Право
Навигация
Реклама
Ресурсы в тему
Реклама

Секс все чаще заменяет квартплату

Новости законодательства Беларуси

Новые документы

Законодательство Российской Федерации

 

 

ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 04.10.80 N 1030 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

(по состоянию на 20 октября 2006 года)

<<< Назад



                   МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

                                 ПРИКАЗ

                           4 октября 1980 г.

                                 N 1030

                     ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ
          МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

       В целях  упорядочения  ведения   и   использования   первичной
   медицинской документации в учреждениях здравоохранения, приведения
   медицинской документации  к  единой  системе  стандартов  бланков,
   обеспечения   полноты   и   достоверности  информации,  отражающей
   деятельность учреждений здравоохранения,
       УТВЕРЖДАЮ:
       Перечень и  образцы  форм  первичной  медицинской документации
   (приложение к приказу).
       ПРИКАЗЫВАЮ:
       1. Министрам  здравоохранения  союзных  республик,  Президенту
   Академии  медицинских  наук  СССР,   Начальнику   IV-го   Главного
   управления:
       1.1. Ввести  в  действие  в  учреждениях  здравоохранения   не
   позднее   31.12.81  года  медицинскую  документацию,  утвержденную
   приказом.
       1.2. Обеспечить  тиражирование  утвержденных  форм медицинской
   документации и снабжение ими учреждений здравоохранения  республик
   и подведомственных учреждений.
       1.3. Издать  необходимым  тиражом  перечень  форм  медицинской
   документации, утвержденный настоящим приказом, с целью обеспечения
   им учреждений здравоохранения союзных республик и подведомственных
   учреждений.
       1.4. Разрешить при наличии  на  31.12.81  г.  большого  запаса
   бланков  форм  первичной  медицинской  документации,  утвержденных
   ранее, временное их использование до 31.12.82 г.
       1.5. Запретить   вводить   и   использовать   формы  первичной
   медицинской  документации,  не  утвержденные  Минздравом  СССР,  и
   вносить какие-либо   изменения  в  перечень  и  формы  документов,
   утвержденные Министерством здравоохранения СССР.
       2. Директору    ВНИИ    социальной   гигиены   и   организации
   здравоохранения им. Н.А.Семашко тов. Серенко А.Ф.:
       2.1. Организовать  до 1 января 1981 г.  в институте Всесоюзный
   регистр форм первичной медицинской документации и  представить  на
   утверждение проект положения о его работе.
       2.2. Обеспечить размещение заказа на изготовление 120  наборов
   образцов     форм    первичной    медицинской    документации    в
   производственном объединении ВНИИ медицинской и медико-технической
   информации  и  в  срок  до  1 февраля 1981г.  осуществить рассылку
   наборов министерствам здравоохранения союзных республик.
       2.3. Обеспечить      методическую     помощь     министерствам
   здравоохранения союзных республик при введении новой документации.
       3. Директору  производственного  комбината  ВНИИ медицинской и
   медико-технической информации тов. Городскому  Л.Н.  обеспечить  в
   срок до  1  января 1981 г.  изготовление 120 наборов образцов форм
   первичной медицинской документации.
       4. Начальнику   Главного  управления  материально-технического
   снабжения тов.  Астахову Н.А.  в октябре  1980  г.  выделить  ВНИИ
   социальной  гигиены и организации здравоохранения им.  Н.А.Семашко
   2,0 тонны бумаги  и  1,0  тыс.  листов  фольги  для  издания  форм
   первичной медицинской документации.
       5. Директорам:   ВНИИ   социальной   гигиены   и   организации
   здравоохранения   им.  Н.А.Семашко  тов.  Серенко  А.Ф.,  общей  и
   судебной  психиатрии  им.  Сербского  тов.  Морозову  Г.В.,   ЦНИИ
   стоматологии тов. Рыбакову А.И., начальнику Управления медицинской
   статистики и вычислительной техники тов. Церковному Г.Ф. до 1 июля
   1981  года  разработать  и  утвердить методические рекомендации по
   применению форм первичной медицинской документации.
       6. С  31.12.81  г.  считать  утратившим  силу  приказ Министра
   здравоохранения СССР от 16 июля 1954  г.  N  130-М  "О  сокращении
   внутриведомственной   статистической   отчетности  и  упорядочении
   учета в органах,  учреждениях и предприятиях системы  Министерства
   здравоохранения СССР"     и     другие     приказы    Министерства
   здравоохранения СССР,  изданные до 1.10.80 г., в части утверждения
   форм  первичной медицинской документации,  за исключением приказов
   Минздрава    СССР,    которыми    утверждены    для     проведения
   экспериментальных  работ временные учетные формы,  срок применения
   которых не истек до 1.10.80 г.
       7. Контроль за выполнением  настоящего  приказа  возложить  на
   начальника  Управления  медицинской  статистики  и  вычислительной
   техники тов. Церковного Г.Ф.

                                                              Министр
                                                 здравоохранения СССР
                                                       Б.В.ПЕТРОВСКИЙ





                                                           Приложение
                                             к приказу Минздрава СССР
                                                   от 04.10.80 N 1030

                                ПЕРЕЧЕНЬ
                ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
                       УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

   -----T-----------------------------------------T--------T----------T-----------T----------¬
   ¦ NN ¦        Наименование формы               ¦   N    ¦  Формат  ¦    Вид    ¦  Срок    ¦
   ¦ п/п¦                                         ¦ формы  ¦          ¦ документа ¦ хранения ¦
   +----+-----------------------------------------+--------+----------+-----------+----------+
   ¦ 1  ¦                   2                     ¦   3    ¦    4     ¦     5     ¦    6     ¦
   +----+-----------------------------------------+--------+----------+-----------+----------+
   ¦     1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ,   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ               ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦1.   Журнал учета приема больных и отказов    ¦        ¦          ¦ Журнал в  ¦  25 лет  ¦
   ¦     в госпитализации                         ¦001/у   ¦   А 4    ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 96 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦2.   Журнал учета приема беременных, рожениц  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     и родильниц                              ¦002/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  50 лет  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦3.   Медицинская карта стационарного больного ¦003/у   ¦   А 4    ¦ Тетрадь   ¦25 лет <*>¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 8 стр.    ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦4.   Медицинская карта прерывания беременности¦003-1/у ¦   А 4    ¦ Тетрадь   ¦  5 лет   ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 4 стр.    ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦5.   История родов                            ¦096/у   ¦   А 4    ¦ Тетрадь   ¦  25 лет  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 8 стр.    ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦6.   История развития новорожденного          ¦097/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦7.   Температурный лист                       ¦004/у   ¦   А 4    ¦ бланк     ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦8.   Лист регистрации переливания трансфузи-  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     онных сред                               ¦005/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦   -"-    ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦9.   Журнал регистрации переливания трансфу-  ¦        ¦          ¦ Журнал в  ¦  5 лет   ¦
   ¦     зионных сред                             ¦009/у   ¦   А 4    ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦10.  Журнал записи оперативных вмешательств   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     в стационаре                             ¦008/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  пост.   ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦11.  Журнал записи родов в стационаре         ¦010/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  25 лет  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦12.  Журнал учета сбора ретроплацентарной     ¦006/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  5 лет   ¦
   ¦     крови                                    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦13.  Журнал отделения (палаты) для            ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     новорожденных                            ¦102/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦14.  Протокол на случай выявления у больного  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     запущенной формы злокачественного        ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     новообразования                          ¦027-2/у ¦   А 4    ¦ бланк     ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦15.  Выписка из медицинской карты стационар-  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     ного больного злокачественным новообра-  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     зованием                                 ¦027-1/у ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  10 лет  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦16.  Лист основных показателей состояния      ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     больного, находившегося в отделении      ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     (палате) реанимации  и  интенсивной      ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     терапии                                  ¦011/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  25 лет  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦17.  Лист основных показателей состояния      ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     больного, находившегося в отделении      ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     (палате) реанимации и интенсивной        ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     терапии кардиологического отделения      ¦012/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  25 лет  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦18.  Протокол (карта) патолого-анатомичес-    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     кого исследования                        ¦013/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  10 лет  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦19.  Направление на патолого-гистологичес-    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     кое исследование                         ¦014/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  1 год   ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦20.  Журнал регистрации поступления и         ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     выдачи трупов                            ¦015/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  5 лет   ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦21.  Акт констатации биологической смерти     ¦017/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  25 лет  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦22.  Карта учета изъятия тканей               ¦018/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  5 лет   ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦23.  Извещение о случае пересадки органа      ¦019/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  10 лет  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦24.  Паспорт на гомотрансплантант             ¦020/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  1 год   ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦25.  Карта донора (трупа)                     ¦021/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  5 лет   ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦26.  Журнал учета замороженного костного      ¦        ¦          ¦ Журнал    ¦  3 года  ¦
   ¦     мозга, находящегося на хранении          ¦022/у   ¦   А 4    ¦ в обложке ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦27.  Журнал учета костного мозга, заготов-    ¦023/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     ленного для консервации                  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦28.  Журнал учета консервированного костного  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     мозга                                    ¦024/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦29.  Акт об изъятии почки у трупа для         ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     трансплантации                           ¦033/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  25 лет  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦30.  Этикетка на флакон с костным мозгом,     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     заготовленным для замораживания          ¦034/у   ¦   А 6    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦31.  Этикетка на флакон с костным мозгом,     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     размороженным для трансплантации         ¦041/у   ¦   А 6    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦32.  Медицинское заключение по комиссионному  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     освидетельствованию лица, в отношении    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     которого решается вопрос о признании его ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     умалишенным                              ¦056/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  50 лет  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦33.  Статистическая карта выбывшего из        ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     стационара                               ¦066/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  10 лет  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦34.  Статистическая карта выбывшего из        ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     психиатрического (наркологического)      ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     стационара                               ¦066-1/у ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  50 лет  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦35.  Листок учета движения больных и коечно-  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     го фонда стационара                      ¦007/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  1 год   ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦36.  Сводная ведомость учета движения боль-   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     ных и коечного фонда по стационару,      ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     отделению или профилю коек               ¦016/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     1.2. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦          В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)       ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦37.  Медицинская карта амбулаторного больного ¦025/у   ¦   А 5    ¦ Тетрадь в ¦  25 лет  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 24 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦38.  Вкладной лист на подростка к медицинской ¦025-1/у ¦   А 5    ¦ Тетрадь   ¦  25 лет  ¦
   ¦     карте амбулаторного больного             ¦        ¦          ¦ 6 стр.    ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦39.  Медицинская карта студента ВУЗа, учаще-  ¦025-3/у ¦   А 5    ¦ Тетрадь   ¦  5 лет   ¦
   ¦     гося среднего специального учебного      ¦        ¦          ¦ 12 стр.   ¦          ¦
   ¦     заведения                                ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦40.  Медицинская карта ребенка                ¦026/у   ¦   А 5    ¦ Тетрадь   ¦  10 лет  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 11 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦41.  История развития ребенка                 ¦112/у   ¦   А 5    ¦ Тетрадь   ¦  25 лет  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 8 стр.    ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦42.  Медицинская карта больного венерическим  ¦065/у   ¦   А 5    ¦ Тетрадь   ¦  5 лет   ¦
   ¦     заболеванием                             ¦        ¦          ¦ 6 стр.    ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦43.  Медицинская карта больного грибковым     ¦065-1/у ¦   А 5    ¦ Тетрадь   ¦  5 лет   ¦
   ¦     заболеванием                             ¦        ¦          ¦ 4 стр.    ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦44.  Медицинская карта больного туберкулезом  ¦081/у   ¦   А 4    ¦ Тетрадь   ¦  10 лет  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 16 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦45.  Карта антибактериального лечения         ¦081-1/у ¦   А 5    ¦ Тетрадь   ¦  10 лет  ¦
   ¦     (к медицинской карте больного туберку-   ¦        ¦          ¦ 5 стр.    ¦          ¦
   ¦     лезом)                                   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦46.  Индивидуальная карта беременной и        ¦111/у   ¦   А 4    ¦ Тетрадь   ¦  5 лет   ¦
   ¦     родильницы                               ¦        ¦          ¦ 6 стр.    ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦47.  Медицинская карта стоматологического     ¦043/у   ¦   А 5    ¦ Тетрадь   ¦  5 лет   ¦
   ¦     больного                                 ¦        ¦          ¦ 5 стр.    ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦48.  Контрольная карта диспансерного          ¦030/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  5 лет   ¦
   ¦     наблюдения                               ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦49.  Контрольная карта диспансерного наб-     ¦030-1/у ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  5 ЭПК   ¦
   ¦     людения за психически больным            ¦        ¦          ¦           ¦  <**>    ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦50.  Статистический талон на больного,        ¦030-2/у ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  1 год   ¦
   ¦     снятого с диспансерного учета психонев-  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     рологического учреждения                 ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦51.  Контрольная карта диспансерного наблюде- ¦030-3/у ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  5 лет   ¦
   ¦     ния (для кабинета инфекционных заболе-   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     ваний)                                   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦52.  Контрольная карта диспансерного наблю-   ¦030-6/у ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     дения /онко/                             ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦53.  Контрольный талон к карте диспансерного  ¦030-5/у ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  1 год   ¦
   ¦     наблюдения (онко)                        ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦54.  Контрольная карта диспансерного наблю-   ¦030-4/у ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  5 лет   ¦
   ¦     дения контингентов противотуберкулез-    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     ных учреждений                           ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦55.  Именной список призывников, направлен-   ¦054/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     ных для систематического лечения         ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦56.  Лечебная карта призывника                ¦053/у   ¦   А 4    ¦  -"-      ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦57.  Карта обратившегося за антирабической    ¦045/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  3 года  ¦
   ¦     помощью                                  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦58.  Карта подлежащего периодическому         ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     осмотру                                  ¦046/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦59.  Карта профилактически осмотренного       ¦047/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  1 год   ¦
   ¦     с целью выявления                        ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦60.  Список лиц, подлежащих целевому меди-    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     цинскому осмотру на выявление            ¦048/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦61.  Журнал учета профилактических осмотров   ¦049/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  -"-     ¦
   ¦     полости рта                              ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦62.  Карта профилактических флюорографичес-   ¦052/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  -"-     ¦
   ¦     ких обследований                         ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦63.  Карта профилактических прививок          ¦063/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  5 лет   ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦64.  Журнал учета профилактических прививок   ¦064/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  3 года  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦65.  Карта обследования ребенка (подростка)   ¦055/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  10 лет  ¦
   ¦     с необычной реакцией на вакцинацию       ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     (ревакцинацию) БЦЖ                       ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦66.  Врачебно-контрольная карта физкультур-   ¦061/у   ¦   А 4    ¦ Тетрадь   ¦  3 года  ¦
   ¦     ника и спортсмена                        ¦        ¦          ¦ 4 стр.    ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦67.  Врачебно-контрольная  карта диспансер-   ¦062/у   ¦   А 5    ¦ Тетрадь   ¦  5 лет   ¦
   ¦     ного наблюдения спортсмена               ¦        ¦          ¦ 28 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦68.  Журнал регистрации медицинской помощи,   ¦067/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  3 года  ¦
   ¦     оказываемой на занятиях физической куль- ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦     турой и спортивных мероприятиях          ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦69.  Журнал медицинского обслуживания физ-    ¦068/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     культурных мероприятий                   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦70.  Талон на прием к врачу                   ¦025-4/у ¦   А 8    ¦ бланк     ¦  до конца¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦  года    ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦71.  Карточка предварительной записи на прием ¦040/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  1 год   ¦
   ¦     к врачу                                  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦72.  Книга записи вызовов врача на дом        ¦031/у   ¦   А 4    ¦ Книга в   ¦  3 года  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 96 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦73.  Журнал записи амбулаторных операций      ¦069/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  5 лет   ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦74.  Журнал записи родовспоможения на дому    ¦032/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦75.  Журнал регистрации посещения изолятора   ¦059/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  3 года  ¦
   ¦     детской поликлиники, отделения поликли-  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     ники                                     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦76.  Справка для получения путевки            ¦070/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦   -      ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦77.  Санаторно-курортная карта                ¦072/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦   -      ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦78.  Санаторно-курортная карта для детей и    ¦076/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦   -      ¦
   ¦     подростков                               ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦79.  Путевка в детский санаторий              ¦077/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦   -      ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦80.  Направление в санаторий для больных      ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     туберкулезом                             ¦078/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦   -      ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦81.  Медицинская справка на школьника, отъ-   ¦079/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦   -      ¦
   ¦     езжающего в пионерский лагерь            ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦82.  Медицинское заключение на ребенка        ¦080/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦   -      ¦
   ¦     (подростка) инвалида с детства в         ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     возрасте до 16 лет                       ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦83.  Медицинская справка (для выезжающего за  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     границу)                                 ¦082/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦   -      ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦84.  Медицинская справка для представления в  ¦083/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦   -      ¦
   ¦     госавтоинспекцию                         ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦85.  Медицинская справка (врачебное професси- ¦086/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦   -      ¦
   ¦     ональное заключение)                     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦86.  Врачебное заключение о переводе беремен- ¦084/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦   -      ¦
   ¦     ной на другую работу                     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦87.  Тетрадь учета работы на дому участковой  ¦116/у   ¦   А 4    ¦ Тетрадь   ¦  5 лет   ¦
   ¦     (патронажной) медицинской сестры         ¦        ¦          ¦ в обложке ¦          ¦
   ¦     (акушерки)                               ¦        ¦          ¦ 24 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦88.  Карта участковой медицинской сестры      ¦085/у   ¦   А 4    ¦ Тетрадь   ¦  -"-     ¦
   ¦     противотуберкулезного диспансера, проти- ¦        ¦          ¦ 8 стр.    ¦          ¦
   ¦     вотуберкулезного диспансерного отделе-   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     ния (кабинета), больницы (поликлиники)   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦89.  Книга записи работы старшего юрискон-    ¦087/у   ¦   А 4    ¦ Книга в   ¦  -"-     ¦
   ¦     сульта, юрисконсульта учреждений         ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦     здравоохранения                          ¦        ¦          ¦ 96 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦90.  Статистический талон для регистрации     ¦025-2/у ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  до конца¦
   ¦     заключительных (уточненных) диагнозов    ¦        ¦          ¦           ¦  года    ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦91.  Сводная ведомость учета заболеваний,     ¦071/у   ¦   А 3    ¦ -"-       ¦  1 год   ¦
   ¦     зарегистрированных в данном учреждении   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦92.  Сводная ведомость учета впервые выяв-    ¦071-1/у ¦   А 3    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     ленных несчастных случаев, отравлений,   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     травм                                    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦93.  Дневник работы врача поликлиники         ¦039/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     (амбулатории), диспансера, консультации  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦94.  Дневник работы среднего медицинского     ¦039-1/у ¦   А 4    ¦ бланк     ¦  1 год   ¦
   ¦     персонала поликлиники (амбулатории),     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     диспансера, консультации, здравпункта,   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     ФАП, колхозного роддома                  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦95.  Дневник учета работы врача-стоматолога   ¦039-2/у ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦96.  Листок ежедневного учета работы врача-   ¦037/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     стоматолога                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦97.  Дневник учета работы врача стоматолога-  ¦039-3/у ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     ортодонта                                ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦98.  Дневник работы врача стоматолога-ортопеда¦039-4/у ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦99.  Листок ежедневного учета работы врача-   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     стоматолога-ортопеда                     ¦037-1/у ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     1.3. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ,   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ И ПОЛИКЛИНИКАХ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     (АМБУЛАТОРИЯХ)                           ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦100. Направление на консультацию и во вспомо- ¦028/у   ¦   А 6    ¦ бланк     ¦  -"-     ¦
   ¦     гательные кабинеты                       ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦101. Направление на ВТЭК                      ¦088/у   ¦   А 4    ¦ бланк     ¦  3 года  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦102. Направление на лечение (обследование) в  ¦057/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     венерологический стационар, подлежащий   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     охране силами подразделений милиции      ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦103. Выписка из медицинской карты абмулаторно-¦027/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     го, стационарного больного               ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦104. Обменная карта родильного дома, родиль-  ¦113/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  5 лет   ¦
   ¦     ного отделения больницы                  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦105. Карта лечащегося в кабинете лечебной     ¦042/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  1 год   ¦
   ¦     физкультуры                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦106. Карта больного, лечащегося в физиотера-  ¦044/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     певтическом отделении (кабинете)         ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦107. Журнал записи рентгенологических иссле-  ¦050/у   ¦   А 4    ¦ Журнал    ¦  5 лет   ¦
   ¦     дований                                  ¦        ¦          ¦ в обложке ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 96 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦108. Карта больного, подвергающегося лучевой  ¦051/у   ¦   А 4    ¦ бланк     ¦  5 лет   ¦
   ¦     терапии                                  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦109. Дневник учета работы рентгено-диагности- ¦039-5/у ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  1 год   ¦
   ¦     ческого отделения (кабинета)             ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 96 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦110. Журнал учета процедур                    ¦029/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦111. Карта больного с имплантированным        ¦073/у   ¦   А 6    ¦ бланк     ¦  пост.   ¦
   ¦     электрокардиостимулятором (ЭКС)          ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦112. Экстренное извещение об инфекционном     ¦058/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  1 год   ¦
   ¦     заболевании, пищевом, остром профес-     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     сиональном отравлении, необычной ре-     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     акции на прививку                        ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦113. Извещение о больном с впервые в жизни    ¦089/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  3 года  ¦
   ¦     установленным диагнозом активного ту-    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     беркулеза, венерической болезни,         ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     трихофитии, микроспории, фавуса, че-     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     сотки, трахомы, психического заболе-     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     вания                                    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦114. Извещение о больном с впервые в жизни    ¦090/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     установленным диагнозом рака или дру-    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     гого злокачественного новообразования    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦115. Извещение о больном с впервые в жизни    ¦091/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  1 год   ¦
   ¦     установленным диагнозом наркомании       ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦116. Извещение о спортивной травме            ¦092/у   ¦   А 5    ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦117. Извещение о побочном действии лекар-     ¦093/у   ¦   А 4    ¦           ¦          ¦
   ¦     ственного препарата                      ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦118. Предупреждение лицу, заболевшему ве-     ¦065-2/у ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  5 лет   ¦
   ¦     нерической болезнью                      ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦119. Журнал учета инфекционных заболеваний    ¦060/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  3 года  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 96 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦120. Справка о временной нетрудоспособности   ¦094/у   ¦   А 4с   ¦ бланк     ¦  1 год   ¦
   ¦     при заболевании вследствие опьянения     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     или действий, связанных с опьянением,    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     а также отравления алкоголем             ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦121. Справка о временной нетрудоспособности   ¦095-1/у ¦   А 4    ¦           ¦          ¦
   ¦     в связи с бытовой травмой, операцией     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     аборта                                   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦122. Справка о временной нетрудоспособности   ¦095/у   ¦   А 4    ¦           ¦          ¦
   ¦     студентов,  учащихся  профтехучилищ  о   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     болезнях, карантине  ребенка, посещаю-   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     щего школу, детское  дошкольное учреж-   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     дение                                    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦123. Акт стационарной, амбулаторной, заочной, ¦100/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  25 лет  ¦
   ¦     посмертной судебно-психиатрической экс-  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     пертизы                                  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦124. Акт психиатрического освидетельствования ¦101/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  пост.   ¦
   ¦     осужденного                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦125. Акт психиатрического освидетельствования ¦104/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     лица, находящегося на принудительном     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     лечении                                  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦126. Журнал регистрации стационарной и амбу-  ¦105/у   ¦   А 4    ¦ Журнал    ¦  50 лет  ¦
   ¦     латорной судебно-психиатрической экс-    ¦        ¦          ¦ в обложке ¦          ¦
   ¦     пертизы                                  ¦        ¦          ¦ 96 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦127. Журнал для записи заключений ВКК         ¦035/У   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  3 года  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦128. Книга регистрации листков нетрудоспо-    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     собности                                 ¦036/у   ¦   А 4    ¦ Книга в   ¦  3 года  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 96 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦129. Журнал учета санитарно-просветитель-     ¦038-0/у ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  1 год   ¦
   ¦     ной работы                               ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦130. Медицинское свидетельство о рождении     ¦103/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  1 год   ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦131. Врачебное свидетельство о смерти         ¦106/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦132. Фельдшерская справка о смерти            ¦106-1/у ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦133. Свидетельство о перинатальной смерти     ¦106-2/у ¦   А 5    ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦134. Рецепт (взрослый, детский) <***>         ¦107/у   ¦   А 6    ¦ -"-       ¦   -      ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦135. Рецепт (бесплатно, оплата 20%            ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     стоимости) <***>                         ¦108/у   ¦   А 6    ¦ -"-       ¦   -      ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦136. Рецепт на получение лекарства, содер-    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     жащего наркотические вещества <****>     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     1.4. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     ДРУГИХ ТИПОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     УЧРЕЖДЕНИЙ                               ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦137. Журнал регистрации амбулаторных больных  ¦074/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  10      ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ обложке   ¦  ЭПК     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 96 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦138. Тетрадь записи беременных, состоящих     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     под наблюдением ФАП, колхозного роддома  ¦075/у   ¦   А 4    ¦ Тетрадь в ¦  50 лет  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦139. Журнал учета приема больных и рожениц    ¦098/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  -"-     ¦
   ¦     в стационар фельдшерско-акушерского      ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦     пункта, колхозного родильного дома       ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦140. История родов для колхозного роддома,    ¦099/у   ¦   А 4    ¦ бланк     ¦  25 лет  ¦
   ¦     фельдшерско-акушерского пункта           ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦141. Журнал записи вызовов скорой медицин-    ¦109/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  3 года  ¦
   ¦     ской помощи                              ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 96 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦142. Карта вызова скорой медицинской          ¦110/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  1 год   ¦
   ¦     помощи                                   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦143. Сопроводительный лист станции скорой     ¦114/у   ¦   А 4с   ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     медицинской помощи                       ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦144. Дневник работы станции скорой меди-      ¦115/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  3 года  ¦
   ¦     цинской помощи                           ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦145. Журнал регистрации приема вызовов и      ¦117/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  3 года  ¦
   ¦     их выполнения отделением экстренной      ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦     и планово-консультативной помощи         ¦        ¦          ¦ 96 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦146. Задание на санитарный полет              ¦118/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  1 год   ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦147. Задание врачу-консультанту               ¦119/у   ¦   А 4с   ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦148. Журнал регистрации плановых выездов      ¦120/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  3 года  ¦
   ¦     (вылетов)                                ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 96 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦149. Журнал учета приема детей в дом ребенка  ¦121/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  75 лет  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦150. Журнал учета приема детей в ясли         ¦122/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  5 лет   ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦151. Табель учета ежедневной посещаемос-      ¦123/у   ¦   А 4    ¦ бланк     ¦  1 год   ¦
   ¦     ти детей в детских яслях                 ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦152. Карта для записи питания ребенка         ¦124/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     (заполняется на детей в возрасте до      ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     9 месяцев)                               ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦153. Журнал изолятора, изоляционной комнаты   ¦125/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  1 год   ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦154. Справка, подтверждающая наличие забо-    ¦126/у   ¦   А 5с   ¦ бланк     ¦  50 лет  ¦
   ¦     левания, дающего право на отмену взи-    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     мания налога на холостяков, одиноких     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     и малосемейных граждан СССР              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     1.5. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     УЧРЕЖДЕНИЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦155. Заключение эксперта (экспертиза трупа)   ¦170/у   ¦   А 4    ¦ бланк     ¦  25 лет  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦156. Акт судебно-медицинского исследования    ¦171/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     трупа                                    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦157. Заключение эксперта (экспертиза свиде-   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     тельствуемого)                           ¦172/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦158. Акт судебно-медицинского освидетельст-   ¦173/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     вования                                  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦159. Заключение эксперта (экспертиза вещест-  ¦174/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     венных доказательств)                    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦160. Акт судебно-медицинского (судебно-хими-  ¦175/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     ческого исследования)                    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦161. Акт судебно-гистологического исследова-  ¦176/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     ния                                      ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦162. Акт судебно-химического исследования     ¦177/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦163. Направление в судебно-медицинскую лабо-  ¦178/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  10 лет  ¦
   ¦     раторию                                  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦164. Направление на судебно-химическое исс-   ¦179/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     ледование                                ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦165. Направление на судебно-гистологическое   ¦180/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     исследование                             ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦166. Журнал регистрации трупов в судебно-     ¦181/у   ¦   А 3    ¦ Журнал в  ¦  10 лет  ¦
   ¦     медицинском морге                        ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 96 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦167. Журнал регистрации свидетельствуемых     ¦182/у   ¦   А 3    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     в судебно-медицинской амбулатории        ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     (кабинете)                               ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦168. Журнал регистрации комиссионных судеб-   ¦183/у   ¦   А 3    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     но-медицинских экспертиз по материалам   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     следственных и судебных дел              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦169. Журнал регистрации вещественных доказа-  ¦184/у   ¦   А 3    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     тельств и документов к ним в лаборато-   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     рии                                      ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦170. Журнал регистрации исследований мазков   ¦185/у   ¦   А 3    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     и тампонов в лаборатории                 ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦171. Журнал регистрации трупной крови в ла-   ¦186/у   ¦   А 3    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     боратории                                ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦172. Статистическая карта судебно-медицинс-   ¦187/у   ¦   А 4    ¦ бланк     ¦  10 лет  ¦
   ¦     кой экспертизы трупа                     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦173. Заключение (экспертиза по материалам     ¦188/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     дела) N                                  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦174. Направление на консультацию, рентгено-   ¦189/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     логическое исследование к "Заключению    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     эксперта" (АКТУ)                         ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦175. Журнал регистрации материалов и доку-    ¦190/у   ¦   А 3    ¦ Журнал в  ¦  -"-     ¦
   ¦     ментов в гистологическом отделении       ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 96 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦176. Журнал регистрации носильных вещей,      ¦191/у   ¦   А 3    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     вещественных доказательств, ценнос-      ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     тей и документов в морге                 ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦177. Этикетка на банку                        ¦192/у   ¦   А 7    ¦ бланк     ¦   -      ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     1.6. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     ЛАБОРАТОРИЙ В СОСТАВЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАК-  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     ТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ                      ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦178. Направление на анализ                    ¦200/у   ¦   А 6    ¦ бланк     ¦  1 м-ц   ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦179. Направление на гематологический,         ¦201/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     общеклинический анализ                   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦180. Направление на биохимический анализ      ¦202/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     крови, плазмы, сыворотки, мочи, спин-    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     номозговой жидкости                      ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦181. Направление на цитологическое иссле-     ¦203/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     дование и результат исследования         ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦182. Направление на микробиологическое исс-   ¦204/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     ледование                                ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦183. Направление на санитарно-микробиоло-     ¦205/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     гическое исследование и результаты       ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     санитарно-микробиологического исследо-   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     вания                                    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦184. Направление для исследования крови на    ¦206/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     пробу Кумбса и результат исследования    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦185. Направление для исследования крови на    ¦207/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     резус-принадлежность и резус-антитела и  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     результат исследования                   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦186. Этикетка для посуды с биоматериалом      ¦208/у   ¦   А 7    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦187. Результат анализа                        ¦209/у   ¦   А 6    ¦ -"-       ¦  25 лет  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦188. Анализ мочи                              ¦210/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦189. Анализ мочи по Зимницкому                ¦211/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦190. Анализ мочи-глюкоза и кетоновые тела     ¦212/у   ¦   А 6    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦191. Глюкозурический профиль                  ¦ 213/у  ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦192. Анализ мочи - активность альфа-амилазы   ¦214/у   ¦   А 6    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦193. Анализ-определение количества формен-    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     ных элементов мочи                       ¦215/у   ¦   А 6    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦194. Анализ мокроты                           ¦216/у   ¦   А 6    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦195. Анализ секрета простаты                  ¦217/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦196. Анализ отделяемого мочеполовых органов   ¦218/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     и прямой кишки                           ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦197. Анализ кала                              ¦219/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦198. Анализ кала-яйца гельминтов, скрытая     ¦220/у   ¦   А 6    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     кровь, стеркобилин, билирубин            ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦199. Анализ желудочного содержимого           ¦221/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦200. Анализ дуоденального содержимого         ¦222/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦201. Анализ спинномозговой жидкости           ¦223/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦202. Анализ крови                             ¦224/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦203. Анализ крови-гемоглобин, эритроциты,     ¦225/у   ¦   А 6    ¦ бланк     ¦  25 лет  ¦
   ¦     лейкоциты, скорость (реакция) оседания   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     эритроцитов                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦204. Анализ крови - определение диаметра      ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     эритроцитов                              ¦226/у   ¦   А 6    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦205. Анализ пунктата костного мозга           ¦227/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦206. Биохимический анализ крови               ¦228/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦207. Анализ - белковые фракции сыворотки      ¦229/у   ¦   А 6    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     крови (метод электрофореза)              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦208. Анализ - липопротеиды сыворотки крови    ¦230/у   ¦   А 6    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦209. Анализ крови - содержание глюкозы        ¦231/у   ¦   А 6    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦210. Гликемическая кривая после нагрузки      ¦232/у   ¦   А 6    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     глюкозой, галактозой                     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦211. Анализ - содержание электролитов         ¦233/у   ¦   А 6    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦212. Анализ - активность ферментов сыворот-   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     ки крови                                 ¦234/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦213. Анализ крови - содержание гормонов и     ¦235/У   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     медиатров                                ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦214. Анализ мочи - содержание гормонов и      ¦236/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     медиатров                                ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦215. Анализ - показатели системы свертыва-    ¦237/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     ния крови                                ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦216. Анализ - показатели системы свертыва-    ¦238/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     ния крови (сокращенный анализ)           ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦217. Результат микробиологического иссле-     ¦239/у   ¦   А 6    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     дования                                  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦218. Результат микробиологического иссле-     ¦240/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     дования и определение чувствительности   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     выделенных культур к химиотерапевти-     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     ческим препаратам                        ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦219. Анализ крови - реакция Вассермана и др.  ¦241/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦220. Анализ крови - реакция Видаля, Райта,    ¦242/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     Хеддльсона и др.                         ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦221. Анализ крови - антистрептолизин-О,       ¦243/у   ¦   А 6    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     антигиалуронидаза, антистрептокиназа,    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     С-реактивный белок, ревматоидный фактор  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦222. Анализ - иммуноглобулины                 ¦244/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦223. Анализ - альфа-фетопротеин, австралий-   ¦245/у   ¦   А 6    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     ский антиген                             ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦224. Анализ - гемолитическая активность ком-  ¦246/у   ¦   А 6    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     племента                                 ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦225. Карта динамики лабораторных показателей  ¦247/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  3 года  ¦
   ¦     (анализ мочи)                            ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦226. Карта динамики лабораторных показателей  ¦248/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     (анализ крови)                           ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦227. Карта динамики лабораторных показателей  ¦249/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     (биохимический анализ крови)             ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦228. Журнал регистрации анализов и их резуль- ¦250/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  -"-     ¦
   ¦     татов                                    ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦229. Рабочий журнал лабораторных исследова-   ¦251/у   ¦   А 4    ¦ Журнал    ¦  1 год   ¦
   ¦     ний                                      ¦        ¦          ¦ в обложке ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦230. Журнал регистрации микробиологических    ¦252/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  3 года  ¦
   ¦     и паразитологических исследований        ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦231. Рабочий журнал микробиологических        ¦253/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  1 год   ¦
   ¦     исследований                             ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦232. Журнал регистрации исследований и ре-    ¦254/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  3 года  ¦
   ¦     зультатов определения чувствительности   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     микроорганизмов к химиотерапевтическим   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     препаратам                               ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦233. Журнал регистрации микробиологических    ¦255/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     исследований на туберкулез               ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦234. Журнал приготовления и контроля пита-    ¦256/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  1 год   ¦
   ¦     тельных сред                             ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦235. Журнал контроля работы стерилизаторов    ¦257/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     воздушного, парового (автоклава)         ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦236. Рабочий журнал исследований на стериль-  ¦258/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     ность                                    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦237. Журнал регистрации серологических        ¦259/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  3 года  ¦
   ¦     исследований                             ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦238. Журнал регистрации серологических исс-   ¦260/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     ледований (диагностика сифилиса)         ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦239. Листок ежедневного учета работы врача-   ¦261/у   ¦   А 4    ¦ бланк     ¦  1 год   ¦
   ¦     лаборанта                                ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦240. Журнал учета количества выполненных      ¦262/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  1 год   ¦
   ¦     анализов в лаборатории                   ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦241. Журнал приема и выдачи шприцов, инст-    ¦263/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  1 год   ¦
   ¦     рументария, материалов                   ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦ 1.7. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ        ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦      САНИТАРНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦242. Журнал перечня объектов, подлежащих      ¦300/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  10 лет  ¦
   ¦     государственному санитарному надзору     ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 96 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦243. Заключение по отводу земельного участ-   ¦301/у   ¦   А 4    ¦ бланк     ¦  до ми-  ¦
   ¦     ка под строительство                     ¦        ¦          ¦           ¦  нования ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦  надобно-¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦  сти     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦244. Журнал регистрации заключений по отво-   ¦302/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  10 лет  ¦
   ¦     ду земельных участков под строительство  ¦        ¦          ¦ обложке   ¦  ЭПК     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 96 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦245. Заключение по проекту                    ¦303/у   ¦   А 4    ¦ бланк     ¦  10 лет  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦246. Журнал регистрации проектов и заклю-     ¦304/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  10 лет  ¦
   ¦     чений по проектам                        ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 96 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦247. Карта предупредительного санитарного     ¦305/у   ¦   А 4    ¦ бланк     ¦  5 лет   ¦
   ¦     надзора строящегося, реконструируемо-    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     го объекта                               ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦248. Постановление о запрещении, приостанов-  ¦306/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     лении                                    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦249. Карта объекта текущего санитарного над-  ¦307/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  пост.   ¦
   ¦     зора                                     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦250. Книга для записи санитарного состояния   ¦308/у   ¦   А 4    ¦ Книга в   ¦  3 года  ¦
   ¦     учреждения                               ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦251. Протокол о нарушении санитарно-гигиени-  ¦309/у   ¦   А 4    ¦ бланк     ¦  5 лет   ¦
   ¦     ческих и санитарно-противоэпидемических  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     правил                                   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦252. Постановление о наложении штрафа         ¦310/у   ¦   А 4    ¦ бланк     ¦  3 года  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦253. Журнал регистрации постановлений о на-   ¦311/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  5 лет   ¦
   ¦     ложении штрафа                           ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦254. Предложение об удержании неуплаченного   ¦312/у   ¦   А 4    ¦ бланк     ¦  3 года  ¦
   ¦     штрафа                                   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦255. Повестка для дачи объяснения о наруше-   ¦313/у   ¦   А  5   ¦ -"-       ¦  1 год   ¦
   ¦     нии санитарно-гигиенических и санитар-   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     но-противоэпидемических правил           ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦256. Предложение об отстранении от работы     ¦314/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦257. Акт санитарного обследования             ¦315/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  5 лет   ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦258. Акт по приему оздоровительного учреж-    ¦316/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     дения                                    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦259. Разрешение на вывоз детей в оздорови-    ¦317/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  1 год   ¦
   ¦     тельные учреждения, выданное предприя-   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     тию (организации), в ведении которого    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     находится данное учреждение              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦260. Акт (санитарный паспорт) по приему ла-   ¦318/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  5 лет   ¦
   ¦     геря студенческого строительного, сель-  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     скохозяйственного отряда и отряда тру-   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     довых объединений старшеклассников       ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦261. Учетная карточка общественного санитар-  ¦319/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  1 год   ¦
   ¦     ного инспектора                          ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦262. Акт обследования общественным санитар-   ¦320/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  1 год   ¦
   ¦     ным инспектором                          ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦263. Журнал регистрации подготовки обществен- ¦321/у   ¦   А 5    ¦ Журнал в  ¦  1 год   ¦
   ¦     ных санитарных инспекторов и числа инст- ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦     руктивных занятий с ними                 ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦264. Журнал регистрации проб и выдачи резуль- ¦322/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  10 лет  ¦
   ¦     татов исследования                       ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 96 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦265. Акт отбора проб воды                     ¦323/у   ¦   А 4    ¦ бланк     ¦  5 лет   ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦266. Журнал учета результатов исследований    ¦324/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  10 лет  ¦
   ¦     воды, поверхностных водоемов, прибрежных ¦        ¦          ¦ обложке   ¦  ЭПК     ¦
   ¦     зон морей, сточных вод                   ¦        ¦          ¦ 96 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦267. Протокол исследования воды поверхност-   ¦325/у   ¦   А 4    ¦ бланк     ¦  10 лет  ¦
   ¦     ных водоемов, прибрежных зон морей и     ¦        ¦          ¦           ¦  ЭПК     ¦
   ¦     сточных вод                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦268. Журнал учета результатов исследований    ¦326/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  10 лет  ¦
   ¦     питьевой воды централизованного и неце-  ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦     нтрализованного водоснабжения            ¦        ¦          ¦ 96 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦269. Протокол исследования питьевой воды      ¦327/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  5 лет   ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦270. Журнал регистрации результатов иссле-    ¦328/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  10 лет  ¦
   ¦     дования воздуха                          ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 96 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦271. Протокол исследования воздуха населен-   ¦329/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  5 лет   ¦
   ¦     ных мест                                 ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦272. Протокол исследования воздуха закрытых   ¦330/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  10 лет  ¦
   ¦     помещений                                ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦273. Журнал регистрации проб и результатов    ¦331/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  10 лет  ¦
   ¦     исследования почвы                       ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦274. Протокол исследования проб почвы         ¦332/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  5 лет   ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦275. Протокол измерений напряженности элек-   ¦333/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  10 лет  ¦
   ¦     тромагнитного поля                       ¦        ¦          ¦           ¦  ЭПК     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦276. Протокол измерений шума и вибрации       ¦334/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦277. Протокол измерений освещенности          ¦335/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  5 лет   ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦278. Протокол измерений метеорологических     ¦336/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     факторов                                 ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦279. Акт отбора изделий (посуда, игрушки,     ¦337/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  3 года  ¦
   ¦     одежда и др.) из полимерных и других     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     материалов                               ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦280. Журнал регистрации проб и результатов    ¦338/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  10 лет  ¦
   ¦     исследований (посудо-хозяйственных из-   ¦        ¦          ¦ обложке   ¦  ЭПК     ¦
   ¦     делий, одежды, игрушек и т.д.) из поли-  ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦     мерных и др. материалов                  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦281. Протокол исследования изделий из поли-   ¦339/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  5 лет   ¦
   ¦     мерных и других материалов               ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦282. Журнал регистрации кумулятивных свойств  ¦340/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  10 лет  ¦
   ¦     вещества                                 ¦        ¦          ¦ обложке   ¦  ЭПК     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦283. Журнал регистрации токсикологических     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     исследований                             ¦341/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  5 лет   ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦  ЭПК     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦284. Акт отбора проб пищевых продуктов        ¦342/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  3 года  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦285. Протокол исследований проб пищевых       ¦343/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  5 лет   ¦
   ¦     продуктов                                ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦286. Акт отбора кулинарных изделий            ¦344/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  3 года  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦287. Протокол исследования готовых блюд и     ¦345/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  5 лет   ¦
   ¦     полуфабрикатов                           ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦288. Журнал учета результатов исследования    ¦346/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  5 лет   ¦
   ¦     проб пищевых продуктов                   ¦        ¦          ¦ обложке   ¦  ЭПК     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦289. Журнал регистрации проб и результатов    ¦347/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  3 года  ¦
   ¦     исследования готовых блюд и рационов     ¦        ¦          ¦           ¦  ЭПК     ¦
   ¦     на калорийность и химический состав      ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦290. Наряд на эвакуацию инфекционного больного¦348/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  1 год   ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦291. Журнал учета эвакуации инфекционных      ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     больных                                  ¦349/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  5 лет   ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 96 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦292. Наряд на заключительную дезинфекцию      ¦350/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  1 год   ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦293.  Сопроводительная в дезкамеру            ¦351/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦294. Акт контроля работы дезинфекционной      ¦352/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  5 лет   ¦
   ¦     камеры                                   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦295. Журнал регистрации дезинфекции (дезин-   ¦353/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  3 года  ¦
   ¦     секции) одежды, постельных принадлеж-    ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦     ностей, обуви и др. в дезинфекционных    ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦     камерах                                  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦296. Журнал учета дезинфекции в инфекционных  ¦354/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     очагах                                   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦297. Карта контроля проведения текущей дезин- ¦355/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  1 год   ¦
   ¦     фекции в очаге                           ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦298. Протокол исследования дезинфекционных    ¦356/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  5 лет   ¦
   ¦     средств                                  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦299. Карта эпидемиологического обследования   ¦357/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  3 года  ¦
   ¦     очага инфекционного заболевания          ¦        ¦          ¦           ¦  ЭПК     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦300. Карта контроля организации и проведения  ¦358/у   ¦   А 5    ¦ -"-       ¦  1 год   ¦
   ¦     текущей дезинфекции по лечпрофучрежде-   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     нию, детскому, подростковому учреждению  ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     и др.                                    ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦301. Журнал регистрации лабораторного конт-   ¦359/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  3 года  ¦
   ¦     роля качества дезинфекции                ¦        ¦          ¦ обложке   ¦  ЭПК     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦302. Журнал регистрации пищевых отравлений    ¦360/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  10 лет  ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦  ЭПК     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦303. Журнал регистрации экстренных извеще-    ¦361/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  5 лет   ¦
   ¦     ний о пищевых и профессиональных         ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦     отравлениях                              ¦        ¦          ¦ 96 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦304. Акт расследования профотравления и       ¦362/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  пост.   ¦
   ¦     профзаболевания                          ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦305. Журнал учета лиц, у которых впервые      ¦363/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  10 лет  ¦
   ¦     обнаружено профессиональное отравле-     ¦        ¦          ¦ обложке   ¦  ЭПК     ¦
   ¦     ние или профессиональное заболевание     ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦306. Карта учета носителя бактерий брюшного   ¦364/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦  10 лет  ¦
   ¦     тифа, паратифов А,В                      ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦307. Журнал регистрации обследуемых на        ¦365/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  5 лет   ¦
   ¦     возбудителей паразитарных заболеваний    ¦        ¦          ¦ обложке   ¦  ЭПК     ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦308. Журнал учета качества предстерилиза-     ¦366/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  1 год   ¦
   ¦     ционной обработки                        ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦309. Учетно-контрольная   карта   объекта     ¦367/у   ¦   А 4    ¦ Тетрадь   ¦  пост.   ¦
   ¦     (строения)                               ¦        ¦          ¦ 12 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦310. Журнал учета численности членистоно-     ¦368/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦  3 года  ¦
   ¦     гих  и результатов экстенсивных обс-     ¦        ¦          ¦ обложке   ¦  ЭПК     ¦
   ¦     ледований на наличие малярийных  ко-     ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦     маров и клещей - орнитодории             ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦311. Журнал  учета работы по борьбе с ли-     ¦369/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     чиночными стадиями малярийных  кома-     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     ров и других кровососущих двукрылых      ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦312. Журнал учета истребительных меропри-     ¦370/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦  -"-     ¦
   ¦     ятий против имаго кровососущих  чле-     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     нистоногих                               ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦313. Сводная  ведомость учета результатов     ¦371/у   ¦   А 4    ¦ бланк     ¦  -"-     ¦
   ¦     рекогносцировочных обследований тер-     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     ритории района, области, края на на-     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     личие иксодовых клещей -переносчиков     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦     КЭ, ОТЛ, КГЛ, КСТА                       ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦314. Журнал учета основных фенологических     ¦372/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦ -"-      ¦
   ¦     явлений энтомофауны и клещей в сезон     ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦315. Паспорт водоема по состоянию на ....     ¦373/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦ 5 лет    ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦316. Журнал учета сезонной динамики  чис-     ¦374/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦ 3 года   ¦
   ¦     ленности основных представителей эн-     ¦        ¦          ¦ обложке   ¦ ЭПК      ¦
   ¦     томофауны и клещей                       ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦317. Сводная ведомость за сезон  (видовой     ¦375/у   ¦   А 4    ¦ бланк     ¦ 10 лет   ¦
   ¦     состав группы членистоногих)             ¦        ¦          ¦           ¦ ЭПК      ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦318. Журнал  учета показателей прокормле-     ¦376/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦ 3 года   ¦
   ¦     ния преимагинальных  стадий   клещей     ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦     мелкими млекопитающими                   ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦319. Карта  учета  численности  иксодовых     ¦377/у   ¦   А 4    ¦ бланк     ¦ -"-      ¦
   ¦     клещей на крупном рогатом скоте          ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦320. Направление на исследование              ¦378/у   ¦   А 5 с  ¦ -"-       ¦ 1 год    ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦321. Журнал регистрации  санитарно-микро-     ¦379/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦ 3 года   ¦
   ¦     биологических и санитарно-гельминто-     ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦     логических исследований                  ¦        ¦          ¦ 96 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦322. Рабочий  журнал  микробиологического     ¦380/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦ 1 год    ¦
   ¦     исследования воздуха                     ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦323. Рабочий  журнал  микробиологического     ¦381/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦ -"-      ¦
   ¦     исследования смывов                      ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦324. Рабочий  журнал   микробиологических     ¦382/у   ¦   А 4    ¦ Журнал в  ¦ 1 год    ¦
   ¦     исследований лекарственных форм          ¦        ¦          ¦ обложке   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦ 48 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦325. Рабочий   журнал  микробиологических     ¦383/у   ¦   А 4    ¦ Журнал    ¦ -"-      ¦
   ¦     исследований воды   по   ГОСТ   "Во-     ¦        ¦          ¦ в обложке ¦          ¦
   ¦     да-питьевая"                             ¦        ¦          ¦ 96 стр.   ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦326. Рабочий   журнал  микробиологических     ¦384/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦ -"-      ¦
   ¦     исследований консервов                   ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦327. Рабочий   журнал  микробиологических     ¦385/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦ -"-      ¦
   ¦     исследований пищевых продуктов           ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦328. Рабочий  журнал вирусологических ис-     ¦386/у   ¦   А 4    ¦ -"-       ¦ -"-      ¦
   ¦     следований                               ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦                                              ¦        ¦          ¦           ¦          ¦
   ¦329. Наряд                                    ¦387/у   ¦   А 5    ¦ бланк     ¦ 1 год    ¦
   L----------------------------------------------+--------+----------+-----------+-----------
       --------------------------------
       <*> -  Сроки хранения медицинской карты стационарного больного
   при отдельных заболеваниях дифференцированы примечанием  к  пункту
   266 и пунктом 267 "Перечня документов со сроками хранения, органов,
   учреждений,  организаций,  предприятий  системы  здравоохранения",
   утвержденного  приказом Министерства здравоохранения СССР N 498 от
   30.05.74 г.
       <**> -  ЭПК  -  экспертно-проверочная  комиссия,  определяющая
   необходимость   продления   сроков   хранения   документов   сверх
   установленных.
       <***> -  Взамен  бланков   рецептов,   утвержденных   приказом
   Минздрава  СССР  N  1230  от  27.12.76  г.  "О порядке выписывания
   рецептов для  амбулаторных  больных  и  отпуска  по ним лекарств",
   вводятся:
                форма бланка рецепта N 107/У - вместо формы N 1
                форма бланка рецепта N 108/У - вместо форм N 2 и N 3.
       Порядок хранения,  заполнения и использования бланков рецептов
   сохраняется в соответствии с инструкцией, утвержденной вышеуказан-
   ным приказом.
       <****> -  Форма  бланка  рецепта  для  отпуска   наркотических
   лекарственных   средств   сохраняется  по  образцу  (форма  N  4),
   установленному приказом N 1230 от 27.12.76 г.

                                                 Начальник Управления
                                               медицинской статистики
                                             и вычислительной техники
                                                        Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ


   ----------------T---------------T--------------T-----------------¬
   ¦Формат бланков ¦Доля бумажного ¦Формат бланков¦ Формат полосы   ¦
   ¦               ¦    листа      ¦после обрезки,¦  набора, в кв.  ¦
   ¦               ¦               ¦   в мм       ¦                 ¦
   +---------------+---------------+--------------+-----------------+
   ¦    А1         ¦      1        ¦   576х814    ¦   30,5  х 41,5  ¦
   ¦    А2         ¦      1/2      ¦   407х576    ¦   20,75 х 30    ¦
   ¦    А3         ¦      1/4      ¦   288х407    ¦   14,75 х 20,5  ¦
   ¦    А4         ¦      1/8      ¦   203х288    ¦   10,25 х 15    ¦
   ¦    А5         ¦      1/16     ¦   144х203    ¦       7 х 10,25 ¦
   ¦    А6         ¦      1/32     ¦   101х144    ¦    4,75 х 7     ¦
   ¦    А7         ¦      1/64     ¦    72х101    ¦       3 х 4,75  ¦
   ¦    А8         ¦      1/128    ¦    50х72     ¦       2 х 3,25  ¦
   ¦    А9         ¦      1/256    ¦    36х50     ¦     1,5 х 2     ¦
   ¦    А.n2       ¦      1/3      ¦   288х542    ¦      15 x 30    ¦
   ¦    А.n3       ¦      1/4      ¦   271х288    ¦      14 x 15    ¦
   ¦    А.n4       ¦      1/12     ¦   144х271    ¦       7 x 14    ¦
   ¦    А.n5       ¦      1/24     ¦   135х144    ¦     6,5 x 7     ¦
   ¦    А.n6       ¦      1/48     ¦    72х135    ¦    2,75 x 7     ¦
   ¦    А.n7       ¦      1/96     ¦    67х72     ¦    2,75 x 3,5   ¦
   ¦    А.n8       ¦      1/192    ¦    36х67     ¦    1,5  x 2,75  ¦
   L---------------+---------------+--------------+------------------





                                ОБРАЗЦЫ
                ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
                       УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                 1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ,
                       ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ

                                                  Код формы по ОКУД _______________

                                                  Код учреждения по ОКПО __________

       Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
                  СССР                                          Форма N 001/у
                                                         Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                         ЖУРНАЛ
                    учета приема больных и отказов в госпитализации

       Начат "..." _________ 19   г.                     Окончен "..." _________ 19

                                                                    Для типографии!
                                                         при изготовлении документа
                                                                          формат А4
                                                                         96 страниц

   ----T---------T---------------T---------T---------------T----------T-----------¬
   ¦   ¦Поступле-¦               ¦         ¦  Постоянное   ¦Каким уч- ¦           ¦
   ¦   ¦   ние   ¦               ¦         ¦место жительст-¦реждением ¦Отделение, ¦
   ¦ N +----T----+Фамилия, И., О.¦  Дата   ¦ ва или адрес  ¦   был    ¦ в которое ¦
   ¦п/п¦дата¦час ¦               ¦рождения ¦родственников, ¦направлен ¦  помещен  ¦
   ¦   ¦    ¦    ¦               ¦         ¦  близких и N  ¦   или    ¦  больной  ¦
   ¦   ¦    ¦    ¦               ¦         ¦   телефона    ¦доставлен ¦           ¦
   +---+----+----+---------------+---------+---------------+----------+-----------+
   ¦ 1 ¦ 2  ¦ 3  ¦       4       ¦    5    ¦       6       ¦    7     ¦     8     ¦
   +---+----+----+---------------+---------+---------------+----------+-----------+
   +---+----+----+---------------+---------+---------------+----------+-----------+
   +---+----+----+---------------+---------+---------------+----------+-----------+
   +---+----+----+---------------+---------+---------------+----------+-----------+
   L---+----+----+---------------+---------+---------------+----------+------------
    и т.д. до конца страницы
                                                                         Ф. N 001/у
    продолжение
   ----------T-----------T----------------T-----------T--------------------T------¬
   ¦         ¦           ¦Выписан, переве-¦           ¦  Если не был гос-  ¦      ¦
   ¦ N карты ¦           ¦  ден в другой  ¦ Отметка о ¦   питализирован    ¦      ¦
   ¦ стацио- ¦  Диагноз  ¦стационар, умер ¦ сообщении +---------T----------+      ¦
   ¦ нарного ¦направивше-¦(вписать и ука- ¦родственни-¦ указать ¦ отказ в  ¦Приме-¦
   ¦больного ¦го учрежде-¦  зать дату и   ¦  кам или  ¦причину и¦  приеме  ¦чание ¦
   ¦(истории ¦    ния    ¦название стацио-¦учреждению ¦принятые ¦первичный,¦      ¦
   ¦ родов)  ¦           ¦нара, куда пере-¦           ¦  меры   ¦повторный ¦      ¦
   ¦         ¦           ¦     веден)     ¦           ¦         ¦(вписать) ¦      ¦
   +---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+------+
   ¦   9     ¦    10     ¦       11       ¦    12     ¦    13   ¦   14     ¦  15  ¦
   +---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+------+
   +---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+------+
   +---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+------+
   +---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+------+
   L---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+-------
    и т.д. до конца страницы





                                                  Код формы по ОКУД _______________

                                                  Код учреждения по ОКПО __________

       Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
                  СССР                                          Форма N 002/у
                                                         Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                         ЖУРНАЛ
                      учета приема беременных, рожениц и родильниц

       Начат "..." ______________ 19  г.           Окончен "..." ____________ 19 г.

