МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 19 мая 1998 г. N 1100/1038-98-113
Департамент госсанэпиднадзора направляет для руководства в
работе информационное письмо N 21 "Малярия в России, СНГ и в
мире".
Заместитель руководителя
Департамента госсанэпиднадзора
С.И.ИВАНОВ
Приложение
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
N 21
СИТУАЦИЯ ПО МАЛЯРИИ В РОССИИ, В СНГ И В МИРЕ
В 1997 г. в России было зарегистрировано 760 завозных,
20 местных и 13 вторичных от завозных случаев малярии (в
1996 г. - 604,5 и 8 соответственно). Заболеваемость на
100000 населения - 0,54.<*>
--------------------------------
<*> Далее в тексте представлены данные 765 кг
эпид. обследования больных малярией, присланных в ИМПиТМ
Е.И. Марциновского из регионов России, 28 карт отсутствуют (в т.ч.
13 - по Москве).
Большую часть завозных случаев составляют больные трехдневной
малярией из Азербайджана (228) и Таджикистана (317), где
продолжаются эпидемии этой болезни. В Таджикистане отмечен рост
тропической малярии - до 15% от общего числа случаев, которые
оценивают в 60 - 70 тысяч случаев, при нестабильной политической
ситуации, массовых миграциях населения, дефиците противомалярийных
препаратов и кадров для осуществления мер борьбы. Из Узбекистана
было завезено 17 случаев трехдневной малярии, по данным Минздрава
республики всего зарегистрировано 52 местных больных малярией. В
Армении местные случаи малярии появились в 1996 году из Нагорного
Карабаха, а в 1997 г. выявлено 840 больных (560 - местных), в
Россию было завезено 9 случаев малярии. Из Украины, Молдавии и
Грузии зарегистрировано по 1 завозному случаю, к сожалению,
официальных данных о заболеваемости малярией за 1997 г. в этих
странах нет. В Казахстане зарегистрировано 102 больных малярией
(все завозные). В Туркменистане - 6 больных (2 местных), в
Беларуси - 12 завозных случаев, в Кыргызстане - 15 также завозных
из стран СНГ.
После 15-летнего отсутствия на территории Дагестана локальных
вспышек трехдневной малярии такая вспышка произошла в г. Избербаш
(40000 жителей), где зарегистрировано 18 местных случаев в сезоне
передачи малярии ( в 1996 г. - 4 местных случая). Местная передача
началась в эпид. сезоне 1996 г. от приезжих из соседних районов
Азербайджана больных малярией.
Еще 2 местных случая были зарегистрированы в Саратове, у
больных обнаружен P.malariae.
Завоз малярии произошел во все субъекты Российской Федерации,
кроме Тамбовской и Читинской областей. Наибольший завоз из стран
СНГ имел место в Челябинскую область (62 случая), Татарстан (50),
Тюменскую область (49), Москву (40) и Санкт - Петербург (33).
Наибольший завоз из стран дальнего зарубежья отмечен в Москве
(60 больных) и в Санкт - Петербурге (23 больных).
В 1997 г. зарегистрировано 4 смертельных исхода от завозной
тропической малярии в городах Мурманске, Екатеринбурге,
Красноярске и Ярославле.
1. Больной В. из Мурманска посетил Н. Гвинею с 12 по 28 марта,
химиопрофилактику не проводил. Заболел 28.03, озноб, жар,
головная боль. За мед. помощью обратился 02.04, в тот же день
госпитализирован в инф. отделение, где лабораторно была
подтверждена тропическая малярия. Больной получал делагил в/в,
затем фансидар и симптоматическое лечение, однако 04.04 умер. В
данном случае имело место позднее обращение больного за мед.
помощью и применение неэффективных препаратов, поскольку в Новой
Гвинее существует устойчивость возбудителей к вышеуказанным
препаратам.
2. Больной Ф. из Красноярска заболел 21.05 после возвращения
из 3-месячной командировки в Восточную Африку, когда появились
типичные симптомы малярии. Профилактировался делагилом.
Госпитализирован 23.05 в инф. больницу, в тот же день диагноз
тропической малярии подтвержден в лаборатории. Больной скончался
27.05 от осложнений тропической малярии, устойчивой к делагилу.
