МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
"УТВЕРЖДАЮ"
Зам. начальника Главного управления
лечебно - профилактической помощи
Министерства здравоохранения СССР
Л.Л.УРБАНОВИЧ
16 марта 1976 г.
ПРЯМОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
(МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)
Метод прямого переливания крови с лечебной целью применялся
еще на ранних этапах развития клинической трансфузиологии. По
определению С.И.Спасокукоцкого прямое переливание крови есть
"переливание чистой, ни с чем не смешанной, теплой и
неповрежденной травмой крови, совершаемое до наступления начала
свертывания".
Разработка методов консервирования крови и определенные
трудности прямой трансфузии послужили причиной почти полного
отказа от метода прямого переливания крови и создали основу для
всестороннего совершенствования методов переливания крови,
заготовленной заранее. В настоящее время переливание
консервированной крови и ее компонентов доминирует в клинической
практике всего мира.
Современные методы консервирования крови на определенный
период времени позволяют сохранить ее биологические свойства. Но
хорошо известно, что в процессе хранения кровь сравнительно быстро
утрачивает некоторые свои важные лечебные качества. Это не снижает
в целом высокой терапевтической, ценности переливаний
консервированной крови. Однако, как свидетельствует клинический
опыт, в ряде случаев, особенно при тяжелых расстройствах
гемостаза, прямое переливание крови оказывается более эффективным.
Поэтому, несмотря на некоторую громоздкость метода и определенные
организационные трудности, в последнее время вновь возродился
интерес к методу прямого переливания крови.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРЯМОМУ ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ
В настоящее время показания к прямому переливанию крови нельзя
считать четко сформулированными и общепризнанными. По мере
накопления опыта и совершенствования техники прямой гемотрансфузии
область применения этого метода лечения будет, вероятно, меняться.
Абсолютными показаниями к прямому переливанию крови являются:
1. Безуспешность комплексной гемостатической терапии
при острых афибриногенемических, фибринолитических кровотечениях;
2. Отсутствие и невозможность получения консервированной крови
при необходимости экстренного восполнения массивной кровопотери;
3. Кровотечение у больных гемофилией при отсутствии и
невозможности получения антигемофильных препаратов плазмы.
Прямые переливания крови можно признать относительно
показанными при:
1. Лучевой болезни;
2. При аплазии кроветворения любой другой этиологии;
3. При гнойных заболеваниях (стафилококковая пневмония,
сепсис) у детей.
Прямое переливание крови противопоказано:
1. При наличии острых или хронических инфекционных, вирусных и
рикетсиозных заболеваний как у донора, так и у реципиента.
Следует считать недопустимым прямое переливание крови при
ожоговой болезни в токсикосептической стадии, при наличии у
больного гнойной хирургической инфекции, септицемии, при так
называемом раневом истощении.
Исключение может составлять прямое переливание крови у
новорожденных и детей младшего возраста с гнойно - септическими
заболеваниями, у которых переливание осуществляется шприцом в
объеме не более 50 мл, когда исключается общая комуникация
кровеносного русла донора и реципиента.
2. От доноров, не подвергшихся медицинскому
освидетельствованию;
3. При отсутствии должного оснащения и подготовленных
специалистов, способных осуществить прямое переливание крови.
ДОНОРЫ
Донором для прямого переливания крови может стать человек не
моложе 18 лет, согласившийся добровольно дать свою кровь, у
которого при медицинском освидетельствовании не выявлено
противопоказании к даче крови.
Для прямого переливания крови желательно привлекать лиц не
старше 40-45 лет, физически крепких, что может иметь определенное
психо - терапевтическое действие на больных реципиентов.
В качестве донора для прямого переливания крови могут
привлекаться кадровые и безвозмездные доноры станции или отделения
переливания крови, сослуживцы и родственники больного, а также
сотрудники лечебного учреждения, в котором производится прямое
переливание крови.
Медицинское освидетельствование кадровых и безвозмездных
доноров проводится силами станции или отделения переливания крови.