                                                                     Для типографии
                                                         при изготовлении документа
                                                                          формат А4

                                                                      форма N 002/у

   ----T---------T-------------T-----------------T----------T----------T----------¬
   ¦   ¦ Дата и  ¦             ¦Постоянное место ¦          ¦          ¦          ¦
   ¦   ¦время по-¦             ¦ жительства (для ¦Каким уч- ¦          ¦          ¦
   ¦N  ¦ступления¦Фамилия, имя ¦ приезжих, также ¦реждением ¦ Диагноз  ¦Отделение ¦
   ¦п/п¦ (число, ¦  отчество   ¦адрес временного ¦направлена¦при посту-¦в которое ¦
   ¦   ¦ месяц,  ¦             ¦местожительства) ¦ или кем  ¦  плении  ¦направлена¦
   ¦   ¦  час,   ¦             ¦    N телефона   ¦доставлена¦          ¦          ¦
   ¦   ¦  мин.)  ¦             ¦                 ¦          ¦          ¦          ¦
   +---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------+
   ¦ 1 ¦    2    ¦      3      ¦        4        ¦    5     ¦    6     ¦    7     ¦
   +---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------+
   +---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------+
   +---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------+
   +---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------+
   L---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+-----------
    и т.д. до конца страницы

    продолжение
   -----------T-------------------T------------T-------------------T--------------¬
   ¦Дата родов¦    Сведения о     ¦            ¦ Исход: выписана,  ¦  Отметки о   ¦
   ¦          ¦    родившихся     ¦            ¦переведена (куда), ¦регистрации в ¦
   +-----T----+---T-----T---------+Заключитель-¦умерла (вписать и  ¦органах ЗАГСа ¦
   ¦число¦час ¦пол¦масса¦ живой,  ¦ный диагноз ¦  указать дату)    ¦перинатального¦
   ¦месяц¦мин.¦   ¦(вес)¦ мертвый ¦            +---------T---------+свидетельства ¦
   ¦     ¦    ¦   ¦     ¦(вписать)¦            ¦родильни-¦беремен- ¦   о смерти   ¦
   ¦     ¦    ¦   ¦     ¦         ¦            ¦   ца    ¦   ная   ¦              ¦
   +-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------+
   ¦  8  ¦ 9  ¦10 ¦ 11  ¦  12     ¦   13       ¦    14   ¦  15     ¦      16      ¦
   +-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------+
   +-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------+
   +-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------+
   +-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------+
   L-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+---------------
    и т.д. до конца страницы






                                    Код формы по ОКУД _______________

                                    Код учреждения по ОКПО __________

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                 СССР                              форма N 003/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
         наименование учреждения

                       МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____
                         стационарного больного

       Дата и время поступления _____________________________________
       Дата и время выписки _________________________________________
       ______________________________________________________________
       Отделение ____________________ палата N ______________________
       Переведен в отделение ________________________________________
       Проведено койко-дней _________________________________________
       Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
                                                        (подчеркнуть)
       Группа крови _________________ Резус-принадлежность __________
       Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________
       ______________________________________________________________
             название препарата, характер побочного действия
       ______________________________________________________________
       1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
       ________________________________________ 2. Пол ______________
       3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев,
                                                 до 1 месяца - дней
       4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____
       ______________________________________________________________
           вписать адрес, указав для приезжих - область, район,
       ______________________________________________________________
          населенный пункт, адрес родственников и N телефона
       5. Место работы, профессия или должность _____________________
       ______________________________________________________________
         для учащихся - место учебы; для детей - название детского
       ______________________________________________________________
             учреждения, школы; для инвалидов - род и группа
       ______________________________________________________________
                    инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть
       6. Кем направлен больной _____________________________________
                                    название лечебного учреждения
       7. Доставлен в стационар по  экстренным  показаниям:  да,  нет
       через _________ часов  после  начала  заболевания,   получения
       травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
       8. Диагноз направившего учреждения ___________________________
       ______________________________________________________________
       9. Диагноз при поступлении ___________________________________
         Диагноз клинический                  ¦  Дата установления
       _______________________________________¦______________________
       _______________________________________¦______________________
       _______________________________________¦______________________
       _______________________________________¦______________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А4

                                                    Стр. 2 ф. N 003/у

       11. Диагноз заключительный клинический
       а) основной: _________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       б) осложнение основного: _____________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       в) сопутствующий: ____________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболева-
           ния: впервые, повторно (подчеркнуть), всего - .... раз.
       13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеопера-
           ционные осложнения.
       -----------------T---------T--------------------T-------------
       Название операции¦Дата, час¦Метод обезболивания ¦ Осложнения
       -----------------+---------+--------------------+-------------
       1.               ¦         ¦                    ¦
       -----------------+---------+--------------------+-------------
       2.               ¦         ¦                    ¦
       -----------------+---------+--------------------+-------------
       3.               ¦         ¦                    ¦
       -----------------+---------+--------------------+-------------
                        ¦         ¦          Оперировал¦_____________
       14. Другие виды лечения ______________________________________
       ______________________________________________________________
                                (указать)
       для больных    злокачественными    новообразованиями    -   1.
       Специальное лечение;       хирургическое        (дистанционная
       гамматерапия;  рентгенотерапия,  быстрые электроны, контактная
       и дистанционная  гамматерапия,   контактная   гамматерапия   и
       глубокая рентгенотерапия);  комбинированное  (хирургическое  и
       гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и
       сочетанное лучевое);      химиопрепаратами,      гормональными
       препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение.
       15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
       N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
       N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
       16. Исход  заболевания:  выписан   -   с   выздоровлением,   с
       улучшением, без  перемен,  с  ухудшением;  переведен  в другое
       учреждение ___________________________________________________
                            название лечебного учреждения
       Умер в приемном отделении,  умерла  беременная  до  28  недель
       беременности, умерла  после 28 недель беременности,  роженица,
       родильница.
       17. Трудоспособность    восстановлена    полностью,   снижена,
       временно утрачена,  стойко   утрачена   в   связи   с   данным
       заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)
       18. Для поступивших на экспертизу-заключение _________________
       ______________________________________________________________
       19. Особые отметки ___________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________

             Лечащий врач                  Зав. отделением
       _________________________       ______________________________
                подпись                           подпись

                                                    стр. 3 ф. N 003/у

                              ЗАПИСЬ ВРАЧА
                            приемного покоя

                                                    стр. 4 ф. N 003/у

                            ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,
          патология, предполагаемый диагноз, план обследования

                                                    стр. 5 ф. N 003/у

   ------T----------------------------------------------------------¬
   ¦Даты ¦                          ДНЕВНИК                         ¦
   ¦     ¦                                                          ¦
   ¦     ¦                                                          ¦
   ¦     ¦                                                          ¦
   ¦     ¦                                                          ¦
   ¦     ¦                                                          ¦

                                                    стр. 6 ф. N 003/у

       Карта N _______________         ______________________________
                                       Ф., И., О. больного, N палаты

                                ЭПИКРИЗ





                      Подпись врача ______________________

                                                    стр. 7 ф. N 003/у

       Патологическое (гистологическое) заключение





       Патоморфологический диагноз
       а) основной: _________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       б) осложнение основного: _____________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       в) сопутствующий: ____________________________________________

                                  Подпись врача _____________________





                                    Код формы по ОКУД _______________

                                    Код учреждения по ОКПО __________

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                           Форма N 003-1/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
         наименование учреждения

               МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

       1. Учетная   форма  N  003-1/У  заполняется  во  всех  случаях
       прерывания беременности,   кроме   абортов   по    медицинским
       показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.  В
       этих случаях заполняется карта стационарного больного  учетная
       форма N  003.  В  случаях  осложнений,  возникших во время или
       после операции  аборта,   требующих   пребывания   женщины   в
       стационаре более  3-х  дней,  записи  производятся на вкладном
       листе к учетной форме N 3 (карта стационарного больного).
       2. Ответы  должны  быть  даны на все указанные в карте вопросы
       путем  подчеркивания в случаях нескольких возможных ответов  и
       вписывания недостающего.

       1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

          Группа крови _________________ Резус-фактор _______________
          Реакция Вассермана ________ Исследование на гонорею _______
          Поступила по направлению __________________________________
                                    (название лечебного учреждения)
          Санобработку прошла, нет (подчеркнуть) ____________________
       Дата поступления _______________  Дата выписки _______________
                      (число, месяц, год)
       Проведено койко-дней _________________________________________
       ______________________________________________________________
       Возраст .....     лет,    семейное    положение:    в    браке
       зарегистрированном, не зарегистрированном, одинокая.
       Место жительства: область, край, АССР ________________________
       район ______________________ город (село) ____________________
       улица _________ дом N ____ корп. ___ кв. __ телефон __________
       Место работы _________________________________________________
                      (для учащихся - название учебного заведения)
       должность ____________________________________________________
       Диагноз при поступлении: основной ____________________________
       сопутствующий ________________________________________________

                                  Подпись акушерки __________________
                                      Подпись врача _________________

       Диагноз клинический __________________________________________
       Диагноз при выписке: основной ________________________________
       сопутствующий ________________________________________________
       Название операции, дата ______________________________________
       ______________________________________________________________
       Осложнения ___________________________________________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А4

                                                  стр. 2 ф. N 003-1/у

       Анамнез. Менструации установились с ____ лет  по ________ дней
       через _______ дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные,
       безболезненные.
       Последняя нормальная менструация с ___________ по ____________
       Половая жизнь с ______ лет, предохраняется ли от беременности:
       да, нет, каким способом ______________________________________
       Которая беременность ______ Число беременностей, закончившихся
       родами _____________________ абортами ________________________
       Последняя беременность была в 19 . . г. _____________ (месяц).
       Закончилась:   родами   срочными,   преждевременными,  абортом
       артифициальным   по  медицинским   показаниям,   криминальным,
       самопроизвольным выкидышем.
       Были ли осложнения в родах ___________________________________
       после родов ________________ после абортов ___________________
       ______________________________________ (указать какие и годы).
       Перенесенные заболевания:   болезнь Боткина, сифилис, гонорея,
       гинекологические заболевания _________________________________
       Перенесенные операции, переливание крови (было, не было)
       Причины настоящего аборта:   нежелание иметь ребенка, жилищные
       условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная
       необеспеченность,   много   детей,   нет   мужа  (подчеркнуть,
       недостающее вписать) _________________________________________
                      ¦Т° тела _______ общее состояние ______________
          Состояние   ¦Наружные покровы, слизистые __________ окраска
       при поступлении¦Органы кровообращения: пульс _________________
                      ¦артериальное давление ________________________
                      ¦сердце (тоны) ________________________________
       Органы дыхания _______________________________________________
       Органы пищеварения ___________________________________________
       Стул ________________ Органы мочеотделения ___________________
         Влагалищное  ¦Наружные  половые  органы  без   особенностей,
       исследование   ¦влагалище узкое, свободное.
                      ¦Шейка матки цилиндрической, конической формы.
       Слизистая влагалища и шейка чистая
       На шейки матки имеется эрозия размером _______________________
       Наружный зев закрыт, открыт
       Тело матки в положении _______________________________________
       увеличено до ___ недель беременности, мягковатой консистенции,
       подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации.
       Левые придатки без особенностей ______________________________
       Правые придатки без особенностей _____________________________
       Своды свободны _______________________________________________
       Выделения:  слизистые,  гнойные,   кровянистые,     умеренные,
       обильные _____________________________________________________
       Диагноз: беременность ________________________________ недель.

                                               Врач _________________

                                                  стр. 3 ф. N 003-1/e

          операция   ¦
         прерывания  ¦ 19   г. _________ месяц _____ число _____ час.
        беременности ¦ Метод обезболивания __________________________
       После  соответствующей  обработки  наружных  половых  органов,
       влагалища и шейки матки, шейка матки взята на нулевые щипцы.
       Длина матки по зонду _________ см.
       Расширение цервикального канала расширителем гегар до N ______
       легко, вибродилятатором легко ________________________________
       Плодное  яйцо  разрушено   и  удалено  кюреткой,  абортцангом,
       вакуумэкскохлеатором.
       Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет.
       Матка сократилась, нет _________ кровопотеря _____________ мл.
       Шейка матки обработана йодом.

       Назначение ___________________________________________________
                                 Подпись хирурга

                        Послеоперационный период

   -------T-------T-----------------------------------T-------------¬
   ¦ Дата ¦       ¦            Первые сутки           ¦ Назначения  ¦
   +------+-------+-----------------------------------+-------------+
   ¦ Т° У ¦       ¦Жалобы ____________________________¦             ¦
   ¦ Т° В ¦       ¦Общее состояние ___________________¦             ¦
   ¦Пульс ¦       ¦Живот  при  пальпации: болезненный,¦             ¦
   ¦      ¦       ¦безболезненный, мягкий, напряженный¦             ¦
   ¦  АД  ¦       ¦Выделения:  кровянистые,  серозные,¦             ¦
   ¦      ¦       ¦обильные, умеренные, незначительные¦             ¦
   ¦      ¦       ¦Стул _____ мочеиспускание _________¦             ¦
   ¦      ¦       ¦           Врач _______________    ¦             ¦
   +------+-------+-----------------------------------+-------------+
   ¦ Дата ¦       ¦            Вторые сутки           ¦ Назначения  ¦
   +------+-------+-----------------------------------+-------------+
   ¦ Т° У ¦       ¦Жалобы ____________________________¦             ¦
   ¦ Т° В ¦       ¦Общее состояние ___________________¦             ¦
   ¦Пульс ¦       ¦Живот  при  пальпации: болезненный,¦             ¦
   ¦      ¦       ¦безболезненный, мягкий, напряженный¦             ¦
   ¦  АД  ¦       ¦Выделения:  кровянистые,  серозные,¦             ¦
   ¦      ¦       ¦обильные, умеренные, незначительные¦             ¦
   ¦      ¦       ¦Стул _____ мочеиспускание _________¦             ¦
   ¦      ¦       ¦           Врач _______________    ¦             ¦
   +------+-------+-----------------------------------+-------------+
   ¦ Дата ¦       ¦            Третьи сутки           ¦ Назначения  ¦
   +------+-------+-----------------------------------+-------------+
   ¦ Т° У ¦       ¦Жалобы ____________________________¦             ¦
   ¦ Т° В ¦       ¦Общее состояние ___________________¦             ¦
   ¦Пульс ¦       ¦Живот  при  пальпации: болезненный,¦             ¦
   ¦      ¦       ¦безболезненный, мягкий, напряженный¦             ¦
   ¦  АД  ¦       ¦Выделения:  кровянистые,  серозные,¦             ¦
   ¦      ¦       ¦обильные, умеренные, незначительные¦             ¦
   ¦      ¦       ¦Стул _____ мочеиспускание _________¦             ¦
   ¦      ¦       ¦           Врач _______________    ¦             ¦

       "..." _______ 19 . . г.    Выписана в удовлетворительном
                                  состоянии _________________________
                                  Переведена в ______________________
       Рекомендовано ________________________________________________
       ______________________________________________________________
       Справку получила _____________________________________________
       Листок нетрудоспособности с __________ по _________ N ________
       серия ____________________ получила __________________________

            Врач _______________       Зав. отделением ______________






                                    Код формы по ОКУД _______________

                                    Код учреждения по ОКПО __________

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 096/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
         наименование учреждения

                        ИСТОРИЯ РОДОВ N ________

       Фамилия, И., О. ________________________ Возраст ________ лет.
       Национальность _______________________________________________
       Поступила "..." ___ 19.. г.  ¦Группа крови ____ Гемоглобин ___
                  час. мин.         ¦Резус-принадлежность ___________
       Выбыла "..." ______ 19.. г.  ¦Титр антител ___________________
       Проведено койко-дней ______  ¦Аллергические реакции __________
       Палата N __________________  ¦RW-отр. ________________________
                                    ¦Исследование на гонорею ________
       Кем направлена _______________________________________________
       Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______
       Адрес ________________________________________________________
       _____________________________________________ телефон ________

       Семейное положение:  брак зарегистрирован, не зарегистрирован,
       одинокая (подчеркнуть)
       Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ______
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет.
       Сколько раз _______ Наименование консультации ________________
       Диагноз при поступлении ______________________________________
       Диагноз клинический __________________________________________
       Диагноз заключительный _______________________________________
       Осложнения в родах, после родов ______________________________
       ______________________________________________________________
       Название операций и пособий __________________________________
       Выбыла:  выписана, переведена,    умерла: беременной, во время
       родов, после родов (подчеркнуть).
       ---------------------------------T----------------------------
       Рост ____ см. Вес ____ Т° ______ ¦        Течение родов
       Которая беременность __ роды ___ ¦Схватки начались ___________
       Последняя менструация __________ ¦Воды отошли ________________
       Первое шевеление плода _________ ¦Качество и количество вод __
          D. Sp _______ D. Cr _________ ¦Полное открытие ____________
          D. Tr _______________________ ¦Начало потуг _______________
       Таз: c. ext ____ c. giag _______ ¦Ребенок родился ____________
       T. vera ________________________ ¦Первый _ дата _ час _ мин. _
       Окружность живота см. __________ ¦Живой,  мертвый,   головкой,
       Высота дна матки см. ___________ ¦ягодицами,           ножками
       Положение плода, позиция и вид _ ¦(подчеркнуть)
       ________________________________ ¦Пол __ масса (вес) _ рост __
       Сердцебиение плода, место, число ¦Окружность головки _____ см,
       ударов _________________________ ¦груди __________________ см.
       Предлежащая часть ______________ ¦Второй _ дата _ час _ мин. _
       Где находится __________________ ¦Живой,  мертвый,   головкой,
       Родовая деятельность ___________ ¦ягодицами,           ножками
       Предполагаемый вес плода _______ ¦(подчеркнуть)
       Врач ___________________________ ¦Пол __ масса (вес) _ рост __
       Акушерка _______________________ ¦Окружность головки _____ см,
                                        ¦груди __________________ см.

                                                    Стр. 2 ф. N 096/у

       Профилактика гонобленореи новоро-¦Психопрофилактическая подго-
       жденного произведена ___________ ¦товка, медикаментозное обез-
       ___________________________ (чем)¦боливание: чем _____________
       Оценка состояния новорожденного  ¦____________________________
       по шкале Апгар __________ баллов.¦эффект  полный,   частичный,
       Послед выделился: самостоятельно,¦без эффекта (подчеркнуть).
       отделен, удален рукою,  применен ¦Продолжительность родов
       прием                            ¦Общая _______ I период _____
       _____ через ___ час. __ мин. ___ ¦II период ___ III период ___
       Детское место  целое,  под сомне-¦Приняла  ребенка  (акушерка,
       нием ___________________________ ¦врач) ______________________
       ________________________________ ¦____________________________
       Оболочки все, под сомнением ____ ¦Послед осматривал __________
       Пуповина: длина _____ см, обвитие¦Дежурный врач ______________
       вокруг ______ особенности _______¦Акушерка ___________________
       Кровопотеря в родах ______ мл. __¦____________________________
                    АНАМНЕЗ             ¦Течение    и      осложнения
       Общие заболевания _______________¦настоящей беременности
       _________________________________¦____________________________
       _________________________________¦____________________________
       _________________________________¦____________________________
       _________________________________¦____________________________
       Здоровье мужа ___________________¦____________________________
       _________________________________¦____________________________
       Менструация: с _____ лет ________¦____________________________
       _________________________________¦____________________________
       Начало половой жизни с __ лет ___¦____________________________
       Гинекологические заболевания ____¦____________________________
       _________________________________¦Состояние при поступлении
       _________________________________¦Данные наружного осмотра:
       _________________________________¦____________________________
       Предыдущие беременности (даты ро-¦____________________________
       дов, абортов, осложнения,  опера-¦____________________________
       тивные пособия, масса (вес) ново-¦____________________________
       рожденных) ______________________¦____________________________
       _________________________________¦Сердце _____________________
       _________________________________¦____________________________
       _________________________________¦Пульс ______________________
       _________________________________¦АД на правой руке __________
       _________________________________¦левой ______________________
       _________________________________¦Органы дыхания _____________
       _________________________________¦____________________________
       _________________________________¦Органы пищеварения _________
       _________________________________¦____________________________
       _________________________________¦Мочевая система ____________
       _________________________________¦____________________________
       Сколько детей живых _____________¦Моча при кипячении _________
       мертворожденных _________________¦____________________________
       умерло __________________________¦Подпись ____________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А4

                                                    Стр. 3 ф. N 096/у

                                 Вкладной лист N 1
                                 к истории родов N ______
                                 Гр-ки ______________________________

                      ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ

   ----------T--------------------------------------T---------------¬
   ¦  Дата,  ¦              Состояние               ¦   Примечание  ¦
   ¦  час    ¦                                      ¦               ¦
   +---------+--------------------------------------+---------------+
   +---------+--------------------------------------+---------------+
   +---------+--------------------------------------+---------------+
   +---------+--------------------------------------+---------------+
   +---------+--------------------------------------+---------------+
    и т.д. до конца страницы

                                                    Стр. 4 ф. N 096/у

   ----------T--------------------------------------T---------------¬
   ¦  Дата,  ¦              Состояние               ¦   Примечание  ¦
   ¦  час    ¦                                      ¦               ¦
   +---------+--------------------------------------+---------------+
   +---------+--------------------------------------+---------------+
   +---------+--------------------------------------+---------------+
   +---------+--------------------------------------+---------------+
   +---------+--------------------------------------+---------------+
    и т.д. до конца страницы

                                                    Стр. 5 ф. N 096/у

                                               Вкладной лист N 2
                                               к истории родов N ______
                                               Родильницы _________________________

                            ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

   -----T---------------------T----------T-------T-----T---------------T----------¬
   ¦    ¦                     ¦Состояние ¦Высота ¦     ¦    Функция    ¦          ¦
   ¦Дата¦        Общее        ¦ молочных ¦  дна  ¦Лохии+--------T------+Назначения¦
   ¦    ¦      состояние      ¦  желез   ¦ матки ¦     ¦мочевого¦кишеч-¦          ¦
   ¦    ¦                     ¦          ¦       ¦     ¦ пузыря ¦ ника ¦          ¦
   +----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
   ¦ 1  ¦          2          ¦    3     ¦   4   ¦  5  ¦   6    ¦  7   ¦    8     ¦
   +----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
   +----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
   +----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
   +----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
   L----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+-----------
    и т.д. до конца страницы

                                                    Стр. 6 ф. N 096/e

                            ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

   -----T---------------------T----------T-------T-----T---------------T----------¬
   ¦    ¦                     ¦Состояние ¦Высота ¦     ¦    Функция    ¦          ¦
   ¦Дата¦        Общее        ¦ молочных ¦  дна  ¦Лохии+--------T------+Назначения¦
   ¦    ¦      состояние      ¦  желез   ¦ матки ¦     ¦мочевого¦кишеч-¦          ¦
   ¦    ¦                     ¦          ¦       ¦     ¦ пузыря ¦ ника ¦          ¦
   +----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
   ¦ 1  ¦          2          ¦    3     ¦   4   ¦  5  ¦   6    ¦  7   ¦    8     ¦
   +----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
   +----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
   +----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
   +----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
   L----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+-----------
    и т.д. до конца страницы

                                                    Стр. 7 ф. N 096/у

   ---------------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
   ¦ Числа месяца ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +--------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦     День     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦  пребывания  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +-------T------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦   n   ¦   t  ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦
   +-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦       ¦      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦  120  ¦  41° ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦       ¦      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦       ¦      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦       ¦      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦  110  ¦  40° ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦       ¦      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦       ¦      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦       ¦      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦       ¦      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦  100  ¦  39° ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦       ¦      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦       ¦      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦       ¦      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦       ¦      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦  90   ¦  38° ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦       ¦      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦       ¦      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦       ¦      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦       ¦      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦  80   ¦  37° ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦       ¦      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦       ¦      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦       ¦      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦       ¦      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦  70   ¦  36° ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦       ¦      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦       ¦      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦       ¦      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦       ¦      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦  60   ¦  35° ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦       ¦      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦       ¦      +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       ¦      ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
   +-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
   ¦       ¦      ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
   +-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
   ¦       ¦      ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
   +-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
   ¦       ¦      ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
   +-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
   ¦       ¦      ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
   L-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------
       Состояние при выписке, переводе ____________________________________________
       Выдан листок нетрудоспособности N ____ с ___________ по ___________ 19 .. г.
       Новорожденный _______ выписан ___________ 19 .. г., умер __________ 19 .. г.
                       пол              дата                       дата
       ____________________________________________________________________________
       Мертворожденный (подчеркнуть)           час. ____________ мин. _____________
       Переведен куда и когда _____________________________________________________

       Палатный ординатор __________________ Зав. отделением ______________________
                                подпись                              подпись






                                    Код формы по ОКУД _______________

                                    Код учреждения по ОКПО __________

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 097/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
         наименование учреждения

               ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N _______

   ---------------------T--------T---------T---------¬
   ¦                    ¦  Мать  ¦  Отец   ¦ Ребенок ¦
   +--------------------+--------+---------+---------+
   ¦Группа крови        ¦        ¦         ¦         ¦
   +--------------------+--------+---------+---------+
   ¦Резус-принадлежность¦        ¦         ¦         ¦
   L--------------------+--------+---------+----------
       Фамилия, имя, отчество матери ________________________________
       _____________________________________________ Возраст ________
       Национальность ______________________ Профессия ______________
       Брак зарегистрирован: да, нет
       Постоянное место жительства __________________________________
   ----------T-----T-----T---T----T----¬
   ¦         ¦Число¦Месяц¦Год¦Час.¦Мин.¦
   ¦Родился  ¦     ¦     ¦   ¦    ¦    ¦
   +---------+-----+-----+---+----+----+  Приемный журнал N _________
   ¦Поступил ¦     ¦     ¦   ¦    ¦    ¦  Палата ребенка N __________
   +---------+-----+-----+---+----+----+  Кровать ребенка N _________
   ¦Выписан  ¦     ¦     ¦   ¦    ¦    ¦  Палата матери N ___________
   +---------+-----+-----+---+----+----+  Кровать матери N __________
   ¦Умер     ¦     ¦     ¦   ¦    ¦    ¦  Ребенок переведен в  палату
   +---------+-----+-----+---+----+----+  ___________________________
   ¦Переведен¦     ¦     ¦   ¦    ¦    ¦  кровать N _________________
   +---------+-----+-----+---+----+----+  Дата перевода
   ¦Куда     ¦     ¦     ¦   ¦    ¦    ¦
   L---------+-----+-----+---+----+-----
       Наследственность со стороны матери ___________________________
       _________________________________ отца _______________________

                 Гинекологический и акушерский анамнез
       Которая беременность ________________ которые роды ___________
       Заболевания, осложнения во время беременности ________________
       ______________________________________________________________
       Роды: продолжительность I периода _________ II периода _______
       особенности течения, операции ________________________________
       Безводный промежуток __________________________ характеристика
       околоплодных вод _____________________________________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А4

                                                    Стр. 2 ф. N 097/у

   ----T-------T--------T-----T----T------------T-------------------¬
   ¦   ¦Родился¦Доношен-¦     ¦    ¦ Окружность ¦      Асфиксия     ¦
   ¦Пол¦ живой,¦ный, не-¦Масса¦Рост+------------+----------T--------+
   ¦   ¦мертвый¦доношен-¦(вес)¦    ¦головы груди¦продолжит.¦  меры  ¦
   ¦   ¦       ¦  ный   ¦     ¦    ¦            ¦          ¦ оживл. ¦
   +---+-------+--------+-----+----+------------+----------+--------+
   ¦   ¦       ¦        ¦     ¦    ¦            ¦          ¦        ¦
   ¦   ¦       ¦        ¦     ¦    ¦            ¦          ¦        ¦
   L---+-------+--------+-----+----+------------+----------+---------

             Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

   ------T----------T-------T------------T----------T--------T------¬
   ¦Время¦          ¦       ¦            ¦          ¦        ¦Оценка¦
   ¦после¦ Сердце-  ¦Дыхание¦Окраска кожи¦Тонус мышц¦Рефлексы¦   в  ¦
   ¦рож- ¦ биение   ¦       ¦            ¦          ¦        ¦баллах¦
   ¦дения¦          ¦       ¦            ¦          ¦        ¦      ¦
   +-----+----------+-------+------------+----------+--------+------+
   ¦     ¦          ¦       ¦            ¦          ¦        ¦      ¦
   ¦     ¦          ¦       ¦            ¦          ¦        ¦      ¦
   ¦     ¦          ¦       ¦            ¦          ¦        ¦      ¦
   ¦     ¦          ¦       ¦            ¦          ¦        ¦      ¦
   L-----+----------+-------+------------+----------+--------+-------
       Пороки развития ______________________________________________
       Родовые травмы _______________________________________________
       Профилактика гонобленореи (название медикамента, часы) _______
       ______________________________________________________________
       Дежурная акушерка ________________ Дежурный врач _____________
       Ребенок переведен в отделение новорожденных _________ 19 .. г.
       ______________ час. _________ мин.          дата перевода
       Состояние ребенка при переводе из родзала ____________________
       _____________________ цвет кожных покровов, характер крика ___
       ______________________________________________________________
       Ребенка сдала акушерка _______________________________________
       Приняла и провела обработку мед. сестра ______________________
       Диагноз предварительный ______________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       Диагноз заключительный _______________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________

       Первый осмотр ребенка в палате (отделении) новорожденных детей
       "..." ________________ 19 .. г.       час. ______ мин. _______
               дата осмотра
       Общее  состояние  (положение  ребенка, характер крика, тремор,
       мышечный тонус) ______________________________________________
       ______________________________________________________________
       Кожные покровы _______________________________________________
       ______________________________________________________________
       Видимые слизистые ____________________________________________
       ______________________________________________________________
       Пуповинный остаток ___________________________________________
       ______________________________________________________________
       Головка (швы, роднички, родовая опухоль) _____________________
       ______________________________________________________________
       Форма грудной клетки _________________________________________
       Дыхание. Состояние легких. Оценка  по  шкале  Сильвермана  при
       дыхательной недостаточности __________________________________
       ______________________________________________________________
       Сердце (граница, наличие шумов, характер ритма) ______________
       ____________________________________________ пульс ___________
       Нервная система ______________________________________________
       ______________________________________________________________
       Органы брюшной полости
       ______________________________________________________________
       Отхождение мекония ___________________________________________
       Мочеиспускание _______________________________________________
       Наружные половые органы ______________________________________
       Наличие ануса ________________________________________________
       Состояние тазобедренных ______________________________________
       суставов _____________________________________________________
       Заключение и предварительный диагноз _________________________
       ______________________________________________________________
       Назначения и их обоснование __________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________

                                                    Стр. 4 ф. N 097/у

                          Данные наблюдения медицинской сестры за новорожденными

   -----T-----T-----T-----T------------------------T--------T------T--------T--------T--------T-------¬
   ¦    ¦     ¦     ¦     ¦  Изменение состояния   ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
   ¦    ¦День ¦Тем- ¦     +-------T---------T------+ Актив- ¦Харак-¦        ¦ Время  ¦Состоя- ¦       ¦
   ¦Дата¦жиз- ¦пера-¦Масса¦наличие¦слизистая¦кожных¦ ность  ¦ тер  ¦Мочеис- ¦отпаде- ¦ние пу- ¦Подпись¦
   ¦    ¦ ни  ¦тура ¦(вес)¦присту-+----T----+покро-¦ сосат. ¦стула ¦пускание¦  ния   ¦повичной¦       ¦
   ¦    ¦     ¦     ¦     ¦пов ас-¦глаз¦рта ¦ вов  ¦рефлекса¦      ¦        ¦пуповины¦ ранки  ¦       ¦
   ¦    ¦     ¦     ¦     ¦фиксии ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
   +----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
   ¦    ¦     ¦  У  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
   ¦    ¦  1  +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
   ¦    ¦     ¦  В  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
   +----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
   ¦    ¦     ¦  У  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
   ¦    ¦  2  +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
   ¦    ¦     ¦  В  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
   +----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
   ¦    ¦     ¦  У  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
   ¦    ¦  3  +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
   ¦    ¦     ¦  В  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
   +----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
   ¦    ¦     ¦  У  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
   ¦    ¦  4  +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
   ¦    ¦     ¦  В  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
   +----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
   ¦    ¦     ¦  У  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
   ¦    ¦  5  +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
   ¦    ¦     ¦  В  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
   +----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
   ¦    ¦     ¦  У  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
   ¦    ¦  6  +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
   ¦    ¦     ¦  В  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
   +----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
   ¦    ¦     ¦  У  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
   ¦    ¦  7  +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
   ¦    ¦     ¦  В  ¦     ¦       ¦    ¦    ¦      ¦        ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
   L----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+--------

                           Противотуберкулезная вакцинация

   -----T----------T----T---------------T-------------T-------------------T-------¬
   ¦Дата¦День жизни¦Доза¦N серии вакцины¦Срок годности¦Реакция на прививку¦Подпись¦
   +----+----------+----+---------------+-------------+-------------------+-------+
   ¦    ¦          ¦    ¦               ¦             ¦                   ¦       ¦
   ¦    ¦          ¦    ¦               ¦             ¦                   ¦       ¦
   ¦    ¦          ¦    ¦               ¦             ¦                   ¦       ¦
   L----+----------+----+---------------+-------------+-------------------+--------
       Реакция не проводилась (указать причину)____________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________

                                                    Стр. 5 ф. N 097/у

                       Вкладной лист к "Истории новорожденного N ..."
            Фамилия, имя, отчество матери ___________________________
            _________________________________________________________

                      Вскармливание новорожденного
                            (учет в граммах)

       Вид докорма __________________________________________________

   ----------T----------T----------T----------T----------T----------¬
   ¦День  /  ¦    1     ¦    2     ¦    3     ¦    4     ¦    5     ¦
   ¦жизни/   +-----T----+-----T----+-----T----+-----T----+-----T----+
   ¦    /    ¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦
   ¦   /часы ¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦
   ¦  /корм- ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   ¦ / ления ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   +---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
   ¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   +---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
   ¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   +---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
   ¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   +---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
   ¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   +---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
   ¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   +---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
   ¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   +---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
   ¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   +---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
   ¦  Всего  ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   L---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----

   продолжение
   ----------T----------T----------T----------T----------T----------¬
   ¦День  /  ¦    6     ¦    7     ¦    8     ¦    9     ¦    10    ¦
   ¦жизни/   +-----T----+-----T----+-----T----+-----T----+-----T----+
   ¦    /    ¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦
   ¦   /часы ¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦
   ¦  /корм- ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   ¦ / ления ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   +---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
   ¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   +---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
   ¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   +---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
   ¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   +---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
   ¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   +---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
   ¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   +---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
   ¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   +---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
   ¦В   час. ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   +---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
   ¦  Всего  ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   L---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----

                                                    Стр. 6 ф. N 097/у

                         ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА

   --------T----------T----------------------------------T----------¬
   ¦ Дата  ¦День жизни¦   Данные осмотра, обследования   ¦Назначения¦
   +-------+----------+----------------------------------+----------+
   ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
   ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
   ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
   ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
    и т.д. до конца страницы

                                                    Стр. 7 ф. N 097/у

                         ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА

   --------T----------T----------------------------------T----------¬
   ¦ Дата  ¦День жизни¦   Данные осмотра, обследования   ¦Назначения¦
   +-------+----------+----------------------------------+----------+
   ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
   ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
   ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
   ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
    и т.д. до конца страницы

                                                    Стр. 8 ф. N 097/у
                         ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА

   --------T----------T----------------------------------T----------¬
   ¦ Дата  ¦День жизни¦   Данные осмотра, обследования   ¦Назначения¦
   +-------+----------+----------------------------------+----------+
   ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
   ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
   ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
   ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
   ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
   ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
   ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
   ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
   ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
   ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
   ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
   ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
   ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
   ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
   ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
   ¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦

       Эпикриз ______________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
       Состояние ребенка при выписке (переводе) _____________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
       Рекомендации участковому врачу _______________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
                  Передала ребенка______________(подпись мед. сестры)
      Дата        Приняла ребенка ______________(подпись мед. сестры)
   ___________
   ___________

       Справку о рождении ребенка получила __________________
                                            (подпись матери)
       Детская поликлиника N _____ о выписке ребенка извещена.

       "..." __________________ 19 . . г.

       Телефонограмму передала ______________ Приняла ___________





                                            Код формы по ОКУД _____________________

                                       Код учреждения по ОКПО _____________________

       Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
                  СССР                                           Форма N 004/у
                                                         Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
         наименование учреждения

                                  ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

    Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ______________________ Палата N _____

   ----------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
   ¦     Дата      ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   +---------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
   ¦ День болезни  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   +---------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
   ¦День пребывания¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 ¦11 ¦12 ¦13 ¦14 ¦15 ¦
   ¦ в стационаре  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   +---------------+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+
   ¦ П    АД   Т°  ¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦
   +---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦140   200  41  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   +---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦120   175  40  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   +---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦100   150  39  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   +---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦ 90   125  38  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   +---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦ 80   100  37  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   +---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦ 70    75  36  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   +---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦ 60    50  35  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   +---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦ Дыхание       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   +---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦ Вес           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   +---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦ Выпито жидкос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦ ти            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   +---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦ Суточное коли-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦ чество мочи   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   +---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦ Стул          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   +---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦ Ванна         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   L---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

    продолжение
   ----------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
   ¦     Дата      ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   +---------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
   ¦ День болезни  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   +---------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
   ¦День пребывания¦16 ¦17 ¦18 ¦19 ¦20 ¦21 ¦22 ¦23 ¦24 ¦25 ¦26 ¦27 ¦28 ¦29 ¦30 ¦31 ¦
   ¦ в стационаре  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   +---------------+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+
   ¦ П    АД   Т°  ¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦
   +---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦140   200  41  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   +---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦120   175  40  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   +---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦100   150  39  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   +---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦ 90   125  38  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   +---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦ 80   100  37  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   +---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦ 70    75  36  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   +---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦ 60    50  35  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦               +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   +---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦ Дыхание       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   +---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦ Вес           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   +---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦ Выпито жидкос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦ ти            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   +---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦ Суточное коли-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦ чество мочи   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   +---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦ Стул          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   +---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
   ¦ Ванна         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   L---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                                                                    Для типографии!
                                                         при изготовлении документа
                                                                          формат А4





                                                  Код формы по ОКУД _______________

                                                  Код учреждения по ОКПО __________
       Министерство здравоохранения
                  СССР                                     Медицинская документация
                                                                 Форма N 005/у
       ____________________________                      Утверждена Минздравом СССР
         наименование учреждения                             04.10.80 г. N 1030

                   ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД

                                  Группа крови больного ___________________________
                                  Резус-принадлежность ____________________________

          (каждое переливание крови производится только после подтверждения
              групп крови донора и рецепиента двумя сериями стандартных
                     изогемагглютинирующих сывороток, проведения
            пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы).

   ----T----T---------T------T----T-----------------------------------------------¬
   ¦   ¦    ¦Показания¦      ¦    ¦          Паспорт трансфузионной среды         ¦
   ¦   ¦    ¦к перели-¦      ¦    +------T-------T------T-----------T-----T-------+
   ¦ N ¦Дата¦  ванию  ¦Способ¦К-во¦транс-¦ груп- ¦резус-¦N этикетки,¦дата ¦фамилия¦
   ¦п/п¦    ¦трансфу- ¦пере- ¦ мл ¦фузи- ¦ повая ¦ при- ¦серия пре- ¦заго-¦донора ¦
   ¦   ¦    ¦ зионной ¦лива- ¦    ¦онная ¦принад-¦ над- ¦парата, за-¦товки¦       ¦
   ¦   ¦    ¦  среды  ¦ ния  ¦    ¦среда ¦ леж-  ¦ леж- ¦вод изгото-¦     ¦       ¦
   ¦   ¦    ¦         ¦      ¦    ¦      ¦ ность ¦ность ¦  витель   ¦     ¦       ¦
   +---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
   ¦ 1 ¦ 2  ¦    3    ¦  4   ¦ 5  ¦  6   ¦   7   ¦  8   ¦     9     ¦ 10  ¦  11   ¦
   +---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
   +---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
   +---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
   +---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
   +---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
   L---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+--------

    продолжение
   -----------------------------------------T----------------------T--------------¬
   ¦                 Пробы                  ¦                      ¦              ¦
   +-------------------------T--------------+Реакции Т°, осложнения¦Подпись врача ¦
   ¦индивидуальной совместим.¦              ¦ (какие именно), к-во ¦ (разборчиво) ¦
   +------------T------------+Биологическая ¦    мочи и ее анализ  ¦              ¦
   ¦   группа   ¦   резус    ¦              ¦                      ¦              ¦
   +------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
   ¦     12     ¦     13     ¦      14      ¦          15          ¦      16      ¦
   +------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
   +------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
   +------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
   +------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
   +------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
   L------------+------------+--------------+----------------------+---------------

                                                         Оборотная сторона ф. 005/у

   ----T----T---------T------T----T-----------------------------------------------¬
   ¦   ¦    ¦Показания¦      ¦    ¦          Паспорт трансфузионной среды         ¦
   ¦   ¦    ¦к перели-¦      ¦    +------T-------T------T-----------T-----T-------+
   ¦ N ¦Дата¦  ванию  ¦Способ¦К-во¦транс-¦ груп- ¦резус-¦N этикетки,¦дата ¦фамилия¦
   ¦п/п¦    ¦трансфу- ¦пере- ¦ мл ¦фузи- ¦ повая ¦ при- ¦серия пре- ¦заго-¦донора ¦
   ¦   ¦    ¦ зионной ¦лива- ¦    ¦онная ¦принад-¦ над- ¦парата, за-¦товки¦       ¦
   ¦   ¦    ¦  среды  ¦ ния  ¦    ¦среда ¦ леж-  ¦ леж- ¦вод изгото-¦     ¦       ¦
   ¦   ¦    ¦         ¦      ¦    ¦      ¦ ность ¦ность ¦  витель   ¦     ¦       ¦
   +---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
   ¦ 1 ¦ 2  ¦    3    ¦  4   ¦ 5  ¦  6   ¦   7   ¦  8   ¦     9     ¦ 10  ¦  11   ¦
   +---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
   +---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
   +---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
   +---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
   +---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
   +---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
   +---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
   +---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
   +---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
   +---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
   +---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
   +---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
   +---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
   L---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+--------

    продолжение
   -----------------------------------------T----------------------T--------------¬
   ¦                 Пробы                  ¦                      ¦              ¦
   +-------------------------T--------------+Реакции Т°, осложнения¦Подпись врача ¦
   ¦индивидуальной совместим.¦              ¦ (какие именно), к-во ¦ (разборчиво) ¦
   +------------T------------+Биологическая ¦    мочи и ее анализ  ¦              ¦
   ¦   группа   ¦   резус    ¦              ¦                      ¦              ¦
   +------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
   ¦     12     ¦     13     ¦      14      ¦          15          ¦      16      ¦
   +------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
   +------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
   +------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
   +------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
   +------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
   +------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
   +------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
   +------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
   +------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
   +------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
   +------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
   +------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
   +------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
   L------------+------------+--------------+----------------------+---------------
                                                                    Для типографии!
                                                         при изготовлении документа
                                                                          формат А4





                                                                      Код формы по ОКУД _______________
                                                                      Код учреждения по ОКПО __________
       Министерство здравоохранения
                  СССР                                                         Медицинская документация
                                                                                     Форма N 009/у
       ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР
         наименование учреждения                                                 04.10.80 г. N 1030

                                            ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
                        переливания трансфузионных сред  (кровь, плазма, нативная,
                      сухая, замороженная, иммунная, эритроцитарная масса и взвесь,
                      размороженные и отмытые эритроциты, лейкоцитная и тромбоцитная
                                масса, криопреципитат, альбумин, протеин,
                               фибриноген, фибринопизин и кровозаменители).

       Начат "..." ______________ 19   г.                         Окончен "..." _______________ 19   г.

       --------------------------------
       <*> -  В  крупных  учреждениях  на  отдельные  виды  трансфузионных  сред можно ввести отдельные
   журналы: на кровь,  ее компоненты и препараты,  кровозаменители. Кроме регистрации в журнале, каждая
   трансфузия должна быть записана в медицинскую карту стационарного больного.

                                                                                        Для типографии!
                                                                             при изготовлении документа
                                                                                              формат А4

   ---------------------------------------------------------------------------------------------------¬
   ¦                           Регистрация переливания трансфузионных сред                            ¦
   +---T-----T-----------T------------T-------T--------T------T---------T-----------------------------+
   ¦ N ¦Дата ¦Переливание¦Фамилия, имя¦Возраст¦N карты ¦Группа¦Показания¦    Трансфузионная среда     ¦
   ¦п/п¦пере-¦ первичное ¦ и отчество ¦(детей ¦стацио- ¦крови ¦к перели-+--------T----------T---------+
   ¦   ¦лива-¦    или    ¦  больного  ¦до 1-го¦нарного ¦и ре- ¦  ванию  ¦  кровь ¦компоненты¦гемодина-¦
   ¦   ¦ния  ¦ повторное ¦            ¦года - ¦больного¦ зус- ¦         ¦(группо-¦и препара-¦мические ¦
   ¦   ¦     ¦           ¦            ¦ число ¦        ¦фактор¦         ¦ вая и  ¦ ты крови ¦препараты¦
   ¦   ¦     ¦           ¦            ¦ меся- ¦        ¦боль- ¦         ¦ резус- ¦(групповая¦(полиглю-¦
   ¦   ¦     ¦           ¦            ¦ цев,  ¦        ¦ ного ¦         ¦ принад-¦ и резус- ¦кин, рео-¦
   ¦   ¦     ¦           ¦            ¦ дней) ¦        ¦      ¦         ¦лежность¦принадлеж-¦полиглю- ¦
   ¦   ¦     ¦           ¦            ¦       ¦        ¦      ¦         ¦        ¦  ность   ¦кин, же- ¦
   ¦   ¦     ¦           ¦            ¦       ¦        ¦      ¦         ¦        ¦          ¦латиноль)¦
   +---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------+
   ¦ 1 ¦  2  ¦     3     ¦     4      ¦   5   ¦   6    ¦  7   ¦    8    ¦   9    ¦    10    ¦   11    ¦
   +---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------+
   +---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------+
   +---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------+
   +---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------+
   L---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+----------
    и т.д. до конца страницы

    продолжение
   ---------------------------------------------------------------------------------------------------¬
   ¦                           Регистрация переливания трансфузионных сред                            ¦
   +-------------------------------T-----------T--------------------T-------T--------T-------T--------+
   ¦     Трансфузионная среда      ¦   Доза    ¦  Паспорт флакона   ¦Способ ¦Трансфу-¦Ослож- ¦Подпись ¦
   +-----------T-------------------+ перелитой +-----------T--------+ пере- ¦зионные ¦ нения ¦ врача  ¦
   ¦дезинтокси-¦   препараты для   ¦трансфузи- ¦N этикетки ¦дата за-¦ливания¦реакции ¦ после ¦(разбор-¦
   ¦ кационные ¦  парентерального  ¦онной среды¦  (серия   ¦готовки ¦ крови ¦(слабая,¦ пере- ¦ чиво)  ¦
   ¦ (гемодез, ¦ белкового питания ¦   (мл)    ¦ препарата ¦(выпуска¦       ¦средняя,¦ливания¦        ¦
   ¦ полидез)  ¦(гидролизат козеи- ¦           ¦завод-изго-¦препара-¦       ¦сильная)¦       ¦        ¦
   ¦           ¦  на, гидролизин,  ¦           ¦ товитель) ¦  та)   ¦       ¦        ¦       ¦        ¦
   ¦           ¦аминопептид и т.д.)¦           ¦           ¦        ¦       ¦        ¦       ¦        ¦
   +-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------+
   ¦    12     ¦        13         ¦    14     ¦    15     ¦   16   ¦  17   ¦   18   ¦  19   ¦   20   ¦
   +-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------+
   +-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------+
   +-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------+
   +-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------+
   L-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+---------
    и т.д. до конца страницы




                                    Код формы по ОКУД _______________

                                    Код учреждения по ОКПО __________

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 008/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
         наименование учреждения

                                 ЖУРНАЛ
              записи оперативных вмешательств в стационаре
                              за 19 . . г.

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А4
                                                           48 страниц

                                                           Ф. N 008/у

                Операция N _______              --------------------¬
                                                ¦Карта стационарного¦
       Фамилия, имя, отчество больного ____     ¦больного N . . . . ¦
       ________________________________________ ¦Дата операции _____¦
       Диагноз до операции ____________________ ¦"..." _______19..г.¦
       _________________________________________¦Хирург ____________¦
       Диагноз после операции __________________¦Ассистенты ________¦
       _________________________________________¦___________________¦
       Обезболивание ___________________________¦Наркотизатор ______¦
       _________________________________________L--------------------
                           Описание операции
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       Описание препарата (удаленного органа, части органа) _________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       Исход операции _______________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________







                                                  Код формы по ОКУД _______________
                                                  Код учреждения по ОКПО __________
        Министерство здравоохранения
                  СССР                                     Медицинская документация
                                                                 Форма N 010/у
       ____________________________                      Утверждена Минздравом СССР
         наименование учреждения                             04.10.80 г. N 1030

                                        ЖУРНАЛ
                              записи родов в стационаре

       Начат "..." ______________ 19 . . г.   Окончен "..." _____________ 19. .  г.

                                                                    Для типографии!
                                                         при изготовлении документа
                                                                          формат А4
                                                                         18 страниц

                                                                         ф. N 010/у
   --------T---T-------T-----------T---------T--------T---------------T-----------¬
   ¦       ¦   ¦       ¦           ¦         ¦        ¦  Психопрофи-  ¦           ¦
   ¦       ¦   ¦       ¦           ¦         ¦Которая ¦ лактическая   ¦Осложнения ¦
   ¦ Дата  ¦   ¦   N   ¦ Фамилия,  ¦ Житель  ¦беремен-¦  подготовка   ¦беременных ¦
   ¦поступ-¦ N ¦истории¦   имя,    ¦ города, ¦ ность, ¦   к родам.    ¦ в родах.  ¦
   ¦ ления ¦п/п¦ родов ¦ отчество  ¦сельской ¦которые ¦Медикаментозное¦ Экстраге- ¦
   ¦       ¦   ¦       ¦ роженицы  ¦местности¦  роды  ¦ обезболивание ¦ нитальные ¦
   ¦       ¦   ¦       ¦           ¦         ¦        ¦родов (указать ¦заболевания¦
   ¦       ¦   ¦       ¦           ¦         ¦        ¦     чем)      ¦           ¦
   +-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+-----------+
   ¦   1   ¦ 2 ¦   3   ¦     4     ¦    5    ¦   6    ¦      7        ¦     8     ¦
   +-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+-----------+
   +-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+-----------+
   +-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+-----------+
   +-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+-----------+
   L-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+------------
    и т.д. до конца страницы

                                                                         ф. N 010/у
   --------------T-------T------------------------T----------T---------T----------¬
   ¦             ¦Дата и ¦Сведения о новорожденном¦          ¦   Кто   ¦          ¦
   ¦  Операции,  ¦ время +---------T---T-----T----+          ¦принимал ¦          ¦
   ¦  пособия в  ¦ родов ¦ родился ¦пол¦масса¦рост¦ В какое  ¦  роды   ¦          ¦
   ¦    родах    ¦(число,¦ живой,  ¦   ¦(вес)¦    ¦отделение ¦ (врач,  ¦Примечание¦
   ¦  (указать   ¦месяц, ¦ мертвый ¦   ¦     ¦    ¦направлена¦акушерка,¦          ¦
   ¦    какие)   ¦ час,  ¦(вписать)¦   ¦     ¦    ¦          ¦подпись) ¦          ¦
   ¦             ¦минута)¦         ¦   ¦     ¦    ¦          ¦         ¦          ¦
   +-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+----------+
   ¦      9      ¦   10  ¦    11   ¦12 ¦ 13  ¦ 14 ¦    15    ¦   16    ¦    17    ¦
   +-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+----------+
   +-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+----------+
   +-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+----------+
   +-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+----------+
   L-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+-----------
    и т.д. до конца страницы





                                    Код формы по ОКУД _______________

                                    Код учреждения по ОКПО __________

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                   СССР                           Форма N 006/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________           04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения


                                 ЖУРНАЛ
                  учета сбора ретроплацентарной крови
                   за "..." ______________ 19 . . г.

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А4
                                                           48 страниц

                                                           Ф. N 006/у

   ------T-----T----------------T-------T--------T-----------T------¬
   ¦     ¦     ¦                ¦Фамилия¦        ¦Количество ¦      ¦
   ¦     ¦     ¦                ¦членов ¦        +-----T-----+      ¦
   ¦Дата ¦  N  ¦ Фамилия, имя,  ¦бригады¦Количес-¦крови¦сыво-¦Приме-¦
   ¦сбора¦исто-¦    отчество    ¦(врача,¦  тво   ¦     ¦ротки¦чание ¦
   ¦крови¦ рии ¦    роженицы    ¦акушер-¦пробирок¦     ¦     ¦      ¦
   ¦     ¦родов¦                ¦ки, са-¦        ¦     ¦     ¦      ¦
   ¦     ¦     ¦                ¦нитар- ¦        ¦     ¦     ¦      ¦
   ¦     ¦     ¦                ¦ ки)   ¦        ¦     ¦     ¦      ¦
   +-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+------+
   ¦  1  ¦  2  ¦       3        ¦   4   ¦   5    ¦  6  ¦  7  ¦  8   ¦
   +-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+------+
   +-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+------+
   +-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+------+
   +-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+------+
   L-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+-------
    и т.д. до конца страницы





                                                  Код формы по ОКУД _______________

                                                  Код учреждения по ОКПО __________
       Министерство здравоохранения
                  СССР                                     Медицинская документация
                                                                 Форма N 102/у
       ____________________________                      Утверждена Минздравом СССР
          наименование учреждения                            04.10.80 г. N 1030

                                        ЖУРНАЛ
                           отделения (палаты) новорожденных

       Начат "..." ________________ 19  г.     Окончен "..." _______________ 19  г.

                                  Журнал ведется в 1-м (физиологическом) и отдельно
                                 во 2-ом (обсервационном) отделениях новорожденных.