3. Больной К. из Екатеринбурга находился в Кении с 24.04
по 10.05 на сафари, принимал делагил для химиопрофилактики. Еще в
период пребывания в Африке отмечал недомогание, озноб, диарею,
лечился антибиотиками. С 14.05 по 22.05 находился на лечении в
нефрологическом отделении гор. больницы по поводу мочекаменной
болезни. С учетом эпид. анамнеза 19.05 был исследован препарат
крови, возбудителей малярии не обнаружили. 22.05 наступило
ухудшение состояния: температура 39, озноб, головная боль. Больной
самовольно ушел из больницы и обратился к домашнему врачу, лечился
жаропонижающими средствами, диагноз - ОРЗ, пневмония, энтероколит?
26.05 больной вновь доставлен в больницу, где во взятой капле
крови обнаружили малярийных возбудителей. Лечение хинином начато
поздно. Больной умер 28.05 от малярийной комы.
4. Больной С. из Ярославля находился в командировке в Сенегале
с 8 по 19 ноября, химиопрофилактику не применял. Заболел 29.11 и с
диагнозом ОРВИ, пневмония доставлен в больницу. Последующие
3 дня находился на лечении с тем же диагнозом. После появления
желтушности кожных покровов с диагнозом вирусный гепатит
госпитализирован в инф. отделение. Препарат крови взят 04.12,
обнаружены возбудители тропической малярии. В течение суток
больной получил 8 таб. делагила, 05.12 из Москвы был доставлен
хинин в ампулах, но больной уже скончался из-за поздней
диагностики и неэффективного лечения.
Таким образом, смертельные исходы произошли от неправильных
рекомендаций по химиопрофилактике для выезжающих в тропики
(необходим был мефлохин, а не делагил), поздней диагностики
лечебных учреждений и назначением неэффективных препаратов для
лечения осложненной тропической малярии. Необходимо особо
отметить, что делагил неэффективен ни для профилактики, ни для
лечения больных тропической малярией из стран Экваториальной
Африки, Юго - Восточной Азии, Латинской Америки, Океании.
Прививных случаев малярии в 1997 году не было.
В 1997 г., как и ежегодно, в России зарегистрированы вторичные
от завозных случаи малярии (P.vivax ), но их число возросло до 13
(в 1995 - 4, в 1996 - 8). Среди них 8 местных больных были
выявлены вне сезона передачи в Свердловской, Оренбургской,
Кемеровской областях, Тюмени и Уфе, а 5 - в сезоне передачи
малярии в городах Барнаул, Волгоград, в Краснодарском крае и в
Саратовской области без дальнейшей передачи инфекции.
Следует отметить рост рецидивов трехдневной малярии (15% от
общего числа случаев этого вида), связанных с отсутствием
примахина в регионах.
В 1997 г. число паразитоносителей осталось прежним, как и в
1996 г. - 23. В 1,5 раза возросло число больных детей (в 1996 г. -
63, в 1997 г. - 93), в основном за счет местных случаев в
Дагестане.
В 1997 г. сохранилась тенденция завоза малярии в города:
случаи тропической малярии - в 97,4%, случаи трехдневной малярии -
в 82,8%, что объясняет отсутствие эпидемических последствий на
маляриогенных территориях, а из 17,2% завозных случаев трехдневной
малярии в сельскую местность лишь половина зарегистрирована в
сезоне передачи малярии. Число источников инфекции очень мало, они
рассеяны по территории, поэтому и риск возникновения передачи
очень низкий.
Качественно иная ситуация возникает в случае концентрации
больных в сезоне передачи в одном месте, как это было в одном из
районов Волгограда в июне 1997 года. Семья беженцев - таджиков из
Узбекистана (4 взрослых, 10 детей) приехала на заработки, вела
бродячий образ жизни, у 12 из 14 человек была выявлена трехдневная
малярия, проведено лечение хлорохином. Результаты этого пребывания
неизвестны, т.к. возможны поздние проявления малярии (после
длительной инкубации) у местных жителей в 1998 и 1999 годах.
Пока зарегистрирован только 1 вторичный от завозного случай в
сезоне передачи 1997 года у местной жительницы на окраине города
Волгограда.
