ГОСУДАРСТВЕННАЯ НАЛОГОВАЯ СЛУЖБА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 31 декабря 1997 г. N ВГ-6-06/928
В соответствии с пунктом 8.2 инструкции Госналогслужбы России
от 16.06.95 N 34 "О налогообложении прибыли и доходов иностранных
юридических лиц" сообщаем об издании следующих новых форм
документов, которые начинают применяться в 1998 году вместо ранее
действующих форм, доведенных до налоговых органов письмом
Госналогслужбы России от 29.12.95 N В3-6-06/672:
а) форма 1011FE(p)1997 - "Уведомление о пассивных источниках
доходов в Российской Федерации", и форма 1011FE(a)1997 -
уведомление об активных источниках доходов в Российской Федерации,
вместо формы 1011FE(1996);
б) форма 1101FE(1997) - "Налоговая декларация иностранного
юридического лица", вместо формы 1101FE(1996);
в) форма 1011DT(1997) - "Заявление на возврат налога с доходов
от источников в Российской Федерации (кроме процентов и
дивидендов)", вместо формы 1011DT(1996);
г) форма 1012DT(1997) - "Заявление на возврат налога с
дивидендов / процентов", вместо формы 1012DT(1996);
д) форма 1013DT(1997) - "Заявление на предварительное
освобождение от налогообложения пассивных доходов от источников в
Российской Федерации", вместо формы 1013DT(1996);
е) форма 1021DT(1997) - "Заявление о неудержании или удержании
по пониженным ставкам налогов с доходов иностранных банков",
вместо формы 1021DT(1996).
В связи с тем, что новые формы предназначены для
автоматизированной обработки, допускается применение только
бланков форм, напечатанных типографским способом, либо их
качественных копий, изготовленных с прилагаемых электронных копий
или на копировальных устройствах, а также бланков, распечатанных
при помощи специально разрабатываемого Госналогслужбой России
программного обеспечения.
Доведите указанное до нижестоящих налоговых органов и
налогоплательщиков.
Главный государственный советник
налоговой службы
В.В.ГУСЕВ
Приложение
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ -----------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L-----------------------------------------------
--¬
¦ ¦ 1-й экз. В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных
L-- юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23;
Тел.: (095) 200-05-52
1-st copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
--¬ --T-T-T-¬
¦ ¦ 2-й экз. в Госналогинспекцию по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-- 2-nd copy to the State Tax Office ---------------------------- L-+-+-+--
N
--¬
Отметить Check boxes as shown ¦X¦
L--
-------------------------T---------------------------------T-----------------¬
¦ Форма 1011FE(a)(1997) ¦ УВЕДОМЛЕНИЕ NOTIFICATION ¦ на for --¬ ¦
¦ Госналогслужба России ¦ о активных источниках доходов ¦ 199 ¦ ¦ ¦
¦ Form 1011FE(a)(1997) ¦ в Российской Федерации ¦ L-- ¦
¦the State Tax Service of¦ about active sources of income ¦ ¦
¦ Russia ¦ within Russia ¦ ¦
+-----------------------T+-----------T---------------------+-----------------+
¦Место штампа "ПОЛУЧЕНО"¦(для 2-го ¦ Отметка Госналогинспекции о получении ¦
+------------------------экз.) ¦ Уведомления ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Ф.И.О. _______________________________ ¦
¦ ¦Подпись ___________ Дата _____________ ¦
+------------------------------------+---------------------------------------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес ------------------------------------------------¬ ¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------------------------ ¦
¦ Страна ----------------¬ Код страны <*> --T-¬ ¦
¦ Country ¦ ¦ Country code <*> ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ in country of L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ registration ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Деятельность иностранного лица, не связанная с постоянным ¦
¦ представительством ¦
¦ Activity of foreign entity not connected with permanent establishment ¦
¦ ¦
¦ИНН отделения в Российской Федерации (если имеется) F --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ITN of branch in Russian Federation (if any) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Вид деятельности ------------------------------¬ Номер <**> --T-¬ ¦
¦ Type of activity ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наименование ------------------------------------¬ ¦
¦ Contractor Name in full ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------------ ¦
¦ ¦
¦ Адрес ------------------------------------¬ ¦
¦ Address ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------------ ¦
¦ ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contract ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты <*> --T-T-¬ ¦
¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code <*>¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ whole currency units ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Срок деятельности --T-T-T-¬ --T-T-T-¬ ¦
¦ Term of activity с from ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по to ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-- L-+-+-+-- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2.
Order number in the List of types of income on page 2.
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1101FE(a)(1997) Стр. Page 2
------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦3. Активные источники доходов постоянного представительства ¦
¦ Active sources of income of permanent establishment ¦
¦ ¦
¦ИНН постоянного представительства F --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ITN of permanent establishment ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Вид источника -----------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦
¦ (деятельности) ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦
¦Type of source (activity) L----------------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦
¦ Address ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦
¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ whole currency units ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО ОБЯЗУЕТСЯ УКАЗАННЫЕ В РАЗДЕЛАХ 2 И 3 ДОХОДЫ
--¬
ВКЛЮЧИТЬ В НАЛОГОВУЮ ДЕКЛАРАЦИЮ ЗА 199¦ ¦ ГОД
L--
---------------------------------------------------
-----------------------------------¬
Уполномоченный Наименование ¦ ¦
представитель, адрес, телефон ¦ ¦
если имеется Name, address, ¦ ¦
phone L-----------------------------------
Authorized ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
representative if any ITN ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------
Должность Место и дата Печать
Occupation Date and place Stamp
---------------------------------------¬ -------------------------¬ --------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------- L------------------------- ¦ ¦
-----------------------------------¬ ¦ ¦
¦ ¦ Подпись ¦ ¦
¦ ¦ Signature ¦ ¦
L----------------------------------- ¦ ¦
-------------------------------------------------------------------¬¦ ¦
¦Приложения к разделу 2 на листах к разделу 3 на листах ¦L--------
¦Enclosures to paragraph 2 on sheets to paragraph 3 on sheets ¦
L-------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦Перечень видов деятельности List of principal Business Activity ¦
+--T-------------------------------T-----------------------------------------+
¦N ¦ Наименование ¦ Type ¦
L--+-------------------------------+------------------------------------------
---T-------------------------------T-----------------------------------------¬
¦01¦Сельское хозяйство, лесоводство¦Agriculture, Forestry and Fishing ¦
¦ ¦и рыболовство ¦ ¦
¦02¦Горнодобывающая ¦Mining ¦
¦ ¦промышленность ¦ ¦
¦03¦Строительство ¦Construction ¦
¦04¦Обрабатывающая ¦Manufacturing ¦
¦ ¦промышленность ¦ ¦
¦05¦Транспорт, связь ¦Transportation and public utilities ¦
¦06¦Производство и распределение ¦Electricy and Gas manufacturing ¦
¦ ¦электроэнергии и газа, ¦and destribution, water supplying ¦
¦ ¦водоснабжение ¦ ¦
¦07¦Оптовая торговля ¦Wholesaling ¦
¦08¦Розничная торговля ¦Retailing ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Финансы, страхование и сделки ¦Finance, Insurance and Estate ¦
¦ ¦с недвижимостью ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦09¦Банки ¦Banks ¦
¦10¦Банковские холдинговые компании¦Bank's holding companies ¦
¦11¦Кредитные учреждения, кроме ¦Credit agencies other then banks ¦
¦ ¦банков ¦ ¦
¦12¦Инвестиционные компании ¦Investment companies ¦
¦13¦Холдинговые инвестиционные ¦Holding investment companies ¦
¦ ¦компании, исключая банковские ¦except bank holding companies ¦
¦ ¦холдинговые компании ¦ ¦
¦14¦Паевые инвестиционные фонды ¦Shareholding investment funds ¦
¦15¦Трасты ¦Trusts ¦
¦16¦Брокеры по операциям с ценными ¦Security brokers ¦
¦ ¦бумагами ¦ ¦
¦17¦Дилеры по операциям с ценными ¦Security dealers ¦
¦ ¦бумагами ¦ ¦
¦18¦Деятельность по операциям с ¦Real estate operations (except ¦
¦ ¦недвижимым имуществом (кроме ¦transport vehicles) ¦
¦ ¦транспортных средств) ¦ ¦
¦19¦Лизинг (аренда) машин и ¦Leasing of mashines and ¦
¦ ¦оборудования ¦equipment ¦
¦20¦Страхование ¦Insurance ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Услуги ¦Services ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦21¦Туроператоры ¦Tour operators ¦
¦22¦Турагенты ¦Tour agents ¦
¦23¦Рекламные услуги ¦Advertising services ¦
¦24¦Юридические услуги ¦Legal services ¦
¦25¦Бухгалтерские и аудиторские ¦Accounting and auditing ¦
¦ ¦услуги ¦ ¦
¦26¦Консультации по вопросам ¦Consulting in management of ¦
¦ ¦управления коммерческой ¦business activity ¦
¦ ¦деятельностью ¦ ¦
¦27¦Маркетинг ¦Marketing ¦
L--+-------------------------------+------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
------------------------------------------------------------------¬
¦Приложение к разделу 2 формы 1011FE(a)(1997) ¦ Лист
¦Enclusure to paragraph 2 of form 1011FE(a)(1997) ¦ Sheet N
+-----------------------------------------------------------------+----------¬
¦Деятельность иностранного лица, не связанная с постоянным представительством¦
¦Activity of foreign entity not connected with permanent establishment ¦
+--T-------------------------------------------------------------------------+
¦1.¦ Вид деятельности ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦
+--- Type of activity ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-- ¦
¦ L------------------------------------ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦
¦ Address ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦
¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ whole currency units ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Срок деятельности с --T-T-T-¬ по --T-T-T-¬ ¦
¦ Term of activity from ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ to ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-- L-+-+-+-- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦2.¦ Вид деятельности ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦
+--- Type of activity ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-- ¦
¦ L------------------------------------ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦
¦ Address ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦
¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ whole currency units ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Срок деятельности с --T-T-T-¬ по --T-T-T-¬ ¦
¦ Term of activity from ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ to ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-- L-+-+-+-- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦3.¦ Вид деятельности ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦
+--- Type of activity ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-- ¦
¦ L------------------------------------ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦
¦ Address ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1011FE(a)(1997)(Приложение к разделу 2)
(Enclosure to paragraph 2) Стр. Page 2
------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦
¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ whole currency units ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Срок деятельности --T-T-T-¬ --T-T-T-¬ ¦
¦ Term of activity с from ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по to ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-- L-+-+-+-- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦4.¦ Вид деятельности ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦
+--- Type of activity ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-- ¦
¦ L------------------------------------ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦
¦ Address ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦
¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ whole currency units ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Срок деятельности с --T-T-T-¬ по --T-T-T-¬ ¦
¦ Term of activity from ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ to ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-- L-+-+-+-- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦5.¦ Вид деятельности ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦
+--- Type of activity ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-- ¦
¦ L------------------------------------ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦
¦ Address ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦
¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ whole currency units ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Срок деятельности с --T-T-T-¬ по --T-T-T-¬ ¦
¦ Term of activity from ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ to ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-- L-+-+-+-- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
Должность Место и дата Печать
Occupation Date and place Stamp
------------------------------------------------¬ ----------------¬ --------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------------------------ L---------------- ¦ ¦
-----------------------------------¬ ¦ ¦
¦ ¦ Подпись ¦ ¦
¦ ¦ Signature ¦ ¦
L----------------------------------- L--------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
------------------------------------------------------------------¬
¦Приложение к разделу 3 формы 1011FE(a)(1997) ¦ Лист
¦Enclusure to paragraph 3 of form 1011FE(a)(1997) ¦ Sheet N
+-----------------------------------------------------------------+----------¬
¦Активные источники постоянного представительства ¦
¦Active sources of income of permanent establishment ¦
+--T-------------------------------------------------------------------------+
¦1.¦ Вид деятельности ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦
+--- Type of activity ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-- ¦
¦ L------------------------------------ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦
¦ Address ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦
¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ whole currency units ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦2.¦ Вид деятельности ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦
+--- Type of activity ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-- ¦
¦ L------------------------------------ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦
¦ Address ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦
¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ whole currency units ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦3.¦ Вид деятельности ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦
+--- Type of activity ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-- ¦
¦ L------------------------------------ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦
¦ Address ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦
¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ whole currency units ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1011FE(a)(1997)(Приложение к разделу 3)
(Enclosure to paragraph 3) стр. page 2
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦4.¦ Вид деятельности ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦
+--- Type of activity ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-- ¦
¦ L------------------------------------ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦
¦ Address ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦
¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ whole currency units ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦5.¦ Вид деятельности ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦
+--- Type of activity ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-- ¦
¦ L------------------------------------ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦
¦ Address ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦
¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ whole currency units ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦6.¦ Вид деятельности ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦
+--- Type of activity ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-- ¦
¦ L------------------------------------ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦
¦ Address ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦
¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ whole currency units ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
Должность Место и дата Печать
Occupation Date and place Stamp
------------------------------------------------¬ ----------------¬ --------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------------------------ L---------------- ¦ ¦
-----------------------------------¬ ¦ ¦
¦ ¦ Подпись ¦ ¦
¦ ¦ Signature ¦ ¦
L----------------------------------- L--------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ -----------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L-----------------------------------------------
--¬
¦ ¦ 1-й экз. В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных
L-- юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23;
Тел.: (095) 200-05-52
1-st copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
--¬ --T-T-T-¬
¦ ¦ 2-й экз. в Госналогинспекцию по N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-- 2-nd copy to the State Tax Office ---------------------------- L-+-+-+--
--¬
Отметить Check boxes as shown ¦X¦
L--
-------------------------T---------------------------------T-----------------¬
¦ Форма 1101FE(p)(1997) ¦ УВЕДОМЛЕНИЕ NOTIFICATION ¦ на for --¬ ¦
¦ Госналогслужба России ¦ о пассивных источниках доходов ¦ 199 ¦ ¦ ¦
¦ Form 1101FE(p)(1997) ¦ в Российской Федерации ¦ L-- ¦
¦the State Tax Service of¦ about passive sources of income ¦ ¦
¦ Russia ¦ within Russia ¦ ¦
+-----------------------T+-----------T---------------------+-----------------+
¦Место штампа "ПОЛУЧЕНО"¦(только для ¦ Отметка Госналогинспекции о получении ¦
+------------------------ 2-го экз.) ¦ Уведомления ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Ф.И.О. _______________________________ ¦
¦ ¦Подпись ___________ Дата _____________ ¦
+------------------------------------+---------------------------------------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес ------------------------------------------------¬ ¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------------------------ ¦
¦ Страна ----------------¬ Код страны <*> --T-¬ ¦
¦ Country ¦ ¦ Country code <*> ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦in country of registrationL-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Пассивные источники доходов иностранного лица (акции, облигации, ¦
¦ депозиты, авторские права и т.п.) Passive sources of income of ¦
¦ foreign entity (Shares, Bonds, Deposits, Copiright etc.) ¦
¦ ¦
¦ Вид дохода ------------------------------¬ Номер <**> --T-¬ ¦
¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------ L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦
¦ Address ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты <*> --T-T-¬ ¦
¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency code <*>¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ whole currency units ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2.