                                                                    Для типографии!
                                                         при изготовлении документа
                                                                          формат А4
                                                                         48 страниц

                                                                         ф. N 102/у
   ----T--------T-----------T------------T----------T-------T---T-----------------¬
   ¦   ¦   NN   ¦  Откуда   ¦            ¦          ¦ Дата  ¦   ¦  При рождении   ¦
   ¦   ¦истории ¦  ребенок  ¦  Фамилия,  ¦Жительница¦рожде- ¦   ¦                 ¦
   ¦NN ¦родов и ¦поступил в ¦    имя,    ¦ города,  ¦  ния  ¦   +-----T----T------+
   ¦п/п¦истории ¦ отделение ¦  отчество  ¦ сельской ¦(число,¦Пол¦масса¦рост¦оценка¦
   ¦   ¦развития¦  и дата   ¦   матери   ¦местности ¦месяц, ¦   ¦     ¦    ¦  по  ¦
   ¦   ¦новорож-¦поступления¦            ¦(указать) ¦ час., ¦   ¦     ¦    ¦Апгар ¦
   ¦   ¦денного ¦           ¦            ¦          ¦ мин.) ¦   ¦     ¦    ¦      ¦
   +---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+------+
   ¦ 1 ¦   2    ¦     3     ¦     4      ¦    5     ¦   6   ¦ 7 ¦  8  ¦ 9  ¦  10  ¦
   +---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+------+
   +---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+------+
   +---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+------+
   +---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+------+
   L---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+-------
    и т.д. до конца страницы

    продолжение
   --------T----------T--------T--------T-----------------T-----------T-----------¬
   ¦       ¦ Течение  ¦        ¦ Исход  ¦   При выписке   ¦           ¦           ¦
   ¦       ¦ периода  ¦        ¦        ¦   (переводе)    ¦           ¦           ¦
   ¦       ¦ новорож- ¦Противо-+--------+---------T-------+Отметка об ¦Примечание ¦
   ¦Ребенок¦ денного, ¦туберку-¦выписан,¦состояние¦ масса ¦уведомлении¦(при пере- ¦
   ¦ доно- ¦  клини-  ¦ лезная ¦переве- ¦ (общее  ¦ (вес) ¦  детской  ¦воде в др.,¦
   ¦шенный,¦  ческий  ¦вакцина-¦  ден   ¦ состоя- ¦ребенка¦поликлиники¦учреждения ¦
   ¦недоно-¦ диагноз  ¦  ция   ¦(куда), ¦  ние),  ¦       ¦ о выписке ¦ - показа- ¦
   ¦шенный ¦для детей,¦произве-¦ умер,  ¦состояние¦       ¦  ребенка  ¦ния; другие¦
   ¦       ¦родившихся¦  дена  ¦указать ¦ крови,  ¦       ¦ (да, нет) ¦ сведения  ¦
   ¦       ¦ больными ¦да, нет ¦  дату  ¦пуповины,¦       ¦           ¦           ¦
   ¦       ¦(заболев- ¦        ¦        ¦ остатка ¦       ¦           ¦           ¦
   ¦       ¦  шими)   ¦        ¦        ¦  и др.  ¦       ¦           ¦           ¦
   +-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+-----------+
   ¦  11   ¦    12    ¦   13   ¦   14   ¦   15    ¦  16   ¦    17     ¦    18     ¦
   +-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+-----------+
   +-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+-----------+
   +-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+-----------+
   +-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+-----------+
   L-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+------------
    и т.д. до конца страницы





                                    Код формы по ОКУД _______________

                                    Код учреждения по ОКПО __________

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                   СССР                          Форма N 027-2/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________           04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                                ПРОТОКОЛ <*>
               на случай выявления у больного запущенной
                 формы злокачественного новообразования
                        (клиническая группа IV)

       (Составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской
   карте стационарного   больного,   амбулаторной    карте.    Второй
   пересылается   в  онкологический  диспансер  по  месту  жительства
   больного).

       --------------------------------
       <*> -  Настоящий  протокол  составляется  и  на   III   стадию
              злокачественных новообразований визуальных локализаций.

               N Медицинской карты стационарного больного
                 (амбулаторной карты) ___________

       1. Составлен лечебным  учреждением __________________________
                                                   название
       ______________________________________________________________
                           и его местонахождение
       2. Фамилия, имя, отчество больного  __________________________
                                    --¬      --¬                  --¬
       3. Возраст _____ 4. Пол: М _ ¦1¦, Ж _ ¦2¦_________________ L--
                                    L--      L--
       5. Адрес постоянного места жительства больного _______________
       ______________________________________________________________
                                                            --T-T-T-¬
       6. Диагноз__________________________________________ L-+-+-+--
                                                                  --¬
       ______________________________ 7. Стадия _________________ L--
       8. Дата установления            ------T-----T---¬--T-T-T-T-T-¬
          запущенности рака            +-----+-----+---+L-+-+-+-+-+--
                                       ¦число¦месяц¦год¦
       9. Дата появления первых        +-----+-----+---+--T-T-T-T-T-¬
               признаков               L-----+-----+----L-+-+-+-+-+--
       10. Первичное обращение больного за медицинской помощью по
           поводу заболевания
                  дата __________ в какое лечебное учреждение _______
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       11. Дата  установления  первичного  диагноза  злокачественного
       новообразования ______________________________________________
                                                        --T-T-T-T-T-¬
       _____________________ в каком учреждении         L-+-+-+-+-+--
       Указать в  хронологическом  порядке этапы обращения больного к
       врачам и в лечебные учреждения по поводу данного  заболевания,
       о каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее: 1)
       наименование  лечебного  учреждения;  2)  дата  посещения;  3)
       методы исследования и их результаты;  4) поставленный диагноз;
       5) проведенное лечение _______________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       12. Причины запущенности (подчеркивается основная причина
           запущенности): 1.  Неполное  обследование   больного.   2.
           Ошибка в      диагностике:      а)     клинической,     б)
           рентгенологической, в) патогистологической,  3. Длительное
           обследование больного.  4.  Скрытое  течение  болезни.  5.
           Несвоевременное   обращение   больного   за       лечебной
           помощью ____________________________________  --¬
           Дополнительные замечания _____________________L--_________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
           Данные о разборе настоящего случая _______________________
           а) наименование учреждения, где проведена конференция ____
       ______________________________________________________________
           б) дата конференции ___________
           в) организационные выводы ________________________________
       ______________________________________________________________

                 Подпись врача, составляющего протокол ______________
                 Подпись главного врача _____________________________
                 Дата составления протокола "..." _________ 19 . . г.

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А4





                                    Код формы по ОКУД _______________

                                    Код учреждения по ОКПО __________

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                   СССР                          Форма N 027-1/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________           04.10.80 г. N 1030
       наименование учреждения

                              ВЫПИСКА <*>
        из медицинской карты стационарного больного злокачественным
           новообразованием (заполняется всеми стационарами)

       Адрес учреждения, выдавшего выписку __________________________
       ______________________________________________________________

       --------------------------------
       <*> -  Выписка   пересылается   в   онкологический   диспансер
   (кабинет) по месту жительства больного.

       Название и адрес учреждения, куда направляется выписка _______
       ______________________________________________________________
       Диагноз злокачественного  новообразования установлен впервые в
       жизни Да - 1, Нет - 2.
       Фамилия, имя, отчество больного ______________________________
       ______________________________________________________________
       Пол: М - 1, Ж - 2 ___________ --¬ Национальность ______--T-T-¬
                                     L--                      L-+-+--
       Дата рождения __________________________________ --T-T-T-T-T-¬
                             число, месяц, год          L-+-+-+-+-+--
       Место работы _________________________________________________
       Профессия ______________________________________ --T-T-T-T-T-¬
       Адрес больного _________________________________ L-+-+-+-+-+--
       ______________________________________________________________
       Дата поступления в стационар ___________________ --T-T-T-T-T-¬
                                     число, месяц, год  L-+-+-+-+-+--
       Дата выписки или смерти ________________________ --T-T-T-T-T-¬
                                  число, месяц, год     L-+-+-+-+-+--
       Длительность нахождения в стационаре _________________ --T-T-¬
                                                 в днях       L-+-+--
       Дата начала специального лечения _______________________ --T-¬
                                                                L-+--
       Заключительный диагноз ______________________________--T-T-T-¬
                                                            L-+-+-+--
       ________________________________ Стадия __________________ --¬
       Диагноз подтвержден морфологически - 1, цитологически - 2, L--
       рентгенологически - 3, эндоскопически - 4, изотопным методом -
       5, только клинически - 6 _________________________________ --¬
                                                                  L--
       Гистологическая структура опухоли ______________________ --T-¬
       ________________________________________________________ L-+--
       Лечение: радикальное - 1, паллиативное - 2 _______________ --¬
                                                                  L--

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А4

       1. Только хирургическое ______________________________________
                                  дата операции, название и объем
       ______________________________________________________________
       2. Только лучевое ____________________________________________
                       методика, последовательность применения, доза,
       ______________________________________________________________
                   раздельно для различных видов облучения
        а) дистанционная гамматерапия _______________________________
       ______________________________________________________________
        б) рентгенотерапия __________________________________________
        в) быстрые электроны ________________________________________
        г) сочетанное: 1 - контактная и дистанционная гамматерапия __
        д) 2 - контактная и глубокая рентгенотерапия ________________
       3. Комбинированное: (дата  операции  и ее характер, методика и
        вид облучения,  последовательность применения, доза раздельно
        для каждого вида облучения)
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
        а) хирургическое и гамматерапия
        б) хирургическое и рентгенотерапия
        в) хирургическое и сочетанное лучевое
       4. Только химиотерапевтическое _______________________________
          только гормональное _______________________________________
       5. Комплексное лечение _______________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       6. Другие виды лечения _______________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________

          "..." ____________ 19 . . г.     Подпись врача ____________





                                           Код формы по ОКУД _______________
                                           Код учреждения по ОКПО __________

       Министерство здравоохранения                 Медицинская документация
                  СССР                                    Форма N 011/у
                                                  Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                   04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

        Лист основных показателей состояния больного _________________
                находившегося в отделении (палате) реанимации и
             интенсивной терапии с диагнозом _____________________

                       "..." ____________________ 19  г.

   ----T-------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
       ¦       Часы        ¦ 8 ¦10 ¦12 ¦14 ¦16 ¦18 ¦20 ¦22 ¦24 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 6 ¦
   ----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      С¦Состояние У. СТ. Т.¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      м¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      п+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      т¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      о+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      м¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      ы+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    Р  ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    е  +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    а м¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    н е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    и р¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    м о+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    а п¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    ц р+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    и и¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    о я+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    н т¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    н и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    ы я¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    е  +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      Л+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      е¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      ч+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      е¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      н+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      и¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   ----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----

    продолжение
   ----T-------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
       ¦       Часы        ¦ 8 ¦10 ¦12 ¦14 ¦16 ¦18 ¦20 ¦22 ¦24 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 6 ¦
   ----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      С¦Состояние У. СТ. Т.¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      м¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      п+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      т¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      о+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      м¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      ы+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    Р  ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    е м+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    а е¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    н р+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    и о¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    м п+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    а р¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    ц и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    и я¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    о т+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    н и¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    н я+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    ы  ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    е  +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      Л+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      е¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      ч+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      е¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      н+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      и¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   ----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----

                                                             Для типографии!
                                                  при изготовлении документа
                                                                   формат А4

                                                  оборотная сторона ф. 011/у

   ------------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
               Часы        ¦ 8 ¦10 ¦12 ¦14 ¦16 ¦18 ¦20 ¦22 ¦24 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 6 ¦
   ----T-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      Л¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      ч¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      н¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      е¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦      Диурез       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦      Белок        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦      Сахар        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦      Ацетон       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      М¦        рН         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      о+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      ч¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      а+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦    Гемоглобин     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦    РОЭ мм/час     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦    лейкоциты      ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦        рН         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦        О2         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦      Сахар        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      К¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      р+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      о¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      в+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      ь¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      Ф¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      р¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      м+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      е¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      н+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      т¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      ы+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   ----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----

    продолжение
   ------------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
               Часы        ¦ 8 ¦10 ¦12 ¦14 ¦16 ¦18 ¦20 ¦22 ¦24 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 6 ¦
   ----T-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      Л¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      ч¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      н¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      е¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦      Диурез       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦      Белок        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦      Сахар        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦      Ацетон       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      М¦        рН         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      о+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      ч¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      а+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦    Гемоглобин     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦    РОЭ мм/час     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦    лейкоциты      ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦        рН         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦        О2         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦      Сахар        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      К¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      р+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      о¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      в+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      ь¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      Ф¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      р¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      м+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      е¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      н+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      т¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      ы+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   ----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----

    У - удовлетворительно
    Ст. - средней тяжести     Подпись врача ________  Подпись врача ________
    Т. - тяжелое





                                           Код формы по ОКУД _______________
                                           Код учреждения по ОКПО __________

       Министерство здравоохранения                 Медицинская документация
                  СССР                                    Форма N 012/у
                                                  Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                   04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

              Лист основных показателей состояния больного
             находившегося в отделении (палате) реанимации
           и интенсивной терапии кардиологического отделения
                   с диагнозом _____________________

      "..." ____________________ 19  г.   день болезни ___________

   ----T-------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
       ¦       Часы        ¦ 8 ¦10 ¦12 ¦14 ¦16 ¦18 ¦20 ¦22 ¦24 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 6 ¦
   ----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      С¦Состояние У. СТ. Т.¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      м¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      п+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      т¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      о+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      м¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      ы+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    Р  +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    е м¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    а е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    н р¦         ДФ        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    и о+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    м п¦        ЭИТ        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    а р+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    ц и¦        ЭКС        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    и я+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    о т¦   Непр. массаж    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    н и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    н я¦        ИВЛ        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    ы  +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    е  ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      Л¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      ч¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      н¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      е¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   ----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----

    продолжение
   ----T-------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
       ¦       Часы        ¦ 8 ¦10 ¦12 ¦14 ¦16 ¦18 ¦20 ¦22 ¦24 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 6 ¦
   ----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      С¦Состояние У. СТ. Т.¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      м¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      п+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      т¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      о+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      м¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      ы+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    Р  +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    е м¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    а е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    н р¦         ДФ        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    и о+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    м п¦        ЭИТ        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    а р+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    ц и¦        ЭКС        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    и я+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    о т¦   Непр. массаж    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    н и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    н я¦        ИВЛ        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
    ы  +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
    е  ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      Л¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      ч¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      н¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      е¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   ----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----

                                                              Для типографии!
                                                  при изготовлении документа
                                                                   формат А4

                                                  оборотная сторона ф. 012/у

   ------------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
               Часы        ¦ 8 ¦10 ¦12 ¦14 ¦16 ¦18 ¦20 ¦22 ¦24 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 6 ¦
   ----T-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      Л¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      ч¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      н¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      е¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦      Диурез       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦      Белок        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦      Сахар        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦      Ацетон       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      М¦        рН         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      о+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      ч¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      а+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦    Гемоглобин     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦    Гематокрит     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦    Лейкоциты      ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦    РОЭ мм/час     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦Время сверт. крови ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦    Протромбин     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦    Фибриноген     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦    Холестерин     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      К¦Объем цирк. крови  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      р+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      о¦        АЛТ        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      в+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      ь¦        АСТ        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦        АДГ        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦        КФ         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦       Сахар       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦       Калий       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦       Натрий      ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦      Кальций      ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦       Хлор        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦        О2         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦        РО2        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦        рН         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      Ф¦       РСО3        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      р¦       РЕ          ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      м+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      е¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      н+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      т¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      ы+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   ----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----

    продолжение
   ------------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
               Часы        ¦ 8 ¦10 ¦12 ¦14 ¦16 ¦18 ¦20 ¦22 ¦24 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 6 ¦
   ----T-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      Л¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      ч¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      н¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      е¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦      Диурез       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦      Белок        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦      Сахар        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦      Ацетон       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      М¦        рН         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      о+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      ч¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      а+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦    Гемоглобин     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦    Гематокрит     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦    Лейкоциты      ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦    РОЭ мм/час     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦Время сверт. крови ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦    Протромбин     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦    Фибриноген     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦    Холестерин     ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      К¦Объем цирк. крови  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      р+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      о¦        АЛТ        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      в+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      ь¦        АСТ        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦        АДГ        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦        КФ         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦       Сахар       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦       Калий       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦       Натрий      ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦      Кальций      ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦       Хлор        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦        О2         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦        РО2        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦        рН         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
       +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      Ф¦       РСО3        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      р¦       РЕ          ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      м+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      е¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      н+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
      т¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
      ы+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
       ¦                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   ----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----

             Подпись врача _____________         Подпись врача _____________






                                                  Код формы по ОКУД _______________
                                                  Код учреждения по ОКПО __________

       Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
                  СССР                                           Форма N 013/у
                                                         Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                   ПРОТОКОЛ (карта)
                     патологоанатомического исследования N _____

                          ". . ." ________________ 19 . . г.

       Адрес учреждения, составившего протокол ____________________________________
       Республика (обл., край) ____________________ Район (город) _________________
       Больница _________________ отделение __________________ Карта больного N ___
       1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
       2. М/Ж    3. Возраст ______________ (лет).
       4. Место жительства ________________________________________________________
       __________________________________ 5. Профессия (до пенсии) ________________
       6. Доставлен в  больницу  через _____ часов (дней) после начала заболевания.
       7. Проведено ____ койко/дней. 8. Дата смерти _______________________________
                                                         год, мес., число, час.
       9. Дата вскрытия ______________________ 10. Лечащий врач ___________________
                        год, мес., число, час.
       11. Присутствовали на вскрытии: ____________________________________________
       ____________________________________________________________________________
                                                                  Коды:
       12. Диагноз направившего учреждения ________________________________________
       13. Диагноз при поступлении ________________________________________________
       14. Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления: ______________
       ____________________________________________________________________________
       15. Заключительный диагноз и дата его установления (  основное  заболевание,
           осложнения, сопутствующие заболевания): ________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       16. Результаты клинико-лабораторных исследований ___________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       17. Патологоанатомический   диагноз   (основное   заболевание,   осложнения,
           сопутствующие заболевания): ____________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________

                                                                    Для типографии!
                                                         при изготовлении документа
                                                                          формат А4

                                                                  Стр. 2 ф. N 013/у

       18. Ошибки клинической диагностики (подчеркнуть, вписать)
       Расхождение диагнозов по основному ¦ Запоздалая диагностика
       заболеванию ______________________ ¦ основного заболевания _________________
       по осложнениям ___________________ ¦ смертельного осложнения _______________
       по сопутствующим заболеваниям ____ ¦

                            Причины расхождения диагнозов

   ------------T---------------T----------------T----------T-----------T----------¬
   ¦Объективные¦Кратковременное¦Недообследование¦Переоценка¦ Редкость  ¦Неправиль-¦
   ¦ трудности ¦  пребывание   ¦    больного    ¦данных об-¦заболевания¦ное оформ-¦
   ¦диагностики¦               ¦                ¦следования¦           ¦  ление   ¦
   ¦           ¦               ¦                ¦          ¦           ¦ диагноза ¦
   +-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------+
   +-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------+
   +-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------+
   +-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------+
   +-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------+
   +-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------+
   +-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------+
   L-----------+---------------+----------------+----------+-----------+-----------

       19. Причина смерти (во врачебном свидетельстве о смерти N .  .  .  . сделана
           следующая запись):
              Коды:
       __________________ I. а)
       __________________    б)
       __________________    в)
       __________________ II.
       20. Клиникопатологоанатомический эпикриз.




       Протокольная часть на _________ страницах прилагается.

       Фамилия патологоанатома __________________________
                                        подпись
       Заведующий отделением ____________________________
                                        подпись
       Заполняется под  копирку  в  3-х  экземплярах ( первый - протокол,  второй -
       подшивается к карте больного, третий - секционная карта).

                                                                  Стр. 3 ф. N 013/у

          Продолжение протокола патологоанатомического исследования N _____

                     от " . . ." _____________________ 19 . . г.

                    РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

   -----T--------T----------------------------------------------------------------¬
   ¦    ¦        ¦                          Вес органов                           ¦
   ¦Рост¦Вес тела+----T------T------T------T---------T------------------T----T----+
   ¦    ¦        ¦мозг¦сердце¦легкие¦печень¦селезенка¦почки левая/правая¦    ¦    ¦
   +----+--------+----+------+------+------+---------+------------------+----+----+
   ¦    ¦        ¦    ¦      ¦      ¦      ¦         ¦                  ¦    ¦    ¦
   ¦    ¦        ¦    ¦      ¦      ¦      ¦         ¦                  ¦    ¦    ¦
   ¦    ¦        ¦    ¦      ¦      ¦      ¦         ¦                  ¦    ¦    ¦
   ¦    ¦        ¦    ¦      ¦      ¦      ¦         ¦                  ¦    ¦    ¦

       Взято кусочков для патологоанатомического исследования _____________________
       Изготовлено блоков _________________________________________________________
       Взят материал для других методов исследования: _____________________________

                                   Текст протокола




       Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются.

                                                                    Стр. 4 ф. 013/у




       Результаты гистологического исследования:




       Приложение на ______ листах.
       Схемы, таблицы, фото, рис. (сколько) _____________________
       Дата обсуждения на конференции ___________________________

                           Фамилия патологоанатома ________________________________
                                                Подпись ___________________________





                                                  Код формы по ОКУД _______________
                                                  Код учреждения по ОКПО __________

       Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
                  СССР                                           Форма N 014/у
                                                         Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                   НАПРАВЛЕНИЕ <*>
                       на патологогистологическое исследование

          ". . ." ____________________________________ 19 . . г. _____ час.
                   (дата и часы направления материала)

       --------------------------------
       <*> - Заполняется под  копирку  в  двух  экземплярах.  Необходимое  вписать,
             подчеркнуть.

       Отделение ___________ Карта стационарного больного (амбулаторная карта) N __
       1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________________
       2. Пол М/Ж       3. Возраст ____ лет.        4. Биопсия первичная, вторичная
                                                       (нужное подчеркнуть).
       5. При повторной биопсии указать N и дату первичной ________________________
       6. Дата и вид операции ____________________________ 7. Маркировка материала,
       число объектов _____________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       8. Клинические данные ______________________________________________________
                              (продолжительность заболевания, проведенное лечение
       ____________________________________________________________________________
       при опухолях -  точная  локализация,  темпы  роста,  размеры,  консистенция,
       ____________________________________________________________________________
       отношение к окружающим тканям,  метастазы,  наличие других опухолевых узлов,
       ____________________________________________________________________________
       специальное лечение;  при  исследовании  лимфоузлов  указать  анализ  крови,
       ____________________________________________________________________________
       соскобов, эндометрия  молочных  желез  -  начало   и   окончание   последней
       ____________________________________________________________________________
       менструации, характер   нарушения   менструальной   функции,   дату   начала
       ____________________________________________________________________________
       кровотечения)
       9. Клинический диагноз _____________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________

                                        Фамилия лечащего врача ____________________
                                                          Подпись _________________

                                                       Оборотная сторона ф. N 014/у

       Патологогистологические исследования N __ <*>. Дата и часы поступления _____

       --------------------------------
       <*> - Заполняется под  копирку  в  двух  экземплярах.  Необходимое  вписать,
   подчеркнуть.

       Биопсия диагностическая _________________ Биопсия срочная __________________
       Операционный материал ______________ Количество кусочков _____, блоков _____
       Методика окраски ______________ Макро- и микроскопическое описание: ________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       Патологогистологическое заключение (диагноз) _______________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________________
       Код ________________________________________________________________________
       Дата исследования ". . ." ___________________ 19 . . г.

                                       Фамилия патологоанатома ____________________
                                                                     подпись
                                            Фамилия лаборанта _____________________
                                                                     подпись

                                                                    Для типографии!
                                                         при изготовлении документа
                                                                          формат А5





                                                                      Код формы по ОКУД _______________
                                                                      Код учреждения по ОКПО __________

       Министерство здравоохранения                                            Медицинская документация
                  СССР                                                               Форма N 015/у
                                                                             Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                                              04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                                  ЖУРНАЛ
                                 регистрации поступления и выдачи трупов

                                                                                        Для типографии!
                                                                             при изготовлении документа
                                                                                              формат А4
                                                                                             48 страниц

                                                                                             ф. N 015/у

   ----T------T-------------T------------------T----------T---------T-----------T--------T------------¬
   ¦   ¦      ¦             ¦                  ¦          ¦         ¦           ¦По чьему¦  Расписка  ¦
   ¦   ¦ Дата ¦             ¦Название отделения¦  Номер   ¦Название ¦Дата выдачи¦распоря-¦родственни- ¦
   ¦ N ¦посту-¦Фамилия, имя,¦ данной больницы  ¦  карты   ¦кладбища,¦ трупа или ¦ жению  ¦ков или лиц,¦
   ¦п/п¦пления¦  отчество   ¦   или больницы   ¦стационар-¦где будет¦захоронения¦выдан не¦ кому выдан ¦
   ¦   ¦трупа ¦  умершего   ¦ откуда поступил  ¦   ного   ¦захоронен¦ больницей ¦вскрытый¦труп для за-¦
   ¦   ¦      ¦             ¦       труп       ¦ больного ¦ умерший ¦           ¦  труп  ¦ронения и N ¦
   ¦   ¦      ¦             ¦                  ¦          ¦         ¦           ¦        ¦  паспорта  ¦
   +---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+------------+
   ¦ 1 ¦  2   ¦      3      ¦        4         ¦    5     ¦    6    ¦     7     ¦   8    ¦     9      ¦
   +---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+------------+
   +---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+------------+
   +---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+------------+
   +---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+------------+
   L---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+-------------
    и т.д. до конца страницы





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 017/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                  АКТ
                    констатации биологической смерти

       Дата составления акта ". . ." _________________ 19 . . г.

       Гражданина (ки) ______________________________________________
       N медицинской карты __________________________________________
       Наименование лечебного учреждения ____________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________

                          Комиссия в составе:

       заведующий реанимационным отделением _________________________
       ______________________________________________________________
       врач-реаниматолог ____________________________________________
       врач-судебно-медицинский эксперт _____________________________
       ______________________________________________________________
       констатировали биологическую смерть гражданина (ки) __________
       ______________________________________________________________
       в ______ час. ______ мин. (точное время).
       ". . ." ________________ 19 . . г.

                                Подписи:

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 018/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                       КАРТА УЧЕТА ИЗЪЯТИЯ ТКАНЕЙ

       Фамилия, И., О. донора (трупа) _______________________________
       Возраст ___________________________________ серия ____________
       Диагноз ______________________________________________________
       ______________________________________________________________
       Дата и час смерти поступления трупа __________________________
       Способ хранения трупа до взятия тканей _______________________
       ______________________________________________________________
       Номер акта вскрытия трупа ____________________________________

   -------------T-----T-------T-----T------T--------T------T--------¬
   ¦Наименование¦Кожа ¦ Кости ¦Нервы¦Фасция¦Сухожи- ¦Хрящи ¦Полусус.¦
   ¦   взятых   ¦(кв. ¦ (кв.  ¦(см) ¦ (кв. ¦лия (см)¦(см)  ¦ ко-во  ¦
   ¦   тканей   ¦ см) ¦  см)  ¦     ¦ см)  ¦        ¦      ¦        ¦
   +------------+-----+-------+-----+------+--------+------+--------+
   ¦Количество  ¦     ¦       ¦     ¦      ¦        ¦      ¦        ¦
   L------------+-----+-------+-----+------+--------+------+---------

                  Результаты лабораторных исследований

   -----------T-------------T---------T--------T--------------------¬
   ¦Реакция   ¦ Бакпосев на ¦Билирубин¦ Группа ¦Резус-принадлежность¦
   ¦Вассермана¦ микобактер. ¦         ¦ крови  ¦                    ¦
   ¦          ¦ туберкулез  ¦         ¦        ¦                    ¦
   +----------+-------------+---------+--------+--------------------+
   ¦          ¦             ¦         ¦        ¦                    ¦
   L----------+-------------+---------+--------+---------------------

                    Бактериологические исследования

   -------T--------T--------T----------T---------T---------T--------¬
   ¦ Кожа ¦ Кости  ¦ Нервы  ¦  Фасция  ¦Сухожилия¦  Хрящи  ¦ Кровь  ¦
   +------+--------+--------+----------+---------+---------+--------+
   ¦      ¦        ¦        ¦          ¦         ¦         ¦        ¦
   L------+--------+--------+----------+---------+---------+---------

       Заготовку производил _________________________________________
                                        должность, фамилия

                        Метод консервации тканей

       Замораживание при -70°С в течение 24 час.
       Хранение при -30°С.        Лиофилизация.         В пластмассе.
       Методы стерилизации   (облучение,   бета-пропиолактон,    пары
       формалина).
       Доза.                    Экспозиция.                     Дата.
                            (нужное подчеркнуть)
       Отметка о разрешении для выдачи  в  клинику  или  анулировании
       всей серии тканей (крови).

       Подпись зав. лабораторией
       (или ответственного врача)

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 019/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                               ИЗВЕЩЕНИЕ
                       о случае пересадки органа

       1. Учреждение, проведшее пересадку ___________________________
       ______________________________________________________________
       2. Пересаженный орган ________________________________________
       3. Дата пересадки ____________________________________________
       4. Реципиент (Ф., И., О.) ____________________________________
       Медицинская карта стационарного больного N ___________________
       пол _____ возраст ______ адрес _______________________________
       ______________________________________________________________
       5. Результаты  иммунологического  типирования  (группа  крови,
          резус-фактор, трансплантационные антигены и т.д.) _________
       ______________________________________________________________
       6. Развернутый клинический диагноз заболевания реципиента ____
       ______________________________________________________________
       7. Лечебное учреждение, в котором находится донор ____________
       ______________________________________________________________
       8. Донор (Ф., И., О.) ________________________________________
       пол ________________________ возраст _________________________
       адрес ________________________________________________________
       9. Результаты иммунологического типирования донора ___________
       ______________________________________________________________
       10. Развернутый     клинический    диагноз    заболевания    и
           непосредственная причина смерти донора ___________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5

                                                    Стр. 2 ф. N 019/у

       11. Время тепловой ишемии органа _____________________________
       12. Общее время ишемии от момента взятия до включения органа в
           кровоток _________________________________________________
       13. Метод сохранения органа от момента забора до пересадки ___
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       14. Применение в послеоперационном  периоде  "подстраховочных"
           средств (искусственная почка,  контрапульсаторов, аппарата
           искусственного кровообращения и т.д.) ____________________
       ______________________________________________________________
       15. Иммунодепрессивная терапия (АЛС, имуран, гормоны и т.п.)
       ______________________________________________________________
       16. Продолжительность жизни больного со дня трансплантации ___
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       17. Осложнения   при   проведении   трансплантации   (особенно
           отметить осложнения в первые дни после трансплантации ____
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       18. Патологический  диагноз  в  случае гибели пациента (особое
           внимание обратить на пересаженный орган) _________________
       ______________________________________________________________
       19. Дополнительные сведения __________________________________

                      Руководитель учреждения _______________________
                 Руководитель группы хирургов,
                        проводивших пересадку _______________________





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 020/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                ПАСПОРТ
                          на гомотрансплантант

       Наименование лаборатории консервации тканей __________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       Наименование гомотрансплантанта ______________________________
       ______________________________________________________________
       N ______________________        серия ________________________
       Дата заготовки _______________________________________________
       Дата консервации _____________________________________________

                           Метод консервации

       Замораживание при -70°С
       Хранение при -30°С
       Лиофилизация ". . ." ____________________ 19 . . г.
                                              в __________ час.
       Метод стерилизации ___________________________________________
       Дата ___________________________

                                   Подпись __________________________
                                              (должность, фамилия)

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 021/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

             Отрывной лист карты донора (труппа) N . . . .
                      (остается у судмедэксперта)
                 по журналу порядковый номер N . . . .

       Фамилия, имя, отчество донора (труппа) _______________________
       ______________________________________________________________
       Возраст _____________________
       Диагноз врача скорой помощи __________________________________
       ______________________________________________________________
       Дата и час смерти ____________________________________________
       Дата и час поступления _______________________________________

   -----------------------------T-----------------------------------¬
   ¦        Взятие крови        ¦    Ткани, разрешенные к взятию    ¦
   +---------T------------------+------------T----------T-----------+
   ¦  Дата,  ¦    Количество    ¦            ¦          ¦           ¦
   ¦   час   +-------T----------+наименование¦количество¦дата взятия¦
   ¦         ¦цельной¦промывной ¦            ¦          ¦           ¦
   +---------+-------+----------+------------+----------+-----------+
   ¦         ¦       ¦          ¦            ¦          ¦           ¦
   +---------+-------+----------+------------+----------+-----------+
   ¦         ¦       ¦          ¦            ¦          ¦           ¦
   +---------+-------+----------+------------+----------+-----------+
   ¦         ¦       ¦          ¦            ¦          ¦           ¦
   L---------+-------+----------+------------+----------+------------

                Заключение о возможности изъятия тканей

       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________

                      Судебный медицинский эксперт __________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 021/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                    Карты донора (труппа) N . . . .
                    по журналу порядковый N . . . .

       Фамилия, имя, отчество донора (труппа) _______________________
       ______________________________________________________________
       Возраст _____________________
       Диагноз врача скорой помощи __________________________________
       ______________________________________________________________
       Дата и час смерти ____________________________________________
       Дата и час поступления _______________________________________

   -----------------------------T-----------------------------------¬
   ¦        Взятие крови        ¦    Ткани, разрешенные к взятию    ¦
   +---------T------------------+------------T----------T-----------+
   ¦  Дата,  ¦    Количество    ¦            ¦          ¦           ¦
   ¦   час   +-------T----------+наименование¦количество¦дата взятия¦
   ¦         ¦цельной¦промывной ¦            ¦          ¦           ¦
   +---------+-------+----------+------------+----------+-----------+
   ¦         ¦       ¦          ¦            ¦          ¦           ¦
   +---------+-------+----------+------------+----------+-----------+
   ¦         ¦       ¦          ¦            ¦          ¦           ¦
   +---------+-------+----------+------------+----------+-----------+
   ¦         ¦       ¦          ¦            ¦          ¦           ¦
   L---------+-------+----------+------------+----------+------------

       Дежурный врач ____________________

       Дежурная мед. сестра ___________________

       Анатомический диагноз ________________________________________
       ______________________________________________________________
                    Заключение о возможности изъятия
       ______________________________________________________________

                   Судебный медицинский эксперт _____________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5





                                                                          Код формы по ОКУД ___________
                                                                          Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения                                            Медицинская документация
                  СССР                                                               Форма N 022/у
                                                                             Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                                              04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                                  ЖУРНАЛ
                       учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении

       Начат ". . ." _________________ 19   г.            Окончен ". . ." _____________________ 19   г.

                                                                                        Для типографии!
                                                                             при изготовлении документа
                                                                                              формат А4
                                                                                             48 страниц

                                                                                             ф. N 022/у

   ----T---------T-------T-------T-------T----------------T--------T-------------T-----T------T-------¬
   ¦   ¦         ¦       ¦       ¦       ¦Место контейнера¦Кто про-¦Срок хранения¦Куда ¦      ¦ Рас-  ¦
   ¦NN ¦Фамилия, ¦ Дата  ¦Режим  ¦  NN   ¦  в хранилище   ¦изводил ¦костного моз-¦выдан¦ Дата ¦писка в¦
   ¦п/п¦инициалы ¦замора-¦замора-¦контей-+----T----T------+замора- ¦га в жидком  ¦кост-¦выдачи¦получе-¦
   ¦   ¦ донора  ¦живания¦живания¦ неров ¦бун-¦кас-¦гнездо¦живание ¦   азоте     ¦ ный ¦      ¦  нии  ¦
   ¦   ¦         ¦       ¦       ¦       ¦кер ¦сета¦      ¦        ¦             ¦мозг ¦      ¦       ¦
   +---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------+
   ¦ 1 ¦    2    ¦   3   ¦   4   ¦   5   ¦ 6  ¦ 7  ¦  8   ¦   9    ¦     10      ¦ 11  ¦  12  ¦  13   ¦
   +---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------+
   +---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------+
   +---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------+
   +---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------+
   L---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+--------
    и т.д. до конца страницы





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 023/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                 ЖУРНАЛ
          учета костного мозга, заготовленного для консервации

       Начат ". . ." _______ 19   г. Окончен ". . ." ________ 19   г.

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А4
                                                           48 страниц

                                                           ф. N 023/у

   ----T-----------------T------T----------T-----T------T-----------¬
   ¦NN ¦  Фамилия, имя,  ¦Группа¦  Резус-  ¦Дата ¦N эти-¦Консервиру-¦
   ¦п/п¦ отчество донора ¦крови ¦принадлеж-¦заго-¦кетки ¦щий раствор¦
   ¦   ¦ костного мозга  ¦      ¦  ность   ¦товки¦      ¦           ¦
   +---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------+
   ¦ 1 ¦        2        ¦  3   ¦    4     ¦  5  ¦  6   ¦     7     ¦
   +---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------+
   +---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------+
   +---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------+
   +---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------+
   L---+-----------------+------+----------+-----+------+------------
    и т.д. до конца страницы

    продолжение
   ---------T----------T------------T-------T--------T-------T------¬
   ¦        ¦          ¦            ¦       ¦Фамилия ¦       ¦      ¦
   ¦        ¦Количество¦            ¦Бакте- ¦врача,  ¦       ¦      ¦
   ¦ Объем  ¦ядросодер-¦Жизнеспособ-¦риоло- ¦произво-¦ Куда  ¦      ¦
   ¦костно- ¦  жащих   ¦ность клеток¦ гиче- ¦дившего ¦ выдан ¦Дата  ¦
   ¦мозговой¦  клеток  ¦ (эозиновая ¦ ский  ¦заготов-¦костный¦выдачи¦
   ¦ взвеси ¦ в млрд.  ¦   проба)   ¦  кон- ¦ку кост-¦ мозг  ¦      ¦
   ¦        ¦          ¦            ¦ троль ¦  ного  ¦       ¦      ¦
   ¦        ¦          ¦            ¦       ¦ мозга  ¦       ¦      ¦
   +--------+----------+------------+-------+--------+-------+------+
   ¦   8    ¦    9     ¦     10     ¦  11   ¦   12   ¦  13   ¦  14  ¦
   +--------+----------+------------+-------+--------+-------+------+
   +--------+----------+------------+-------+--------+-------+------+
   +--------+----------+------------+-------+--------+-------+------+
   +--------+----------+------------+-------+--------+-------+------+
   L--------+----------+------------+-------+--------+-------+-------
    и т.д. до конца страницы





                                                                          Код формы по ОКУД ___________
                                                                          Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения                                            Медицинская документация
                  СССР                                                               Форма N 024/у
                                                                             Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                                              04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                                  ЖУРНАЛ
                                  учета консервированного костного мозга

       Начат ". . ." _________________ 19   г.            Окончен ". . ." _____________________ 19   г.

                                                                                        Для типографии!
                                                                             при изготовлении документа
                                                                                              формат А4
                                                                                             48 страниц

   --T--------T------T------T-----T------T------------------------------------------------------------¬
   ¦ ¦        ¦      ¦      ¦     ¦      ¦         Подготовка костного мозга к замораживанию          ¦
   ¦ ¦        ¦      ¦      ¦     ¦      +------T--------T-------T-------T-----T------T------T--------+
   ¦ ¦        ¦      ¦      ¦     ¦      ¦охлаж-¦N и дата¦  NN   ¦объем  ¦общее¦жизне-¦бакте-¦фамилия ¦
   ¦ ¦Фамилия,¦      ¦Резус-¦     ¦      ¦дающий¦заготов-¦контей-¦костно-¦коли-¦ спо- ¦риоло-¦ врача, ¦
   ¦ ¦  имя,  ¦      ¦ при- ¦Дата ¦      ¦ рас- ¦ки крови¦ неров ¦мозго- ¦чест-¦ соб- ¦гиче- ¦подгото-¦
   ¦N¦отчество¦Группа¦ над- ¦заго-¦N эти-¦ твор ¦ (сыво- ¦       ¦  вой  ¦ во  ¦ность ¦ ский ¦вившего ¦
   ¦ ¦ донора ¦крови ¦ леж- ¦товки¦кетки ¦      ¦ ротки) ¦       ¦взвеси ¦ядро-¦клеток¦ кон- ¦костный ¦
   ¦ ¦        ¦      ¦ность ¦     ¦      ¦      ¦ АВ (N) ¦       ¦   в   ¦ со- ¦(эози-¦троль ¦ мозг к ¦
   ¦ ¦        ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦ группы ¦       ¦контей-¦дер- ¦новая ¦кост- ¦замора- ¦
   ¦ ¦        ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦        ¦       ¦ нере  ¦жащих¦проба)¦ ного ¦живанию ¦
   ¦ ¦        ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦        ¦       ¦       ¦ кле-¦      ¦мозга ¦        ¦
   ¦ ¦        ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦        ¦       ¦       ¦ ток ¦      ¦перед ¦        ¦
   ¦ ¦        ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦        ¦       ¦       ¦     ¦      ¦замо- ¦        ¦
   ¦ ¦        ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦        ¦       ¦       ¦     ¦      ¦ражи- ¦        ¦
   ¦ ¦        ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦        ¦       ¦       ¦     ¦      ¦ванием¦        ¦
   +-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------+
   ¦1¦   2    ¦  3   ¦  4   ¦  5  ¦  6   ¦  7   ¦   8    ¦   9   ¦  10   ¦ 11  ¦  12  ¦  13  ¦   14   ¦
   +-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------+
   +-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------+
   +-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------+
   +-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------+
   L-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+---------
    и т.д. до конца страницы

                                                                                          Форма N 024/у
   ------T------------------------------------------------------------------T------T-------T----T-----¬
   ¦     ¦                          Размораживание                          ¦      ¦       ¦    ¦Рас- ¦
   ¦     +----T-------T-------------T----------T------------T------T--------+      ¦       ¦    ¦пис- ¦
   ¦     ¦Дата¦  NN   ¦Объем костно-¦Количество¦Жизнеспособ-¦Бакте-¦Фамилия ¦      ¦ Дата  ¦    ¦ ка  ¦
   ¦Дата ¦    ¦контей-¦  го мозга,  ¦ядросодер-¦ность клеток¦риоло-¦ врача, ¦Куда  ¦и время¦Срок¦лица,¦
   ¦замо-¦    ¦ неров ¦подготовлен- ¦  жащих   ¦ (эозиновая ¦гиче- ¦ прово- ¦выдан ¦(час., ¦год-¦полу-¦
   ¦ражи-¦    ¦       ¦ного к транс-¦  клеток  ¦   проба)   ¦ ский ¦дившего ¦кост- ¦ мин.) ¦но- ¦чив- ¦
   ¦вания¦    ¦       ¦ плантации и ¦ в млрд.  ¦            ¦ кон- ¦размора-¦ ный  ¦выдачи ¦сти ¦шего ¦
   ¦     ¦    ¦       ¦ количество  ¦          ¦            ¦троль ¦живание ¦мозг  ¦       ¦    ¦кост-¦
   ¦     ¦    ¦       ¦  флаконов   ¦          ¦            ¦      ¦костного¦      ¦       ¦    ¦ ный ¦
   ¦     ¦    ¦       ¦             ¦          ¦            ¦      ¦ мозга  ¦      ¦       ¦    ¦мозг ¦
   +-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----+
   ¦ 15  ¦ 16 ¦  17   ¦     18      ¦    19    ¦     20     ¦  21  ¦   22   ¦  23  ¦  24   ¦ 25 ¦ 26  ¦
   +-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----+
   +-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----+
   +-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----+
   +-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----+
   L-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+------
    и т.д. до конца страницы





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 033/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                  АКТ
              об изъятии почки у труппа для трансплантации

                              Дата ". . ." ________________ 19 . . г.

       1. Изъятие почки произведено после констатации смерти
          больного по распоряжению __________________________________
       ______________________________________________________________
                 (указать должность, фамилию, имя, отчество)
       2. Производил изъятие почки хирург ___________________________
                                                (указать  фамилию,
       ______________________________________________________________
                             имя, отчество)
       ______________________________________________________________
                              (учреждение)
       3. Способ изъятия почки (описание операции) __________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       4. При изъятии почки присутствовали: _________________________
          - судебно-медицинский эксперт _____________________________
          - реаниматолог ____________________________________________
       5. Куда помещены и кому переданы почки для трансплантации
       ______________________________________________________________
       6. Время начала изъятия почки ________________________________
       7. Время окончания изъятия почки _____________________________

                 Подписи: Реаниматолог
                          Судебно-медицинский эксперт
                          Врач-хирург

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 034/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                ЭТИКЕТКА
                      на флакон с костным мозгом,
                    заготовленным для замораживания

       Название учреждения, заготовившего костный мозг ______________
       _________________ число _________ месяц _______________ 19  г.

                                       Группа крови _________________
                                       Резус-принадлежность _________

       Донор ________________________________________________________
       Объем костномозговой взвеси __________________________________
       Консервирующий раствор _______________________________________
       N ____________________________________________________________

                                          Врач ______________________





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 041/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                ЭТИКЕТКА
                      на флакон с костным мозгом,
                    заготовленным для замораживания

       Название учреждения,    подготовившего    костный    мозг    к
       трансплантации _______________________________________________
       ______ число __________ месяц __________ час __________ 19  г.

                                       Группа крови _________________
                                       Резус-принадлежность _________

       Донор ________________________________________________________
       N __________________________________________________ Стерильно
       Объем костномозговой взвеси __________________________________
       Количество ядросодержащих клеток _____________________________
       Жизнеспособность ядросодержащих клеток _______________________
       Ограждающий раствор __________________________________________
       Срок годности костного мозга (час, дата) _____________________

                                            Врач ____________________

       Примечание:
       Перед трансплантацией костного мозга врач обязан проверить:
       1) группу крови больного; 2) группу трансплантируемого мозга;
       3) совместимость костного  мозга  донора  с  сывороткой  крови
       больного; 4) произвести биологическую пробу.
       Трансплантацию костного мозга производить капельно внутривенно
       (или внутрикостно).

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 056/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

               КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ N . . . .
              по комиссионному освидетельствованию лица, в
                   отношении которого решается вопрос
                      о признании его умалишенным

                            от ". . ." ____________________ 19 . . г.

        (подшивается в медицинскую карту стационарного больного,
                          амбулаторную карту)

                     Врачебная комиссия в составе:

       Председателя _________________________________________________
                                  должность, Ф., И., О.
       Членов комиссии ______________________________________________
                                  должность, Ф., И., О.               Л
       ______________________________________________________________ И
                                  должность, Ф., И., О.               Н
       Созданная приказом ___________________________________________ И
                                    (орган здравоохранения)           Я
       N _______  от ". . ." _____________ 19 . . г.
       Освидетельствовала гр. _______________________________________ О
       ___________________ рождения, проживающего по адресу: ________ Т
       число, месяц, год                                              Р
       ______________________________________________________________ Ы
       медицинская карта стационарного больного (амбулаторная карта)  В
       ______________________________________________________________ А
                       N, наименование учреждения
       Краткий анамнез: _____________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       Психический статус ___________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А4





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 056/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                    МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N . . . .
              по комиссионному освидетельствованию лица, в
                   отношении которого решается вопрос
                      о признании его умалишенным

                            от ". . ." ____________________ 19 . . г.

       (направляется в исполком местных Советов народных депутатов
       или в участковую избирательную комиссию по месту жительства)

                     Врачебная комиссия в составе:

       Председателя _________________________________________________
                                  должность, Ф., И., О.
       Членов комиссии ______________________________________________
                                  должность, Ф., И., О.
       ______________________________________________________________
                                  должность, Ф., И., О.
       Созданная приказом ___________________________________________
                                    (орган здравоохранения)
       от ". . ." _____________ 19 . . г.
       Освидетельствовала гр. _______________________________________
                                          (Ф., И., О.)
       ______________________________________________________________
                        (число, месяц, год рождения)
       Проживающего по адресу: ______________________________________
       ______________________________________________________________
       Заключение: Гр. ______________________________________________
                                      (Ф., И., О.)
       по своему психическому состоянию признан, не признан (ненужное
       вычеркнуть) врачебной комиссией умалишенным  и в  соответствии
       с законом, может, не может (ненужное вычеркнуть), быть включен
       в списки избирателей по выборам в
       ______________________________________________________________
                         (наименование выборов)

            М. П.            Председатель комиссии __________________
                                                       (подпись)
                             Члены комиссии _________________________
                                                    (подпись)





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 066/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                          СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
                        выбывшего из стационара

       1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________
       ______________________________________________________________
               Муж.   Дата рождения _________________________________
          Пол _____                         год, месяц, число
               Жен.
       2. Проживает постоянно (адрес) _______________________________
       ___________________________________ ¦7. Исход заболевания
       Житель (подчеркнуть): города - 1,   ¦   (подчеркнуть):
       села - 2                            ¦   1) выписан        - 1
       3. Кем направлен больной            ¦   2) умер           - 2
       ___________________________________ ¦   3) переведен      - 3
       ___________________________________ ¦7 а. Дата выписки, смерти
       ___________________________________ ¦19 . . г. _________ месяц
       Отделение _________________________ ¦_______ число ______ час.
       Профиль коек ______________________ ¦_________________________
       4. Доставлен   в   стационар     по ¦7 б. Проведено дней _____
       экстренным показаниям (подчеркнуть):¦_________________________
       да - 1, нет - 2                     ¦8. Диагноз, направившего
       5. Через   сколько   часов    после ¦   учреждения ___________
       заболевания (получения травмы)      ¦_________________________
       (подчеркнуть):                      ¦_________________________
       1) в первые 6 часов  - 1            ¦9. Госпитализирован в
       2) 7-24 час.         - 2            ¦   данном году по поводу
       3) позднее 24-х час. - 3            ¦   данного заболевания:
       6. Дата поступления в стац.         ¦   впервые           - 1
       19 . . г. __________________ месяц  ¦   повторно          - 2
       _____________ число _________ час.  ¦

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5

                                         Оборотная сторона ф. N 066/у

       10. Диагноз стационара

   -------------------------T----------T-------------T--------------¬
   ¦               Основной ¦Осложнения¦Сопутствующие¦              ¦
   ¦                        ¦          ¦ заболевания ¦              ¦
   +------------------------+----------+-------------+--------------+
   ¦Клинический             ¦          ¦             ¦           ¦  ¦
   ¦заключительный          ¦          ¦             ¦   ---------  ¦
   ¦                        ¦          ¦             ¦      10 а    ¦
   +------------------------+----------+-------------+--------------+
   ¦Патологоанато-          ¦          ¦             ¦           ¦  ¦
   ¦мический                ¦          ¦             ¦   ---------  ¦
   ¦                        ¦          ¦             ¦      10 б    ¦
   L------------------------+----------+-------------+---------------

       11. В случае смерти (указать причину):
           I. Непосредственная причина смерти    а) _________________
           (заболевание    или     осложнение    ____________________
           основного заболевания)
           Заболевание,    вызвавшее      или    б) _________________
           обусловившее      непосредственную
           причину смерти:
           Основное  заболевание  указывается    в) _________________
           последним
           II. Другие     важные     заболевания,    способствовавшие
           смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или по
           осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.
       12. Хирургические операции

   ---------T-----------------------T----------------------T--------¬
   ¦Дата,час¦    Название операции  ¦       Осложнения     ¦        ¦
   ¦        ¦           а           ¦           б          ¦        ¦
   +--------+-----------------------+----------------------+--------+
   ¦        ¦                       ¦                      ¦        ¦
   +--------+-----------------------+----------------------+  11 а  ¦
   ¦        ¦                       ¦                      ¦        ¦
   +--------+-----------------------+----------------------+--------+
   ¦        ¦                       ¦                      ¦        ¦
   +--------+-----------------------+----------------------+  11 б  ¦
   ¦        ¦                       ¦                      ¦        ¦
   +--------+-----------------------+----------------------+--------+
   ¦        ¦                       ¦                      ¦        ¦
   +--------+-----------------------+----------------------+        ¦
   ¦        ¦                       ¦                      ¦        ¦
   L--------+-----------------------+----------------------+---------

       13. Обследован на RW ". . ."  19 . . г.   Результат __________
       14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да - 1, нет - 2

                                  Подпись ___________________________





                                                                          Код формы по ОКУД ___________
                                                                          Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения                                            Медицинская документация
                  СССР                                                               Форма N 066-1/у
                                                                             Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                                              04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                           СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
                       выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара

       Фамилия, И., О. ________________________________________________________________________________
                     -----T----T---¬                             -----T----T---¬ 24. Исход заболевания:
   1. Код стационара ¦    ¦    ¦   ¦ 14. Дата предыдущей выписки ¦    ¦    ¦   ¦     выздоровление
                     L----+----+----     из псих. (нарколог.)    L----+----+----      (выраженное
   2. Порядковый номер заполнения        стационара               дней мес. лет       улучшение)         - 1
      карты -----T----T---T----T---¬                                                  улучшение          - 2
            ¦    ¦    ¦   ¦    ¦   ¦ 15. Госпитализирован:                            без изменений      - 3
            L----+----+---+----+----     впервые в жизни                 - 1          ухудшение          - 4
   3. Медицинская карта стационар-       повторно                        - 2          смерть             - 5
      ного больного N                    повторно в данном году          - 3     25.  В случае смерти:
            -----T----T---T----T---¬                                                  непосредственно
            ¦    ¦    ¦   ¦    ¦   ¦ 16. Поступление:                                 от психического
            L----+----+---+----+----     первичное в данный стац.        - 1          заболевания        - 1
                                         повторное в данный стац.        - 2          соматич. заболева-
   4. Отделение N -----T---¬                                                          ния (включая инфек-
                  ¦    ¦   ¦         17. Кем направлен:                               ционное)           - 2
                  L----+----             психиатр. (нарк.) диспансером                самоубийства       - 3
   5. Дата поступления                   (кабинетом)                     - 1          несчастного
                     -----T----T---¬     деж. психиатром по городу       - 2          случая             - 4
                     ¦    ¦    ¦   ¦     прочие                          - 3          прочие             - 5
                     L----+----+----                                             26.  Трудоспособность
                      дней мес. год  18. Откуда поступил:                             при выписке без
   6. Дата выбытия                       из дома                         - 1          ограничений        - 1
                     -----T----T---¬     переведен из псих. стац.        - 2          По психическому
                     ¦    ¦    ¦   ¦     переведен из стац. другого                   состоянию -
                     L----+----+----     профиля                         - 3            ограничена       - 2
                      дней мес. лет      прочие                          - 4            снижена          - 3
   7. Место жительства (код области,                                                  полностью (стойко
      района, города)                19. Цель направления:                            утрачена           - 4
   ---T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬       лечение                         - 1          По др. причинам -
   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦       лечение социально опасного                   ограничена,
   L--+--+--+--+--+--+--+--+--+---       больного                        - 2          снижена, утрачена  - 5
   8. Пол:       муж.         - 1        принудительное лечение          - 3     27. Инвалидность по
                 жен.         - 2        Экспертиза - судебная           - 4         псих. заболеванию
   9. Дата рождения       -----T---¬     военная                         - 5         при выписке:
                          ¦    ¦   ¦     трудовая                        - 6                    ----¬
                          L----+----     Экспертиза наркологическая -                    группа ¦   ¦
                           мес. год      для направления в ЛТП           - 7                    L----
   10. Образование:                      для принуд. лечения             - 8         инвалид ребенок     - 4
       число законченных  -----T---¬     Др. цели направления            - 9         не инвалид          - 5
       классов средней    ¦    ¦   ¦                                             28. Выбыл: домой        - 1
       школы              L----+---- 20. Длительность        -----T----T---¬         в другой психиатр.
       не учился              - 12       заболевания         ¦    ¦    ¦   ¦         стационар           - 2
       школа для умственно               (к моменту          L----+----+----         в др. стационар
       отсталых               - 13       поступления)         дней мес. лет          (непсих.)           - 3
       среднее специальное    - 14                                                   в дом инвалидов     - 4
       незаконченное высшее   - 15   21. Диагноз направившего учреждения ___         в ЛТП               - 5
       высшее                 - 16   _______________________________________         не выбыл  на  конец
       прочие                 - 17   _______________________________________         года                - 6
   11. Источник средств                                                              прочие              - 7
       существования                                        ---T--T--T--T--¬     29. Число дней
       Работа - физический               Код диагноза       ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦         внутрибольничных
                труд          - 1                           L--+--+--+--+---         отпусков
       умственный труд без                                                      ---------T--------T--------¬
       снижения квалификации  - 2    22. Заключительный диагноз                 ¦        ¦        ¦        ¦
       со снижением квалиф.   - 3    _______________________________________    L--------+--------+---------
       На иждивении                  _______________________________________     в данном  в пре-   число
       государства - пенсия                                                         году   дыдущие отпусков
       по возрасту            - 4                           ---T--T--T--T--¬                годы
       пенсия по инвалидности - 5        Код диагноза       ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
       стипендия              - 6                           L--+--+--+--+---     Подпись зав. отделением
       прочие                 - 7    _______________________________________     ___________________________
       На иждивении отд. лиц  - 8                                                Инструкцию о порядке
   12. Год взятия на учет   ---T---¬ 23. Сопутствующее психическое               заполнения карты см.
       психоневрологическим ¦  ¦   ¦     заболевание (вкл. алкоголизм)           на обороте.
       (нарколог.) учрежд.  L--+----                                             ___________________________
   13. Число предыдущих     ---T---¬                        ---T--T--T--T--¬                 Для типографии!
       госпитализаций       ¦  ¦   ¦      Код диагноза      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦      при изготовлении документа
                            L--+----                        L--+--+--+--+---                       формат А4

                                                                         Оборотная сторона ф. N 066-1/у

                                                                              -----T----T----T----T--------¬
   А. Проведено койко-дней с момента поступления (исключая дни отпуска)       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦        ¦
                                                                              L----+----+----+----+---------
   Б. Инвалид Отечественной войны:   В. Сопутствующие соматические              Г. Патолого-анатомический
      да - 1                            заболевания ________________________       диагноз _________________
      нет - 2                        _______________________________________    ____________________________
                                     _______________________________________    ____________________________
                                     _______________________________________    ____________________________
                                                                                Код по МКБ
                                                                                        ----T---T---T------¬
                                                                                        ¦   ¦   ¦   ¦      ¦
                                                                                        L---+---+---+-------
   Д. Лечение ______________________________________________________________________________________________
   _________________________________________________________________________________________________________
   Е. Синдромы при поступлении _____________________________________________________________________________
   Ж. Синдромы при выбытии _________________________________________________________________________________

                                                  ИНСТРУКЦИЯ
                                          О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ

       1. В  карте  обязательно  заполняется  каждый  пункт.  Внутри  пункта  отмечается  только  один  код.
   Отрицательные ответы записываются нулями.  Исключение составляет п.  25, заполняющийся только на умерших.
   Код и диагноз заболевания, послужившего причиной смерти, указываются в п. Г.
       2. Место  жительства  больного  (п.  7)  заполняется  в  соответствии  с  Общесоюзным классификатором
   территорий по месту прописки больного.
       3. В  п.  10  проставляется  число классов только при отсутствии образования,  перечисленного в кодах
   12-16.
       4. В  п.  12  дается  положительный  ответ,  если  больной состоял на диспансерном учете до настоящей
   госпитализации.
       5. В п. п. 13, 14, 15 учитываются госпитализации только в психиатрические, наркологические стационары
   (отделения).
       6. В   случае   перевода   больного   из  другого  психиатрического   (наркологического)  стационара,
   госпитализация в стационар, из которого он переведен, учитывается в п.п. 13-15, как самостоятельная.
       7. В   п.  19  отмечается  наиболее  существенная  причина  госпитализации:  принудительное  лечение,
   экспертиза судебная, военная, наркологическая, трудовая, лечение социально опасного больного, лечение.
       8. В п. 21 должен быть переписан и закодирован диагноз, указанный в путевке.
       9. Трудоспособность на момент выписки оценивается независимо от инвалидности.  Предпочтение  отдается
   нарушению трудоспособности по психическому заболеванию.
       10. Если больной остается в стационаре на 31 декабря, то в п. 28 отмечается код 6 ("не выбыл на конец
   года"), в п. 6 ("дата выбытия") проставляется 31 декабря текущего года.
       11. В п. 29 отмечаются  отпуска только за данную госпитализацию.
       12. П.п. Б, В, Г, Д, Е, Ж заполняются кратко произвольным текстом.

