МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
УПРАВЛЕНИЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА
N 133/8-39
ДЕПАРТАМЕНТ ГОССАНЭПИДНАДЗОРА
N 1100/769-98-113
ПИСЬМО
от 14 апреля 1998 года
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВОПРОСАМ
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ И РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ
ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
Управление охраны здоровья матери и ребенка и Департамент
госсанэпиднадзора направляют информационное письмо о тактике
вакцинопрофилактики и раннего выявления туберкулеза у детей,
подготовленное главным детским фтизиопедиатром Министерства
здравоохранения Российской Федерации проф. Аксеновой В.А.
Заболеваемость туберкулезом детей с 1990 года возросла почти в
2 раза, составив в 1997 году 12,9 на 100 тыс. детского населения.
Ежегодно инфицируется туберкулезом более 400 тысяч детей и
заболевает в среднем 3500 человек. В отдельных территориях уровень
заболеваемости достиг 60,0 - 101,9 на 100 тыс. детей
(Калининградская, Камчатская, Магаданская обл.).
Для устранения нарушений при проведении профилактики и раннего
выявления туберкулезной инфекции у детей и подростков предлагаем
довести данную информацию до всех руководителей детских,
родовспомогательных и противотуберкулезных лечебно -
профилактических учреждений, а также госсанэпиднадзора, обеспечив
необходимую координацию при организации противотуберкулезных
мероприятий и обучение специалистов по вопросам проведения
вакцинации, ревакцинации и туберкулинодиагностики с последующим
контролем качества их работы.
Начальник Управления
охраны здоровья матери
и ребенка
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ
Начальник Департамента
госсанэпиднадзора
А.А.МОНИСОВ
Приложение
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВОПРОСАМ
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ И РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ
ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
В настоящее время туберкулез становится актуальнейшей медико -
социальной проблемой. В России в течение первой половины
90-х годов отмечен значительный рост заболеваемости детского
населения (с 7,8 на 100 тыс. детского населения в 1990 г. до
14,7 - в 1997 г.). Крайне неблагоприятной тенденцией является
постоянное повышение заболеваемости детей раннего возраста.
Известно, что именно этот возрастной контингент наиболее угрожаем
по развитию распространенных и осложненных форм туберкулеза, а
также смертности. Так, в 1996 г. риск заражения туберкулезом был
равен 2,1%, а заболеваемость среди детей раннего возраста
составила 14,3 на 100 тыс. детей.
Наиболее эффективным методом профилактики туберкулеза является
иммунизация вакциной БЦЖ (БЦЖ-М). Однако в последние годы
отмечается заметное снижение качества данного мероприятия.
В большинстве регионов России увеличилось число медицинских
отводов от вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) новорожденных. Данное
обстоятельство нередко связано с субъективным подходом врачей -
неонатологов при определении противопоказаний к иммунизации. В
результате около 10 - 15% детей первого года жизни не получают
вакцинацию против туберкулеза. В то же время именно среди этого
контингента регистрируется до 70 - 80% случаев смерти детей от
туберкулеза.
Для исправления существующего положения в Приказе Минздрава
России N 324 от 22.11.95 (инструктивные указания по применению
вакцин БЦЖ и БЦЖ-М) сокращены перечень противопоказаний к
вакцинации против туберкулеза новорожденных и сроки временных
медицинских отводов.
Изменение календаря вакцинопрофилактики детского населения, в
том числе против туберкулеза (Приказы Минздрава России N 345 от
25.11.97 и N 375 от 18.12.97), вызывает у педиатров определенные
трудности в интерпретации некоторых положений, касающихся
показаний и сроков вакцинации БЦЖ. Согласно этим Приказам вакциной
БЦЖ прививают в родильном доме здоровых доношенных новорожденных
детей на 4 - 7 день жизни (первичная вакцинация) и детей в
возрасте 7 и 14 лет, имеющих отрицательную реакцию на пробу Манту
с 2ТЕ ППД-Л (ревакцинация). Прививки против туберкулеза в других
возрастных группах отменены.
Данный календарь прививок соответствует рекомендациям ВОЗ и
позволяет предотвратить развитие генерализованных и осложненных
форм туберкулеза в наиболее угрожаемых возрастных периодах.