Паразитологически подтвержденные случаи P.vivax у больных
составили 85,2%, в 12,2% случаев выявлен P.falciparum,
у 4 больных - P.malariae, у 6 - P.ovale, 2 случая
микст - инфекции P.vivax + P.falciparum. По клиническим симптомам
поставлен диагноз 6 студентам - иностранцам.
Большая часть больших (68,2%) зарегистрирована с мая по
сентябрь в период массовых миграций населения.
Поздняя диагностика по вине больных (обращение на 8 и более
дни от начала болезни) отмечена в 26,2% случаев, а по вине
медицинских работников, не распознавших малярию в течение 3 дней
от обращения к ним больных, - 40,1%. Ошибочный первоначальный
диагноз был поставлен в 21% случаев (ОРВИ, грипп, гепатит,
гастроэнтерит, нефрит и др.).
Среди 170 завозных случаев из 37 стран дальнего зарубежья (в
1996 г. - 140 из 43 стран) большинство россиян заразились в
Пакистане, Бенине, Кении и Гвинее, а большинство иностранных
граждан - в Афганистане, Индии, Камеруне и Нигерии. Соотношение
больных малярией граждан России и иностранцев 1:1. Интервал между
возвращением из дальнего зарубежья и появлением клинических
симптомов у заболевших трехдневной малярией составил: 1 - 2 мес. -
53,2%, остальные - поздние проявления длительной инкубации.
Тот же показатель у заболевших тропической малярией составил:
до 1 мес. - 85,2%, 1 - 3 мес. - 14,8%. У 87,5% лиц, возвратившихся
из стран Азии, обнаружен P.vivax, а у 78,5% заразившихся в
Африке - P.falciparum.
Распределение больных малярией по контингентам показывает, что
среди завозных из стран СНГ преобладают коммерсанты и уволенные из
армии и погранвойск военнослужащие, а среди завозных из дальнего
зарубежья - специалисты по контрактам, туристы, экипажи судов и
самолетов.
Заключение
Ситуация по малярии в 1997 г. в России ухудшилась: локальная
вспышка трехдневной малярии зарегистрирована в Дагестане, число
завозных случаев возросло в 1,3 раза, число летальных исходов от
тропической малярии за 1997 г. и январь 1998 г. увеличилось
в 2,3 раза по сравнению с 1996 г. По-прежнему существует дефицит
лекарственных препаратов для лечения больных малярией и
химиопрофилактики населения, нет средств на закупку эффективных
инсектицидов и ларвицидов, резко сократился кадровый состав
паразитологов и энтомологов.
В сложившейся ситуации необходимо:
1) усилить меры по выявлению источников инфекции среди
прибывших из эндемичных местностей;
2) организовать в городах, имеющих международные аэропорты,
консультативные центры для выезжающих в страны жаркого климата;
3) повышать уровень знаний медицинских работников по
диагностике, лечению и профилактике малярии.
Малярия. Ситуация в мире
(ВОЗ, Wkly Epid. Rec., 1997, N 36-38)
Около 2,3 млрд. человек (41% населения мира) проживает на
территории, где существует риск заражения малярией. Малярия
зарегистрирована в 101 стране, в 92 - тропическая, в 9 - только
трехдневная. Ежегодное число случаев малярии в мире составляет
300 - 500 млн., включая случаи с клиническими симптомами,
лабораторно подтвержденные. Число смертельных исходов - 1,5 -
2,7 млн., из которых 90% - в Экваториальной Африке.
Среди стран, где эндемична тропическая малярия, только в
Центральной Америке и Египте нет устойчивости возбудителя к
хлорохину. Резистентность к фансидару и метаксельфину
распространена в Юго - Восточной Азии, Латинской Америке и
Экваториальной Африке. В пограничных с Камбоджей и Мьянмаром
районах Таиланда и в Бразилии имеет место устойчивость и к
мефлохину, поэтому рекомендуется применение производных
артемизинина. Устойчивость возбудителя трехдневной малярии
(P.vivax) к хлорохину по-прежнему существует на Папуа - Новой
Гвинее, в Индонезии, Мьянмаре и Вануату.