       Примечание.
       При ручной разработке карты:
       а) заполняется п. А (проведено койко-дней);
       б) в п. 7 вместо кода территории вписывается "город" или "село" в зависимости от прописки больного.






                                                      Код формы по ОКУД ___________
                                                      Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
                  СССР                                           Форма N 007/у
                                                         Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                        ЛИСТОК
                  учета движения больных и коечного фонда стационара
                    _____________________________________________
                         наименование отделения, профиля коек

   -------------T-------T----------T-----------T----------------------------------¬
   ¦            ¦       ¦          ¦           ¦Движение больных за истекшие сутки¦
   ¦            ¦       ¦          ¦           +--------T-------------------------+
   ¦            ¦       ¦          ¦           ¦        ¦    Поступило больных    ¦
   ¦            ¦       ¦Фактически¦           ¦        ¦    (без переведенных    ¦
   ¦            ¦       ¦развернуто¦           ¦Состояло¦     внутри больницы)    ¦
   ¦            ¦       ¦  коек,   ¦В том числе¦больных +------T------------------+
   ¦            ¦  Код  ¦ включая  ¦   коек,   ¦  на    ¦      ¦      Из них      ¦
   ¦            ¦       ¦  койки,  ¦ свернутых ¦ начало ¦      +--------T---------+
   ¦            ¦       ¦свернутые ¦ на ремонт ¦истекших¦      ¦Сельских¦ Детей в ¦
   ¦            ¦       ¦на ремонт ¦           ¦ суток  ¦Всего ¦ жителей¦возрасте ¦
   ¦            ¦       ¦          ¦           ¦        ¦      ¦        ¦до 14 лет¦
   ¦            ¦       ¦          ¦           ¦        ¦      ¦        ¦ включи- ¦
   ¦            ¦       ¦          ¦           ¦        ¦      ¦        ¦ тельно  ¦
   +------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
   ¦     1      ¦   2   ¦    3     ¦     4     ¦    5   ¦  6   ¦   7    ¦    8    ¦
   +------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
   ¦Всего       ¦       ¦          ¦           ¦        ¦      ¦        ¦         ¦
   +------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
   ¦в  том числе¦       ¦          ¦           ¦        ¦      ¦        ¦         ¦
   ¦по койкам   ¦       ¦          ¦           ¦        ¦      ¦        ¦         ¦
   +------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
   +------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
   +------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
   +------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
   +------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
   +------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
   +------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
   +------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
   L------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+----------

    продолжение
   --------------------------------------T----------------------------------------¬
   ¦ Движение больных за истекшие сутки  ¦         На начало текущего дня         ¦
   +----------------T--------------------+----------------T-------T---------------+
   ¦   Переведено   ¦  Выписано больных  ¦Состоит больных ¦       ¦Свободных мест ¦
   ¦ больных внутри +-----T-------T------+-----T----------+       +-------T-------+
   ¦    больницы    ¦Всего¦В т.ч. ¦Умерло¦Всего¦  В т.ч.  ¦Состоит¦Мужских¦Женских¦
   +-------T--------+     ¦переве-¦      ¦     ¦ сельских ¦матерей¦       ¦       ¦
   ¦Из дру-¦В другие¦     ¦денных ¦      ¦     ¦ жителей  ¦  при  ¦       ¦       ¦
   ¦  гих  ¦отделе- ¦     ¦   в   ¦      ¦     ¦          ¦больных¦       ¦       ¦
   ¦отделе-¦  ния   ¦     ¦другие ¦      ¦     ¦          ¦ детях ¦       ¦       ¦
   ¦  ний  ¦        ¦     ¦стацио-¦      ¦     ¦          ¦       ¦       ¦       ¦
   ¦       ¦        ¦     ¦ нары  ¦      ¦     ¦          ¦       ¦       ¦       ¦
   +-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
   ¦   9   ¦   10   ¦ 11  ¦  12   ¦  13  ¦ 14  ¦    15    ¦  16   ¦  17   ¦  18   ¦
   +-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
   +-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
   +-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
   +-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
   +-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
   +-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
   +-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
   +-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
   L-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+--------
                                         Подпись сестры ___________________________

                                                                    Для типографии!
                                                         при изготовлении документа
                                                                          формат А4

                                                       Оборотная сторона ф. N 007/у

                                    СПИСОК БОЛЬНЫХ
   ----------------------------T----------------------------T---------------------¬
   ¦Фамилия, И., О. поступивших¦Фамилия, И., О. переведенных¦   Фамилия, И., О.   ¦
   ¦                           ¦    из других отделений     ¦     выписанных      ¦
   +---------------------------+----------------------------+---------------------+
   +---------------------------+----------------------------+---------------------+
   +---------------------------+----------------------------+---------------------+
   +---------------------------+----------------------------+---------------------+
   +---------------------------+----------------------------+---------------------+
   +---------------------------+----------------------------+---------------------+
   +---------------------------+----------------------------+---------------------+
   +---------------------------+----------------------------+---------------------+
   +---------------------------+----------------------------+---------------------+
   L---------------------------+----------------------------+----------------------

    продолжение
   ------------------------------T----------------------T-------------------------¬
   ¦Фамилия, И., О. переведенных ¦                      ¦Фамилия, И., О.  больных,¦
   +------------------T----------+   Фамилия, И., О.    ¦находящихся во временном ¦
   ¦в другие отделения¦ в другие ¦       умерших        ¦      отпуске <*>        ¦
   ¦ данной больницы  ¦стационары¦                      ¦                         ¦
   +------------------+----------+----------------------+-------------------------+
   +------------------+----------+----------------------+-------------------------+
   +------------------+----------+----------------------+-------------------------+
   +------------------+----------+----------------------+-------------------------+
   +------------------+----------+----------------------+-------------------------+
   +------------------+----------+----------------------+-------------------------+
   +------------------+----------+----------------------+-------------------------+
   +------------------+----------+----------------------+-------------------------+
   +------------------+----------+----------------------+-------------------------+
   L------------------+----------+----------------------+--------------------------
       --------------------------------
       <*> - Для психически больных и больных туберкулезом.
       Листок учета  больных  и  коечного  фонда  стационара  заполняется  в каждом
   отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со  сметой  и  приказами
   вышестоящего органа здравоохранения.
       По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки
   узкого профиля  (например,  онкологические  койки  в  составе хирургического или
   гинекологического отделения,  койки  для  детей   в   составе   неврологического
   отделения и т.д.),  в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и
   движении больных в целом  по  отделению  (включая  и  сведения  о  койкам  узких
   специальностей), в  последующие  строки  выделяются сведения о койках и движении
   больных по узким специальностям.
       При заполнении строк,  относящихся к койкам узких специальностей, выделенным
   в составе какого-либо отделения,  показывается движение больных с заболеваниями,
   соответствующими профилю  выделенных коек в данном отделении независимо от того,
   на каких койках этого отделения они лежали.  Например,  в составе хирургического
   отделения выделены  приказом  по  больнице  3  койки  для урологических больных;
   фактически в  отдельные  дни  в  отделении  находилось  не  3,  а  5   и   более
   урологических больных  -  движение  этих  больных  показывается по урологическим
   койкам. В  то  же   время   больные   с   урологическими   заболеваниями   могли
   госпитализироваться и в другие отделения,  в составе которых урологические койки
   не выделены.  Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения,  в
   которое они  были  помещены,  и  не  суммируются  со сведениями об урологических
   больных, лежавших в отделении, имевшем урологические койки.
       Для получения  суммарных  данных  по больнице сведения из листков отделений,
   полученных и проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета больных
   и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.

       Примечание. Если  учет  в  больнице  и  имеющихся  в  ней отделениях ведется
   сестрой, то заполнение отдельных  листков  нецелесообразно.  В  таких  больницах
   ведется дневник учета больных и коечного фонда по стационару в целом,  имеющимся
   в нем отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с
   последующим суммированием месячных сведений.
       В гр.  3 листа показываются фактически развернутые в пределах  сметы  койки,
   включая и  койки,  временно  свернутые в связи с ремонтом,  карантином и другими
   причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатах,
   коридорах и т.д. в связи с переполнением отделения.
       Из числа  коек,  показанных  в   гр.   3   и   гр.   4   выделяются   койки,
   временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.
       В графах 5-13 даются сведения о движении больных  за  истекшие  сутки,  с  9
   часов утра  предыдущего  до  9  часов  утра  текущего  дня  (числе  состоявших и
   поступивших больных,  числах переведенных из отделения в отделение, выписанных и
   умерших) и в гр. 14 и 15 о числе больных, состоявших в отделении на 9 часов утра
   текущего дня.  Число больных,  показанное в гр.  14 предыдущего дня, должно быть
   переписано в гр. 5 текущего дня.
       Необходимо ежедневно следить за тем,  чтобы числа  больных  балансировались,
   т.е. чтобы число больных,  показанное на начало текущего дня (гр. 14) было равно
   сумме чисел больных,  состоявших на начало предыдущего дня (гр.  5),  поступивших
   (гр. 6) и переведенных (гр. 9), за минусом чисел, переведенных в другие отделения
   (гр.  10),  выписанных  (гр.  11)  и  умерших  (гр.  13),  т.е.  числам   в   гр.
   5+6+9-10-11-13=гр. 14.






                                                      Код формы по ОКУД ___________
                                                      Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
                  СССР                                           Форма N 016/у
                                                         Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                  СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
                       учета движения больных и коечного фонда
             по стационару, отделению или профилю коек _________________
                                                       (вписать название)
                                     за 19 . . г.
   -------------T---------------------T---------T--------T------------------------¬
   ¦            ¦                     ¦         ¦        ¦   За отчетный период   ¦
   ¦            ¦                     ¦         ¦        +------------------------+
   ¦            ¦Число коек в пределах¦ Средне- ¦Состояло¦    поступило больных   ¦
   ¦            ¦сметы фактически раз-¦месячных ¦больных +-----T--------T---------+
   ¦            ¦вернутых + свернутых ¦(годовых)¦   на   ¦всего¦сельских¦ Детей в ¦
   ¦            ¦ на ремонт на конец  ¦   коек  ¦ начало ¦     ¦жителей ¦возрасте ¦
   ¦            ¦ отчетного периода   ¦         ¦отчетно-¦     ¦        ¦до 14 лет¦
   ¦            ¦                     ¦         ¦   го   ¦     ¦        ¦ включи- ¦
   ¦            ¦                     ¦         ¦периода ¦     ¦        ¦ тельно  ¦
   +------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
   ¦            ¦          1          ¦    2    ¦    3   ¦  4  ¦   5    ¦    6    ¦
   +------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
   ¦Январь      ¦                     ¦         ¦        ¦     ¦        ¦         ¦
   +------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
   ¦Февраль     ¦                     ¦         ¦        ¦     ¦        ¦         ¦
   +------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
   ¦Март        ¦                     ¦         ¦        ¦     ¦        ¦         ¦
   +------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
   ¦Апрель      ¦                     ¦         ¦        ¦     ¦        ¦         ¦
   +------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
   ¦Май         ¦                     ¦         ¦        ¦     ¦        ¦         ¦
   +------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
   ¦Июнь        ¦                     ¦         ¦        ¦     ¦        ¦         ¦
   +------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
   ¦За полугодие¦                     ¦         ¦        ¦     ¦        ¦         ¦
   +------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
   ¦Июль        ¦                     ¦         ¦        ¦     ¦        ¦         ¦
   +------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
   ¦Август      ¦                     ¦         ¦        ¦     ¦        ¦         ¦
   +------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
   ¦Сентябрь    ¦                     ¦         ¦        ¦     ¦        ¦         ¦
   +------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
   ¦Октябрь     ¦                     ¦         ¦        ¦     ¦        ¦         ¦
   +------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
   ¦Ноябрь      ¦                     ¦         ¦        ¦     ¦        ¦         ¦
   +------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
   ¦Декабрь     ¦                     ¦         ¦        ¦     ¦        ¦         ¦
   +------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
   ¦За год      ¦                     ¦         ¦        ¦     ¦        ¦         ¦
   L------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+----------

   продолжение
   -------------------------------------T--------T------T------T------T-----------¬
   ¦         За отчетный период         ¦        ¦      ¦      ¦      ¦           ¦
   +---------------T-------------T------+        ¦      ¦      ¦      ¦           ¦
   ¦  Переведено   ¦  Выписано   ¦      ¦Состояло¦Прове-¦В т.ч.¦Число ¦Кроме того,¦
   ¦больных внутри ¦   больных   ¦      ¦больных ¦ дено ¦сель- ¦койко-¦проведено  ¦
   ¦   больницы    +-----T-------+      ¦на конец¦боль- ¦скими ¦ дней ¦койко-дней ¦
   +-------T-------+всего¦в т.ч. ¦      ¦отчетно-¦ ными ¦жите- ¦закры-¦ матерями  ¦
   ¦из дру-¦в дру- ¦     ¦переве-¦Умерло¦   го   ¦койко-¦ лями ¦ тия  ¦при больных¦
   ¦  гих  ¦  гие  ¦     ¦дено в ¦      ¦периода ¦ дней ¦      ¦      ¦   детях   ¦
   ¦отделе-¦отделе-¦     ¦другие ¦      ¦        ¦      ¦      ¦      ¦           ¦
   ¦  ний  ¦  ния  ¦     ¦стацио-¦      ¦        ¦      ¦      ¦      ¦           ¦
   ¦       ¦       ¦     ¦ нары  ¦      ¦        ¦      ¦      ¦      ¦           ¦
   +-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
   ¦   7   ¦   8   ¦  9  ¦  10   ¦  11  ¦   12   ¦  13  ¦  14  ¦  15  ¦    16     ¦
   +-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
   ¦       ¦       ¦     ¦       ¦      ¦        ¦      ¦      ¦      ¦           ¦
   +-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
   ¦       ¦       ¦     ¦       ¦      ¦        ¦      ¦      ¦      ¦           ¦
   +-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
   ¦       ¦       ¦     ¦       ¦      ¦        ¦      ¦      ¦      ¦           ¦
   +-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
   ¦       ¦       ¦     ¦       ¦      ¦        ¦      ¦      ¦      ¦           ¦
   +-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
   ¦       ¦       ¦     ¦       ¦      ¦        ¦      ¦      ¦      ¦           ¦
   +-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
   ¦       ¦       ¦     ¦       ¦      ¦        ¦      ¦      ¦      ¦           ¦
   +-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
   ¦       ¦       ¦     ¦       ¦      ¦        ¦      ¦      ¦      ¦           ¦
   +-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
   ¦       ¦       ¦     ¦       ¦      ¦        ¦      ¦      ¦      ¦           ¦
   +-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
   ¦       ¦       ¦     ¦       ¦      ¦        ¦      ¦      ¦      ¦           ¦
   +-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
   ¦       ¦       ¦     ¦       ¦      ¦        ¦      ¦      ¦      ¦           ¦
   +-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
   ¦       ¦       ¦     ¦       ¦      ¦        ¦      ¦      ¦      ¦           ¦
   +-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
   ¦       ¦       ¦     ¦       ¦      ¦        ¦      ¦      ¦      ¦           ¦
   +-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
   ¦       ¦       ¦     ¦       ¦      ¦        ¦      ¦      ¦      ¦           ¦
   +-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
   ¦       ¦       ¦     ¦       ¦      ¦        ¦      ¦      ¦      ¦           ¦
   L-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+------------

                                                       Подпись ____________________

       1. Сводная ведомость заполняется ежемесячно по каждому отделению, по каждому
   профилю коек и по  стационару  в  целом  (на  отдельных  бланках  ф.  N  16)  на
   основании подсчета записей за все дни месяца в листках ежедневного учета ф. N 7.
       2. В  графе  2  по месяцам показывается среднемесячное число коек,  за год -
   среднегодовое число коек.
       3. Для  определения среднемесячного числа коек (для гр. 2) подсчитываются за
   месяц данные графы 2 формы N 7 и полученная сумма делится на  число  календарных
   дней месяца;  для  определения  числа  среднегодовых  коек складываются записи в
   графе 2 ведомости N 16 и полученная сумма делится на 12.
       4. Число койко-дней,  проведенных больными за отчетный период, проставляется
   только на основании записей в листке по ф. N 7.
       5. Число  проведенных  больными  койко-дней получается путем подсчета данных
   графы 13 и 14 в форме N 7 число койко-дней закрытия - графы 3 в форме N 7, число
   койко-дней, проведенных матерями при больных детях, - 15 в форме N 7.
       6. Данные сводной ведомости - ф.  N  16  -  служат  для  заполнения  таблицы
   (таблица 1, раздела III) лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1.

                                                                    Для типографии!
                                                         при изготовлении документа
                                                                          формат А4





                 1.2. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
                     В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)

                                                      Код формы по ОКУД ___________
                                                      Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
                  СССР                                           Форма N 025/у
                                                         Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                  МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N _______
                                                             или код

    Фамилия, имя, отчество ___________________________         домашний ___________
                                                       Телефон
         М                                                     служебный __________
    Пол ___ Дата рождения ____________________________
         Ж                     число, месяц, год
    Адрес больного: область ________________________ населенный пункт _____________
                    район __________________________ улица (переулок) _____________
                    дом N _________ корпус __________ кв. N _______________________
    Место службы, работы ____________________________________ отделение, цех ______
                         наименование и характер производства
    Профессия, должность ________________________ иждивенец _______________________
    Взят на диспансерное наблюдение          Перемена адреса и работы

   --------T---------T-------T-------¬      -----T--------------------------------¬
   ¦ Дата  ¦По поводу¦ Дата  ¦Причина¦      ¦Дата¦Новый адрес (новое место работы)¦
   ¦взятия ¦         ¦снятия ¦снятия ¦      ¦    ¦                                ¦
   ¦на учет¦         ¦с учета¦       ¦      ¦    ¦                                ¦
   +-------+---------+-------+-------+      +----+--------------------------------+
   +-------+---------+-------+-------+      +----+--------------------------------+
   +-------+---------+-------+-------+      +----+--------------------------------+
   +-------+---------+-------+-------+      +----+--------------------------------+
   L-------+---------+-------+-------+      +----+--------------------------------+
        Для типографии!      +-------+      +----+--------------------------------+
   при изготовлении документа+-------+      +----+--------------------------------+
          формат А5

                                                                  Стр. 2 ф. N 025/у

   --------T----------------------------------------------------------------------¬
   ¦ Дата  ¦        Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов         ¦
   ¦(число,¦                                                                      ¦
   ¦месяц, +---------------------------T--------------------------T---------------+
   ¦ год)  ¦Заключительные (уточненные)¦  Впервые установленные   ¦Подпись врача  ¦
   ¦ обра- ¦         диагнозы          ¦  диагнозы (отметить +)   ¦(фамилию писать¦
   ¦ щения ¦                           ¦                          ¦   разборчиво) ¦
   +-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
   +-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
   +-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
   +-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
   +-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
   +-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
   +-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
   +-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
   +-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
   +-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
   +-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
   +-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
   +-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
   +-------+---------------------------+--------------------------+---------------+

                                                                Стр. 3, 4 ф. N 25/у

   ------T------------T------------------------------------------T----------------¬
   ¦Дата ¦Амбулаторн.,¦  Жалобы больного, объективные  данные,   ¦Назначения и от-¦
   ¦посе-¦  на дому   ¦течение и диагноз болезни, подписи  врачей¦ метки о выдаче ¦
   ¦щения¦(вписать)   ¦              и консультантов             ¦ листка нетрудо-¦
   ¦     ¦            ¦                                          ¦   способности  ¦
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+

                                                                Стр. 5, 6 ф. N 25/у

         Вкладной лист к медицинской карте N . . . .  амбулаторного больного

   ------T------------T------------------------------------------T----------------¬
   ¦Дата ¦Амбулаторн.,¦  Жалобы больного, объективные  данные,   ¦Назначения и от-¦
   ¦посе-¦  на дому   ¦течение и диагноз болезни, подписи  врачей¦ метки о выдаче ¦
   ¦щения¦(вписать)   ¦              и консультантов             ¦ листка нетрудо-¦
   ¦     ¦            ¦                                          ¦   способности  ¦
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+
   +-----+------------+------------------------------------------+----------------+





                                                      Код формы по ОКУД ___________
                                                      Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
                  СССР                                          Форма N 025-1/у
                                                         Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                    ВКЛАДНОЙ ЛИСТ
               на подростка к медицинской карте амбулаторного больного

                                                                  ----------------¬
       Дата заполнения карты ___________ 19 . . г.                ¦               ¦
                                                                  L----------------
   --------¬                                                           N или код
   ¦ Юноша ¦ (подчеркнуть)              Дата рождения _____________________________
   ¦Девушка¦                                                год, месяц, число
   L--------
    Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
    Адрес подростка _______________________________________________________________
    Название предприятия (учебного заведения) _____________________________________
    Время поступления на предприятие (в учебное заведение) ________________________
    Профессия ________________ Перенесенное заболевание____________________________
    _______________________________________________________________________________
    Болезни родителей    (туберкулез,    алкоголизм,    психические    заболевания)
    _______________________________________________________________________________
    Живет в семье, общежитии ___________________ питание __________________________
    Продолжительность рабочего дня ____________ смены _____________________________
    Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные) ___________________
          Для типографии!      ____________________________________________________
    при изготовлении документа ____________________________________________________
            формат А5

                                                                Стр. 2 ф. N 025-1/у

                           Данные медицинских обследований

   ----------------------------T----------------T----------------T----------------¬
   ¦                           ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦             1             ¦       2        ¦       3        ¦       4        ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Вес                        ¦                ¦                ¦                ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Рост              стоя     ¦                ¦                ¦                ¦
   ¦                           +----------------+----------------+----------------+
   ¦                  сидя     ¦                ¦                ¦                ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Окружность        вдох     ¦                ¦                ¦                ¦
   ¦грудной клетки             +----------------+----------------+----------------+
   ¦                  выдох    ¦                ¦                ¦                ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Половое развитие           ¦                ¦                ¦                ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦РА, МА, МЕ                 ¦                ¦                ¦                ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Физические недостатки      ¦                ¦                ¦                ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Субъективные жалобы        ¦                ¦                ¦                ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Кожа, подкожная клетчатка и¦                ¦                ¦                ¦
   ¦слизистые                  ¦                ¦                ¦                ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Костно-мышечная система    ¦                ¦                ¦                ¦
   L---------------------------+----------------+----------------+-----------------

                                                                Стр. 3 ф. N 025-1/у
   ----------------------------T----------------T----------------T----------------¬
   ¦                           ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦             1             ¦       2        ¦       3        ¦       4        ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Лимфатические железы       ¦                ¦                ¦                ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Полость рта                ¦                ¦                ¦                ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Органы пищеварения         ¦                ¦                ¦                ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Органы дыхания             ¦                ¦                ¦                ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Органы кровообращения (кро-¦                ¦                ¦                ¦
   ¦вяное давление)            ¦                ¦                ¦                ¦
   L---------------------------+----------------+----------------+-----------------

                                                                Стр. 4 ф. N 025-1/у
   ----------------------------T----------------T----------------T----------------¬
   ¦                           ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦             1             ¦       2        ¦       3        ¦       4        ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Мочеполовые органы         ¦                ¦                ¦                ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Эндокринная система        ¦                ¦                ¦                ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Нервная система            ¦                ¦                ¦                ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Психика                    ¦                ¦                ¦                ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Органы зрения              ¦                ¦                ¦                ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Верхние  дыхательные   пути¦                ¦                ¦                ¦
   ¦и органы слуха             ¦                ¦                ¦                ¦
   L---------------------------+----------------+----------------+-----------------

                                                                Стр. 5 ф. N 025-1/у
   ----------------------------T----------------T----------------T----------------¬
   ¦                           ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦             1             ¦       2        ¦       3        ¦       4        ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Данные флюорографии и рент-¦                ¦                ¦                ¦
   ¦гена                       ¦                ¦                ¦                ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Реакция Пирке              ¦                ¦                ¦                ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Реакция Манту              ¦                ¦                ¦                ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Лабораторные исследования  ¦                ¦                ¦                ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Диагноз                    ¦                ¦                ¦                ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Допущен к занятиям  по физ-¦                ¦                ¦                ¦
   ¦культуре (группа)          ¦                ¦                ¦                ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Назначения врача           ¦                ¦                ¦                ¦
   +---------------------------+----------------+----------------+----------------+
   ¦Подпись врача              ¦                ¦                ¦                ¦
   L---------------------------+----------------+----------------+-----------------

                                                                Стр. 6 ф. N 025-1/у

                             ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
          (направление в санатории, дома отдыха, предоставление диетпитания,
         перевод на другую работу и прочие виды оздоровительных мероприятий)
                       (Со времени составления настоящей карты)

   -------------------------------T-----------------------------------------------¬
   ¦                              ¦                     Дата                      ¦
   ¦     Название мероприятий     +-----------------------T-----------------------+
   ¦                              ¦      назначения       ¦      выполнения       ¦
   +------------------------------+-----------------------+-----------------------+
   ¦1-е обследование              ¦                       ¦                       ¦
   ¦                              ¦                       ¦                       ¦
   +------------------------------+-----------------------+-----------------------+
   ¦2-е обследование              ¦                       ¦                       ¦
   ¦                              ¦                       ¦                       ¦
   +------------------------------+-----------------------+-----------------------+
   ¦3-е обследование              ¦                       ¦                       ¦
   ¦                              ¦                       ¦                       ¦
   L------------------------------+-----------------------+------------------------





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                           Форма N 025-3/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                      МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ________
                   студента ВУЗа, учащегося среднего
                    специального учебного заведения

    _________________________________________________________________
    Полное название учебного заведения ______________________________
    Факультет ____________________ специальность ____________________
    Курс __________________________ группа __________________________
    Фамилия, имя, отчество __________________________________________
    ________________________________________ пол ____________________
    Дата рождения (год, месяц) ______________________________________
    Национальность __________________________________________________
    Адрес настоящего места жительства _______________________________
    _________________________________________________________________
    Откуда прибыл: (данного города, иногородний, сельская местность -
    подчеркнуть) ____________________________________________________
    _________________________________________________________________
                        (указать город, область)

                    Взят на диспансерное наблюдение

   --------T--------------------------T-------T---------------------¬
   ¦ Дата  ¦                          ¦Дата   ¦                     ¦
   ¦взятия ¦        По поводу         ¦снятия ¦    Причина снятия   ¦
   ¦на учет¦                          ¦с учета¦                     ¦
   +-------+--------------------------+-------+---------------------+
   ¦   1   ¦            2             ¦   3   ¦          4          ¦
   +-------+--------------------------+-------+---------------------+
   +-------+--------------------------+-------+---------------------+
   +-------+--------------------------+-------+---------------------+
   +-------+--------------------------+-------+---------------------+
   +-------+--------------------------+-------+---------------------+
   +-------+--------------------------+-------+---------------------+
   +-------+--------------------------+-------+---------------------+
   L-------+--------------------------+-------+----------------------

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5

                                                  Стр. 2 ф. N 025-3/у

    Семейный анамнез:  заболевания  отца,  матери,  братьев и  сестер
    туберкулезом, нервно-психическими   заболеваниями,   гипертонией,
    алкоголизмом (подчеркнуть), другими  хроническими заболеваниями -
    вписать
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Перенесенные острые и хронические заболевания:
    туберкулез, болезнь Боткина, ревматизм (подчеркнуть)
    Заболевания органов дыхания _____________________________________
    _________________________________________________________________
    Сердечно-сосудистые заболевания _________________________________
    _________________________________________________________________
    Заболевания органов пищеварения _________________________________
    _________________________________________________________________
    Заболевания почек и мочевыводящих путей _________________________
    _________________________________________________________________
    Заболевания Ц.Н.С. ______________________________________________
    _________________________________________________________________
    Другие заболевания ______________________________________________
    _________________________________________________________________
    (Вписать, указать возраст) ______________________________________
    Перенесенные травмы туловища,  конечностей - подчеркнуть,  травма
    головы - подчеркнуть ____________________________________________
    указать возраст _________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________

                                                  Стр. 3 ф. N 025-3/у

   -------T-----------------------------T-------------T-------------¬
   ¦Число,¦       Заключительные        ¦   Впервые   ¦Подпись врача¦
   ¦месяц ¦        (уточненные)         ¦установленный¦ (разборчиво)¦
   ¦и год ¦          диагнозы           ¦   диагноз   ¦             ¦
   ¦обра- ¦                             ¦(отметить +) ¦             ¦
   ¦щения ¦                             ¦             ¦             ¦
   +------+-----------------------------+-------------+-------------+
   ¦  1   ¦             2               ¦      3      ¦      4      ¦
   +------+-----------------------------+-------------+-------------+
   +------+-----------------------------+-------------+-------------+
   +------+-----------------------------+-------------+-------------+
   +------+-----------------------------+-------------+-------------+
   +------+-----------------------------+-------------+-------------+
   +------+-----------------------------+-------------+-------------+
   +------+-----------------------------+-------------+-------------+
   +------+-----------------------------+-------------+-------------+
   +------+-----------------------------+-------------+-------------+
   +------+-----------------------------+-------------+-------------+
   +------+-----------------------------+-------------+-------------+
   +------+-----------------------------+-------------+-------------+
   +------+-----------------------------+-------------+-------------+
   +------+-----------------------------+-------------+-------------+
   L------+-----------------------------+-------------+--------------

                          Стационарное лечение
                (со времени составления настоящей карты)

   -------T-------------T-----------T-----------------------T-------¬
   ¦Число,¦ Диагноз при ¦  Диагноз  ¦  Хирургическое вмеша- ¦Число  ¦
   ¦месяц ¦ направлении ¦при выписке¦тельство, было, не было¦дней в ¦
   ¦и год ¦ в стационар ¦           ¦    (подчеркнуть),     ¦стацио-¦
   ¦госпи-¦             ¦           ¦ название операции     ¦ наре  ¦
   ¦тали- ¦             ¦           ¦                       ¦       ¦
   ¦зации ¦             ¦           ¦                       ¦       ¦
   +------+-------------+-----------+-----------------------+-------+
   +------+-------------+-----------+-----------------------+-------+
   +------+-------------+-----------+-----------------------+-------+
   +------+-------------+-----------+-----------------------+-------+
   +------+-------------+-----------+-----------------------+-------+
   +------+-------------+-----------+-----------------------+-------+
   +------+-------------+-----------+-----------------------+-------+
   L------+-------------+-----------+-----------------------+--------

                                                  Стр. 4 ф. N 025-3/у

                    Данные профилактических осмотров

   ----------------------------------T---------------T--------------¬
   ¦                 \   Данные      ¦               ¦              ¦
   ¦                  \  обследования¦               ¦              ¦
   ¦Соматометрические  \             ¦               ¦              ¦
   ¦и физиометрические  \            ¦               ¦              ¦
   ¦данные               \           ¦               ¦              ¦
   +---------------------------------+---------------+--------------+
   ¦Рост стоя                        ¦               ¦              ¦
   +---------------------------------+---------------+--------------+
   ¦Вес                              ¦               ¦              ¦
   +--------------T------------------+---------------+--------------+
   ¦              ¦  вдох            ¦               ¦              ¦
   ¦Окружность    +------------------+---------------+--------------+
   ¦грудной       ¦  выход           ¦               ¦              ¦
   ¦клетки        +------------------+---------------+--------------+
   ¦              ¦  пауза           ¦               ¦              ¦
   +--------------+------------------+---------------+--------------+
   ¦Экскурсия грудной клетки         ¦               ¦              ¦
   +---------------------------------+---------------+--------------+
   ¦Спирометрия                      ¦               ¦              ¦
   +--------------T------------------+---------------+--------------+
   ¦              ¦ правая кисть     ¦               ¦              ¦
   ¦              +------------------+---------------+--------------+
   ¦Динамометрия  ¦ левая кисть      ¦               ¦              ¦
   ¦              +------------------+---------------+--------------+
   ¦              ¦ становая         ¦               ¦              ¦
   +--------------+------------------+---------------+--------------+
   ¦Половое развитие (указать формулу¦               ¦              ¦
   ¦- Ме, Ма, Р, А и стадию)         ¦               ¦              ¦
   L---------------------------------+---------------+---------------

                                                  Стр. 5 ф. N 025-3/у

   ------------------------T-------------------------T--------------¬
   ¦                       ¦                         ¦              ¦
   +-----------------------+-------------------------+  Примечание  ¦
   ¦                       ¦                         ¦              ¦
   +-----------------------+-------------------------+--------------+
   ¦                       ¦                         ¦              ¦
   +-----------------------+-------------------------+--------------+
   ¦                       ¦                         ¦              ¦
   +-----------------------+-------------------------+--------------+
   ¦                       ¦                         ¦              ¦
   +-----------------------+-------------------------+--------------+
    и т.д. до конца страницы

                                                  Стр. 6 ф. N 025-3/у

                    Данные профилактических осмотров

   ----T-------------------------T-----------------T----------------¬
   ¦   ¦         \   Даты        ¦                 ¦                ¦
   ¦  С¦По органам \ обследования+-----------------+----------------+
   ¦  п¦и системам   \           ¦                 ¦                ¦
   ¦  е+-------------------------+-----------------+----------------+
   ¦  ц¦Жалобы                   ¦                 ¦                ¦
   ¦  и+-------------------------+-----------------+----------------+
   ¦  а¦Кожа и слизистые         ¦                 ¦                ¦
   ¦  л+-------------------------+-----------------+----------------+
   ¦  и¦Жироотложение (пониженное¦                 ¦                ¦
   ¦  с¦умеренное, хорошее)      ¦                 ¦                ¦
   ¦  т+-------------------------+-----------------+----------------+
   ¦  ы¦Мускулатура развито      ¦                 ¦                ¦
   ¦   ¦слабо, умеренно, хорошо  ¦                 ¦                ¦
   ¦   +-------------------------+-----------------+----------------+
   ¦   ¦Позвоночник (норма,      ¦                 ¦                ¦
   ¦   ¦сколиоз, лордоз, кифоз)  ¦                 ¦                ¦
   ¦   +-------------------------+-----------------+----------------+
   ¦   ¦Осанка (нормальная,      ¦                 ¦                ¦
   ¦   ¦выпрямленная,            ¦                 ¦                ¦
   ¦   ¦сутуловатая,             ¦                 ¦                ¦
   ¦   ¦сколиотическая,          ¦                 ¦                ¦
   ¦   ¦лордотическая,           ¦                 ¦                ¦
   ¦   ¦кифотическая)            ¦                 ¦                ¦
   ¦   +-------------------------+-----------------+----------------+
   ¦  Т¦Стопа (нормальная,       ¦                 ¦                ¦
   ¦  е¦уплощенная, плоская)     ¦                 ¦                ¦
   ¦  р+-------------------------+-----------------+----------------+
   ¦  а¦Органы дыхания           ¦                 ¦                ¦
   ¦  п+-------------------------+-----------------+----------------+
   ¦  е¦Органы кровообращения    ¦                 ¦                ¦
   ¦  в+-------------------------+-----------------+----------------+
   ¦  т¦Грудная клетка, ее форма цилиндрическая, плоская,           ¦
   ¦   ¦коническая, патологическая.                                 ¦
   ¦   +------------------------------------------------------------+
   ¦   ¦Ноги: норма, О, Х-образные (подчеркнуть).                   ¦
   L---+-------------------------------------------------------------

                                                  Стр. 7 ф. N 025-3/у

   ------------------------T-------------------------T--------------¬
   ¦                       ¦                         ¦  Примечание  ¦
   +-----------------------+-------------------------+--------------+
   ¦                       ¦                         ¦              ¦
   +-----------------------+-------------------------+--------------+
   ¦                       ¦                         ¦              ¦
   +-----------------------+-------------------------+--------------+
   ¦                       ¦                         ¦              ¦
   +-----------------------+-------------------------+--------------+
   ¦                       ¦                         ¦              ¦
   +-----------------------+-------------------------+--------------+
    и т.д. до конца страницы

                                                  Стр. 8 ф. N 025-3/у

                    Данные профилактических осмотров

   ---------T-------------------------T--------------T--------------¬
   ¦Специа- ¦         \   Даты        ¦              ¦              ¦
   ¦лист    ¦По органам \ обследования+--------------+--------------+
   ¦        ¦и системам   \           ¦              ¦              ¦
   +--------+-------------------------+--------------+--------------+
   ¦        ¦   Функциональная проба - 20 приседаний за 30 секунд   ¦
   +--------+-------------------------T--------------T--------------+
   ¦        ¦Пульс                    ¦              ¦              ¦
   ¦В покое +-------------------------+--------------+--------------+
   ¦        ¦А.Д.                     ¦              ¦              ¦
   +--------+-------------------------+--------------+--------------+
   ¦Первая  ¦Пульс                    ¦              ¦              ¦
   ¦минута  +-------------------------+--------------+--------------+
   ¦        ¦А.Д.                     ¦              ¦              ¦
   +--------+-------------------------+--------------+--------------+
   ¦Вторая  ¦Пульс                    ¦              ¦              ¦
   ¦минута  +-------------------------+--------------+--------------+
   ¦        ¦А.Д.                     ¦              ¦              ¦
   +--------+-------------------------+--------------+--------------+
   ¦Третья  ¦Пульс                    ¦              ¦              ¦
   ¦минута  +-------------------------+--------------+--------------+
   ¦        ¦А.Д.                     ¦              ¦              ¦
   +--------+-------------------------+--------------+--------------+
   ¦        ¦Органы пищеварения       ¦              ¦              ¦
   ¦        +-------------------------+--------------+--------------+
   ¦        ¦Органы выделения         ¦              ¦              ¦
   ¦        +-------------------------+--------------+--------------+
   ¦Терапевт¦Лабораторные анализы     ¦              ¦              ¦
   ¦        ¦Кровь                    ¦              ¦              ¦
   ¦        ¦Моча                     ¦              ¦              ¦
   ¦        +-------------------------+--------------+--------------+
   ¦        ¦Диагноз,    рекомендации,¦              ¦              ¦
   ¦        ¦подпись                  ¦              ¦              ¦
   L--------+-------------------------+--------------+---------------

                                                  Стр. 9 ф. N 025-3/у

   ------------------------T-------------------------T--------------¬
   ¦                       ¦                         ¦              ¦
   +-----------------------+-------------------------+  Примечание  ¦
   ¦                       ¦                         ¦              ¦
   +-----------------------+-------------------------+--------------+
   ¦                       ¦                         ¦              ¦
   +-----------------------+-------------------------+--------------+
   ¦                       ¦                         ¦              ¦
   +-----------------------+-------------------------+--------------+
   ¦                       ¦                         ¦              ¦
   +-----------------------+-------------------------+--------------+
   ¦                       ¦                         ¦              ¦
   +-----------------------+-------------------------+--------------+
    и т.д. до конца страницы

                                                 Стр. 10 ф. N 025-3/у

                    Данные профилактических осмотров

   ---------T-------------------------T--------------T--------------¬
   ¦Специа- ¦         \   Даты        ¦              ¦              ¦
   ¦лист    ¦По органам \ обследования+--------------+--------------+
   ¦        ¦и системам   \           ¦              ¦              ¦
   +--------+-------------------------+--------------+--------------+
   ¦       Н¦Жалобы                   ¦              ¦              ¦
   ¦       е+-------------------------+--------------+--------------+
   ¦       в¦Анамнез                  ¦              ¦              ¦
   ¦       р+-------------------------+--------------+--------------+
   ¦       о¦Объективные данные       ¦              ¦              ¦
   ¦       п+-------------------------+--------------+--------------+
   ¦       а¦Диагноз                  ¦              ¦              ¦
   ¦       т+-------------------------+--------------+--------------+
   ¦       о¦Рекомендации             ¦              ¦              ¦
   ¦       л+-------------------------+--------------+--------------+
   ¦       о¦Подпись врача            ¦              ¦              ¦
   ¦       г¦                         ¦              ¦              ¦
   +--------+-------------------------+--------------+--------------+
   ¦        ¦Жалобы                   ¦              ¦              ¦
   ¦        +-------------------------+--------------+--------------+
   ¦        ¦Анамнез                  ¦              ¦              ¦
   ¦       Х+-------------------------+--------------+--------------+
   ¦       и¦Дефекты развития костно- ¦              ¦              ¦
   ¦       р¦мышечной системы и       ¦              ¦              ¦
   ¦       у¦суставов                 ¦              ¦              ¦
   ¦       р+-------------------------+--------------+--------------+
   ¦       г¦Диагноз                  ¦              ¦              ¦
   ¦        +-------------------------+--------------+--------------+
   ¦        ¦Рекомендации             ¦              ¦              ¦
   ¦        +-------------------------+--------------+--------------+
   ¦        ¦Подпись врача            ¦              ¦              ¦
   L--------+-------------------------+--------------+---------------

                                                 Стр. 11 ф. N 025-3/у

   ------------------------T-------------------------T--------------¬
   ¦                       ¦                         ¦              ¦
   +-----------------------+-------------------------+  Примечание  ¦
   ¦                       ¦                         ¦              ¦
   +-----------------------+-------------------------+--------------+
   ¦                       ¦                         ¦              ¦
   +-----------------------+-------------------------+--------------+
   ¦                       ¦                         ¦              ¦
   +-----------------------+-------------------------+--------------+
   ¦                       ¦                         ¦              ¦
   +-----------------------+-------------------------+--------------+
   ¦                       ¦                         ¦              ¦
   +-----------------------+-------------------------+--------------+
    и т.д. до конца страницы

                                                 Стр. 12 ф. N 025-3/у

                    Данные профилактических осмотров

   --------T--------------------------T--------------T--------------¬
   ¦Специа-¦         \   Даты         ¦              ¦              ¦
   ¦лист   ¦По органам \ обследования ¦              ¦              ¦
   ¦       ¦и системам   \            +--------------+--------------+
   ¦       ¦               \          ¦      1       ¦      2       ¦
   +-------+--------------------------+--------------+--------------+
   ¦       ¦Жалобы                    ¦              ¦              ¦
   ¦       +--------------------------+--------------+--------------+
   ¦       ¦Цветоощущение             ¦              ¦              ¦
   ¦       +-------T------------------+--------------+--------------+
   ¦       ¦    О  ¦Правого глаза  без¦              ¦              ¦
   ¦      О¦    с з¦коррекции         ¦              ¦              ¦
   ¦      ф¦    т р+------------------+--------------+--------------+
   ¦      т¦    р е¦с коррекцией      ¦              ¦              ¦
   ¦      а¦    о н+------------------+--------------+--------------+
   ¦      л¦    т и¦левого  глаза  без¦              ¦              ¦
   ¦      ь¦    а я¦коррекции         ¦              ¦              ¦
   ¦      м¦       +------------------+--------------+--------------+
   ¦      о¦       ¦с коррекцией      ¦              ¦              ¦
   ¦      л+-------+------------------+--------------+--------------+
   ¦      о¦Рефракция                 ¦              ¦              ¦
   ¦      г+--------------------------+--------------+--------------+
   ¦       ¦Диагноз                   ¦              ¦              ¦
   ¦       +--------------------------+--------------+--------------+
   ¦       ¦Рекомендации              ¦              ¦              ¦
   ¦       +--------------------------+--------------+--------------+
   ¦       ¦Подпись врача             ¦              ¦              ¦
   +-------+--------------------------+--------------+--------------+
   ¦      О¦Жалобы                    ¦              ¦              ¦
   ¦      т+--------------------------+--------------+--------------+
   ¦      о¦Данные осмотра ЛОР-органов¦              ¦              ¦
   ¦      л+---------------T----------+--------------+--------------+
   ¦      а¦Острота слуха  ¦справа    ¦              ¦              ¦
   ¦      р¦на шепотную    +----------+--------------+--------------+
   ¦      и¦речь           ¦слева     ¦              ¦              ¦
   ¦      н+---------------+----------+--------------+--------------+
   ¦      г¦Диагноз                   ¦              ¦              ¦
   ¦      о+--------------------------+--------------+--------------+
   ¦      л¦Рекомендации              ¦              ¦              ¦
   ¦      о+--------------------------+--------------+--------------+
   ¦      г¦Подпись врача             ¦              ¦              ¦
   L-------+--------------------------+--------------+---------------

                                                 Стр. 13 ф. N 025-3/у

   --------------------T----------------------T---------------------¬
   ¦                   ¦                      ¦      Примечание     ¦
   +-------------------+----------------------+---------------------+
   ¦         3         ¦          4           ¦                     ¦
   +-------------------+----------------------+---------------------+
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   +-------------------+----------------------+---------------------+
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   +-------------------+----------------------+---------------------+
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   +-------------------+----------------------+---------------------+
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   +-------------------+----------------------+---------------------+
    и т.д. до конца страницы

                                                 Стр. 14 ф. N 025-3/у

                    Данные профилактических осмотров

   ---------T-------------------------T--------------T--------------¬
   ¦Специа- ¦         \   Даты        ¦              ¦              ¦
   ¦лист    ¦           \ обследования¦              ¦              ¦
   ¦        ¦По органам   \           +--------------+--------------+
   ¦        ¦и системам     \         ¦      1       ¦      2       ¦
   +--------+-------------------------+--------------+--------------+
   ¦        ¦Состояние  слизистой  по-¦                             ¦
   ¦        ¦лости рта, языка и лимфа-¦                             ¦
   ¦        ¦тических узлов подчелюст-¦                             ¦
   ¦        ¦ного треугольника        ¦                             ¦
   ¦        +-------------------------+--------------T--------------+
   ¦       С¦                         ¦              ¦              ¦
   ¦       т¦Диагноз                  +--------------+--------------+
   ¦       о¦                         ¦              ¦              ¦
   ¦       м+-------------------------+--------------+--------------+
   ¦       а¦                         ¦              ¦              ¦
   ¦       т¦Рекомендации             +--------------+--------------+
   ¦       о¦                         ¦              ¦              ¦
   ¦       л+-------------------------+--------------+--------------+
   ¦       о¦                         ¦              ¦              ¦
   ¦       г¦Подпись врача            +--------------+--------------+
   ¦        ¦                         ¦              ¦              ¦
   ¦        +-------------------------+--------------+--------------+
   ¦        ¦                         ¦              ¦              ¦
   ¦        ¦                         ¦              ¦              ¦
   ¦        ¦                         ¦              ¦              ¦
   ¦        ¦                         ¦              ¦              ¦
   ¦        ¦                         ¦              ¦              ¦
   +--------+-------------------------+--------------+--------------+
   ¦    Д  с¦                         ¦              ¦              ¦
   ¦    р  п¦Диагноз                  +--------------+--------------+
   ¦    у  е¦                         ¦              ¦              ¦
   ¦    г  ц+-------------------------+--------------+--------------+
   ¦    и  и¦                         ¦              ¦              ¦
   ¦    е  а¦Рекомендации             +--------------+--------------+
   ¦       л¦                         ¦              ¦              ¦
   ¦       и+-------------------------+--------------+--------------+
   ¦       с¦                         ¦              ¦              ¦
   ¦       т¦Подпись врача            ¦              ¦              ¦
   ¦       ы¦                         ¦              ¦              ¦
   L--------+-------------------------+--------------+---------------

                                                 Стр. 15 ф. N 025-3/у

   --------------------T----------------------T---------------------¬
   ¦                   ¦                      ¦      Примечание     ¦
   +-------------------+----------------------+---------------------+
   ¦         3         ¦          4           ¦                     ¦
   +-------------------+----------------------+---------------------+
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   +-------------------+----------------------+---------------------+
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   +-------------------+----------------------+---------------------+
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   +-------------------+----------------------+---------------------+
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   +-------------------+----------------------+---------------------+
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   +-------------------+----------------------+---------------------+
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   +-------------------+----------------------+---------------------+
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   +-------------------+----------------------+---------------------+
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   +-------------------+----------------------+---------------------+
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   +-------------------+----------------------+---------------------+
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   +-------------------+----------------------+---------------------+
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   +-------------------+----------------------+---------------------+
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   +-------------------+----------------------+---------------------+
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   L-------------------+----------------------+----------------------

                                                 Стр. 16 ф. N 025-3/у
       Осмотр стоматологом (зубным врачом);  зубная формула; здоровый
   - 3;  отсутствующий - 0; непрорезавшийся - НП; корень - КН; кариес
   - К;  пульпит - П; гангрена - Г; гранулема - ГР; подлежит удалению
   - Э;
   ---------T------T------T------T------T------T------T------T------¬
   ¦        ¦  9   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦        +------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦        ¦  8   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦        +------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦        ¦  7   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦        +------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦        ¦  6   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦        +------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦        ¦  5   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦        +------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦        ¦  4   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦        +------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦        ¦  3   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦   Д    +------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦   А    ¦  2   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦   Т    +------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦   Ы    ¦  1   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦        +------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦        ¦  8   ¦  7   ¦  6   ¦  5   ¦  4   ¦  3   ¦  2   ¦  1   ¦
   ¦   О    +------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦   С    ¦  1   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦   М    +------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦   О    ¦  2   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦   Т    +------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦   Р    ¦  3   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦   А    +------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦        ¦  4   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦        +------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦        ¦  5   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦        +------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦        ¦  6   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦        +------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦        ¦  7   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦        +------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦        ¦  8   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦        +------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦        ¦  9   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   L--------+------+------+------+------+------+------+------+-------

                                                 Стр. 17 ф. N 025-3/у
       коронка металлическая - КМ;  мостовидный протез -  М;  съемный
   протез - Пр; пломба - Пл.
   ---------T-------T-------T-------T-------T-------T-------T-------¬
   ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
   ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
   ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
   ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
   ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
   ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
   ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
   ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
   ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
   ¦   1    ¦   2   ¦   3   ¦   4   ¦   5   ¦   6   ¦   7   ¦   8   ¦
   +--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
   ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
   ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
   ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
   ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
   ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
   ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
   ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
   ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
   ¦        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   L--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------

                                                 Стр. 18 ф. N 025-3/у

                   Итоговая оценка состояния здоровья

   ---------------------------------T---------------T---------------¬
   ¦Даты обследования               ¦               ¦               ¦
   +--------------------------------+---------------+---------------+
   ¦Физическое   развитие  (среднее,¦               ¦               ¦
   ¦выше  среднего,  высокое,   ниже¦               ¦               ¦
   ¦среднего, низкое)               ¦               ¦               ¦
   +--------------------------------+---------------+---------------+
   ¦Физкультурная  группа  (основная¦               ¦               ¦
   ¦подготовительная, специальная)  ¦               ¦               ¦
   +--------------------------------+---------------+---------------+
   ¦Состояние здоровья (здоров, име-¦               ¦               ¦
   ¦ет  функциональные  отклонения -¦               ¦               ¦
   ¦указать  какие,  болен - указать¦               ¦               ¦
   ¦диагноз)                        ¦               ¦               ¦
   +--------------------------------+---------------+---------------+
   ¦Назначения  и  рекомендации,  их¦               ¦               ¦
   ¦выполнение                      ¦               ¦               ¦
   ¦Подпись врача                   ¦               ¦               ¦
   L--------------------------------+---------------+----------------
       Академический отпуск (был, не был) - подчеркнуть
       Указать причину академического отпуска
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________

                                                 Стр. 19 ф. N 025-3/у

   --------------------T----------------------T---------------------¬
   ¦                   ¦                      ¦      Примечание     ¦
   +-------------------+----------------------+---------------------+
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   +-------------------+----------------------+---------------------+
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   +-------------------+----------------------+---------------------+
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   +-------------------+----------------------+---------------------+
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   ¦                   ¦                      ¦                     ¦
   L-------------------+----------------------+----------------------
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________

                                                 Стр. 20 ф. N 025-3/у
                              ФЛЮОРОГРАФИЯ

   -------------------T---------------------------------------------¬
   ¦       Даты       ¦                 Результаты                  ¦
   +------------------+---------------------------------------------+
   +------------------+---------------------------------------------+
   +------------------+---------------------------------------------+
   +------------------+---------------------------------------------+
   +------------------+---------------------------------------------+
   +------------------+---------------------------------------------+
   +------------------+---------------------------------------------+
   +------------------+---------------------------------------------+
   +------------------+---------------------------------------------+
   +------------------+---------------------------------------------+
   L------------------+----------------------------------------------

                Данные рентгенологического обследования
   -------------------T------------------------T--------------------¬
   ¦       Даты       ¦      Обследование      ¦     Результаты     ¦
   ¦                  ¦     какого органа      ¦                    ¦
   +------------------+------------------------+--------------------+
   +------------------+------------------------+--------------------+
   +------------------+------------------------+--------------------+
   +------------------+------------------------+--------------------+
   +------------------+------------------------+--------------------+
   +------------------+------------------------+--------------------+
   +------------------+------------------------+--------------------+
   +------------------+------------------------+--------------------+
   +------------------+------------------------+--------------------+
   +------------------+------------------------+--------------------+
   L------------------+------------------------+---------------------

                                                 Стр. 21 ф. N 025-3/у
                       Вакцинация и ревакцинация
   ------------------------T---------T---------T---------T----------¬
   ¦                       ¦    I    ¦   II    ¦   III   ¦Ревакцина-¦
   ¦                       ¦         ¦         ¦         ¦   ция    ¦
   ¦      Вакцинация       +---------+---------+---------+----------+
   ¦                       ¦  дата   ¦  дата   ¦  дата   ¦   дата   ¦
   ¦                       ¦  серия  ¦  серия  ¦  серия  ¦  серия   ¦
   ¦                       ¦  доза   ¦  доза   ¦  доза   ¦   доза   ¦
   +--------T--------------+---------+---------+---------+----------+
   ¦        ¦1             ¦         ¦         ¦         ¦          ¦
   ¦        +--------------+---------+---------+---------+----------+
   ¦    И   ¦2             ¦         ¦         ¦         ¦          ¦
   ¦    н   +--------------+---------+---------+---------+----------+
   ¦    ф   ¦3             ¦         ¦         ¦         ¦          ¦
   ¦    е   +--------------+---------+---------+---------+----------+
   ¦    к   ¦4             ¦         ¦         ¦         ¦          ¦
   ¦    ц   +--------------+---------+---------+---------+----------+
   ¦    и   ¦5             ¦         ¦         ¦         ¦          ¦
   ¦    и   ¦              ¦         ¦         ¦         ¦          ¦
   L--------+--------------+---------+---------+---------+-----------