Order number in the List of types of income on page 2.
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1101FE(1997) стр. page 2
------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦3. Пассивные источники доходов отделения в Российской Федерации ¦
¦ Passive sources of branch income in Russian Federation ¦
¦ ¦
¦ИНН отделения (если имеется) --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ITN of branch (if any) F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Вид дохода ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦
¦ Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------------ L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦
¦ Address ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦
¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency code¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ whole currency units ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО ОБЯЗУЕТСЯ УКАЗАННЫЕ В РАЗДЕЛЕ 3 ДОХОДЫ
--¬
ВКЛЮЧИТЬ В НАЛОГОВУЮ ДЕКЛАРАЦИЮ ЗА 199¦ ¦ ГОД
L--
---------------------------------------------------
-----------------------------------¬
Уполномоченный Наименование ¦ ¦
представитель, адрес, телефон ¦ ¦
если имеется Name, address, ¦ ¦
phone L-----------------------------------
Authorized ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
representative if any ITN ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------
Должность Место и дата Печать
Occupation Date and place Stamp
---------------------------------------¬ -------------------------¬ --------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------- L------------------------- ¦ ¦
-----------------------------------¬ ¦ ¦
¦ ¦ Подпись ¦ ¦
¦ ¦ Signature ¦ ¦
L----------------------------------- ¦ ¦
-------------------------------------------------------------------¬¦ ¦
¦Приложения к разделу 2 на листах к разделу 3 на листах ¦L--------
¦Enclosures to paragraph 2 on sheets to paragraph 3 on sheets ¦
L-------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------T-----------------------------¬
¦Перечень видов доходов List of types of income¦ ¦
+------T---------------------------------------- ¦
¦Номер ¦Вид type ¦
¦Number¦ ¦
+------+---------------------------------------------------------------------+
¦01 ¦Дивиденды Dividends ¦
¦02 ¦Доходы от долевого участия Income from underwriting shares¦
¦03 ¦Доходы от инвестиционных фондов Income from investment funds ¦
¦ ¦и т.п. etc. ¦
¦04 ¦Процентный доход по корреспондентским Interest from corresponding ¦
¦ ¦счетам accounts ¦
¦05 ¦Процентный доход по кредитам Interest from credits ¦
¦06 ¦Процентный доход по депозитам Interest from deposits ¦
¦07 ¦Процентный доход по корпоративным Interest from corporate bonds ¦
¦ ¦облигациям ¦
¦08 ¦Процентный доход по государственным Interest from state bonds ¦
¦ ¦облигациям ¦
¦09 ¦Процентный (дисконтный) доход по Interest (discount) from notes ¦
¦ ¦векселям ¦
¦10 ¦Процентный доход по другим ценным Interest from other paper ¦
¦ ¦бумагам ¦
¦11 ¦Процентный доход от штрафов и пени Interest from penalties and ¦
¦ ¦ fines ¦
¦12 ¦Лицензионные платежи (роялти) Royalties ¦
¦13 ¦Доходы от аренды (лизинга) движимого Income from leasings of ¦
¦ ¦имущества moveable property ¦
¦14 ¦Доходы от аренды (лизинга) Income from leasings of real ¦
¦ ¦недвижимого имущества estate ¦
¦15 ¦Премии по прямому страхованию и Premiums from direct insurance ¦
¦ ¦сострахованию and coinsurance ¦
¦16 ¦Премии по перестрахованию Premiums from reinsurance ¦
¦17 ¦Проценты на депо премий Interest on depo of premiums ¦
¦18 ¦Другие доходы Other income ¦
L------+----------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
------------------------------------------------------------------¬
¦Приложение к разделу 2 формы 1011FE(p)(1997) ¦ Лист
¦Enclusure to paragraph 2 of form 1011FE(p)(1997) ¦ Sheet N
+-----------------------------------------------------------------+----------¬
¦Пассивные источники доходов иностранного юридического лица ¦
¦Passive sources of income of foreign entity ¦
+--T-------------------------------------------------------------------------+
¦1.¦ Вид дохода ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦
+--- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-- ¦
¦ L------------------------------------ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ -----------------------------------------¬ ¦
¦ Адрес ¦ ¦ ¦
¦ Address ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦
¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ whole currency units ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦2.¦ Вид дохода ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦
+--- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-- ¦
¦ L------------------------------------ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦
¦ Address ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦
¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ whole currency units ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦3.¦ Вид дохода ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦
+--- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-- ¦
¦ L------------------------------------ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦
¦ Address ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦
¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ whole currency units ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1101FE(p)(1997)(Приложение к разделу 2)
(Enclosure to paragraph 2) Стр. Page 2
------------------------------------------------------------------
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦4.¦ Вид дохода ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦
+--- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-- ¦
¦ L------------------------------------ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦
¦ Address ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦
¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ whole currency units ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦5.¦ Вид дохода ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦
+--- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-- ¦
¦ L------------------------------------ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦
¦ Address ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦
¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ whole currency units ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
Должность Место и дата Печать
Occupation Date and Place Stamp
------------------------------------------------¬ ----------------¬ --------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------------------------ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Signature ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------------- L---------------- L--------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
------------------------------------------------------------------¬
¦Приложение к разделу 3 формы 1011FE(p)(1997) ¦ Лист
¦Enclusure to paragraph 3 of form 1011FE(p)(1997) ¦ Sheet N
+-----------------------------------------------------------------+----------¬
¦Пассивные источники доходов отделения ¦
¦Passive sources of branch income ¦
+--T-------------------------------------------------------------------------+
¦1.¦ Вид дохода ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦
+--- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-- ¦
¦ L------------------------------------ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦
¦ Address ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦
¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ whole currency units ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦2.¦ Вид дохода ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦
+--- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-- ¦
¦ L------------------------------------ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦
¦ Address ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦
¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ whole currency units ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦3.¦ Вид дохода ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦
+--- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-- ¦
¦ L------------------------------------ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦
¦ Address ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦
¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ whole currency units ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1101FE(p)(1997)(Приложение к разделу 3)
(Enclosure to paragraph 3) Стр. Page 2
------------------------------------------------------------------
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦4.¦ Вид дохода ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦
+--- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-- ¦
¦ L------------------------------------ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦
¦ Address ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦
¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ whole currency units ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦5.¦ Вид дохода ------------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦
+--- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-- ¦
¦ L------------------------------------ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contractor нова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ние L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ in ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Адрес -----------------------------------------¬ ¦
¦ Address ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L----------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер ----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Сумма дохода --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код валюты --T-T-¬ ¦
¦ в целых единицах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Currency Code¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Total income in L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ whole currency units ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
Должность Место и дата Печать
Occupation Date and Place Stamp
------------------------------------------------¬ ----------------¬ --------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------------------------ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------------¬ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Signature ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------------- L---------------- L--------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬ -----------------------------------------------¬
¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами, ¦
L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
¦Образец написания цифр --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦Write numerals as shown ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --¬¦
¦Образец отметки полей Check boxes as shown ¦X¦¦
¦ L--¦
L-----------------------------------------------
--¬ --T-T-T-¬
¦ ¦ 1-й экз. в налоговую инспекцию по N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-- 1-st copy to the State Tax Office ---------------------------- L-+-+-+--
--¬
¦ ¦ 2-й экз. в Госналогслужбу России (Управление международных налоговых
L-- отношений), 103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Факс: (095) 200-49-01,
200-11-83; Телефон (095) 200-09-94
2-d copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
----------------------T-------------------------------------------T----------¬
¦Форма 1101FE(1997) ¦ ДЕКЛАРАЦИЯ ¦За for--¬ ¦
¦Госналогслужба России¦ иностранного юридического лица о доходах ¦ 199¦ ¦ ¦
¦Form 1101FE(1997) ¦ Income Tax Return of Foreign Entity ¦ L-- ¦
¦State Tax Service of ¦ ¦ ¦
¦Russian Federation ¦ ¦ ¦
+---------------------+------------------T------------------------+----------+
¦----------------------------¬ (Для 1-го ¦ Отметка налоговой инспекции ¦
¦¦ Место штампа "ПОЛУЧЕНО" ¦ экз.) ¦ о получении Декларации ¦
¦L---------------------------- ¦Ф.И.О. ___________________________ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Подпись ____________ Дата ________ ¦
¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------------------+
¦1. Сведения об иностранном юридическом лице ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦A Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ налогоплательщика L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦B Наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦C Государство --------------------------------------------¬ --T-¬¦
¦ инкорпорации ¦ ¦ Код <*> ¦ ¦ ¦¦
¦ L-------------------------------------------- L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦D Иностранное государство, по -----------------------¬ ¦
¦ законодательству которого доходы, ¦ ¦ --T-¬¦
¦ указанные в настоящей декларации, ¦ ¦ Код ¦ ¦ ¦¦
¦ подлежат налогообложению ¦ ¦ L-+--¦
¦ L----------------------- ¦
+------------------------------T--------------------T------------------------+
¦ Подавалась ли Декларация за¦ Начало деятельности¦ Окончание деятельности ¦
¦ предшествующий год? ¦ ¦ ¦
¦E --¬ --¬ ¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦ ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-- L-- ¦ L-- ¦ L-- ¦
+------------------------------+--------------------+------------------------+
+-------------T--------------------------------------------------------------+
¦ если "Да" ¦Осуществляло ли иностранное юридическое лицо самостоятельно ¦
¦ ¦либо через третье лицо в отчетном периоде предпринимательскую ¦
¦F ¦¦ ¦деятельность в Российской Федерации? --¬ --¬ ¦
¦ \/ ¦ ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ ¦ L-- L-- ¦
+-------------+---------------------------------------------------T----------+
¦ Осуществляло ли иностранное юридическое лицо ¦ ¦
¦ деятельность в Российской Федерации через ¦если "Да" ¦
¦ постоянное представительство в смысле --¬ --¬ ¦ ¦
¦G соглашения об избежании двойного ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦ ¦¦ ¦
¦ налогообложения России с иностранным L-- L-- ¦ \/ ¦
¦ государством? ------------------------¬ --T-¬¦ ¦
¦ Указать страну Соглашения ¦ ¦ Код ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ L------------------------ L-+--¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------+----------+
¦ Рассматривается ли как постоянное представительство ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ: ¦
¦ Да Да Да ¦
¦ --¬ отделения --¬ российского юридического --¬ российского ¦
¦H ¦ ¦ иностранного ¦ ¦ лица (если "Да", ¦ ¦ физического лица ¦
¦ L-- юридического лица L-- заполняется раздел 8) L-- (если "Да", ¦
¦ заполняется ¦
¦ раздел 8) ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование ----------------------------------------------------¬¦
¦ отделения ¦ ¦¦
¦I (постоянного ¦ ¦¦
¦ представительства) ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес в Рос- ----------------------------------------------------¬¦
¦ сийской Федерации ¦ ¦¦
¦J отделения (постоян- ¦ ¦¦
¦ ного представитель- ¦ ¦¦
¦ ства) и телефон L----------------------------------------------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------
-------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory".
