Право
Навигация
Реклама
Ресурсы в тему
Реклама

Секс все чаще заменяет квартплату

Новости законодательства Беларуси

Новые документы

Законодательство Российской Федерации

 

 

ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 27.05.2002 N 164 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

(по состоянию на 20 октября 2006 года)

<<< Назад


           МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
   
                                 ПРИКАЗ
                        от 27 мая 2002 г. N 164
   
                  ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА
         "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ"
   
       В целях  обеспечения  качества  медицинской помощи пациентам с
   сердечной недостаточностью приказываю:
       1. Утвердить  отраслевой стандарт  "Протокол ведения  больных.
   Сердечная недостаточность" (ОСТ 91500.11.0002-2002) (Приложение).
       2. Контроль за выполнением  настоящего  Приказа  возложить  на
   Первого заместителя Министра А.И. Вялкова.
   
                                                              Министр
                                                         Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
   
   
   
   
   
   
                                                           Приложение
                                                            к Приказу
                                                     Минздрава России
                                              от 27 мая 2002 г. N 164
   
                СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
                          РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
   
                          ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ
   
                       ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.
                    СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (I50)
   
                         ОСТ 91500.11.0002-2002
   
                         I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
   
       Отраслевой стандарт  "Протокол  ведения   больных.   Сердечная
   недостаточность"    предназначен    для   применения   в   системе
   здравоохранения Российской Федерации.
   
                         II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
   
       В настоящем   стандарте   использованы   ссылки  на  следующие
   документы:
       - Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97
   N  1387  "О  мерах  по  стабилизации  и развитию здравоохранения и
   медицинской    науки    в    Российской    Федерации"    (Собрание
   законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312);
       - Постановление   Правительства   Российской   Федерации    от
   26.10.1999   N  1194  "Об  утверждении  Программы  государственных
   гарантий  обеспечения  граждан  Российской  Федерации   бесплатной
   медицинской   помощью"   (Собрание   законодательства   Российской
   Федерации, 1997, N 46, ст. 5322).
   
                     III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
   
       В настоящем  стандарте  используются  следующие  обозначения и
   сокращения:
       АД - артериальное давление
       АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
       В/в - внутривенно
       В/м - внутримышечно
       ИБС - ишемическая болезнь сердца
       ЛЖ - левый желудочек
       МКБ - международная классификация болезней
       ОСТ - отраслевой стандарт
       СН - сердечная недостаточность
       ЧСС - число сердечных сокращений
       ЭКГ - электрокардиография
       DT - время замедления трансмитрального потока крови
       IVRT - время изоволюметрического расслабления левого желудочка
       Va -  скорость  трансмитрального  потока  в  предсердную  фазу
   наполнения левого желудочка (систолу левого предсердия)
       Vd -  скорость   антеградной   ранней   диастолической   волны
   кровотока в легочных венах
       Ve -  скорость  раннего  диастолического   наполнения   левого
   желудочка (трансмитральный поток)
       Vs - скорость  антеградной  систолической  волны  кровотока  в
   легочных венах.
   
                          IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
   
       Отраслевой стандарт  "Протокол  ведения   больных.   Сердечная
   недостаточность"   создан   с   целью   нормативного   обеспечения
   реализации Постановления  Правительства  Российской  Федерации  от
   26.10.1999 N    1194   "О   Программе   государственных   гарантий
   обеспечения граждан Российской  Федерации  бесплатной  медицинской
   помощью" (Собрание  законодательства  Российской  Федерации, 1997,
   N 46, ст. 5322).
       Отраслевой стандарт   "Протокол   ведения  больных.  Сердечная
   недостаточность" разработан для решения следующих задач:
       - установления   единых  требований  к  порядку  профилактики,
   диагностики,   лечения    больных    с    хронической    сердечной
   недостаточностью;
       - унификации   разработок   базовых   программ   обязательного
   медицинского   страхования   и   оптимизации   медицинской  помощи
   пациентам с хронической сердечной недостаточностью;
       - обеспечения  оптимальных  объемов,  доступности  и  качества
   медицинской помощи,  оказываемой пациенту в медицинском учреждении
   и  на  территории  в  рамках  государственных гарантий обеспечения
   граждан бесплатной медицинской помощью.
       Область распространения   настоящего  стандарта  -  лечебно  -
   профилактические учреждения общего профиля всех  уровней,  включая
   специализированные кардиологические учреждения / отделения.
       Требования настоящего  стандарта  могут   быть   применены   к
   взрослым     пациентам,     страдающим    хронической    сердечной
   недостаточностью.  Случаи  легочного  сердца,   острой   сердечной
   недостаточности  и хронической сердечной недостаточности у детей в
   данном документе не рассматриваются.
       В настоящем   стандарте   используется   шкала  убедительности
   доказательств данных:
       A -  доказательства  убедительны:  есть  веские доказательства
   предлагаемому утверждению;
       B -    относительная    убедительность   доказательств:   есть
   достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное
   предложение;
       C - достаточных  доказательств  нет:  имеющихся  доказательств
   недостаточно  для  вынесения  рекомендаций,  но рекомендации могут
   быть даны с учетом иных обстоятельств;
       D - достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно
   доказательств,  чтобы  рекомендовать  отказаться   от   применения
   данного лекарственного средства в определенной ситуации;
       E - веские отрицательные  доказательства:  имеются  достаточно
   убедительные  доказательства  того,  чтобы исключить лекарственное
   средство или методику из рекомендаций.
       Доказательства разделяются на несколько уровней:
       A -     доказательства,     полученные     в     проспективных
   рандомизированных исследованиях;
       B - доказательства,  полученные в больших проспективных, но не
   рандомизированных исследованиях;
       C -   доказательства,   полученные   в   ретроспективных    не
   рандомизированных исследованиях на большой группе;
       D - доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном
   числе больных;
       E - доказательства, полученные на отдельных больных.
   
               V. ВЕДЕНИЕ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ
              ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ"
   
       Ведение отраслевого   стандарта   "Протокол  ведения  больных.
   Сердечная недостаточность" осуществляется  Московской  медицинской
   академией  имени  И.М.  Сеченова.  Система ведения предусматривает
   взаимодействие Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова
   со всеми заинтересованными организациями.
   
                           VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
   
       КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ,  МЕДИКО  -  СОЦИАЛЬНАЯ   ЗНАЧИМОСТЬ
   СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
       По статистическим данным, СН - единственная патология сердечно
   -  сосудистой  системы,  распространенность  которой в большинстве
   стран мира постоянно увеличивается.  В общей  популяции  взрослого
   населения  СН  выделяется  ежегодно у 1 - 2%  населения.  В России
   число больных СН, предположительно, не менее 12 - 14 млн. человек.
       Показатели заболеваемости    СН   выявляют   ее   многократное
   увеличение в каждой последующей возрастной группе:  в 25 - 34 года
   - 0,02 на 1000 населения, в 55 - 64 года - 3,0 - 4,0 на 1000, 75 -
   84 года - 13,0 - 14,0 на 1000 населения.
       СН -  одна  из  причин  самой  высокой  летальности среди всех
   сердечно - сосудистых заболеваний.  Выживаемость больных с тяжелой
   СН составляет чуть более 50%  в год.  92%  умерших от застойной СН
   составляют пациенты старше 65 лет.
       Важной является   тенденция   к  росту  числа  госпитализаций,
   обусловленных СН.  Она составляет в среднем 1,32 -  2,12  на  1000
   населения.  В старших возрастных группах число больных, получивших
   стационарную помощь в связи с СН,  составляет около  60%  от  всех
   больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями.
   
       ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
       Симптомокомплекс, характеризующийся    слабостью,     одышкой,
   задержкой   жидкости,  который  развивается  вследствие  различных
   заболеваний сердечно - сосудистой системы, приводящий к:
       - неспособности сердца перекачивать со скоростью,  необходимой
   для удовлетворения  метаболических  потребностей  тканей,  или  же
   обеспечению  этих  потребностей  только  при  повышенном  давлении
   наполнения;
       - хронической гиперактивации нейрогормональных систем (далее -
   СН).
       Понятия "сердечная  недостаточность"  и "хроническая сердечная
   недостаточность"  по  существу  являются  синонимами,   поскольку,
   говоря  об острой сердечной недостаточности,  принято указывать ее
   конкретную  форму  -  острый  (кардиогенный)   отек   легких   или
   кардиогенный шок.
   
       ЭТИОЛОГИЯ
       СН является   следствием   многих   заболеваний   сердечно   -
   сосудистой системы.
       Основными заболеваниями,  вызывающими  развитие  СН  во   всей
   группе   больных   независимо   от   возраста,   сегодня  являются
   ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония, выявляемые в
   60  - 65%  случаев.  У больных,  госпитализированных по поводу СН,
   ишемическую болезнь выявляют в 41%  случаев,  в том числе у 26%  -
   недавно  перенесенный  инфаркт миокарда,  у 49%  случаев - инфаркт
   миокарда  в  анамнезе.  Артериальная  гипертония  наиболее   часто
   сочетается  с ишемической болезнью сердца,  но может быть причиной
   СН и без нее.
       В последние  десятилетия отмечен рост удельного веса первичной
   дилатационной кардиомиопатии как причины СН.  Так,  по результатам
   Фремингемского     исследования,     больные    с    дилатационной
   кардиомиопатией составляли 5%  от всех больных с СН в 1971 г. и 9%
   в 1993 г.
       Реже, чем ранее,  СН является следствием ревматических пороков
   сердца.  Только  за  период  1987  -  92  гг.  число  пациентов  с
   ревматическими пороками сердца среди всех больных с СН уменьшилось
   с  41,0%  до  18,4%.  Это  связано  с  действительным понижением в
   предыдущие  годы  заболеваемости  первичным  ревматизмом   и   его
   рецидивами,  преобладанием нетяжелого течения ревмокардита и,  как
   следствие, уменьшением случаев формирования клапанных пороков.
       Другие болезни,  по  данным статистики,  играют меньшую роль в
   генезе СН. Перечень заболеваний, при которых потенциально возможно
   развитие СН:
       Q20 - Q28 Врожденные пороки сердца
       I05 - I08 Хронические ревматические болезни сердца
       I05 Ревматические болезни митрального клапана
       I05.0 Митральный стеноз
       I05.1 Ревматическая недостаточность митрального клапана
       I05.2 Митральный стеноз с недостаточностью
       I05.8 Другие болезни митрального клапана
       I05.9 Болезнь митрального клапана неуточненная
       I06 Ревматические болезни аортального клапана
       I06.0 Ревматический аортальный стеноз
       I06.1 Ревматическая недостаточность аортального клапана
       I06.2 Ревматический аортальный стеноз с недостаточностью
       I06.8 Другие ревматические болезни аортального клапана
       I06.9 Ревматическая болезнь аортального клапана неуточненная
       I07 Ревматические болезни трехстворчатого клапана
       I07.0 Трикуспидальный стеноз
       I07.1 Трикуспидальная недостаточность
       I07.2 Трикуспидальный стеноз с недостаточностью
       I07.8 Другие болезни трехстворчатого клапана
       I07.9 Болезнь трехстворчатого клапана неуточненная
       I08 Поражение нескольких клапанов
       I08.0 Сочетанное поражение митрального и аортального клапанов
       I08.1 Сочетанное  поражение  митрального   и   трехстворчатого
   клапанов
       I08.2 Сочетанное  поражение  аортального   и   трехстворчатого
   клапанов
       I08.3 Сочетанное   поражение   митрального,   аортального    и
   трехстворчатого клапанов
       I08.8 Другие множественные болезни клапанов
       I08.9 Множественное поражение клапанов неуточненное
       I09 Другие ревматические болезни сердца
       I09.0 Ревматический миокардит
       I09.1 Ревматические болезни эндокарда, клапан не уточнен
       I09.2 Хронический ревматический перикардит
       I09.8 Другие уточненные ревматические болезни сердца
       I09.9 Ревматические болезни сердца неуточненные
       I10, I11,  I13,  I15  Болезни,  характеризующиеся   повышенным
   кровяным давлением
       I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
       I11 Гипертензивная  болезнь  сердца (гипертоническая болезнь с
   преимущественным поражением сердца)
       I11.0 Гипертензивная      (гипертоническая)      болезнь     с
   преимущественным  поражением  сердца   с   (застойной)   сердечной
   недостаточностью
       I13 Гипертензивная      (гипертоническая)      болезнь       с
   преимущественным поражением сердца и почек
       I13.0 Гипертензивная     (гипертоническая)      болезнь      с
   преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной
   недостаточностью
       I13.2 Гипертензивная      (гипертоническая)      болезнь     с
   преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной
   недостаточностью и почечной недостаточностью
       I15 Вторичная гипертензия
       I15.0 Реноваскулярная гипертензия
       I15.1 Гипертензия вторичная по отношению к  другим  поражениям
   почек
       I15.2 Гипертензия  вторичная  по   отношению   к   эндокринным
   нарушениям
       I15.8 Другая вторичная гипертензия
       I15.9 Вторичная гипертензия неуточненная
       I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца
       I25.0 Атеросклеротическая  сердечно - сосудистая болезнь,  так
   описанная
       I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца
       I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
       I25.3 Аневризма сердца
       I25.5 Ишемическая кардиомиопатия
       I25.6 Бессимптомная ишемия
       I25.8 Другие формы хронической ишемической болезни сердца
       I25.9 Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная
       I31 Другие болезни перикарда
       I31.0 Хронический адгезивный перикардит
       I31.1 Хронический констриктивный перикардит
       I31.2 Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках
       I31.3 Перикардиальный выпот (невоспалительный) хилоперикард
       I32* Перикардит  при  болезнях,  классифицированных  в  других
   рубриках
       I32.0* Перикардит       при       бактериальных      болезнях,
   классифицированных в других  рубриках.  Перикардит:  гонококковый,
   менингококковый, сифилитический, туберкулезный
       I32.1* Перикардит  при  других  инфекционных  и   паразитарных
   болезнях, классифицированных в других рубриках
       I32.8* Перикардит при других  болезнях,  классифицированных  в
   других рубриках.  Перикардит:  ревматоидный (М05.3), при системной
   красной волчанке (М32.1)
       I33 Острый и подострый эндокардит
       I33.0 Острый и подострый инфекционный эндокардит
       I33.9 Острый эндокардит неуточненный
       I34 Неревматические поражения митрального клапана
       I34.0 Митральная недостаточность
       I34.1 Пролапс митрального клапана
       I34.2 Неревматический стеноз митрального клапана
       I34.8 Другие неревматические поражения митрального клапана
       I34.9 Неревматическое     поражение     митрального    клапана
   неуточненное
       I35 Неревматические поражения аортального клапана
       I35.0 Аортальный (клапанный) стеноз
       I35.1 Аортальная (клапанная) недостаточность
       I35.2 Аортальный (клапанный) стеноз с недостаточностью
       I35.8 Другие поражения аортального клапана
       I35.9 Поражение аортального клапана неуточненное
       I36 Неревматические поражения трехстворчатого клапана
       I36.0 Неревматический стеноз трехстворчатого клапана
       I36.1 Неревматическая недостаточность трехстворчатого клапана
       I36.2 Неревматический   стеноз   трехстворчатого   клапана   с
   недостаточностью
       I36.8 Другие неревматические поражения трехстворчатого клапана
       I36.9 Неревматическое    поражение   трехстворчатого   клапана
   неуточненное
       I38 Эндокардит, клапан не уточнен
       I39 Эндокардит  и  поражения  клапанов  сердца  при  болезнях,
   классифицированных в других рубриках. Включено поражение эндокарда
   при:  кандидозной инфекции, гонококковой инфекции, болезни Либмана
   - Сакса, менингококковой инфекции, ревматоидном артрите, сифилисе,
   туберкулезе, брюшном тифе
       I39.0 Поражения     митрального    клапана    при    болезнях,
   классифицированных в других рубриках
       I39.1 Поражения     аортального    клапана    при    болезнях,
   классифицированных в других рубриках
       I39.2 Поражения    трехстворчатого   клапана   при   болезнях,
   классифицированных в других рубриках
       I39.4 Множественные    поражения    клапанов   при   болезнях,
   классифицированных в других рубриках
       I39.8 Эндокардит,    клапан    не   уточнен,   при   болезнях,
   классифицированных в других рубриках
       I42 Кардиомиопатия
       I42.0 Дилатационная кардиомиопатия
       I42.1 Обструктивная      гипертрофическая      кардиомиопатия.
   Гипертрофический субаортальный стеноз
       I42.2 Другая гипертрофическая кардиомиопатия
       I42.3 Эндомиокардиальная (эозинофильная) болезнь
       I42.5 Другая рестриктивная кардиомиопатия
       I42.6 Алкогольная кардиомиопатия
       I42.7 Кардиомиопатия, обусловленная воздействием лекарственных
   средств и других внешних факторов
       I42.8 Другие кардиомиопатии
       I42.9 Кардиомиопатия неуточненная
       I43 Кардиомиопатия  при болезнях,  классифицированных в других
   рубриках
       I43.0 Кардиомиопатия при инфекционных и паразитарных болезнях,
   классифицированных в других рубриках
       I43.1 Кардиомиопатия при метаболических нарушениях
       I43.2 Кардиомиопатия при расстройствах питания
       I43.8 Кардиомиопатия при других болезнях, классифицированных в
   других рубриках
       I44 Предсердно  - желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и
   блокада левой ножки пучка (Гиса)
       I47 Пароксизмальная тахикардия
       I47.0 Возвратная желудочковая аритмия
       I47.1 Наджелудочковая тахикардия
       I47.2 Желудочковая тахикардия
       I47.9 Пароксизмальная тахикардия неуточненная
       I48 Фибрилляция и трепетания предсердий
       I49 Другие нарушения сердечного ритма
       I51 Осложнения и неточно обозначенные болезни сердца
       I51.0 Дефект перегородки сердца приобретенный
       I51.1 Разрыв сухожилий хорды,  не классифицированных в  других
   рубриках
       I51.2 Разрыв сосочковой мышцы,  не классифицированный в других
   рубриках
       I51.3 Внутрисердечный тромбоз,  не классифицированный в других
   рубриках
       I51.5 Дегенерация миокарда жировая старческая
       I51.7 Кардиомегалия
       I51.8 Другие неточно обозначенные болезни сердца
       I51.9 Болезнь сердца неуточненная
       I52 Другие поражения сердца при болезнях, классифицированных в
   других рубриках
       C38.0 Опухоли сердца
       I97.0 Посткардиотомический синдром
       I99 Другие и неуточненные нарушения системы кровообращения.
       Следует учитывать,  что  во  многих  случаях не одно,  а два и
   более  заболевания  могут  быть  причинами  или  факторами   риска
   развития   СН.   Особенно   часто   встречается  сочетание  ИБС  с
   артериальной гипертензией и (или)  сахарным  диабетом.  У  пожилых
   больных  с  ревматическими  пороками сердца симптомы и признаки СН
   могут  быть  связаны  не  только  с  поражением  клапанов,  но   и
   сопутствующей ИБС.
   