                      Вакцинация по эпидпоказаниям
   ------------------------T---------T---------T---------T----------¬
   ¦                       ¦    I    ¦   II    ¦   III   ¦Ревакцина-¦
   ¦                       ¦         ¦         ¦         ¦   ция    ¦
   ¦      Вакцинация       +---------+---------+---------+----------+
   ¦                       ¦  дата   ¦  дата   ¦  дата   ¦   дата   ¦
   ¦                       ¦  серия  ¦  серия  ¦  серия  ¦  серия   ¦
   ¦                       ¦  доза   ¦  доза   ¦  доза   ¦   доза   ¦
   +--------T--------------+---------+---------+---------+----------+
   ¦        ¦1             ¦         ¦         ¦         ¦          ¦
   ¦        +--------------+---------+---------+---------+----------+
   ¦    И   ¦2             ¦         ¦         ¦         ¦          ¦
   ¦    н   +--------------+---------+---------+---------+----------+
   ¦    ф   ¦3             ¦         ¦         ¦         ¦          ¦
   ¦    е   +--------------+---------+---------+---------+----------+
   ¦    к   ¦4             ¦         ¦         ¦         ¦          ¦
   ¦    ц   +--------------+---------+---------+---------+----------+
   ¦    и   ¦5             ¦         ¦         ¦         ¦          ¦
   ¦    и   ¦              ¦         ¦         ¦         ¦          ¦
   L--------+--------------+---------+---------+---------+-----------

                                              Стр. 22-26 ф. N 025-3/у

                           Текущие наблюдения

   -------------T------------------T---------------T----------------¬
   ¦    Дата    ¦ Жалобы больного, ¦   Диагноз и   ¦Отметки о выдаче¦
   ¦ посещения  ¦объективные данные¦  назначения.  ¦справки о нетру-¦
   ¦ с отметкой ¦                  ¦Подписи врачей ¦ доспособности  ¦
   ¦амбулаторно,¦                  ¦и консультантов¦                ¦
   ¦  на дому   ¦                  ¦               ¦                ¦
   +------------+------------------+---------------+----------------+
   ¦     1      ¦        2         ¦       3       ¦       4        ¦
   +------------+------------------+---------------+----------------+
   +------------+------------------+---------------+----------------+
   +------------+------------------+---------------+----------------+
   +------------+------------------+---------------+----------------+
   L------------+------------------+---------------+-----------------
    и т.д. до конца страницы
                                                      Для типографии!
                                                   напечатать 2 листа






                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                           Форма N 026/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                       МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РЕБЕНКА
              (для школы, школы-интерната, детского дома,
                       детского сада, яслей-сада)

    Класс                          ¦     Аллергия (вакцинальная,
    ------ (заполняется ежегодно)  ¦     лекарственная, аллергические
    Группа                         ¦     заболевания
    ______________________________ ¦ ________________________________
    ______________________________ ¦ ________________________________
    Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________
                                                               М
    ______________________ Дата рождения _________________ Пол -
                                                               Ж
    Адрес ___________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _____________________________________ Телефон ___________________
    Обслуживающая поликлиника N _________ Телефон ___________________
                          Сведения о родителях
   -----T------------T--------------T-----------------------T-------¬
   ¦    ¦Год рождения¦ Образование  ¦     Место работы      ¦Телефон¦
   +----+------------+--------------+-----------------------+-------+
   ¦Мать¦            ¦              ¦                       ¦       ¦
   +----+------------+--------------+-----------------------+-------+
   ¦Отец¦            ¦              ¦                       ¦       ¦
   L----+------------+--------------+-----------------------+--------
    а) жилищно-бытовые условия ______________________________________
    б) семейный анамнез (заболевания) _______________________________
                          Внешкольные занятия
    Спорт (да, нет, вид спорта) _____________________________________
    Иностранный язык (да, нет) ______________________________________
    Музыка (да, нет) ________________________________________________
    Другие занятия __________________________________________________
                        Перенесенные заболевания
   -------------------------T------T-------------------------T------¬
   ¦                        ¦ Дата ¦                         ¦ Дата ¦
   +------------------------+------+-------------------------+------+
   ¦Корь                    ¦      ¦Краснуха                 ¦      ¦
   +------------------------+------+-------------------------+------+
   ¦Коклюш                  ¦      ¦Инфекционный гепатит     ¦      ¦
   +------------------------+------+-------------------------+------+
   ¦Скарлатина              ¦      ¦Дизентерия               ¦      ¦
   +------------------------+------+-------------------------+------+
   ¦Дифтерия                ¦      ¦Брюшной тиф              ¦      ¦
   +------------------------+------+-------------------------+------+
   ¦Ветряная оспа           ¦      ¦Туберкулез               ¦      ¦
   +------------------------+------+-------------------------+------+
   ¦Инфекционный паротит    ¦      ¦Ревматизм                ¦      ¦
   L------------------------+------+-------------------------+-------

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            Формат А5

                                                    стр. 2 ф. N 026/у

      Сведения о госпитализации            Санаторном лечении
   -------T------------------------T------T-------------------------¬
   ¦ Дата ¦        Диагноз         ¦ Дата ¦         Диагноз         ¦
   +------+------------------------+------+-------------------------+
   +------+------------------------+------+-------------------------+
   +------+------------------------+------+-------------------------+
   +------+------------------------+------+-------------------------+
   L------+------------------------+------+--------------------------

                            Травмы, операции
   --------------------------------T------T-------------------------¬
   ¦                               ¦ Дата ¦         Диагноз         ¦
   +-------------------------------+------+-------------------------+
   +-------------------------------+------+-------------------------+
   +-------------------------------+------+-------------------------+
   +-------------------------------+------+-------------------------+
   +-------------------------------+------+-------------------------+
   +-------------------------------+------+-------------------------+
   +-------------------------------+------+-------------------------+
   L-------------------------------+------+--------------------------

                           Пропуск по болезни
   --------T-------T-------T-------T-------T-------T-------T--------¬
   ¦ Дата  ¦Диагноз¦ Дата  ¦Диагноз¦ Дата  ¦Диагноз¦ Дата  ¦Диагноз ¦
   +---T---+       +---T---+       +---T---+       +---T---+        ¦
   ¦от ¦до ¦       ¦от ¦до ¦       ¦от ¦до ¦       ¦от ¦до ¦        ¦
   +---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
   +---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
   +---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
   +---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
   +---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
   +---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
   +---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
   +---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
   L---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+---------

                                                    стр. 3 ф. N 026/у

                 Сведения о диспансерном наблюдении <*>
   ------------T-------T--------T-----------------------------------¬
   ¦  Диагноз  ¦Дата   ¦Дата    ¦  Контроль посещений специалиста   ¦
   ¦           ¦взятия ¦снятия  +-----T-----T-----T-----T-----T-----+
   ¦           ¦на учет¦с учета,¦назн.¦ яв. ¦назн.¦ яв. ¦назн.¦ яв. ¦
   ¦           ¦       ¦причина ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
   +-----------+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
   ¦           ¦       ¦        +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
   ¦           ¦       ¦        +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
   ¦           ¦       ¦        +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
   +-----------+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
   ¦           ¦       ¦        +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
   ¦           ¦       ¦        +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
   ¦           ¦       ¦        +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
   +-----------+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
   ¦           ¦       ¦        +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
   ¦           ¦       ¦        +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
   ¦           ¦       ¦        +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
   +-----------+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
   ¦           ¦       ¦        +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
   ¦           ¦       ¦        +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
   ¦           ¦       ¦        +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
   +-------T---+-------+------T-+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
   ¦ Дата  ¦  Данные осмотра  ¦            Рекомендации             ¦
   +-------+------------------+-------------------------------------+
   ¦   1   ¦        2         ¦                 3                   ¦
   +-------+------------------+-------------------------------------+
   ¦       ¦                  ¦                                     ¦
   ¦       ¦                  ¦                                     ¦
   ¦       ¦                  ¦                                     ¦
   ¦       ¦                  ¦                                     ¦
   L-------+------------------+--------------------------------------

                                                    стр. 4 ф. N 026/у

   --------T------------------T-------------------------------------¬
   ¦ Дата  ¦  Данные осмотра  ¦            Рекомендации             ¦
   +-------+------------------+-------------------------------------+
   ¦   1   ¦        2         ¦                 3                   ¦
   +-------+------------------+-------------------------------------+
   ¦       ¦                  ¦                                     ¦
   ¦       ¦                  ¦                                     ¦
   ¦       ¦                  ¦                                     ¦
   ¦       ¦                  ¦                                     ¦
    и т.д. до конца страницы

                                                    стр. 5 ф. N 026/у
    Данные флюорографических
    (рентгеновских)
    исследований               Данные лабораторных исследований
   -------T---------------T------------------T------T---------------¬
   ¦ Дата ¦   Результат   ¦     Анализы      ¦ Дата ¦   Результат   ¦
   +------+---------------+------------------+------+---------------+
   +------+---------------+      Крови       +------+---------------+
   +------+---------------+                  +------+---------------+
   +------+---------------+                  +------+---------------+
   +------+---------------+------------------+------+---------------+
   +------+---------------+      Мочи        +------+---------------+
   +------+---------------+                  +------+---------------+
   +------+---------------+                  +------+---------------+
   +------+---------------+------------------+------+---------------+
   +------+---------------+      Кала        +------+---------------+
   +------+---------------+                  +------+---------------+
   +------+---------------+                  +------+---------------+
   L------+---------------+------------------+------+----------------

                            Дегельментизация
   -----------T--------T--------T--------T--------T--------T--------¬
   ¦Дата      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
   +----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
   ¦Результат ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
   +----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
   ¦Дата      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
   +----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
   ¦Результат ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
   L----------+--------+--------+--------+--------+--------+---------
                          Санация полости рта
   -----------T--------T--------T--------T--------T--------T--------¬
   ¦Дата      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
   +----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
   ¦Формула   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
   +----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
   ¦          ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
   +----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
   ¦          ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
   +----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
   ¦          ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
   +----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
   ¦          ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
   +----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
   ¦          ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
   L----------+--------+--------+--------+--------+--------+---------

                                                    стр. 6 ф. N 026/у

   -----------------------------------------------------------------¬
   ¦                                           Данные углубленного  ¦
   +--------------------------------T-------T-------T-------T-------+
   ¦1. Дата обследования            ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
   ¦2. Возраст ребенка              ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
   ¦3. Класс, группа                ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
   ¦4. Рост                         ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
   ¦5. Вес                          ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
   ¦6. Субъективные жалобы          ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
   ¦7. Осмотры:                     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   ¦   педиатром                    ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
   ¦8. Ревматологом                 ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
   ¦9. Артериальное давление        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
   ¦10. Ортопедом (хирургом)        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
   ¦                                ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
   ¦11. Офтальмологом               ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
   ¦12. Отоларингологом             ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
   ¦13. Невропатологом              ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
   ¦14. Дерматологом                ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   L--------------------------------+-------+-------+-------+--------

                                                    стр. 7 ф. N 026/у

   -----------------------------------------------------------------¬
   ¦  медицинского обследования                                     ¦
   +---------T----------T----------T----------T----------T----------+
   ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
   +---------+----------+----------+----------+----------+----------+
   ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
   +---------+----------+----------+----------+----------+----------+
   ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
   +---------+----------+----------+----------+----------+----------+
   ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
   +---------+----------+----------+----------+----------+----------+
   ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
   +---------+----------+----------+----------+----------+----------+
   ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
   +---------+----------+----------+----------+----------+----------+
   ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
   +---------+----------+----------+----------+----------+----------+
   ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
   +---------+----------+----------+----------+----------+----------+
   ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
   +---------+----------+----------+----------+----------+----------+
   ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
   +---------+----------+----------+----------+----------+----------+
   ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
   +---------+----------+----------+----------+----------+----------+
   ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
   +---------+----------+----------+----------+----------+----------+
   ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
   +---------+----------+----------+----------+----------+----------+
   ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
   +---------+----------+----------+----------+----------+----------+
   ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
   L---------+----------+----------+----------+----------+-----------

                                                    стр. 8 ф. N 026/у

   ---------------------------------T-------T-------T-------T-------¬
   ¦15. Логопедом                   ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
   ¦16. Стоматологом                ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
   ¦17. Оценка физического развития ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
   ¦18. Заключение о состоянии  здо-¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   ¦    ровья                       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
   ¦19. Группа для занятия  физкуль-¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   ¦    турой                       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   +--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
   ¦20. Рекомендации                ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
   L--------------------------------+-------+-------+-------+--------
                                  Подписи врачей ____________________
                          (педиатр, специалисты) ____________________
                                                 ____________________
                                                 ____________________

                                                    стр. 9 ф. N 026/у

   ----------T----------T----------T----------T----------T----------¬
   ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
   +---------+----------+----------+----------+----------+----------+
   ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
   +---------+----------+----------+----------+----------+----------+
   ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
   +---------+----------+----------+----------+----------+----------+
   ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
   +---------+----------+----------+----------+----------+----------+
   ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
   +---------+----------+----------+----------+----------+----------+
   ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
   +---------+----------+----------+----------+----------+----------+
   ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
   +---------+----------+----------+----------+----------+----------+
   ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
   +---------+----------+----------+----------+----------+----------+
   ¦         ¦          ¦          ¦          ¦          ¦          ¦
   L---------+----------+----------+----------+----------+-----------

                                                   стр. 10 ф. N 026/у

               Осмотр перед профилактическими прививками

   -----T------T-------------------T---------------T---------T------¬
   ¦Дата¦Здоров¦Прививка разрешена ¦Болен (диагноз)¦Мед.отвод¦ Врач ¦
   ¦    ¦      ¦     (какая)       ¦               ¦до ......¦      ¦
   +----+------+-------------------+---------------+---------+------+
   +----+------+-------------------+---------------+---------+------+
   +----+------+-------------------+---------------+---------+------+
   +----+------+-------------------+---------------+---------+------+
   +----+------+-------------------+---------------+---------+------+
   +----+------+-------------------+---------------+---------+------+
   +----+------+-------------------+---------------+---------+------+
   L----+------+-------------------+---------------+---------+-------

                       Профилактические прививки
   --------------------------T----------------T---------------------¬
   ¦                         ¦   Вакцинация   ¦    Ревакцинация     ¦
   ¦                         +-----T----T-----+-----T----T-----T----+
   ¦                         ¦  I  ¦ II ¦ III ¦  I  ¦ II ¦ III ¦ IV ¦
   +-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----+
   ¦Против полиомиелита      ¦     ¦    ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   ¦Дата                     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   +-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----+
   ¦Серия                    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   +-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----+
   ¦Против дифтерии, коклюша,¦     ¦    ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   ¦столбняка                ¦     ¦    ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   ¦Дата                     ¦     ¦    ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   +-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----+
   ¦Серия                    ¦     ¦    ¦     ¦     ¦    ¦     ¦    ¦
   +-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----+
   ¦Против паротита          ¦     ¦                                ¦
   ¦Дата                     ¦     ¦    Введение гаммаглобулина     ¦
   +-------------------------+-----+        (по показаниям)         ¦
   ¦Серия                    ¦     ¦                                ¦
   +-------------------------+-----+------T---------T------T--------+
   ¦Против кори              ¦     ¦ Дата ¦ Причина ¦ Дата ¦Причина ¦
   ¦Дата                     ¦     ¦      ¦         ¦      ¦        ¦
   +-------------------------+-----+------+---------+------+--------+
   ¦Серия                    ¦     ¦      ¦         ¦      ¦        ¦
   +-------------------------+-----+------+---------+------+--------+
   ¦                         ¦     ¦                                ¦
   +-------------------------+-----+--------------------------------+
   ¦                                                                ¦
   L-----------------------------------------------------------------

       Реакция Манту:         Прививка против туберкулеза (БЦЖ)
   ----------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T---------T--T--T--T--T--¬
   ¦Дата     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  Дата   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---------+--+--+--+--+--+
   ¦         ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  Доза   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦Результат¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  +---------+  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦         ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  Серия  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   L---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---------+--+--+--+--+---

                                                   стр. 11 ф. N 026/у

               Профессиональная консультация с указанием
               медицинских противопоказаний к профессиам
   -------------------T---------------------------------------------¬
   ¦       Дата       ¦                Рекомендации                 ¦
   +------------------+---------------------------------------------+
   +------------------+---------------------------------------------+
   +------------------+---------------------------------------------+
   +------------------+---------------------------------------------+
   +------------------+---------------------------------------------+
   +------------------+---------------------------------------------+
   +------------------+---------------------------------------------+
   L------------------+----------------------------------------------

                    Рекомендации к занятиям спортом
   --------T------------------T-------------------------------------¬
   ¦ Дата  ¦    Вид спорта    ¦              Заключение             ¦
   +-------+------------------+-------------------------------------+
   +-------+------------------+-------------------------------------+
   +-------+------------------+-------------------------------------+
   +-------+------------------+-------------------------------------+
   L-------+------------------+--------------------------------------

                Данные текущего медицинского наблюдения
   --------T------------------T------------------T------------------¬
   ¦ Дата  ¦  Данные осмотра  ¦      Диагноз     ¦    Назначения    ¦
   +-------+------------------+------------------+------------------+
   ¦       ¦                  ¦                  ¦                  ¦
   ¦       ¦                  ¦                  ¦                  ¦
   ¦       ¦                  ¦                  ¦                  ¦
   ¦       ¦                  ¦                  ¦                  ¦
   L-------+------------------+------------------+-------------------





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 112/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                        ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

       Группа крови _______________ _________________________________
       Резус-принадлежность ______  Внимание: измененная реактивность
    1. Фамилия ребенка ______________________________________________
       имя _________ отчество _______________________________________
    2. Дата рождения ". . ." ________________________________ 19   г.
    3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) ________________________________
    4. Место жительства: район ______________________________________
       город, село _____________________ улица ______________________
       кв. ___________ телефон ______________________________________
    5. Проживает постоянно (временно): приезжий,   из другого города,
       села (подчеркнуть)
   --------------------------------T--------------------------------¬
   ¦6. Дата взятия на учет в данное¦         Откуда прибыл          ¦
   ¦         учреждение            ¦                                ¦
   +-------------------------------+--------------------------------+
   ¦число, месяц, год              ¦                                ¦
   +-------------------------------+--------------------------------+
   ¦число, месяц, год              ¦                                ¦
   +-------------------------------+--------------------------------+
   ¦число, месяц, год              ¦                                ¦
   +-------------------------------+--------------------------------+
   ¦7. Дата снятия с учета         ¦Причина  снятия  с  учета   (при¦
   ¦                               ¦переезде указать адрес выбытия) ¦
   +-------------------------------+--------------------------------+
   ¦число, месяц, год              ¦                                ¦
   +-------------------------------+--------------------------------+
   ¦число, месяц, год              ¦                                ¦
   +-------------------------------+--------------------------------+
   ¦8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием  ¦
   +----------------------T---------------T-------------------------+
   ¦ Дата взятия на учет  ¦Возраст ребенка¦         Диагноз         ¦
   +----------------------+---------------+-------------------------+
   ¦                      ¦               ¦                         ¦
   +----------------------+---------------+-------------------------+
   ¦                      ¦               ¦                         ¦
   +----------------------+---------------+-------------------------+
   ¦                      ¦               ¦                         ¦
   +----------------------+---------------+-------------------------+
   ¦                      ¦               ¦                         ¦
   +----------------------+---------------+-------------------------+
   ¦9. Отметка о посещении детских учреждений                       ¦
   +------------------T-------T-----------------------T-------------+
   ¦Дата оформления в ¦Возраст¦Наименование учреждения¦Дата выбытия ¦
   ¦детское учреждение¦ребенка¦                       ¦из детского  ¦
   ¦                  ¦       ¦                       ¦учреждения   ¦
   +------------------+-------+-----------------------+-------------+
   ¦                  ¦       ¦                       ¦             ¦
   +------------------+-------+-----------------------+-------------+
   ¦                  ¦       ¦                       ¦             ¦
   +------------------+-------+-----------------------+-------------+
   ¦                  ¦       ¦                       ¦             ¦
   +------------------+-------+-----------------------+-------------+
   ¦                  ¦       ¦                       ¦             ¦
   +------------------+-------+-----------------------+-------------+
   ¦                  ¦       ¦                       ¦             ¦
   +------------------+-------+-----------------------+-------------+
   ¦                  ¦       ¦                       ¦             ¦
   L------------------+-------+-----------------------+--------------

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5

                                                    Стр. 2 ф. N 112/у

                            Сведения о семье
   -----------------T-----T-----------------------------T-----------¬
   ¦Родители и дети ¦ Год ¦  Место работы, должность,   ¦  Наличие  ¦
   ¦(фамилия, И. О.)¦рож- ¦телефон (для детей - детские ¦хронических¦
   ¦                ¦дения¦         учреждения          ¦заболеваний¦
   +----------------+-----+-----------------------------+-----------+
   ¦Мать            ¦     ¦                             ¦           ¦
   +----------------+-----+-----------------------------+-----------+
   ¦Отец            ¦     ¦                             ¦           ¦
   +----------------+-----+-----------------------------+-----------+
   ¦Дети:           ¦     ¦                             ¦           ¦
   +----------------+-----+-----------------------------+-----------+
   ¦                ¦     ¦                             ¦           ¦
   +----------------+-----+-----------------------------+-----------+
   ¦                ¦     ¦                             ¦           ¦
   +----------------+-----+-----------------------------+-----------+
   ¦                ¦     ¦                             ¦           ¦
   +----------------+-----+-----------------------------+-----------+
   ¦                ¦     ¦                             ¦           ¦
   +----------------+-----+-----------------------------+-----------+
   ¦                ¦     ¦                             ¦           ¦
   L----------------+-----+-----------------------------+------------
    Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ____
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
    Жилищно-бытовые условия _________________________________________
   __________________________________________________________________
    Дополнительные данные ___________________________________________
   __________________________________________________________________

                                                    Стр. 3 ф. N 112/у

         Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
   --------T----T----------------------T---T--------T---------------¬
   ¦ Дата  ¦    ¦                      ¦   ¦Подпись ¦  Отметки о    ¦
   ¦(число,¦    ¦    Заключительные    ¦   ¦ врача  ¦госпитализации ¦
   ¦месяц, ¦Воз-¦(уточненные диагнозы).¦ + ¦(фамилия¦(название ста- ¦
   ¦ год)  ¦раст¦Впервые установленный ¦   ¦разбор- ¦ционара, даты  ¦
   ¦обра-  ¦    ¦отметить знаком "+"   ¦   ¦ чиво)  ¦с ".." по "..")¦
   ¦щения  ¦    ¦                      ¦   ¦        ¦               ¦
   +-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
   +-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
   +-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
   +-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
   L-------+----+----------------------+---+--------+----------------
    и т.д. до конца страницы

                                                    Стр. 4 ф. N 112/у

         Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
   --------T----T----------------------T---T--------T---------------¬
   ¦ Дата  ¦    ¦                      ¦   ¦Подпись ¦  Отметки о    ¦
   ¦(число,¦    ¦    Заключительные    ¦   ¦ врача  ¦госпитализации ¦
   ¦месяц, ¦Воз-¦(уточненные диагнозы).¦ + ¦(фамилия¦(название ста- ¦
   ¦ год)  ¦раст¦Впервые установленный ¦   ¦разбор- ¦ционара,  даты ¦
   ¦обра-  ¦    ¦отметить знаком "+"   ¦   ¦ чиво)  ¦с ".." по "..")¦
   ¦щения  ¦    ¦                      ¦   ¦        ¦               ¦
   +-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
   +-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
   +-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
   +-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
   L-------+----+----------------------+---+--------+----------------
    и т.д. до конца страницы

                                                    Стр. 5 ф. N 112/у

           Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка
   ---------T------------------------T-----------------T------------¬
   ¦  Дата  ¦Наименование антибиотика¦Продолжительность¦Реакция на  ¦
   ¦назначе-¦          и доза        ¦   курса лечения ¦ применение ¦
   ¦  ния   ¦                        ¦                 ¦ антибиотика¦
   +--------+------------------------+-----------------+------------+
   +--------+------------------------+-----------------+------------+
   +--------+------------------------+-----------------+------------+
   +--------+------------------------+-----------------+------------+
   L--------+------------------------+-----------------+-------------
    и т.д. до конца страницы

    продолжение
                  Учет рентгенологических исследований
   -------------T-------------------T-------------------------------¬
   ¦    Дата    ¦  Возраст ребенка  ¦Характер и область исследования¦
   ¦исследования¦                   ¦ (R-графия, R-скопия, Ф-графия ¦
   +------------+-------------------+-------------------------------+
   +------------+-------------------+-------------------------------+
   +------------+-------------------+-------------------------------+
   +------------+-------------------+-------------------------------+
   L------------+-------------------+--------------------------------
    и т.д. до конца страницы

                                                    Стр. 6 ф. N 112/у

                        Сведения о новорожденном

   --------------------------------T--------------------------------¬
   ¦Дата выписки из роддома N ____ ¦   Дата получения извещения о   ¦
   ¦                               ¦новорожденном из роддома N ____ ¦
   +------------------T------------+-------------------T------------+
   ¦Число, месяц, год ¦ День жизни ¦ Число, месяц, год ¦ День жизни ¦
   +------------------+------------+-------------------+------------+
   L------------------+------------+-------------------+-------------
                 Место для приклеивания обменной карты




                                                    Стр. 7 ф. N 112/у

    Первичный врачебный патронаж к новорожденному ___________________¦ Назначения и
    ". . ." ______________________ 19 . . . г. __________ в возрасте,¦ рекомендации
                дата посещения                                       ¦
    на ________ день после выписки из роддома                        ¦
    Жалобы матери ___________________________________________________¦
    _________________________________________________________________¦
    Характер вскармливания __________________________________________¦
    Общее состояние ребенка _________________________________________¦
    _________________________________________________________________¦
    Физиологические рефлексы новорожденного _________________________¦
    _________________________________________________________________¦
    Мышечный тонус _______________ телосложение _____________________¦
    Кожа _____________________________ зев __________________________¦
    Слизистые _____________________ состояние питания _______________¦
    Костная система _________________________________________________¦
    _________________________________________________________________¦
     череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов ¦
    _________________________________________________________________¦
    Дыхание _________________________________________________________¦
    _________________________________________________________________¦
    частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия и аускультация¦
    _________________________________________________________________¦
                            органов дыхания                          ¦
    Сердечно-сосудистая система _____________________________________¦
    _________________________________________________________________¦
                   видимая пульсация, звучность тонов                ¦
    Пупочная ранка __________________________________________________¦
    Живот ___________ печень _____________ селезенка ________________¦
    Половые органы __________________________________________________¦
    Мочеиспускание ____________________ характер стула ______________¦
    _________________________________________________________________¦
    Условия, режим, уход за новорожденным ___________________________¦ Подпись врача
    Заключение ______________________________________________________¦ _____________



                                                    Стр. 8 ф. N 112/у

                 ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

             Даты профилактических осмотров ребенка врачами
                    и наблюдений медицинской сестрой
   ---------------------------T-------------------------------------¬
   ¦                          ¦     Возраст ребенка при осмотре     ¦
   ¦                          +-------------------------------------+
   ¦   Специальность врача    ¦      Месяцы первого года жизни      ¦
   ¦  (медицинской сестры)    +-------T---T-T-T--T-T--T-T--T--T--T--+
   ¦                          ¦   1   ¦ 2 ¦3¦4¦5 ¦6¦7 ¦8¦9 ¦10¦11¦12¦
   ¦                          +-T-T-T-+-T-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
   ¦                          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  Дата осмотра ребенка   ¦
   +--------------------------+-+-+-+-+-+-+-T-T--T-T--T-T--T--T--T--+
   ¦      В поликлинике       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
   ¦1. Педиатр на дому        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
   ¦2. Травматолог-ортопед    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
   ¦3. Невропатолог           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦   (психонев.)            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
   ¦4. Офтальмолог            ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
   ¦5. Стоматолог             ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
   ¦6. Другие специалисты     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
   ¦                          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
   ¦                          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   L--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+---

    продолжение
   ---------------------------T-----------T---------T---------------¬
   ¦                          ¦ Кварталы  ¦Полугодие¦  Годы жизни   ¦
   ¦   Специальность врача    ¦ 2-го года ¦3-го года¦               ¦
   ¦  (медицинской сестры)    +-T--T---T--+----T----+---T---T---T---+
   ¦                          ¦I¦II¦III¦IV¦ I  ¦ II ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
   +--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
   ¦      В поликлинике       ¦ ¦  ¦   ¦  ¦    ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   +--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
   ¦1. Педиатр на дому        ¦ ¦  ¦   ¦  ¦    ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   +--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
   ¦2. Травматолог-ортопед    ¦ ¦  ¦   ¦  ¦    ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   +--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
   ¦3. Невропатолог           ¦ ¦  ¦   ¦  ¦    ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   ¦   (психонев.)            ¦ ¦  ¦   ¦  ¦    ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   +--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
   ¦4. Офтальмолог            ¦ ¦  ¦   ¦  ¦    ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   +--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
   ¦5. Стоматолог             ¦ ¦  ¦   ¦  ¦    ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   +--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
   ¦6. Другие специалисты     ¦ ¦  ¦   ¦  ¦    ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   +--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
   ¦                          ¦ ¦  ¦   ¦  ¦    ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   +--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
   ¦                          ¦ ¦  ¦   ¦  ¦    ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   L--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+----

    Участковая медсестра ____________________________________________

                     Профилактика и лечение рахита
   -----------T--------T---------T------T------T-------T------------¬
   ¦          ¦        ¦ Разовая ¦ Дата ¦      ¦Всего  ¦Ультрафиоле-¦
   ¦   Цель   ¦Вид пре-¦ доза и  ¦назна-¦ Дата ¦получил¦   товое    ¦
   ¦назначения¦ парата ¦кратность¦чения ¦отмены¦на курс¦ облучение  ¦
   ¦          ¦        ¦ приема  ¦      ¦      ¦       ¦            ¦
   +----------+--------+---------+------+------+-------+------------+
   ¦Профилак- ¦        ¦         ¦      ¦      ¦       ¦            ¦
   ¦тическая  ¦        ¦         ¦      ¦      ¦       ¦            ¦
   +----------+--------+---------+------+------+-------+------------+
   ¦Лечебная  ¦        ¦         ¦      ¦      ¦       ¦            ¦
   L----------+--------+---------+------+------+-------+-------------

    продолжение
                          Гимнастика в массах
   -----------------------T--------------T---------------T----------¬
   ¦Наименование комплекса¦   Возраст    ¦Дата назначения¦Отметка о ¦
   ¦                      ¦              ¦               ¦выполнении¦
   +----------------------+--------------+---------------+----------+
   ¦I комплекс            ¦  1,5-3 мес.  ¦               ¦          ¦
   +----------------------+--------------+---------------+----------+
   ¦II комплекс           ¦    3-4 мес.  ¦               ¦          ¦
   +----------------------+--------------+---------------+----------+
   ¦III комплекс          ¦    4-6 мес.  ¦               ¦          ¦
   +----------------------+--------------+---------------+----------+
   ¦IV комплекс           ¦    6-9 мес.  ¦               ¦          ¦
   +----------------------+--------------+---------------+----------+
   ¦V комплекс            ¦   9-12 мес.  ¦               ¦          ¦
   L----------------------+--------------+---------------+-----------

                                                    Стр. 9 ф. N 112/у

              ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА О ХАРАКТЕРЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА

   ----------------------------------¬   -------------------------------¬
   ¦          Вскармливание          ¦   ¦Срок введения первого прикорма¦
   +---------T-------T-------T-------+   +-------------T----------------+
   ¦         ¦Грудное¦Смешан-¦Искусс-¦   ¦Дата введения¦Возраст ребенка ¦
   ¦         ¦       ¦  ное  ¦твенное¦   ¦  прикорма   ¦                ¦
   +---------+-------+-------+-------+   +-------------+----------------+
   ¦С какого ¦       ¦       ¦       ¦   ¦             ¦                ¦
   ¦возраста ¦       ¦       ¦       ¦   ¦             ¦                ¦
   +---------+-------+-------+-------+   +-------------+----------------+
   ¦По какой ¦       ¦       ¦       ¦   ¦             ¦                ¦
   ¦возраст  ¦       ¦       ¦       ¦   ¦             ¦                ¦
   L---------+-------+-------+--------   L-------------+-----------------

           Причины перевода         Антропометрические данные на первом году жизни
   --------------T-----------------¬ ----------T-----------T-------T--------------¬
   ¦На смешанное ¦На искусственное ¦ ¦ Возраст ¦  Масса    ¦Прирост¦   Окружность ¦
   ¦вскармливание¦ вскармливание   ¦ ¦(месяцев)¦(вес) в гр.¦ массы +-------T------+
   ¦             ¦                 ¦ ¦         ¦           ¦ (веса)¦грудной¦головы¦
   ¦             ¦                 ¦ ¦         ¦           ¦       ¦ клетки¦      ¦
   +---T---------+-------------T---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
   ¦ 1 ¦Болезнь матери         ¦ 1 ¦ ¦    1    ¦           ¦       ¦       ¦      ¦
   +---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
   ¦ 2 ¦Отсутствие матери      ¦ 2 ¦ ¦    2    ¦           ¦       ¦       ¦      ¦
   +---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
   ¦ 3 ¦Гипоталактия           ¦ 3 ¦ ¦    3    ¦           ¦       ¦       ¦      ¦
   +---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
   ¦ 4 ¦Отсутствие лактации    ¦ 4 ¦ ¦    4    ¦           ¦       ¦       ¦      ¦
   +---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
   ¦ 5 ¦Выход на работу (учебу)¦ 5 ¦ ¦    5    ¦           ¦       ¦       ¦      ¦
   +---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
   ¦ 6 ¦По желанию матери      ¦ 6 ¦ ¦    6    ¦           ¦       ¦       ¦      ¦
   +---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
   ¦ 7 ¦Особенности и патологи-¦ 7 ¦ ¦    7    ¦           ¦       ¦       ¦      ¦
   ¦   ¦ческие состояния ребен-¦   ¦ +---------+-----------+-------+-------+------+
   ¦   ¦ка                     ¦   ¦ ¦    8    ¦           ¦       ¦       ¦      ¦
   +---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
   ¦ 8 ¦Другие причины         ¦ 8 ¦ ¦    9    ¦           ¦       ¦       ¦      ¦
   L---+-----------------------+---- +---------+-----------+-------+-------+------+
    Примечание:     соответствующая  ¦    10   ¦           ¦       ¦       ¦      ¦
   цифра  обводится  кружком,   при  +---------+-----------+-------+-------+------+
   переводе   на          смешанное  ¦    11   ¦           ¦       ¦       ¦      ¦
   вскармливание  в  колонке слева,  +---------+-----------+-------+-------+------+
   на искусственное - в     колонке  ¦    12   ¦           ¦       ¦       ¦      ¦
   справа.                           L---------+-----------+-------+-------+-------

                                                   Стр. 10 ф. N 112/у

                                   ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫ НА 1-ОМ ГОДУ ЖИЗНИ

                                       Краткие амнестические данные
   ---------------------------------------T-------------T--------------T--------------T---------------¬
   ¦           Общие заключения           ¦К 3-м месяцам¦К 6-ти месяцам¦К 9-ти месяцам¦К 12-ти месяцам¦
   ¦                                      ¦Дата         ¦Дата          ¦Дата          ¦Дата           ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Характер вскармливания                ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Количество зубов                      ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Размер большого родничка              ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Уровень физического развития (оценка) ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Уровень нервно-психического развития  ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   ¦(оценка)                              ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Перенесенные острые заболевания       ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦                                      ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦                                      ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Наличие хронических заболеваний       ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦                                      ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Заключение о состоянии здоровья       ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Подпись врача                         ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   L--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+----------------

                                                   Стр. 11 ф. N 112/у

                Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 2-го года жизни
   ---------------------------------------T-------------T--------------T--------------T---------------¬
   ¦             Дата осмотра             ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Возраст ребенка                       ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Масса (вес)                           ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Рост                                  ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Окружность груди                      ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Окружность головы                     ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Состояние питания                     ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Физическое развитие                   ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦                                      ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Нервно-психическое развитие           ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦                                      ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Осмотр педиатром                      ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦                                      ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Осмотр стоматологом                   ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦                                      ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦                                      ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Лабораторные исследования             ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Заключение                            ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Назначения                            ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Подпись врача                         ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   L--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+----------------

                                                   Стр. 12 ф. N 112/у

                Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 3-го года жизни
   ---------------------------------------T-------------T--------------T--------------T---------------¬
   ¦             Дата осмотра             ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Возраст ребенка                       ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Масса (вес)                           ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Рост                                  ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Окружность груди                      ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Окружность головы                     ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Состояние питания                     ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Физическое развитие                   ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Нервно-психическое развитие           ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Осмотр педиатром                      ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Осмотр стоматологом                   ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Осмотр офтальмологом                  ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Лабораторные исследования             ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Заключение                            ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Назначения                            ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Подпись врача                         ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   L--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+----------------

                                                   Стр. 13 ф. N 112/у

                   Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка с 3-х до 7
                                     (6 лет лет 11 мес. 29 дней) лет
   ---------------------------------------T-------------T--------------T--------------T---------------¬
   ¦             Дата осмотра             ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Возраст ребенка                       ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Масса (вес)                           ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Рост                                  ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Окружность груди                      ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Физическое развитие                   ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Нервно-психическое развитие           ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦                                      ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦               Осмотры:               ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   ¦Педиатром                             ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Ортопедом (хирургом)                  ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Офтальмологом                         ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Невропатологом                        ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Логопедом                             ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Стоматологом                          ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Лабораторные исследования             ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Заключение                            ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Назначения                            ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
   ¦Подпись врача                         ¦             ¦              ¦              ¦               ¦
   +--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+

                                                   Стр. 14 ф. N 112/у

                                         Лист текущих наблюдений
   --------T---------T-----------T---------------------------T----------T---------------T-------------¬
   ¦ Дата  ¦         ¦ Характер  ¦                           ¦          ¦               ¦Специальность¦
   ¦и место¦ Возраст ¦ посещения ¦Анамнез, клинические данные¦Заключение¦  Назначения,  ¦  и подпись  ¦
   ¦осмотра¦ ребенка ¦(профилакт.¦                           ¦(диагноз) ¦включая питание¦    врача    ¦
   ¦       ¦         ¦ лечебный) ¦                           ¦          ¦               ¦             ¦
   +-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+-------------+
   ¦   1   ¦    2    ¦     3     ¦             4             ¦    5     ¦       6       ¦      7      ¦
   +-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+-------------+
   ¦       ¦         ¦           ¦                           ¦          ¦               ¦             ¦
   ¦       ¦         ¦           ¦                           ¦          ¦               ¦             ¦
   ¦       ¦         ¦           ¦                           ¦          ¦               ¦             ¦
   ¦       ¦         ¦           ¦                           ¦          ¦               ¦             ¦
   L-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+--------------
       Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.

                                                   Стр. 15 ф. N 112/у

                                         Лист текущих наблюдений
   --------T---------T-----------T---------------------------T----------T---------------T-------------¬
   ¦ Дата  ¦         ¦ Характер  ¦                           ¦          ¦  Назначения,  ¦Специальность¦
   ¦и место¦ Возраст ¦ посещения ¦Анамнез, клинические данные¦Заключение¦включая питание¦  и подпись  ¦
   ¦осмотра¦ ребенка ¦(профилакт.¦                           ¦(диагноз) ¦               ¦    врача    ¦
   ¦       ¦         ¦ лечебный) ¦                           ¦          ¦               ¦             ¦
   +-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+-------------+
   ¦   1   ¦    2    ¦     3     ¦             4             ¦    5     ¦       6       ¦      7      ¦
   +-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+-------------+
   ¦       ¦         ¦           ¦                           ¦          ¦               ¦             ¦
   ¦       ¦         ¦           ¦                           ¦          ¦               ¦             ¦
   ¦       ¦         ¦           ¦                           ¦          ¦               ¦             ¦
   ¦       ¦         ¦           ¦                           ¦          ¦               ¦             ¦
   L-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+--------------
       Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.

                                                   Стр. 16 ф. N 112/у

                                 КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ

                                           1. Плановые прививки

   ------------------------------------------T---------------T---------------T----T-------T-----------¬
   ¦                                         ¦               ¦               ¦    ¦       ¦ Реакция   ¦
   ¦             Прививка против             ¦Дата проведения¦Возраст ребенка¦Доза¦ Серия +-----T-----+
   ¦                                         ¦               ¦               ¦    ¦       ¦мест-¦общая¦
   ¦                                         ¦               ¦               ¦    ¦       ¦ ная ¦     ¦
   +-----------------------------------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
   ¦                    1                    ¦       2       ¦       3       ¦ 4  ¦   5   ¦  6  ¦  7  ¦
   +------------T----------------------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
   ¦            ¦   Вакцинация               ¦               ¦               ¦    ¦       ¦     ¦     ¦
   ¦Туберкулеза ¦1. Ревакцинация             ¦               ¦               ¦    ¦       ¦     ¦     ¦
   ¦            ¦2. Ревакцинация             ¦               ¦               ¦    ¦       ¦     ¦     ¦
   +------------+---------------T------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
   ¦            ¦   Вакцинация  ¦1-я прививка¦               ¦               ¦    ¦       ¦     ¦     ¦
   ¦            ¦               ¦2-я прививка¦               ¦               ¦    ¦       ¦     ¦     ¦
   ¦            ¦               ¦3-я прививка¦               ¦               ¦    ¦       ¦     ¦     ¦
   +------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
   ¦Полиомиелита¦1 ревакцинация ¦1 прививка  ¦               ¦               ¦    ¦       ¦     ¦     ¦
   ¦            ¦               ¦2 прививка  ¦               ¦               ¦    ¦       ¦     ¦     ¦
   ¦            +---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
   ¦            ¦2 ревакцинация ¦1 прививка  ¦               ¦               ¦    ¦       ¦     ¦     ¦
   ¦            ¦               ¦2 прививка  ¦               ¦               ¦    ¦       ¦     ¦     ¦
   ¦            +---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
   ¦            ¦3 ревакцинация ¦1 прививка  ¦               ¦               ¦    ¦       ¦     ¦     ¦
   ¦            +---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
   ¦            ¦4 ревакцинация ¦            ¦               ¦               ¦    ¦       ¦     ¦     ¦
   +------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
   ¦Дифтерии,   ¦   Вакцинация  ¦1-я прививка¦               ¦               ¦    ¦       ¦     ¦     ¦
   ¦коклюша,    ¦               ¦2-я прививка¦               ¦               ¦    ¦       ¦     ¦     ¦
   ¦столбняка   ¦               ¦3-я прививка¦               ¦               ¦    ¦       ¦     ¦     ¦
   ¦ (АКДС)     +---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
   ¦            ¦1 ревакцинация ¦            ¦               ¦               ¦    ¦       ¦     ¦     ¦
   +------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
   ¦Дифтерии,   ¦1 ревакцинация ¦            ¦               ¦               ¦    ¦       ¦     ¦     ¦
   ¦столбняка   ¦2 ревакцинация ¦            ¦               ¦               ¦    ¦       ¦     ¦     ¦
   ¦ (АДС)      ¦               ¦            ¦               ¦               ¦    ¦       ¦     ¦     ¦
   +------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
   ¦Кори        ¦   Вакцинация  ¦            ¦               ¦               ¦    ¦       ¦     ¦     ¦
   +------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
   ¦Паротита    ¦   Вакцинация  ¦            ¦               ¦               ¦    ¦       ¦     ¦     ¦
   +------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
   ¦            ¦2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки          ¦    ¦       ¦     ¦     ¦
   +------------+------------------------------------------------------------+----+-------+-----+-----+
   ¦            ¦                                                            ¦    ¦       ¦     ¦     ¦
   +------------+------------------------------------------------------------+----+-------+-----+-----+
   ¦            ¦                                                            ¦    ¦       ¦     ¦     ¦
   +------------+------------------------------------------------------------+----+-------+-----+-----+
   ¦            ¦                                                            ¦    ¦       ¦     ¦     ¦
   L------------+------------------------------------------------------------+----+-------+-----+------

                                                   Стр. 17 ф. N 112/у

                                и реакций на прививки

   ----------------T-----------T---------------T-----T------------------T---------¬
   ¦Название пробы ¦Дата прове-¦Возраст ребенка¦Серия¦Размер инфильтрата¦Результат¦
   ¦               ¦   дения   ¦               ¦     ¦                  ¦         ¦
   +---------------+-----------+---------------+-----+------------------+---------+
   ¦       1       ¦     2     ¦       3       ¦  4  ¦        5         ¦    6    ¦
   +---------------+-----------+---------------+-----+------------------+---------+
   ¦Реакция Манту  ¦     1     ¦               ¦     ¦                  ¦         ¦
   ¦               +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
   ¦               ¦     2     ¦               ¦     ¦                  ¦         ¦
   ¦               +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
   ¦               ¦     3     ¦               ¦     ¦                  ¦         ¦
   ¦               +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
   ¦               ¦     4     ¦               ¦     ¦                  ¦         ¦
   ¦               +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
   ¦               ¦     5     ¦               ¦     ¦                  ¦         ¦
   ¦               +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
   ¦               ¦     6     ¦               ¦     ¦                  ¦         ¦
   ¦               +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
   ¦               ¦     7     ¦               ¦     ¦                  ¦         ¦
   ¦               +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
   ¦               ¦     8     ¦               ¦     ¦                  ¦         ¦
   ¦               +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
   ¦               ¦     9     ¦               ¦     ¦                  ¦         ¦
   ¦               +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
   ¦               ¦    10     ¦               ¦     ¦                  ¦         ¦
   ¦               +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
   ¦               ¦    11     ¦               ¦     ¦                  ¦         ¦
   ¦               +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
   ¦               ¦    12     ¦               ¦     ¦                  ¦         ¦
   ¦               +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
   ¦               ¦    13     ¦               ¦     ¦                  ¦         ¦
   ¦               +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
   ¦               ¦    14     ¦               ¦     ¦                  ¦         ¦
   L---------------+-----------+---------------+-----+------------------+----------

    продолжение

                 Противопоказаний к проведению прививок

   -----------------------------T-----------------------------------¬
   ¦                            ¦           Отвод прививки          ¦
   ¦   Наименование прививки    +-----T-------T---------------------+
   ¦                            ¦ дата¦причина¦указать на какой срок¦
   +----------------------------+-----+-------+---------------------+
   ¦                            ¦     ¦       ¦                     ¦
   +----------------------------+-----+-------+---------------------+
   ¦                            ¦     ¦       ¦                     ¦
   +----------------------------+-----+-------+---------------------+
   ¦                            ¦     ¦       ¦                     ¦
   +----------------------------+-----+-------+---------------------+
   ¦                            ¦     ¦       ¦                     ¦
   +----------------------------+-----+-------+---------------------+
   ¦                            ¦     ¦       ¦                     ¦
   +----------------------------+-----+-------+---------------------+
   ¦                            ¦     ¦       ¦                     ¦
   +----------------------------+-----+-------+---------------------+
   ¦                            ¦     ¦       ¦                     ¦
   +----------------------------+-----+-------+---------------------+
   ¦                            ¦     ¦       ¦                     ¦
   +----------------------------+-----+-------+---------------------+
   ¦                            ¦     ¦       ¦                     ¦
   +----------------------------+-----+-------+---------------------+
   ¦                            ¦     ¦       ¦                     ¦
   L----------------------------+-----+-------+----------------------

                                                   Стр. 18 ф. N 112/у

   -------T----------T-------T--------------------------T-----------¬
   ¦ Дата ¦Порядковый¦Возраст¦ Цель посещения (патронаж,¦ Отметка о ¦
   ¦посе- ¦    N     ¦ребенка¦выполнение назначений вра-¦выполнении ¦
   ¦щений ¦патронажа ¦       ¦ча, приглашение на привив-¦назначений,¦
   ¦      ¦          ¦       ¦        ку и др.)         ¦совет и др.¦
   +------+----------+-------+--------------------------+-----------+
   ¦      ¦          ¦       ¦                          ¦           ¦
   ¦      ¦          ¦       ¦                          ¦           ¦
   ¦      ¦          ¦       ¦                          ¦           ¦
   ¦      ¦          ¦       ¦                          ¦           ¦

                                                   Стр. 19 ф. N 112/у

         Место для приклеивания результатов анализов и справок







                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 065/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                      МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
                   больного венерическим заболеванием

    Дата взятия на учет ". . ." _________________________ 19 . . . г.
    Дата составления извещения ". . ." ____________________ 19 . . г.
    1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
           М
    2. Пол -- 3. Дата рождения ___________ 4. Национальность ________
           Ж
    5. Адрес по прописке ____________________________________________
    ___________________________ 6. Образование ______________________
    7. Работает сам, находится на иждивении (у кого) ________________
    8. Место  работы  больного  (если  больной  не работает - указать
    место работы, лица, на иждивении которого он находится __________
    _________________________________________________________________
    9. Отрасль производства ___________ 10. Детальная профессия _____
    ________________________________ должность ______________________
    11. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть) ________________
    12. Адрес места жительства ______________________________________
    ______________________________ телефон __________________________
    13. Семейное  положение  (женат,  холост,  разведен (а), замужем,
        незамужем, вдова, вдовец - подчеркнуть)
    14. Изменение в семейном положении с указанием даты _____________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5

                                                    Стр. 2 ф. N 065/у

    15. Диагноз при взятии на учет __________________________________
    16. Заболевание    выявлено:    при    обращении    больного    в
   лечебно-профилактическое учреждение, при профосмотре - подчеркнуть
    17. Пункт  индивидуальной  профилактики   венерических   болезней
   посещал, не посещал - подчеркнуть
    18. С предупреждением  лицу,  заболевшему  венерической  болезнью
   ознакомлен: да, нет
    19. Изменение диагноза (дата) ___________________________________
    20. Дата госпитализации _________________________________________
                                          21. Источник заражения
   -----------------------T-----------------T----------T------------T---------------T------T----------¬
   ¦                      ¦                 ¦Отношение ¦ Дата явки  ¦               ¦N мед.¦          ¦
   ¦Фамилия, имя, отчество¦ Домашний адрес  ¦к больному+------T-----+    Диагноз    ¦карты ¦Примечание¦
   ¦                      ¦                 ¦          ¦вызова¦явки ¦               ¦      ¦          ¦
   +----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------+
   ¦          1           ¦        2        ¦    3     ¦  4   ¦  5  ¦       6       ¦  7   ¦    8     ¦
   +----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------+
   +----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------+
   +----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------+
   +----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------+
   +----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------+
   L----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+-----------

                           22. Члены семьи и контакты, подлежащие обследованию
   ----T----------------------T--------------T----------T------T----T-------T-----------T------T------¬
   ¦   ¦                      ¦              ¦          ¦      +----+-------+           ¦      ¦      ¦
   ¦N  ¦                      ¦              ¦Отношение ¦Дата  ¦пер-¦заклю- ¦           ¦N мед.¦Приме-¦
   ¦п/п¦Фамилия, имя, отчество¦Домашний адрес¦к больному¦вызова¦вич-¦читель-¦  Диагноз  ¦карты ¦чание ¦
   ¦   ¦                      ¦              ¦          ¦      ¦ный ¦  ный  ¦           ¦      ¦      ¦
   +---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
   ¦ 1 ¦          2           ¦      3       ¦    4     ¦  5   ¦ 6  ¦   7   ¦     8     ¦  9   ¦  10  ¦
   +---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
   +---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
   +---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
   +---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
   +---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
   +---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
   L---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+-------

                                                    Стр. 3 ф. N 065/у

                                      23. Лечение больного сифилисом
   --------T-----------------T--------------------------T----------------------------------T----------¬
   ¦       ¦      Дата       ¦                          ¦    Результаты серологического    ¦          ¦
   ¦N курса+-------T---------+ Наименование препарата и ¦       исследования               ¦Примечание¦
   ¦       ¦начала ¦окончания¦      суммарная доза      +---------------T------------------+          ¦
   ¦       ¦лечения¦лечения  ¦                          ¦до начала курса¦по окончании курса¦          ¦
   +-------+-------+---------+--------------------------+---------------+------------------+----------+
   ¦       ¦       ¦         ¦                          ¦               ¦                  ¦          ¦
   ¦       ¦       ¦         ¦                          ¦               ¦                  ¦          ¦
   ¦       ¦       ¦         ¦                          ¦               ¦                  ¦          ¦
   ¦       ¦       ¦         ¦                          ¦               ¦                  ¦          ¦

                                                    Стр. 4 ф. N 065/у

    Не закончил (а) ни одного курса лечения: в связи с переводом ______________________________________
                                                                    (наименование, адрес учреждения)
    ___________________________________________________________ интеркуррентным заболеванием, по другим
                        (дата перевода)
    причинам __________________________________________________________________________________________
                                             (указать каким)

                                  24. Контроль за аккуратностью лечения
   -------------T-----------T------------T-----------T------------T-----------T------------T----------¬
   ¦    Дата    ¦   Дата    ¦    Дата    ¦   Дата    ¦    Дата    ¦   Дата    ¦    Дата    ¦ Дата     ¦
   ¦самовольного+------T----+самовольного+------T----+самовольного+------T----+самовольного+-----T----+
   ¦прекращения ¦вызова¦явки¦прекращения ¦вызова¦явки¦прекращения ¦вызова¦явки¦прекращения ¦вызо-¦явки¦
   ¦  лечения   ¦      ¦    ¦  лечения   ¦      ¦    ¦  лечения   ¦      ¦    ¦  лечения   ¦ ва  ¦    ¦
   +------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----+
   +------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----+
   +------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----+
   +------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----+
   +------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----+
   L------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+-----
    25. Дата начала лечения _________________________ Дата окончания лечения___________________________
        (независимо от того, где начал лечение - в данном или другом учреждении

                                    26. Контроль по окончании лечения
   ------------T------------T-----------T-----------T-----------T------------T-----------T------------¬
   ¦ Назначено ¦   Дата     ¦ Назначено ¦   Дата    ¦ Назначено ¦   Дата     ¦ Назначено ¦   Дата     ¦
   ¦  явиться  +------T-----+  явиться  +------T----+  явиться  +------T-----+  явиться  +------T-----+
   ¦  (дата)   ¦вызова¦явки ¦  (дата)   ¦вызова¦явки¦  (дата)   ¦вызова¦явки ¦  (дата)   ¦вызова¦явки ¦
   +-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----+
   +-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----+
   +-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----+
   +-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----+
   +-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----+
   +-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----+
   L-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+------

                                                    Стр. 5 ф. N 065/у

    27. Снят с учета __________________ по одной из следующих причин:
                         (дата)
        а) окончание  лечения  и наблюдения; б) перевода на лечение в
        другое лечебное учреждение (при наличии документа о  принятии
        на учет  по  месту перевода или выезда;  в) не разыскан (а) с
        момента самовольного прекращения лечения; г) смерти
    28. Общий анамнез
    Жилищно-бытовые условия _________________________________________
    _________________________________________________________________
    Условия работы __________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Наследственность ________________________________________________
    Употребление алкоголя, наркотиков _______________________________
    Где произошло заражение _________________________________________
    В каком   состоянии   произошло   заражение  (трезвый,  состояние
    опьянения) ______________________________________________________
    Перенесенные болезни (венерические, гинекологические и др.) _____
    _________________________________________________________________
    Физические и психические травмы _________________________________
    _________________________________________________________________
    Менструация с ____ лет, по ____, через _____ дней, последняя ____
    Половая жизнь с _______ лет
    Беременности: всего ____ закончились родами ____ прерваны абортом
    _________________________________________________________________
    Предшествующее лечение __________________________________________
    _________________________________________________________________

                                                    Стр. 6 ф. N 065/у

   -----T-------------------------------------T---------------------¬
   ¦    ¦                                     ¦ Назначения, методы  ¦
   ¦Дата¦Настоящее состояние и течение болезни¦лечения, выдача лист-¦
   ¦    ¦                                     ¦ка нетрудоспособности¦
   +----+-------------------------------------+---------------------+
   +----+-------------------------------------+---------------------+
   +----+-------------------------------------+---------------------+
   +----+-------------------------------------+---------------------+
   L----+-------------------------------------+----------------------
    и т.д. до конца страницы





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                           Форма N 065-1/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                      МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
                    больного грибковым заболеванием

    Дата заполнения извещения ". . ." ___________________ 19 . . . г.
    Фамилия, имя, отчество __________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________ 2. Пол (М., Ж.)
    3. Дата рождения ____________ 4. Национальность _________________
    4. Адрес по месту выявления _____________________________________
    _________________________________________________________________
    6. Приезжий: а) из города, б) из села (подчеркнуть)
    7. Кем направлен ________________________________________________
    8. Место и адрес работы _________________________________________
    9. Профессия ____________________________________________________
    10. Для детей:  посещает ли детское учреждение,  адрес учреждения
        (группа, класс)
    _________________________________________________________________
    11. Диагноз подробный ___________________________________________
    _________________________________________________________________
    12. Дата проведения первого обследования ________________________
    13. Данные микроскопического исследования _______________________
    _________________________________________________________________
    14. Культура грибка _____________________________________________
    15. Заболевание  выявлено: при  обращении  больного  в  лечебно -
        профилактическое учреждение, при профосмотре (подчеркнуть)
    16. Источник заражения:
       а) человек (родственное отношение к больному,  адрес, сведения
       о привлечении к лечению)
    _________________________________________________________________
       б) животное (кошка, собака, рогатый скот, лошадь)
    Мероприятия, проведенные  в  отношении  животного  (на  учете   в
    ветлазарете - состоит, не состоит) ______________________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5

                                                  Стр. 2 ф. N 065-1/у

    17. Результат осмотра семьи больного
   --------------T------T---------T------T----------T---------T----------T--------¬
   ¦             ¦      ¦         ¦      ¦          ¦ Дата    ¦          ¦        ¦
   ¦             ¦ Год  ¦         ¦Место ¦          ¦осмотра  ¦          ¦        ¦
   ¦   Фамилия,  ¦рожде-¦  Адрес  ¦учебы ¦Отношение +----T----+ Диагноз  ¦Культура¦
   ¦имя, отчество¦ ния  ¦         ¦ или  ¦к больному¦пер-¦пов-¦          ¦ грибка ¦
   ¦             ¦      ¦         ¦работы¦          ¦вич-¦тор-¦          ¦        ¦
   ¦             ¦      ¦         ¦      ¦          ¦ный ¦ный ¦          ¦        ¦
   +-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
   ¦      1      ¦  2   ¦    3    ¦  4   ¦    5     ¦ 6  ¦ 7  ¦    8     ¦   9    ¦
   +-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
   +-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
   +-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
   +-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
   +-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
   +-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
   +-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
   L-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+---------
    18. Результат  осмотра контактов (в квартире,  общежитии,  детском учреждении и
        др.):
        подлежало осмотру ______________, осмотрено ______________________ выявлено
        больных ______________, привлечено к лечению ______________________________
    19. Дезинфекция текущая ___________________ заключительная ____________________
    Анамнез _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    Развитие настоящего заболевания _______________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________

                                                  Стр. 3 ф. N 065-1/у

    Данные объективного исследования ________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________

   -----T-----------------------------------T-----------------------¬
   ¦Дата¦          Течение болезни          ¦      Назначения       ¦
   +----+-----------------------------------+-----------------------+
   +----+-----------------------------------+-----------------------+
   +----+-----------------------------------+-----------------------+
   +----+-----------------------------------+-----------------------+
   +----+-----------------------------------+-----------------------+
   +----+-----------------------------------+-----------------------+
   +----+-----------------------------------+-----------------------+
   +----+-----------------------------------+-----------------------+
   +----+-----------------------------------+-----------------------+
   +----+-----------------------------------+-----------------------+
   +----+-----------------------------------+-----------------------+
   +----+-----------------------------------+-----------------------+
   +----+-----------------------------------+-----------------------+
   +----+-----------------------------------+-----------------------+
   L----+-----------------------------------+------------------------

                                                  Стр. 4 ф. N 065-1/у

                    Наблюдение по окончании лечения
   -----T---------------------------------T-------------------------¬
   ¦Дата¦       Объективные данные        ¦Лабораторные исследования¦
   ¦явки¦                                 ¦                         ¦
   +----+---------------------------------+-------------------------+
   +----+---------------------------------+-------------------------+
   +----+---------------------------------+-------------------------+
   +----+---------------------------------+-------------------------+
   +----+---------------------------------+-------------------------+
   +----+---------------------------------+-------------------------+
   +----+---------------------------------+-------------------------+
   +----+---------------------------------+-------------------------+
   +----+---------------------------------+-------------------------+
   +----+---------------------------------+-------------------------+
   +----+---------------------------------+-------------------------+
   +----+---------------------------------+-------------------------+
   +----+---------------------------------+-------------------------+
   +----+---------------------------------+-------------------------+
   +----+---------------------------------+-------------------------+
   +----+---------------------------------+-------------------------+
   +----+---------------------------------+-------------------------+
   +----+---------------------------------+-------------------------+
   L----+---------------------------------+--------------------------
    Снят с учета ". . ." _____________ по причине ___________________
    _________________________________________________________________
                                  Подпись врача _____________________





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 081/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                      МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
                         больного туберкулезом

        Дата взятия на эпид. учет ". . ." ____________ 19 . . г.
        Дата снятия с эпид. учета ____________________ 19 . . г.