Ситуация по регионам ВОЗ
Африканский регион
В регионе только в Лесото и на Сейшельских островах нет
передачи малярии. На о. Маврикий и в Алжире регистрируется только
трехдневная малярия. В остальных 42 странах риск заражения
малярией существует повсеместно или на отдельных территориях. По
данным 1994 года наиболее поражены тропической малярией Танзания,
Кения, Малави и Замбия. В Кении - 6,1 млн. случаев, заболеваемость
составила 208 на 1000 населения, в 13 провинциях имеют место
эпидемии. В Танзании - 8 млн. случаев тропической малярии,
заболеваемость - 227 на 1000 населения. В Намибии - 407860 больных
тропической малярией, а в Зимбабве - 324200.
Американский регион
Население 21 страны поражено малярией (кроме Канады, США,
Кубы, Пуэрто - Рико, Чили и Уругвая). Из исследованных в 1994 г.
1,11 млн. препаратов крови больных малярией выявлено 329170 - с
P.falciparum, 784329 - с P.vivax, 331 - с P.malariae. 50,6% от
всего числа случаев отмечено в Бразилии, 29,4% - в странах вдоль
Анд (Боливия, Колумбия, Перу, Венесуэла, Эквадор) и 13,1% - в
Мексике. Наиболее высока заболеваемость в Гайане (300 на
1000 жителей), Фр. Гвиане (77 на 1000 жителей), Суринаме (110 на
1000 жителей), Бразилии (109,6 на 1000 населения), в Белизе (47,4
на 1000 жителей). Доля случаев тропической малярии в Американском
регионе достигла 30%.
В Мексике зарегистрировано 11066 случаев трехдневной малярии и
63 случая - тропической. В Доминиканской Республике - 1670 больных
малярией, на Гаити - 23140.
В Венесуэле заболеваемость тропической малярией достигла 18 на
1000 жителей (13700 больных), в Боливии - 12 (35000 больных), в
Колумбии и в Перу - от 11 до 41 в разных районах (по
127000 больных). В этих странах борьба с малярией объявлена
приоритетной для здравоохранения. В Эквадоре из 30000 случаев доля
тропической малярии возросла до 34%. В Бразилии зарегистрировано
564406 случаев, из которых 35% - тропическая малярия. Рост
заболеваемости связан с освоением новых территорий, открытием шахт
и притоком населения. В Аргентине всего 947 случаев малярии, в
основном на севере страны. В Парагвае - 571 случай малярии, из
которых только 12 - тропическая.
Средиземноморский регион
В странах: Бахрейн, Кипр, Ливийская Арабская Джамахирия,
Иордания, Кувейт, Ливан, Катар и Тунис малярия отсутствует. В
Ираке, Марокко и Сирийской Арабской Республике присутствует только
трехдневная малярия (P.vivax). В Египте, Объединенных Арабских
Эмиратах и в Марокко риск заражения ограничен отдельными очагами в
сельской местности.
В остальных 14 странах малярия эндемична, по наиболее высокий
уровень заболеваемости тропической малярией отмечен в Судане
(218 случаев на 1000 населения), Сомали (209 на 1000 населения),
Афганистане (130 на 1000 населения), Йемене и Джибути (по
105 случаев на 1000 населения).
Успешно проводится борьба с малярией в Саудовской Аравии,
Объединенных Арабских Эмиратах, Омане, Иране, где имеются
многочисленные очаги тропической и трехдневной малярии.
Общее число случаев во всех странах этого региона (256 млн.
жителей) оценивают в 12,7 млн., из которых 73% - тропическая
малярия. Смертельные исходы составили в 1994 г. 34500, из них в
Судане - 58%, в Сомали - 25%, и в Афганистане - 7%.
Микроскопически подтверждено лишь 312249 случаев, из которых в 39%
обнаружен P. Falciparum.
В Афганистане по оценкам экспертов ВОЗ число случаев достигает
2 - 3 млн. в год. Эта ситуация угрожает соседним странам -
Пакистану, Ирану и Таджикистану из-за интенсивной миграции
населения.
В Иране выявлено 51089 случаев малярии, из которых 19451 -
тропической на юго - востоке страны. В районах, пограничных с
Ираком и Турцией, отмечается рост трехдневной малярии. Общее число
случаев по оценкам экспертов ВОЗ - 150000.