       ПАТОГЕНЕЗ
       Современная схема патогенеза СН  включает  следующие  факторы,
   имеющие  основное  значение  в  возникновении  и  прогрессировании
   заболевания:
       1. Наличие заболевания сердечно - сосудистой системы.
       2. Нарушение сократительной способности миокарда.
       3. Водно - электролитные изменения с задержкой натрия и воды.
       В 80 - 90%  случаев СН  выявляется  нарушение  функции  левого
   желудочка,    которое    проявляется   его   систолической   и/или
   диастолической недостаточностью.
       Компенсаторные механизмы  направлены на поддержание сердечного
   выброса  и  уровня  АД  в   условиях   нарушенной   сократительной
   способности миокарда. Основными механизмами являются:
       - нейрогуморальная активация;
       - гипертрофия миокарда;
       - дилатация полостей сердца.
       Клинические симптомы  СН,  в  том  числе водно - электролитные
   изменения,  в значительной мере обусловлены активацией тканей  или
   локальных   нейрогормонов,  которая  первоначально  возникает  как
   компенсаторный   механизм,    но    затем    трансформируется    в
   гиперактивацию. Основными эффекторами являются:
       - ренин -  ангиотензин  -  альдостероновая  система  (РААС)  -
   ангиотензин II и альдостерон;
       - симпатико - адреналовая система - адреналин и норадреналин;
       - система натрийуретического фактора.
   
       КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
       Основными клиническими симптомами СН являются:
       - одышка;
       - сердечные отеки;
       - утомляемость при физической нагрузке;
       - необъяснимая   другими   причинами   спутанность   сознания,
   умственные   расстройства,   усталость   у   больных   пожилого  и
   старческого возраста;
       - абдоминальные    симптомы    (боли   в   животе,   тошнота),
   ассоциированные с асцитом и/или увеличением печени.
       Каждый из  этих  симптомов  имеет  значение для диагностики СН
   только  при  наличии  заболевания,  приводящего  к  развитию   СН.
   Отсутствие   этого  заболевания  скорее  всего  свидетельствует  о
   внесердечном генезе симптомов (например,  одышка  -  при  болезнях
   легких,  отеки  ног  -  при  хронической  венозной недостаточности
   нижних конечностей).
       Одышка. Первоначально  возникает  при  физической  нагрузке  и
   затем,  по мере прогрессирования заболевания,  появляется в покое.
   Клиническими  вариантами  одышки  являются  ортопноэ  и  сердечная
   астма.
       Ортопноэ (затруднение  дыхания  в  положении  лежа)  возникает
   вследствие перераспределения жидкости из брюшной полости и  нижних
   конечностей   в   грудную   клетку  и,  как  следствие,  повышения
   гидростатического давления в легочных капиллярах.  Для  больных  с
   ортопноэ  типично положение с приподнятой верхней частью туловища.
   При присоединении правожелудочковой  недостаточности  выраженность
   ортопноэ может уменьшаться.
       Пароксизмальная ночная  одышка  (сердечная   астма,   приступы
   затрудненного  дыхания)  возникает,  как правило,  в ночные часы и
   сопровождается просыпанием больного.
       Сердечные отеки.  Локализация  их  зависит  от положения тела.
   Периферические отеки чаще определяются на нижних  конечностях  как
   симметричные,  мягкие,  возникающие  или усиливающиеся в дневное и
   вечернее время.  У больных,  соблюдающих постельный  режим,  отеки
   определяются  в  области  крестца.  Отеки  на лице,  кистях при СН
   возникают редко,  обычно на поздних стадиях заболевания.  Для этой
   же  стадии характерны внутриполостные отеки - гидроторакс,  асцит,
   гидроперикард.
       Утомляемость при   физической  нагрузке  -  также  типичный  и
   инвалидизирующий  симптом,  обусловленный  изменениями   скелетной
   мускулатуры (недостаточной перфузией, атрофией).
       Кроме того,  при СН могут выявляться бледность и цианоз кожных
   покровов,    похолодание   конечностей,   связанные   с   сужением
   периферических   сосудов   вследствие   централизации   кровотока,
   необходимой для поддержания кровоснабжения жизненно важных органов
   (мозга, сердца, почек).
   
       КЛАССИФИКАЦИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
       В отечественной   клинической  практике  традиционно  выделяют
   стадии СН,  определяемые по классификации Н.Д.  Стражеско  и  В.Х.
   Василенко (1935):
       Стадия I.  Начальная скрытая  недостаточность  кровообращения,
   проявляющаяся только при физической нагрузке,  в покое эти явления
   исчезают, гемодинамика не нарушена.
       Стадия II.      Выраженная      длительная     недостаточность
   кровообращения,  нарушения гемодинамики в малом и  большом  кругах
   кровообращения выражены в покое.
       Период А.  Признаки недостаточности кровообращения выражены  в
   покое  умеренно,  нарушения  гемодинамики  лишь в одном из отделов
   сердечно  -  сосудистой  системы  (в   большом   и   малом   круге
   кровообращения).
       Период Б.    Окончание    длительной    стадии,     выраженные
   гемодинамические  нарушения,  в  которые  вовлечена вся сердечно -
   сосудистая система (и большой, и малый круги кровообращения).
       Стадия III.  Конечная  дистрофическая  с  тяжелыми нарушениями
   гемодинамики,  стойкими изменениями обмена веществ и  необратимыми
   изменениями в структуре органов и тканей.
       Кроме того,  для   оценки   степени   выраженности   симптомов
   используется   классификация   СН   по   функциональным   классам,
   предложенная в 1964 г. Нью - Йоркской кардиологической ассоциацией
   (NYHA):
       Функциональный класс I  -  отсутствие  ограничений  физической
   активности; обычная физическая нагрузка не вызывает симптомы СН.
       Функциональный класс  II  -  легкое   ограничение   физической
   активности,  в  покое  самочувствие  пациентов нормальное,  однако
   обычная физическая нагрузка вызывает симптомы СН.
       Функциональный класс  III  -  заметное  ограничение физической
   активности;  в покое  самочувствие  пациентов  нормальное,  однако
   физическая нагрузка меньше, чем обычная, вызывает симптомы СН.
       Функциональный класс IV - неспособность переносить  физическую
   нагрузку  без  симптомов  СН,  симптомы  присутствуют  в  покое  и
   усиливаются при любой физической нагрузке.
       Для количественной  оценки толерантности больного к физической
   нагрузке  используют  пробу  с  6-минутной  ходьбой.   Легкой   СН
   соответствует способность больного за 6 минут пройти расстояние от
   426 до 550 м, средней - от 150 до 425 м, тяжелой - до 150 м.
   
       ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
       Диагностировать СН согласно рекомендациям рабочей группы по СН
   Европейского общества кардиологов  следует  на  основании  наличия
   трех критериев:
       1. Симптомы СН (в покое или при физической нагрузке).
       2. Объективные признаки дисфункции сердца (в покое).
       3. Положительный эффект терапии,  направленной  на  устранение
   признаков СН (в случаях, когда диагноз вызывает сомнение).
       Критерии 1 и 2 являются обязательными.
       При обследовании  пациента  с  подозрением  на  СН  необходимо
   ответить на следующие вопросы:
       1. Имеется ли у больного СН и если да,  то как давно появились
   ее симптомы, какова ее причина?
       - установить  наличие  заболевания  сердца по данным анамнеза,
   клинического осмотра и результатам лабораторных и инструментальных
   методов исследования;
       - исключить другие  заболевания,  которые  могут  симулировать
   симптомы СН.
       2. Какова   форма   СН:   лево-    или/и    правожелудочковая;
   систолическая и/или диастолическая?
       3. Какова тяжесть клинических симптомов и степень  ограничения
   физической активности?
       4. Есть  ли  факторы,   вызывающие   прогрессирование   СН   и
   способствующие ее декомпенсации?
       5. Каков ближайший и  отдаленный  прогноз  и  возможность  его
   улучшения  с  помощью  медикаментозной  терапии  или  оперативного
   вмешательства?
   
       КЛИНИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.  Одышка (диспноэ) и утомляемость являются
   типичными признаками СН,  однако они часто могут наблюдаться и при
   других состояниях (например, респираторное заболевание, ожирение).
   Если  известно  о  наличии  заболевания сердца (например,  инфаркт
   миокарда или порок клапанов), то вероятность того, что имеющиеся у
   пациента  симптомы обусловлены СН,  увеличивается.  Помогают также
   указания на  стенокардию,  гипертензию,  ревматическую  атаку  или
   перенесенную  операцию на сердце.  И наоборот,  наличие в анамнезе
   других  заболеваний  (например,  анемии,  легочной,  почечной  или
   печеночной недостаточности) уменьшает вероятность СН.
   
       ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР.    Основные    клинические   признаки   СН
   обусловлены  кардиомегалией  (латеральное  смещение   верхушечного
   толчка,  III  тон сердца),  застоем (отеки,  набухшие шейные вены,
   влажные хрипы в легких) и активацией симпатической нервной системы
   (тахикардия).   Значение   этих   признаков   в   диагностике   СН
   неодинаково. Наибольшую информативность имеют:
       - III тон сердца;
       - набухшие шейные вены;
       - латерально смещенный верхушечный толчок.
       Чувствительность, специфичность и  прогностическая  значимость
   (в %) клинических признаков в диагностике СН (по W. Harlan et al.)
   
   -------------------------------T-------T---------T---------------¬
   ¦           Симптом            ¦Чувст- ¦Специфич-¦ Положительная ¦
   ¦                              ¦витель-¦ность    ¦прогностическая¦
   ¦                              ¦ность  ¦         ¦   значимость  ¦
   +------------------------------+-------+---------+---------------+
   ¦Одышка                        ¦   66  ¦   52    ¦      23       ¦
   ¦Ортопноэ                      ¦   21  ¦   81    ¦       2       ¦
   ¦Приступы удушья в ночное время¦   33  ¦   76    ¦      26       ¦
   ¦Отеки в анамнезе              ¦   23  ¦   80    ¦      22       ¦
   ¦ЧСС более 100 в покое         ¦    7  ¦   99    ¦       6       ¦
   ¦Влажные хрипы в легких        ¦   13  ¦   91    ¦      27       ¦
   ¦Отеки по данным физикального  ¦       ¦         ¦               ¦
   ¦обследования                  ¦   10  ¦   95    ¦      61       ¦
   ¦Набухшие шейные вены          ¦   10  ¦   97    ¦       2       ¦
   L------------------------------+-------+---------+----------------
   
       В связи  с тем,  что симптомы СН отсутствуют на ранних стадиях
   заболевания и ни один из них не является достаточно чувствительным
   и   специфичным,  для  диагностики  СН  применяют  лабораторные  и
   инструментальные методы исследования.
   
       ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. При установлении
   первичного  диагноза  СН  всем больным с СН должны быть выполнены:
   определение баланса потребленной и выделенной за  сутки  жидкости,
   рентгеноскопия  грудной клетки,  ЭКГ.  Другие методы исследования:
   исследование  общего   белка,   мочевины   и   креатинина   крови,
   электролитов   плазмы   и  т.д.  -  используют  в  соответствии  с
   конкретной лечебно - диагностической ситуацией.
       Электрокардиография. Хотя   изменения   ЭКГ   при   СН   носят
   неспецифический  характер,  с  помощью  электрокардиографии  можно
   получить  важную  информацию  о возможной этиологии СН.  Например,
   патологический зубец Q указывает на перенесенный инфаркт миокарда,
   а  изменения  сегмента ST и зубца T - на ишемию миокарда.  Высокий
   вольтаж  зубцов  R  в   соответствующих   отведениях,   отражающий
   гипертрофию  левого  желудочка,  позволяет предположить в качестве
   причины  СН  гипертоническое   сердце,   аортальный   стеноз   или
   гипертрофическую кардиомиопатию. Например, низкий вольтаж зубцов R
   часто  наблюдается  при  перикардите,  амилоидозе  и  гипотиреозе.
   Отклонение  электрической  оси  вправо,  высокий  зубец P в правых
   грудных отведениях,  блокада правой ножки пуска  Гиса  и  признаки
   гипертрофии   правого   желудочка  характерны  для  СН,  вызванной
   дисфункцией правого желудочка.
       Нормальная ЭКГ   не   характерна   для   заболеваний   сердца,
   сопровождающихся СН,  и дает основание сомневаться в  правильности
   диагноза.  В то же время наличие у пациента одышки и отклонений на
   ЭКГ не обязательно свидетельствует о СН и может  быть  проявлением
   других,  например  бронхолегочных  заболеваний.  Кроме  того,  ЭКГ
   позволяет выявить нарушения ритма сердца,  что  важно  при  выборе
   терапии.
       Рентгенологическое исследование   органов    грудной    клетки
   позволяет  диагностировать дилатацию сердца и отдельных его камер,
   а также признаки венозного застоя  в  легких,  интерстициальный  и
   альвеолярный  отек легких.  Дилатацию сердца можно распознать либо
   по увеличению поперечного размера (более 15,5 см у мужчин и  более
   14,5  см у женщин),  либо по увеличению кардиоторакального индекса
   (отношение размера  сердца  к  размеру  грудной  клетки  в  прямой
   проекции) более 0,5 (или 50%).  Однако определение размеров сердца
   по рентгенограмме грудной клетки не вполне информативно, поскольку
   они могут быть нормальными даже у больных с доказанной СН.
       Рентгенография сердца может помочь в диагностике кальцификации
   клапанных  структур  или  перикарда,  аневризмы  левого желудочка,
   перикардиального выпота, а выполненная также в косых проекциях - в
   увеличении левого предсердия при пороках митрального клапана.
       Эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца)  является
   единственным   надежным  методом  диагностики  дисфункции  сердца,
   рекомендуемым для широкого использования в  клинической  практике.
   Она является обязательной для диагностики ранних стадий СН,  когда
   клинические симптомы отсутствуют.
       Во многих  случаях одновременное использование эхокардиографии
   в М-режиме,  двухмерной эхокардиографии и допплерографии позволяет
   отказаться  от инвазивных исследований.  Эхокардиография позволяет
   определить функциональное  состояние  клапанов,  размеры  полостей
   сердца,  гипертрофию  стенок  желудочков,  локальную (регионарную,
   сегментарную)  сократимость,  а  также  оценить  систолическую   и
   диастолическую функции.
       Наиболее характерным   признаком   СН,   обусловленной    ИБС,
   дилатационной  кардиомиопатией  и  некоторыми  клапанными пороками
   сердца,  является дилатация  полости  левого  желудочка  (конечный
   диастолический размер > 6,0 см).  В области перенесенного инфаркта
   миокарда может  быть  также  обнаружено  локальное  (региональное)
   нарушение   сократимости  левого  желудочка.  Нарушения  локальной
   сократимости  левого  желудочка  наиболее  характерны   для   ИБС;
   обнаружение  их  помогает  в  дифференциальной  диагностике ИБС от
   дилатационной кардиомиопатии,  при которой имеет  место  тотальное
   (диффузное)  нарушение  сократимости  как  левого,  так  и правого
   желудочка.
       С помощью    эхокардиографии   можно   с   высокой   точностью
   диагностировать пороки сердца и оценивать их тяжесть. Данный метод
   выявляет также перикардиальный выпот, аневризму левого желудочка и
   тромбы в полостях сердца и другие заболевания  сердца,  являющиеся
   причиной СН.
       В тех случаях,  когда  из-за  плохого  "ультразвукового  окна"
   трансторакальное     исследование     оказывается     недостаточно
   информативным,   используется   чреспищеводная    эхокардиография,
   которая  позволяет  более  детально  оценить  структуру  и функцию
   сердца.
       Алгоритм эхокардиографии  приведен  в   разделе    "Требования
   протокола ведения больных с СН".
       Другие методы  исследования  имеют  ограниченное  значение   в
   диагностике  СН  и  используются  лишь по определенным показаниям.
   Так, коронарную ангиографию проводят больным ИБС, чтобы определить
   возможность   реваскулиризации   ишемизированного   миокарда.   Ее
   результаты могут быть полезными при  дифференциальной  диагностике
   дилатационной и ишемической кардиомиопатий. Катетеризацию полостей
   сердца выполняют  для  измерения  давления  в  полостях  сердца  и
   легочной артерии,  проведения электрофизиологического исследования
   при  повторных  угрожающих  жизни  желудочковых  аритмиях,  взятия
   биоптата  из  эндомиокарда для диагностики специфических поражений
   сердечной  мышцы.   При   левосторонней   вентрикулографии   можно
   обнаружить  локальную  и  тотальную гипокинезию и аневризму левого
   желудочка и оценить  функцию  левого  желудочка  по  величине  его
   фракции выброса.
       Пробы с дозированной физической нагрузкой  имеют  ограниченное
   диагностическое  значение  при подозрении на СН,  поскольку одышка
   или слабость,  обычно вынуждающие больного  прекращать  выполнение
   физической  нагрузки  на  велоэргометре или тредмиле,  не являются
   достаточно  специфичными  признаками  СН.  Правда,   отрицательный
   результат пробы с дозированной физической нагрузкой у больного, не
   получающего лечения,  полностью исключает  наличие  СН.  С  другой
   стороны,  пробы с дозированной физической нагрузкой помогают более
   объективно оценить функциональные нарушения,  тяжесть симптомов, а
   также эффективность терапии.
       Суточное мониторирование   ЭКГ   проводится   у   больных    с
   сердцебиением  и  эпизодами  потери  сознания,  которые могут быть
   связаны с нарушением ритма сердца.
       Компьютерная томография  и  магнитно  - резонансная томография
   позволяют получить точную информацию о структуре и функции сердца,
   а  также движении его стенок.  Несмотря на высокую диагностическую
   ценность,  эти методы не получили широкого  распространения  из-за
   большой стоимости.
       Наиболее типичные ошибки диагностического этапа следующие:
       - неполностью     проведен    сбор    анамнеза,    физикальное
   исследование;
       - не определена причина СН;
       - не проведено исходное исследование функции левого желудочка;
       - не проведена оценка сопутствующей ишемии миокарда;
       - не обосновано частое использование ЭКГ,  эхокардиографии для
   оценки прогрессирования СН;
       - необоснованное использование суточного  мониторирования  ЭКГ
   по Холтер.
   
       ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
       Принципы рационального  ведения  больных  с  СН  подразумевают
   одновременное  решение  нескольких  задач.  Лечение СН должно быть
   направлено на:
       - коррекцию причины, вызвавшей СН;
       - уменьшение основных симптомов СН (одышки, утомляемости);
       - защиту  органов  -  мишеней (сердце,  почки,  мозг,  сосуды,
   мускулатура) от поражения;
       - улучшение "качества жизни";
       - улучшение прогноза.
       Тактика ведения  больных  с  СН  подразумевает  ранее начало и
   регулярность терапии с использованием адекватных препаратов  и  их
   доз.   Кроме   того,   необходимо   уделять  внимание  состояниям,
   способствующим  ухудшению  течения  СН   (например,   мерцательной
   аритмии).
       При выборе лекарственного  препарата  больного  с  СН  следует
   ответить на вопросы:
       1. Есть ли сопутствующие заболевания,  которые  могут  оказать
   влияние на выбор лекарственных препаратов СН?
       2. Каково функциональное  состояние  почек,  печени  и  других
   органов, которые могут повлиять на выбор терапии?
       3. Каково   возможное   влияние   лекарственных    препаратов,
   назначаемых больному, на течение СН?
       4. Сколько  стоит  лечение  выбранным  препаратом   с   учетом
   коэффициента  "затраты  -  эффективность"  (данные о экономической
   эффективности  некоторых  лекарственных  препаратов  приведены   в
   разделе "Формулярные статьи лекарственных средств")?
       В процессе лечения определяют:
       1. Соблюдает ли пациент диету и режим  физической  активности,
   рекомендуемые при СН?
       2. Эффективны ли принимаемые лекарственные препараты?
       3. Принимает  ли  пациент  препараты  в адекватных ("целевых")
   дозах?
       4. Если да, то каковы побочные эффекты назначенных лекарств?
       В случае отказа  пациента  от  назначенного  лечения  выясняют
   причину этого.
       Диета (пример  диеты  приведен в разделе "Приложения") больных
   при СН должна быть калорийной,  легко усвояемой и,  самое главное,
   содержать  малое  количество  соли.  Это  крайне  важно  и намного
   эффективнее, чем ограничение приема жидкости.
       Больной должен  принимать  не  менее 750 мл жидкости при любой
   стадии  СН.  Ограничение  соли   различно   при   разных   стадиях
   заболевания.
       Физическая реабилитация  пациентов  занимает  важное  место  в
   комплексном  лечении больных с СН.  Чаще всего рекомендуют ходьбу,
   бег  трусцой  или  велотренинг  (нагрузка   должна   быть   строго
   дозированной и подбираться индивидуально). Ограничивают физическую
   нагрузку только при тяжелой застойной СН.
       Медикаментозная терапия       ставит      целью      объемную,
   гемодинамическую  и  нейрогуморальную  разгрузку  сердца,  которая
   приводит   к  уменьшению  структурно  -  функциональных  изменений
   сердца,  а также инотропную стимуляцию сердца в  случае  застойной
   СН. Для этого применяют следующие лекарственные средства:
       Основные, эффект которых доказан, сомнений не вызывает:
       - ингибиторы  АПФ  показаны  всем  больным  с  хронической СН,
   независимо от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;
       - диуретики   показаны   всем   больным  при  хронической  СН,
   связанной с задержкой натрия и воды в организме;
       - сердечные   гликозиды   назначают   в   малых   дозах   и  с
   осторожностью при синусовом ритме,  хотя при мерцательной  аритмии
   они остаются средством выбора.
       Дополнительные, эффективность и безопасность которых  показаны
   в крупных исследованиях, но требуют уточнения:
       - бета-адреноблокаторы    применяют    дополнительно     после
   назначения ингибиторов АПФ;
       - спиронолактон применяют вместе с ингибиторами АПФ у  больных
   с выраженной хронической СН;
       - антагонисты  рецепторов  к  ангиотензину  II  используют   у
   больных, плохо переносящих ингибиторы АПФ;
       - блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин) назначают
   дополнительно  к  ингибиторам  АПФ,  при  клапанной регургитации и
   неишемической этиологии хронической СН.
       Вспомогательные, эффект которых и влияние на прогноз больных с
   хронической  СН  неизвестны  (не  доказаны),  но   их   применение
   диктуется определенными клиническими ситуациями:
       - периферические  вазодилататоры   (нитраты)   назначают   при
   сопутствующей стенокардии;
       - антиаритмические средства применяют при  опасных  для  жизни
   желудочковых аритмиях;
       - ацетилсалициловая  кислота  показана   после   перенесенного
   инфаркта миокарда;
       - глюкокортикоиды   используют   при   стойкой    артериальной
   гипотензии;
       - негликозидные   инотропные   стимуляторы    применяют    при
   прогрессировании   СН,   протекающей   со   стойкой   артериальной
   гипотензией;
       - непрямые антикоагулянты назначают при мерцательной аритмии и
   после операций на клапанах сердца;
       - статины показаны при гипер- и дислипопротеидемиях.
       Характеристика алгоритмов  и   особенностей   медикаментозного
   лечения  с  указанием формулярных статей лекарственных препаратов,
   диеты,  режимов  физической  активности дана в разделе "Требования
   протокола ведения больных с СН".
       Немедикаментозное лечение   СН.   Для  лечения  СН  используют
   изолированную ультрафильтрацию крови,  которая позволяет уменьшить
   гипергидратацию,  восстановить  чувствительность  к  лекарственным
   препаратам.  Однако   убедительных   доказательств   эффективности
   данного метода в настоящее время нет.
       Хирургическое лечение         (трансплантация          сердца,
   кардиомиопластика,  применение  искусственного  левого  желудочка)
   показано   при   неэффективности   медикаментозной   терапии,   но
   выполняется  редко,  главным образом пациентам молодого и среднего
   возраста.
       Наиболее типичные ошибки лечения:
       - не  проведено  адекватное  обучение  пациента  и  его  семьи
   (родственников)   правилам  диетического  режима  и  лекарственной
   терапии;
       - ингибиторы АПФ назначены в неадекватных ("нецелевых") дозах;
       - лечение кратковременно,  не достигнут  адекватный  комплайнс
   терапии;
       - необоснованно назначены антиаритмические препараты;
       - назначены   препараты,   усиливающие   СН   (например,   при
   систолической   недостаточности   -   антагонисты   кальция,   при
   изолированной    диастолической    недостаточности   -   сердечные
   гликозиды);
       - назначены   препараты,   ухудшающие  прогноз  СН  (например,
   милринон).
   
       ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
       Предупреждение СН,  являющееся  основной  задачей  современной
   кардиологической  практики  в  связи  с  очень  плохим   прогнозом
   заболевания,  может  быть  достигнуто:  посредством предупреждения
   развития сердечных заболеваний,  приводящих к СН,  или посредством
   предупреждения   прогрессирования   уже   развившегося  сердечного
   заболевания до состояния СН.
       Роль курения,  уровня  холестерина,  сидячего  образа  жизни и
   других факторов в  прогрессировании  ИБС  хорошо  изучена,  и  эти
   факторы  поддаются  коррекции.  Гипертензия также увеличивает риск
   развития ИБС и СН посредством  прямого  постоянного  повреждающего
   воздействия  на  миокард.  Четко показано,  что антигипертензивная
   терапия  снижает  риск  развития   СН.   Улучшение   социально   -
   экономических  условий  и  антимикробная  терапия  стрептококковых
   заболеваний  во  многих  регионах  привели  к  уменьшению  частоты
   ревматического поражения сердца.
       Основные направления оценки факторов риска СН  и  используемые
   показатели:
       1) анкетирование (опросники);
       2) психологическое тестирование (уровень тревожности);
       3) оценка  состояния  здоровья  в   связи   с   функциональным
   состоянием   и   клиническими   проявлениями,  прогноз  осложнений
   (распределение  на  группы  риска,  выделение   группы   "высокого
   риска");
       4) мониторинг рисков, воздействующих на здоровье (мониторинг и
   контроль воздействия);
       5) оценка  эффективности  профилактического  вмешательства   и
   лечения (способы оздоровления; выполнение врачебных рекомендаций и
   предписаний, мотивированность, обученность техникам оздоровления и
   их сравнительные характеристики).
       Если сердечное  заболевание  развилось,   целью   профилактики
   становится  замедление  его  прогрессирования  до  СН.  Так,  риск
   развития  СН  после  инфаркта   миокарда   может   быть   уменьшен
   своевременным применением ингибиторов АПФ.
   
       ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОГНОЗА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
       Прогноз СН определяется степенью тяжести заболевания.
       Для всех   случаев   СН,   независимо  от  причины,  стадии  и
   функционального класса СН, ежегодная летальность составляет 10%.
       Для пациентов  с  СН  функционального  класса  I  при  условии
   проведения терапии ингибиторами АПФ  вероятность  прогрессирования
   ее  составляет  7,4%,  смерти  - 5,0%.  При отсутствии терапии эти
   показатели увеличиваются и в  случае  бессимптомной  систолической
   дисфункции  составляют  20,7  и  14,8%,  в  случае  диастолической
   дисфункции - 10,2 и 6,0%.
       Со времени  начала застойной СН около 50%  пациентов умирают в
   первые 5 лет, при тяжелой СН примерно 50% - в течение 1 года.
       К неблагоприятным факторам прогноза относят:
       - тяжесть клинических проявлений (высокий функциональный класс
   СН);
       - женский пол;
       - фракцию выброса ЛЖ < 35%;
       - рестриктивный   тип   диастолического   наполнения    левого
   желудочка;
       - высокую концентрацию норадреналина в плазме крови,  а  также
   повышение   ренина,  альдостерона,  эндотелина-1,  предсердного  и
   мозгового натрийуретических пептидов, гипонатриемия;
       - другие признаки тяжелого поражения сердца (кардиоторакальный
   индекс  больше  0,55;  конечный   диастолический   размер   левого
   желудочка  больше 6,0 см;  митральная регургитация;  сопутствующая
   дисфункция правого желудочка и т.д.).
       Улучшение прогноза возможно при соблюдении регулярности приема
   ингибиторов АПФ,  бета-блокаторов,  альдостерона. В отношении этих
   групп   лекарственных  препаратов  показана  возможность  снижения
   летальности от СН.
   
       ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
       Во многих  странах  мира  на  лечение СН расходуются до 1 - 2%
   всех средств здравоохранения и 8 - 10%  от общего бюджета средств,
   отпускаемых на лечение сердечно - сосудистых заболеваний. Примерно
   70%  от данной суммы расходуются на  лечение  больных  в  условиях
   стационара,   госпитализируемых   в   связи   с  прогрессированием
   застойной СН.  Низкая выживаемость больных на этом этапе,  с одной
   стороны,  и высокие затраты на их стационарное лечение,  с другой,
   делают необходимой оптимизацию подходов к СН.
       Наиболее реальными  способами решения данной проблемы являются
   ранняя диагностика и лечение заболевания, то есть:
       - определение структурных и функциональных изменений сердца до
   появления у больного выраженных  клинических  проявлений  (отеков,
   застойных  изменений и т.д.) на стадии бессимптомной систолической
   и диастолической дисфункции,  соответствующей, как правило, I - II
   функциональным классам СН;
       - своевременная  коррекция  состояний,  имеющих   значение   в
   развитии СН.
       На практике это означает необходимость у больных с сердечно  -
   сосудистыми заболеваниями:
       - исследования  структурных,  систолической  и  диастолической
   функции сердца;
       - назначения  лекарственных   средств,   уменьшающих   степень
   структурно  -  функциональных изменений и положительно влияющих на
   выживаемость больных с СН.
       К последним,   прежде   всего,  относятся  ингибиторы  АПФ,  в
   отношении которых имеются убедительные доказательства  клинической
   и   экономической  эффективности,  полученные  при  многочисленных
   многоцентровых рандомизированных исследованиях.
       Данные о  экономической  эффективности отдельных лекарственных
   препаратов  приведены  в разделе "Формулярные статьи лекарственных
   средств".
   
       ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ    ПОМОЩИ    БОЛЬНЫМ    С    СЕРДЕЧНОЙ
   НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
       Оказание медицинской помощи больным с СН проводится врачами  -
   терапевтами,  семейными  врачами,  врачами  - кардиологами.  Кроме
   того,  в  лечении  больных  с  СН  принимают  участие  клинический
   фармаколог,  при лечении пациентов пожилого и старческого возраста
   - врач - гериатр,  а также медицинские сестры, имеющие специальную
   подготовку.
       Амбулаторно - поликлиническая помощь больным с СН. Амбулаторно
   - поликлинические учреждения - основное звено оказания медицинской
   помощи  больным  с  СН.  На  этом  этапе  проводится  обследование
   пациентов с сердечно - сосудистыми заболеваниями с целью выявления
   у них ранных признаков  СН,  осуществляется  подбор  лекарственной
   терапии,  наблюдение  за  пациентом  на  протяжении  всего периода
   заболевания.
       Стационарное лечение.   Стационарное   лечение  больных  с  СН
   осуществляется    в    терапевтических    и     специализированных
   кардиологических  отделениях,  а  также  отделениях иного профиля.
   Одним  из  условий  оказания   квалифицированной   помощи   данной
   категории   больных  является  наличие  в  штате  врачей,  имеющих
   подготовку  по  кардиологии  и  достаточный  опыт  работы  лечения
   пациентов  с  СН.  При  возможности  в отделениях больниц выделяют
   специализированные койки для больных с СН.
       Больные с СН госпитализируются при:
       - прогрессирующей  СН,  невозможности  проведения  лечения   в
   амбулаторных условиях;
       - возникновении  острой  коронарной  недостаточности,   острой
   левожелудочковой недостаточности (сердечной астмы, отека легких);
       - присоединении осложнений  СН:  пневмонии,  нарушений  ритма,
   тромбоэмболий и др.;
       - симптоматической гипотензии, обморочных состояний.
       Лечение в   стационарных  условиях  проводится  до  уменьшения
   выраженности клинических признаков СН и/или стабилизации состояния
   больного.
   
                VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ ПРОТОКОЛА
   
                          7.1. Модель пациента
                  синдром - сердечная недостаточность
                               стадия: I;
                           фаза: Стабильная;
                       осложнение: Без осложнений
                          Код по МКБ-10: I-50
   
                7.1.1. Критерии и признаки, определяющие
                            модель пациента
   
       Клинические симптомы  СН  -  сердцебиение,  одышка,  ортопноэ,
   цианоз и пр.  - отсутствуют  в  покое  и  при  обычной  физической
   нагрузке.
       Нет задержки жидкости (нормальный баланс выпитой и  выделенной
   жидкости).
       Систолическая (снижение  фракции  выброса  ниже   45%)   и/или
   диастолическая  дисфункция желудочков определяются в покое или при
   физической нагрузке.
       На протяжении  длительного  времени  -  месяцы - не появляются
   клинические  симптомы  заболевания,  нет  ограничения   физической
   активности, нет задержки жидкости.
   
              7.1.2. Порядок включения пациента в протокол
   
       Пациенты с заболеваниями, при которых возможно развитие СН.
       Состояние больного,  удовлетворяющее  критериям  и   признакам
   диагностики данной модели пациента.
   
                    7.1.3. Требования к диагностике
                     амбулаторно - поликлинической
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦  Кратность   ¦
   ¦         ¦                                       ¦  выполнения  ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.001¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии    ¦1             ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.002¦Визуальное исследование при патологии  ¦1             ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.003¦Пальпация при патологии сердца и       ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.004¦Перкуссия при патологии сердца и       ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.005¦Аускультация при патологии сердца и    ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.09.001¦Измерения частоты дыхания              ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения         ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.001¦Исследование пульса                    ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.002¦Измерение артериального давления на    ¦1             ¦
   ¦         ¦периферических артериях                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.002¦Эхокардиография                        ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы        ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпретация  ¦1             ¦
   ¦         ¦электрокардиографических данных        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.003¦Исследование уровня общего гемоглобина ¦1             ¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.022¦Определение объема мочи                ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.01.001¦Измерение массы тела                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.001¦Фонокардиография                       ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.004¦Холтеровское мониторирование           ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.008¦Рентгенография легких                  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.001¦Рентгеноскопия сердца и перикарда      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.002¦Рентгенография сердца в трех проекциях ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.003¦Рентгенография сердца с контрастирова- ¦По потребности¦
   ¦         ¦нием пищевода                          ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.005¦Компьютерная томография органов грудной¦По потребности¦
   ¦         ¦полости                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.12.001¦Рентгенография аорты                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.12.002¦Рентгенография легочной артерии        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.004¦Исследование уровня альфа-липопротеинов¦По потребности¦
   ¦         ¦(высокой плотности) в крови            ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.009¦Исследование уровня С-реактивного белка¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.010¦Исследование уровня общего белка в     ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.011¦Исследование уровня альбумина в крови  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.012¦Исследование уровня общего глобулина в ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.013¦Определение альбумин / глобулинового   ¦По потребности¦
   ¦         ¦соотношения в крови                    ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.014¦Исследование уровня глобулиновых       ¦По потребности¦
   ¦         ¦фракций в крови                        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.020¦Исследование уровня креатинина в крови ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.023¦Исследование уровня глюкозы в крови    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.024¦Исследование уровня общих липидов в    ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.025¦Исследование уровня нейтральных жиров и¦По потребности¦
   ¦         ¦триглицеридов плазмы крови             ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.026¦Исследование уровня холестерина в крови¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.027¦Исследование уровня липопротеинов в    ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.028¦Исследование уровня бета-липопротеинов ¦По потребности¦
   ¦         ¦(низкой плотности) в крови             ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.031¦Исследование уровня калия в крови      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.039¦Исследование уровня лактатдегидрогеназы¦По потребности¦
   ¦         ¦и ее изоферментов в крови              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.061¦Исследование уровня общего тироксина   ¦По потребности¦
   ¦         ¦сыворотки (Т-4) крови                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.071¦Исследование уровня гормонов коры      ¦По потребности¦
   ¦         ¦надпочечников в крови                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.072¦Исследование уровня гормонов мозгового ¦По потребности¦
   ¦         ¦слоя надпочечников в крови             ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.001¦Исследование осадка мочи               ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.003¦Определение белка в моче               ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.023¦Определение удельного веса (относитель-¦По потребности¦
   ¦         ¦ной плотности) мочи                    ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.05.001¦Взятие крови из пальца                 ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.026¦Исследование уровня кислорода крови    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.10.001¦Электрокардиография с физическими      ¦По потребности¦
   ¦         ¦упражнениями                           ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.10.002¦Электрокардиография с применением      ¦По потребности¦
   ¦         ¦медикаментов                           ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.10.003¦Исследования сердечного выброса        ¦По потребности¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
            7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей
                  выполнения немедикаментозной помощи
   
       ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       При физикальном  обследовании  больного  при   данной   модели
   пациента:
       а) акцентируют  внимание  на  выявлении  признаков   активации
   симпатической нервной системы - увеличение ЧСС;
       б) исключают более высокую стадию СН:  у больного нет застоя в
   малом и большом кругах кровообращения (застойных явлений в легких,
   увеличения печени, асцита и пр.);
       в) уточняют  причину  СН  - определяют при аускультации сердца
   наличие шумов, особенностей тонов и пр.
       С этой целью последовательно проводят:
       а) общий осмотр,  в  том  числе  кожных  покровов,  слизистых,
   подкожно - жировой клетчатки;
       б) исследование   области   сердца:   осмотр   -   деформации,
   послеоперационные  рубцы  и  пр.,  пальпацию - верхушечный толчок,
   перкуссию - границы сердца, аускультацию - тоны, шумы сердца, ритм
   (правильный или аритмия), ЧСС;
       в) перкуссию и аускультацию легких;
       г) измерение частоты дыхания;
       д) измерение пульса, АД;
       е) осмотр живота - границы печени.
       В связи с тем,  что на ранних стадиях заболевания  клинические
   симптомы  отсутствуют,  для  диагностики  I  стадии  СН  применяют
   эхокардиографию.
   
       АЛГОРИТМ ЭХОКАРДИОГРАФИИ
       Эхокардиография позволяет   выявить   бессимптомное  нарушение
   систолической и диастолической функций сердца.
       Чувствительность определяемых       допплерэхокардиографически
   показателей фракции выброса и параметров диастолической функции  в
   данном случае составляет 32,2 и 63,7%,  специфичность - 95 и 93,7%
   соответственно.
       Эхокардиографически оценивают   состояние  структур  сердца  и
   сократимость левого  желудочка,  количественно  определяют  размер
   полостей,  толщину стенок желудочков,  фракцию выброса (биплановым
   методом, по Simpson).
       Факторами риска  СН,  выявляемыми  данным  методом,  являются:
   гипертрофия миокарда ЛЖ,  дилатация  полостей  сердца,  увеличение
   индекса сферичности ЛЖ, нарушение локальной сократимости ЛЖ.
       На снижение систолической функции ЛЖ указывает фракция выброса
   < 45%.
       Допплерографическое включает исследование в  импульсном  и/или
   непрерывноволновом режимах:
       - внутрисердечных потоков;
       - крупных сосудов (аорты, легочной артерии и легочных вен).
       Проводится оценка:
       а) диастолической функции сердца:
       - определяют параметры трансмитрального кровотока (соотношение
   Ve/Va,  IVRT, DT), кровотока в легочных венах (соотношение Vs/Vd и
   т.д.);
       - при наличии диастолической недостаточности определяют ее тип
   (нарушение релаксации, псевдонормальный или рестриктивный);
       б) клапанной регургитации.
       Критериями диастолической недостаточности ЛЖ являются:
       - замедленное  изоволюметрическое  расслабление  (IVRT  >  105
   мсек.);
       - и/или  замедленное  ранее  наполнение ЛЖ (Ve/Va < 0,8 и DT >
   280 мсек., VS/Vd > 2,5).
   
       ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       При ЭКГ-исследовании    оценивают    ритм    сердца,   наличие
   гипертрофии  миокарда  и  его  ишемии,  постинфарктных  изменений,
   нарушений проводимости и возбудимости желудочков. Необходимо также
   выявление признаков гиперкалиемии (высокие  зубцы  T),  что  имеет
   значение при применении ингибиторов АПФ.
   
       ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА
       Проводят измерение суточного объема мочи  и  соотносят  его  с
   количеством   выпитой   за   сутки   жидкости.   В  данном  случае
   определяется ее нормальный баланс. Задержки жидкости нет.
   
       БОЛЬНЫЕ С   ВПЕРВЫЕ   ВЫЯВЛЕННЫМИ   ПРИЗНАКАМИ   СИСТОЛИЧЕСКОЙ
   НЕДОСТАТОЧНОСТИ СЕРДЦА
       Для уточнения этиологии СН и подходов к лечению  рекомендуется
   определение:
       - строения и функции сердца;
       - гемоглобина;
       - креатинина сыворотки;
       - общего билирубина и его фракций;
       - общего белка и его фракций;
       - белка и осадка мочи;
       - уровня общего тироксина Т4 (у пациентов моложе 65 лет  и/или
   при наличии мерцательной аритмии).
   
       БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
       При нарушениях  движений  (например,   при   артрозах   нижних
   конечностей),  снижении памяти,  старческой деменции рекомендуется
   назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.
       При исследовании  структуры и функции сердца (эхокардиографии)
   следует акцентировать внимание на определении:
       - диастолической  дисфункции,  так  как  примерно  у  половины
   больных с СН этой  возрастной  группы  определяется  изолированная
   диастолическая  недостаточность при нормальных показателях фракции
   выброса левого желудочка;
       - дегенеративных   клапанных  изменений  (кальциноза  створок,
   клапанного кольца, папиллярных мышц);
       - нарушений региональной сократимости миокарда.
   
       ВЫЯВЛЕНИЕ АРИТМИЙ
       Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН
   при  наличии  обмороков,  возможной  причиной  которых  могут быть
   желудочковые нарушения ритма (убедительность доказательства C).
       В других  ситуациях  скрининг  на аритмии (например,  суточное
   мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.
   
       БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ
       Больным с    впервые    выявленной    мерцательной    аритмией
   рекомендуется:
       - исследование функции щитовидной железы;
       - исследование состояния камер и  клапанного  аппарата  сердца
   (исключить / выявить порок сердца);
       - исключить алкоголизм.
       Для исключения  или  подтверждения  наличия  синдрома слабости
   синусового узла может быть рекомендовано суточное  мониторирование
   ЭКГ.
       Следует оценить возможность восстановления синусового ритма.
       С этой   целью   рекомендуется   определение  размеров  левого
   предсердия,   которое   проводится   при   трансторакальной    или
   чреспищеводной эхокардиографии.
       Больным с поперечным диаметром левого предсердия  <  50  мм  и
   продолжительностью  мерцательной  аритмии  менее 1 года может быть
   рекомендована кардиоверсия,  за 3 - 4 недели до проведения которой
   проводят  терапию  антикоагулянтами (убедительность доказательства
   C).
   
       БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА
       При выявлении желудочковых нарушений ритма при стандартной ЭКГ
   может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ  по  Холтер,
   электрофизиологическое исследование (ЭФИ).
   
       БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
       При наличии    сопутствующей    стенокардии     может     быть
   рекомендовано:
       - суточное мониторирование ЭКГ по Холтер;
       - стресс - эхокардиография;
       - исследование     коронарных     артерий     (коронарография,
   внутрисосудистое ультразвуковое исследование и др.).
   
                      7.1.5. Требования к лечению
                     амбулаторно - поликлиническому
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦  Кратность   ¦
   ¦         ¦                                       ¦  выполнения  ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.001¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.005¦Аускультация при патологии сердца и    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения         ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.001¦Исследование пульса                    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.002¦Измерение артериального давления на    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦периферических артериях                ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы        ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпретация  ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦электрокардиографических данных        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.022¦Определение объема мочи                ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.001¦Назначение лекарственной терапии при   ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦заболеваниях сердца и перикарда        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.002¦Назначение диетической терапии при     ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦заболеваниях сердца и перикарда        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.003¦Назначение лечебно - оздоровительного  ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦режима при заболеваниях сердца и       ¦алгоритму     ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.01.001¦Измерение массы тела                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.002¦Эхокардиография                        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.004¦Холтеровское мониторирование           ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.003¦Исследование уровня общего гемоглобина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.020¦Исследование уровня креатинина в крови ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина  ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.031¦Исследование уровня калия в крови      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.05.001¦Взятие крови из пальца                 ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.026¦Исследование уровня кислорода крови    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.10.001¦Электрокардиография с физическими      ¦По потребности¦
   ¦         ¦упражнениями                           ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.10.002¦Электрокардиография с применением      ¦По потребности¦
   ¦         ¦медикаментов                           ¦              ¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
            7.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей
                  выполнения немедикаментозной помощи
   
       При лечении  необходимо  при каждом осмотре пациента проводить
   аускультацию сердца  и  легких,  контролировать  АД,  пульс,  ЧСС,
   проводить    оценку    данных   лабораторно   -   инструментальных
   исследований,  контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и
   диетической терапии, лечебно - оздоровительного режима.
       Для оценки эффективности терапии до начала терапии в конце 2-й
   и   4-й   недели   от   ее   начала  целесообразно  провести  ЭКГ,
   эхокардиографическое исследование,  в том числе с  физической  или
   медикаментозной нагрузкой.
   
                7.1.7. Требования к лекарственной помощи
   
   --------------------------------------------T--------------------¬
   ¦            Наименование группы            ¦Кратность (продолжи-¦
   ¦                                           ¦тельность) лечения  ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Средства для лечения сердечной недостаточ- ¦Согласно алгоритму  ¦
   ¦ности                                      ¦                    ¦
   ¦  Ингибиторы АПФ                           ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Средства для лечения сердечной недостаточ- ¦По потребности      ¦
   ¦ности                                      ¦                    ¦
   ¦  Сердечные гликозиды                      ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Гипотензивные средства                     ¦По потребности      ¦
   ¦  Антагонисты кальция                      ¦                    ¦
   ¦  Антагонисты рецепторов ангиотензина II   ¦                    ¦
   ¦  Бета-блокаторы                           ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Диуретики                                  ¦По потребности      ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Антиангинальные средства                   ¦По потребности      ¦
   ¦  Вазодилататоры                           ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Ненаркотические анальгетики и нестероидные ¦По потребности      ¦
   ¦противовоспалительные средства             ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Противоаритмические средства               ¦По потребности      ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Гиполипидемические средства                ¦По потребности      ¦
   L-------------------------------------------+---------------------
   
            7.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей
                        применения медикаментов
   
       Больные без клинических симптомов СН, но при наличии признаков
   систолической  дисфункции (фракция выброса левого желудочка < 45%)
   должны получать лечение ингибиторами АПФ с  целью  снижения  риска
   развития застойной СН (уровень убедительности доказательства A).
       При диастолической недостаточности следует  проводить  лечение
   ингибиторами АПФ, несмотря на то, что убедительных доказательств к
   настоящему  времени  пока  не  получено.  Нет  доказательств,  что
   блокаторы    АТ1-ангиотензиновых    рецепторов    или   комбинация
   гидралазина  и  изосорбида  динитрата  может  быть   альтернативой
   ингибиторам АПФ у больных с ранними стадиями СН.
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ
       КАПТОПРИЛ, КВИНАПРИЛ,  ЛИЗИНОПРИЛ,  ПЕРИНДОПРИЛ,   ФОЗИНОПРИЛ,
   ЭНАЛАПРИЛ. До начала терапии:
       - отменить  препараты  калия  или  калийсберегающие  диуретики
   (если  они принимались больным с целью лечения другого заболевания
   /  состояния,  например  артериальной  гипертензии)  в   связи   с
   опасностью гиперкалиемии;
       - за 24 - 72 часа отменить тиазидные и  петлевые  диуретики  в
   связи с риском гипотензии; в тех случаях, когда диуретики не могут
   быть отменены,  рекомендуется медицинское наблюдение в течение  не
   менее   2   ч  после  назначения  первой  дозы  препарата  или  до
   стабилизации АД;
       - отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме
   малых доз ацетилсалициловой кислоты, применяемых как дезагреганты,
   в связи с увеличением риска нарушения функций почек;
       - отменить   психотропные   препараты   фенотиазинового   ряда
   (аминазин, терален, сонапакс и т.п.).
       Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.
       Начинать терапию:
       - в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с
   целью  избежать  ортостатическую гипотензию),  если утром,  то под
   контролем АД (убедительность доказательства C);
       - с небольших доз.
       В следующих   ситуациях   рекомендуется    начинать    терапию
   ингибиторами  АПФ  в стационарных условиях (уровень убедительности
   доказательства C):
       - пациентам    с   предшествующей   артериальной   гипотензией
   (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.);
       - пациентам  с  нарушением  функций  почек (уровень креатинина
   плазмы выше 150 мкмоль/л);
       - получающим высокие дозы вазодилататоров;
       - лицам старше 70 лет.
       2 - 4 недели терапии:
       - увеличение дозы до целевой / поддерживающей;
       - оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД
   меньше 90  мм  рт.  ст.),  увеличение  мочевины  (>  12  ммоль/л),
   креатинина (> 200 мкмоль/л), калия (> 5,5 ммоль/л).
       Дальнейшая терапия:
       - продолжительность  приема препарата в целевой поддерживающей
   дозе;
       - оценка побочных реакций препарата.
       При появлении и  прогрессировании  побочных  явлений  препарат
   отменяют   и   переходят   на   альтернативный   вариант   терапии
   (антагонисты рецепторов ангиотензина II или др.).
   
       АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II
       ВАЛЬСАРТАН, ИРБЕСАРТАН,  ЛОЗАРТАН показаны при непереносимости
   ингибиторов АПФ (аллергические реакции,  кашель и др.),  а также в
   сочетании  с  ними при прогрессировании СН (уровень убедительности
   доказательства B);
       - для   всех   перечисленных   лекарств   этой   группы  режим
   дозирования устанавливают индивидуально, рекомендуется постепенное
   титрование   дозы   от   меньшей   к   большей,  которая  является
   поддерживающей;
       - для  лозартана (козаара) начальная доза составляет 12,5 мг 1
   раз/сут.,  средняя  поддерживающая  доза  -  50   мг/сут.;   режим
   титрования  дозы  от  начальной  до  поддерживающей  проводится  с
   недельным интервалом  (то  есть  1  неделя  приема  -  12,5  мг  1
   раз/сут.,  2  неделя  -  25  мг  1  раз/сут.,  3  неделя - 50 мг 1
   раз/сут.);
       - для  вальсартана (диована) начальная доза составляет 40 - 80
   мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 80 мг/сут.;
       - для  ирбесартана  (апровеля)  начальная доза составляет 75 -
   150 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 150 мг/сут.
   
       СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
       ДИГОКСИН, ЦЕЛАНИД:
       - может быть назначен при наличии мерцательной аритмии;
       - дозу  определяют  индивидуально;  средняя  доза  дигоксина и
   целанида составляет 0,25 мг/сут.;
       - 7  -  8-й  день  от  начала терапии контролируют состояние -
   клинические   и   ЭКГ-признаки   гликозидной   интоксикации,   при
   отсутствии которых дозу увеличивают до 0,5 мг/сут.;
       - далее ежедневно проводится контроль за состоянием больного;
       - при  обучении пациента возможен самоконтроль,  в этом случае
   осмотры врачом могут быть более редкими - 1 раз/месяц.
   
       ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА:
       - назначаются при наличии у больного артериальной гипертензии;
       - препаратами выбора,  назначаемыми в дополнение к ингибиторам
   АПФ,  являются бета-блокаторы (атенолол,  бисопролол,  карведилол,
   метопролол).
   
       АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА:
       - назначаются при наличии у больного стенокардии;
       - препаратами выбора,  назначаемыми в дополнение к ингибиторам
   АПФ,  являются бета-блокаторы (атенолол,  бисопролол,  карведилол,
   метопролол).
   
       НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
       АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА:
       - может применяться у больных с мерцательной  аритмией  -  для
   профилактики  тромбоэмболических осложнений,  в том числе инсульта
   (уровень убедительности доказательства C),  ИБС - для профилактики
   инфаркта миокарда (уровень убедительности доказательства B);
       - назначается  в малых дозах (75 - 150 мг/сут.).
   
       АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
       АМИОДАРОН, СОТАЛОЛ.  Алгоритм  терапии  определяется вариантом
   нарушения ритма.
   
       ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
       Назначаются при    гиперхолестеринемии    с   целью   снижения
   содержания  общего  холестерина  до   уровня   <   5   ммоль/л   и
   липопротеидов низкой плотности < 3 ммоль/л.
       Выбор препарата  и  алгоритм  терапии  определяются  вариантом
   дислипидемии.
   
       БОЛЬНЫЕ С ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА:
       - используют ингибиторы АПФ, бета-блокаторы;
       - следует   с  осторожностью  применять  сердечные  гликозиды,
   диуретики.
   
       БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА:
       - при  лечении  ингибиторами  АПФ  предпочтительно  назначение
   препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы,
   высоким комплайнсом, например периндоприла.
   
       БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ:
       - при  пароксизмальной  форме  -  при   возможности   проводят
   восстановление ритма (антиаритмические препараты);
       - для  того,  чтобы  предупредить  рецидивы  тахиаритмии   при
   пароксизмальной форме мерцания предсердия, оправдано использование
   амиодарона (кордарона) или антиаритмических препаратов III  класса
   (соталола и др.);
       - при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;
       - целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты или
   непрямого   антикоагулянта;    доза    непрямых    антикоагулянтов
   подбирается   таким   образом,  чтобы  поддерживать  международный
   номализационный индекс (МНИ) в пределах от 2,0 до 3,0, а у больных
   с тромбоэмболическими осложнениями - в пределах от 2,0 до 3,9.
   
       БОЛЬНЫЕ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ:
       - используют  ингибиторы  АПФ  в  дозах,  при  приеме  которых
   достигается нормализация артериального давления;
       - при недостаточной эффективности комбинации  ингибиторов  АПФ
   добавляют  диуретики,  гидралазин  (апрессин),  дигидропиридиновые
   антагонисты кальция длительного действия (например,  амлодипин или
   фелодипин), бета-блокаторы (атенолол, метопролол и др.).
   
       БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА:
       - применение  антиаритмических  препаратов   показано   только
   больным с клиническими проявлениями аритмий;
       - препаратами выбора являются амиодарон и соталол;
       - усиление аритмий может быть следствием ишемии,  элекролитных
   нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов;
       - при  стойкой  желудочковой  тахикардии  показана имплантация
   кардиовертера - дефибриллятора.
   
       БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ,  ПЕРЕНЕСЕННЫМ  ИНФАРКТОМ
   МИОКАРДА:
       - используют  пероральные  нитраты   и   антагонисты   кальция
   дигидропиридинового  ряда  (например,  амлодипин  или  фелодипин),
   бета-блокаторы, триметазидин (предуктал);
       - целесообразно     определение     возможности     проведения
   реваскуляризации миокарда.
   
       БОЛЬНЫЕ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА:
       - у  неоперированных  больных  следует  оценить  возможность и
   целесообразность хирургической коррекции порока;
       - рекомендуется   профилактика  инфекционного  эндокардита  (в
   соответствии с общепринятыми правилами).
   
       БОЛЬНЫЕ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК
       При лечении   ингибиторами   АПФ   предпочтительно  назначение
   препаратов со смешанной элиминацией (например, фозиноприла).
   
               7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха,
                        лечения или реабилитации
   
       Необходима регулярная  физическая  нагрузка (ходьба),  которая
   позволяет улучшить утилизацию кислорода  периферическими  тканями,
   предотвращает  развитие  мышечной атрофии,  увеличивает физическую
   работоспособность.
   
                7.1.10. Требования к уходу за пациентами
                      и вспомогательным процедурам
   
       Специальных требований нет.
   
                    7.1.11. Требования к диетическим
                       назначениям и ограничениям
   
       Потребление жидкости ограничивают  двумя  литрами  в  день.  В
   жаркую  погоду,  при  диарее,  рвоте или высокой температуре можно
   увеличить потребление жидкости или снизить дозу диуретиков.
       Алкоголь может  повреждать  миокард  и  вызывать аритмии.  Его
   необходимо исключить или употреблять в умеренных количествах.
       Пример диеты приведен в Приложении 1.
   
         7.1.12. Форма информированного добровольного согласия
                   пациента при выполнении протокола
   
       См. Приложение 2.
   
             7.1.13. Дополнительная информация для пациента
                           и членов его семьи
   
       См. Приложение 3.
   
                  7.1.14. Правила изменения требований
                 при выполнении протокола и прекращение
                     действия требований протокола
   
       При отсутствии  признаков  СН  (по   результатам   проведенных
   диагностических  исследований)  формируется  новая диагностическая
   концепция.
       При выявлении   признаков   другого   заболевания,  требующего
   проведения диагностически - лечебных мероприятий,  при  отсутствии
   СН  пациент переходит в протокол ведения больных с соответствующим
   / выявленным заболеванием или синдромом.
       При выявлении   признаков   другого   заболевания,  требующего
   проведения  диагностически  -  лечебных  мероприятий,   наряду   с
   признаками   СН,   медицинская   помощь   пациенту  оказывается  в
   соответствии с требованиями:  а) раздела этого  протокола  ведения
   больных,  соответствующего  лечению  СН,  и  б)  протокола ведения
   больных с выявленным заболеванием или синдромом.
   