Особенности течения туберкулеза у детей старшего возраста
показывают, что в школьном возрасте преобладают (в 80%) малые и
неосложненные его формы, поэтому многократные прививки против
туберкулеза не могут значительно улучшить клиническую структуру
заболевания. В этом возрасте наиболее важно использовать методы
раннего выявления инфицирования микобактериями туберкулеза путем
туберкулинодиагностики и осуществление профилактики методом
превентивной терапии (химиопрофилактики) в группах риска по
заболеванию.
Кроме этого, существование системы многократных прививок
против туберкулеза влияет на информированность фтизиатрической
службы об уровне инфицированности микобактериями туберкулеза. В
течение первых 3 лет после прививки любая положительная проба на
туберкулин обычно расценивается как поствакцинальная аллергия.
Увеличение же интервалов между прививками против туберкулеза
приводит к увеличению числа лиц с отрицательными реакциями на
туберкулин и позволяет врачам установить истинный уровень
инфицированности детей. В результате данного подхода к
ревакцинации увеличивается охват подростков (14 лет)
профилактическими мероприятиями. Туберкулинодиагностика в данных
условиях является основным методом раннего выявления туберкулезной
инфекции и отбора к специфической профилактике у детей и
подростков.
Проведение массовой туберкулинодиагностики в России позволяет
выявлять до 77% случаев заболевания туберкулезом детей и
направлять их на дообследование в противотуберкулезные учреждения.
Этот метод обеспечивает диагностику малых форм заболевания,
требующих проведения коротких курсов химиотерапии, при которой
наступает быстрое излечение без остаточных изменений.
Туберкулинодиагностика применяется для своевременного
выявления больных, инфицированных туберкулезом; лиц с повышенным
риском заболевания; для отбора контингентов, подлежащих
ревакцинации против туберкулеза; для определения инфицированности
и риска заражения населения с целью анализа эпидемиологической
ситуации по туберкулезу. Для этих целей используется единая
внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми
единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина (ППД-Л) в стандартном
разведении (аллергена туберкулезного очищенного жидкого в
стандартном разведении для внутрикожного применения) - готовая
форма.
С целью дифференциальной диагностики, которая должна
осуществляться только в условиях диспансера или
противотуберкулезного стационара, при наличии отрицательной пробы
Манту с 2ТЕ ППД-Л можно ставить пробу Манту со 100ТЕ ППД-Л или в
разведении 1:100 АТ. При отрицательном результате последней пробы
в большинстве случаев можно считать организм свободным от
туберкулезной инфекции.
Необходимо помнить, что дети и подростки, наблюдаемые
фтизиатрами в противотуберкулезных диспансерах, в случаях
обращения к педиатру по поводу другой патологии нуждаются в
тщательном дообследовании. Любые интеркурентные заболевания, в том
числе и инфекционные, не являются показанием для отмены
противотуберкулезных препаратов, а эффективность курса
химиопрофилактики обеспечивается только непрерывным, не менее
3 месяцев, курсом лечения.
Серьезной проблемой профилактики туберкулеза является наличие
осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ (БЦЖ-М). При организации
своевременного выявления и правильного учета осложнений их
распространенность может даже превышать показатели заболеваемости
детей активным туберкулезом.
Исследования, проведенные в шести странах Европы, выявили
широкие различия в риске возникновения осложнений после введения
вакцины - от очень низких в Румынии до очень высоких в Венгрии и
Югославии. Отмечено, что в нашей стране частота регистрируемых
осложнений намного ниже, чем в других европейских странах.
Созданный при Минздраве России Республиканский центр по
осложнениям после прививок против туберкулеза, куда направляются
сведения о всех случаях осложнений после прививки, зарегистрировал
в 1995 г. 442 случая осложнений, в 1996 г. - 496. Показатель
частоты поствакцинальных осложнений составил 21,1 на 100 тыс.
привитых, что полностью соответствует международным требованиям к
вакцине. Согласно фармацевтическим статьям частота
поствакцинальных лимфаденитов при использовании отечественной
вакцины не должна превышать 60,0 на 100 тыс. привитых.
Очень высокие показатели частоты поствакцинальных осложнений
выявлены в Республиках Марий Эл, Хакасия, Ярославской,
Сахалинской, Ивановской, Новгородской, Смоленской, Орловской
областях. Не зарегистрированы поствакцинальные осложнения в
Республике Карелия, Мурманской, Ульяновской, Омской, Камчатской
областях, Чукотском автономном округе. Такие различия прежде всего
свидетельствуют о разных подходах к организации и оценке качества
вакцинопрофилактики в территориях России.