Освидетельствование доноров - добровольцев необходимо проводить
также в специализированных отделениях переливания крови или на
станции переливания крови. Только при невозможности медицинского
освидетельствования донора в специализированном лечебном
учреждении службы крови, допустимо освидетельствование в лечебном
учреждении, готовящем прямое переливание крови.
В лечебном учреждении, применяющем прямое переливание крови,
целесообразно создать группу резервных доноров из числа
сотрудников, которых можно было бы привлекать для дачи крови в
экстренных случаях. Для этого удобно создать специальную
картотеку. В карточке донора должны быть указаны сроки ч
результаты клинического, гематологического и серологического
обследования, время последней кроводачи, адрес места жительства и
телефоны. Для исключения случаев нарушения сроков кроводачи,
сведения о донорах прямого переливания крови должны
концентрироваться в едином донорском центре.
Реакция Вассермана у доноров должна проводиться по
классической методике. При срочных показаниях к гемотрансфузиям
исключение сифилиса у донора допускается с помощью
кардиолипинового антигена (Инструкция серологического исследования
крови доноров на сифилис в день взятия крови. Утверждена 6; 16 мая
1970 года. в кн. "Материалы по вопросам службы крови", М., 1970,
с. 45-48).
Без полного медицинского освидетельствования донора прямое
переливание крови производить недопустимо. В истории болезни и в
тексте записи проведенной гемотрансфузии обязательно должны быть
указаны фамилия, инициалы и адрес донора.
Доноры для прямого переливания крови могут давать кровь
безвозмездно или пользоваться денежной компенсацией, в
установленном порядке, выплачиваемой станцией переливания крови и
дополнительным оплачиваемым днем отдыха, предоставляемым
администрацией предприятия, на котором работает донор. Компенсация
предоставляется донору на основании справки, заверенной печатью
лечебного учреждения, в котором производилось переливание крови.
Перед забором крови донору должен быть предоставлен завтрак из
сладкого чая с белым хлебом, а после эксфузии - бесплатный обед за
счет лечебного учреждения, производившего взятие крови.
Количество эксфузируемой у каждого донора крови определяет
врач, ориентируясь на рекомендации положения о совместной работе
органов здравоохранения и общества Красного Креста и Красного
Полумесяца по вовлечению населения в доноры (1974 г.). При
отсутствии противопоказаний от одного донора может быть получено
не более 450 мл крови.
ОРГАНИЗАЦИЯ И ОСНАЩЕНИЕ ПРЯМОГО ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Прямое переливание крови должно проводиться в операционной или
в специальном помещении, в котором поддерживается асептический
режим операционной.
Прямое переливание крови является ответственной и достаточно
сложной операцией, требующей определенного технического оснащения
и строго соблюдения ряда методических условий.
Прежде всего, для проведения прямого переливания крови
необходим аппарат, обеспечивающий перемещение крови из вены донора
в сосудистое русло реципиента. Простейшим аппаратом для прямого
переливания может служить 20-граммовый шприц. Однако, при таком
способе переливания всегда существует опасность тромбирования
пункционной иглы и, что особенно опасно, свертывания крови в
шприце. Поэтому этот способ прямого переливания крови применим
только в педиатрической практике, когда объем трансфузии не
превышает 20-50 мл.
Простую систему для прямого переливания крови можно собрать из
двух отрезков резиновой трубки, которые через стеклянный тройник
соединяют со шприцом. Свободные концы трубок необходимо снабдить
адаптерами для подключения к инъекционным иглам. Такая Т-образная
система позволяет перелить достаточный объем крови одним шприцом.
В момент забора крови трубку, идущую к реципиенту, необходимо
пережать зажимом. После заполнения зажим надо переложить на трубку
со стороны донора и давлением на поршень шприца ввести кровь
реципиенту. Прерывистый режим работы данной системы обусловливает
частоту свертывания крови в одной из трубок в период прекращения в
ней тока крови. В связи с этим перелить с помощью такой системы
большие объемы крови (более 250 мл) удается редко.