    Участок N ____________
    Фамилия, имя, отчество _________________________ пол_____________
    Дата рождения ___________________________________________________
                                 число, месяц, год
    Адрес больного:
                  населенный пункт __________________________________
                  улица (переулок) __________________________________
                  дом N ________ корпус (барак) N _______ кв. N _____

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А4





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 081/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                      МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
                         больного туберкулезом

             Дата заполнения ". . ." ____________ 19 . . г.

    Фамилия, имя, отчество __________________________________________
    Место работы (для детей ясли, детсад, школа) ____________________
    Отрасль промышленности _________ цех _____ профессия
                                               --------- ____________
                                               должность
    Для неработающих указать -  домохозяйка, пенсионер и пр. (указать
    профессию в прошлом, в т.ч. профвредности) ______________________
    _________________________________________________________________
    Инвалидность (общая,  ИОВ,   ИСА):   причина   (туберкулез,   др.
    заболевания - подчеркнуть), группа инвалидности _________________
               Перемена адреса, места работы и профессии
   -------------------------------T---------------------------------¬
   ¦      Перемена адреса         ¦       Перемена места работы     ¦
   +----T-------------------------+----T----------------------------+
   ¦Дата¦       Новый адрес       ¦Дата¦    Новое место работы,     ¦
   ¦    ¦                         ¦    ¦         профессия          ¦
   +----+-------------------------+----+----------------------------+
   +----+-------------------------+----+----------------------------+
   +----+-------------------------+----+----------------------------+
   +----+-------------------------+----+----------------------------+
   L----+-------------------------+----+-----------------------------
    Сколько лет живет в данном городе _______________________________
    Если живет временно, то адрес постоянного местожительства _______
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Перемена условий труда __________________________________________
    Число комнат _______ Комната светлая,  темная,  теплая, холодная,
    сухая, сырая (подчеркнуть)
    Квартира отдельная,  коммунальная (подчеркнуть).  Спит в  комнате
    один с семьей (подчеркнуть)
    Случаи заболевания туберкулезом в семье _________________________
    Контакт с ТБК больным (с кем, в каком возрасте) _________________

                                                       Стр. 2 N 081/у

    Наименование учреждения, направившего больного ________________________________
    _______________________________________________________________________________
   заболевание выявлено при профосмотре, при обращении с симптомами (подчеркнуть)


   ------------¬
   ¦   Даты    ¦
   +-----------+
   ¦           ¦Диагноз ________________________________________ группа ___________
   +-----------+
   ¦           ¦Диагноз ________________________________________ группа ___________
   +-----------+
   ¦           ¦Диагноз ________________________________________ группа ___________
   +-----------+
   ¦           ¦Диагноз ________________________________________ группа ___________
   +-----------+------T------------T-------------------T------------¬
   ¦Перенесенные      ¦ В возрасте ¦Перенесенные       ¦ В возрасте ¦
   ¦заболевания       ¦            ¦заболевания        ¦            ¦
   +------------------+------------+-------------------+------------+
   ¦Корь              ¦            ¦Воспаление легких  ¦            ¦
   +------------------+------------+-------------------+------------+
   ¦Коклюш            ¦            ¦Плеврит            ¦            ¦
   +------------------+------------+-------------------+------------+
   ¦Скарлатина        ¦            ¦Малярия            ¦            ¦
   +------------------+------------+-------------------+------------+
   ¦Дифтерия          ¦            ¦Сифилис            ¦            ¦
   +------------------+------------+-------------------+------------+
   ¦Тифы и паратифы   ¦            ¦Операции           ¦            ¦
   +------------------+------------+-------------------+------------+
   ¦Бронхит повторный ¦            ¦                   ¦            ¦
   +------------------+------------+-------------------+------------+
   ¦                  ¦            ¦                   ¦            ¦
   L------------------+------------+-------------------+-------------
    Сопутствующие заболевания _______________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________

    продолжение стр. 2 ф. 081/у

                              МАТЕРИНСТВО

    Сколько беременностей __________ Родилось живых детей ___________
    Мертворожденных _____________ Абортов искусственных _____________
    Самопроизвольных ________ Течение последней беременности ________
    _________________________________________________________________
    Менструация с __________ лет, растроенная с ________________ лет.

                     РАЗВИТИЕ ОРГАНИЗМА (для детей)

    Который по счету, вес при рождении _____________
    Родился в срок да, нет (подчеркнуть)
    Грудное вскармливание до _________________________ Прикармливание
    с ___________________________ В настоящее время питание: грудное,
    искусственное, смешанное (подчеркнуть).
    Возраст прорезывания зубов ________ Начал сидеть ________________
    ходить ____________
    Рос слабым, крепким (подчеркнуть)
    Вакцинация против туберкулеза при рождении ______________________
       б) в последующие годы (когда) ________________________________
    _________________________________________________________________

                                                    Стр. 3 ф. N 081/у

    Жалобы больного _________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Общее самочувствие:    хорошее,    удовлетворительное,    плохое.
    Работоспособность: нормальная,    пониженная,     неработоспособ.
    (подчеркнуть).
    Аппетит: хороший, удовлетворительный, плохой. Похудание: да, нет.
    Температура: нормальная, субфебрильная (подчеркнуть).
    Поты: есть, нет (подчеркнуть).
    Кашель: сухой, с мокротой, с гнойной мокротой, сколько времени __
    _________________________________________________________________
    Одышка: есть, нет (подчеркнуть).
    Кровохарканье ___________________________________________________
    Голос чистый,  хриплый,  афония, боль в горле при еде, независимо
    от еды __________________________________________________________
    Начало и течение данного заболевания <*>
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
       --------------------------------
       <*> - Заполняется на момент обращения в данное учреждение.

    Когда впервые обнаружены заболевание, БК и каверны ______________
    Характер и длительность проводившего лечения,  химиотерапии,  ИП,
    ПП, хирургического вмешательства (указать даты) _________________
    _________________________________________________________________
    Осложнения (побочные   явления,   осложнения   активных   методов
    лечения) ________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________

                                                    Стр. 4 ф. N 081/у

   -----------------------------¬
   ¦   Исследование больного    ¦     Общее развитие (соответствующее
   +---T----T----------T--T-----+               возрасту)
   ¦Рос¦ Вес¦Окружность¦Т°¦Пульс¦ ___________________________________
   +---+----+----------+--+-----+ ___________________________________
   ¦   ¦    ¦          ¦  ¦     ¦ ___________________________________
   L---+----+----------+--+------
    Кожа и слизистые ________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Кости, костяк и мышцы ___________________________________________
    Пищеварительный аппарат _________________________________________
    Печень __________________________________________________________
    Селезенка _______________________________________________________
    Сердце __________________________________________________________
    Периферические сосуды ___________________________________________
    Нервная система _________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Мочеполовая система _____________________________________________
    _________________________________________________________________
    Отклонения от норм в прочих органах _____________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________

                                                    Стр. 5 ф. N 081/у

                                           Лимфатические железы
   --------------T-------T------T------------T-----¬  --------------T-------T------T------------T-----¬
   ¦Группа       ¦Сторона¦Размер¦Консистенция¦Рубцы¦  ¦Группа       ¦Сторона¦Размер¦Консистенция¦Рубцы¦
   +-------------+-------+------+------------+-----+  +-------------+-------+------+------------+-----+
   ¦Шейные       ¦       ¦      ¦            ¦     ¦  ¦Подмышечные  ¦       ¦      ¦            ¦     ¦
   +-------------+-------+------+------------+-----+  +-------------+-------+------+------------+-----+
   ¦Затылочные   ¦       ¦      ¦            ¦     ¦  ¦Торакальные  ¦       ¦      ¦            ¦     ¦
   +-------------+-------+------+------------+-----+  +-------------+-------+------+------------+-----+
   ¦Подчелюстные ¦       ¦      ¦            ¦     ¦  ¦Локтевые     ¦       ¦      ¦            ¦     ¦
   +-------------+-------+------+------------+-----+  +-------------+-------+------+------------+-----+
   ¦Подбородочные¦       ¦      ¦            ¦     ¦  ¦Паховые      ¦       ¦      ¦            ¦     ¦
   +-------------+-------+------+------------+-----+  +-------------+-------+------+------------+-----+
   ¦Надключичные ¦       ¦      ¦            ¦     ¦  ¦             ¦       ¦      ¦            ¦     ¦
   L-------------+-------+------+------------+------  L-------------+-------+------+------------+------

                         Туберкулиновые пробы                                  Прочие пробы
   -----------------------------------T----------------------------T------T------T------T------T------¬
   ¦  Градуированные накожные пробы   ¦          р. Манту          ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +------T---------------------------+------T----------T----------+      +------+------+------+------+
   ¦      ¦        Разведение         ¦      ¦          ¦          ¦      ¦                           ¦
   ¦      +------T------T------T------+      ¦          ¦          ¦      ¦                           ¦
   ¦ Даты ¦      ¦      ¦      ¦      ¦ Даты ¦Разведение¦Результаты¦ Даты ¦        Результаты         ¦
   ¦      +------+------+------+------+      ¦          ¦          ¦      ¦                           ¦
   ¦      ¦        Результаты         ¦      ¦          ¦          ¦      ¦                           ¦
   +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
   +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
   +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
   +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
   +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
   +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
   +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
   +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
   +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
   +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
   +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
   +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
   +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
   +------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
   L------+---------------------------+------+----------+----------+------+----------------------------

                                                    Стр. 6 ф. N 081/у

                Данные рентгенологического обследования





                                                 Стр. 7, 8 ф. N 081/у

                                           Исследование на МТБ
   -------T---------------------T--------T------------------T-----------------------T-----------------¬
   ¦ Дата ¦     Учреждение,     ¦Материал¦Метод исследования¦ Результат при посевах ¦ Лекарственная   ¦
   ¦      ¦где было исследование¦        ¦                  ¦(указать число колоний)¦чувствительность ¦
   +------+---------------------+--------+------------------+-----------------------+-----------------+
   ¦      ¦                     ¦        ¦                  ¦                       ¦                 ¦
   ¦      ¦                     ¦        ¦                  ¦                       ¦                 ¦
   ¦      ¦                     ¦        ¦                  ¦                       ¦                 ¦
   ¦      ¦                     ¦        ¦                  ¦                       ¦                 ¦
   ¦      ¦                     ¦        ¦                  ¦                       ¦                 ¦

                                                Стр. 9, 10 ф. N 081/у

                                   Состояние трудоспособности больного
   ---------------------------------------------------T---------T-------------------------------------¬
   ¦        Учет временной нетрудоспособности         ¦         ¦ Динамика стойкой нетрудоспособности ¦
   +--------------------------------------------------+         +-----------T------------T------------+
   ¦          Дата выдачи больничных листов           ¦         ¦   Дата    ¦   Группа   ¦ Вследствие ¦
   +----------------T----------------T----------------+ Диагноз ¦освидетель-¦инвалидности¦туберкулеза,¦
   ¦                ¦                ¦                ¦         ¦ ствования ¦            ¦    др.     ¦
   ¦с . . . по . . .¦с . . . по . . .¦с . . . по . . .¦         ¦  во ВТЭК  ¦            ¦ заболеваний¦
   ¦                ¦                ¦                ¦         ¦           ¦            ¦ (указать)  ¦
   +----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
   +----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
   +----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
   +----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
   +----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
   +----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
   +----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
   L----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+-------------

                                               Стр. 11, 12 ф. N 081/у

                                ЭПИКРИЗ




                                                   Стр. 13 ф. N 081/у

                 ИССЛЕДОВАНИЕ ЛАРИНГОЛОГОМ, БРОНХОЛОГОМ

    Жалобы больного _________________________________________________
    Сухость в горле, щекотание, поперхивание ________________________
    Боль при еде, боль независимо от еды ____________________________
    Голос: чистый, хриплый, афония __________________________________
    _________________________________________________________________

                             Данные осмотра

    Уши _____________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Нос _____________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Рот _____________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Глотка __________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Гортань _________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Трахея __________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Бронхи __________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________

                                                   Стр. 14 ф. N 081/у

    Начало болезни дыхательных путей, рта и уха _____________________
    _________________________________________________________________
    Течение и предшествующее лечение дыхательных путей, рта и ушей __
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Диагноз заболевания дыхательных путей, рта и уха ________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Группа ТБК дыхательных путей ____________________________________
    _________________________________________________________________
   ". . ." ________________ 19 . . г.   Врач ________________________

                                                   Стр. 15 ф. N 081/у

                         ИССЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГОМ

    Жалобы больного _________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Когда появились признаки заболевания ____________________________
    _________________________________________________________________
    Как развивалось заболевание: сразу, постепенно __________________
    _________________________________________________________________
    Повышение температуры и ее характер _____________________________
    Были ли боли, когда - ночью, днем, при покое, при движении ______
    _________________________________________________________________
    Предшествующее лечение:  на  дому,  в  амбулатории,  в стационаре
    (подчеркнуть) ___________________________________________________
    В течение какого времени ________________________________________
    Где ____________________ Неподвижные повязки ____________________
    Климатическое лечение ______________ Грязелечение _______________
    Результаты лечения __________________________ Состояние больного:
    общее состояние (работоспособность) _____________________________
    _________________________________________________________________
    Внешний вид (общая статика и статика больного органа) ___________
    _________________________________________________________________
    Состояние кожи над пораженной областью __________________________
    Болезненность, локализация, степень _____________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Местная температура _____________________________________________

                                                   Стр. 16 ф. N 081/у

    Изменения конфигурации: а) область __________ б) форма __________
    Атрофия _________________________________________________________
    Контрактуры: болевая,    неврогенная,   миогенная,   артрогенная,
    рубцевая ________________________________________________________
    Анкилозы: а) угол в градусах ________ б) положение ______________
    Натечные гнойники (локализация, размер и пр.) ___________________
    Свищи ______________________ Рубцы ______________________________
    Изменения _______________________________________________________
    Расстройства нервной  системы а) двигательные; б) чувствительные;
    в) трофические;  г) состояние рефлексов:  повышенное, пониженное,
    нормальное, отсутствие __________________________________________
    _________________________________________________________________
    Расстройство тазовых органов ____________________________________
    Рентген _________________________________________________________
                         Хирургический диагноз
    Локализация _____________________________________________________
    Характер процесса:   активный   (начальный,   выраженный,  далеко
    зашедший) потерявший активность, затихший _______________________
    _________________________________________________________________
    Осложнения ______________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Другие заболевания ______________________________________________
    _________________________________________________________________
    Дата ". . ." _____________ 19 . . г.  Подпись врача _____________

                                                   Стр. 17 ф. N 081/у

   ----------------T------------------------------------T-----------¬
   ¦Дата посещения:¦Жалобы больного, объективные данные,¦Назначения ¦
   ¦амбулаторно на ¦  течение болезни, подписи врачей и ¦           ¦
   ¦     дому      ¦           консультантов            ¦           ¦
   +---------------+------------------------------------+-----------+
   +---------------+------------------------------------+-----------+
   +---------------+------------------------------------+-----------+
   +---------------+------------------------------------+-----------+
   +---------------+------------------------------------+-----------+
   L---------------+------------------------------------+------------
    и т.д. до конца страницы





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                           Форма N 081-1/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                 КАРТА
            антибактериального лечения (к медицинской карте)
                 больного туберкулезом _______________
                                             код

       Карта ведется  лечащим  врачом   диспансера   и   хранится   в
   медицинской карте  туббольного. При  направлении  на  стационарное
   лечение пересылается вместе с выпиской из медкарты  туббольного  в
   стационар (санаторий),   где  ее  продолжает  вести  лечащий  врач
   стационара (санатория).  При  выписке  больного   возвращается   в
   диспансер, под наблюдением которого находится больной.
       В случае перехода больного под наблюдение в другое учреждение,
   пересылается последнему.
       Карта рассчитана  на  3  года   -   вверху   каждой   страницы
   вписывается код   и   название   курса  лечения  (первый,  второй,
   повторный - профилактический).
       В клетках отмечается за каждый месяц суточная доза препарата и
   число дней  лечения.  В  первой  части  указывается   по   каждому
   препарату побочные   явления,   если   они  имели  место,  даты  и
   результаты определения резистентности микобактерий.
       В правом  нижнем  углу вписываются результаты лечения:  на 3-й
   странице - к концу первого года лечения,  на последующих страницах
   - к концу календарного года.

   Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
   _____________________ Дата рождения ______________________________
   Диагноз, группа диспансерного учета ______________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   Дата начала лечения ". . ." ___________________________ 19 . . г.
   Дата окончания первого курса ". . ." __________________ 19 . . г.
   __________________________________________________________________
                 (выписываются даты начала и окончания
   __________________________________________________________________
                       повторных курсов лечения)

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5

                                                  Стр. 2 ф. N 081-1/у

   -----------------------------------T------------------------------
   ¦   Год                            ¦                   Курс
   +----------------------------------+------------------------------
   ¦                                  ¦                Календарные
   ¦        Название препарата        +----T----T----T----T----T-----
   ¦                                  ¦   I¦ II ¦ III¦  IV¦ V  ¦ VI
   +----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦I ряда:                           ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   ¦                  суточная доза   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   ¦Тубазид         ------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                число дней лечения¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   +----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                  суточная доза   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   ¦Фтивазид        ------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                число дней лечения¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   +----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                  суточная доза   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   ¦                ------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                число дней лечения¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   +----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                  суточная доза   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   ¦                ------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                число дней лечения¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   +----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                  суточная доза   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   ¦Стрептомицин    ------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                число дней лечения¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   +----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                  суточная доза   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   ¦ПАСК            ------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                число дней лечения¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   +----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦II ряда:          суточная доза   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   ¦Этоксид         ------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                число дней лечения¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   +----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                  суточная доза   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   ¦Циклосерин      ------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                число дней лечения¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   +----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦Этнонамид         суточная доза   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   ¦                ------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                число дней лечения¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   +----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                  суточная доза   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   ¦                ------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                число дней лечения¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   +----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                  суточная доза   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   ¦                ------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                число дней лечения¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   +----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦Название учреждения, проводившего ¦
   ¦лечение                           ¦
   L----------------------------------+------------------------------
    (вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом
   данном учреждении) _______________________________________________
   Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать
   дату)

                                                  Стр. 3 ф. N 081-1/у

   ------------------------------T----------------T-----------------¬
         лечения                 ¦                ¦                 ¦
   ------------------------------+Побочные явления¦Полная неперено- ¦
        месяцы                   ¦  (какие, дата) ¦симость препарата¦
   -----T----T----T----T----T----+                ¦     (дата)      ¦
    VII ¦VIII¦ IX ¦ X  ¦ XI ¦XII ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+------------------
   ---------------------------T-------------------------------------¬
   ¦                          ¦Результат лечения (1-го года лечения)¦
   ¦Определение резистентности+------------------T------------------+
   ¦микобактерий (дата, препа-¦     БК + -       ¦   Каверна + -    ¦
   ¦рат, результат в гамма/мм)+--------T---------+--------T---------+
   ¦                          ¦в начале¦на конец ¦в начале¦на конец ¦
   ¦                          ¦лечения ¦1-го года¦лечения ¦1-го года¦
   +--------------------------+--------+---------+--------+---------+
   +--------------------------+--------+---------+--------+---------+
   +--------------------------+--------+---------+--------+---------+
   +--------------------------+--------+---------+--------+---------+
   L--------------------------+--------+---------+--------+----------

                                                  Стр. 4 ф. N 081-1/у

   -----------------------------------T------------------------------
   ¦   Год                            ¦                   Курс
   +----------------------------------+------------------------------
   ¦                                  ¦                Календарные
   ¦        Название препарата        +----T----T----T----T----T-----
   ¦                                  ¦   I¦ II ¦ III¦  IV¦ V  ¦ VI
   +----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦I ряда:                           ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   ¦                  суточная доза   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   ¦Тубазид         ------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                число дней лечения¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   +----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                  суточная доза   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   ¦Фтивазид        ------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                число дней лечения¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   +----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                  суточная доза   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   ¦                ------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                число дней лечения¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   +----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                  суточная доза   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   ¦                ------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                число дней лечения¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   +----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                  суточная доза   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   ¦Стрептомицин    ------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                число дней лечения¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   +----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                  суточная доза   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   ¦ПАСК            ------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                число дней лечения¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   +----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦II ряда:          суточная доза   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   ¦Этоксид         ------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                число дней лечения¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   +----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                  суточная доза   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   ¦Циклосерин      ------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                число дней лечения¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   +----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦Этнонамид         суточная доза   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   ¦                ------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                число дней лечения¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   +----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                  суточная доза   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   ¦                ------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                число дней лечения¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   +----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                  суточная доза   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   ¦                ------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦                число дней лечения¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
   +----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
   ¦Название учреждения, проводившего ¦
   ¦лечение                           ¦
   L----------------------------------+------------------------------
    (вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом
   данном учреждении) _______________________________________________
   Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать
   дату)

                                                  Стр. 5 ф. N 081-1/у

   ------------------------------T----------------T-----------------¬
         лечения                 ¦                ¦                 ¦
   ------------------------------+Побочные явления¦Полная неперено- ¦
        месяцы                   ¦  (какие, дата) ¦симость препарата¦
   -----T----T----T----T----T----+                ¦     (дата)      ¦
    VII ¦VIII¦ IX ¦ X  ¦ XI ¦XII ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦                ¦                 ¦
   -----+----+----+----+----+----+----------------+------------------
   ---------------------------T-------------------------------------¬
   ¦                          ¦           Результат лечения         ¦
   ¦Определение резистентности+------------------T------------------+
   ¦микобактерий (дата, препа-¦     БК + -       ¦   Каверна + -    ¦
   ¦рат, результат в гамма/мм)+---------T--------+---------T--------+
   ¦                          ¦на начало¦на конец¦на начало¦на конец¦
   ¦                          ¦  года   ¦ года   ¦  года   ¦ года   ¦
   +--------------------------+---------+--------+---------+--------+
   +--------------------------+---------+--------+---------+--------+
   +--------------------------+---------+--------+---------+--------+
   +--------------------------+---------+--------+---------+--------+
   L--------------------------+---------+--------+---------+---------





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 111/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                          ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
                        беременной и родильницы

    Группа крови __________________       ¦Реакция Вассермана
    Резус принадлежность беременной ______¦I "..." ___________ 19..г.
    ее мужа ______________________________¦II "..." __________ 19..г.
    1. Дата взятия на учет _______________¦Результат исследования  на
    ______________________________________¦гонококки ________________
                                          ¦Обследование на токсоплаз-
                                          ¦моз
                                          ¦РСК (по показаниям) ______
                                          ¦Кожная проба ______ РКС __
   __________________________________________________________________
    Фамилия, имя, отчество __________________________________________
    _________________________________________________________________
    Дата рождения __________________________ Семейное положение: брак
    зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).
    Домашний адрес, телефон _________________________________________
    _________________________________________________________________
    Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)
    Место работы, телефон ___________________________________________
    Профессия или должность __________________ условия труда ________
    Фамилия и место работы мужа, телефон ____________________________
    _________________________________________________________________
    2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды __________
    Осложнения данной беременности __________________________________
    _________________________________________________________________
    Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _________________________
    _________________________________________________________________
    3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ______
    ________________________________  недель. Дата __________________
    Особенности родов _______________________________________________
    Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост _____ см
    Выписался, переведен   в   больницу,   умер   в   родильном  доме
    (подчеркнуть) ____ диагноз ______________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А4

                                                    Стр. 2 ф. N 111/у

                               4. Анамнез

    Перенесенные заболевания: общие _________________________________
    _________________________________________________________________
    ___________________________ гинекологические ____________________
    _________________________________________________________________
    Операции ________________________________________________________
    Половая жизнь с ______ лет.    Здоровье мужа ____________________
    Менструации с ________ лет.    Особенности ______________________
    Последние менструации с _____________ по ______________ 19 . . г.
    Первое движение плода "..." ________________ 19 . . г.

                     Исход предыдущих беременностей
   ----T---T--------------------------T--------T--------T-----------¬
   ¦   ¦   ¦Чем кончилась беременность¦        ¦        ¦           ¦
   ¦   ¦   ¦    и при каком сроке     ¦Ребенок ¦        ¦           ¦
   ¦   ¦   +-------------T------------+родился ¦Ребенок ¦Особенности¦
   ¦   ¦   ¦  абортами   ¦  родами    ¦ живой, ¦  жив,  ¦  течения  ¦
   ¦ N ¦Год+------T------+-------T----+мертвый,¦  умер  ¦ предыдущих¦
   ¦п/п¦   ¦искус-¦само- ¦прежде-¦ в  ¦ масса  ¦в каком ¦ беременно-¦
   ¦   ¦   ¦ствен-¦произ-¦времен-¦срок¦ (вес)  ¦возрасте¦   стей    ¦
   ¦   ¦   ¦ными  ¦воль- ¦ ными  ¦    ¦        ¦        ¦           ¦
   ¦   ¦   ¦      ¦ными  ¦       ¦    ¦        ¦        ¦           ¦
   +---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+
   +---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+
   +---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+
   +---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+
   L---+---+------+------+-------+----+--------+--------+------------

                   5. Первое обследование беременной

    Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения ___
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Состояние молочных желез ________________________________________
    Сердечно-сосудистой системы _____________________________________
    _____________ АД: на правой руке ____________ на левой __________
    Другие органы ___________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ___________
    C. ext. ____________ C. diag. ____________  C. vera _____________
    Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.
    Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ______
    _________________________________________________________________
    Предлежание __________________ Сердцебиение плода _______________

        Влагалищное исследование      ¦          Назначения
    Наружные половые органы __________¦______________________________
    __________________________________¦______________________________
    Влагалище ________________________¦______________________________
    Шейка матки _____________________ ¦______________________________
    Тело матки ______________________ ¦______________________________
    Придатки ________________________ ¦______________________________
    Особенности _____________________ ¦______________________________
    Диагноз: срок беременности ______ ¦______________________________
    __________________________ недель ¦______________________________
    _________________________________ ¦______________________________
    Предполагаемый срок родов _______ ¦

       Подпись врача _____________________ Дата _____________________

                                                    Стр. 3 ф. N 111/у

                        6. Течение беременности

   ------------------------------T-----T-----T-----T-----T----T-----¬
   ¦             Дата            ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
   ¦Жалобы                       ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
   ¦Общее состояние              ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
   ¦Масса (вес)                  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
   ¦     на правой руке          ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   ¦АД   ------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
   ¦     на левой руке           ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
   ¦Отеки                        ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
   ¦Окружность живота            ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
   ¦Высота стояния дна матки     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
   ¦Положение плода              ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
   ¦Предлежащая часть            ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
   ¦Сердцебиение плода           ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
   ¦Шевеление плода              ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
   ¦Срок беременности (в неделях)¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
   ¦Патологические отклонения    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   ¦(диагноз)                    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
   ¦Листок нетрудоспособности    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
   ¦Назначения:                  ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
   ¦Госпитализация               +-----+-----+-----+-----+----+-----+
   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
   ¦Введение стафилококкового    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   ¦анатоксина                   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
   ¦Дата следующего посещения    ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
   ¦Подпись                      ¦     ¦     ¦     ¦     ¦    ¦     ¦
   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
   ¦Осмотр терапевта             +-----+-----+-----+-----+----+-----+
   +-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
   ¦Осмотр стоматолога           +-----+-----+-----+-----+----+-----+
   L-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+------

                                                    Стр. 4 ф. N 111/у

                                7. Подготовка к родам

   -------------------T------------------T------------------T---------------------¬
   ¦    Физкультура   ¦ Ультрафиолетовое ¦  Школа матерей   ¦Психопрофилактическая¦
   ¦                  ¦    облучение     ¦                  ¦    подготовка       ¦
   +-----T------------+-----T------------+-----T------------+----T----------------+
   ¦дата ¦    срок    ¦дата ¦    срок    ¦дата ¦    срок    ¦дата¦    срок        ¦
   ¦     ¦беременности¦     ¦беременности¦     ¦беременности¦    ¦беременности    ¦
   +-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
   +-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
   +-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
   +-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
   +-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
   +-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
   +-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
   +-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
   +-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
   +-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
   L-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+-----------------

                               8. Патронажные посещения

   ------------------------T-----------T----------T-----------T----------T--------¬
   ¦         Дата          ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
   +-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
   ¦Срок беременности      ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
   +-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
   ¦Жалобы                 ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
   +-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
   ¦Общее состояние (отеки)¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
   +-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
   ¦     на правой руке    ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
   ¦АД   ------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
   ¦     на левой руке     ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
   +-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
   ¦Положение плода        ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
   +-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
   ¦Сердцебиение плода     ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
   +-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
   ¦Рекомендации           ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
   +-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
   ¦                       ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
   +-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
   ¦                       ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
   +-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
   ¦                       ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
   +-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
   ¦                       ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
   +-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
   ¦Подпись                ¦           ¦          ¦           ¦          ¦        ¦
   L-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+---------

                                                    Стр. 5 ф. N 111/у

          9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов





                                                    Стр. 6 ф. N 111/у

    10. Отпуск по беременности с "..." _________ 19.. г. по "..." _________ 19.. г.
    Листок нетрудоспособности N _____________
    Роды ______________________ 19 ... г. в срок, раньше, позже на ___________ дней
    Роды произошли в ______________________________________________________________
    Послеродовый отпуск на _________________ дней с "..." ________________ 19 .. г.
    по "..." ____________________ 19 .. г.
    Листок нетрудоспособности N ________________

                            11. Наблюдение за родильницей

   -------T----------------T---------------------------T--------------------------¬
   ¦ Дата ¦     Жалобы     ¦    Данные обследования    ¦    Советы, назначения    ¦
   +------+----------------+---------------------------+--------------------------+
   +------+----------------+---------------------------+--------------------------+
   +------+----------------+---------------------------+--------------------------+
   +------+----------------+---------------------------+--------------------------+
   +------+----------------+---------------------------+--------------------------+
   +------+----------------+---------------------------+--------------------------+
   +------+----------------+---------------------------+--------------------------+
   +------+----------------+---------------------------+--------------------------+
   +------+----------------+---------------------------+--------------------------+
   +------+----------------+---------------------------+--------------------------+
   L------+----------------+---------------------------+---------------------------
       Подпись врача ______________        Подпись зав.консультацией ______________





                                                      Код формы по ОКУД ___________
                                                      Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
                  СССР                                           Форма N 043/у
                                                         Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                  МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
                             стоматологического больного

                        N _____________ 19 ... г. ____________

    Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
    Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________________
    Адрес _________________________________________________________________________
    Профессия _____________________________________________________________________
    Диагноз _______________________________________________________________________
    Жалобы   ______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    Перенесенные и сопутствующие заболевания ______________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    Развитие настоящего заболевания _______________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5

                                                    Стр. 2 ф. N 043/у

    Данные объективного исследования, внешний осмотр ______________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
                                        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
    Осмотр полости рта. Состояние зубов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
    Условные обозначения: отсутствует - +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
    - 0, корень - R, Кариес - С,        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
    Пульпит - Р, периодонтит - Pt,      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
    пломбированный - П,                 ¦8¦7¦6¦5¦4¦3¦2¦1¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
    Пародонтоз - А, подвижность - I, II +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
    III (степень), коронка - К,         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
    искусст. зуб - И                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                        L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    Прикус ________________________________________________________________________
    Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков  и неба
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    Данные рентгеновских, лабораторных исследований _______________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________

                                                    Стр. 3 ф. N 043/у

   -------T------------------------------------------------T----------------------¬
   ¦      ¦                    ДНЕВНИК                     ¦                      ¦
   ¦ Дата ¦анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении¦Фамилия лечащего врача¦
   ¦      ¦             с повторными заболеваниями         ¦                      ¦
   +------+------------------------------------------------+----------------------+
   +------+------------------------------------------------+----------------------+
   +------+------------------------------------------------+----------------------+
   +------+------------------------------------------------+----------------------+
   +------+------------------------------------------------+----------------------+
   +------+------------------------------------------------+----------------------+
   +------+------------------------------------------------+----------------------+
   L------+------------------------------------------------+-----------------------
    Результаты лечения (эпикриз) __________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    Наставления ___________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________

       Лечащий врач _______________     Заведующий отделением _____________________

                                                    Стр. 4 ф. N 043/у

    Лечение _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________

   -------T------------------------------------------------T----------------------¬
   ¦      ¦                    ДНЕВНИК                     ¦                      ¦
   ¦ Дата ¦анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении¦Фамилия лечащего врача¦
   ¦      ¦             с повторными заболеваниями         ¦                      ¦
   +------+------------------------------------------------+----------------------+
   +------+------------------------------------------------+----------------------+
   +------+------------------------------------------------+----------------------+
   +------+------------------------------------------------+----------------------+
   +------+------------------------------------------------+----------------------+
   +------+------------------------------------------------+----------------------+
   +------+------------------------------------------------+----------------------+
   +------+------------------------------------------------+----------------------+
   +------+------------------------------------------------+----------------------+
   +------+------------------------------------------------+----------------------+
   L------+------------------------------------------------+-----------------------

                                                    Стр. 5 ф. N 043/у

   --------------------------T----------------------------T-----------------------¬
   ¦    План обследования    ¦        План лечения        ¦     Консультации      ¦
   +-------------------------+----------------------------+-----------------------+
   +-------------------------+----------------------------+-----------------------+
   +-------------------------+----------------------------+-----------------------+
   +-------------------------+----------------------------+-----------------------+
   +-------------------------+----------------------------+-----------------------+
   L-------------------------+----------------------------+------------------------
    и т.д. до конца страницы





                                                      Код формы по ОКУД ___________
                                                      Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
                  СССР                                           Форма N 030/у
                                                         Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                  КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
                               диспансерного наблюдения

                                        ¦ Код или N медицинской карты амбулаторного
    Фамилия врача ____________________  ¦ больного (истории развития ребенка) _____
    Дата взятия на учет ______________  ¦ Заболевание, по поводу которого взят  под
    Дата снятия с учета ______________  ¦ диспансерное наблюдение _________________
    Причина снятия ___________________  ¦ Диагноз установлен впервые в жизни ______
    __________________________________  ¦                                     дата
                                        ¦ Заболевание выявлено:  при  обращении  за
                                        ¦ лечением, при профосмотре (подчеркнуть)
    1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
    2.     М   3. Дата рождения _____________ 4. Адрес ____________________________
       Пол --
           Ж
    5. Место работы (учебы) _______________________________________________________
    6. Профессия (должность) ______________________________________________________
    7. Контроль посещений _________________________________________________________

   ------------------T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T-----¬
   ¦Назначено явиться¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
   +-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
   ¦Явился           ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
   +-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
   ¦Назначено явиться¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
   +-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
   ¦Явился           ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
   L-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+------
                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            Формат А5

                                         Оборотная сторона ф. N 030/у

    Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    Лечебно-профилактические мероприятия    (госпитализация,    санаторно-курортное
    лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность.
   -------T-----------------------------------------------------------------------¬
   ¦ Дата ¦                               Мероприятия                             ¦
   +------+-----------------------------------------------------------------------+
   +------+-----------------------------------------------------------------------+
   +------+-----------------------------------------------------------------------+
   +------+-----------------------------------------------------------------------+
   +------+-----------------------------------------------------------------------+
   +------+-----------------------------------------------------------------------+
   +------+-----------------------------------------------------------------------+
   +------+-----------------------------------------------------------------------+
   +------+-----------------------------------------------------------------------+
   L------+------------------------------------------------------------------------
                                   Подпись врача _______________________





                                                      Код формы по ОКУД ___________
                                                      Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
                  СССР                                         Форма N 030-1/у
                                                         Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                  КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
                    диспансерного наблюдения за психически больным

    Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
    1. Адрес ______________________________________________________________________
    2. Пол: муж., жен. ______________ 3. Дата рождения ____________________________
    4. Семейное положение ________________   5. Число детей _______________________
    6. Место работы _______________________________________________________________
    Кем работает __________________________________________________________________
                 для учащихся - место работы; для неработающих - указать пенсионер
                                              иждивенец и т.д.
    7. Образование ________________________________________________________________
    8. Диагноз с датой установления или пересмотра ________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    9 Группа инвалидности по псих. заболеванию ____________________________________
    _______________________________________________________________________________
                           дата установления или пересмотра
    10. Патронаж __________________________________________________________________
                                  дата установления или пересмотра
    11. Опека _____________________________________________________________________
                                дата установления или пересмотра
    12. Группа диспансерного учета ________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    13. Дата начала заболевания ___________________________________________________
    14. Дата взятия на учет _______________________________________________________
                                            впервые в жизни
    15. Общественно-опасные действия ______________________________________________

    _______________________________________________________________________________
                      Для больных, взятых на учет в данном году
    16. Кем направлен в диспансер для взятия на учет ______________________________
    _______________________________________________________________________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            Формат А5

                                                  Стр. 2 ф. N 030-1/у

    19... год           Код      --T-T-T-T-¬                   Код      --T-T-T-T-¬
                        диагноза L-+-+-+-+--                   диагноза L-+-+-+-+--

                                17. Контроль посещений
   -------------------------T------T-----T-----T------T------T------T------T------¬
   ¦Назначено явиться       ¦      ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
   ¦Явился                  ¦      ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
   ¦Назначено явиться       ¦      ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
   ¦Явился                  ¦      ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
   ¦Назначено явиться       ¦      ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
   ¦Явился                  ¦      ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
   ¦Назначено явиться       ¦      ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
   ¦Явился                  ¦      ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
   ¦Назначено явиться       ¦      ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
   ¦Явился                  ¦      ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
   ¦Назначено явиться       ¦      ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
   ¦Явился                  ¦      ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
   ¦Назначено явиться       ¦      ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
   ¦Явился                  ¦      ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
   ¦Назначено явиться       ¦      ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
   ¦Явился                  ¦      ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
   ¦Назначено явиться       ¦      ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
   ¦Явился                  ¦      ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
   ¦Назначено явиться       ¦      ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
   ¦Явился                  ¦      ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
   ¦Назначено явиться       ¦      ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
   ¦Явился                  ¦      ¦     ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   L------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+-------

                            18. Сведения о госпитализации
   ------T-----------T---------T----------T-----T-----------T---------T-----------¬
   ¦     ¦   Дата    ¦  Дата   ¦          ¦     ¦   Дата    ¦  Дата   ¦           ¦
   ¦ NN  ¦поступления¦ выбытия ¦   Код    ¦ NN  ¦поступления¦ выбытия ¦    Код    ¦
   ¦ п/п +----T------+-----T---+ диагноза ¦ п/п +----T------+----T----+  диагноза ¦
   ¦     ¦мес.¦ год  ¦ мес.¦год¦          ¦     ¦мес.¦ год  ¦мес.¦год ¦           ¦
   +-----+----+------+-----+---+-----T----+-----+----+------+----+----+-----T-----+
   +-----+----+------+-----+---+-----+----+-----+----+------+----+----+-----+-----+
   +-----+----+------+-----+---+-----+----+-----+----+------+----+----+-----+-----+
   +-----+----+------+-----+---+-----+----+-----+----+------+----+----+-----+-----+
   L-----+----+------+-----+---+-----+----+-----+----+------+----+----+-----+------
    В случаях  госпитализации  для  принудительного  лечения КОД диагноза обводится
    кружком.
                            Заполняется при снятии с учета
    19. Дата снятия с учета _______________________________________________________
    20. Причина снятия с учета: выздоровление или стойкое улучшение; выезд в другой
    район; передача под наблюдение  в  другое  психоневрологическое  учреждение  МЗ
    СССР; направление в Министерство Социального Обеспечения; отсутствие сведений в
    течении года;  в связи со  снятием  диагноза  психического заболевания;  смерть
    (подчеркнуть, в случае смерти - указать причину) ______________________________
    _______________________________________________________________________________

                                                  Стр. 3 ф. N 030-1/у

                                                                   -----T----¬
                            Отрывной талон уч. ф. N 30-ПС          ¦19  ¦    ¦
                     для обработки в научно-статистическом центре  L----+-----
                соответствующие коды подчеркнуть или вписать в квадрат
       ____________________________________________________________________________
    Код республики --T-T-T-¬          ----T---T--T--T--T--¬¦
    (области)      L-+-+-+--          L---+---+--+--+--+---¦
                                       Код города (района) ¦
    Код заполнившего ----T---T---¬                         ¦
    учрежден.        L---+---+----                         ¦  N карты
    _______________________________________________________________________________
    Ф., И., О. __________________________  10. Группа инв. по псих. заболеванию --¬
    1. Житель                 города - 1       инвалид ребенок              - 4 L--
                              села   - 2       не инвалид                   - 5
    2. Пол:                   муж.   - 1   11. Группа диспансерного учета:      --¬
                              жен.   - 2                                        L--
    3. Год и месяц рождения    -----T---¬  12. Год и мес. начала         -----T---¬
                               L----+----      заболевания               L----+----
                                мес. год                                  мес. год
    4. Семейное положение:
       Никогда не состоял в браке    - 1   13. Год и мес. взятия на учет -----T---¬
       Состоит в браке               - 2       впервые в жизни           L----+----
       Разведен                      - 3                                  мес. год
       Вдов                          - 4
    5. Число детей             ---------¬  14. Общественно опасные действия:
                               L---------      были                         - 1
    6. Источник средств существования:         не были                      - 2
       Работа:                             15. Число госпитализаций          -----¬
       физический труд               - 1                                     L-----
       умственный труд               - 2   16. В т.ч. госпитализаций         -----¬
       На иждивении у государства:             для принудит. лечения         L-----
       пенсия по возрасту            - 3
       пенсия по инвалидности        - 4  -----------------------------------------
       стипендия                     - 5  ¦    Заполняется только для взятых на
       прочие                        - 6  ¦    учет в данном году
       На иждивении у отд. лиц       - 7  ¦17. Кем направлен:
       Др. источники средств              ¦    амбулаторным психоневролог.
       сушествования                 - 8  ¦    учреждением                  - 1
    7. Образование:                       ¦    амбулаторным наркологическим
       не учился                     - 12 ¦    учреждением                  - 2
       шк. для умств. отст.          - 13 ¦    психоневрологическим (психиатрич.,
       Число законч. классов     -------¬ ¦    наркологич.) стационаром     - 3
       средней школы             L------- ¦    после суд.- психиатрической
       среднее спец.                 - 14 ¦    экспертизы                   - 4
       незаконч. высшее              - 15 ¦    после военно-медицинской
       высшее                        - 16 ¦    экспертизы                   - 5
       прочее                        - 17 ¦    др. мед. учреждения          - 6
    8. Учится: да                    - 1  ¦    милицией                     - 7
               нет                   - 2  ¦    др. администр. органами      - 8
    9. Диагноз __________________________ ¦    прочие                       - 9
    _____________________________________ L----------------------------------------
    _____________________________________  Год и месяц заполнения        -----T---¬
             (уточненный)                  талона                        L----+----
                                                                          мес. год
                        Код --T-T-T-T-¬
                   диагноза L-+-+-+-+--    Подпись





                                                      Код формы по ОКУД ___________
                                                      Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
                  СССР                                         Форма N 030-2/у
                                                         Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                 СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН
                      на больного снятого с диспансерного учета
                     психоневрологического учреждения в 19 . . г.