В Ираке программа борьбы с малярией достигла значительных
успехов, однако она не покрывает 3 провинции на севере страны, где
зарегистрированы эпидемии трехдневной малярии (Курдистан). Общее
число больных - 98222.
В Пакистане зарегистрировано 109000 больных малярией, из них
46% - с тропической, число смертельных исходов - 250. Наиболее
остро проблема устойчивости возбудителей к лекарственным
препаратам стоит в Пенджабе и в северных провинциях страны.
В Саудовской Аравии отмечено 10000 случаев малярии на юге и
юго - западе страны, 150 больных тропической малярией умерли в
1994 году.
В Сомали число больных малярией возросло до 1 млн.,
зарегистрировано 8500 случаев смерти. 95% случаев составляет
тропическая малярия.
В Судане из 7 млн. больных тропической малярией умирает до
20000 в год.
В Сирийской Арабской Республике только в 2 провинциях,
граничащих с Ираком и Турцией, зарегистрировано 558 местных и
49 завозных случаев.
В Объединенных Арабских Эмиратах выявлено 3500 больных
малярией.
В Йемене зарегистрировано 37000 случаев, из которых 35000 -
тропическая малярия. Число смертельных исходов в 1994 г. достигло
2300.
В Марокко из исследованных 724364 препаратов крови в 1994 г.
выявлено только 206 положительных в 9 провинциях.
Европейский регион
Из 50 стран этого региона ВОЗ эндемичны 3: Азербайджан,
Таджикистан, Турция. В 1996 г. около 100000 случаев отмечено в
Турции и столько же вместе в 2 странах СНГ. Тропическая малярия
существует только на юге Таджикистана и составляет около 15%
общего числа случаев. Массовые миграции через границу с
Афганистаном и военные действия практически парализовали систему
эпиднадзора за малярией, существовавшую в прежние годы. Начиная с
1994 г. беженцы стали возвращаться в Таджикистан, неся с собой
возбудителей малярии. В 1997 г. эпидемия малярии охватила почти
все районы страны. Кроме дефицита кадров отсутствуют
противомалярийные препараты и средства борьбы с комарами
(An.superpictus, An.pulcherrimus).
В Азербайджане трехдневная малярия распространилась в
40 районах республики после интенсивных миграций населения.
Республика испытывает недостаток в средствах борьбы и в
квалифицированных кадрах.
В Турции ситуация значительно ухудшилась: малярия
распространилась во все провинции юго - восточной Анатолии,
пограничные с Ираком. Массовые миграции населения в связи с
проектом освоения восточных территорий усложнили проблемы борьбы с
малярией в этой стране.
Завозные случаи малярии
Около 10000 случаев малярии ежегодно регистрируют европейские
страны. По имеющимся данным из Великобритании число завозных
случаев в 1996 г. составило более 2000, из которых большую часть
представляют лица, кратковременно выезжавшие в Африку и Азию -
страну их происхождения. 11 больных тропической малярией умерли.
200 туристов - англичан заболели после посещения Африки (в 60% -
P.falciparum) и Юго - Восточной Азии (в 77% - P.vivax).
Юго - Восточная Азия
Этот регион ВОЗ включает 10 стран Средиземноморья и Восточной
Азии, в 8 из них существует передача малярии: Бангладеш, Бутан,
Индия, Индонезия, Мьянмар, Непал, Шри Ланка, Таиланд.
Заболеваемость в 6 - 7 раз превышает официальные данные по
региону, смертность регистрируется только по числу исследованных
препаратов с паразитами в крови умерших лиц. Из 3 млн.
исследованных препаратов крови в 40% обнаружен P.falciparum.
В Бангладеш в 1994 г. было зарегистрировано 166564 случая
малярии, из них 2000 со смертельными исходами. В Бутане поражено
население на юге страны, где выявлено около 39000 больных, из
которых 41% - с тропической малярией.
В Индии зарегистрировано 2,2 млн. больных, из которых 38% - с
тропической малярией, а число смертельных исходов - около 2000.
Наиболее пораженные штаты: Раджастан - 229772 больных, Мадхья
Прадеш - 284137, Махараштра - 277657, Орисса - 277315, Гуджарат -
248581, Карнатака - 205866. Большинство случаев тропической
малярии выявлено в штатах Орисса и Мадхья Прадеш.