В настоящее время разработаны и применяются в клинической
практике аппараты для прямого переливания крови, обеспечивающие
непрерывный однонаправленный ток крови в системе. В этих аппаратах
трубка, соединяющая вену донора с веной реципиента, продавливается
синусоидальными движениями ряда специальных кулачков, либо
роликами роторного насоса, что и обеспечивает движение крови от
донора к реципиенту. Такие аппараты производит Томский
приборостроительный завод (аппарат "Томск") и Ленинградский завод
объединения "Красногвардеец" (аппарат для прямого переливания
крови, модель 210). Оригинальный аппарат для прямого переливания
крови разработан И.С.Колесниковым с соавторами. Аппарат позволяет
автоматически регулировать скорость и объем трансфузии.
Поскольку в настоящее время нет единой унифицированной системы
аппарата для прямого переливания крови, с этой целью может быть
использована любая из известных моделей аппарата при условии
четкого понимания принципа его работы и соблюдения всех правил
работы с аппаратом, указанных в соответствующей инструкции.
Важным звеном методики прямого переливания крови является
подключение аппарата к венам донора и реципиента. Опыт показывает,
что в большинстве случаев, пункция вены у донора не представляет
большой сложности. Значительно труднее бывает пунктировать вену у
реципиента. Надежнее катетеризировать у реципиента одну из крупных
вен. Для этого прибегают к оперативному обнажению вены, либо к
чрескожной пункционной катетеризации одной из центральных вен -
бедренной или подключичной. Попытки чрескожной пункции
периферических вен у анемизированных больных, как правило,
обречены на неудачу.
Итак, для прямого переливания крови необходимо, как минимум,
следующее оснащение:
1. Аппарат для прямого переливания крови - 1 шт.
2. Трубки резиновые или селиконовые стерильные - 2 м
3. Иглы пункционные диаметром 0,8-2,0 мм - 2 шт.
4. Стерильные полотенца или пеленки - 4 шт.
5. Стерильное операционное белье (халат, - 2 комплекта
шапочка, маска, резиновые перчатки)
6. Стерильные сосуды емкостью 250-500 мл для
физиологического раствора поваренной соли и
3-4% раствора цитрата натрия, необходимые для
промывания аппарата - 2 шт.
В тех случаях, когда используются клавишные или роторные
насосы, в набор включают только трубки для систем, так как сами
насосы стерилизации не подлежат.
Для чрескожной пункции бедренной или подключичной вены должен
быть подготовлен набор следующих инструментов и материалов:
1. Игла пункционная длиной 10-12 см и диаметром
0,5-0,7 мм - 1 шт.
2. Иглы инъекционные тонкие длиной 5 см - 2 шт.
3. Шприцы 10 мл - 2 шт.
4. Мандрен - проводник по внутреннему диаметру
пункционной иглы длиной 40 см - 1 шт.
5. Катетеры пластмассовые диаметром 0,6-0,7 мм дли-
ной 20 см с канюлей для подключения к системе - 2 шт.
6. Стерильный перевязочный материал (марлевые
шарики, салфетки)
Помимо специального инструментария, необходимо два
хирургических стола или две каталки одинаковой высоты, на которые
укладывают донора и реципиента. Для пункционных наборов и
подготовки аппарата к работе удобен столик операционной сестры.
Руки донора и реципиента, а также аппарат для прямого переливания
крови располагают на отдельном манипуляционном столике.
Прежде чем приступить к прямому переливанию крови, врач,
производящий переливание, обязан лично тщательно проверить группу
крови донора и реципиента двумя сериями стандартных сывороток.
Резус принадлежность донора и реципиента должна быть определена
заранее в серологической лаборатории или непосредственно перед
переливанием с помощью стандартной антирезус - сыворотки.