Форма 1101FE(1997) стр. 2
-----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------¬
¦K Виды деятельности, осуществляемые иностранными лицами в Российской ¦
¦ Федерации самостоятельно или через третьих лиц ¦
¦ ¦
¦ Наименование Код Наименование Код ¦
+-------------------------------------------------------------------------- ¦
¦--¬ --¬ ¦
¦¦ ¦ Сельское хозяйство, ¦ ¦ Брокеры по операциям с ¦
¦L-- лесоводство и рыболовство 0000 L-- ценными бумагами 6410 ¦
¦--¬ --¬ ¦
¦¦ ¦ Горнодобывающая промышленность 1000 ¦ ¦ Дилеры по операциям с ¦
¦L-- L-- ценными бумагами 6420 ¦
¦--¬ --¬ ¦
¦¦ ¦ Строительство 2000 ¦ ¦ Деятельность по операциям ¦
¦L-- L-- с недвижимым имуществом ¦
¦ (кроме транспортных ¦
¦ средств) 6510 ¦
¦--¬ --¬ ¦
¦¦ ¦ Обрабатывающая промышленность 3000 ¦ ¦ Лизинг (аренда) машин и ¦
¦L-- L-- оборудования 6520 ¦
¦--¬ --¬ ¦
¦¦ ¦ Транспорт, связь 4000 ¦ ¦ Лизинг (аренда) ¦
¦L-- L-- транспортных средств 6530 ¦
¦--¬ --¬ ¦
¦¦ ¦ Производство и распределение ¦ ¦ Страхование 6540 ¦
¦L-- электроэнергии и газа, L-- ¦
¦ водоснабжение 4900 ¦
¦--¬ ¦
¦¦ ¦ Оптовая торговля 5000 Услуги 7000 ¦
¦L-- ¦
¦--¬ --¬ ¦
¦¦ ¦ Розничная торговля 5200 ¦ ¦ Туроператоры 7110 ¦
¦L-- L-- ¦
¦ Финансы, страхование и сделки --¬ ¦
¦ с недвижимостью 6000 ¦ ¦ Турагентства 7120 ¦
¦ L-- ¦
¦--¬ --¬ ¦
¦¦ ¦ Банки 6110 ¦ ¦ Рекламные услуги 7200 ¦
¦L-- L-- ¦
¦--¬ --¬ ¦
¦¦ ¦ Банковские холдинговые ¦ ¦ Юридические услуги 7300 ¦
¦L-- компании 6120 L-- ¦
¦--¬ --¬ ¦
¦¦ ¦ Кредитные учреждения, кроме ¦ ¦ Бухгалтерские и ¦
¦L-- банков 6200 L-- аудиторские услуги 7400 ¦
¦--¬ --¬ ¦
¦¦ ¦ Инвестиционные компании 6310 ¦ ¦ Консультации по вопросам ¦
¦L-- L-- управления коммерческой ¦
¦ деятельностью 7500 ¦
¦--¬ --¬ ¦
¦¦ ¦ Холдинговые инвестиционные ¦ ¦ Маркетинг 7600 ¦
¦L-- компании, исключая банковские L-- ¦
¦ холдинговые компании 6320 ¦
¦--¬ ¦
¦¦ ¦ Паевые инвестиционные фонды 6330 ------------ ¦
¦L-- ¦
¦--¬ --¬ ¦
¦¦ ¦ Трасты 6340 ¦ ¦ Другие виды деятельности ¦
¦L-- L-- ¦
+---------------------------------------------------------------------------+
¦ Владело ли к концу отчетного года какое-либо российское --¬ --¬ ¦
¦L юридическое или физическое лицо 20% или более голосующих ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ акций (капитала) иностранного юридического лица? L-- L-- ¦
+---------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование российского------------------------------------------------¬¦
¦M юридического лица, ¦ ¦¦
¦ имеющего наибольшую ¦ ¦¦
¦ долю владения L------------------------------------------------¦
+---------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН российского --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦N юридического лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+---------------------------------------------------------------------------+
¦ Владело ли иностранное юридическое лицо к концу --¬ --¬ ¦
¦O отчетного года 20% или более голосующих акций (капитала) ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ российских юридических лиц? L-- L-- ¦
+---------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование российского------------------------------------------------¬¦
¦ юридического лица, ¦ ¦¦
¦P в котором иностранное ¦ ¦¦
¦ юридическое лицо имеет L------------------------------------------------¦
¦ наибольшую долю владения ¦
+---------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН российского --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦Q юридического лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+---------------------------------------------------------------------------+
¦ Совершались ли сделки иностранного юридического лица с --¬ --¬ ¦
¦R ассоциированным лицами в смысле соглашения об ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ избежании двойного налогообложения L-- L-- ¦
L----------------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма 1101FE(1997) стр. 3
-----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦ ------¬ ¦
¦2. Финансовое состояние на 01.01.¦ ¦ (тыс. руб.) ¦
¦ L------ ¦
+----------------------------------------T-----------------------------------+
¦Активы ¦Пассивы ¦
+----------------------------------------+-----------------------------------+
¦ Денежные --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦Кредиты --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ средства A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦банков L ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+--------------- +----------- ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦Прочие --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Дебиторы B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦заемные M ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦средства L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+--------------- +----------- ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦Авансы --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Запасы C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦получен- N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ные L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+--------------- +----------- ¦
¦ Незавершен- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦Прочие --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ное произ- D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦кредиторы O ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ водство L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+--------------- +----------- ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦Счет --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Товары E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦головного P ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦офиса L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+--------------- +----------- ¦
¦ Акции, --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ облигации F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦Прибыль Q ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+--------------- +-----------------------------------+
¦ Государствен- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦
¦ ные ценные G ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ бумаги L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦
+--------------- ¦ ¦
¦ Прочие --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦
¦ инвестиции H ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦
+--------------- ¦ ¦
¦ Нематериаль- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦
¦ ные активы I ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦
+--------------- ¦ ¦
¦ Основные --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦
¦ средства J ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦
+--------------- ¦ ¦
¦ Прочие --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦
¦ активы K ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦
+-------------------------------¬ +--------------------------------¬ ¦
¦ Всего активов (сумма с A по K)¦ ¦ Всего пассивов (сумма с L по Q)¦ ¦
+-------------------------------- +--------------------------------- ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
L----------------------------------------+------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦R Дополнительные сведения ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Метод признания выручки --¬ --¬ ¦
¦S в налоговых целях ¦ ¦ по начислению ¦ ¦ по оплате ¦
¦ L-- L-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ --¬ --¬ ¦
¦ ¦ ¦ LIFO ¦ ¦ FIFO ¦
¦ L-- L-- ¦
¦ -------------------------------------------¬ ¦
¦T Метод оценки запасов ¦ ¦ другое ¦
¦ L------------------------------------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Метод начисления --¬ --¬ ¦
¦U амортизации ¦ ¦ линейный ¦ ¦ ускоренный ¦
¦ L-- L-- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма 1101FE(1997) стр. 4
-----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦3. Доходы от источников в Российской Федерации и суммы удержанных ¦
¦ налогов (тыс. руб.) ¦
+------------------T-----------T----------------T-----------------T----------+
¦ Сумма дохода ¦Ставка ¦ Сумма налога ¦Сумма налога, ¦Ставка ¦
¦ ¦налога по ¦ ¦фактически удер- ¦удержанно-¦
¦ ¦законода- ¦ ¦жанного у источ- ¦го налога ¦
¦ ¦тельству РФ¦ ¦ника ¦ ¦
+------------------+-----------+----------------+-----------------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------------------+-----------+----------------+-----------------+----------+
¦---------------------------------------------------------------¬ ¦
¦¦A. Проценты, кроме процентов по государственным ценным бумагам¦ ¦
¦L--------------------------------------------------------------- ¦
¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
¦---------------------------------------¬ ¦
¦¦B. Доходы от сдачи имущества в аренду ¦ ¦
¦L--------------------------------------- ¦
¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
¦------------------------¬ ¦
¦¦C. Лицензионные платежи¦ ¦
¦L------------------------ ¦
¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
¦----------------------------------¬ ¦
¦¦D. Доходы от отчуждения имущества¦ ¦
¦L---------------------------------- ¦
¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
¦----------------¬ ¦
¦¦E. Суммы фрахта¦ ¦
¦L---------------- ¦
¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
¦-----------------¬ ¦
¦¦F. Другие доходы¦ ¦
¦L----------------- ¦
¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
¦---------¬ ¦
¦¦G. Всего¦ ¦
¦L--------- ¦
¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦X¦X¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦X¦X¦ ¦
¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦-----------¬ ¦
¦¦Кроме того¦ ¦
¦L----------- ¦
¦----------------------------------------------¬ ¦
¦¦H. Проценты по государственным ценным бумагам¦ ¦
¦L---------------------------------------------- ¦
¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
¦-------------¬ ¦
¦¦I. Дивиденды¦ ¦
¦L------------- ¦
¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
¦------------------------------¬ ¦
¦¦J. Доходы от долевого участия¦ ¦
¦L------------------------------ ¦
¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма 1101FE(1997) стр. 5
-----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Расчет валовой прибыли (тыс. руб.) ¦
+-------------------------------------T--------------------------------------+
¦Валовая выручка --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦Доходы от сдачи --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦от реализации A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ в аренду I ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦продукции, L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦работ, услуг +------------------ ¦
+----------------- ¦ ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦НДС и акцизы B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ Прочие доходы J ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------- +------------------ ¦
¦Затраты на про- --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦изводство реа- C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ Прочие расходы K ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦лизованной L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦продукции +--------------------------------------+
+----------------- ¦ ¦
¦Прибыль от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Прибыль от реализации (A - B - C)¦
¦отчуждения D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦имущества L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
+----------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Доходы от доле- --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦вого участия E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--+--------------------------------------+
+----------------- ¦ ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦
¦ Дивиденды F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Валовая прибыль ¦
+----------------- ¦ (L + (сумма с D по J) - K) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦
¦ Проценты G ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ M --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------- ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦
¦ Лицензионные H ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ доходы L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦
+-------------------------------------+--------------------------------------+
¦5. Затраты (вычеты) - (для налоговых целей принимаются в соответствии ¦
¦ с действующим законодательством) (тыс. руб.) ¦
+-------------------------------------T--------------------------------------+
¦Заработная --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦Расходы на подго- --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦плата и другие A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦товку и перепод- J ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦выплаты L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦готовку кадров L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------- +------------------ ¦
¦ Сырье и --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Расходы на --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ материалы B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ рекламу K ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------- +------------------ ¦
¦Услуги сторонних --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Начисленная --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ организаций C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ амортизация L ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------- +------------------ ¦
¦Арендная плата D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦Отчисления в --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦страховые фонды M ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
+----------------- ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Лизинговые --T-T-T-T-T-T-T-T-¬+------------------ ¦
¦ платежи E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ Затраты на --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ транспорт N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
+----------------- ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Выплаты про- --T-T-T-T-T-T-T-T-¬+------------------ ¦
¦центов в России F1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦Прочие затраты O ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
+----------------- ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦Выплаты про- --T-T-T-T-T-T-T-T-¬+--------------------------------------+
¦центов за гра- F2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ Итого затрат (с A по O) ¦
¦ницу L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
+----------------- ¦ P ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Лицензионные --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ выплаты в G1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ России L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------- ¦ ¦
¦ Лицензионные --T-T-T-T-T-T-T-T-¬+--------------------------------------+ ¦
¦ выплаты за G2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ------------¬ ¦
¦ границу L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦Справочно! ¦ ¦
+----------------- ¦ L------------ Из сумм затрат ¦
¦Командировочные --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ расходы, переданные ¦
¦ расходы H ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ головным офисом ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Q --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
+----------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦Представительские --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ расходы I ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ в том числе ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ (проставляется индекс строки затрат¦
+-------------------------------------+-- в соответствии с настоящим разделом¦
¦ и сумма затрат) ¦
¦ ----¬ ¦
¦ ¦--¬¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦L--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦--¬¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦L--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦--¬¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦L--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦--¬¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦L--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ L---- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма 1101FE(1997) стр. 6
-----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦6. Расчет облагаемой прибыли (тыс. руб.) ¦
+-------------------------------------T--------------------------------------+
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦Взносы на --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Валовая прибыль A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦благотворитель- F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ность L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------- +------------------ ¦
¦ Доходы от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ долевого B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦вычитаемые суммы G ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ участия L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------- +--------------------------------------+
¦ Доходы в виде --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦
¦ дивидендов C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ Облагаемая прибыль ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ H (A - (сумма с B по G)) ¦
+----------------- ¦ ¦
¦ Доходы в виде --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ процентов по D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦государственным L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ценным бумагам ¦ ¦
+----------------- ¦ ¦
¦ Инвестиционные --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦
¦ вычеты E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦
L-------------------------------------+---------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦7. Расчет суммы налога (тыс. руб.) ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦A B C ¦
¦ Облагаемая прибыль (раздел 6, Ставка налога Сумма налога по расчету ¦
¦ строка H) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Сумма налога, фактически удержанного у --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ источника (раздел 3, строка G) D ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+------------T---------------------------------------------------------------+
¦ Если C > D ¦Сумма налога, подлежащая внесению --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦в бюджет (строка C - строка D) E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+------------+---------------------------------------------------------------+
¦ Если C < D ¦Сумма переплаты (строка D - --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦строка C) F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
L------------+----------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> В случае, если применяется пониженная ставка налога на
прибыль, указать законодательный или иной правовой акт,
устанавливающий льготную ставку.
----------------------------------------------------------------------¬
¦ Наименование ----------------------------------------------------¬¦
¦ конкретного ¦ ¦¦
¦правового акта L----------------------------------------------------¦
+---------------------------------------------------------------------+
¦ ----------------------------------------------------¬¦
¦Принявший орган ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------¦
+---------------------------------------------------------------------+
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬¦
¦ Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата принятия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+--¦
L----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------¬
¦ Подтверждаю, что все указанные в этой декларации сведения и ¦
¦ соответствующие записи, используемые для установления облагаемого ¦
¦ дохода, правильны ¦
L----------------------------------------------------------------------
Подпись Фамилия Печать
--------------------¬ -----------------------¬ ---------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------- L----------------------- ¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
Дата Должность ¦ ¦
--T-T-T-T-T-¬ ------------------------------¬ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-- L------------------------------ L---------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма 1101FE(1997) стр. 7
-----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦8. Расчет сумм налога на прибыль постоянного представительства условным ¦
¦ методом ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------+
¦8A. Расчет условным методом от доходов (тыс. руб.) ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------¬-------------------------------------------+
¦ Сумма доходов, относящихся ¦¦C Коэффициент D Расчетная прибыль ¦
¦ к постоянному представительству¦¦ (D = A x C) ¦
¦ ¦¦ -----------¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦¦ ¦ 0,2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦¦ L----------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ ¦+------------------------------------------+
¦ ¦¦E Ставка налога F Сумма налога (F = E x D)¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+--------------------------------++------------------------------------------+
¦ В том числе Наименование статьи доходов ¦
¦ ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦
¦ A1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦
¦ A2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦
¦ A3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦
¦ A4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦
¦ A5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦
¦ A6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦
¦ A7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦
¦ A8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦
¦ A9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> В случае, если применяется пониженная ставка налога на
прибыль, указать законодательный или иной правовой акт,
устанавливающий льготную ставку.
----------------------------------------------------------------------¬
¦ Наименование ----------------------------------------------------¬¦
¦ конкретного ¦ ¦¦
¦правового акта L----------------------------------------------------¦
+---------------------------------------------------------------------+
¦ ----------------------------------------------------¬¦
¦Принявший орган ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------¦
+---------------------------------------------------------------------+
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬¦
¦ Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата принятия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+--¦
L----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------¬
¦ Подтверждаю, что все указанные в этой декларации сведения и ¦
¦ соответствующие записи, используемые для установления облагаемого ¦
¦ дохода, правильны ¦
L----------------------------------------------------------------------
Подпись Фамилия Печать
--------------------¬ -----------------------¬ ---------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------- L----------------------- ¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
Дата Должность ¦ ¦
--T-T-T-T-T-¬ ------------------------------¬ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-- L------------------------------ L---------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма 1101FE(1997) стр. 8
-----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦8B. Расчет условным методом от расходов (тыс. руб.) ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------¬-------------------------------------------+
¦ Сумма расходов, относящихся ¦¦C Коэффициент D Расчетная прибыль ¦
¦ к постоянному представительству¦¦ (D = B x C) ¦
¦ ¦¦ -----------¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦¦ ¦ 0,25 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦¦ L----------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ ¦+------------------------------------------+
¦ ¦¦E Ставка налога F Сумма налога (F = E x D)¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦ L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+--------------------------------++------------------------------------------+
¦ В том числе Наименование статьи расходов ¦
¦ ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦
¦ B1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦
¦ B2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦
¦ B3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦
¦ B4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦
¦ B5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦
¦ B6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦
¦ B7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦
¦ B8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ------------------------------------------¬¦
¦ B9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L------------------------------------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> В случае, если применяется пониженная ставка налога на
прибыль, указать законодательный или иной правовой акт,
устанавливающий льготную ставку.
----------------------------------------------------------------------¬
¦ Наименование ----------------------------------------------------¬¦
¦ конкретного ¦ ¦¦
¦правового акта L----------------------------------------------------¦
+---------------------------------------------------------------------+
¦ ----------------------------------------------------¬¦
¦Принявший орган ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------¦
+---------------------------------------------------------------------+
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬¦
¦ Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата принятия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+--¦
L----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------¬
¦ Подтверждаю, что все указанные в этой декларации сведения и ¦
¦ соответствующие записи, используемые для установления облагаемого ¦
¦ дохода, правильны ¦
L----------------------------------------------------------------------
Подпись Фамилия Печать
--------------------¬ -----------------------¬ ---------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------- L----------------------- ¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
Дата Должность ¦ ¦
--T-T-T-T-T-¬ ------------------------------¬ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-- L------------------------------ L---------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦X¦¦X¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L---------------------------------------------------
Заявителю For the Claimant _______________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
----------------------T--------------------------------------------T---------¬
¦ Форма 1011DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦
¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дохода от источников в ¦За for--¬¦
¦ Form 1011DT(1997) ¦ Российской Федерации ¦ 199¦ ¦¦
¦the State Tax Service¦ (кроме дивидендов / процентов) ¦ L--¦
¦ of Russia ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ ¦
¦ ¦ income (except dividends / interest) ¦ ¦
+------T--------------+--------T-------T---------------------------+---------+
¦ ¦Место штампа "ПОЛУЧЕНО"¦ ¦ Отметка Госналогинспекции ¦
¦ L------------------------ ¦ о получении Уведомления ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------------------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country code <*> L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦in country of registration L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Authorized representative if any ¦
¦ ¦
¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦
¦ адрес, телефон ¦ ¦¦
¦ Name, address, phone ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Сведения об источнике дохода ¦
¦ Information about source of income ¦
¦ ¦
¦ Вид дохода ---------------------------------------¬ Номер <**> --T-¬ ¦
¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наименование --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Договор Номер ------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+--¦
+-------------------------------------------------------T--------------------+
¦Общая сумма дохода до --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦целых единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты <*> ¦
¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code <*> ¦
¦in whole currency units дохода --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-¬ ¦
¦ of income L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+ L-+-+-- ¦
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+--------------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------T---------------------------
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------------------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному
на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the
List of the types of income, named in the Claimant's copy of the
Form.