В Индонезии отмечено 575000 случаев малярии.
В Мьянмаре было выявлено 111373 больных, но по клиническим
симптомам можно заключить, что малярия была еще
у 131618 госпитализированных лиц и у 569425 амбулаторных больных.
Количество смертельных исходов - 4380.
В Непале число случаев малярии снизилось до 10000, но по
клиническим проявлениям таких больных около 40000 в год.
В Шри Ланке число случаев малярии достигло 273434, из них
46986 - тропическая малярия. По оценкам экспертов ежегодно около
1,5 млн. человек болеют малярией.
В Таиланде в 1994 г. было выявлено 102119 больных, из которых
57073 с тропической малярией. Среди причин смертности малярия
стоит - на 7 месте.
Тихоокеанский регион
В этот регион входят часть Восточной Азии и Океания. Свободны
от малярии: Австралия, Новая Зеландия, Бруней, Монголия, Япония,
Южная Корея, Сингапур, север Китая и часть островов Океании.
Передача малярии имеет место в Камбодже, на юге и юго - востоке
Китая, в Малайзии, НДР Лаос, Вьетнаме, Вануату, на Соломоновых
островах, Папуа - Новой Гвинее и на Филиппинах. Около 1,5 млрд.
населения проживает под риском заражения малярией, общее число
исследованных препаратов, взятых у больных малярией, и клинических
проявлений составляет 2,32 млн., всего 2623 смертельных исхода. В
Камбодже, Вьетнаме и на Папуа - Новой Гвинее 7,3 млн. населения
находятся под защитой пологов, пропитанных пиретроидами.
В Камбодже 26% населения проживает в зоне риска, тропическая
малярия составила 90% из 85000 лабораторно подтвержденных случаев
в 1994 году. В основном поражены лесные районы вдоль границы с
Таиландом в северо - восточной части страны и рисосеящие районы. В
западных провинциях тропическая малярия полирезистентна к
лекарственным препаратам.
В Китае менее 1% населения проживает в зоне риска заражения
малярией. Действительное число случаев оценивают в 100000.
В 1994 г. было выявлено 69000 больных, из которых 12% с
тропической малярией. Наиболее пораженные провинции - Хайнань,
Юннань, Гуизху и Фуджан, где интенсивная миграция населения и
эпид. эффективные переносчики. В Пекине и Шанхае малярии нет.
В НДР Лаос выявлен 52601 случай малярии (97% - P.falciparum).
Реальное число случаев оценивают более 1,3 млн.,
из которых 14000 - со смертельными исходами.
В Малайзии число случаев малярии составляет 58958, из которых
64% - тропическая малярия. Из внутренних горных районов эндемичны
только штаты Келантан, Паханг, Перак. В Сараваке передача
ограничена пограничными зонами, наиболее высока заболеваемость в
Сабахе.
В Папуа - Новой Гвинее в 1994 г. зарегистрировано
629525 случаев, из которых 14883 - осложненная тропическая
малярия. На Филиппинах риск заражения малярией существует везде,
кроме Манилы. Всего выявлено 57493 больных, из которых 42074 -
тропической малярией. Общее число случаев оценивают ежегодно в
200000. На Соломоновых островах зарегистрировано 131687
лабораторно подтвержденных случаев малярии среди 360000 жителей.
В 82423 случаях выявлена тропическая малярия.
Во Вьетнаме 45% населения проживают в зонах риска, число
больных в 1994 году - 140120 (71% - тропическая малярия). Однако,
клинические проявления отмечены у 861000 больных, 604 умерло от
осложненной тропической малярии. Наиболее трудная проблема в
борьбе с малярией - это полирезистентность P.falciparum к
лекарственным препаратам.
Настоящее письмо подготовлено зав. отделением эпиднадзора за
малярией ИМПиТМ им. Е.И. Марциновского, канд. мед. наук
Барановой А.М., научным сотрудником Сулеймановым Г.Д. и
программистом Струковой Е.В. при содействии зам. начальника отдела
эпиднадзора и целевых программ Департамента госсанэпиднадзора
Минздрава России Михайловой Л.Г.
Заместитель Руководителя
Департамента госсанэпиднадзора
С.И.ИВАНОВ
|