Трансфузиолог и его помощник готовятся к прямому переливанию
крови как к операции: тщательно обрабатывают руки, надевают
стерильное белье. Манипуляционный и сестринский операционный столы
покрывают стерильными полотенцами. Разворачивают стерильные наборы
для прямого переливания крови, веносекции и чрескожной
катетеризации центральной вены. На манипуляционном столике
собирают аппарат для прямого переливания крови и систему трубок
заполняют физиологическим раствором. При этом следует тщательно
следить, чтобы в трубках аппарата для прямого переливания крови не
оставалось пузырьков воздуха. На малом сестринском операционном
столе раскладывают наборы для веносекции и чрескожной пункции
центральной вены, стерильный перевязочный и шовный материал.
Донора и реципиента укладывают на равновысоких столах или
каталках, чтобы выбранная для пункции вена донора была максимально
приближена к вене реципиента, в которую будет производиться
трансфузия.
ТЕХНИКА ПРЯМОГО ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Для прямого переливания крови необходимо надежное
канюлирование вен как у донора, так и у реципиента. Если у донора,
как правило, не возникает затруднений в проведении венопункций и
удается легко пунктировать подкожную вену на предплечье или в
кубитальной ямке достаточно широкой иглой, то при тяжелом
состоянии реципиента подобная манипуляция бывает обычно весьма
затруднительной и часто невыполнимой. По этой причине
непосредственную подготовку к прямому переливанию крови следует
начать с обнажения и катетеризации одной из подкожных вен, либо с
пункционной катетеризации одной из магистральных вен -
подключичной или бедренной у реципиента.
Техника выполнения веносекции широко известна и не требует
подробного описания. Наиболее удобны для обнажения вены в локтевом
сгибе, большая подкожная вена бедра на передневнутренней
поверхности в верхней трети бедра, основная вена плеча в борозде
между дельтовидной и большой грудной мышцами.
Для проведения чрескожной катетеризации подключичной вены
больного укладывают на спину. Головной конец стола опускают. Под
плечи больному подкладывают небольшой валик. Голову больного
поворачивают в сторону, противоположную приготовленной для пункции
вены. Руку пациента на стороне пунктируемой вены укладывают вдоль
туловища в положении супинации.
После подготовки операционного поля производят анестезию кожи
и подлежащих тканей в направлении пункционного канала. Затем шприц
на 1/3 - 1/2 объема заполняют стерильным 0,9% раствором хлористого
натрия, плотно соединяют с длинной пункционной иглой и через иглу
тщательно вытесняют воздух из шприца.
Прокол кожи производят на границе внутренней и средней трети
ключицы, на 1 см ниже ее нижнего края. Иглу направляют сразу под
ключицу, несколько вверх и к средней линии, на точку, лежащую
посредине места прикрепления к ключице наружной ножки
грудиноключичнососковой мышцы. Пункционную иглу продвигают в
указанном направлении при постоянном потягивании поршня шприца.
Попадание иглы в вену определяется по свободному поступлению крови
в шприц.
Больного просят задержать дыхание, отсоединяют шприц от
пункционной иглы и по игле проводят в вену гибкий мандрен -
проводник. Иглу извлекают из вены, не удаляя проводник.
Поступательно - вращательными движениями вводят в вену по
проводнику пластмассовый катетер. Для определения необходимой
глубины введения катетера в вену, замечают длину пункционного
канала по извлеченной игле. Катетер продвигают на 4-5 см глубже
отмеченного расстояния. Проводник удаляют из вены. Иглу
соответствующего диаметра с затупленным срезом вводят в -
свободный конец катетера и подсоединяют канюлю иглы к шприцу с
физиологическим раствором. Потягиванием поршня шприца на себя
освобождают катетер от воздуха и убеждаются в его проходимости.
Отсоединив шприц, к канюле иглы подключают систему с
трансфузионной средой. Катетер фиксируют к коже лейкопластырной
повязкой.
Пункция подключичной вены не является безопасной манипуляцией.
Поскольку в момент вдоха в подключичной вене может создаваться
отрицательное давление, существует опасность воздушной эмболии.