Структура осложнений выглядела следующим образом:
лимфадениты - 54,5%, холодные абсцессы - 27,2%, язвы - 8,1%,
инфильтраты - 7,3%, келоидные рубцы - 1,9%, оститы - 0,3%. После
прививки, выполненной в поликлинике, чаще отмечались холодные
абсцессы (50,8%), а после вакцинации в родильном доме -
лимфадениты (71,4%). Все осложнения носили местный характер и
абсолютное большинство их связано с нарушениями в методике ее
проведения. Наиболее распространенными из них являлись технические
погрешности при проведении иммунизации (использование вакцины с
истекшим сроком годности, плохое перемешивание вакцины при
разведении и заборе в шприц, подкожное введение вакцины).
Детальный анализ причин осложнений после прививки против
туберкулеза у детей на территории России показал, что осложнения
чаще встречались при использовании вакцины БЦЖ. Риск возникновения
осложнений снижался в 2 раза при применении вакцины БЦЖ-М.
Факторами риска в возникновении осложнений после прививки против
туберкулеза в 42,3% случаев являлась сопутствующая патология у
ребенка. У детей с осложнениями, развившимися после вакцинации в
поликлинике, в 77,3% случаев отмечена сопутствующая патология до
прививки и в момент развития местной прививочной реакции.
Таким образом, для повышения качества вакцинопрофилактики
важно учитывать следующие моменты:
- дети с сопутствующей патологией до прививки и в момент
развития местной прививочной реакции должны быть отнесены к группе
риска развития поствакцинальных осложнений. Педиатры при
поступлении к ним на участок ребенка, не получившего по какой-либо
причине прививку против туберкулеза в родильном доме, должны
вакцинировать его только препаратом для щадящей иммунизации -
вакциной БЦЖ-М;
- на территориях с удовлетворительной эпидемиологической
ситуацией по туберкулезу вакциной БЦЖ-М можно прививать всех
новорожденных;
- в случаях ранней выписки из родильного дома с целью
предупреждения внутрибольничной инфекции новорожденных детей
прививают вакциной БЦЖ-М - непосредственно перед выпиской при
отсутствии противопоказаний;
- дети, которым не была проведена вакцинация в первые дни
жизни, вакцинируются в течение первых двух месяцев в детской
поликлинике или другом лечебно - профилактическом учреждении без
предварительной туберкулинодиагностики;
- детям старше 2-месячного возраста перед вакцинацией
необходима предварительная постановка пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л.
Вакцинируются дети с отрицательной реакцией на туберкулин. Реакция
считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата
(гиперемии) или наличии уколочной реакции (1 мм). Интервал между
пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более
2 недель;
- прививку против туберкулеза новорожденным проводят в
утренние часы в специально отведенной комнате после осмотра детей
педиатром;
- во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день
прививки против туберкулеза с другими манипуляциями;
- отбор подлежащих прививкам против туберкулеза детей проводит
врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день прививки и
учетом медицинских противопоказаний;
- при нарушении календаря профилактических прививок - после
иммунизации против туберкулеза последующие прививки могут быть
проведены с интервалом не менее 2 месяцев при заживлении местной
прививочной реакции. В случае временного отвода от ревакцинации
вакцина БЦЖ вводится только в течение декретированного возрастного
года после ликвидации выявленных причин отвода от прививки;
- при контакте с инфекционными больными в семье или в детских
учреждениях прививку проводят только по окончании срока карантина;
- лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты
под наблюдение участкового педиатра и привиты после полного
выздоровления или снятия противопоказаний. В случае необходимости
проводят соответствующие клинико - лабораторные обследования;
- с целью раннего выявления осложнений после прививки против
туберкулеза врачам - педиатрам необходимо наблюдать прививочную
реакцию через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев.
При проведении профилактических мероприятий медицинским
работникам необходимо строго соблюдать положения приказов и
инструктивных указаний Министерства здравоохранения Российской
Федерации по вопросам вакцинопрофилактики и раннего выявления
больных туберкулезом.
Главный фтизиопедиатр
Министерства здравоохранения
Российской Федерации,
профессор
В.А.АКСЕНОВА
------------------------------------------------------------------
|