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country code L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что: ¦
¦ I declare that ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦ Федерации; ¦
¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦
¦ in the Russian Federation ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦
¦ фактическое право на получение этих доходов ¦
¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦
¦ above income has being the beneficial owner ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦
¦ ¦
¦ ------------------¬ ------------------------------------¬ Должность¦
¦ ¦ ¦ L------------------------------------ Occupation¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Печать ------------------------------------¬ Имя ¦
¦ ¦ ¦ Stamp L------------------------------------ Name ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ------------------------------------¬ Подпись ¦
¦ L------------------ L------------------------------------ Signature¦
¦ ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- Date ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
¦ Note of the foreign Tax authority ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦
¦ It is hereby confirmed that the claimant during ________________________ ¦
¦ was a resident of ______________________________________________________ ¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
¦ Russian Federation and ¦
¦ ________________________________________________________________________ ¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ ¦
¦ Заявленные доходы подлежат ---¬ налогообложению ¦
¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦
¦ L--- местопребывания (отметить ----¬)¦
¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country (mark ¦ X ¦)¦
¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence L---- ¦
¦¦ ¦ L--- ¦
¦¦ ¦ Печать ----------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ L---------------------------- Date and Place ¦
¦¦ ¦ ----------------------------¬ Подпись ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦L--------------------- L---------------------------- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------¬
¦Перечень видов доходов List of types of income¦
+--T-----------------T-------------------T---T--+--------------T-------------¬
¦N ¦ Наименование ¦ Type ¦ ¦ Наименование ¦ Type ¦
L--+-----------------+-------------------+---+-----------------+--------------
---T-----------------T-------------------T---T-----------------T-------------¬
¦01¦Дивиденды ¦Dividends ¦10 ¦Процентный доход ¦Interest from¦ ¦
¦02¦Доходы ¦Income from ¦ ¦по другим ценным ¦other paper ¦
¦ ¦от долевого ¦underwriting shares¦ ¦бумагам ¦ ¦
¦ ¦участия ¦ ¦11 ¦Процентный доход ¦Interest from¦
¦03¦Доходы от ¦Income from ¦ ¦от штрафов и пени¦penalties ¦
¦ ¦инвестиционных ¦investment ¦12 ¦Лицензионные ¦Royalties ¦
¦ ¦фондов и т.п. ¦funds etc. ¦ ¦платежи (роялти) ¦ ¦
¦04¦Процентный ¦Interest from ¦13 ¦Доходы от аренды ¦Income from ¦
¦ ¦доход по ¦corresponding ¦ ¦(лизинга) ¦leasings of ¦
¦ ¦корреспондентским¦accounts ¦ ¦движимого ¦movable ¦
¦ ¦счетам ¦ ¦ ¦имущества ¦property ¦
¦05¦Процентный ¦Interest from ¦14 ¦Доходы от аренды ¦Income from ¦
¦ ¦доход по кредитам¦credits ¦ ¦(лизинга) ¦leasings of ¦
¦06¦Процентный ¦Interest from ¦ ¦недвижимого ¦real estate ¦
¦ ¦доход по ¦deposits ¦ ¦имущества ¦ ¦
¦ ¦депозитам ¦ ¦15 ¦Премии по прямому¦Premiums from¦
¦07¦Процентный ¦Interest from ¦ ¦страхованию и ¦direct ¦
¦ ¦доход по ¦corporate bonds ¦ ¦сострахованию ¦insurance and¦
¦ ¦корпоративным ¦ ¦ ¦ ¦coinsurance ¦
¦ ¦облигациям ¦ ¦16 ¦Премии по ¦Premiums from¦
¦08¦Процентный ¦Interest from state¦ ¦перестрахованию ¦reinsurance ¦
¦ ¦доход по ¦bonds ¦17 ¦Проценты на депо ¦Interest on ¦
¦ ¦государственным ¦ ¦ ¦премий ¦depo of ¦
¦ ¦облигациям ¦ ¦18 ¦Другие доходы ¦premiums ¦
¦09¦Процентный ¦Interest (discount)¦ ¦ ¦Other income ¦
¦ ¦(дисконтный) ¦from notes ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦доход по векселям¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+-----------------+-------------------+---+-----------------+--------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L---------------------------------------------------
В уполномоченный налоговый орган Заявителя
For Claimant's foreign Tax authority ________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
----------------------T--------------------------------------------T---------¬
¦ Форма 1011DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦
¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дохода от источников в ¦За for--¬¦
¦ Form 1011DT(1997) ¦ Российской Федерации ¦ 199¦ ¦¦
¦the State Tax Service¦ (кроме дивидендов / процентов) ¦ L--¦
¦ of Russia ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ ¦
¦ ¦ income (except dividends / interest) ¦ ¦
+------T--------------+--------T-------T---------------------------+---------+
¦ ¦Место штампа "ПОЛУЧЕНО"¦ ¦ Отметка Госналогинспекции ¦
¦ L------------------------ ¦ о получении Уведомления ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------------------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country code <*> L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦in country of registration L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Authorized representative if any ¦
¦ ¦
¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦
¦ адрес, телефон ¦ ¦¦
¦ Name, address, phone ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Сведения об источнике дохода ¦
¦ Information about source of income ¦
¦ ¦
¦ Вид дохода ---------------------------------------¬ Номер <**> --T-¬ ¦
¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наименование --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Договор Номер ------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+--¦
+-------------------------------------------------------T--------------------+
¦Общая сумма дохода до --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦целых единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты <*> ¦
¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code <*> ¦
¦in whole currency units дохода --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-¬ ¦
¦ of income L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+ L-+-+-- ¦
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+--------------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------T---------------------------
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------------------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory" By reference book "BIC
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному
на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the
List of the types of income, named in the Claimant's copy of the
Form.
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country code L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что: ¦
¦ I declare that ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦ Федерации; ¦
¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦
¦ in the Russian Federation ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦
¦ фактическое право на получение этих доходов. ¦
¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦
¦ above income has being the beneficial owner ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений ¦
¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦
¦ ¦
¦ ------------------¬ ------------------------------------¬ Должность¦
¦ ¦ ¦ L------------------------------------ Occupation¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Печать ------------------------------------¬ Имя ¦
¦ ¦ ¦ Stamp L------------------------------------ Name ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ------------------------------------¬ Подпись ¦
¦ L------------------ L------------------------------------ Signature¦
¦ ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- Date ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
¦ Note of the foreign Tax authority ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦
¦ It is hereby confirmed that the claimant during ________________________ ¦
¦ was a resident of ______________________________________________________ ¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
¦ Russian Federation and ¦
¦ ________________________________________________________________________ ¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ ¦
¦ Заявленные доходы подлежат ---¬ налогообложению ¦
¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦
¦ L--- местопребывания (отметить ----¬)¦
¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country (mark ¦ X ¦)¦
¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence L---- ¦
¦¦ ¦ L--- ¦
¦¦ ¦ Печать ----------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ L---------------------------- Date and Place ¦
¦¦ ¦ ----------------------------¬ Подпись ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦L--------------------- L---------------------------- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L---------------------------------------------------
В Госналогинспекцию по --T-T-T-¬
To the State Tax Office ________________________________________ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+--
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
----------------------T--------------------------------------------T---------¬
¦ Форма 1011DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦
¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дохода от источников в ¦За for--¬¦
¦ Form 1011DT(1997) ¦ Российской Федерации ¦ 199¦ ¦¦
¦the State Tax Service¦ (кроме дивидендов / процентов) ¦ L--¦
¦ of Russia ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ ¦
¦ ¦ income (except dividends / interest) ¦ ¦
+------T--------------+--------T-------T---------------------------+---------+
¦ ¦Место штампа "ПОЛУЧЕНО"¦ ¦ Отметка Госналогинспекции ¦
¦ L------------------------ ¦ о получении Уведомления ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------------------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country code <*> L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦in country of registration L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Authorized representative if any ¦
¦ ¦
¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦
¦ адрес, телефон ¦ ¦¦
¦ Name, address, phone ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Сведения об источнике дохода ¦
¦ Information about source of income ¦
¦ ¦
¦ Вид дохода ---------------------------------------¬ Номер <**> --T-¬ ¦
¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наименование --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Договор Номер ------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+--¦
+-------------------------------------------------------T--------------------+
¦Общая сумма дохода до --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦целых единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦
¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code ¦
¦in whole currency units дохода --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-¬ ¦
¦ of income L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+ L-+-+-- ¦
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+--------------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------T---------------------------
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------------------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному
на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the
List of the types of income, named in the Claimant's copy of the
Form.
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country code L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что: ¦
¦ I declare that ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦ Федерации; ¦
¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦
¦ in the Russian Federation ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦
¦ фактическое право на получение этих доходов; ¦
¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦
¦ above income has being the beneficial owner ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений ¦
¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦
¦ ¦
¦ ----------------¬ --------------------------------------¬ Должность¦
¦ ¦ ¦ L-------------------------------------- Occupation¦
¦ ¦ ¦ Печать --------------------------------------¬ Имя ¦
¦ ¦ ¦ Stamp L-------------------------------------- Name ¦
¦ ¦ ¦ --------------¬ Подпись --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦
¦ L---------------- L-------------- Signature L-+-+-+-+-+-- Date ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
¦ Note of the foreign Tax authority ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦
¦ It is hereby confirmed that the claimant during ________________________ ¦
¦ was a resident of _______________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
¦ Russian Federation and ¦
¦ ________________________________________________________________________ ¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ ¦
¦ Заявленные доходы подлежат ---¬ налогообложению ¦
¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦
¦ L--- местопребывания (отметить ----¬)¦
¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country (mark ¦ X ¦)¦
¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence L---- ¦
¦¦ ¦ L--- ¦
¦¦ ¦ Печать ----------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ L---------------------------- Date and Place ¦
¦¦ ¦ ----------------------------¬ Подпись ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦L--------------------- L---------------------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦6. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подлежит возврату --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Сумма цифрами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --------------------------------------------------------¬¦
¦ Сумма прописью ¦ ¦¦
¦ L--------------------------------------------------------¦
¦ Начальник / Зам. начальника Печать ----------------¬¦
¦ Госналогинспекции ¦ ¦¦
¦---------------------------¬ -------------¬ ¦ ¦¦
¦L--------------------------- Подпись L------------- Дата ¦ ¦¦
+---------------------------------------------------------- ¦ ¦¦
¦ Возврат произведен --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦¦
¦ Сумма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦¦
¦ Подпись должностного лица Дата ¦ ¦¦
¦---------------------------¬ -------------¬ ¦ ¦¦
¦L--------------------------- L------------- L----------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L---------------------------------------------------
В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических
и физических лиц)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
----------------------T--------------------------------------------T---------¬
¦ Форма 1011DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦
¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дохода от источников в ¦За for--¬¦
¦ Form 1011DT(1997) ¦ Российской Федерации ¦ 199¦ ¦¦
¦the State Tax Service¦ (кроме дивидендов / процентов) ¦ L--¦
¦ of Russia ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ ¦
¦ ¦ income (except dividends / interest) ¦ ¦
+---------------------+--------------------------------------------+---------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country code <*> L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦in country of registration L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Authorized representative if any ¦
¦ ¦
¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦
¦ адрес, телефон ¦ ¦¦
¦ Name, address, phone ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Сведения об источнике дохода ¦
¦ Information about source of income ¦
¦ ¦
¦ Вид дохода ---------------------------------------¬ Номер <**> --T-¬ ¦
¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наименование --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Договор Номер ------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+--¦
+-------------------------------------------------------T--------------------+
¦Общая сумма дохода до --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦целых единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты <*> ¦
¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code <*> ¦
¦in whole currency units дохода --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-¬ ¦
¦ of income L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+ L-+-+-- ¦
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+--------------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------T---------------------------
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------------------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному
на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the
List of the types of income, named in the Claimant's copy of the
Form.