Для предупреждения этого осложнения следует принимать меры,
обеспечивающие повышение давления в верхней полой вене во время
пункции: возвышенное положение ножного конца стола, задержка
дыхания, когда просвет пункционной иглы или катетера остается
открытым.
Описаны случаи ранения купола плевры и верхушки легкого с
развитием пневмоторакса и ошибочного переливания большого
количества трансфузионных сред в плевральную полость в результате
введения катетера в полость плевры. При подозрении на ранение
плевры или легкого следует прекратить попытки пункции подключичной
вены и незамедлительно принять меры к ликвидации пневмоторакса.
Пунктируют бедренную вену тотчас ниже пупертовой связки. Для
этого пальпаторно определяют положение бедренной артерии и отступя
приблизительно на 1 см медиально длинной иглой с широким просветом
прокалывают кожу. Иглу направляют назад и несколько снизу вверх
параллельно ходу бедренной артерии. Свободное поступление крови в
шприц при потягивании поршня свидетельствует о попадании иглы в
вену. Вестибюль иглы несколько отклоняют книзу и фиксируют в этом
положении пальцами левой руки. Шприц отсоединяют от иглы. Через
просвет иглы в вену вводят гибкий мандрен - проводник. Иглу
извлекают из вены, не удаляя проводник. По проводнику в вену
вводят пластмассовый катетер. Проводник удаляют и к катетеру
подсоединяют систему с трансфузионной средой. Катетер фиксируют к
коже шелковой лигатурой. Место пункции закрывают стерильной
наклейкой.
Учитывая опасности пункционной катетеризации центральных вен,
к выполнению этой манипуляции следует относиться с высокой
ответственностью. Отсутствие опыта и навыков в проведении этой
операции должно служить противопоказанием к ее выполнению.
После обеспечения условий для беспрепятственного внутривенного
введения трансфузионных сред реципиенту, приступают к пункции вены
у донора. Для этого на плечо донора удобно наложить пневматическую
манжету сфигмоманометра и с ее помощью создать дозированное
давление с тем, чтобы вызвать хороший венозный стаз, но не
прекращать артериальный приток крови. Таким давлением обычно
является давление, превышающее на 10-20 мм рт.ст. диастолическое
артериальное давление у данного индивидуума.
Физиологический раствор из аппарата для прямого переливания
крови вытесняют донорской кровью. После этого с помощью аппарата
реципиенту в вену вводят первые 10-15 мл донорской крови. Для
выявления реакций биологической несовместимости трансфузия крови
должна быть прекращена на 5 Минут. На это время давление в
пневматической манжете сбрасывается и донору внутривенно в ту же
иглу, по которой производилась эксфузия крови, можно капельно
вводить 5-20% раствор глюкозы. В то же время реципиенту можно
продолжить инфузию необходимых трансфузионных сред.
На протяжении указанных 5 минут ведут тщательное наблюдение за
состоянием реципиента. Фиксируют внимание на изменении
субъективных ощущений (чувство стеснения в груди, нехватка
воздуха, боли в поясничной области и др.), тщательно следят за
изменением цвета кожных покровов, особенно дистальных отделов
конечностей (цианоз, мраморность окраски), измеряют артериальное
давление и частоту пульса, кожную (в подмышечной впадине) и
ректальную температуру.
В то же время аппарат промывают от остатков крови стерильным
4% раствором цитрата натрия и вновь заполняют стерильным
физиологическим раствором.
При отсутствии признаков биологической несовместимости крови
донора с кровью реципиента, биологическую пробу повторяют еще
дважды введением по 10-15 мл крови донора. Вновь в течение 5 минут
проводят тщательное наблюдение за изменениями состояния
реципиента.
Только при отсутствии реакции со второй и третьей порциями
крови реципиенту может быть перелита вся полная доза крови от
этого донора.
После прямого переливания крови за реципиентом в течение суток
должно проводиться тщательное наблюдение с целью раннего выявления
возможных посттрансфузионных осложнений.