       ____________________________________________________________________________
    Код республики --T-T-T-¬          ----T---T--T--T--T--¬¦
    (области)      L-+-+-+--          L---+---+--+--+--+---¦
                                       Код города (района) ¦
    Код заполнившего ----T---T---¬                         ¦
    учрежд.          L---+---+----                         ¦   N карты
    _______________________________________________________________________________
    Фамилия, имя, отчество ______________       8. Причина снятия с учета:
    _____________________________________          Выздоровление или стойкое
    1. Житель                 города - 1           улучшение                    - 1
                              села   - 2           Выезд в другой район         - 2
    2. Пол:                   муж.   - 1           Передача под наблюдение
                              жен.   - 2           в другое учреждение МЗ СССР  - 3
    3. Год и месяц рождения    -----T---¬          Направлен в учреждение
                               L----+----          Министерства социального
                                мес. год           обеспечения                  - 4
    4. Год и месяц взятия      -----T---¬          Отсутствие сведений в
       на учет                 L----+----          течении года                 - 5
                                мес. год           В связи со снятием диагноза
    5. Диагноз при взятии на учет _______          псих. заболевания            - 6
    _____________________________________          Смерть                       - 7
    _____________________________________       9. Для умерших - причина смерти:
    _____________________________________          Самоубийство                 - 1
                                                   Несчастный случай            - 2
                        Код   --T-T-T-T-¬          Соматическое заболевание,
                   диагноза   L-+-+-+-+--          включая инфекционное         - 3
                                                   Умер непосредственно от
    6. Диагноз при снятии с учета _______          психического заболевания     - 4
    _____________________________________          Неуточненные причины
    _____________________________________          смерти                       - 5
    _____________________________________          ________________________________
                                                   Год и месяц снятия      -----T---¬
                        Код   --T-T-T-T-¬          с учета                 L----+----
                   диагноза   L-+-+-+-+--          Подпись заведующего отделением

    7. Число госпитализаций    -----T---¬                           Для типографии!
                               L----+----                при изготовлении документа
                                                                          Формат А5






                                                      Код формы по ОКУД ___________
                                                      Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
                  СССР                                         Форма N 030-3/у
                                                         Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                  КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
           диспансерного наблюдения (для кабинета инфекционных заболеваний)

    Фамилия врача _________________________________________________________________
    Фамилия, имя, отчество больного _______________________________________________
    Дата рождения _____________ Пол М., Ж. _________ Адрес ________________________
    Место работы  и адрес _________________________________________________________
    профессия ____________________________________ должность ______________________
    Дата взятия на учет ____ Дата снятия с учета ____ Наблюдается по поводу _______
    Первичный диагноз врача поликлиники ___________________________ Дата __________
    Диагноз врача кабинета инфекционных заболеваний _______________ Дата __________
    Диагноз больницы: клинический ___________________________ форма _______________
    бактериологический ___________________ Морфологические изменения ______________
    Осложнения и обострения ________________ Сопутствующие заболевания ____________
    Лечение в больнице: число курсов ____________________ препараты _______________
    Рекомендации для долечивания __________________________________________________
    Долечивание: число курсов ______________ препараты ______________ методики ____
    Санитарная характеристика очага: квартира отдельная, коммунальная, общежитие __
    канализация ______водопровод _____ чисто, грязно. Число контактных в семье ____
    из них детей ___________
    Случаи заражения в контакте. Фамилии заболевших ___________________ Даты ______

                                                                    Для типографии!
                                                         при изготовлении документа
                                                                          формат А5

                                                      Оборотная сторона ф. N 030-3/у

                            План диспансерного наблюдения

   -----------------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T----T----¬
   ¦   Месяц наблюдения         ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
   +----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+
   ¦Клинические осмотры         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦
   +----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+
   ¦Бактериологические анализы  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦
   +----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+
   ¦Исследование на гельминты   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦
   ¦и кишечные простейшие       ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦
   +----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+
   ¦Капрологические исследования¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦
   +----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+
   ¦                            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦
   +----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+
   ¦                            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦
   L----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+-----

                                 Проведено наблюдений
   -------T--------------------------------T------T-------------------------------¬
   ¦ Дата ¦          Мероприятия           ¦ Дата ¦          Мероприятия          ¦
   +------+--------------------------------+------+-------------------------------+
   +------+--------------------------------+------+-------------------------------+
   +------+--------------------------------+------+-------------------------------+
   +------+--------------------------------+------+-------------------------------+
   +------+--------------------------------+------+-------------------------------+
   L------+--------------------------------+------+--------------------------------





                                                      Код формы по ОКУД ___________
                                                      Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
                  СССР                                         Форма N 030-6/у
                                                         Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

               1.         КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА N ______   ---T--T--T--¬ 1.
                    диспансерного наблюдения (онко)    L--+--+--+---

               2.                                  Диспансер N  ---¬ 2.
                                                                L---
    Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
    Адрес _________________________________________________________________________
    Место работы __________________________________________________________________
            Памятка
    В   контрольной    карте     3. Область __________________________   --T-T-¬  3
    диспансерного наблюдения                                             L-+-+--
    подлежит  заполнению   и     4. Район ____________________________ --T-T-T-¬  4
    шифровке  каждый  из  31                                           L-+-+-+--
    признаков.                   5. Житель: города - 1; селе - 2             --¬  5
       Кодирование признаков                                                 L--
    проводить  с     момента     6. Национальность _____________________ --T-T-¬  6
    составления карт.                                                    L-+-+--
    Шифровку п.п. 17, 24-26,     7. Пол: М - 1; Ж - 2                        --¬  7
    28 и  31  осуществлять в                                                 L--
    конце года. П.п. 14, 19,     8. Дата рождения _______________________  --T-¬  8
    21  и   30    шифровать                          число, месяц, год     L-+--
    карандашом.                  9. Профессия ___________________________  --T-¬  9
                                                                           L-+--
                                10. _____________________________________  --T-¬ 10
                                     длительность обследования в месяцах   L-+--
                                11. Дата установления диагноза         --T-T-T-¬ 11
                                    __________________________________ L-+-+-+--
                                             число, месяц, год         месяц год
    НИИ онкологии        - 1    12. __________________________________ --T-T-T-¬ 12
    онкодиспансер        - 2               дата взятия на учет         L-+-+-+--
    Др. леч. учреждения                                                месяц год
    с онкологическими           13. Выявлен:                                 --¬ 13
    койками:                        в женском смотровом кабинете  - 1        L--
    обл. больница        - 3        при других видах профосмотров - 2
    гор. больница        - 4        при других обстоятельствах    - 0
    рай. больница        - 5    14. Первично-множественная опухоль _________ --¬ 14
    леч. учреждения без             да - 1; нет - 0                          L--
    онкологических коек:        15. ________________________________________ --¬ 15
    обл. больница        - 6          (учреждение, где установлен диагноз)   L--
    гор. больница        - 7    16. ____________________________________
    рай. больница        - 8          (учреждение, где обследовался до   --T-T-¬ 16
    уч.  больница        - 9        ____________________________________ L-+-+--
                                           установления диагноза)
                                17. Учреждение, где лечился или обследовался по
                                    поводу данного заболевания в отчетном году
                                    ________________________________________ --¬ 17
                                               ----¬                         L--
    18. Диагноз ______________________________ ¦ 1 ¦________________________ --¬ 18
                                               L----                         L--
    19. Стадия: ____________________________________________________________ --¬ 19
                                                                             L--

                                                                    Для типографии!
                                                         при изготовлении документа
                                                                          формат А5

                                                     Оборотная сторона ф. N 030-6/у

    20. Диагноз    подтвержден:    морфологически   -   1;   цитологически   -   2;
   рентгенологически - 3;  эндоскопически  -  4;  изотопным  методом  -  5;  только
   клинически - 6 __________________________________________________________ --¬ 20
                                                                             L--
    21. __________________________________________________________________ --T-¬ 21
                      (гистологическая структура опухоли)                  L-+--
    22. Состоял  на  учете  в  начале  года  - 1;  взят на учет в  отчетном
        году; с диагнозом, установленным впервые - 2; с ранее установленным
        диагнозом - 3; состоит на учете в ведомственном лечебном учреждении
        - 4 ________________________________________________________________ --¬ 22
                                                                             L--
    23. Взят на учет с клинической группой II - 2; III - 3;  IV - 4;  учтен
        посмертно с диагнозом, установленным: при жизни - 5;  после  смерти
        без вскрытия - 6; после вскрытия - 7 _______________________________ --¬ 23
                                                                             L--
    24. Сведения о лечении:                                   Год          --T-¬ 24
        нет сведений               - 0                __________________   +-+-+
        отказался                  - 1                __________________   +-+-+
        имеет противопоказания     - 2                __________________   +-+-+
        не подлежит спец.лечению   - 3                __________________   +-+-+
        лечился амбулаторно        - 4                __________________   +-+-+
        лечился стационарно        - 5                __________________   L-+--

    25. Вид лечения __________________________        __________________   --T-¬ 25
        ______________________________________        __________________   +-+-+
        ______________________________________        __________________   +-+-+
                                                                           L-+--
    26. Повторное лечение в отчетном году:            __________________   --T-¬ 26
        ______________________________________        __________________   +-+-+
        ______________________________________        __________________   +-+-+
                                                                           L-+--
    27. Операция _____________________________        __________________ --T-T-¬ 27
        ______________________________________        __________________ +-+-+-+
        ______________________________________        __________________ +-+-+-+
                                                                         L-+-+--
    28. На конец года: жив - 1; умер: в результате осложнен., связанных   с  --¬ 28
        операцией - 2; от др. причин, связанных с основным заболеванием - 3; L--
        от др. заболеван. - 4;  выехал - 5;  нет сведений - 6;  диагноз  не  --¬
        подтвердился - 7.                                                    L--
    29. Дата смерти или выбытия _____________________________          --T-T-T-¬ 29
                                      число, месяц, год                L-+-+-+--
                                                                        мес. год
                                _____________________________          --T-T-T-¬
                                                                       L-+-+-+--
    30. В отчетном году переведен из III во II клинич. группу:
        Да - 1; нет - 0                    ( )   ( )   ( )   ( )             --¬ 30
                                                                             L--
    31. Клиническая группа на конец отчетного года:           Год            --¬ 31
                                                      __________________     L--
                                                                             --¬
                                                      __________________     L--
                                                                             --¬
                                                      __________________     L--
                                                                             --¬
                                                      __________________     L--
                                                                             --¬
                                                                             L--




                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                           Форма N 030-5/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                       КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН N ______
           к карте диспансерного наблюдения (онко)   ----T---T---¬ 1.
                                                     L---+---+----
                                    Диспансер N              ----¬ 2.
                                                             L----
    Фамилия, имя, отчество __________________________________________
    Адрес ___________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    3. Область ___________________________________-----T---T---¬    3
                                                  L----+---+----
    4. Район ________________________________-----T----T---T---¬    4
                                             L----+----+---+----
    5. Житель: города - 1; села - 2 ______________________ ----¬    5
                                                           L----
    6. Национальность ____________________________ -----T---T---¬   6
                                                   L----+---+----
    7. Пол: М - 1; Ж - 2 __________________________________ ----¬   7
                                                            L----
    8. Дата рождения __________________________________ ----T---¬   8
                           (число, месяц, год)          L---+----
                                                           год
    9. Профессия ______________________________________ ----T---¬   9
                                                        L---+----
    10. Длительность обследования _____________________ ----T---¬  10
                                                        L---+----
    11. Дата установления диагноза _________ -----T----T---T---¬   11
                                             L----+----+---+----
                                                  мес.    год
    12. Дата взятия на учет ________________ -----T----T---T---¬   12
                                             L----+----+---+----
                                                  мес.    год
    13. Условия выявления заболевания ____________________ ----¬   13
                                                           L----
    14. Первично-множественная опухоль: да - 1; нет - 0 __ ----¬   14
                                                           L----
    15. Учреждение, где установлен диагноз _______________ ----¬   15
        (НИИ онкологии - 1; онкодиспансер - 2;             L----
        др. леч. учр. с онкологич. койками:
        обл. больница - 3; гор. больница - 4;
        район. больница - 5; леч. учреж. без
        онкологических коек: обл. больница - 6;
        гор. больница - 7; район. больница - 8;
        уч. больница - 9)
    16. Учреждение, где обслед. до установл. диагноза ____ ----¬   16
                                                           L----
    17. Учреждение, где лечился или обследовался _________ ----¬   17
        по поводу данного заболевания в отчетном           L----
        году

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5

                                       Оборотная сторона ф. N 030-5/у

    18. Диагноз _________________________________ -----T---T---¬   18
                                                  L----+---+----
    19. Стадия ___________________________________________ ----¬   19
                                                           L----
    20. Метод подтверждения диагноза _____________________ ----¬   20
                                                           L----
    21. Гистологическая структура опухоли _____________ ----T---¬  21
                                                        L---+----
    22. Состоял на учете ранее или вновь учтен ___________ ----¬   22
                                                           L----
    23. Клиническая группа при взятии на учет ____________ ----¬   23
                                                           L----
    24. Сведения о лечении ____________________________ ----T---¬  24
                                                        L---+----
    25. Вид лечения ___________________________________ ----T---¬  25
                                                        L---+----
    26. Повторное лечение в этом году _________________ ----T---¬  26
                                                        L---+----
    27. Операция _________________________________-----T---T---¬   27
                                                  L----+---+----
    28. Сведения о больном на конец года _________________ ----¬   28
                                                           L----
    29. Дата смерти или выбытия ____________ -----T----T---T---¬   29
                                             L----+----+---+----
    30. Перевод из III во II клин. группу ________________ ----¬   30
                                                           L----
    31. Клиническая группа на конец года _________________ ----¬   31
                                                           L----





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                           Форма N 030-4/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                           КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
                 диспансерного наблюдения контингентов
                    противотуберкулезных учреждений

    ---------------T-------T------------T------¬
    L--------------+-------+------------+-------
            БК+     КАВ+            ИОВ.     ИСА

    1. Код контрольной карты    --T-T-T-T-T-¬
                                L-+-+-+-+-+--
    2. Код тубучреждения ______________________    ____________ --T-¬
                                                                L-+--
    3. Учетная Форма N ____________ отослана _____________
                                                дата
    4. Учетная Форма N ____________ отослана _____________
                                                дата
    5. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
    6. Пол: Муж., Жен.     7. Дата рождения _________________________
                                                число, месяц, год
    8. Домашний адрес _______________________________________________
       ______________________________________________________________
       Код района  --T-¬        9. Город - 1; село - 2 __________ --¬
                   L-+--                                          L--
    10. Место работы (учебы) ________________________________________
        ______________________ 11. Должность ________________________

               Посещения к врачам и врачей на дому (даты)

   -----------------T---T---T---T---T---T---T---T---T----T----T-----¬
   ¦                ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦     ¦
   +----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
   ¦19 ... назначено¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦     ¦
   ¦       ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
   ¦        явился  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦     ¦
   +----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
   ¦19 ... назначено¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦     ¦
   ¦       ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
   ¦        явился  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦     ¦
   +----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
   ¦19 ... назначено¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦     ¦
   ¦       ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
   ¦        явился  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦     ¦
   +----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
   ¦19 ... назначено¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦     ¦
   ¦       ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
   ¦        явился  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦     ¦
   +----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
   ¦19 ... назначено¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦     ¦
   ¦       ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
   ¦        явился  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦    ¦    ¦     ¦
   L----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+------

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А4

                                                    стр. 2 N 030-4/у

    12. Метод выявления:  при профосмотре,  при обращении с жалобами,
        подозрительными на   туберкулез   (подчеркнуть   или  вписать
        недостающее) ________________________________________________
    _________________________________________________________________
    13. Состоит,  ранее состоял (подчеркнуть) на учете с 19 . . г. по
        19 . . г. ___________________________________________________
        ________________________ по поводу __________________________
    14. Диагноз, группа учета и их изменения

   --------------------T------------------------------T-------------¬
   ¦                   ¦                              ¦Группа учета,¦
   ¦        Дата       ¦Клиническая форма             ¦учтен ли как ¦
   ¦(число, месяц, год)¦туберкулеза и ее          Фаза¦бациллоноси- ¦
   ¦                   ¦      шифр                    ¦    тель     ¦
   ¦                   ¦                              ¦(БК +, БК -) ¦
   L-------------------+------------------------------+--------------
   1. При первичном взятии на учет: для ранее снятых -
      при повторном взятии (подчеркнуть)
   --T-¬ --T-¬ 19 --T-¬                        01 --T-¬
   L-+-- L-+--    L-+--                           L-+--
   __________________________________________________________________
   2. При установлении активного туберкулеза; рецидива
      (подчеркнуть)
   --T-¬ --T-¬ 19 --T-¬                        01 --T-¬
   L-+-- L-+--    L-+--                           L-+--
   __________________________________________________________________
   3. При взятии на учет в данном учреждении
   --T-¬ --T-¬ 19 --T-¬                        01 --T-¬
   L-+-- L-+--    L-+--                           L-+--
   __________________________________________________________________
   4.
   --T-¬ --T-¬ 19 --T-¬                        01 --T-¬
   L-+-- L-+--    L-+--                           L-+--
   __________________________________________________________________
   --T-¬ --T-¬ 19 --T-¬                        01 --T-¬
   L-+-- L-+--    L-+--                           L-+--
   __________________________________________________________________
   --T-¬ --T-¬ 19 --T-¬                        01 --T-¬
   L-+-- L-+--    L-+--                           L-+--
   __________________________________________________________________
   --T-¬ --T-¬ 19 --T-¬                        01 --T-¬
   L-+-- L-+--    L-+--                           L-+--
   __________________________________________________________________
   --T-¬ --T-¬ 19 --T-¬                        01 --T-¬
   L-+-- L-+--    L-+--                           L-+--
   __________________________________________________________________
   --T-¬ --T-¬ 19 --T-¬                        01 --T-¬
   L-+-- L-+--    L-+--                           L-+--
   __________________________________________________________________
   Осложнения туберкулеза, даты: ____________________________________
   __________________________________________________________________
   15. Сопутствующие заболевания, даты: _____________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   16. Инвалидность (причина, группа, даты установления и изменения):
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
               год      ¦19 --T-¬¦19 --T-¬¦19 --T-¬¦19 --T-¬¦19 --T-¬
   Работа (число, месяц)¦   L-+--¦   L-+--¦   L-+--¦   L-+--¦   L-+--
   в очаге:             +--------+--------+--------+--------+--------
   17. Профилактические ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
       посещения        +--------+--------+--------+--------+--------
          врача         ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
          --------------+--------+--------+--------+--------+--------
          сестры        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
          --------------+--------+--------+--------+--------+--------
   18. Заключительные   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
       дезинфекции      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦
                        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦

                                                     стр. 3 N 030-4/у

   19. Лечебно-профилактические мероприятия и временная
       нетрудоспособность по туберкулезу
   --------------T-------T---------------T---------------T----------¬
   ¦Этапы и место¦       ¦               ¦               ¦          ¦
   ¦ проведения  ¦Даты   ¦               ¦Курс противоре-¦Число дней¦
   ¦(амбулаторно,¦(число,¦   Продолжит.  ¦цидивн. лечения¦временной ¦
   ¦  больница,  ¦месяц, ¦ химио-терапии ¦(химио-профил.)¦ нетрудо- ¦
   ¦ санаторий,  ¦год)   ¦(химио-профил.)¦   закончен.   ¦способнос-¦
   ¦   другое    ¦с...   ¦    в днях     ¦    Да, нет    ¦ти по ту- ¦
   ¦ санаторное  ¦по ... ¦               ¦               ¦беркулезу ¦
   ¦ учреждение) ¦       ¦               ¦               ¦          ¦
   +-------------+-------+---------------+---------------+----------+
   +-------------+-------+---------------+---------------+----------+
   +-------------+-------+---------------+---------------+----------+
   +-------------+-------+---------------+---------------+----------+
   +-------------+-------+---------------+---------------+----------+
   +-------------+-------+---------------+---------------+----------+
   L-------------+-------+---------------+---------------+-----------
    продолжение
   --------------T-------T---------------T---------------T----------¬
   ¦Этапы и место¦       ¦               ¦               ¦          ¦
   ¦ проведения  ¦Даты   ¦               ¦Курс противоре-¦Число дней¦
   ¦(амбулаторно,¦(число,¦   Продолжит.  ¦цидивн. лечения¦временной ¦
   ¦  больница,  ¦месяц, ¦ химио-терапии ¦(химио-профил.)¦ нетрудо- ¦
   ¦ санаторий,  ¦год)   ¦(химио-профил.)¦   закончен.   ¦способнос-¦
   ¦   другое    ¦с...   ¦    в днях     ¦    Да, нет    ¦ти по ту- ¦
   ¦ санаторное  ¦по ... ¦               ¦               ¦беркулезу ¦
   ¦ учреждение  ¦       ¦               ¦               ¦          ¦
   +-------------+-------+---------------+---------------+----------+
   +-------------+-------+---------------+---------------+----------+
   +-------------+-------+---------------+---------------+----------+
   +-------------+-------+---------------+---------------+----------+
   +-------------+-------+---------------+---------------+----------+
   +-------------+-------+---------------+---------------+----------+
   L-------------+-------+---------------+---------------+-----------
   20. Хирургическое лечение по  поводу  туберкулеза  (дата, название
       операции) ____________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   21. Рентгенологические исследования
   -------------T--------T----------T------------T--------T---------¬
   ¦Дата (число,¦Методика¦Результат ¦Дата (число,¦Методика¦Результат¦
   ¦месяц, год) ¦        ¦          ¦месяц, год) ¦        ¦         ¦
   +------------+--------+----------+------------+--------+---------+
   +------------+--------+----------+------------+--------+---------+
   +------------+--------+----------+------------+--------+---------+
   +------------+--------+----------+------------+--------+---------+
   +------------+--------+----------+------------+--------+---------+
   +------------+--------+----------+------------+--------+---------+
   +------------+--------+----------+------------+--------+---------+
   +------------+--------+----------+------------+--------+---------+
   +------------+--------+----------+------------+--------+---------+
   +------------+--------+----------+------------+--------+---------+
   L------------+--------+----------+------------+--------+----------
   22. Исследование на БК
   -------T-----T--------T------T-----T-------T------T-----T-------¬
   ¦ Дата ¦     ¦Резуль- ¦ Дата ¦     ¦Резуль-¦ Дата ¦     ¦Резуль-¦
   ¦(чис- ¦Мето-¦  тат   ¦(чис- ¦Мето-¦  тат  ¦(чис- ¦Мето-¦  тат  ¦
   ¦ ло,  ¦дика ¦  БК+,  ¦ ло,  ¦дика ¦  БК+  ¦ ло,  ¦дика ¦  БК+, ¦
   ¦месяц,¦     ¦  БК-   ¦месяц,¦     ¦  БК-  ¦месяц,¦     ¦  БК-  ¦
   ¦ год  ¦     ¦        ¦ год  ¦     ¦       ¦ год  ¦     ¦       ¦
   +------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
   +------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
   +------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
   +------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
   +------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
   +------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
   +------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
   +------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
   +------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
   +------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
   L------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+--------
   23. Туберкулиновые пробы
   ----------T------------T---------T-------T------------T---------¬
   ¦  Дата   ¦            ¦Результат¦ Дата  ¦            ¦Результат¦
   ¦ (число, ¦Проба и доза¦ (размер ¦(число,¦Проба и доза¦ (размер ¦
   ¦ месяц,  ¦туберкулина ¦ папулы  ¦месяц, ¦туберкулина ¦ папулы  ¦
   ¦  год)   ¦            ¦  в мм)  ¦ год)  ¦            ¦  в мм)  ¦
   +---------+------------+---------+-------+------------+---------+
   +---------+------------+---------+-------+------------+---------+
   +---------+------------+---------+-------+------------+---------+
   +---------+------------+---------+-------+------------+---------+
   L---------+------------+---------+-------+------------+----------
   24. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ
   ---------T------------T----------T-------T------------T----------¬
   ¦ Дата   ¦   Размер   ¦Осложнения¦ Дата  ¦   Размер   ¦Осложнения¦
   ¦(число, ¦рубчика в мм¦          ¦(число,¦рубчика в мм¦          ¦
   ¦месяц,  ¦            ¦          ¦месяц, ¦            ¦          ¦
   ¦ год)   ¦            ¦          ¦ год)  ¦            ¦          ¦
   +--------+------------+----------+-------+------------+----------+
   +--------+------------+----------+-------+------------+----------+
   +--------+------------+----------+-------+------------+----------+
   +--------+------------+----------+-------+------------+----------+
   L--------+------------+----------+-------+------------+-----------
   Жилищные условия  (общежитие  -  1;  многонаселенная  квартира:  с
   детьми -  2;  без детей - 3;  отдельная квартира (дом),  в которой
   больной: не имеет изолированной комнаты - 4;  имеет  изолированную
   комнату - 5).

                                                     стр. 4 N 030-4/у

   25. На начало года заполнения карты  ----¬    ---T--¬
       или взятия на учет               L---- 19 L--+---
                                         код       год
   26. При их       ----¬    ---T--¬----¬    ---T--¬ ----¬    ---T--¬
       изменении    L---- 19 L--+---L---- 19 L--+--- L---- 19 L--+---
                     код       год   код       год    код       год
   27. Дата  снятия  с  учета  (для  умершего  от туберкулеза или его
   отдаленных последствий
   ______________ дата смерти)---T--¬  ---T--¬    ---T--¬
                              L--+---  L--+--- 19 L--+---
                               число    месяц       год
   28. Причина снятия с учета (подчеркнуть):
       истечение срока контроля;
       переведен в другое учреждение;
       диагноз туберкулеза не подтвердился;
       умер в туб. стационаре;
       умер в стационаре другого профиля;
       умер на дому;
       отсутствие сведений  о больном активным туберкулезом в течении
       года;
       другая причина (вписать какая) _______________________________
   __________________________________________________________________
   29. Причина смерти (подчеркнуть):
       туберкулез;
       последствия туберкулеза;
       травма;
       другое заболевание (вписать какое) ___________________________
   __________________________________________________________________





                                                      Код формы по ОКУД ___________
                                                      Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
                  СССР                                           Форма N 054/у
                                                         Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

       Именной список призывников _____________ годов рождения, направляемых для
       систематического лечения в _________________________________________________
                                               наименование учреждения

   --------------------------------------------------------------------------------

    Союзная республика ____________________________________________________________
    область (край) АССР ____________ нас. пункт ____________ район ________________

   ----T----------------------T-----------------T------------T----------------T-----------------------¬
   ¦   ¦                      ¦                 ¦            ¦                ¦     Сроки явки        ¦
   ¦   ¦                      ¦                 ¦            ¦                +---------T-------------+
   ¦NN ¦Фамилия, имя, отчество¦Место жительства ¦Место работы¦Название болезни¦ назнач. ¦   явился    ¦
   ¦п/п¦                      ¦(подробный адрес)¦            ¦                ¦ явиться ¦(м-ц, число) ¦
   ¦   ¦                      ¦                 ¦            ¦                ¦(м-ц, чи-¦             ¦
   ¦   ¦                      ¦                 ¦            ¦                ¦   сло)  ¦             ¦
   +---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
   ¦ 1 ¦          2           ¦        3        ¦     4      ¦       5        ¦    6    ¦      7      ¦
   +---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
   +---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
   +---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
   +---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
   L---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+--------------
    и т.д. до конца страницы
       Примечание. Учетная форма может быть использована и для списка неявившихся для  систематического
   лечения путем  замены слова "направляемых" на "неявившихся" и в этих случаях слова "районный военный
   комиссар" заменяется словами "главный врач".

                                                       Для типографии!
                                            при изготовлении документа
                                                             формат А5

                                         Оборотная сторона ф. N 054/у

   ----T----------------------T-----------------T------------T----------------T-----------------------¬
   ¦   ¦                      ¦                 ¦            ¦                ¦     Сроки явки        ¦
   ¦   ¦                      ¦                 ¦            ¦                +---------T-------------+
   ¦NN ¦Фамилия, имя, отчество¦Место жительства ¦Место работы¦Название болезни¦ назнач. ¦   явился    ¦
   ¦п/п¦                      ¦(подробный адрес)¦            ¦                ¦ явиться ¦(м-ц, число) ¦
   ¦   ¦                      ¦                 ¦            ¦                ¦(м-ц, чи-¦             ¦
   ¦   ¦                      ¦                 ¦            ¦                ¦   сло)  ¦             ¦
   +---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
   ¦ 1 ¦          2           ¦        3        ¦     4      ¦       5        ¦    6    ¦      7      ¦
   +---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
   +---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
   +---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
   +---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
   L---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+--------------
    и т.д. до конца страницы

    "..." ____________________ 19. . г.        Районный военный комиссар __________________________





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 053/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                   ЛЕЧЕБНАЯ КАРТА ПРИЗЫВНИКА N______

    1. фамилия, имя, отчество _____________________________________ Л
    _________________________ 2. Дата рождения ____________________ И
    3. Местожительство призывника _________________________________ Н
    _______________________________________________________________ Я
    _______________________________________________________________
    _______________________________________________________________ О
    4. Место работы _______________________________________________ Т
    5. Занимаемая должность _______________________________________ Р
    6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при        Е
       приписке ___________________________________________________ З
    _______________________________________________________________ А
    _________________________________________________________________
    7. Срок      Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.
       явки      Послано напоминание о явке _________________________
                 ____________________________________ месяц 19 ... г.
                 Явился _____________________________ месяц 19 ... г.
    8. Находился под наблюдением врача ______________________________
                                                    дата

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А4





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 053/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                             ОТРЕЗНОЙ ТАЛОН
                   Лечебной карты призывника N ______
              (по снятии призывника с лечения заполняется
           и направляется через райздравотдел в райвоенкомат)

    Л 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
    И _________________________ 2. Дата рождения ____________________
    Н 3. Местожительство призывника _________________________________
    Я _______________________________________________________________
      _______________________________________________________________
    О _______________________________________________________________
    Т 4. Место работы _______________________________________________
    Р 5. Занимаемая должность _______________________________________
    Е 6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при
    З    приписке ___________________________________________________
    А _______________________________________________________________
      _______________________________________________________________
    7. Срок      Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.
       явки      Послано напоминание о явке _________________________
                 ____________________________________ месяц 19 ... г.
                 Явился _____________________________ месяц 19 ... г.
    8. Находился под наблюдением врача ______________________________
                                                    дата

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А4

    9. Диагноз болезни (установлен в лечебном учреждении) ___________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
   10. Данные объективного обследования _____________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
   11. Данные рентгенодиагностики ___________________________________
    _________________________________________________________________
    _______________________________________________________________ Л
   12. Данные лабораторного исследования __________________________ И
    _______________________________________________________________ Н
    _______________________________________________________________ И
   13. Данные других исследований _________________________________ Я
    _______________________________________________________________
    _______________________________________________________________
   14. Какое проведено лечение ____________________________________
    _______________________________________________________________ О
    _______________________________________________________________ Т
   15. Результат лечения __________________________________________ Р
   16. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности   Е
       к военной службе при снятии с учета лечебного учреждения     З
    _______________________________________________________________ А
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
   17. Снят с учета лечучреждения ___________________________________

    Печать лечучреждения            "..." __________________ 19... г.
             Лечащий врач _____________________
                                  подпись
                     Главный врач _____________________
                                         подпись

                                         Оборотная сторона ф. N 053/у

                          Прохождение лечения

    9. Анамнез:   данные   предшествовавших   наблюдений   и   данные
       первичного осмотра ___________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
   10. Данные рентгенодиагностики и лабораторного исследования ______
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
   11. Диагноз (по русски) __________________________________________
    _________________________________________________________________
   12. Предварительное заключение о состоянии здоровья  и  годности к
       военной службе при снятии с учета лечебного учреждения
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________

             Лечащий врач _____________________
                                  подпись
                     Главный врач _____________________
                                         подпись

                     Данные медицинского наблюдения
   ------------T------------------------T---------------------------¬
   ¦Дата посещ.¦   Текущие наблюдения   ¦         Назначения        ¦
   +-----------+------------------------+---------------------------+
   +-----------+------------------------+---------------------------+
   +-----------+------------------------+---------------------------+
   +-----------+------------------------+---------------------------+
   +-----------+------------------------+---------------------------+
   +-----------+------------------------+---------------------------+
   L-----------+------------------------+----------------------------





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 045/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                 КАРТА
                обратившегося за антирабической помощью
                     "..." _______________ 19... г.
                           дата обращения

    1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
    _________________________________________________________________
    2. Возраст ______________________________________________________
    3. Дом. адрес, телефон __________________________________________
    4. Занятие и адрес места работы, N телефона _____________________
    _________________________________________________________________
    5. Дата укуса, оцарапания, ослюнения (подчеркнуть и вписать) ____
    _________________________________________________________________
    6. В какое лечебное учреждение обращался по поводу укуса и когда
    _________________________________________________________________
    7. Описание повреждения и локализация его _______________________
     ________________________________________________________________
    8. Сведения об укусившем, оцарапавшем, ослюнившем животном ______
    _________________________________________________________________
    9. Обстоятельства укуса, оцарапания, ослюнения __________________
    _________________________________________________________________
   10. Бешенство животного установлено ветврачом клинически,
       лабораторно (подчеркнуть или вписать) ________________________
   11. Животное   осталось   здоровым,   пало,   убито,    неизвестно
       (подчеркнуть или вписать) ____________________________________
    _________________________________________________________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5

                                                    стр. 2 ф. N 045/у

   12. Анамнез обратившегося:
       а) заболевание нервной системы _______________________________
     ________________________________________________________________
       б) употребляет ли спиртные напитки, как часто ________________
    _________________________________________________________________
       в) получал ли в прошлом антирабические прививки, когда,
          сколько ___________________________________________________
    _________________________________________________________________
       г) прочие сведения ___________________________________________
    _________________________________________________________________
   13. Назначение прививки __________________________________________
    _________________________________________________________________
   14. Назначенный режим (госпитализация, амбулаторное лечение) _____
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
   15. Введение антирабического гаммаглобулина: дата, серия _________
    _________________________________________________________________
   16. Реакция на внутрикожную пробу: покраснение ___________________
       отек _________________________________________________________
       Десенсибилизация: однократная, двукратная.
       Суточная доза ________________________________________________
       Повторные введения:
       дата _____________ доза ______________ серия _________________
       дата _____________ доза ______________ серия _________________

                                                    стр. 3 ф. N 045/у

   17. Осложнения во время проведения прививок ______________________
   18. Курс прививок полностью закончен, отменен, так как животное
       оказалось здоровым, прерван самовольно и пр. (подчеркнуть или
       вписать) _____________________________________________________
    _________________________________________________________________
   19. Какие приняты меры к продолжению прерванных прививок _________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
   20. Примечание ___________________________________________________

                   Подпись врача ___________________

   С правилами поведения во время прививок ознакомлен _______________
    _________________________________________________________________

                               ИНСТРУКЦИЯ
                    к заполнению карты обратившегося
                       за антирабической помощью

       1. На   каждого  обратившегося  за  антирабической  помощью  в
   лечебно-профилактическое учреждение карта заполняется в  2-х  экз.
   По окончании  курса прививок (срока наблюдения за животным) 1 экз.
   карты посылается в районную  (городскую)  санитарно-эпидемиологич.
   станцию  (санэпидотдел  больницы),  в  р-не  деятельности  которой
   расположено   данное   лечебно-профилактическое   учреждение.   На
   обратившегося за антирабической помощью в антирабическое отделение
   санитарно-эпидемиологической станции карта заполняется в  1  экз.,
   который остается в данном учреждении.
       2. На   основании   разработки   данных    карт    заполняется
   соответствующий раздел отчетной формы N 36.

                                                    стр. 4 ф. N 045/у
   ---T-----T----T-----T-----------T--T-----T----T------T-----------¬
   ¦NN¦Дата ¦Доза¦  N  ¦  Подпись  ¦NN¦Дата ¦Доза¦  N   ¦  Подпись  ¦
   ¦  ¦при- ¦вак-¦серии¦лиц, произ-¦  ¦при- ¦вак-¦серии ¦лиц, произ-¦
   ¦  ¦вивки¦цины¦вак- ¦ водивших  ¦  ¦вивки¦цины¦ вак- ¦ водивших  ¦
   ¦  ¦     ¦    ¦цины ¦ прививки  ¦  ¦     ¦    ¦ цины ¦ прививки  ¦
   +--+-----+----+-----+-----------+--+-----+----+------+-----------+
   +--+-----+----+-----+-----------+--+-----+----+------+-----------+
   +--+-----+----+-----+-----------+--+-----+----+------+-----------+
   +--+-----+----+-----+-----------+--+-----+----+------+-----------+
   L--+-----+----+-----+-----------+--+-----+----+------+------------
    и т.д. до конца страницы





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 046/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                 КАРТА
                 подлежащего периодическому медосмотру

           МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N _______
                                                      или код

       Фамилия, имя, отчество _______________________________________
       ______________________________________________________________
             М
       Пол  --     Дата рождения ____________________________________
             Ж                            число, месяц, год
       Адрес ________________________________________________________
       Место работы _________________________________________________
       _____________________________________ цех ____________________
       Детальная профессия __________________________________________
       Подлежит медосмотру ________________ раз в году
       Специалистами ________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       Специальные методы обследования ______________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       Основание для периодического медосмотра ______________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       (указать название    профвредности:    работа    в    пищевом,
       коммунальном, детском лечпрофучреждении)

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5

                                         Оборотная сторона ф. N 046/у

             Результаты периодических медицинских осмотров
   --------T-------------T------------T---------------------T-------¬
   ¦       ¦Кем осмотрен ¦            ¦Заключение и рекомен-¦       ¦
   ¦ Дата  ¦(перечислить ¦Проведенные ¦дованные медицинские ¦Подписи¦
   ¦осмотра¦специалистов,¦исследования¦  и оздоровительные  ¦врачей ¦
   ¦       ¦ проводивших ¦            ¦     мероприятия     ¦       ¦
   ¦       ¦ медосмотр)  ¦            ¦                     ¦       ¦
   +-------+-------------+------------+---------------------+-------+
   ¦   1   ¦      2      ¦     3      ¦          4          ¦   5   ¦
   +-------+-------------+------------+---------------------+-------+
   +-------+-------------+------------+---------------------+-------+
   +-------+-------------+------------+---------------------+-------+
   +-------+-------------+------------+---------------------+-------+
   L-------+-------------+------------+---------------------+--------
    и т.д. до конца страницы





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 047/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                 КАРТА
                      профилактически осмотренного
                с целью выявления ______________________
                                    вписать заболевание

       1. Специальность врача, проводившего осмотр __________________

       2. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
       ______________________________________________________________
       3. Пол: муж., жен.    4. Дата рождения _______________________
                                                 число, месяц, год
       5. Адрес _____________________________________________________
       ______________________________________________________________
       6. Место работы ______________________________________________
       ______________________________________________________________
       7. Профессия, должность ______________________________________
       ______________________________________________________________
       8. Проведенные исследования __________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       9. Диагноз ___________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       10. Наименование учреждения (специалиста), куда направлен для
           дообследования или лечения _______________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________

                              Подпись врача _________________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5





                                                                          Код формы по ОКУД ___________
                                                                          Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения                                            Медицинская документация
                  СССР                                                               Форма N 048/у
                                                                             Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                                              04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                                  СПИСОК
                        лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление
                                    _________________________________
                                           название заболевания

                                    Дата осмотра ____________________
                                                  число, месяц, год

       Фамилия врача, проводившего _________________________________________________________ Лист N ___
                                   наименование предприятия (цеха), учреждения, школы и т.д.
       осмотр _________________________________________________________________________________________

   ----T----------------------T-------------T---T--------T-----T-------T-----------T------------------¬
   ¦   ¦                      ¦Осматривается¦   ¦        ¦     ¦       ¦Состоит ли ¦При выявлении за- ¦
   ¦ N ¦                      ¦  первично,  ¦   ¦  Дата  ¦     ¦       ¦ на учете  ¦болевания - в ка- ¦
   ¦п/п¦Фамилия, имя, отчество¦  повторно   ¦Пол¦рождения¦Адрес¦Диагноз¦диспансера:¦ кое лечебное уч- ¦
   ¦   ¦                      ¦ (вписать)   ¦   ¦        ¦     ¦       ¦  да, нет  ¦реждение направлен¦
   ¦   ¦                      ¦             ¦   ¦        ¦     ¦       ¦ (вписать) ¦на лечение и дата ¦
   +---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
   ¦ 1 ¦          2           ¦      3      ¦ 4 ¦   5    ¦  6  ¦   7   ¦     8     ¦        9         ¦
   +---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
   +---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
   +---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
   +---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
   L---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+-------------------

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А4

                                         Оборотная сторона ф. N 048/у

   ----T----------------------T-------------T---T--------T-----T-------T-----------T------------------¬
   ¦ 1 ¦          2           ¦      3      ¦ 4 ¦   5    ¦  6  ¦   7   ¦     8     ¦        9         ¦
   +---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
   +---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
   +---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
   +---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
   L---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+-------------------
    и т.д. до конца страницы





                                                      Код формы по ОКУД ___________
                                                      Код учреждения по ОКПО ______
       Министерство здравоохранения
                  СССР                                     Медицинская документация
                                                                 Форма N 049/у
       ____________________________                      Утверждена Минздравом СССР
          наименование учреждения                            04.10.80 г. N 1030

                                        ЖУРНАЛ
                     учета профилактических осмотров полости рта

          Начат "...." _________ 19 ... г.  Окончен "..." ________ 19 ... г.

                                                                    Для типографии!
                                                         при изготовлении документа
                                                                          формат А4
                                                                         48 страниц

                                                                      Форма N 049/у

   ----T----------------------T-------T----------------------T---------T----------¬
   ¦ N ¦                      ¦       ¦Не нуждается в санации¦Нуждается¦          ¦
   ¦п/п¦Фамилия, имя, отчество¦Возраст+------T---------------+в санации¦Санировано¦
   ¦   ¦                      ¦       ¦здоров¦ранее санирован¦         ¦          ¦
   +---+----------------------+-------+------+---------------+---------+----------+
   +---+----------------------+-------+------+---------------+---------+----------+
   +---+----------------------+-------+------+---------------+---------+----------+
   +---+----------------------+-------+------+---------------+---------+----------+
   L---+----------------------+-------+------+---------------+---------+-----------
    и т.д. до конца страницы





                                                                          Код формы по ОКУД ___________
                                                                          Код учреждения по ОКПО ______
       Министерство здравоохранения
                  СССР                                                         Медицинская документация
                                                                                     Форма N 052/у
       ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР
          наименование учреждения                                                04.10.80 г. N 1030

                                                  КАРТА
                профилактических флюорографических обследований заведена _________________
                                                                         число, месяц, год

             Длительно не обследовался флюорографически (рентгенологически) ___________ лет.

    Фамилия, имя, отчество _______________________________ Пол: М - 1; Ж - 2
    Год рождения _______________________________  Наличие отягощающих хронических заболеваний (вписать)
    Профессия __________________________________  _____________________________________________________
    Адрес (домашний) ___________________________  ________________________________________________  (1)
    ____________________________________________  Обязательный контингент                           (2)
    ____________________________________________  Другое организованное население:
    Место работы _______________________________  Работающие                                        (3)
    ____________________________________________  В т.ч. работники мелких предпр.                   (4)
    ____________________________________________  Учащиеся                                          (5)
    ____________________________________________  Неорганизованное население (подчеркнуть)          (6)

   --------T--------T---------------------------------------------------------------------T-----------¬
   ¦       ¦        ¦                    Результаты оценки флюорограммы                   ¦           ¦
   ¦       ¦        +----------------------------------T----------------------------------+           ¦
   ¦ Дата  ¦  Дата  ¦             I чтение             ¦             II чтение            ¦Заключение ¦
   ¦флюоро-¦флюоро- +-----T-------T-------T------------+-----T-------T-------T------------+по флюоро- ¦
   ¦графии ¦ граммы ¦ вид ¦локали-¦подпись¦контр. дооб-¦вид  ¦локали-¦подпись¦контр. дооб-¦  грамме   ¦
   ¦       ¦        ¦пато-¦зация  ¦врача  ¦следования  ¦пато-¦зация  ¦врача  ¦следования  ¦           ¦
   ¦       ¦        ¦логии¦       ¦       ¦            ¦логии¦       ¦       ¦            ¦           ¦
   +-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
   ¦   1   ¦   2    ¦ 3,1 ¦  3,2  ¦  3,3  ¦    3,4     ¦ 4,1 ¦  4,2  ¦  4,3  ¦    4,4     ¦     5     ¦
   +-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
   ¦       ¦        ¦     ¦       ¦       ¦            ¦     ¦       ¦       ¦            ¦           ¦
   +-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
   ¦       ¦        ¦     ¦       ¦       ¦            ¦     ¦       ¦       ¦            ¦           ¦
   L-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+------------

                                                                                        Для типографии!
                                                                             при изготовлении документа
                                                                                              формат А5

                                                                           Оборотная сторона ф. N 052/у

   --------T--------T-----T-------T-------T------------T-----T-------T-------T------------T-----------¬
   ¦   1   ¦   2    ¦ 3,1 ¦  3,2  ¦  3,3  ¦    3,4     ¦ 4,1 ¦  4,2  ¦  4,3  ¦    4,4     ¦     5     ¦
   +-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
   +-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
   +-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
   +-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
   +-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
   +-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
   +-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
   +-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
   +-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
   L-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+------------

   -------------------------T-------------------------T--------------------T--------------------------¬
   ¦Дата рентгенологического¦Метод рентгенологического¦ Рентгенологический ¦      Заключительный      ¦
   ¦     дообследования     ¦     дообследования      ¦      диагноз       ¦клинико-рентгенологический¦
   ¦                        ¦                         ¦                    ¦          диагноз         ¦
   +------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
   +------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
   +------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
   +------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
   +------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
   +------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
   +------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
   L------------------------+-------------------------+--------------------+---------------------------





                                                                          Код формы по ОКУД ___________
                                                                          Код учреждения по ОКПО ______
       Министерство здравоохранения
                  СССР                                                         Медицинская документация
                                                                                     Форма N 063/у
       ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР
          наименование учреждения                                                04.10.80 г. N 1030

                                                  КАРТА
                                        профилактических прививок

       Взят на учет _______________________         для организованных детей наименование
                            (дата)                  детского учреждения ______________________________
                                                    __________________________________________________
    1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ 2. Дата рождения ____________
    3. Домашний адрес: населенный пункт _________________________ улица ______________________________
       дом __________ корпус ___________ кв. _____________
    Отметка о перемене адреса ________________________________________________________________________

                                       Прививки против туберкулеза
   --------------------T----------------T-------T----T----T-----T-------------------T-----------------¬
   ¦Туберкулезные пробы¦                ¦       ¦    ¦    ¦     ¦                   ¦                 ¦
   ¦                   ¦                ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦
   +--------T----------+                ¦       ¦    ¦    ¦     ¦     (местная)     ¦ (дата, причина) ¦
   ¦  дата  ¦результат ¦                ¦       ¦    ¦    ¦     ¦                   ¦                 ¦
   +--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+
   ¦        ¦          ¦Вакцинация      ¦       ¦    ¦    ¦     ¦                   ¦                 ¦
   +--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+
   ¦        ¦          ¦Ревакцинация    ¦       ¦    ¦    ¦     ¦                   ¦                 ¦
   +--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+
   ¦        ¦          ¦                ¦       ¦    ¦    ¦     ¦                   ¦                 ¦
   +--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+
   ¦        ¦          ¦                ¦       ¦    ¦    ¦     ¦                   ¦                 ¦
   L--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+------------------

                                                                                        Для типографии!
                                                                             при изготовлении документа
                                                                                              формат А5

                                                       стр. 2 N 063/у

                                       Прививки против полиомиелита

   ------------T----------T-----------T---------T----------T---------T---------T----------T-----------¬
   ¦  Возраст  ¦   Дата   ¦   Серия   ¦ Возраст ¦   Дата   ¦  Серия  ¦ Возраст ¦   Дата   ¦   Серия   ¦
   +-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
   +-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
   +-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
   +-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
   +-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
   +-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
   L-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+------------

                             Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>

   --------------T-------T----T------T------T----------------------T-------------------T--------------¬
   ¦             ¦       ¦    ¦      ¦      ¦                      ¦Реакция на прививку¦  Медицинский ¦
   ¦             ¦Возраст¦Дата¦ Доза ¦ Серия¦Наименование препарата+---------T---------+  отвод (дата,¦
   ¦             ¦       ¦    ¦      ¦      ¦                      ¦ общая Т ¦ местная ¦  причина)    ¦
   +-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
   ¦Вакцинация   ¦       ¦    ¦      ¦      ¦                      ¦         ¦         ¦              ¦
   +-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
   ¦             ¦       ¦    ¦      ¦      ¦                      ¦         ¦         ¦              ¦
   +-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
   ¦             ¦       ¦    ¦      ¦      ¦                      ¦         ¦         ¦              ¦
   +-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
   ¦Ревакцинация ¦       ¦    ¦      ¦      ¦                      ¦         ¦         ¦              ¦
   +-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
   ¦             ¦       ¦    ¦      ¦      ¦                      ¦         ¦         ¦              ¦
   +-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
   ¦             ¦       ¦    ¦      ¦      ¦                      ¦         ¦         ¦              ¦
   L-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+---------------

       ----------------------------------
       <*> - Препарат обозначать  буквами:  АКДС  -  адсорбированная,
   коклюшно-дифтерийно-столбнячная  вакцина;  АДС  -  адсорбированный
   дифтерийно-столбнячный      анатоксин;      АДС-М-анатоксин      -
   адсорбированный  дифтерийно-столбнячный  анатоксин  с  уменьшенным
   содержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин;
   АС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина.

                                                    стр. 3 ф. N 063/у

                                            Реакция Шика <*>
   -----------T--------T---------T--------T---------T----------T--------T---------T--------T----------¬
   ¦   Дата   ¦  Доза  ¦  Серия  ¦  Дата  ¦Результат¦   Дата   ¦  Доза  ¦  Серия  ¦  Дата  ¦Результат ¦
   ¦постановки¦        ¦         ¦проверки¦         ¦постановки¦        ¦         ¦проверки¦          ¦
   +----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+
   +----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+
   +----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+
   +----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+
   L----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+-----------
       --------------------------------
       <*> - Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++;  ++;
   +; +-; -) интенсивности.

                                         Прививки против паротита
   ------------T------------T------------T---------------T-----------------------T--------------------¬
   ¦           ¦            ¦            ¦               ¦  Реакция на прививку  ¦ Медицинский отвод  ¦
   ¦  Возраст  ¦    Дата    ¦    Доза    ¦     Серия     +-----------T-----------+  (дата, причина)   ¦
   ¦           ¦            ¦            ¦               ¦   общая Т ¦ местная   ¦                    ¦
   +-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+
   +-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+
   L-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+---------------------

                                           Прививки против кори
   ------------T------------T------------T---------------T-----------------------T--------------------¬
   ¦           ¦            ¦            ¦               ¦  Реакция на прививку  ¦ Медицинский отвод  ¦
   ¦  Возраст  ¦    Дата    ¦    Доза    ¦     Серия     +-----------T-----------+  (дата, причина)   ¦
   ¦           ¦            ¦            ¦               ¦   общая Т ¦ местная   ¦                    ¦
   +-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+
   +-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+
   L-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+---------------------

                                                    стр. 4 ф. N 063/у

                    Прививки против других инфекций _________________________________
   --------------T-------T----T----T-----T----------------------T-------------------T-----------------¬
   ¦             ¦       ¦    ¦    ¦     ¦                      ¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦
   ¦             ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Наименование препарата+---------T---------+ (дата, причина) ¦
   ¦             ¦       ¦    ¦    ¦     ¦                      ¦ общая Т ¦ местная ¦                 ¦
   +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
   ¦Вакцинация   ¦       ¦    ¦    ¦     ¦                      ¦         ¦         ¦                 ¦
   +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
   ¦             ¦       ¦    ¦    ¦     ¦                      ¦         ¦         ¦                 ¦
   +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
   ¦             ¦       ¦    ¦    ¦     ¦                      ¦         ¦         ¦                 ¦
   +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
   ¦             ¦       ¦    ¦    ¦     ¦                      ¦         ¦         ¦                 ¦
   +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
   ¦             ¦       ¦    ¦    ¦     ¦                      ¦         ¦         ¦                 ¦
   +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
   ¦Ревакцинация ¦       ¦    ¦    ¦     ¦                      ¦         ¦         ¦                 ¦
   +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
   ¦             ¦       ¦    ¦    ¦     ¦                      ¦         ¦         ¦                 ¦
   +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
   ¦             ¦       ¦    ¦    ¦     ¦                      ¦         ¦         ¦                 ¦
   +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
   ¦             ¦       ¦    ¦    ¦     ¦                      ¦         ¦         ¦                 ¦
   +-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
   ¦             ¦       ¦    ¦    ¦     ¦                      ¦         ¦         ¦                 ¦
   L-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+------------------
       Дата снятия с учета _____________________________                Подпись _______________________
       Причина _________________________________________________________________
       Карта заполняется  в  детском  лечебно-профилактическом  учреждении  (ФАП) при взятии ребенка на
   учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.
       Карта остается в учреждении.





                                                                          Код формы по ОКУД ___________
                                                                          Код учреждения по ОКПО ______
       Министерство здравоохранения
                  СССР                                                         Медицинская документация
                                                                                     Форма N 064/у
       ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР
          наименование учреждения                                                04.10.80 г. N 1030

                                                  ЖУРНАЛ
                                     учета профилактических прививок
                                     за ___________________ 19 ... г.

                                                                                        Для типографии!
                                                                             при изготовлении документа
                                                                                              формат А4
                                                                                             48 страниц

   ----T-----------------------T-----T--------------T------------T---------T------------T-------------¬
   ¦   ¦                       ¦     ¦              ¦  Название  ¦Название ¦            ¦ Метод при-  ¦
   ¦ N ¦                       ¦ Год ¦              ¦места работы¦препарата¦ Вакцинация ¦    вивок    ¦
   ¦п/п¦Фамилия, имя, отчество ¦рож- ¦Домашний адрес¦или учебного¦(вакцина,¦    или     ¦ (подкожно,  ¦
   ¦   ¦                       ¦дения¦              ¦ заведения  ¦анатоксин¦ревакцинация¦  накожно,   ¦
   ¦   ¦                       ¦     ¦              ¦            ¦ и пр.)  ¦            ¦интреназально¦
   ¦   ¦                       ¦     ¦              ¦            ¦         ¦            ¦   и пр.)    ¦
   +---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------+
   ¦ 1 ¦           2           ¦  3  ¦      4       ¦     5      ¦    6    ¦     7      ¦     8       ¦
   +---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------+
   +---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------+
   +---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------+
   +---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------+
   L---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+--------------
    и т.д. до конца страницы

                                                                         ф. N 064/у
   ------------------------------------------------T-----------------T------------¬
   ¦                   Прививки                    ¦                 ¦            ¦
   +---------------T---------------T---------------+Реакция: местная,¦            ¦
   ¦      I-я      ¦     II-я      ¦     III-я     ¦  общая; после   ¦ Примечание ¦
   +----T----T-----+----T----T-----+----T----T-----+ какой прививки  ¦            ¦
   ¦дата¦доза¦серия¦дата¦доза¦серия¦дата¦доза¦серия¦                 ¦            ¦
   +----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------+
   ¦ 9  ¦ 10 ¦ 11  ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14  ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17  ¦       18        ¦     19     ¦
   +----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------+
   +----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------+
   +----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------+
   +----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------+
   L----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+-------------
    и т.д. до конца страницы





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 055/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                           КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ
              ребенка (подростка) с необычной реакцией на
                     вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ

    N поликлиники,  яслей,  сада, школы и др. учреждений, заполнивших
    карту ___________________________________________________________
    1. Фамилия, имя ребенка _________________________________________
       __________________________ 2. Дата рождения __________________
    3. Название учреждения, проводившего прививку ___________________
    _________________________________________________________________
    4. Вакцинация, ревакцинация (подчеркнуть)
       а) дата __________ б) метод введения _________________________
       в) название  института,  изготовившего  вакцину,   контрольный
    номер ___________________________________________________________
       г) серия вакцины _____________________________________________
       д) срок годности вакцины до __________________________________
    5. Ревакцинация I, II, III (подчеркнуть) ________________________
    6. Дата обследования и срок после прививки ______________________
    7. Изменение на месте прививки в момент осмотра
       а) язва (наибольший размер диаметра)
       б) холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) без свища, со
       свищом (подчеркнуть)
       в) лимфаденит  регионарных  лимфоузлов,  величина  в  мм,   со
       свищом, без свища (подчеркнуть)
       г) рубчик (величина наибольшего диаметра в мм)
       д) отсутствие изменений
       е) келлоидный рубец (величина в мм)
       ж) пигментированные пятна (наибольший размер в мм)

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5

                                         Оборотная сторона ф. N 055/у

    8. Туберкулиновые  пробы  (пирке,  манту  5,  2ТЕ) их динамика до
    прививки и в момент обследования ________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    9. Наличие контакта _____________________________________________
   10. Сопутствующие заболевания ____________________________________
    _________________________________________________________________
               экссудативный диатез, идиосинкразия и др.
   11. Данные клинического обследования _____________________________
    _________________________________________________________________
   12. Данные      рентгенологического     обследования     (описание
   рентгенограммы или крупнокадровой флюорограммы) __________________
    _________________________________________________________________
   13. Диагноз (название осложнения)_________________________________
    _________________________________________________________________
   14. Причина  осложнения:  техника  введения,  неправильный  отбор,
   повышенная реактогенность  вакцины БЦЖ,  просроченный срок вакцины
   (подчеркнуть) ____________________________________________________
    _________________________________________________________________
   15. Принятые меры (в том числе методы лечения) ___________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
   16. Дата заполнения карты ________________________________________

       Подписи:
               Участковый врач-педиатр
               детской поликлиники: _________________________________
               Педиатр-фтизиатр: ____________________________________
               Мед. сестра, проводившая прививку: ___________________
               Эпидемиолог: _________________________________________





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 061/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                       ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
                      физкультурника и спортсмена

                Дата заполнения ________________________
                                   год, месяц, число,

     Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____
     N поликлиники по месту жительства ______________________________
     1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
     2. Дата рождения _______________________3. Пол _________________
     4. Домашний адрес ______________________________________________
        _______________________________ Телефон _____________________
     5. Место работы ________________________________________________
     6. Профессия, должность ________________________________________
     7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________
     9. Пищевой режим _______________________________________________
    10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________
        б) травмы ___________________________________________________
        в) операции _________________________________________________
    11. Употребление алкоголя:  случайное,  мало,  много,  часто,  не
        употребляет (подчеркнуть)
        Курение с  каких  лет  _____  по _____ штук в день,  не курит
        (подчеркнуть)
    12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________
    __________________________13. Сколько времени ___________________
    14. Какими другими видами спорта занимался ______________________
    _________________________________________________________________
    15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях ____________
    _________________________________________________________________
    16. Разряд ______________________________________________________
                         дата получения каждого разряда,
    __________________________________________________________________
                         по какому виду спорта
    продолжение

                            17. Антропометрические данные

   -----------------------T-------------T-------------T-------------T-------------¬
   ¦                      ¦1-е обследо- ¦2-е обследо- ¦3-е обследо- ¦4-е обследо- ¦
   ¦                      ¦   вание     ¦   вание     ¦   вание     ¦   вание     ¦
   ¦                      +-------------+-------------+-------------+-------------+
   ¦                      ¦ дата осмотра¦ дата осмотра¦ дата осмотра¦ дата осмотра¦
   ¦                      +------T------+------T------+------T------+------T------+
   ¦                      ¦ воз- ¦оцен- ¦ воз- ¦оцен- ¦ воз- ¦оцен- ¦ воз- ¦оцен- ¦
   ¦                      ¦ раст ¦ка <*>¦ раст ¦ка <*>¦ раст ¦ка <*>¦ раст ¦ка <*>¦
   +----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦Вес                   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦Рост стоя             ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +------------T---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦            ¦ вдох    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦ Окружность +---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦  грудной   ¦ выдох   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦   клетки   +---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦            ¦ пауза   ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦            +---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦            ¦ размах  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +------------+---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦     Спирометрия      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦         ¦ пр. кисть  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦ Динамо- +------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦ метрия  ¦ лев. кисть ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   ¦         +------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦         ¦становая    ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   L---------+------------+------+------+------+------+------+------+------+-------
       --------------------------------
       <*> - Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно.