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦X¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country code L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что: ¦
¦ I declare that ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦ Федерации; ¦
¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦
¦ in the Russian Federation ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦
¦ фактическое право на получение этих доходов. ¦
¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦
¦ above income has being the beneficial owner ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений ¦
¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦
¦ ¦
¦ ------------------¬ ------------------------------------¬ Должность¦
¦ ¦ ¦ L------------------------------------ Occupation¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Печать ------------------------------------¬ Имя ¦
¦ ¦ ¦ Stamp L------------------------------------ Name ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ------------------------------------¬ Подпись ¦
¦ L------------------ L------------------------------------ Signature¦
¦ ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- Date ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
¦ Note of the foreign Tax authority ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦
¦ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of¦
¦ _________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
¦ Russian Federation and ¦
¦ ________________________________________________________________________ ¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ ¦
¦ Заявленные доходы подлежат ---¬ налогообложению ¦
¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦
¦ L--- местопребывания (отметить ----¬)¦
¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country (mark ¦ X ¦)¦
¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence L---- ¦
¦¦ ¦ L--- ¦
¦¦ ¦ Печать ----------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ L---------------------------- Date and Place ¦
¦¦ ¦ ----------------------------¬ Подпись ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦L--------------------- L---------------------------- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
-------------------------------------------------------------------¬
¦Приложение к Форме 1011DT(1997) ¦
¦Enclosure to the form 1011DT(1997) ¦
¦---------------------------------------¬ наименование иностран- ¦
¦¦ ¦ ного юридического лица ¦
¦L--------------------------------------- name of foreign entity ¦
¦ ¦
¦-------------------------¬ --T-T-T-T-T-¬ Дата (из раздела 4) ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date (from paragraph 4)¦ Лист
¦L------------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ Sheet N
L-------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦ Сведения об источнике дохода ¦
¦ Information about source of income ¦
+---¬ ¦
¦ 1.¦ Вид дохода ---------------------------------------¬ Номер --T-¬¦
+---- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦¦
¦ L--------------------------------------- L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наименование --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Договор Номер ------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+--¦
+-------------------------------------------------------T--------------------+
¦Общая сумма дохода до --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦целых единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦
¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code ¦
¦in whole currency units дохода --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-¬ ¦
¦ of income L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+ L-+-+-- ¦
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+--------------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
L-----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------¬
+---¬ ¦
¦ 2.¦ Вид дохода ---------------------------------------¬ Номер --T-¬¦
+---- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦¦
¦ L--------------------------------------- L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наименование --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Договор Номер ------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+--¦
+-------------------------------------------------------T--------------------+
¦Общая сумма дохода до --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦целых единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦
¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code ¦
¦in whole currency units дохода --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-¬ ¦
¦ of income L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+ L-+-+-- ¦
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+--------------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
L-----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------¬
+---¬ ¦
¦ 3.¦ Вид дохода ---------------------------------------¬ Номер --T-¬¦
+---- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦¦
¦ L--------------------------------------- L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наименование --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1011DT(1997) Стр. Page 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦ Контрагент ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Договор Номер ------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+--¦
+-------------------------------------------------------T--------------------+
¦Общая сумма дохода до --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦целых единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦
¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code ¦
¦in whole currency units дохода --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-¬ ¦
¦ of income L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+ L-+-+-- ¦
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+--------------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
L-----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------¬
+---¬ ¦
¦ 4.¦ Вид дохода ---------------------------------------¬ Номер --T-¬¦
+---- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦¦
¦ L--------------------------------------- L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наименование --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Договор Номер ------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+--¦
+-------------------------------------------------------T--------------------+
¦Общая сумма дохода до --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦целых единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦
¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code ¦
¦in whole currency units дохода --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-¬ ¦
¦ of income L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+ L-+-+-- ¦
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+--------------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
L-----------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------¬
+---¬ ¦
¦ 5.¦ Вид дохода ---------------------------------------¬ Номер --T-¬¦
+---- Type of income ¦ ¦ Number ¦ ¦ ¦¦
¦ L--------------------------------------- L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наименование --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Договор Номер ------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+--¦
+-------------------------------------------------------T--------------------+
¦Общая сумма дохода до --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦удержания налога в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦целых единицах L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦
¦Gross amount of income Дата начисления ¦ Currency code ¦
¦in whole currency units дохода --T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦ Date of accrued ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --T-T-¬ ¦
¦ of income L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+ L-+-+-- ¦
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
+-------------------------------------------------------+--------------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------T---------------------------
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------------------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L---------------------------------------------------
Заявителю For the Claimant _______________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
----------------------T--------------------------------------------T---------¬
¦ Форма 1012DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦
¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дивидендов / процентов ¦За for--¬¦
¦ Form 1012DT(1997) ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ 199¦ ¦¦
¦the State Tax Service¦ dividends / interest ¦ L--¦
¦ of Russia ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------------------------------------+---------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country code <*> L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Authorized representative if any ¦
¦ ¦
¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦
¦ адрес, телефон ¦ ¦¦
¦ Name, address, phone ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Инвестиции Код валюты <*> --T-T-¬¦
¦ Capital investment Currency code <*> ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+--¦
¦ Описание инвестиции ---------------------------------------¬ --T-T-¬¦
¦Description of investment ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L--------------------------------------- L-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦
¦ и его адрес ¦ ¦¦
¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Число акций --T-T-T-T-T-¬Общий номинал --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬Дата ¦
¦Number of shares¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total par ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приобретения¦
¦ L-+-+-+-+-+--value L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--Date of ¦
+-----------------------------------------------------------¬ acquisition ¦
¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦ --T-T-T-T-T-¬¦
¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------T----------------------+----------------+
¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента --T-¬ ¦
¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦
¦Dividends per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Interest rate (%) L-+-- ¦
+------------------------------------+---------------------------------------+
¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦
¦черней компании --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------+ government bonds ¦
¦Дивиденды от +---------------------------------------+
¦других компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦other companies L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Others interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------+---------------------------------------+
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦Amount of Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Сумма налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по Соглашению ¦ ¦ ¦¦
¦Amount of Tax L-+-+-+-+-+-+-+-+-- Tax rate under L-+--¦
¦under the Treaty the Treaty ¦
+-----------------------------------------------T-----------------------------
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
L------------------------------------------------
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country code L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что: ¦
¦ I declare that ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦ Федерации; ¦
¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦
¦ in the Russian Federation; ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦
¦ фактическое право на получение этих доходов. ¦
¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦
¦ above income has being the beneficial owner ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений ¦
¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦
¦ ¦
¦ ------------------¬ ------------------------------------¬ Должность¦
¦ ¦ ¦ L------------------------------------ Occupation¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Печать ------------------------------------¬ Имя ¦
¦ ¦ ¦ Stamp L------------------------------------ Name ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ------------------------------------¬ Подпись ¦
¦ L------------------ L------------------------------------ Signature¦
¦ ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- Date ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
¦ Note of the foreign Tax authority ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦
¦ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of¦
¦ _________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ in the sence implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
¦ Russian Federation and ¦
¦ ________________________________________________________________________ ¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ ¦
¦ Заявленные доходы подлежат ---¬ налогообложению ¦
¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦
¦ L--- местопребывания (отметить ----¬)¦
¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country (mark ¦ X ¦)¦
¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence L---- ¦
¦¦ ¦ L--- ¦
¦¦ ¦ Печать ----------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ L---------------------------- Date and Place ¦
¦¦ ¦ ----------------------------¬ Подпись ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦L--------------------- L---------------------------- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L---------------------------------------------------
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя
For Claimant's foreign Tax authority ________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
----------------------T--------------------------------------------T---------¬
¦ Форма 1012DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦
¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дивидендов / процентов ¦За for--¬¦
¦ Form 1012DT(1997) ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ 199¦ ¦¦
¦the State Tax Service¦ dividends / interest ¦ L--¦
¦ of Russia ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------------------------------------+---------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country code <*> L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Authorized representative if any ¦
¦ ¦
¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦
¦ адрес, телефон ¦ ¦¦
¦ Name, address, phone ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Инвестиции Код валюты <*> --T-T-¬¦
¦ Capital investment Currency code <*> ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+--¦
¦ Описание инвестиции ---------------------------------------¬ --T-T-¬¦
¦Description of investment ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L--------------------------------------- L-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦
¦ и его адрес ¦ ¦¦
¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Число акций --T-T-T-T-T-¬Общий номинал --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬Дата ¦
¦Number of shares¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total par ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приобретения¦
¦ L-+-+-+-+-+--value L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--Date of ¦
+-----------------------------------------------------------¬ acquisition ¦
¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦ --T-T-T-T-T-¬¦
¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------T----------------------+----------------+
¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента --T-¬ ¦
¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦
¦Dividends per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Interest rate (%) L-+-- ¦
+------------------------------------+---------------------------------------+
¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦
¦черней компании --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------+ goverment bonds ¦
¦Дивиденды от +---------------------------------------+
¦других компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦other companies L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Other interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------+---------------------------------------+
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦Amount of Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Сумма налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по Соглашению ¦ ¦ ¦¦
¦Amount of Tax L-+-+-+-+-+-+-+-+-- Tax rate under L-+--¦
¦under the Treaty the Treaty ¦
+---------------------------------------------T-------------------------------
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
L----------------------------------------------
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country code L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что: ¦
¦ I declare that ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦ Федерации; ¦
¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦
¦ in the Russian Federation ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦
¦ фактическое право на получение этих доходов; ¦
¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦
¦ above income has being the beneficial owner ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений ¦
¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦
¦ ¦
¦ ------------------¬ ------------------------------------¬ Должность¦
¦ ¦ ¦ L------------------------------------ Occupation¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Печать ------------------------------------¬ Имя ¦
¦ ¦ ¦ Stamp L------------------------------------ Name ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ------------------------------------¬ Подпись ¦
¦ L------------------ L------------------------------------ Signature¦
¦ ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- Date ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
¦ Note of the foreign Tax authority ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦
¦ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of¦
¦ _________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
¦ Russian Federation and ¦
¦ ________________________________________________________________________ ¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ ¦
¦ Заявленные доходы подлежат ---¬ налогообложению ¦
¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦
¦ L--- местопребывания (отметить ----¬)¦
¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country (mark ¦ X ¦)¦
¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence L---- ¦
¦¦ ¦ L--- ¦
¦¦ ¦ Печать ----------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ L---------------------------- Date and Place ¦
¦¦ ¦ ----------------------------¬ Подпись ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦L--------------------- L---------------------------- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L---------------------------------------------------
В Госналогинспекцию по --T-T-T-¬
To the State Tax Office ________________________________________ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+--
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
----------------------T--------------------------------------------T---------¬
¦ Форма 1012DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦
¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дивидендов / процентов ¦За for--¬¦
¦ Form 1012DT(1997) ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ 199¦ ¦¦
¦the State Tax Service¦ dividends / interest ¦ L--¦
¦ of Russia ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------------------------------------+---------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country code <*> L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Authorized representative if any ¦
¦ ¦
¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦
¦ адрес, телефон ¦ ¦¦
¦ Name, address, phone ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Инвестиции Код валюты <*> --T-T-¬¦
¦ Capital investment Currency code <*> ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+--¦
¦ Описание инвестиции ------------------------------------------T-T-T-¬¦
¦Description of investment ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-----------------------------------------+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦
¦ и его адрес ¦ ¦¦
¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Число акций --T-T-T-T-T-¬Общий номинал --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬Дата ¦
¦Number of shares¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total par ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приобретения¦
¦ L-+-+-+-+-+--value L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--Date of ¦
+-----------------------------------------------------------¬ acquisition ¦
¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦ --T-T-T-T-T-¬¦
¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------T----------------------+----------------+
¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента --T-¬ ¦
¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦
¦Dividends per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Interest rate (%) L-+-- ¦
+------------------------------------+---------------------------------------+
¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦
¦черней компании --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------+ government bonds ¦
¦Дивиденды от +---------------------------------------+
¦других компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦other companies L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Others interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------+---------------------------------------+
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦Amount of Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Сумма налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по Соглашению ¦ ¦ ¦¦
¦Amount of Tax L-+-+-+-+-+-+-+-+-- Tax rate under L-+--¦
¦under the Treaty the Treaty ¦
+---------------------------------------------T-------------------------------
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
L----------------------------------------------
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country code L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что: ¦
¦ I declare that ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦ Федерации; ¦
¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦
¦ in the Russian Federation; ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦
¦ фактическое право на получение этих доходов. ¦
¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦
¦ above income has being the beneficial owner ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений ¦
¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦
¦ ¦
¦ ----------------¬ --------------------------------------¬ Должность¦
¦ ¦ ¦ L-------------------------------------- Occupation¦
¦ ¦ ¦ Печать --------------------------------------¬ Имя ¦
¦ ¦ ¦ Stamp L-------------------------------------- Name ¦
¦ ¦ ¦ --------------¬ Подпись --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦
¦ L---------------- L-------------- Signature L-+-+-+-+-+-- Date ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
¦ Note of the foreign Tax authority ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦
¦ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of¦
¦ _________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
¦ Russian Federation and ¦
¦ ________________________________________________________________________ ¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ ¦
¦ Заявленные доходы подлежат ---¬ налогообложению ¦
¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦
¦ L--- местопребывания (отметить ----¬)¦
¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country (mark ¦ X ¦)¦
¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence L---- ¦
¦¦ ¦ L--- ¦
¦¦ ¦ Печать ----------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ L---------------------------- Date and Place ¦
¦¦ ¦ ----------------------------¬ Подпись ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦L--------------------- L---------------------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦6. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подлежит возврату --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Сумма цифрами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --------------------------------------------------------¬¦
¦ Сумма прописью ¦ ¦¦
¦ L--------------------------------------------------------¦
¦ Начальник / Зам. начальника Печать ----------------¬¦
¦ Госналогинспекции ¦ ¦¦
¦---------------------------¬ -------------¬ ¦ ¦¦
¦L--------------------------- Подпись L------------- Дата ¦ ¦¦
+---------------------------------------------------------- ¦ ¦¦
¦ Возврат произведен --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦¦
¦ Сумма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦¦
¦ Подпись должностного лица Дата ¦ ¦¦
¦---------------------------¬ -------------¬ ¦ ¦¦
¦L--------------------------- L------------- L----------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L---------------------------------------------------
В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических
и физических лиц)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention
between the Russian Federation and __________________________________________
----------------------T--------------------------------------------T---------¬
¦ Форма 1012DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦
¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дивидендов / процентов ¦За for--¬¦
¦ Form 1012DT(1997) ¦ for a refund of tax withheld in Russia on ¦ 199¦ ¦¦
¦the State Tax Service¦ dividends / interest ¦ L--¦
¦ of Russia ¦ ¦ ¦
+---------------------+--------------------------------------------+---------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country code <*> L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Authorized representative if any ¦
¦ ¦
¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦
¦ адрес, телефон ¦ ¦¦
¦ Name, address, phone ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Инвестиции Код валюты <*> --T-T-¬¦
¦ Capital investment Currency code <*> ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+--¦
¦ Описание инвестиции ---------------------------------------¬ --T-T-¬¦
¦Description of investment ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L--------------------------------------- L-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦
¦ и его адрес ¦ ¦¦
¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Число акций --T-T-T-T-T-¬Общий номинал --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬Дата ¦
¦Number of shares¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total par ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приобретения¦
¦ L-+-+-+-+-+--value L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--Date of ¦
+-----------------------------------------------------------¬ acquisition ¦
¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦ --T-T-T-T-T-¬¦
¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------T----------------------+----------------+
¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента --T-¬ ¦
¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦
¦Dividends per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Interest rate (%) L-+-- ¦
+------------------------------------+---------------------------------------+
¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦
¦черней компании --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------+ government bonds ¦
¦Дивиденды от +---------------------------------------+
¦других компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦other companies L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Other interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------+---------------------------------------+
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦Amount of Tax withheld ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax rate ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Сумма налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦по Соглашению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по Соглашению ¦ ¦ ¦¦
¦Amount of Tax L-+-+-+-+-+-+-+-+-- Tax rate under L-+--¦
¦under the Treaty the Treaty ¦