Медицинское наблюдение за донором должно проводиться в течение
не менее 1-2 часов после эксфузии крови. При этом основное
внимание должно быть уделено выявлению признаков гиповолемии и
циркуляторной недостаточности (снижение артериального давления,
тахикардия, обморочное состояние).
ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРЯМОГО ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Прямое переливание крови, как и переливание консервированной
крови, является ответственной операцией. Трансплантация
гомологичной ткани сопряжена с рядом опасностей, обусловленных как
биологическим действием чужеродной ткани на организм реципиента,
так и техническими погрешностями в проведении самой операции.
Осложнения, связанные непосредственно с самим методом
трансфузии, сводятся к свертыванию крови в системе во время
переливания. Применение аппаратов, обеспечивающих постоянный
непрерывный ток крови в системе во время трансфузии, в известной
степени предупреждает это осложнение. Силиконовое покрытие
внутренней поверхности дренажных трубок заметно снижает опасность
образования в них тромбов.
Свертывание крови в системе создает опасность эмболии легочной
артерии при проталкивании сгустка из аппарата в сосудистое русло
реципиента.
Эмболия легочной артерии проявляется внезапно возникающими
острыми болями в грудной клетке, появлением у пациента чувства
нехватки воздуха. Это сопровождается обычно падением артериального
давления, цианозом губ, акроцианозом, чувством тревоги, страхом
смерти, возбуждением, повышенной потливостью. В результате
повышения давления в системе верхней полой вены часто наблюдается
багровый цианоз лица, шеи и верхней половины груди, набухание
шейных вен.
Терапевтические мероприятия при развитии этого грозного
осложнения должны заключаться в немедленном прекращении прямой
трансфузии крови, внутривенном введении пациенту раствора
промедола в дозе 1 мл 1-2% (10-20 кг) и атропина - 0,3-0,5 мл.
Хороший терапевтический эффект при остром периоде эмболии легочной
артерии оказывает внутривенное введение нейролептиков -
дегидробензперидол и фентанил в дозе 0,05 мл/кг каждого препарата.
Для борьбы с возникающей при этом Дыхательной недостаточности
необходимо проводить оксигенотерапию - ингаляцию увлажненного
кислорода через носовой катетер или маску.
Иногда одного этого бывает достаточно, чтобы вывести больного
из тяжелого состояния в остром периоде эмболии легочной артерии.
Дальнейшее лечение этого осложнения основано на применении
антикоагулянтов прямого действия, препятствующих "росту" эмбола,
фибринолитических средств (фибринолизин, стрептаза),
способствующих восстановлению проходимости блокированного сосуда и
симптоматических средств, направленных на поддержание сердечной
деятельности, кровообращения и газообмена в организме.
Не менее опасна и воздушная эмболия, обусловленная, как
правило, ошибками в технике проведения прямого переливания крови.
Воздух может попасть в систему при недостаточной герметизации
соединений, небрежного заполнения системы с оставлением пузырьков
воздуха в ней, применении непрозрачных трубок, препятствующих
наблюдению за степенью заполнение системы. Для профилактики этого
осложнения необходимо тщательно проверять прочность и
герметичность соединения всех элементов системы, внимательно
следить за тем, чтобы перед применением система была полностью
заполнена физиологическим раствором. При использовании
непрозрачных трубок следует вмонтировать стеклянную трубку на
отрезке системы, идущем к реципиенту.
Клиническая картина воздушной эмболии напоминает картину
тромбоэмболии легочной артерии, но болевой синдром при этом, как
правило, не выражен. Характерны звучные, хлопающие сердечные тоны.
Резко выраженными бывают гемодинамические нарушения и дыхательная
недостаточность. Если объем введенного воздуха не превысил 3 мл,
эти нарушения могут быстро самопроизвольно купироваться. При
быстром введении более 3 мл воздуха может наступить внезапная
остановка кровообращения, требующая проведения полного комплекса
реанимационных мероприятий.
|