                             18. Данные наружного осмотра

   -----------------------T------T------T------T------T------T------T------T------¬
   ¦Кожа                  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦Видимые слизистые     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦Лимф. система         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦Жироотложение         ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦Мускулатура           ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦Сост. грыж. ворот     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦Спина                 ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦Стопа                 ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   +----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
   ¦Ноги                  ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
   L----------------------+------+------+------+------+------+------+------+-------

                                                                    Для типографии!
                                                         при изготовлении документа
                                                                          формат А4

                                                    Стр. 2 ф. N 061/у

                                                              19. Данные ближайшего

   -------------------------------T-----------------------T-----------------------¬
   ¦                              ¦   1-е обследование    ¦   2-е обследование    ¦
   ¦                              +-----------------------+-----------------------+
   ¦                              ¦Дата осмотра __________¦Дата осмотра __________¦
   +------------------------------+-----------------------+-----------------------+
   ¦Краткие данные о тренировках и¦                       ¦                       ¦
   ¦спортивных выступлениях       ¦                       ¦                       ¦
   L------------------------------+-----------------------+------------------------

                                                            20. Данные обследования

   -------------------------------T-----------------------T-----------------------¬
   ¦Жалобы                        ¦                       ¦                       ¦
   +------------------------------+-----------------------+-----------------------+
   ¦Органы дыхания: верхние дыха- ¦                       ¦                       ¦
   ¦тельные пути, легкие (аускуль-¦                       ¦                       ¦
   ¦тация)                        ¦                       ¦                       ¦
   +------------------------------+-----------------------+-----------------------+
   ¦Органы кровообращения: сердце,¦                       ¦                       ¦
   ¦(границы,  поперечник,    аус-¦                       ¦                       ¦
   ¦культация)                    ¦                       ¦                       ¦
   +------------------------------+-----------------------+-----------------------+
   ¦Органы   пищеварения:    язык,¦                       ¦                       ¦
   ¦живот (пальпация)             ¦                       ¦                       ¦
   +------------------------------+-----------------------+-----------------------+
   ¦Мочеполовая система           ¦                       ¦                       ¦
   +------------------------------+-----------------------+-----------------------+
   ¦Эндокринная система           ¦                       ¦                       ¦
   +------------------------------+-----------------------+-----------------------+
   ¦Нервная система               ¦                       ¦                       ¦
   +------------------------------+-----------------------+-----------------------+
   ¦     Осмотр специалистов:     ¦                       ¦                       ¦
   ¦офтальмолога                  ¦                       ¦                       ¦
   +------------------------------+-----------------------+-----------------------+
   ¦отоларинголога                ¦                       ¦                       ¦
   +------------------------------+-----------------------+-----------------------+
   ¦хирурга                       ¦                       ¦                       ¦
   +------------------------------+-----------------------+-----------------------+
   ¦травматолога                  ¦                       ¦                       ¦
   +------------------------------+-----------------------+-----------------------+
   ¦стоматолога                   ¦                       ¦                       ¦
   +------------------------------+-----------------------+-----------------------+
   ¦других специалистов (вписать) ¦                       ¦                       ¦
   L------------------------------+-----------------------+------------------------

                                                    Стр. 3 ф. N 061/у

    спортивного анамнеза

   ---------------------------------------T---------------------------------------¬
   ¦          3-е обследование            ¦            4-е обследование           ¦
   ¦   Дата осмотра _______________       ¦     Дата осмотра _______________      ¦
   ¦                                      ¦                                       ¦
   +--------------------------------------+---------------------------------------+
   ¦                                      ¦                                       ¦
   ¦                                      ¦                                       ¦
   L--------------------------------------+----------------------------------------

    внутренних органов

   ---------------------------------------T---------------------------------------¬
   ¦                                      ¦                                       ¦
   +--------------------------------------+---------------------------------------+
   ¦                                      ¦                                       ¦
   ¦                                      ¦                                       ¦
   ¦                                      ¦                                       ¦
   +--------------------------------------+---------------------------------------+
   ¦                                      ¦                                       ¦
   ¦                                      ¦                                       ¦
   ¦                                      ¦                                       ¦
   +--------------------------------------+---------------------------------------+
   ¦                                      ¦                                       ¦
   ¦                                      ¦                                       ¦
   +--------------------------------------+---------------------------------------+
   ¦                                      ¦                                       ¦
   +--------------------------------------+---------------------------------------+
   ¦                                      ¦                                       ¦
   +--------------------------------------+---------------------------------------+
   ¦                                      ¦                                       ¦
   +--------------------------------------+---------------------------------------+
   ¦                                      ¦                                       ¦
   ¦                                      ¦                                       ¦
   +--------------------------------------+---------------------------------------+
   ¦                                      ¦                                       ¦
   +--------------------------------------+---------------------------------------+
   ¦                                      ¦                                       ¦
   +--------------------------------------+---------------------------------------+
   ¦                                      ¦                                       ¦
   +--------------------------------------+---------------------------------------+
   ¦                                      ¦                                       ¦
   +--------------------------------------+---------------------------------------+
   ¦                                      ¦                                       ¦
   L--------------------------------------+----------------------------------------

                                                    Стр. 4 ф. N 061/у

                               21. Функциональная проба

   -------------------------------T-----------T-----------T-----------T-----------¬
   ¦Число, месяц, год исследования¦           ¦           ¦           ¦           ¦
   +----------T-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
   ¦     н    ¦Дыхание ...........¦           ¦           ¦           ¦           ¦
   ¦     а    +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
   ¦     г    ¦Пульс .............¦           ¦           ¦           ¦           ¦
   ¦  Д  р    +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
   ¦  о  у    ¦Характер пульса ...¦           ¦           ¦           ¦           ¦
   ¦     з    +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
   ¦     к    ¦Кровяное давление  ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
   ¦     и    ¦...................¦           ¦           ¦           ¦           ¦
   +-----T----+-------------------+--T--T--T--+--T--T--T--+--T--T--T--+--T--T--T--+
   ¦     ¦    ¦10 ................¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦     ¦    +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦     ¦    ¦20 ................¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦     ¦    +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦   н ¦    ¦30 ................¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦ П а ¦ п  +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦ о г ¦ у  ¦40 ................¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦ с р ¦ л  +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦ л у ¦ ь  ¦50 ................¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦ е з ¦ с  +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦   к ¦    ¦60 ................¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦   и ¦    +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦     ¦    ¦Давление ..........¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦     ¦    +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦     ¦    ¦Дыхание ...........¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +-----+----+-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦       Характер пульса        ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
   ¦                              +-----------+-----------+-----------+-----------+
   ¦             ¦ лежа ..........¦           ¦           ¦           ¦           ¦
   ¦Аускультация +----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
   ¦             ¦ стоя ..........¦           ¦           ¦           ¦           ¦
   L------------------------------+-----------+-----------+-----------+------------

                                    22. Заключение

   -------------------------------T-----------T-----------T-----------T-----------¬
   ¦     Физическое развитие      ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
   +------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
   ¦                              +-----------+-----------+-----------+-----------+
   ¦Состояние здоровья            +-----------+-----------+-----------+-----------+
   ¦(функциональное состояние)    +-----------+-----------+-----------+-----------+
   ¦                              +-----------+-----------+-----------+-----------+
   +------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
   ¦Медицинская группа            ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
   +------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
   ¦Допуск к занятиям,            ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
   ¦соревнованиям по              ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
   +------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
   ¦Направлен к специалисту       ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
   +------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
   ¦Повторная явка                ¦           ¦           ¦           ¦           ¦
   +------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
   ¦Рекомендовано                 +-----------+-----------+-----------+-----------+
   ¦                              +-----------+-----------+-----------+-----------+
   +------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
   ¦                              +-----------+-----------+-----------+-----------+
   ¦Примечание                    +-----------+-----------+-----------+-----------+
   L------------------------------+-----------+-----------+-----------+------------





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 062/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                       ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
                  диспансерного наблюдения спортсмена

    _________________________________________________________________
                    Врачебно-физкультурный диспансер

    Фамилия _________________________________________________________
    Имя _____________________________________________________________
    Отчество ________________________________________________________
    ДСО _____________________________________________________________
    Вид спорта ______________________________________________________
    Разряд __________________________________________________________
    _________________________________________________________________



                     Фамилия тренера ________________________________
                     Врач ___________________________________________
                     Дата заполнения ________________________________

       Заполняется на   спортсменов,    взятых    под    диспансерное
   наблюдение.

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5

                                                    Стр. 1 ф. N 062/у

                           I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

    1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
    _________________________________________________________________
    Дата рождения _____________________________________ Пол _________
    Домашний адрес __________________________________________________
    ____________________________________ Телефон ____________________
    N поликлиники по месту жительства _______________________________
    Образование ________________ Профессия __________________________
    Место работы ____________________________________________________
    Продолжительность рабочего дня __________________________________
    Семейное положение ______________________________________________
    Жилищные условия: _______________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Режим питания: регулярное, нерегулярное _________________________
    _____________________________________________________раз в день.
    Употребление алкоголя:   много,    мало,    привычно,    случайно
    (подчеркнуть), курение: да, нет, с какого возраста ______________
    количество папирос в день ___________________
    2. Перенесенные заболевания, операции, травмы ___________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Заболевания в семье _____________________________________________
    _________________________________________________________________
    3. Изменения общих сведений _____________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________

                                                    Стр. 2 ф. N 062/у

                 II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА

    1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами ___
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    2. Занятия основным видом спорта (начало занятий, систематически,
      с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством
      тренера) ______________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
                                 -----------T----T----T----T---T----¬
                                 ¦Дата      ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦
                                 +----------+----+----+----+---+----+
    3. Динамика спортивной       ¦Разряд    ¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦
       квалификации              +----------+----+----+----+---+----+
                                 ¦Вид спорта¦    ¦    ¦    ¦   ¦    ¦
                                 L----------+----+----+----+---+-----
    4. Динамика спортивных результатов ______________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________

                                                    Стр. 3 ф. N 062/у

    5. Тренировка в прошлом,  особенности:  круглогодичная, сезонная,
       разносторонняя, узкоспециальная ______________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    6. Участие  в  соревнованиях  без  достаточной  подготовки,   нет
      (подчеркнуть) _________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    7. Были ли  явления  перетренировки  или  перенапряжения  (когда,
       причины, признаки) ___________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    8. Спортивные  травмы  (когда,  характер,  локализация,  тяжесть,
       лечение, остаточные явления) _________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    9. Самоконтроль в процессе тренировки ___________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________

                                                    Стр. 4 ф. N 062/у

                                               III. ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО

   ------------------------------------------------------------------
   ¦                      Дата обследования
   +----------------------------------------T------------------------
   ¦1. Когда и с каким результатом закончил ¦
   ¦   предыдущий спортивный год (сезон).   ¦
   +----------------------------------------+------------------------
   ¦2. Продолжительность и характер отдыха  ¦
   ¦   после предыдущего года (сезона).     ¦
   +----------------------------------------+------------------------
   ¦3. Характеристика тренировок по периодам¦
   ¦   (когда начал  тренироваться, частота,¦
   ¦   продолжительность   и        характер¦
   ¦   тренировок).                         ¦
   ¦   Изменил ли режим тренировок.         ¦
   ¦   Число  проведенных  соревнований,  их¦
   ¦   масштабы и результаты):              ¦
   ¦        а) подготовительный период      ¦
   ¦        б) основной период              ¦
   ¦        в) активный отдых               ¦
   +----------------------------------------+------------------------
   ¦4. Заболевания,   спортивные     травмы,¦
   ¦   перетренировки   или       физическое¦
   ¦   перенапряжение в этом спортивном году¦
   ¦   (сезоне).                            ¦
   +----------------------------------------+------------------------
   ¦5. Как   оценивает   спортсмен      свою¦
   ¦   тренированность в настоящее время.   ¦
   L----------------------------------------+------------------------

                                                    Стр. 5 ф. N 062/у

    СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА

   -----------------------------------------------------------------¬
                                                                    ¦
   -----------------------------------------------------------------+
                                                                    ¦
                                                                    ¦
   -----------------------------------------------------------------+
                                                                    ¦
                                                                    ¦
   -----------------------------------------------------------------+
                                                                    ¦
                                                                    ¦
                                                                    ¦
                                                                    ¦
                                                                    ¦
                                                                    ¦
                                                                    ¦
                                                                    ¦
                                                                    ¦
                                                                    ¦
   -----------------------------------------------------------------+
                                                                    ¦
                                                                    ¦
                                                                    ¦
                                                                    ¦
   -----------------------------------------------------------------+
                                                                    ¦
                                                                    ¦
   ------------------------------------------------------------------

                                                    Стр. 6 ф. N 062/у

                                                   Антропометрические

   -------------------------------------------T--------T-------------
   ¦                                          ¦  Дата  ¦ Оценка <*>
   +------------------------------------------+--------+-------------
   ¦Возраст                                   ¦        ¦
   +------------------------------------------+--------+-------------
   ¦Вес                                       ¦        ¦
   +------------------------------------------+--------+-------------
   ¦Рост стоя                                 ¦        ¦
   +------------------------------------------+--------+-------------
   ¦Рост сидя                                 ¦        ¦
   +---------T--------------------------------+--------+-------------
   ¦         ¦шеи                             ¦        ¦
   ¦         +--------------T-----------------+--------+-------------
   ¦         ¦              ¦ спокойн.        ¦        ¦
   ¦         ¦плеча правого +-----------------+--------+-------------
   ¦         ¦              ¦ напряж.         ¦        ¦
   ¦         +--------------+-----------------+--------+-------------
   ¦         ¦              ¦ спокойн.        ¦        ¦
   ¦         ¦плеча левого  +-----------------+--------+-------------
   ¦         ¦              ¦ напряж.         ¦        ¦
   ¦         +--------------+-----------------+--------+-------------
   ¦         ¦грудной клетки  вдох            ¦        ¦
   ¦         +--------------------------------+--------+-------------
   ¦         ¦ >>       >>    выдох           ¦        ¦
   ¦         +--------------------------------+--------+-------------
   ¦         ¦ >>       >>    пауза           ¦        ¦
   ¦         +--------------------------------+--------+-------------
   ¦         ¦ >>       >>    размах          ¦        ¦
   ¦         +--------------------------------+--------+-------------
   ¦         ¦бедра  правого                  ¦        ¦
   ¦         +--------------------------------+--------+-------------
   ¦         ¦  >>   левого                   ¦        ¦
   ¦         +--------------------------------+--------+-------------
   ¦         ¦голени правой                   ¦        ¦
   ¦         +--------------------------------+--------+-------------
   ¦         ¦  >>   левой                    ¦        ¦
   +---------+--------------------------------+--------+-------------
   ¦         ¦плечевой                        ¦        ¦
   ¦         +--------------------------------+--------+-------------
   ¦         ¦гр. фронтальный                 ¦        ¦
   ¦         +--------------------------------+--------+-------------
   ¦         ¦гр. сагитальный                 ¦        ¦
   ¦         +--------------------------------+--------+-------------
   ¦         ¦тазовый                         ¦        ¦
   +---------+--------------------------------+--------+-------------
   ¦Динамометрия правой кисти                 ¦        ¦
   ¦                                          ¦        ¦
   +------------------------------------------+--------+-------------
   ¦   >>        левой  кисти                 ¦        ¦
   ¦                                          ¦        ¦
   +------------------------------------------+--------+-------------
   ¦   >>        становая                     ¦        ¦
   ¦                                          ¦        ¦
   +------------------------------------------+--------+-------------
   ¦Жизненная емкость легких                  ¦        ¦
   ¦                                          ¦        ¦
   +------------------------------------------+--------+-------------
   ¦Общая оценка физического развития и       ¦        ¦
   ¦соответствия его указанному возрасту      ¦        ¦
   +------------------------------------------+--------+-------------
   ¦                                          ¦        ¦
   L------------------------------------------+--------+-------------
       --------------------------------
       <*> -   Обязательно   для   детей   и  подростков  до  17  лет
   включительно.

                                                      Стр. 7 ф. 062/у

       данные
   --------T------------T--------T------------T--------T------------¬
     Дата  ¦ Оценка <*> ¦  Дата  ¦ Оценка <*> ¦  Дата  ¦ Оценка <*> ¦
   --------+------------+--------+------------+--------+------------+
   --------+------------+--------+------------+--------+------------+
   --------+------------+--------+------------+--------+------------+
   --------+------------+--------+------------+--------+------------+
   --------+------------+--------+------------+--------+-------------
    и т.д. до конца, согласно стр. 6.

       --------------------------------
       <*> -   Обязательно   для   детей   и  подростков  до  17  лет
   включительно.


                                                      Стр. 8 ф. 062/у

    Дата
   ------------------------------------------------------------------
   ¦Жалобы
   L-----------------------------------------------------------------
                                                             Наружный
   -----------------------------T------------------------------------
   ¦Кожа                        ¦
   +----------------------------+------------------------------------
   ¦Видимые слизистые           ¦
   +----------------------------+------------------------------------
   ¦Лимфатическая система       ¦
   +----------------------------+------------------------------------
   ¦Жироотложение               ¦
   +----------------------------+------------------------------------
   ¦Мускулатура                 ¦
   +----------------------------+------------------------------------
   ¦Опорно-двигательный аппарат ¦
   +----------------------------+------------------------------------
   ¦                            ¦
   +----------------------------+------------------------------------
   ¦                            ¦
   +----------------------------+------------------------------------
   ¦                            ¦
   L----------------------------+------------------------------------

                                                  Данные обследования
   ----------------T--------------------------------T----------------
   ¦               ¦верхние дыхательные пути        ¦
   ¦Органы дыхания +--------------------------------+----------------
   ¦               ¦перкуссия и аускультация легких ¦
   +---------------+--------------------------------+----------------
   ¦               ¦сердечный толчок                ¦
   ¦               +--------------------------------+----------------
   ¦    Органы     ¦                правая          ¦
   ¦кровообращения ¦граница сердца  ----------------+----------------
   ¦               ¦                левая           ¦
   ¦               +--------------------------------+----------------
   ¦               ¦                стоя            ¦
   ¦               ¦аускультация    ----------------+----------------
   ¦               ¦                лежа            ¦
   ¦               +--------------------------------+----------------
   ¦               ¦сосуды                          ¦
   +---------------+--------------------------------+----------------
   ¦               ¦язык                            ¦
   ¦  Органы       +--------------------------------+----------------
   ¦пищеварения    ¦печень                          ¦
   ¦               +--------------------------------+----------------
   ¦               ¦Другие органы пищеварения       ¦
   +---------------+--------------------------------+----------------
   ¦Мочеполовая    ¦                                ¦
   ¦  система      ¦                                ¦
   +---------------+--------------------------------+----------------
   ¦Эндокринная    ¦                                ¦
   ¦  система      ¦                                ¦
   L---------------+--------------------------------+----------------

                                                      Стр. 9 ф. 062/у
   -----------------------------------------------------------------¬
                                                                    ¦
   ------------------------------------------------------------------
    осмотр
   ---------------------T---------------------T---------------------¬
                        ¦                     ¦                     ¦
   ---------------------+---------------------+---------------------+
                        ¦                     ¦                     ¦
   ---------------------+---------------------+---------------------+
                        ¦                     ¦                     ¦
   ---------------------+---------------------+---------------------+
                        ¦                     ¦                     ¦
   ---------------------+---------------------+---------------------+
                        ¦                     ¦                     ¦
   ---------------------+---------------------+---------------------+
                        ¦                     ¦                     ¦
   ---------------------+---------------------+---------------------+
                        ¦                     ¦                     ¦
   ---------------------+---------------------+---------------------+
                        ¦                     ¦                     ¦
   ---------------------+---------------------+---------------------+
                        ¦                     ¦                     ¦
   ---------------------+---------------------+----------------------

    внутренних органов
   ---------------------T---------------------T---------------------¬
                        ¦                     ¦                     ¦
   ---------------------+---------------------+---------------------+
                        ¦                     ¦                     ¦
   ---------------------+---------------------+---------------------+
                        ¦                     ¦                     ¦
   ---------------------+---------------------+---------------------+
                        ¦                     ¦                     ¦
   ---------------------+---------------------+---------------------+
                        ¦                     ¦                     ¦
   ---------------------+---------------------+---------------------+
                        ¦                     ¦                     ¦
   ---------------------+---------------------+---------------------+
                        ¦                     ¦                     ¦
   ---------------------+---------------------+---------------------+
                        ¦                     ¦                     ¦
   ---------------------+---------------------+---------------------+
                        ¦                     ¦                     ¦
   ---------------------+---------------------+---------------------+
                        ¦                     ¦                     ¦
   ---------------------+---------------------+---------------------+
                        ¦                     ¦                     ¦
   ---------------------+---------------------+---------------------+
                        ¦                     ¦                     ¦
   ---------------------+---------------------+---------------------+
                        ¦                     ¦                     ¦
                        ¦                     ¦                     ¦
   ---------------------+---------------------+---------------------+
                        ¦                     ¦                     ¦
                        ¦                     ¦                     ¦
   ---------------------+---------------------+----------------------

                                                     Стр. 10 ф. 062/у

    Дата
   --------T-------------------------T-------------------------------
   ¦       ¦                         +-------------------------------
   ¦       ¦                         +-------------------------------
   ¦   З   ¦Травматолог              +-------------------------------
   ¦   А   ¦                         +-------------------------------
   ¦   К   ¦                         +-------------------------------
   ¦   Л   +-------------------------+-------------------------------
   ¦   Ю   ¦Невропатолог             +-------------------------------
   ¦   Ч   ¦                         +-------------------------------
   ¦   Е   +-------------------------+-------------------------------
   ¦   Н   ¦                         +-------------------------------
   ¦   И   ¦Офтальмолог              +-------------------------------
   ¦   Е   ¦                         +-------------------------------
   ¦       +-------------------------+-------------------------------
   ¦       ¦Отоларинголог            +-------------------------------
   ¦       ¦                         +-------------------------------
   ¦   С   +-------------------------+-------------------------------
   ¦   П   ¦Стоматолог               +-------------------------------
   ¦   Е   ¦                         +-------------------------------
   ¦   Ц   +-------------------------+-------------------------------
   ¦   И   ¦                         +-------------------------------
   ¦   А   ¦                         +-------------------------------
   ¦   Л   ¦Гинеколог                +-------------------------------
   ¦   И   ¦                         +-------------------------------
   ¦   С   ¦                         +------------------------------
   ¦   Т   +-------------------------+------------------------------
   ¦   О   ¦                         +-------------------------------
   ¦   В:  ¦Других специалистов      +-------------------------------
   ¦       ¦                         +-------------------------------
   ¦       ¦                         +-------------------------------
   L-------+-------------------------+-------------------------------

                                                     Стр. 11 ф. 062/у

   ---------------------T---------------------T---------------------¬
   ---------------------+---------------------+---------------------+
   ---------------------+---------------------+---------------------+
   ---------------------+---------------------+---------------------+
   ---------------------+---------------------+----------------------
    и т.д. до конца, согласно стр. 10.

                                                     Стр. 12 ф. 062/у

                                ДАННЫЕ РЕНТГЕНОСКОПИИ (ФЛЮОРОГРАФИИ),
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
    и т.д. до конца страницы.

                                                     Стр. 13 ф. 062/у

    ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
    и т.д. до конца, согласно стр. 12.

                                                 Стр. 14, 16 ф. 062/у

                                                       ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ

   ------------------------------------------------------------------
   ¦До нагрузки:   Пульс         Кровяное давление       Дыхание
   +-------------------------T---------T-------------T---------------
   ¦                         ¦20 присе-¦15-ти секунд-¦3-минутный бег
   ¦                         ¦  даний  ¦   ный бег   ¦
   ¦                         +---------+-------------+---------------
   ¦   Дата _____________    ¦Оценка __¦Оценка ______¦Оценка ________
   ¦                         +---T--T--+--T--T---T---+--T--T--T--T---
   ¦                         ¦ 1`¦2`¦3`¦1`¦2`¦3` ¦4`¦1` ¦2`¦3`¦4`¦5`
   ¦                     ----+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
   ¦                     ¦10 ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦После нагрузки:      +---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
   ¦Характер пульса      ¦20 ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦                     +---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
   ¦                     ¦30 ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
   ¦                     ¦40 ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
   ¦                     ¦50 ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
   ¦                     ¦60 ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
   ¦                     ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦Кровяное давление    ¦   +---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
   ¦                     ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
   ¦Дыхание              ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
   ¦Аускультация         ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   L---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
   Другие тесты определения работоспособности _______________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________

                                                 Стр. 15, 17 ф. 062/у

       ОБСЛЕДОВАНИЕ
   __________________________________________________________________
    Дата последней тренировки и общая оценка ее нагрузки
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
    Оценка адаптации организма к физическим нагрузкам
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________

                                                 Стр. 18, 19 ф. 062/у

            Данные ЭКГ и других функциональных исследований
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
    и т.д. до конца страницы

                                                     Стр. 20 ф. 062/у

                                                 Заключение по диспан

   -----------------------------T------------------------------------
   ¦Дата                        ¦
   +----------------------------+------------------------------------
   ¦Оценка физического развития +------------------------------------
   +----------------------------+------------------------------------
   ¦Оценка состояния здоровья   +------------------------------------
   ¦(функционального состояния  +------------------------------------
   ¦и работоспособности)        +------------------------------------
   ¦                            +------------------------------------
   +----------------------------+------------------------------------
   ¦Диагноз основной            +------------------------------------
   ¦                            +------------------------------------
   +----------------------------+------------------------------------
   ¦Диагноз сопутствующий       +------------------------------------
   +----------------------------+------------------------------------
   ¦Допуск к тренировкам        +------------------------------------
   +----------------------------+------------------------------------
   ¦Общие указания по режиму    +------------------------------------
   ¦тренировок                  +------------------------------------
   +----------------------------+------------------------------------
   ¦Допуск к соревнованиям      +------------------------------------
   +----------------------------+------------------------------------
   ¦                            +------------------------------------
   ¦Рекомендованные лечебно-    +------------------------------------
   ¦профилактические мероприятия+------------------------------------
   ¦                            +------------------------------------
   +----------------------------+------------------------------------
   ¦Дата повторного обследования+------------------------------------
   +----------------------------+------------------------------------
   ¦Подпись врача               +------------------------------------
   L----------------------------+------------------------------------

                                                     Стр. 21 ф. 062/у

    серному обследованию

   ----------------------T--------------------T---------------------¬
   ----------------------+--------------------+---------------------+
   ----------------------+--------------------+---------------------+
   ----------------------+--------------------+---------------------+
   ----------------------+--------------------+----------------------
   и т.д. до конца страницы

                                                     Стр. 22 ф. 062/у

   -------T---------------------------------------------------------¬
   ¦ Дата ¦          Текущие и дополнительные наблюдения,           ¦
   +------+---------------------------------------------------------+
   +------+---------------------------------------------------------+
   +------+---------------------------------------------------------+
   +------+---------------------------------------------------------+
   L------+----------------------------------------------------------
    и т.д. до конца страницы.

                                                     Стр. 23 ф. 062/у

   ------------------------------------------------T----------------¬
   ¦врачебно-педагогические наблюдения, назначения ¦ Подпись врача  ¦
   +-----------------------------------------------+----------------+
   +-----------------------------------------------+----------------+
   +-----------------------------------------------+----------------+
   +-----------------------------------------------+----------------+
   L-----------------------------------------------+-----------------
    и т.д. до конца страницы





                                                                          Код формы по ОКУД ___________
                                                                          Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения                                            Медицинская документация
                  СССР                                                               Форма N 067/у
                                                                             Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                                              04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                                  ЖУРНАЛ
                              регистрации медицинской помощи, оказываемой на
                                      занятиях физической культуры и
                                         спортивных мероприятиях

                                    за __________________ м-ц 19... г.

                                                                                        Для типографии!
                                                                             при изготовлении документа
                                                                                              формат А4
                                                                                             48 страниц

   ----T---------T-------------T------T---T--------------T-------------------T------------T-----------¬
   ¦   ¦         ¦             ¦      ¦   ¦              ¦                   ¦Повреждение ¦           ¦
   ¦   ¦  Дата   ¦             ¦      ¦   ¦              ¦К какой организации¦ произошло  ¦Вид спорта,¦
   ¦ N ¦  и час  ¦Фамилия, имя,¦ Год  ¦   ¦              ¦или физкультурному ¦ во время   ¦упражнения,¦
   ¦п/п¦регистра-¦  отчество   ¦рожде-¦Пол¦Домашний адрес¦коллективу принад- ¦тренировки, ¦при котором¦
   ¦   ¦   ции   ¦             ¦ ния  ¦   ¦              ¦лежит пострадавший ¦  занятия,  ¦ произошла ¦
   ¦   ¦         ¦             ¦      ¦   ¦              ¦                   ¦соревнования¦  травма   ¦
   ¦   ¦         ¦             ¦      ¦   ¦              ¦                   ¦ (вписать)  ¦           ¦
   +---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------+
   ¦ 1 ¦    2    ¦      3      ¦  4   ¦ 5 ¦      6       ¦         7         ¦     8      ¦     9     ¦
   +---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------+
   +---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------+
   +---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------+
   +---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------+
   L---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+------------
    и т.д. до конца страницы

                                                                                             Ф. N 067/у

   -----------T--------T---------------T-----------T-------------T---------T--------------------T-----¬
   ¦Стаж (лет,¦Спортив-¦ Диагноз забо- ¦           ¦Данная травма¦         ¦                    ¦     ¦
   ¦ месяцев) ¦  ный   ¦левания, травмы¦ Причина,  ¦первичная или¦Оказанная¦Фамилия и должность ¦При- ¦
   ¦ в этом   ¦разряд  ¦(локализация и ¦ вызвавшая ¦  повторная  ¦медпомощь¦оказавшего медпомощь¦меча-¦
   ¦  виде    ¦  или   ¦   характер    ¦повреждения¦  (вписать)  ¦         ¦                    ¦ние  ¦
   ¦ спорта   ¦квалифи-¦  повреждения  ¦           ¦             ¦         ¦                    ¦     ¦
   ¦          ¦ кация  ¦               ¦           ¦             ¦         ¦                    ¦     ¦
   +----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----+
   ¦    10    ¦   11   ¦      12       ¦    13     ¦     14      ¦   15    ¦         16         ¦ 17  ¦
   +----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----+
   +----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----+
   +----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----+
   +----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----+
   L----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+------
    и т.д. до конца страницы





                                                                          Код формы по ОКУД ___________
                                                                          Код учреждения по ОКПО ______
       Министерство здравоохранения
                  СССР                                                         Медицинская документация
                                                                                     Форма N 068/у
       ____________________________                                          Утверждена Минздравом СССР
          наименование учреждения                                                04.10.80 г. N 1030

                                                  ЖУРНАЛ
                           медицинского обслуживания физкультурных мероприятий

                                     за ____________________ 19... г.

                                                                                        Для типографии!
                                                                             при изготовлении документа
                                                                                              формат А4
                                                                                             48 страниц

   ------T-----------T------------T------------T-----------T----------T--------------T----------------¬
   ¦     ¦Дата и часы¦            ¦            ¦ Название  ¦          ¦  Санитарная  ¦Число отстранен-¦
   ¦  N  ¦проведения ¦Наименование¦Наименование¦спортивного¦  Число   ¦оценка условий¦ных от участия в¦
   ¦ п/п ¦мероприятий¦мероприятий ¦организации ¦  объекта  ¦участников¦  проведения  ¦ соревнованиях  ¦
   ¦     ¦           ¦            ¦            ¦           ¦          ¦ мероприятия  ¦                ¦
   +-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+----------------+
   ¦  1  ¦     2     ¦     3      ¦     4      ¦     5     ¦    6     ¦      7       ¦       8        ¦
   +-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+----------------+
   +-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+----------------+
   +-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+----------------+
   +-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+----------------+
   L-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+-----------------
    и т.д. до конца страницы

                                                                                             Ф. N 068/у
   ----------------T-------------------T-----------------T-----------T-------------------------T------¬
   ¦Число обращений¦Из числа участников¦                 ¦Претензии к¦                         ¦      ¦
   ¦  на медпункт  ¦получили спортивные¦Госпитализировано¦судейскому ¦Фамилия врача, медсестры,¦      ¦
   ¦               ¦      травмы       ¦                 ¦аппарату и ¦     обслуживавшего      ¦Приме-¦
   +------T--------+-------T-----------+----------T------+оргкомитету¦      мероприятие        ¦чание ¦
   ¦участ-¦прочих  ¦тяжелые¦средней    ¦участников¦прочих¦ и как они ¦                         ¦      ¦
   ¦ников ¦        ¦       ¦тяжести    ¦          ¦      ¦ разрешены ¦                         ¦      ¦
   +------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+------+
   ¦  9   ¦   10   ¦  11   ¦    12     ¦    13    ¦  14  ¦    15     ¦            16           ¦  17  ¦
   +------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+------+
   +------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+------+
   +------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+------+
   +------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+------+
   L------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+-------
    и т.д. до конца страницы





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                           Форма N 025-4/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            10.06.83 г. N 710
          наименование учреждения

                                 ТАЛОН
                            на прием к врачу

    1. Фамилия,и., о. больного ______________________________________
    2. Адрес ________________________________________________________
       N медицинской карты амбулаторного больного ___________________
    3. N очереди ____________________________________________________
    4. Кабинет N ____________________________________________________
    5. Явиться ____________________числа
       в ________________ час. __________ мин.
    6. К врачу ______________________________________________________
    _________________________________________________________________
                               (фамилия)

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5

                                       Оборотная сторона ф. N 025-4/у

    Нужное подчеркнуть                                       Место
    1. Ребенок (0-14 лет включ.)                           для кода
       взрослый (от 15 лет и старше)                    ------------¬
    2. Проживает в районе обслуживания данного          L------------
       учреждения;
       работал на прикрепленном предприятии;
       принят: своим участковым врачом, своим           ------------¬
       цеховым врачом.                                  L------------
    3. Постоянно живет в городе, селе                   ------------¬
                                                        L------------
    4. Повод обращения:
       заболевание, профилактический осмотр,            ------------¬
       прививка, за справкой                            L------------
    _________________________________________           ------------¬
    _________________________________________           L------------
             (недостающее вписать)





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 040/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                КАРТОЧКА
                предварительной записи на прием к врачу

                     на "..." ____________ 19... г.

    Фамилия врача _________________________________ кабинет _________
   ------------T-----------T--------------------------T-------------¬
   ¦Очередной N¦Часы приема¦  Фамилия, имя, отчество  ¦Адрес или код¦
   +-----------+-----------+--------------------------+-------------+
   +-----------+-----------+--------------------------+-------------+
   +-----------+-----------+--------------------------+-------------+
   +-----------+-----------+--------------------------+-------------+
   L-----------+-----------+--------------------------+--------------
    и т.д. до конца страницы

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5





                                                      Код формы по ОКУД ___________
                                                      Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
                  СССР                                           Форма N 031/у
                                                         Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                        КНИГА
                             записи вызовов врачей на дом

                           за ___________________ 19... г.

       Примечание: По  каждому  терапевтическому  (педиатрическому) участку ведутся
                   отдельные книги.

                                                                    Для типографии!
                                                         при изготовлении документа
                                                                          формат А4
                                                                         96 страниц

   ----T------T----------------------T---------T--------------T-------T-----------¬
   ¦ N ¦ Дата ¦Фамилия, имя, отчество¦   Год   ¦              ¦Участок¦ По какому ¦
   ¦п/п¦и час ¦       больного       ¦рождения,¦    Адрес     ¦   N   ¦поводу сде-¦
   ¦   ¦вызова¦                      ¦ возраст ¦              ¦       ¦ лан вызов ¦
   +---+------+----------------------+---------+--------------+-------+-----------+
   ¦ 1 ¦  2   ¦          3           ¦    4    ¦      5       ¦   6   ¦     7     ¦
   +---+------+----------------------+---------+--------------+-------+-----------+
   +---+------+----------------------+---------+--------------+-------+-----------+
   +---+------+----------------------+---------+--------------+-------+-----------+
   +---+------+----------------------+---------+--------------+-------+-----------+
   L---+------+----------------------+---------+--------------+-------+------------
    и т.д. до конца страницы

                                                                         Ф. N 031/у

   -----------T----------T------------T----------T-------------T------------------¬
   ¦  Вызов   ¦          ¦            ¦          ¦             ¦Оказанная помощь, ¦
   ¦первичный,¦   Дата   ¦Кем выполнен¦ Подпись  ¦             ¦  куда больной    ¦
   ¦повторный,¦выполнения¦   вызов    ¦выполнив- ¦   Диагноз   ¦ направлен (для   ¦
   ¦посещение ¦  вызова  ¦            ¦шего вызов¦             ¦неотложной помощи)¦
   ¦ активное ¦          ¦            ¦          ¦             ¦                  ¦
   +----------+----------+------------+----------+-------------+------------------+
   ¦    8     ¦    9     ¦     10     ¦    11    ¦     12      ¦        13        ¦
   +----------+----------+------------+----------+-------------+------------------+
   +----------+----------+------------+----------+-------------+------------------+
   +----------+----------+------------+----------+-------------+------------------+
   +----------+----------+------------+----------+-------------+------------------+
   L----------+----------+------------+----------+-------------+-------------------
    и т.д. до конца страницы





                                                      Код формы по ОКУД ___________
                                                      Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения                        Медицинская документация
                  СССР                                           Форма N 069/у
                                                         Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                          04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                        ЖУРНАЛ
                             записи амбулаторных операций

                           за ___________________ 19... г.

                                                                    Для типографии!
                                                         при изготовлении документа
                                                                          формат А4
                                                                         48 страниц

                                                                         Ф. N 069/у

   ----T----T-------------T--------T---------T-------------T---------T------------¬
   ¦   ¦    ¦Фамилия, имя,¦Возраст,¦         ¦             ¦         ¦  Фамилии   ¦
   ¦ N ¦Дата¦  отчество   ¦  год   ¦ Диагноз ¦Обезболивание¦Описание ¦ хирурга и  ¦
   ¦п/п¦    ¦  больного   ¦рождения¦         ¦             ¦операции ¦операционной¦
   ¦   ¦    ¦             ¦        ¦         ¦             ¦         ¦   сестры   ¦
   +---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+------------+
   ¦ 1 ¦ 2  ¦      3      ¦   4    ¦    5    ¦      6      ¦    7    ¦     8      ¦
   +---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+------------+
   +---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+------------+
   +---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+------------+
   +---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+------------+
   L---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+-------------
    и т.д. до конца страницы





                                                                          Код формы по ОКУД ___________
                                                                          Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения                                            Медицинская документация
                  СССР                                                               Форма N 032/у
                                                                             Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                                              04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                                  ЖУРНАЛ
                                      записи родовспоможения на дому

       Начат "..." ____________ 19   г.                              Окончен "..." ____________ 19   г.

       В журнале  отводится  несколько  страниц  для  записи  родов  на  дому,  прошедших  без   помощи
   медицинского персонала,  после  которых  мать и ребенок не были госпитализированы,  и их посещали на
   дому врач или акушерка данного лечебного учреждения.

                                                                                        Для типографии!
                                                                             при изготовлении документа
                                                                                              формат А4
                                                                                             48 страниц

                                                                                             Ф. N 032/у

   ----T-------------T----------------T----------T------------------T-------------------T-------------¬
   ¦   ¦             ¦                ¦Дата родов¦Кем оказана помощь¦Особенности течения¦Роды в сроки ¦
   ¦ N ¦Фамилия, имя,¦Постоянное место¦ (число,  ¦ в родах: врачом, ¦  родов, оказанное ¦    или      ¦
   ¦п/п¦  отчество   ¦   жительства   ¦месяц,час,¦акушеркой (вписать¦      пособие      ¦преждевремен-¦
   ¦   ¦             ¦                ¦ минута)  ¦и указать фамилию)¦                   ¦    ные      ¦
   +---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+-------------+
   ¦ 1 ¦      2      ¦       3        ¦    4     ¦        5         ¦         6         ¦      7      ¦
   +---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+-------------+
   +---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+-------------+
   +---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+-------------+
   +---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+-------------+
   L---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+--------------
    и т.д. до конца страницы

    продолжение
   ----------------T------------T----------------------T------------------------T------------T--------¬
   ¦   Сведения о  ¦Профилактика¦                      ¦                        ¦ Отметка о  ¦Примеча-¦
   ¦ новорожденном ¦гонобленореи¦  Вакцинация против   ¦Отметка о госпитализации¦посещениях в¦  ния.  ¦
   +------T---T----+произведена ¦туберкулеза. Прививки.¦  в больницу (роддом),  ¦послеродовом¦Дополни-¦
   ¦родил-¦пол¦рост¦ (да, нет,  ¦  Дата, доза, серия   ¦  указать куда и дату   ¦  периоде,  ¦тельные ¦
   ¦  ся  ¦   ¦    ¦    чем)    ¦      препарата       ¦                        ¦ состояние  ¦ данные ¦
   ¦      ¦   ¦    ¦            ¦                      ¦                        ¦ родильницы ¦        ¦
   +------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+--------+
   ¦  8   ¦ 9 ¦ 10 ¦     11     ¦          12          ¦           13           ¦     14     ¦   15   ¦
   +------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+--------+
   +------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+--------+
   +------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+--------+
   +------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+--------+
   L------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+---------
    и т.д. до конца страницы





                                                                          Код формы по ОКУД ___________
                                                                          Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения                                            Медицинская документация
                  СССР                                                               Форма N 059/у
                                                                             Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________                                              04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                                  ЖУРНАЛ
                регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники

                                      за _________________ 19... г.

                                                                                        Для типографии!
                                                                             при изготовлении документа
                                                                                              формат А4
                                                                                             48 страниц

                                                                                             Ф. N 059/у

   ----T----T------------T------T-----T-----------T-------T------T-------T-----------T-----------T----¬
   ¦   ¦    ¦            ¦      ¦     ¦  Детское  ¦       ¦      ¦       ¦Посещение  ¦           ¦    ¦
   ¦   ¦    ¦Фамилия, имя¦ Дата ¦     ¦учреждение,¦Время  ¦      ¦       ¦первичное, ¦ Оказанная ¦Под-¦
   ¦ N ¦Дата¦ и отчество ¦рожде-¦Адрес¦  которое  ¦обраще-¦Темпе-¦Диагноз¦повторное  ¦помощь (ре-¦пись¦
   ¦п/п¦    ¦  ребенка   ¦ ния  ¦     ¦  посещает ¦  ния  ¦ратура¦       ¦при данном ¦комендации)¦вра-¦
   ¦   ¦    ¦            ¦      ¦     ¦  ребенок  ¦       ¦      ¦       ¦заболевании¦           ¦ча  ¦
   ¦   ¦    ¦            ¦      ¦     ¦           ¦       ¦      ¦       ¦ (вписать) ¦           ¦    ¦
   +---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----+
   ¦ 1 ¦ 2  ¦     3      ¦  4   ¦  5  ¦     6     ¦   7   ¦  8   ¦   9   ¦    10     ¦    11     ¦ 12 ¦
   +---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----+
   +---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----+
   +---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----+
   +---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----+
   L---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+-----
    и т.д. до конца страницы





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 072/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                   САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА N _____

                     "..." _______________ 19... г.

    Выдается при  предъявлении путевки на санаторное или амбулаторное
    лечение. Без настоящей карты путевка не действительна.
    Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту:
       Область __________________ район _____________________________
       город ____________________ улица _____________________________
    Фамилия, имя, отчество лечащего врача ___________________________
    1. Фамилия, и., о. больного _____________________________________
           муж.
       Пол ---- (подчеркнуть), год рождения _________________________
           жен.
       Адрес больного _______________________________________________
    _________________________________________________________________
    2. Место работы _________________________________________________
    3. Занимаемая должность _________________________________________
    4. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза,  предшествующее
       лечение, в том числе санаторно-курортное _____________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    5. Краткие       данные       клинического,        лабораторного,
       рентгенологического и других исследований (даты)
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    6 Диагноз: а) основной  _________________________________________
    _________________________________________________________________
               б сопутствующие заболевания  _________________________
    _________________________________________________________________
    ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
    Курортное лечение _______________________________________________
                               указать рекомендуемые курорты
       а) в санатории _______________________________________________
                                    указать профиль
       б) амбулаторно-курсовое (подчеркнуть) ________________________
    Рекомендуется лечение в местном санатории (вне курорта) _________
    _________________________________________________________________
                        указать профиль санатория
    Время года ___________________________________

       М. П.      Лечащий врач ______________________
                  Заведующий отделением _______________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А4






                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 070/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                                СПРАВКА
                         для получения путевки

    Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает
    больному права     поступления     в     санаторий     или     на
    амбулаторно-курсовое лечение.
    Действительна до ________________________________________________
                                    число, месяц, год
    выдана гр. ______________________________________________________
                              фамилия, имя, отчество
    в том, что он (она) страдает ____________________________________
                                         указать диагноз
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    и что ему (ей) рекомендуется лечение:
    курортное _______________________________________________________
                          указать рекомендуемые курорты
    _________________________________________________________________
       а) в санатории _______________________________________________
                                     указать профиль
       б) амбулаторно-курсовое (подчеркнуть)
    В местном санатории (вне курорта) _______________________________
                                        указать профиль санатория
    Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть.

       Справка действительна лишь  по  месту  жительства  или  работы
   больного. Она  представляется  при  получении путевки и остается в
   фабзавместкоме (курортной  конторе).   После   получения   путевки
   необходимо обратиться  за санаторной картой в лечебное учреждение,
   выдавшее справку.

                   Лечащий врач _____________________
       М. П.       Заведующий отделением ____________________

    "..." ______________ 19... г.

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 076/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                       САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА
                         для детей и подростков
                  Дата заполнения ____________________

    Точный адрес и телефон лечебно-профилактического учреждения,  где
    лечится ребенок _________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Фамилия, имя (полностью) ________________________________________
                                    ясли-сад N _______
    Дата рождения _________________ школа N _________ класс _________
                  число, месяц, год
    Домашний адрес и телефон ________________________________________
    _________________________________________________________________
    Место работы родителей и телефон ________________________________
    _________________________________________________________________
    1. Анамнез:  вес при рождении, особенности развития, перенесенные
       заболевания (в каком возрасте) _______________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    2. Наследственность _____________________________________________
    3. Профилактические прививки (указать даты) _____________________
    _________________________________________________________________
    4. Анамнез  настоящего  заболевания:  с  какого  возраста  болен,
       особенности и   характер  течения,  частота  обострений,  дата
       последнего обострения,  проводимое  лечение   (в   том   числе
       противорецидивное), указать пользовался ли санаторно-курортным
       лечением, сколько раз, где и когда.
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5

                                                    Стр. 2 ф. N 076/у

    5. Жалобы в настоящее время _____________________________________
    _________________________________________________________________
    6. Данные объективного осмотра __________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    7 Данные  лабораторного,  рентгенологического и др.  исследований
      (даты) ______________________________________________________ Л
    _______________________________________________________________ И
    _______________________________________________________________ Н
    _______________________________________________________________ И
    _______________________________________________________________ Я
    Диагноз основной ______________________________________________
    _______________________________________________________________ О
    Сопутствующие заболевания _____________________________________ Т
    _______________________________________________________________ Р
                                                                    Е
       Место печати    Подпись лечащего врача _______________       З
                       Подпись зав. отделением ______________       А

                Заключение санаторно-отборочной комиссии

    Диагноз основной ________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Сопутствующие заболевания _______________________________________
    _________________________________________________________________
    Рекомендуемое санаторно-курортное лечение _______________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________

       Место печати    Председатель _______________
                       Члены комиссии _______________
                         Дата _________________________
                                  число, месяц, год

       Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех
    граф, разборчивых подписей,  наличия печатей. Срок действия карты
    2 месяца.

                                                    Стр. 3 ф. N 076/у

                Подлежит возврату в районную поликлинику
                      по месту жительства ребенка

    Фамилия, имя ребенка ____________________________________________
    _________________________________________________________________
    Находился в санатории ___________________________________________
    с _______________________________ по ____________________________
    Диагноз санатория: ______________________________________________
    _________________________________________________________________
    Сопутствующие заболевания _______________________________________
    _________________________________________________________________
    Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур) _________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Эффективность (динамика    антропометрических,   гематологических
    показателей, функциональных  проб,   изменения   в   соматическом
    статусе и др., общая оценка результатов лечения) ________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Рекомендации по дальнейшему лечению _____________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Контакты с инфекционными заболеваниями __________________________
    _________________________________________________________________
    Перенесенные интеркуррентные  заболевания и обострение основной и
    сопутствующих заболеваний _______________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________

               Подпись ординатора ______________________
               Подпись главного врача __________________
    Дата __________________





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 077/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                          ПУТЕВКА N __________

       в детский санаторий ________________________________________
                           (наименование санатория и мед. профиль)

       сроком с _________________ 19... г.  до _____________ 19... г.

          Путевка бесплатная, продажа или передача воспрещается.

    Фамилия ребенка _________________________________________________
    Имя (полностью) _________________________________________________
    Дата рождения ___________________________________________________
                                (число, месяц, год)
    Домашний адрес __________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Телефон _________________________________________________________
    Адрес учреждения, выдавшего путевку _____________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________

       Печать учреждения,
       выдавшего путевку     Подпись лица, выдавшего путевку
                             (должность и фамилия) __________________
                             ________________________________________
                             ________________________________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5

                                                    стр. 2 ф. N 077/у

    В санаторий принимаются дети в возрасте
    от _____________________ до __________________ включительно

           ПОКАЗАНИЯ (в соответствии с медицинским профилем)

    1.  _____________________________________________________________
    2.  _____________________________________________________________
    3.  _____________________________________________________________
    4.  _____________________________________________________________
    5.  _____________________________________________________________
    6.  _____________________________________________________________
    7.  _____________________________________________________________
    8.  _____________________________________________________________

                         ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

    1. Все болезни в остром периоде.
    2. Все хронические заболевания, требующие специального лечения.
    3. Перенесенные инфекционные болезни до окончания срока изоляции.
    4. Бациллоносительство.
    5. Все  заразные  болезни  глаз,  кожи,  злокачественная  анемия,
       лейкемия, злокачественные новообразования, кахексия, амилоидоз
       внутренних органов, активные формы туберкулеза легких и других
       органов.
    6. Болезни сердечно-сосудистой системы:
       а) для местных специализированных санаториев - недостаточность
          кровообращения выше I степени;
       б) для  санаторного  лечения  на  курортах  -  недостаточность
          кровообращения любой степени.
    7. Дети с  эпилепсией,  психоневрозами,  психопатией,  умственной
       отсталостью, требующие индивидуальных условий ухода и лечения.
    8. Наличие у детей сопутствующих  заболеваний,  противопоказанных
       для данного курорта или санатория.
       Дети, не  показанные  для  данного  санатория  по  возрасту  и
       заболеванию в санаторий не принимаются.

                                                    стр. 3 ф. N 077/у

       Путевка действительна при наличии:
    1. Обменной санаторно-курортной карты.
    2. Справки  эпидемиолога  об  отсутствии контакта с инфекционными
       больными по месту жительства.
    3. Справки  от  дерматолога  об  отсутствии  заразных заболеваний
       кожи.
    4. Данные    исследования    на   дифтерийное   и   дизентерийное
       бактерионосительство (по  эпидемиологическим   и   медицинским
       показаниям).
    5. Школьники должны иметь характеристику из школы и дневник  (при
       направлении их в осенне-зимне-весенний период).
    6. Дети должны быть обеспечены одеждой  и  обувью  по  сезону,  а
       также спортивной одеждой и предметами личной гигиены.

       Примечание: 1.  В  санатории для детей с заболеваниями органов
   пищеварения обследование  на  дизентерийное   бактерионосительство
   обязательно.
       2. Досрочный приезд детей в санаторий и отъезд их из санатория
   запрещается.

                                                    стр. 4 ф. N 077/у



       Адрес санатория ______________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       Пути сообщения _______________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________
       ______________________________________________________________





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 078/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                              НАПРАВЛЕНИЕ
                  в санаторий для больных туберкулезом

    Гражданин (ка) __________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество больного)
    направляется ____________________________________________________
                    (название учреждения, направляющего больного)
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    на лечение в санаторий __________________________________________
                                    (наименование санатория)
    _________________________________________________________________
    на прикрепленное к диспансеру (диспансерному отделению) место N _
    _________________________________________________________________
    Срок прибытия в санаторий _______________________________________
    Адрес санатория _________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Адрес направляющего диспансера (отделения, больницы) ____________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Медицинская документация выдана гражданину (ке) _________________
    _____________ на руки (направлена почтой) - подчеркнуть

       Место
        для                 Дата заполнения документа
       печати              "..." ______________ 19... г.

       Главный врач диспансера (отделения, больницы) ________________
                                                          подпись
                 Лечащий врач ______________________
                                     подпись

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 079/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                          МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
             на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь

    1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
    ___________________________________________ возраст _____________
    2. Домашний адрес _______________________________________________
    ____________________________________ телефон ____________________
    3. N школы ___________ класс ________ район _____________________
       N поликлиники _____
    4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением,
       указать диагноз) _____________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    5. Перенесенные   инфекционные   заболевания  (корь,  скарлатина,
       коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) __
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    6. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней ________
    _________________________________________________________________
    7. Физическое развитие __________________________________________
    8. Физкультурная группа _________________________________________
    9. Рекомендуемый режим __________________________________________

    "..." _____________ дата выдачи справки

                          Подпись врача школы
                          или детской поликлиники ___________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5

                                         Оборотная сторона ф. N 079/у

                 Заполняется врачом пионерского лагеря

    Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания
    в пионерском лагере _____________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Контакт с инфекционными больными  _______________________________
    _________________________________________________________________

            Эффективность оздоровления в пионерском лагере:

    Общее состояние _________________________________________________
    Вес при поступлении ___________________ при отъезде _____________
    Динамометрия ____________________________________________________
    Спирометрия _____________________________________________________

       Дата ____________________

                           Подпись врача
                           пионерского лагеря _______________________

    Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 080/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                Корешок медицинского заключения N ______
               на ребенка (подростка)-инвалида с детства
                          в возрасте до 16 лет

                     от "..." _____________ 19... г.

    1. Ф., И., О. матери ____________________________________________
    2. Дата рождения ________________________________________________
    3. Ф., И., О. матери, отца, опекуна (нужное подчеркнуть)
    _________________________________________________________________
    4. Место жительства родителей (опекуна) _________________________
    _________________________________________________________________
    5. Заболевание (патологическое состояние) _______________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
       соответствует разделу _________________ пункту _______________
       подпункту _______ "Перечня медицинских показаний"
       Действительно до "..." ______________________________ 19... г.
       Дата переосвидетельствования "..."___________________ 19... г.

       Главный врач _______________________________________
                                  Ф., И., О.
       (Зам. гл. врача по
       медицинской части) _________________________________ (подпись)
       Лечащий врач _______________________________________
                                  Ф., И., О.
                    _______________________________________ (подпись)

       Направлено в районный (городской)
       отдел соцобеспечения _________________________________________
                                               дата
       ______________________________________________________________
                                 адрес
       Почтовая квитанция N _________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 080/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                   МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _________
               на ребенка (подростка)-инвалида с детства
                          в возрасте до 16 лет
             (направляется в орган социального обеспечения
               по месту жительства родителей или опекуна)

                   от"..." __________________ 19...г.

    1. Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________
    _________________________________________________________________
    2. Дата рождения ________________________________________________
                                    (год, месяц, число)
    3. Фамилия,  имя,  отчество   матери,   отца,   опекуна   (нужное
       подчеркнуть) _________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    4. Место жительства родителей (опекуна) _________________________
    _________________________________________________________________
    5. Заболевание (патологическое состояние) _______________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5

                                         Оборотная сторона ф. N 080/у

    6. Заключение.  Имеющееся  заболевание и патологическое состояние
       соответствует разделу ____________________ пункту_____________
       подпункту _______ "Перечня медицинских показаний, дающих право
       на получение пособия на детей-инвалидов с  детства в  возрасте
       16 лет", утвержденного Минздравом СССР
                   от "..." ________________ 19... г.
       N ________
       Заключение действительно  до   "..."   _______________ 19...г.
       Дата переосвидетельствования "..."____________________ 19...г.

       М. П.                 Главный врач ___________________________
                                                  Ф., И., О.
                            (Зам. гл. врача по
                            медицинской части) ______________________
                                                   (подпись)
                            Лечащий врач ____________________________
                                                  Ф., И., О.
                                         ____________________________
                                                   (подпись)






                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 083/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                          МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
                 (для представления в Госавтоинспекцию)

    Фамилия _________________________________________________________
    Имя __________________ Отчество __________________ Возраст ______
    Местожительство _________________________________________________
    Место работы ____________________________________________________
    Проходил медицинское освидетельствование ________________________

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    1. Годен (негоден) к управлению троллейбусами и трамваями.
    2. Годен  (негоден)  к  управлению  автомобилями  без ограничения
       максимального веса и автобусами  без  ограничения  вместимости
       пассажиров (категории "В", "С", "Д", "Е").
    3. Годен  (негоден)  к  управлению   индивидуальным   автомобилем
       категории "В" без права работы по найму.
    4. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением.
    5. Годен   (негоден)   к   управлению   мотоциклом,  мотороллером
       (категории "А").
    6. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.
    7. Годен (негоден) к управлению мопедом.
                         (ненужное зачеркнуть)

               Срок годности справки ___________________

         Место для фото-      Председатель комиссии _________________
         карточки, печать                               (подпись)
       медицинской комиссии   Секретарь _____________________________
                                                  (подпись)

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 082/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                 Корешок к медицинской справке N ______

    Фамилия, имя, отчество __________________________________________
    _________________________________________________________________
    Возраст ___________________ лет.
    Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к
    выезду за границу _______________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    Название страны _________________________________________________
    Срок командировки _______________________________________________
    Домашний адрес направляемого ____________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________

                            Дата выдачи справки

    "..." _________________ 19... г.

                             Председатель комиссии___________________
                             Члены комиссии _________________________

                                                      Для типографии!
                                           при изготовлении документа
                                                            формат А5

    продолжение формы N 082/у

                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 082/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                          МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
                      (для выезжающих за границу)

    Дана тов. _______________________________________________________
                                фамилия, имя, отчество
    __________________ лет, в том, что он прошел медицинский осмотр в
    поликлинике _____________________________________________________
                      название и местонахождение учреждения
    _________________________________________________________________
    При осмотре установлено _________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    _________________________________________________________________
    По состоянию здоровья тов. ______________________________________
    может быть направлен в заграничную командировку _________________
    _________________________________________________________________
                            название страны

                      сроком на _________________

    "..." _________________ 19... г.

                            Председатель комиссии ___________________
         М. П.              Члены комиссии __________________________
                            _________________________________________
                             В скобках фамилию вписывать разборчиво





                                        Код формы по ОКУД ___________
                                        Код учреждения по ОКПО ______

       Министерство здравоохранения          Медицинская документация
                  СССР                             Форма N 086/у
                                           Утверждена Минздравом СССР
       ____________________________            04.10.80 г. N 1030
          наименование учреждения

                          МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
         (врачебное профессионально-консультативное заключение)
           заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие
           учебные заведения, техникумы, средние специальные
            учебные заведения, профессионально-технические,
                  технические училища; на подростков,
                         поступающих на работу

                                  от "..." _________________ 19... г.

    1. Выдана _______________________________________________________
               (наим