+---------------------------------------------T-------------------------------
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦Total amount to be reimbursed ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
L----------------------------------------------
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1012DT(1997) Стр. Page 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Банк получателя платежа Bank of recipient ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Name in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код --T-¬¦
¦ Full residential address ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ CountryL------------------ Country code L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Number of Bank account ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что: ¦
¦ I declare that ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦ Федерации; ¦
¦ the above mentioned income is not connected with activities carried ¦
¦ in the Russian Federation; ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦
¦ фактическое право на получение этих доходов. ¦
¦ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the ¦
¦ above income has being the beneficial owner ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений ¦
¦ I hereby confirm that the information provided herewith is accurate ¦
¦ ¦
¦ ------------------¬ ------------------------------------¬ Должность¦
¦ ¦ ¦ L------------------------------------ Occupation¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Печать ------------------------------------¬ Имя ¦
¦ ¦ ¦ Stamp L------------------------------------ Name ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ------------------------------------¬ Подпись ¦
¦ L------------------ L------------------------------------ Signature¦
¦ ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- Date ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
¦ Note of the foreign Tax authority ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ¦
¦ It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of¦
¦ _________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ in the sence implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
¦ Russian Federation and ¦
¦ ________________________________________________________________________ ¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ ¦
¦ Заявленные доходы подлежат ---¬ налогообложению ¦
¦ The claimed incomes are taxable¦ ¦ в стране постоянного ¦
¦ L--- местопребывания (отметить ----¬)¦
¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country (mark ¦ X ¦)¦
¦¦ ¦ not taxable¦ ¦ of residence L---- ¦
¦¦ ¦ L--- ¦
¦¦ ¦ Печать ----------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ L---------------------------- Date and Place ¦
¦¦ ¦ ----------------------------¬ Подпись ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦L--------------------- L---------------------------- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
-------------------------------------------------------------------¬
¦Приложение к Форме 1012DT(1997) ¦
¦Enclosure to the Form 1012DT(1997) ¦
¦---------------------------------------¬ наименование иностран- ¦
¦¦ ¦ ного юридического лица ¦
¦L--------------------------------------- name of foreign entity ¦
¦ ¦
¦-------------------------¬ --T-T-T-T-T-¬ Дата (из раздела 4) ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date (from paragraph 4)¦ Лист
¦L------------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ Sheet N
L-------------------------------------------------------------------
----T------------------------------------------------------------------------¬
¦ 1.¦ Описание ---------------------------------------¬ --T-T-¬¦
+---- инвестиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦Description of investment L--------------------------------------- L-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦
¦ и его адрес ¦ ¦¦
¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Количество акций Общий номинал Дата приобретения ¦
¦ Number of shares Total per value Date of acquisition ¦
¦--T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦
+-----------------------------------------------------T----------------------+
¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦Код валюты --T-T-¬¦
¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Currency code ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+--¦
+------------------------------------T----------------+----------------------+
¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента --T-¬ ¦
¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦
¦Dividends per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Interest rate (%) L-+-- ¦
+------------------------------------+---------------------------------------+
¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦
¦черней компании --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------+ government bonds ¦
¦Дивиденды от +---------------------------------------+
¦других компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦other companies L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Other interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
L------------------------------------+----------------------------------------
----T------------------------------------------------------------------------¬
¦ 2.¦ Описание ---------------------------------------¬ --T-T-¬¦
+---- инвестиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦Description of investment L--------------------------------------- L-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦
¦ и его адрес ¦ ¦¦
¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Число акций Общий номинал Дата приобретения ¦
¦ Number of shares Total per value Date of acquisition ¦
¦--T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦
+-----------------------------------------------------T----------------------+
¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦Код валюты --T-T-¬¦
¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Currency code ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+--¦
+------------------------------------T----------------+----------------------+
¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента --T-¬ ¦
¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦
¦Dividends per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Interest rate (%) L-+-- ¦
+------------------------------------+---------------------------------------+
¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦
¦черней компании --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------+ government bonds ¦
¦Дивиденды от +---------------------------------------+
¦других компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦other companies L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Other interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
L------------------------------------+---------------------------------------+
----T------------------------------------------------------------------------¬
¦ 3.¦ Описание ---------------------------------------¬ --T-T-¬¦
+---- инвестиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦Description of investment L--------------------------------------- L-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦
¦ и его адрес ¦ ¦¦
¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Число акций Общий номинал Дата приобретения ¦
¦ Number of shares Total per value Date of acquisition ¦
¦--T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦
+-----------------------------------------------------T----------------------+
¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦Код валюты --T-T-¬¦
¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Currency code ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+--¦
+------------------------------------T----------------+----------------------+
¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента --T-¬ ¦
¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦
¦Dividends per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Interest rate (%) L-+-- ¦
+------------------------------------+---------------------------------------+
¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦
¦черней компании --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------+ government bonds ¦
¦Дивиденды от +---------------------------------------+
¦других компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦other companies L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Other interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
L------------------------------------+----------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1012DT(1997) стр. page 2
----T------------------------------------------------------------------------¬
¦ 4.¦ Описание ---------------------------------------¬ --T-T-¬¦
+---- инвестиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦Description of investment L--------------------------------------- L-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦
¦ и его адрес ¦ ¦¦
¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Количество акций Общий номинал Дата приобретения ¦
¦ Number of shares Total per value Data of acquisition ¦
¦--T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦
+-----------------------------------------------------T----------------------+
¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦Код валюты --T-T-¬¦
¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Currency code ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+--¦
+-------------------------------------T---------------+----------------------+
¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента --T-¬ ¦
¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦
¦Dividends per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Intrest rate (%) L-+-- ¦
+-------------------------------------+--------------------------------------+
¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦
¦черней компании --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+-------------------------------------+ government bonds ¦
¦Дивиденды от +--------------------------------------+
¦других компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦other companies L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Others interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
L-------------------------------------+---------------------------------------
----T------------------------------------------------------------------------¬
¦ 5.¦ Описание ---------------------------------------¬ --T-T-¬¦
+---- инвестиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦Description of investment L--------------------------------------- L-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦
¦ и его адрес ¦ ¦¦
¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Число акций Общий номинал Дата приобретения ¦
¦ Number of shares Total per value Data of acquisition ¦
¦--T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦
+-----------------------------------------------------T----------------------+
¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦Код валюты --T-T-¬¦
¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Currency code ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+--¦
+------------------------------------T----------------+----------------------+
¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента --T-¬ ¦
¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦
¦Dividends per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Intrest rate (%) L-+-- ¦
+------------------------------------+---------------------------------------+
¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦
¦черней компании --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------+ government bond ¦
¦Дивиденды от +---------------------------------------+
¦других компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦other companies L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Others interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦====================================+=======================================¦
¦Сумма удержанного налога ¦Ставка и сумма налога по Соглашению ¦
¦(по итогам к разделам A, B, C, E, F)¦Tax Rate and amount of Tax under Treaty¦
¦Amount of Tax withheld ¦ ¦
¦(on Total of line A, B, C, E, F) ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Ставка ¦ Ставка ¦
¦ Tax Rate ¦ Tax Rate ¦
¦--¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ --¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦
¦¦A¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦A¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
¦--¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ --¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦
¦¦B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
¦--¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ --¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦
¦¦C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
¦--¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ --¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦
¦¦E¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦E¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
¦--¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ --¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦
¦¦F¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦F¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
L------------------------------------+----------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ----------------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L----------------------------------------------------
Заявителю
To the Claimant ______________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
----------------------T--------------------------------------------T---------¬
¦ Форма 1013DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦
¦Госналогслужба России¦ на предварительное освобождение ¦на for--¬¦
¦ Form 1013DT (1997) ¦ от налогообложения пассивных доходов ¦ 199¦ ¦¦
¦the State Tax Service¦ от источников в Российской Федерации ¦ L--¦
¦ of Russia ¦for an exemption incomes sourced in Russia ¦ ¦
¦ ¦ before the payment is made ¦ ¦
+---------------------+--------------------------------------------+---------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Full residential address L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦
¦ Country¦ ¦ Country code <*> ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------ L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦in country of registratioinL-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Authorized representative if any ¦
¦ ¦
¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦
¦ адрес, телефон ¦ ¦¦
¦ Name, address, phone ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Сведения об источнике дохода ¦
¦ Information about source of income ¦
¦ ¦
¦ Вид дохода ------------------------------¬ Номер <**> --T-¬¦
¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------------------------------T---------------+
¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦единицах <***> A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты <*>¦
¦currency units <***> ¦ Currency ¦
+------------------------------------------------------------+ code <*> ¦
¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦
¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦
¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
¦withheld at basic rate ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+---------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------------T---------------------
¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦(line B - line C) ¦
L--------------------------------------------------------
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIG directory". By reference book "BIG
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2.
Order number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be
specified an approximate ammount.
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦ Заявляю, что: ¦
¦ I declare that ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории ¦
¦Российской Федерации; ¦
¦ the above mentioned income is not connected with activities ¦
¦carried in the Russian Federation ¦
¦ - получатель имеет фактическое право на получение этих ¦
¦доходов; ¦
¦ the recipient of the above income is being the beneficial ¦
¦owner ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ I hereby confirm that the information provided herewith is ¦
¦accurate ¦
¦ -----------------¬ -----------------------------------¬ Должность ¦
¦ ¦ ¦ Печать ¦ ¦ Occupation ¦
¦ ¦ ¦ Stamp L----------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ -----------------------------------¬ Имя ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Name ¦
¦ ¦ ¦ L----------------------------------- ¦
¦ L----------------- -----------------------------------¬ Подпись ¦
¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦ L----------------------------------- ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
¦ Note of the foreign Tax authority ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно является лицом с постоянным¦
¦ местопребыванием в ¦
¦ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________¦
¦____________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
¦ Russian Federation and ¦
¦____________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ ¦
¦ Заявленные доходы подлежат ----¬ ¦
¦ The claimed incomes are ¦ ¦ налогообложению в стране постоянного¦
¦ taxable L---- местопребывания (отметить ----¬)¦
¦ -----------------¬ не подлежат ----¬ in the country ¦ X ¦ ¦
¦ ¦ ¦ not taxable ¦ ¦ of residence (mark L----)¦
¦ ¦ ¦ L---- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Печать ---------------------------------¬ Дата и место ¦
¦ ¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦
¦ L----------------- L---------------------------------Date and Place¦
¦ ---------------------------------¬ Подпись ¦
¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦ L--------------------------------- ¦
+-----------------------------------------------T-----------------------------
¦Перечень видов доходов List of types of income¦
+--T--------------------------------------T-----+----------------------------¬
¦N ¦ Наименование ¦ Type ¦
+--+--------------------------------------+----------------------------------+
¦01¦Дивиденды ¦Dividends ¦
¦02¦Доходы от долевого участия ¦Income from underwriting shares ¦
¦03¦Доходы от инвестиционных фондов и т.п.¦Income from investment funds etc. ¦
¦04¦Процентный доход по корреспондентским ¦Interest from corresponding ¦
¦ ¦счетам ¦accounts ¦
¦05¦Процентный доход по кредитам ¦Interest from credits ¦
¦06¦Процентный доход по депозитам ¦Interest from deposits ¦
¦07¦Процентный доход по корпоративным ¦Interest from corporate bonds ¦
¦ ¦облигациям ¦ ¦
¦08¦Процентный доход по государственным ¦Interest from state bonds ¦
¦ ¦облигациям ¦ ¦
¦09¦Процентный (дисконтный) доход по ¦Interest (discount) from notes ¦
¦ ¦векселям ¦ ¦
¦10¦Процентный доход по другим ценным ¦Interest from other paper ¦
¦ ¦бумагам ¦ ¦
¦11¦Процентный доход от штрафов и пени ¦Interest from penalties ¦
¦12¦Лицензионные платежи (роялти) ¦Royalties ¦
¦13¦Доходы от аренды (лизинга) движимого ¦Income from leasings of movable ¦
¦ ¦имущества ¦property ¦
¦14¦Доходы от аренды (лизинга) ¦Income from leasings of real ¦
¦ ¦недвижимого имущества ¦estate ¦
¦15¦Премии по прямому страхованию и ¦Premiums from direct insurance and¦
¦ ¦сострахованию ¦coinsurance ¦
¦16¦Премии по перестрахованию ¦Premiums from reinsurance ¦
¦17¦Проценты на депо премий ¦Interest on depo of premiums ¦
¦18¦Другие доходы ¦Other income ¦
L--+--------------------------------------+-----------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ----------------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L----------------------------------------------------
В уполномоченный налоговый орган Заявителя
For Claimant's foreign Tax authority _________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
----------------------T--------------------------------------------T---------¬
¦ Форма 1013DT (1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦
¦Госналогслужба России¦ на предварительное освобождение ¦на for--¬¦
¦ Form 1013DT (1997) ¦ от налогообложения пассивных доходов ¦ 199¦ ¦¦
¦the State Tax Service¦ от источников в Российской Федерации ¦ L--¦
¦ of Russia ¦for an exemption incomes sourced in Russia ¦ ¦
¦ ¦ before the payment is made ¦ ¦
+---------------------+--------------------------------------------+---------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ Full residential address L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦
¦ Country¦ ¦ Country code <*> ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------ L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦in country of registratioinL-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Authorized representative if any ¦
¦ ¦
¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦
¦ адрес, телефон ¦ ¦¦
¦ Name, address, phone ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Сведения об источнике дохода ¦
¦ Information about source of income ¦
¦ ¦
¦ Вид дохода ------------------------------¬ Номер <**> --T-¬¦
¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------------------------------T---------------+
¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦единицах <***> A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты <*>¦
¦currency units <***> ¦ Currency ¦
+------------------------------------------------------------+ code <*> ¦
¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦
¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦
¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
¦withheld at basic rate ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+---------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------------T---------------------
¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦(line B - line C) ¦
L--------------------------------------------------------
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIG directory". By reference book "BIG
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2.
Order number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be
specified an approximate ammount.
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦ Заявляю, что: ¦
¦ I declare that ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории ¦
¦ Российской Федерации; ¦
¦ the above mentioned income is not connected with activities ¦
¦ carried in the Russian Federation ¦
¦ - получатель имеет фактическое право на получение этих ¦
¦ доходов; ¦
¦ the recipient of the above income is being the beneficial ¦
¦ owner ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ I hereby confirm that the information provided herewith is ¦
¦accurate ¦
¦ -----------------¬ -----------------------------------¬ Должность ¦
¦ ¦ ¦ Печать ¦ ¦ Occupation ¦
¦ ¦ ¦ Stamp L----------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ -----------------------------------¬ Имя ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Name ¦
¦ ¦ ¦ L----------------------------------- ¦
¦ L----------------- -----------¬ Подпись --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦
¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date ¦
¦ L----------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
¦ Note of the foreign Tax authority ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно является лицом с постоянным¦
¦ местопребыванием в ¦
¦ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________¦
¦____________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
¦ Russian Federation and ¦
¦____________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ ¦
¦ Заявленные доходы подлежат ----¬ ¦
¦ The claimed incomes are ¦ ¦ налогообложению в стране постоянного¦
¦ taxable L---- местопребывания (отметить ----¬)¦
¦ -----------------¬ не подлежат ----¬ in the country ¦ X ¦ ¦
¦ ¦ ¦ not taxable ¦ ¦ of residence (mark L----)¦
¦ ¦ ¦ L---- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Печать ---------------------------------¬ Дата и место ¦
¦ ¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦
¦ L----------------- L---------------------------------Date and Place¦
¦ ---------------------------------¬ Подпись ¦
¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦ L--------------------------------- ¦
+-----------------------------------------------T-----------------------------
¦Перечень видов доходов List of types of income¦
+--T--------------------------------------T-----+----------------------------¬
¦N ¦ Наименование ¦ Type ¦
+--+--------------------------------------+----------------------------------+
¦01¦Дивиденды ¦Dividends ¦
¦02¦Доходы от долевого участия ¦Income from underwriting shares ¦
¦03¦Доходы от инвестиционных фондов и т.п.¦Income from investment funds etc. ¦
¦04¦Процентный доход по корреспондентским ¦Interest from corresponding ¦
¦ ¦счетам ¦accounts ¦
¦05¦Процентный доход по кредитам ¦Interest from credits ¦
¦06¦Процентный доход по депозитам ¦Interest from deposits ¦
¦07¦Процентный доход по корпоративным ¦Interest from corporate bonds ¦
¦ ¦облигациям ¦ ¦
¦08¦Процентный доход по государственным ¦Interest from state bonds ¦
¦ ¦облигациям ¦ ¦
¦09¦Процентный (дисконтный) доход по ¦Interest (discount) from notes ¦
¦ ¦векселям ¦ ¦
¦10¦Процентный доход по другим ценным ¦Interest from other paper ¦
¦ ¦бумагам ¦ ¦
¦11¦Процентный доход от штрафов и пени ¦Interest from penalties ¦
¦12¦Лицензионные платежи (роялти) ¦Royalties ¦
¦13¦Доходы от аренды (лизинга) движимого ¦Income from leasings of movable ¦
¦ ¦имущества ¦property ¦
¦14¦Доходы от аренды (лизинга) ¦Income from leasings of real ¦
¦ ¦недвижимого имущества ¦estate ¦
¦15¦Премии по прямому страхованию и ¦Premiums from direct insurance and¦
¦ ¦сострахованию ¦coinsurance ¦
¦16¦Премии по перестрахованию ¦Premiums from reinsurance ¦
¦17¦Проценты на депо премий ¦Interest on depo of premiums ¦
¦18¦Другие доходы ¦Other income ¦
L--+--------------------------------------+-----------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ----------------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L----------------------------------------------------
В Госналогинспекцию по --T-T-T-¬
To the State Tax Office __________________________________________ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+--
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
----------------------T--------------------------------------------T---------¬
¦ Форма 1013DT (1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦
¦Госналогслужба России¦ на предварительное освобождение ¦на for--¬¦
¦ Form 1013DT (1997) ¦ от налогообложения пассивных доходов ¦ 199¦ ¦¦
¦the State Tax Service¦ от источников в Российской Федерации ¦ L--¦
¦ of Russia ¦for an exemption of passive incomes sourced ¦ ¦
¦ ¦ in Russia before the payment is made ¦ ¦
+---------------------+----T---------------------------------------+---------+
¦ Место штампа ¦Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления¦
¦ "ПОЛУЧЕНО" ¦ ¦
+--------------------------+-------------------------------------------------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ Full residential address L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦
¦ Country¦ ¦ Country code <*> ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------ L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦in country of registration L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Authorized representative if any ¦
¦ ¦
¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦
¦ адрес, телефон ¦ ¦¦
¦ Name, address, phone ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Сведения об источнике дохода ¦
¦ Information about source of income ¦
¦ ¦
¦ Вид дохода ------------------------------¬ Номер <**> --T-¬¦
¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------------------------------T---------------+
¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦единицах <***> A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты <*>¦
¦currency units <***> ¦ Currency ¦
+------------------------------------------------------------+ code <*> ¦
¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦
¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦
¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
¦withheld at basic rate ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+---------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------------T---------------------
¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦(line B - line C) ¦
L--------------------------------------------------------
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2.
Order number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be
specified an approximate ammount.
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦ Заявляю, что: ¦
¦ I declare that ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории ¦
¦Российской Федерации; ¦
¦ the above mentioned income is not connected with activities ¦
¦carried in the Russian Federation ¦
¦ - получатель имеет фактическое право на получение этих ¦
¦доходов; ¦
¦ the recipient of the above income is being the beneficial ¦
¦owner ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ I hereby confirm that the information provided herewith is ¦
¦accurate ¦
¦ -----------------¬ -----------------------------------¬ Должность ¦
¦ ¦ ¦ Печать ¦ ¦ Occupation ¦
¦ ¦ ¦ Stamp L----------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ -----------------------------------¬ Имя ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Name ¦
¦ ¦ ¦ L----------------------------------- ¦
¦ L----------------- -----------¬ Подпись --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦
¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date ¦
¦ L----------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
¦ Note of the foreign Tax authority ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным¦
¦местопребыванием в ¦
¦ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________¦
¦____________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /¦
¦Российской Федерацией и ¦
¦in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
¦Russian Federation and ¦
¦____________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ ¦
¦ Заявленные доходы подлежат ----¬ ¦
¦ The claimed incomes are ¦ ¦ налогообложению в стране постоянного¦
¦ taxable L---- местопребывания (отметить ----¬)¦
¦ -----------------¬ не подлежат ----¬ in the country ¦ X ¦ ¦
¦ ¦ ¦ not taxable ¦ ¦ of residence (mark L----)¦
¦ ¦ ¦ L---- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Печать ---------------------------------¬ Дата и место ¦
¦ ¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦
¦ L----------------- L---------------------------------Date and Place¦
¦ ---------------------------------¬ Подпись ¦
¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦ L--------------------------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice ¦
+---------------------------------------------------------------T------------+
¦С декларируемого в разделе 3 дохода: ¦ ¦
+---T----------------------------¬ Начальник / Зам. начальника ¦ ¦
¦ A ¦Налог не подлежит удержанию ¦ Госналогинспекции ¦ ¦
+---+----------------------------- ¦ ¦
¦ Подпись Дата ¦ ¦
¦ --------------¬ --T-T-T-T-T-¬¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+--¦ ¦
¦ L-------------- ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+ ¦
+---T----------------------------¬ Начальник / Зам. начальника ¦ ¦
¦ B ¦Налог подлежит --T-¬¦ Госналогинспекции ¦ Печать ¦
¦ ¦удержанию ¦ ¦ ¦¦ ¦-----------¬¦
¦ ¦по ставке L-+--¦ Подпись Дата ¦¦ ¦¦
+---+----------------------------- --------------¬ --T-T-T-T-T-¬¦¦ ¦¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦ ¦¦
¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+--¦¦ ¦¦
¦ L-------------- ¦L-----------¦
+-----------------------------------------------T---------------+-------------
¦Перечень видов доходов List of types of income¦
+--T--------------------------------------T-----+----------------------------¬
¦N ¦ Наименование ¦ Type ¦
+--+--------------------------------------+----------------------------------+
¦01¦Дивиденды ¦Dividends ¦
¦02¦Доходы от долевого участия ¦Income from underwriting shares ¦
¦03¦Доходы от инвестиционных фондов и т.п.¦Income from investment funds etc. ¦
¦04¦Процентный доход по корреспондентским ¦Interest from corresponding ¦
¦ ¦счетам ¦accounts ¦
¦05¦Процентный доход по кредитам ¦Interest from credits ¦
¦06¦Процентный доход по депозитам ¦Interest from deposits ¦
¦07¦Процентный доход по корпоративным ¦Interest from corporate bonds ¦
¦ ¦облигациям ¦ ¦
¦08¦Процентный доход по государственным ¦Interest from state bonds ¦
¦ ¦облигациям ¦ ¦
¦09¦Процентный (дисконтный) доход по ¦Interest (discount) from notes ¦
¦ ¦векселям ¦ ¦
¦10¦Процентный доход по другим ценным ¦Interest from other paper ¦
¦ ¦бумагам ¦ ¦
¦11¦Процентный доход от штрафов и пени ¦Interest from penalties ¦
¦12¦Лицензионные платежи (роялти) ¦Royalties ¦
¦13¦Доходы от аренды (лизинга) движимого ¦Income from leasings of movable ¦
¦ ¦имущества ¦property ¦
¦14¦Доходы от аренды (лизинга) ¦Income from leasings of real ¦
¦ ¦недвижимого имущества ¦estate ¦
¦15¦Премии по прямому страхованию и ¦Premiums from direct insurance and¦
¦ ¦сострахованию ¦coinsurance ¦
¦16¦Премии по перестрахованию ¦Premiums from reinsurance ¦
¦17¦Проценты на депо премий ¦Interest on depo of premiums ¦
¦18¦Другие доходы ¦Other income ¦
L--+--------------------------------------+-----------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ----------------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L----------------------------------------------------
Налоговому агенту
For the Tax Agent ____________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
----------------------T--------------------------------------------T---------¬
¦ Форма 1013DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦
¦Госналогслужба России¦ на предварительное освобождение ¦на for--¬¦
¦ Form 1013DT(1997) ¦ от налогообложения пассивных доходов ¦ 199¦ ¦¦
¦the State Tax Service¦ от источников в Российской Федерации ¦ L--¦
¦ of Russia ¦for an exemption of passive incomes sourced ¦ ¦
¦ ¦ in Russia before the payment is made ¦ ¦
+---------------------+----T---------------------------------------+---------+
¦ Место штампа ¦Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления¦
¦ "ПОЛУЧЕНО" ¦ ¦
+--------------------------+-------------------------------------------------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ Full residential address L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦
¦ Country¦ ¦ Country code <*> ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------ L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦in country of registratioinL-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Authorized representative if any ¦
¦ ¦
¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦
¦ адрес, телефон ¦ ¦¦
¦ Name, address, phone ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Сведения об источнике дохода ¦
¦ Information about source of income ¦
¦ ¦
¦ Вид дохода ------------------------------¬ Номер <**> --T-¬¦
¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------------------------------T---------------+
¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦единицах <***> A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты <*>¦
¦currency units <***> ¦ Currency ¦
+------------------------------------------------------------+ code <*> ¦
¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦
¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦
¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
¦withheld at basic rate ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+---------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------------T---------------------
¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦(line B - line C) ¦
L--------------------------------------------------------
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2.
Order number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be
specified an approximate ammount.
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1013DT(1997) Стр. Page 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦ Заявляю, что: ¦
¦ I declare that ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории ¦
¦Российской Федерации; ¦
¦ the above mentioned income is not connected with activities ¦
¦carried in the Russian Federation ¦
¦ - получатель имеет фактическое право на получение этих ¦
¦доходов; ¦
¦ the recipient of the above income is being the beneficial ¦
¦owner ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ I hereby confirm that the information provided herewith is ¦
¦accurate ¦
¦ -----------------¬ -----------------------------------¬ Должность ¦
¦ ¦ ¦ Печать ¦ ¦ Occupation ¦
¦ ¦ ¦ Stamp L----------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ -----------------------------------¬ Имя ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Name ¦
¦ ¦ ¦ L----------------------------------- ¦
¦ L----------------- -----------¬ Подпись --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦
¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date ¦
¦ L----------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
¦ Note of the foreign Tax authority ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным¦
¦местопребыванием в ¦
¦ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________¦
¦____________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /¦
¦Российской Федерацией и ¦
¦in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
¦Russian Federation and ¦
¦____________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ ¦
¦ Заявленные доходы подлежат ----¬ ¦
¦ The claimed incomes are ¦ ¦ налогообложению в стране постоянного¦
¦ taxable L---- местопребывания (отметить ----¬)¦
¦ -----------------¬ не подлежат ----¬ in the country ¦ X ¦ ¦
¦ ¦ ¦ not taxable ¦ ¦ of residence (mark L----)¦
¦ ¦ ¦ L---- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Печать ---------------------------------¬ Дата и место ¦
¦ ¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦
¦ L----------------- L---------------------------------Date and Place¦
¦ ---------------------------------¬ Подпись ¦
¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦ L--------------------------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice ¦
+---------------------------------------------------------------T------------+
¦С декларируемого в разделе 3 дохода: ¦ ¦
+---T----------------------------¬ Начальник / Зам. начальника ¦ ¦
¦ A ¦Налог не подлежит удержанию ¦ Госналогинспекции ¦ ¦
+---+----------------------------- ¦ ¦
¦ Подпись Дата ¦ ¦
¦ --------------¬ --T-T-T-T-T-¬¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+--¦ ¦
¦ L-------------- ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+ ¦
+---T----------------------------¬ Начальник / Зам. начальника ¦ ¦
¦ B ¦Налог подлежит --T-¬¦ Госналогинспекции ¦ Печать ¦
¦ ¦удержанию ¦ ¦ ¦¦ ¦-----------¬¦
¦ ¦по ставке L-+--¦ Подпись Дата ¦¦ ¦¦
+---+----------------------------- --------------¬ --T-T-T-T-T-¬¦¦ ¦¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦ ¦¦
¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+--¦¦ ¦¦
¦ L-------------- ¦L-----------¦
+-----------------------------------------------T---------------+-------------
¦Перечень видов доходов List of types of income¦
+--T--------------------------------------T-----+----------------------------¬
¦N ¦ Наименование ¦ Type ¦
+--+--------------------------------------+----------------------------------+
¦01¦Дивиденды ¦Dividends ¦
¦02¦Доходы от долевого участия ¦Income from underwriting shares ¦
¦03¦Доходы от инвестиционных фондов и т.п.¦Income from investment funds etc. ¦
¦04¦Процентный доход по корреспондентским ¦Interest from corresponding ¦
¦ ¦счетам ¦accounts ¦
¦05¦Процентный доход по кредитам ¦Interest from credits ¦
¦06¦Процентный доход по депозитам ¦Interest from deposits ¦
¦07¦Процентный доход по корпоративным ¦Interest from corporate bonds ¦
¦ ¦облигациям ¦ ¦
¦08¦Процентный доход по государственным ¦Interest from state bonds ¦
¦ ¦облигациям ¦ ¦
¦09¦Процентный (дисконтный) доход по ¦Interest (discount) from notes ¦
¦ ¦векселям ¦ ¦
¦10¦Процентный доход по другим ценным ¦Interest from other paper ¦
¦ ¦бумагам ¦ ¦
¦11¦Процентный доход от штрафов и пени ¦Interest from penalties ¦
¦12¦Лицензионные платежи (роялти) ¦Royalties ¦
¦13¦Доходы от аренды (лизинга) движимого ¦Income from leasings of movable ¦
¦ ¦имущества ¦property ¦
¦14¦Доходы от аренды (лизинга) ¦Income from leasings of real ¦
¦ ¦недвижимого имущества ¦estate ¦
¦15¦Премии по прямому страхованию и ¦Premiums from direct insurance and¦
¦ ¦сострахованию ¦coinsurance ¦
¦16¦Премии по перестрахованию ¦Premiums from reinsurance ¦
¦17¦Проценты на депо премий ¦Interest on depo of premiums ¦
¦18¦Другие доходы ¦Other income ¦
L--+--------------------------------------+-----------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ----------------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L----------------------------------------------------
В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и
физических лиц)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
----------------------T--------------------------------------------T---------¬
¦ Форма 1013DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦
¦Госналогслужба России¦ на предварительное освобождение ¦на for--¬¦
¦ Form 1013DT(1997) ¦ от налогообложения пассивных доходов ¦ 199¦ ¦¦
¦the State Tax Service¦ от источников в Российской Федерации ¦ L--¦
¦ of Russia ¦for an exemption of passive incomes sourced ¦ ¦
¦ ¦ in Russia before the payment is made ¦ ¦
+---------------------+--------------------------------------------+---------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ Full residential address L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦
¦ Country¦ ¦ Country code <*> ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------ L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦in country of registratioinL-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Authorized representative if any ¦
¦ ¦
¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦
¦ адрес, телефон ¦ ¦¦
¦ Name, address, phone ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Сведения об источнике дохода ¦
¦ Information about source of income ¦
¦ ¦
¦ Вид дохода ------------------------------¬ Номер <**> --T-¬¦
¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------------------------------T---------------+
¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦единицах <***> A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты <*>¦
¦currency units <***> ¦ Currency ¦
+------------------------------------------------------------+ code <*> ¦
¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦
¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦
¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
¦withheld at basic rate ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+---------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------------T---------------------
¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦(line B - line C) ¦
L--------------------------------------------------------
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2.
Order number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be
specified an approximate ammount.
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1013DT(1997) Стр. Page 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦ Заявляю, что: ¦
¦ I declare that ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории ¦
¦Российской Федерации; ¦
¦ the above mentioned income is not connected with activities ¦
¦carried in the Russian Federation ¦
¦ - получатель имеет фактическое право на получение этих ¦
¦доходов; ¦
¦ the recipient of the above income is being the beneficial ¦
¦owner ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ I hereby confirm that the information provided herewith is ¦
¦accurate ¦
¦ -----------------¬ -----------------------------------¬ Должность ¦
¦ ¦ ¦ Печать ¦ ¦ Occupation ¦
¦ ¦ ¦ Stamp L----------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ -----------------------------------¬ Имя ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Name ¦
¦ ¦ ¦ L----------------------------------- ¦
¦ L----------------- -----------------------------------¬ Подпись ¦
¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦ L----------------------------------- ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
¦ Note of the foreign Tax authority ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным¦
¦местопребыванием в ¦
¦ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________¦
¦____________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /¦
¦Российской Федерацией и ¦
¦in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
¦Russian Federation and ¦
¦____________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ ¦
¦ Заявленные доходы подлежат ----¬ ¦
¦ The claimed incomes are ¦ ¦ налогообложению в стране постоянного¦
¦ taxable L---- местопребывания (отметить ----¬)¦
¦ -----------------¬ не подлежат ----¬ in the country ¦ X ¦ ¦
¦ ¦ ¦ not taxable ¦ ¦ of residence (mark L----)¦
¦ ¦ ¦ L---- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Печать ---------------------------------¬ Дата и место ¦
¦ ¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦
¦ L----------------- L---------------------------------Date and Place¦
¦ ---------------------------------¬ Подпись ¦
¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦ L--------------------------------- ¦
+-----------------------------------------------T-----------------------------
¦Перечень видов доходов List of types of income¦
+--T--------------------------------------T-----+----------------------------¬
¦N ¦ Наименование ¦ Type ¦
+--+--------------------------------------+----------------------------------+
¦01¦Дивиденды ¦Dividends ¦
¦02¦Доходы от долевого участия ¦Income from underwriting shares ¦
¦03¦Доходы от инвестиционных фондов и т.п.¦Income from investment funds etc. ¦
¦04¦Процентный доход по корреспондентским ¦Interest from corresponding ¦
¦ ¦счетам ¦accounts ¦
¦05¦Процентный доход по кредитам ¦Interest from credits ¦
¦06¦Процентный доход по депозитам ¦Interest from deposits ¦
¦07¦Процентный доход по корпоративным ¦Interest from corporate bonds ¦
¦ ¦облигациям ¦ ¦
¦08¦Процентный доход по государственным ¦Interest from state bonds ¦
¦ ¦облигациям ¦ ¦
¦09¦Процентный (дисконтный) доход по ¦Interest (discount) from notes ¦
¦ ¦векселям ¦ ¦
¦10¦Процентный доход по другим ценным ¦Interest from other paper ¦
¦ ¦бумагам ¦ ¦
¦11¦Процентный доход от штрафов и пени ¦Interest from penalties ¦
¦12¦Лицензионные платежи (роялти) ¦Royalties ¦
¦13¦Доходы от аренды (лизинга) движимого ¦Income from leasings of movable ¦
¦ ¦имущества ¦property ¦
¦14¦Доходы от аренды (лизинга) ¦Income from leasings of real ¦
¦ ¦недвижимого имущества ¦estate ¦
¦15¦Премии по прямому страхованию и ¦Premiums from direct insurance and¦
¦ ¦сострахованию ¦coinsurance ¦
¦16¦Премии по перестрахованию ¦Premiums from reinsurance ¦
¦17¦Проценты на депо премий ¦Interest on depo of premiums ¦
¦18¦Другие доходы ¦Other income ¦
L--+--------------------------------------+-----------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
--------------------------------------------------------------------¬
¦Приложение к форме 1013DT(1997) ¦
¦Enclosure to the form 1013DT(1997) наименование иностран-¦
¦-------------------------------------------¬ ного юридического лица¦
¦¦ ¦ name of the foreign ¦
¦L------------------------------------------- entity ¦
¦ ------------------------------¬ --T-T-T-T-T-¬ Дата (из раздела 3)¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date from paragraph¦
¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+-- ¦
L-------------------------------------------------------------------- Лист
Sheet N
Заполняется только по виду дохода, указанного в разделе 3
Fill in only for the type of income specified in paragraph 3
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦1.¦ ¦
+--- Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------------------------------T---------------+
¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦единицах A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦
¦currency units ¦ Currency ¦
+------------------------------------------------------------+ code ¦
¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦
¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦
¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
¦withheld at basic rate ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+---------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------------T---------------------
¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦(line B - line C) ¦
L--------------------------------------------------------
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦2.¦ ¦
+--- Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------------------------------T---------------+
¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦единицах A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦
¦currency units ¦ Currency ¦
+------------------------------------------------------------+ code ¦
¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦
¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦
¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
¦withheld at basic rate ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+---------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------------T---------------------
¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦(line B - line C) ¦
L--------------------------------------------------------
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦3.¦ ¦
+--- Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦
L-----------------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1013DT(1997) Приложение (Enclosure) Стр. Page 2
-------------------------------------------------------------T---------------¬
¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦единицах A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦
¦currency units ¦ Currency ¦
+------------------------------------------------------------+ code ¦
¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦
¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦
¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
¦withheld at basic rate ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+---------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------------T---------------------
¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦(line B - line C) ¦
L--------------------------------------------------------
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦4.¦ ¦
+--- Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------------------------------T---------------+
¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦единицах A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦
¦currency units ¦ Currency ¦
+------------------------------------------------------------+ code ¦
¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦
¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦
¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
¦withheld at basic rate ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+---------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------------T---------------------
¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦(line B - line C) ¦
L--------------------------------------------------------
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦5.¦ ¦
+--- Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------------------------------T---------------+
¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦единицах A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦
¦currency units ¦ Currency ¦
+------------------------------------------------------------+ code ¦
¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦
¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦
¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
¦withheld at basic rate ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+---------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------------T---------------------
¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦(line B - line C) ¦
L--------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------¬
¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L---------------------------------------
--¬ --T-T-T-¬
¦ ¦ 1-й экз. в Госналогинспекцию по N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-- 1-st copy to the State Tax Office ---------------------------- L-+-+-+--
--¬
¦ ¦ 2-й экз. в Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных
L-- юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная;
Телефон (095) 200-05-52
2-d copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
--¬
Отметить Check boxes as shown ¦X¦
L--
----------------------T------------------------------T-----------------------¬
¦Форма 1021DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦ --¬ --¬ ¦
¦Госналогслужба России¦о неудержании или удержании по¦За 199¦ ¦год ¦ ¦квартал¦
¦ ¦ пониженным ставкам налогов ¦ L-- L-- ¦
¦ ¦ с доходов иностранных банков ¦ ¦
+---------------------+------------------T-----------+-----------------------+
¦----------------------------¬ (для 1-го ¦ Отметка Госналогинспекции ¦
¦¦ Место штампа "ПОЛУЧЕНО" ¦ экз.) ¦ о получении Заявления ¦
¦L---------------------------- ¦Ф.И.О. ___________________________ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Подпись ____________ Дата ________ ¦
¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------------------+
¦1. Российский банк - заявитель ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ ¦ ¦¦
¦ Адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦налогоплательщика L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ --------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦Приложение 1 на листах Приложение 2 на листах¦ ¦
¦ L-------------------------------------------------------- -------------¬¦
¦ Печать¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ Руководитель банка (Фамилия) Подпись ¦ ¦¦
¦---------------------------------¬--------------------¬ ¦ ¦¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L---------------------------------¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-------------------- ¦ ¦¦
¦ L-------------¦
¦ Главный бухгалтер (Фамилия) Подпись Дата ¦
¦---------------------------------¬--------------------¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦
¦L---------------------------------¦ ¦ ¦
¦ L-------------------- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
Примечания:
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦1. Если соглашением об избежании двойного налогообложения предусмотрено ¦
¦ освобождение от налогообложения в Российской Федерации конкретных видов ¦
¦ доходов, выплачиваемых банком, колонки N N 5 и 6 не заполняются. ¦
¦ ¦
¦2. Суммовые значения указываются в тысячах рублей в случаях, если доходы ¦
¦ выплачиваются в рублях, или в единицах иностранной валюты в остальных ¦
¦ случаях. ¦
¦ ¦
¦3. В графе 1 ("Вид дохода") приложения 1 и 2 в поле "Символ" проставляется ¦
¦ пятизначный символ в соответствии со схемой аналитического учета доходов ¦
¦ и расходов, приведенной в Правилах ведения бухгалтерского учета, ¦
¦ утвержденных Банком России. ¦
¦ ¦
¦4. Код валюты выплаты и код страны проставляется по справочнику ¦
¦ "BIC directory". ¦
¦ ¦
¦5. По выбору банка может использоваться любое из приложений 1 и 2. ¦
¦ ¦
¦6. Допускается применение специально разработанного Госналогслужбой России ¦
¦ программного обеспечения для подготовки данных на бумажных носителях ¦
¦ информации или на магнитных носителях в формате, пригодном для передачи ¦
¦ по электронной почте. ¦
¦ Справочные телефоны: 200-00-24; 200-05-52 ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
<*> Поле заполняется при указании в качестве вида дохода процента за
кредит и имеет следующие значения:
1 - двухсторонние кредиты; 2 - синдицированные кредиты;
3 - консорциональные кредиты; 4 - клубные кредиты.
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма 1021DT(1997) Стр. 2
--------------------------T------------------T-------T--------T------------------T------T------------¬
¦ Вид дохода ¦Сумма выплаченного¦Валюта ¦ Дата ¦Сумма удержанного ¦Ставка¦Дата пере- ¦
¦ ¦ дохода ¦выпла- ¦выплаты ¦ налога ¦налога¦числения в ¦
¦ ¦ ¦ты ¦ ¦ ¦ ¦бюджет ¦
+-------------------------+------------------+-------+--------+------------------+------+------------+
¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦
¦ L--------------------------------------------------------------------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬---------------------------------¬¦¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦¦
¦ ¦L---------------------L----------------L---------------------------------¦¦
¦ L--------------------------------------------------------------------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦
¦ L--------------------------------------------------------------------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦
¦ L--------------------------------------------------------------------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦
¦ L--------------------------------------------------------------------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦
¦ L--------------------------------------------------------------------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦
¦ L--------------------------------------------------------------------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ -----------------------------------¬
¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦ ¦Приложение 1 к форме 1021DT (1997)¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- L-----------------------------------
Лист N
--------------------------T------------------T-------T--------T------------------T------T------------¬
¦ Вид дохода ¦Сумма выплаченного¦Валюта ¦ Дата ¦Сумма удержанного ¦Ставка¦Дата пере- ¦
¦ ¦ дохода ¦выпла- ¦выплаты ¦ налога ¦налога¦числения в ¦
¦ ¦ ¦ты ¦ ¦ ¦ ¦бюджет ¦
+-------------------------+------------------+-------+--------+------------------+------+------------+
¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦
¦ L--------------------------------------------------------------------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬---------------------------------¬¦¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦¦
¦ ¦L---------------------L----------------L---------------------------------¦¦
¦ L--------------------------------------------------------------------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦
¦ L--------------------------------------------------------------------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦
¦ L--------------------------------------------------------------------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦
¦ L--------------------------------------------------------------------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦
¦ L--------------------------------------------------------------------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦
¦ L--------------------------------------------------------------------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма 1021DT(1997) (Приложение 1) Стр. 2
--------------------------T------------------T-------T--------T------------------T------T------------¬
¦ Вид дохода ¦Сумма выплаченного¦Валюта ¦ Дата ¦Сумма удержанного ¦Ставка¦Дата пере- ¦
¦ ¦ дохода ¦выпла- ¦выплаты ¦ налога ¦налога¦числения в ¦
¦ ¦ ¦ты ¦ ¦ ¦ ¦бюджет ¦
+-------------------------+------------------+-------+--------+------------------+------+------------+
¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦
¦ L--------------------------------------------------------------------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬---------------------------------¬¦¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦¦
¦ ¦L---------------------L----------------L---------------------------------¦¦
¦ L--------------------------------------------------------------------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦
¦ L--------------------------------------------------------------------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦
¦ L--------------------------------------------------------------------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦
¦ L--------------------------------------------------------------------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦
¦ L--------------------------------------------------------------------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ 1 2 3 4 5 6 7 ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦-------------------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L-------------------------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --------------------------------------------------------------------------¬¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦Наименование банка Страна СВИФТ код ¦¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------------¬----------------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L---------------------L----------------L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦
¦ L--------------------------------------------------------------------------¦
L-----------------------------------------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ -----------------------------------¬
¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦ ¦Приложение 2 к форме 1021DT (1997)¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- L-----------------------------------
Лист N
-----------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦Иностранный банк - получатель дохода ¦
¦ ------------------------------------------------------------------------------¬ ¦
¦Наименование банка ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------------------------------------------------------ ¦
¦ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-¬ ---------------------------------¬ --T-¬ ¦
¦ СВИФТ код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Страна¦ ¦Код ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-- L--------------------------------- L-+-- ¦
+-------------------------T------------------T-------T--------T------------------T------T------------+
¦ Вид дохода ¦Сумма выплаченного¦Валюта ¦ Дата ¦Сумма удержанного ¦Ставка¦Дата пере- ¦
¦ ¦ дохода ¦выпла- ¦выплаты ¦ налога ¦налога¦числения в ¦
¦ ¦ ¦ты ¦ ¦ ¦ ¦бюджет ¦
+-------------------------+------------------+-------+--------+------------------+------+------------+
¦ 1 ¦ 2 3 4 5 6 7 ¦
+-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+
¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦
+-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+
¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦
+-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+
¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦
+-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+
¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦
+-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+
¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦
+-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+
¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦
+-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+
¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦
+-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+
¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦
L-------------------------+---------------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма 1021DT(1997) (Приложение 2) Стр. 2
--------------------------T------------------T-------T--------T------------------T------T------------¬
¦ Вид дохода ¦Сумма выплаченного¦Валюта ¦ Дата ¦Сумма удержанного ¦Ставка¦Дата пере- ¦
¦ ¦ дохода ¦выпла- ¦выплаты ¦ налога ¦налога¦числения в ¦
¦ ¦ ¦ты ¦ ¦ ¦ ¦бюджет ¦
+-------------------------+------------------+-------+--------+------------------+------+------------+
¦ 1 ¦ 2 3 4 5 6 7 ¦
+-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+
¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦
+-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+
¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦
+-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+
¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦
+-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+
¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦
+-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+
¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦
+-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+
¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦
+-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+
¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦
+-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+
¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦
+-------------------------+--------------------------------------------------------------------------+
¦------------------------¬¦--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-T-¬---------¬--T-T-T-T-T-T-T-T-¬--T-¬ ------------¬¦
¦¦ ¦¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L------------------------¦L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+--L---------L-+-+-+-+-+-+-+-+--L-+-- L------------¦
¦ --T-T-T-T-¬ --¬<*>¦ ¦
¦Символ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-- L-- ¦ ¦
L-------------------------+---------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|