              7.1.15. Возможные исходы и их характеристика
   
   -------------T---------T--------------T----------T---------------¬
   ¦Наименование¦ Частота ¦  Критерии и  ¦Ориентиро-¦Преемственность¦
   ¦   исхода   ¦развития,¦   признаки   ¦вочное    ¦  и этапность  ¦
   ¦            ¦    %    ¦              ¦время     ¦   оказания    ¦
   ¦            ¦         ¦              ¦достижения¦  медицинской  ¦
   ¦            ¦         ¦              ¦исхода    ¦    помощи     ¦
   +------------+---------+--------------+----------+---------------+
   ¦Улучшение   ¦   10    ¦Уменьшение    ¦4 - 6     ¦Продолжение    ¦
   ¦состояния   ¦         ¦выраженности  ¦недель    ¦лечения по     ¦
   ¦            ¦         ¦нарушений     ¦          ¦указанным      ¦
   ¦            ¦         ¦систолической ¦          ¦алгоритмам     ¦
   ¦            ¦         ¦и диастоличес-¦          ¦               ¦
   ¦            ¦         ¦кой функции   ¦          ¦               ¦
   +------------+---------+--------------+----------+---------------+
   ¦Стабилизация¦   75    ¦Отсутствие как¦2 - 3     ¦Продолжение    ¦
   ¦            ¦         ¦положительной,¦недели    ¦лечения по     ¦
   ¦            ¦         ¦так и отрица- ¦          ¦указанным      ¦
   ¦            ¦         ¦тельной дина- ¦          ¦алгоритмам     ¦
   ¦            ¦         ¦мики в течении¦          ¦               ¦
   ¦            ¦         ¦СН            ¦          ¦               ¦
   +------------+---------+--------------+----------+---------------+
   ¦Прогрессиро-¦    8    ¦Появление кли-¦На любом  ¦Оказание меди- ¦
   ¦вание       ¦         ¦нических симп-¦этапе     ¦цинской помощи ¦
   ¦            ¦         ¦томов СН.     ¦          ¦по модели      ¦
   ¦            ¦         ¦Прогрессирова-¦          ¦пациента,      ¦
   ¦            ¦         ¦ние систоли-  ¦          ¦соответствующей¦
   ¦            ¦         ¦ческой и диас-¦          ¦прогрессирующей¦
   ¦            ¦         ¦толической    ¦          ¦фазе           ¦
   ¦            ¦         ¦дисфункции ле-¦          ¦               ¦
   ¦            ¦         ¦вого желудоч- ¦          ¦               ¦
   ¦            ¦         ¦ка.           ¦          ¦               ¦
   ¦            ¦         ¦Переход в бо- ¦          ¦               ¦
   ¦            ¦         ¦лее тяжелую   ¦          ¦               ¦
   ¦            ¦         ¦стадию (функ- ¦          ¦               ¦
   ¦            ¦         ¦циональный    ¦          ¦               ¦
   ¦            ¦         ¦класс) СН     ¦          ¦               ¦
   +------------+---------+--------------+----------+---------------+
   ¦Развитие    ¦    1    ¦Появление но- ¦На любом  ¦Оказание меди- ¦
   ¦ятрогенных  ¦         ¦вых заболева- ¦этапе     ¦цинской помощи ¦
   ¦осложнений  ¦         ¦ний или ослож-¦          ¦по протоколу   ¦
   ¦            ¦         ¦нений, обусло-¦          ¦соответствующе-¦
   ¦            ¦         ¦вленных прово-¦          ¦го заболевания ¦
   ¦            ¦         ¦димой терапией¦          ¦               ¦
   ¦            ¦         ¦(например, ал-¦          ¦               ¦
   ¦            ¦         ¦лергической   ¦          ¦               ¦
   ¦            ¦         ¦реакции)      ¦          ¦               ¦
   +------------+---------+--------------+----------+---------------+
   ¦Летальный   ¦    6    ¦Наступление   ¦На любом  ¦       -       ¦
   ¦исход       ¦         ¦смерти в ре-  ¦этапе     ¦               ¦
   ¦            ¦         ¦зультате забо-¦          ¦               ¦
   ¦            ¦         ¦левания       ¦          ¦               ¦
   L------------+---------+--------------+----------+----------------
   
              7.1.16. Стоимостные характеристики протокола
   
       Стоимостные характеристики  определяются  согласно требованиям
   нормативных документов.
   
                          7.2. Модель пациента
                  синдром - сердечная недостаточность
                             стадия: II А;
                         фаза: Прогрессирующая;
                       осложнение: Без осложнений
                          Код по МКБ-10: I-50
   
                7.2.1. Критерии и признаки, определяющие
                            модель пациента
   
       Умеренное ограничение физической активности: состояние в покое
   комфортное,   но  обычная  физическая  нагрузка  вызывает  одышку,
   сердцебиение, повышенную утомляемость, слабость.
       Застой в одном из кругов (большом или малом) кровообращения.
       На протяжении достаточно короткого времени  -  несколько  дней
   или  недель  -  происходит  нарастание  симптоматики  заболевания:
   одышки, цианоза, отмечается увеличение застойных явлений в легких;
   возможны приступы острой левожелудочковой недостаточности.
       Обратимость симптомов СН.
   
              7.2.2. Порядок включения пациента в протокол
   
       Пациенты с заболеваниями, при которых возможно развитие СН.
       Состояние больного,   удовлетворяющее  критериям  и  признакам
   данной модели пациента.
   
         7.2.3. Требования к диагностике в условиях стационара
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦  Кратность   ¦
   ¦         ¦                                       ¦  выполнения  ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.001¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии    ¦1             ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.002¦Визуальное исследование при патологии  ¦1             ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.003¦Пальпация при патологии сердца и       ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.004¦Перкуссия при патологии сердца и       ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.005¦Аускультация при патологии сердца и    ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.09.001¦Измерения частоты дыхания              ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения         ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.001¦Исследование пульса                    ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.002¦Измерение артериального давления на    ¦1             ¦
   ¦         ¦периферических артериях                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы        ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпретация  ¦1             ¦
   ¦         ¦электрокардиографических данных        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.001¦Рентгеноскопия легких                  ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.001¦Рентгеноскопия сердца и перикарда      ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦08.05.006¦Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет¦1             ¦
   ¦         ¦формулы крови)                         ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.003¦Исследование уровня общего гемоглобина ¦1             ¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.001¦Исследование осадка мочи               ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.003¦Определение белка в моче               ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.022¦Определение объема мочи                ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.023¦Определение удельного веса (относитель-¦1             ¦
   ¦         ¦ной плотности) мочи                    ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.05.001¦Взятие крови из пальца                 ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.001¦Исследование оседания эритроцитов      ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.01.001¦Измерение массы тела                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.001¦Фонокардиография                       ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.002¦Эхокардиография                        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.14.001¦Ультразвуковое исследование печени     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.28.001¦Ультразвуковое исследование почек      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.002¦Регистрация электрической активности   ¦По потребности¦
   ¦         ¦проводящей системы сердца              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.004¦Холтеровское мониторирование           ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.008¦Рентгенография легких                  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.002¦Рентгенография сердца в трех проекциях ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.003¦Рентгенография сердца с контрастирова- ¦По потребности¦
   ¦         ¦нием пищевода                          ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.005¦Компьютерная томография органов        ¦По потребности¦
   ¦         ¦грудной полости                        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.007¦Коронарография                         ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.12.001¦Рентгенография аорты                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.12.002¦Рентгенография легочной артерии        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦07.10.001¦Сцинтиграфия миокарда                  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.004¦Исследование уровня альфа-липопротеинов¦По потребности¦
   ¦         ¦(высокой плотности) в крови            ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.009¦Исследование уровня С-реактивного белка¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.010¦Исследование уровня общего белка в     ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.011¦Исследование уровня альбумина в крови  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.012¦Исследование уровня общего глобулина в ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.013¦Определение альбумин / глобулинового   ¦По потребности¦
   ¦         ¦соотношения в крови                    ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.014¦Исследование уровня глобулиновых фрак- ¦По потребности¦
   ¦         ¦ций в крови                            ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.020¦Исследование уровня креатинина в крови ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.023¦Исследование уровня глюкозы в крови    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.024¦Исследование уровня общих липидов в    ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.025¦Исследование уровня нейтральных жиров и¦По потребности¦
   ¦         ¦триглицеридов плазмы крови             ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.026¦Исследование уровня холестерина в крови¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.027¦Исследование уровня липопротеинов в    ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.028¦Исследование уровня бета-липопротеинов ¦По потребности¦
   ¦         ¦(низкой плотности) в крови             ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.030¦Исследование уровня натрия в крови     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.031¦Исследование уровня калия в крови      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.039¦Исследование уровня лактатдегидрогеназы¦По потребности¦
   ¦         ¦и ее изоферментов в крови              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.061¦Исследование уровня общего тироксина   ¦По потребности¦
   ¦         ¦сыворотки (Т-4) крови                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.071¦Исследование уровня гормонов коры      ¦По потребности¦
   ¦         ¦надпочечников в крови                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.072¦Исследование уровня гормонов мозгового ¦По потребности¦
   ¦         ¦слоя надпочечников в крови             ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.05.001¦Взятие крови из пальца                 ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.10.003¦Биопсия миокарда                       ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.026¦Исследование уровня кислорода крови    ¦По потребности¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
            7.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей
                  выполнения немедикаментозной помощи
   
       ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       При физикальном  обследовании  больного  при   данной   модели
   пациента:
       1. Акцентируют внимание на выявлении признаков:
       - активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС;
       - застоя в малом круге кровообращения  -  ослабление  дыхания,
   влажные хрипы в нижних отделах легких.
       2. Исключают более высокую стадию СН:
       - у   больного  нет  застоя  в  большом  круге  кровообращения
   (увеличения печени, асцита и пр.).
       3. Уточняют причину СН:
       - определяют   при   аускультации   сердца   наличие    шумов,
   особенностей тонов и пр.
       С этой целью последовательно проводят:
       а) общий  осмотр,  в  том  числе  кожных покровов,  слизистых,
   подкожно - жировой клетчатки, выявляя цианоз, отеки;
       б) исследование   области   сердца:   осмотр   -   деформации,
   послеоперационные рубцы и пр.;  пальпацию  -  верхушечный  толчок;
   перкуссию - границы сердца; аускультацию - тоны, шумы сердца, ритм
   (правильный или аритмия), ЧСС;
       в) перкуссию  и  аускультацию легких - укорочение перкуторного
   звука может свидетельствовать о застое; измерение частоты дыхания;
       г) осмотр живота - границы печени, свободная жидкость;
       д) измерение пульса, АД.
       Наибольшую информативность  для диагностики СН при физикальном
   исследовании имеют:
       - III тон сердца;
       - латерально смещенный верхушечный толчок.
   
       ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
       Исследование крови   -   выявление   лейкоцитоза  и  ускорения
   оседания  эритроцитов  может  свидетельствовать  о  воспалительных
   осложнениях СН (например, застойная или инфарктная пневмония).
   
       ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       При ЭКГ-исследовании   оценивают    ритм    сердца,    наличие
   гипертрофии  миокарда  и  его  ишемии,  постинфарктных  изменений,
   нарушений  проводимости  и   возбудимости   желудочков,   признаки
   гиперкалиемии  (имеет  значение  при  применении ингибиторов АПФ),
   признаки гипокалиемии (имеет значение при применении диуретиков).
   
       ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА
       Проводят измерение  суточного  объема  мочи  и соотносят его с
   количеством выпитой за сутки жидкости.  Нулевой или  отрицательный
   баланс (объем выпитой жидкости больше объема выделенной) указывает
   на задержку жидкости.
   
       РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
       При рентгеноскопии   органов  грудной  клетки  последовательно
   проводится исследование:
       - размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов;
       - признаков    повышения    давления    в    легочных    венах
   (перераспределение  кровотока  в направлении верхних долей легких,
   увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения
   (линии Керли,  расширение корней легких и/или патологические тени,
   связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).
       Выявление кардиомегалии,  особенно  в  сочетании  с признаками
   венозного застоя в легких,  подтверждает  диагноз  СН.  Отсутствие
   изменений не исключает диагноза СН.
       Результаты рентгенологического исследования  помогают  оценить
   причину  СН  (пороки сердца,  перикардит и пр.),  дифференцировать
   сердечную и дыхательную недостаточность.
   
       БОЛЬНЫЕ С   ВПЕРВЫЕ    ПОЯВИВШИМИСЯ    ПРИЗНАКАМИ    СЕРДЕЧНОЙ
   НЕДОСТАТОЧНОСТИ
       Для уточнения   этиологии   СН   и   подходов    к    лечению,
   дифференциальной  диагностики  с  другими  состояниями  (например,
   дыхательная недостаточность) рекомендуется определение:
       - структуры и функции сердца;
       - гемоглобина крови;
       - креатинина сыворотки крови;
       - общего билирубина сыворотки крови и его фракций;
       - общего белка крови и его фракций;
       - белка и осадка мочи;
       - уровня  общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе 65
   лет и/или при наличии мерцательной аритмии).
   
       БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
       При нарушении   движения   (например,   при   артрозах  нижних
   конечностей),  снижении памяти,  старческой деменции рекомендуется
   назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.
       При исследовании структуры и функции сердца  (эхокардиографии)
   следует акцентировать внимание на определении:
       - диастолической  дисфункции,  так  как  примерно  у  половины
   больных  с  СН  этой  возрастной группы определяется изолированная
   диастолическая недостаточность при нормальных показателях  фракции
   выброса левого желудочка;
       - дегенеративных клапанных изменений  (кальциноза  аортального
   клапана, митрального кольца);
       - нарушения региональной сократимости миокарда.
   
       ВЫЯВЛЕНИЕ АРИТМИЙ
       Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН
   при наличии  обмороков,  возможной  причиной  которых  могут  быть
   желудочковые нарушения ритма (убедительность доказательства C).
       В других ситуациях скрининг  на  аритмии  (например,  суточное
   мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.
   
       БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ
       Больным с    впервые    выявленной    мерцательной    аритмией
   рекомендуется:
       - исследование функции щитовидной железы;
       - исследование  состояния  камер  и клапанного аппарата сердца
   (исключить /  выявить  порок  сердца,  определить  размеры  левого
   предсердия);
       - исключить алкоголизм.
       Для исключения   /  подтверждения  наличия  синдрома  слабости
   синусового узла может быть рекомендовано суточное  мониторирование
   ЭКГ.
   
       БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА
       При выявлении  желудочковых   нарушений   ритма   может   быть
   рекомендовано:
       - исследование электролитов крови (калий, магний);
       - суточное мониторирование ЭКГ.
   
       БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
       При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано
   суточное мониторирование ЭКГ по Холтер.
   
           7.2.5. Требования к лечению в условиях стационара
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦  Кратность   ¦
   ¦         ¦                                       ¦  выполнения  ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.001¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.005¦Аускультация при патологии сердца и    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения         ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.001¦Исследование пульса                    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.002¦Измерение артериального давления на    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦периферических артериях                ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы        ¦2             ¦
   ¦         ¦                                       ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпретация  ¦2             ¦
   ¦         ¦электрокардиографических данных        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.022¦Определение объема мочи                ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.001¦Назначение лекарственной терапии при   ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦заболеваниях сердца и перикарда        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.002¦Назначение диетической терапии при     ¦1             ¦
   ¦         ¦заболеваниях сердца и перикарда        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.003¦Назначение лечебно - оздоровительного  ¦1             ¦
   ¦         ¦режима при заболеваниях сердца и       ¦              ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.01.001¦Измерение массы тела                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.002¦Эхокардиография                        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.004¦Холтеровское мониторирование           ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.008¦Рентгенография легких                  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.001¦Рентгеноскопия сердца и перикарда      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦08.05.004¦Исследование уровня лейкоцитов в крови ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦08.05.006¦Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет¦По потребности¦
   ¦         ¦формулы крови)                         ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.003¦Исследование уровня общего гемоглобина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.017¦Исследование уровня мочевины в крови   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.020¦Исследование уровня креатинина в крови ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.030¦Исследование уровня натрия в крови     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.031¦Исследование уровня калия в крови      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.035¦Исследование уровня лекарств в крови   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.001¦Исследование осадка мочи               ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.05.001¦Взятие крови из пальца                 ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.001¦Катетеризация подключичной и других    ¦По потребности¦
   ¦         ¦центральных вен                        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.002¦Катетеризация кубитальной и других     ¦По потребности¦
   ¦         ¦периферических вен                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.003¦Внутривенное введение лекарственных    ¦По потребности¦
   ¦         ¦средств                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.001¦Исследование оседания эритроцитов      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.026¦Исследование уровня кислорода крови    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.10.001¦Электрокардиография с физическими      ¦По потребности¦
   ¦         ¦упражнениями                           ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.10.002¦Электрокардиография с применением      ¦По потребности¦
   ¦         ¦медикаментов                           ¦              ¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
            7.2.6. Характеристика алгоритмов и особенностей
                  выполнения немедикаментозной помощи
   
       При лечении необходимо при каждом осмотре  пациента  проводить
   аускультацию  сердца  и  легких,  осмотр  живота (границы печени),
   контролировать АД, пульс, ЧСС, проводить оценку данных лабораторно
   -   инструментальных   исследований,   контроль   выполнения  (или
   коррекцию)  лекарственной  и  диетической   терапии,   лечебно   -
   оздоровительного режима.
       Оценку диуреза проводят ежедневно  до  стабилизации  состояния
   больного.
       Уменьшение цианоза,  одышки,  застойных явлений в малом  круге
   кровообращения свидетельствует об успешности проводимой терапии.
       Для оценки эффективности терапии (снижение нагрузки, улучшение
   "питания"  миокарда)  в  конце  1  и  2  недели  от начала терапии
   целесообразно повторить ЭКГ.
   
       ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       С целью  оценки  эффективности  лечения  (снижение нагрузки на
   сердце,  улучшение питания миокарда,  коррекция нарушений ритма) в
   конце  1-й  и 2-й недели от начала терапии целесообразно повторить
   ЭКГ.
       ЭКГ-исследование также проводят с целью выявления:
       - признаков  гликозидной  интоксикации  -  изменения   ST-TII,
   IIIaVF, V3-V6;
       - гипокалиемии - депрессия STII,  V1-V3,  T/UII,  V3 < 1 -  на
   фоне лечения мочегонными;
       - гиперкалиемии  -  узкие  высокие  заостренные  положительные
   зубцы T, укорочение QT (может возникать при приеме ингибиторов АПФ
   и калийсберегающих диуретиков).
   
                7.2.7. Требования к лекарственной помощи
   
   ------------------------------------------T----------------------¬
   ¦           Наименование группы           ¦Кратность (продолжи-  ¦
   ¦                                         ¦тельность) лечения    ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Средства для лечения сердечной недоста-  ¦Согласно алгоритму    ¦
   ¦точности                                 ¦                      ¦
   ¦  Ингибиторы АПФ                         ¦                      ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Диуретики                                ¦Согласно алгоритму    ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Средства для лечения сердечной недоста-  ¦По потребности        ¦
   ¦точности                                 ¦                      ¦
   ¦  Сердечные гликозиды                    ¦                      ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Гипотензивные средства                   ¦По потребности        ¦
   ¦  Антагонисты кальция дигидропиридинового¦                      ¦
   ¦  ряда                                   ¦                      ¦
   ¦  Антагонисты рецепторов ангиотензина II ¦                      ¦
   ¦  Бета-блокаторы                         ¦                      ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Антиангинальные средства                 ¦По потребности        ¦
   ¦  Вазодилататоры                         ¦                      ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Ненаркотические анальгетики и нестероид- ¦По потребности        ¦
   ¦ные противовоспалительные средства       ¦                      ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Противоаритмические средства             ¦По потребности        ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Гиполипидемические средства              ¦По потребности        ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Антибактериальные средства               ¦По потребности        ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Противоанемические средства              ¦По потребности        ¦
   L-----------------------------------------+-----------------------
   
            7.2.8. Характеристика алгоритмов и особенностей
                        применения медикаментов
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ
       КАПТОПРИЛ, КВИНАПРИЛ,   ЛИЗИНОПРИЛ,  ПЕРИНДОПРИЛ,  ФОЗИНОПРИЛ,
   ЭНАЛАПРИЛ. До начала терапии:
       - отменить  препараты  калия  или  калийсберегающие  диуретики
   (если они принимались больным с целью лечения другого  заболевания
   /   состояния,   например  артериальной  гипертензии)  в  связи  с
   опасностью гиперкалиемии;
       - за  24  -  72 часа отменить тиазидные и петлевые диуретики в
   связи с риском гипотензии; в тех случаях, когда диуретики не могут
   быть  отменены,  рекомендуется медицинское наблюдение в течение не
   менее  2  ч  после  назначения  первой  дозы  препарата   или   до
   стабилизации АД;
       - отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме
   малых доз ацетилсалициловой кислоты, применяемых как дезагреганты,
   в связи с увеличением риска нарушения функций почек;
       - отменить   психотропные   препараты   фенотиазинового   ряда
   (аминазин, терален, сонапакс и т.п.).
       Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.
       Начинать терапию:
       - в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с
   целью избежать ортостатическую гипотензию),  если  утром,  то  под
   контролем АД (убедительность доказательства C);
       - с небольших доз.
       В следующих    ситуациях    рекомендуется   начинать   терапию
   ингибиторами АПФ в стационарных условиях  (уровень  убедительности
   доказательства C):
       - пациентам   с   предшествующей   артериальной    гипотензией
   (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.);
       - пациентам с нарушением  функций  почек  (уровень  креатинина
   плазмы выше 150 мкмоль/л);
       - получающим высокие дозы вазодилататоров;
       - лицам старше 70 лет.
       2 - 4 недели терапии:
       - увеличение дозы до целевой (поддерживающей);
       - оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД
   меньше  90  мм  рт.  ст.),  увеличение  мочевины  (>  12 ммоль/л),
   креатинина (> 200 мкмоль/л), калия (> 5,5 ммоль/л).
       Дальнейшая терапия:
       - продолжение приема препарата в целевой поддерживающей дозе;
       - оценка побочных реакций препарата.
       При появлении и  прогрессировании  побочных  явлений  препарат
   отменяют   и   переходят   на   альтернативный   вариант   терапии
   (антагонисты рецепторов ангиотензина II или др.).
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ДИУРЕТИКАМИ
       Диуретики назначаются  для  уменьшения или устранения задержки
   жидкости.
       В связи  с  риском  развития  гиперкалиемии  не  рекомендуется
   одновременный прием:
       - ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков;
       - препаратов калия и калийсберегающих диуретиков.
       До начала терапии проводят:
       - исходное  физикальное  исследование:  пальпацию,  перкуссию,
   аускультацию   для  определения  наличия  и  степени  выраженности
   застойных явлений;
       - определение диуреза:
       - измерение АД.
       Рекомендуется также  измерение  массы тела,  определение калия
   сыворотки.
       Начинают терапию:
       - под контролем АД;
       - с  назначения  одного  диуретика,  применяемого  ежедневно в
   средних дозах в утренние часы, натощак (усвояемость снижения после
   приема пищи);
       - при  необходимости  (тяжелое  состояние  больного)  возможно
   введение диуретика в/в, в/м, применение комбинации диуретиков.
       1-я неделя терапии:
       - проводится   оценка  действия  диуретика  -  продолжительный
   диурез (разница объемов выделенной за сутки мочи  и  употребленной
   за  сутки  жидкости  приблизительно 500 мл) свидетельствует об его
   эффективности.
       2 - 4-я недели терапии:
       - коррекция дозы диуретика, переход на поддерживающие дозы;
       - оценка  действия  диуретика  - положительный диурез (разница
   объемов выделенной за сутки мочи и употребленной за сутки жидкости
   приблизительно 200 мл) подтверждает его эффективность.
       Дальнейшая терапия:
       - продолжительность приема препарата в поддерживающей дозе;
       - оценка побочных реакций препарата.
   
       ФУРОСЕМИД. Доза  препарата  устанавливается  индивидуально   в
   каждом  конкретном  случае.  В  процессе лечения режим дозирования
   корригируется в зависимости от величины диуретического  эффекта  и
   динамики состояния пациента.
       При приеме  внутрь  средняя  начальная  доза  -  40   мг/сут.;
   поддерживающая - 20 мг/сут.
       При необходимости  быстрого   улучшения   состояния   больного
   препарат  вводится  в/в или в/м;  средняя начальная доза - 20 - 40
   мг.
       При одновременном   приеме   фуросемида   с  ингибиторами  АПФ
   препараты калия можно не назначать.
   
       ГИДРОХЛОРТИАЗИД назначается  по  25  -   50   мг/сут.   утром,
   максимальная  доза  - 200 мг/сут.,  при дальнейшем увеличении дозы
   дальнейшего усиления диуреза не происходит.
       Препарат принимается   ежедневно   или  через  день,  возможны
   кратковременные перерывы (3 - 5 дней).
       При одновременном  приеме  гидрохлортиазида с ингибиторами АПФ
   препараты калия не назначаются.
       При сниженной функции почек (креатинин сыворотки от 1,5 до 1,8
   мг/100 мл или клиренс креатинина от 50  до  30  мл/мин.)  суточную
   дозу, составляющую 200 мг, превышать не следует.
   
       ТРИАМТЕРЕН. Первоначально назначается по 0,1 - 0,2 г утром и в
   полдень.  Дальнейшие дозы определяются в зависимости  от  диуреза.
   Поддерживающая доза составляет 0,1 г, которую принимают утром, или
   0,2 г - каждый 2-й день.  При  комбинированной  терапии  применяют
   меньшие дозы препарата.
       Препарат принимается ежедневно или через день.
       Как правило,  гидрохлортиазид и триамтерен назначают в составе
   комбинированной  терапии  (в  виде  триампура).   Дозы   препарата
   подбирают  в зависимости от данных обследования больного.  Средняя
   поддерживающая доза составляет 1 - 2 таблетки  триампура,  которую
   принимают утром и в полдень.
   
       ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА.     Доза     препарата    устанавливается
   индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим
   дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического
   эффекта и динамики состояния пациента.
       При приеме   внутрь  средняя  начальная  доза  -  50  мг/сут.;
   поддерживающая - 25 мг/сут.
   
       СПИРОНОЛАКТОН. Применяют совместно с ингибиторами АПФ в  малых
   дозах   (25   -   50  мг/сут.)  как  нейрогормональный  модулятор,
   улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с СН  (уровень
   убедительности доказательства A).
       Назначают либо однократно утром,  либо в 2  приема,  в  первой
   половине дня.
       При одновременном  приеме  с  ингибиторами  АПФ   может   быть
   гиперкалиемия, в связи с чем:
       - препараты калия не назначают;
       - ежемесячно проводится исследование калия сыворотки крови.
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ
       КОРГЛИКОН, СТРОФАНТИН.  Применяются при необходимости быстрого
   достижения клинического улучшения состояния:
       - возможно    назначение    при     нормальной     ЧСС     или
   брадисистолической форме мерцания предсердий;
       - вводятся:  строфантин - в дозе 0,25 мг (0,5 - 1,0 мл  0,025%
   р-ра),  коргликон  -  11 - 16 ЛЕД (0,5 - 1,0 мл 0,06%  р-ра),  в/в
   медленно в 10 - 20 мл 5 - 10%  глюкозы или изотонического раствора
   натрия  хлорида  или  капельно  в  100  мл изотонического раствора
   натрия хлорида или 5% глюкозы 1 - 2 раза/сут.;
       - высшая  разовая  доза  для строфантина - 0,5 мг (2 мл 0,025%
   р-ра), суточная - 1 мг (4 мл 0,025% р-ра), для коргликона - 2 мл;
       - продолжительность   лечения  строфантином  и  коргликоном  в
   среднем составляет 3 - 5 дней,  после чего  переходят  на  лечение
   дигоксином.
   
       ДИГОКСИН, ЦЕЛАНИД.   Дигоксин   в   настоящее  время  является
   основным препаратом данной группы,  применяемым  для  лечения  СН.
   Присоединение  дигоксина  к  терапии  диуретиком и ингибитором АПФ
   (или вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией  приводит
   к  улучшению  качества  жизни  больных,  повышению толерантности к
   физической нагрузке,  уменьшению  выраженности  симптомов  СН  при
   отсутствии    увеличения    смертности   (уровень   убедительности
   доказательства A).
       Целесообразность применения   дигоксина   при   диастолической
   дисфункции не доказана.
       У больных  с постинфарктным кардиосклерозом и синусовым ритмом
   дигоксин назначают осторожно, по строгим показаниям.
       Комбинация дигоксина  и бета-блокаторов более эффективна,  чем
   каждое   из   этих   лекарственных   средств   отдельно   (уровень
   убедительности доказательства C).
       Начинают терапию:
       - дозу определяют индивидуально;  средняя терапевтическая доза
   дигоксина составляет 0,25 мг/сут.;
       - превышение   суточной   дозы   дигоксина   0,25   -  0,5  мг
   (концентрация в плазме до 1,2  нг/мл)  увеличивает  риск  развития
   аритмий и внезапной смерти больных.
       Со 2-й недели терапии:
       - проводят регулярный контроль действия дигоксина,  оценку его
   побочных эффектов  (прежде  всего  нарушений  сердечного  ритма  и
   проводимости),  для  чего  рекомендуется  ЭКГ,  при  возможности -
   суточное мониторирование по Холтер;
       - рекомендуется   снижение   дозы  дигоксина  при  применении:
   амиодарона,  верапамила,  пропафенона,  хинидина, индометацина - в
   среднем на 50%, эритромицина, тетрациклина - на 30 - 50%.
   
       АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II
       ВАЛЬСАРТАН, ИРБЕСАРТАН, ЛОЗАРТАН. Показаны при непереносимости
   ингибиторов АПФ (аллергические реакции,  кашель и др.),  а также в
   сочетании с ними при прогрессировании СН  (уровень  убедительности
   доказательства B);
       - для  всех   перечисленных   лекарств   этой   группы   режим
   дозирования устанавливают индивидуально, рекомендуется постепенное
   титрование  дозы  от   меньшей   к   большей,   которая   является
   поддерживающей;
       - для лозартана (козаара) начальная доза составляет 12,5 мг  1
   раз/сут.,   средняя   поддерживающая  доза  -  50  мг/сут.;  режим
   титрования  дозы  от  начальной  до  поддерживающей  проводится  с
   недельным  интервалом  (то  есть  1  неделя  приема  -  12,5  мг 1
   раз/сут.,  2 неделя - 25 мг  1  раз/сут.,  3  неделя  -  50  мг  1
   раз/сут.);
       - для вальсартана (диована) начальная доза составляет 40 -  80
   мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 80 мг/сут.;
       - для ирбесартана (апровеля) начальная доза  составляет  75  -
   150 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 150 мг/сут.
   
       ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА:
       - назначаются при наличии у больного артериальной гипертензии;
       - препаратами выбора,  назначаемыми в дополнение к ингибиторам
   АПФ, являются бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол).
   
       АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА:
       - назначаются при наличии у больного стенокардии;
       - препаратами выбора,  назначаемыми в дополнение к ингибиторам
   АПФ, являются бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол),
   предуктал.
   
       БЕТА-БЛОКАТОРЫ
       БИСОПРОЛОЛ, КАРВЕДИЛОЛ,    МЕТОПРОЛОЛ.    В   отношении   этих
   препаратов получены  данные,  показывающие  возможность  улучшения
   прогноза   и   уменьшения   смертности   больных   с  СН  (уровень
   убедительности  доказательства  A).  Доказательств   эффективности
   других бета-блокаторов при лечении СН не получено;
       - назначают  только  в  дополнение  к  ингибиторам   АПФ   или
   антагонистам   рецепторов  ангиотензина  II;  самостоятельно  (как
   монотерапия) для лечения СН не используются;
       - начинают   лечение   с   1/8  средней  терапевтической  дозы
   (метопролол - 12,5 мг,  бисопролол - 1,25 мг,  карведилол -  3,125
   мг);
       - повышение дозы от оптимальной  (метопролол  -  150  мг/сут.,
   бисопролол  -  10  мг/сут.,  карведилол  -  50  мг/сут.)  проводят
   медленно:  увеличение в 2 раза не чаще чем через 2  недели  (общий
   срок достижения целевых доз может быть от 2 до 6 месяцев).
       В первые 2 недели терапии указанными  препаратами  может  быть
   задержка   жидкости,  прогрессирование  СН,  что  будет  требовать
   увеличения дозы мочегонных.
   
       АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
       АМЛОДИПИН. Применение  амлодипина  дополнительно  к дигоксину,
   мочегонным,  ингибиторам  АПФ  при  дилатационной   кардиомиопатии
   позволяет   улучшить  прогноз:  замедлить  прогрессирование  СН  и
   уменьшить    смертность    больных     (уровень     убедительности
   доказательства A):
       - начальная  доза  составляет  5  мг   1   раз/сут.;   средняя
   поддерживающая - 10 мг/сут.
       Другие антагонисты кальция для лечения СН не применяются.
   
       ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
       ГИДРАЛАЗИН, ИЗОСОРБИД    ДИНИТРАТ,    ИЗОСОРБИД    МОНОНИТРАТ,
   НИТРОГЛЕЦИРИН   ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ.   Назначают   в   дополнение   к
   ингибиторам АПФ,  диуретикам, сердечным гликозидам; самостоятельно
   (как  монотерапия)  для  лечения  СН  не   используются   (уровень
   убедительности доказательства C);
       - применяются при СН, сочетающейся с выраженной стенокардией;
       - доза  и режим приема препарата устанавливаются индивидуально
   в каждом конкретном случае;
       - у  больных  с  пороками  сердца  не влияют на прогноз СН или
   ухудшают его.
       Применение комбинации  гидралазина (суточная доза до 300 мг) и
   изосорбида динитрата (суточная доза до  160  мг)  дополнительно  к
   дигоксину,   мочегонным   позволяет   улучшить   толерантность   к
   физической нагрузке,  фракцию выброса левого желудочка; влияние на
   снижение   смертности  меньше,  чем  у  ингибиторов  АПФ  (уровень
   убедительности доказательства A).
   
       АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
       АМИОДАРОН, СОТАЛОЛ.  Алгоритм  терапии  определяется вариантом
   нарушения ритма.
   
       НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
       АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА:
       - может применяться у больных с мерцательной  аритмией  -  для
   профилактики  тромбоэмболических осложнений,  в том числе инсульта
   (уровень убедительности доказательства C),  ИБС - для профилактики
   инфаркта миокарда (уровень убедительности доказательства B);
       - назначается в малых дозах (75 - 150 мг/сут.).
   
       ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
       Назначаются при    гиперхолестеринемии    с   целью   снижения
   содержания  общего  холестерина  до   уровня   <   5   ммоль/л   и
   липопротеидов низкой плотности < 3 ммоль/л.
       Выбор препарата  и  алгоритм  терапии  определяются  вариантом
   дислипидемии.
   
       ПРОТИВОАНЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
       ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА  назначаются  при  наличии  дефицита  железа,
   который усугубляет течение СН (убедительность доказательства C).
   
       АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
       АНТИБИОТИКИ назначаются  при  наличии  инфекционных  процессов
   (например,  застойной пневмонии). Алгоритм применения определяется
   конкретной патологией.
   
       БОЛЬНЫЕ С ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА:
       - используют ингибиторы АПФ, бета-блокаторы;
       - следует  с  осторожностью  применять  сердечные   гликозиды,
   диуретики.
   
       БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА:
       - при  лечении  ингибиторами  АПФ  предпочтительно  назначение
   препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы,
   высоким комплайнсом (например, периндоприла);
       - следует  контролировать функцию почек (исследовать креатинин
   крови).
   
       БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ:
       - при   пароксизмальной   форме  -  при  возможности  проводят
   восстановление ритма (кардиоверсия, антиаритмические препараты);
       - для   того,  чтобы  предупредить  рецидивы  тахиаритмии  при
   пароксизмальной форме мерцания предсердий, оправдано использование
   амиодарона  (кордарона) или других антиаритмических препаратов III
   класса (соталола и др.);
       - при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;
       - целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты или
   непрямого    антикоагулянта;    доза    непрямых   антикоагулянтов
   подбирается таким образом,  чтобы поддерживать МНИ  (международный
   нормализационный  индекс) в пределах от 2,0 до 3,0,  а у больных с
   тромбоэмболическими осложнениями - в пределах от 2,0 до 3,9.
   
       БОЛЬНЫЕ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ:
       - используют  ингибиторы  АПФ и диуретики в дозах,  при приеме
   которых достигается нормализация артериального давления;
       - при недостаточной эффективности комбинации ингибиторов АПФ и
   диуретиков добавляют гидралазин (апрессин) или  дигидропиридиновые
   антагонисты кальция длительного действия (например,  амлодипин или
   фелодипин), бета-блокаторы.
   
       БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА:
       - применение   антиаритмических   препаратов  показано  только
   больным с клиническими проявлениями аритмий;
       - препаратами выбора являются амиодарон и соталол;
       - усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных
   нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов;
       - при стойкой  желудочковой  тахикардии  показана  имплантация
   кардиовертера - дефибриллятора.
   
       БОЛЬНЫЕ С    СОПУТСТВУЮЩЕЙ   СТЕНОКАРДИЕЙ   ИЛИ   ПЕРЕНЕСЕННЫМ
   ИНФАРКТОМ МИОКАРДА:
       - используют   пероральные   нитраты   и  антагонисты  кальция
   дигидропиридинового ряда (амплодипин,  фелодипин), бета-блокаторы,
   триметазидин (предуктал);
       - целесообразно определение возможности проведения последующей
   реваскуляризации миокарда.
   
       БОЛЬНЫЕ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА:
       - у неоперированных  больных  следует  оценить  возможность  и
   целесообразность последующей хирургической коррекции порока;
       - рекомендуется  профилактика  инфекционного  эндокардита   (в
   соответствии с общепринятыми правилами).
   
       БОЛЬНЫЕ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК:
       - при  лечении  ингибиторами  АПФ  предпочтительно  назначение
   препаратов со смешанной элиминацией (например, фозиноприла).
   
       БОЛЬНЫЕ С НЕСТОЙКИМ КЛИНИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ ОТ ТЕРАПИИ:
       - следует определить основные возможные  причины  "ускользания
   эффекта":
       а) мерцательная   аритмия,   другие   аритмии,    брадикардия,
   нарастание   клапанной   регургитации,  ишемия  миокарда  (в  т.ч.
   бессимптомная);
       б) чрезмерное  снижение  преднагрузки  (диуретики + ингибиторы
   АПФ);
       в) нарушения режима диеты,  приема лекарств,  усугубляющих СН,
   алкоголя;
       г) инфекции,  тромбоэмболии  мелких  ветвей  легочной артерии,
   дисфункция щитовидной железы, анемии;
       - провести коррекцию выявленной причины.
   
                    7.2.9. Требования к диагностике
                     амбулаторно - поликлинической
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦  Кратность   ¦
   ¦         ¦                                       ¦  выполнения  ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.001¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии    ¦1             ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.002¦Визуальное исследование при патологии  ¦1             ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.003¦Пальпация при патологии сердца и       ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.004¦Перкуссия при патологии сердца и       ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.005¦Аускультация при патологии сердца и    ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.09.001¦Измерения частоты дыхания              ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения         ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.001¦Исследование пульса                    ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.002¦Измерение артериального давления на    ¦1             ¦
   ¦         ¦периферических артериях                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы        ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпретация  ¦1             ¦
   ¦         ¦электрокардиографических данных        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.003¦Исследование уровня общего гемоглобина ¦1             ¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.01.001¦Измерение массы тела                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.001¦Фонокардиография                       ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.002¦Эхокардиография                        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.14.001¦Ультразвуковое исследование печени     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.28.001¦Ультразвуковое исследование почек      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.004¦Холтеровское мониторирование           ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.008¦Рентгенография легких                  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.001¦Рентгеноскопия сердца и перикарда      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.005¦Компьютерная томография органов        ¦По потребности¦
   ¦         ¦грудной полости                        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦08.05.006¦Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет¦По потребности¦
   ¦         ¦формулы крови)                         ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.004¦Исследование уровня альфа-липопротеинов¦По потребности¦
   ¦         ¦(высокой плотности) в крови            ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.009¦Исследование уровня С-реактивного белка¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.010¦Исследование уровня общего белка в     ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.011¦Исследование уровня альбумина в крови  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.012¦Исследование уровня общего глобулина в ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.013¦Определение альбумин / глобулинового   ¦По потребности¦
   ¦         ¦соотношения в крови                    ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.014¦Исследование уровня глобулиновых       ¦По потребности¦
   ¦         ¦фракций в крови                        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.020¦Исследование уровня креатинина в крови ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.023¦Исследование уровня глюкозы в крови    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.024¦Исследование уровня общих липидов в    ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.025¦Исследование уровня нейтральных жиров  ¦По потребности¦
   ¦         ¦и триглицеридов плазмы крови           ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.026¦Исследование уровня холестерина в крови¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.027¦Исследование уровня липопротеинов в    ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.028¦Исследование уровня бета-липопротеинов ¦По потребности¦
   ¦         ¦(низкой плотности) в крови             ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.030¦Исследование уровня натрия в крови     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.031¦Исследование уровня калия в крови      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.035¦Исследование уровня лекарств в крови   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.039¦Исследование уровня лактатдегидрогеназы¦По потребности¦
   ¦         ¦и ее изоферментов в крови              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.061¦Исследование уровня общего тироксина   ¦По потребности¦
   ¦         ¦сыворотки (Т-4) крови                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.071¦Исследование уровня гормонов коры      ¦По потребности¦
   ¦         ¦надпочечников в крови                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.072¦Исследование уровня гормонов мозгового ¦По потребности¦
   ¦         ¦слоя надпочечников в крови             ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.001¦Исследование осадка мочи               ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.003¦Определение белка в моче               ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.022¦Определение объема мочи                ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.023¦Определение удельного веса             ¦По потребности¦
   ¦         ¦(относительной плотности) мочи         ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.05.001¦Взятие крови из пальца                 ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.001¦Исследование оседания эритроцитов      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.026¦Исследование уровня кислорода крови    ¦По потребности¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
            7.2.10. Характеристика алгоритмов и особенностей
                  выполнения немедикаментозной помощи
   
       ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       При физикальном  обследовании  больного  при   данной   модели
   пациента:
       1. Акцентируют внимание на выявлении признаков:
       - активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС;
       - застоя в малом круге кровообращения  -  ослабление  дыхания,
   влажные хрипы в нижних отделах легких.
       2. Исключают более высокую стацию СН:
       - у   больного  нет  застоя  в  большом  круге  кровообращения
   (увеличения печени, асцита и пр.).
       3. Уточняют причину СН:
       - определяют   при   аускультации   сердца   наличие    шумов,
   особенностей тонов и пр.
       С этой целью последовательно проводят:
       а) общий  осмотр,  в  том  числе  кожных покровов,  слизистых,
   подкожно - жировой клетчатки, выявляя цианоз, отеки;
       б) исследование   области   сердца:   осмотр   -   деформации,
   послеоперационные рубцы и пр.;  пальпацию  -  верхушечный  толчок;
   перкуссию - границы сердца; аускультацию - тоны, шумы сердца, ритм
   (правильный или аритмия), ЧСС;
       в) перкуссию  и  аускультацию легких - укорочение перкуторного
   звука может свидетельствовать о застое; измерение частоты дыхания;
       г) осмотр живота - границы печени, свободная жидкость;
       д) измерение пульса, АД.
       Наибольшую информативность  для диагностики СН при физикальном
   исследовании имеют:
       - III тон сердца;
       - латерально смещенный верхушечный толчок.
   
       ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
       Исследование крови  -  выявление  лейкоцитоза  и ускорения СОЭ
   может свидетельствовать о воспалительных осложнениях СН (например,
   застойная или инфарктная пневмония).
   
       ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       При ЭКГ-исследовании   оценивают    ритм    сердца,    наличие
   гипертрофии  миокарда  и  его  ишемии,  постинфарктных  изменений,
   нарушений  проводимости  и   возбудимости   желудочков,   признаки
   гиперкалиемии  (имеет  значение  при  применении ингибиторов АПФ),
   признаки гипокалиемии (имеет значение при применении диуретиков).
   
       ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА
       Проводят измерение  суточного  объема  мочи  и соотносят его с
   количеством выпитой за сутки жидкости.  Нулевой или  отрицательный
   баланс (объем выпитой жидкости больше объема выделенной) указывает
   на задержку жидкости.
   
       РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
       При рентгеноскопии   органов  грудной  клетки  последовательно
   проводится исследование:
       - размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов;
       - признаков    повышения    давления    в    легочных    венах
   (перераспределение  кровотока  в направлении верхних долей легких,
   увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения
   (линии Керли,  расширение корней легких и/или патологические тени,
   связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).
       Выявление кардиомегалии,  особенно  в  сочетании  с признаками
   венозного застоя в легких,  подтверждает  диагноз  СН.  Отсутствие
   изменений не исключает диагноза СН.
       Результаты рентгенологического исследования  помогают  оценить
   причину  СН  (пороки сердца,  перикардит и пр.),  дифференцировать
   сердечную и дыхательную недостаточность.
   
       БОЛЬНЫЕ С   ВПЕРВЫЕ    ПОЯВИВШИМИСЯ    ПРИЗНАКАМИ    СЕРДЕЧНОЙ
   НЕДОСТАТОЧНОСТИ
       Для уточнения   этиологии   СН   и   подходов    к    лечению,
   дифференциальной  диагностики  с  другими  состояниями  (например,
   дыхательная недостаточность) рекомендуется определение:
       - структуры и функции сердца;
       - гемоглобина крови;
       - креатинина сыворотки крови;
       - общего билирубина сыворотки крови и его фракций;
       - общего белка крови и его фракций;
       - белка и осадка мочи;
       - уровня  общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе 65
   лет и/или при наличии мерцательной аритмии).
   
       БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
       При нарушении   движений   (например,   при   артрозах  нижних
   конечностей),  снижении памяти,  старческой деменции рекомендуется
   назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.
       При исследовании структуры и функции сердца  (эхокардиографии)
   следует акцентировать внимание на определении:
       - диастолической  дисфункции,  так  как  примерно  у  половины
   больных  с  СН  этой  возрастной группы определяется изолированная
   диастолическая недостаточность при нормальных показателях  фракции
   выброса левого желудочка;
       - дегенеративных клапанных изменений  (кальциноза  аортального
   клапана, митрального кольца);
       - нарушения региональной сократимости миокарда.
   
       ВЫЯВЛЕНИЕ АРИТМИЙ
       Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН
   при наличии  обмороков,  возможной  причиной  которых  могут  быть
   желудочковые нарушения ритма (убедительность доказательства C).
       В других ситуациях скрининг  на  аритмии  (например,  суточное
   мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.
   
       БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ
       Больным с    впервые    выявленной    мерцательной    аритмией
   рекомендуется:
       - исследование функции щитовидной железы;
       - исследование  состояния  камер  и клапанного аппарата сердца
   (исключить /  выявить  порок  сердца,  определить  размеры  левого
   предсердия);
       - исключить алкоголизм.
       Для исключения   /  подтверждения  наличия  синдрома  слабости
   синусового узла может быть рекомендовано суточное  мониторирование
   ЭКГ.
   
       БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА
       При выявлении  желудочковых   нарушений   ритма   может   быть
   рекомендовано:
       - исследование электролитов крови (калий, магний);
       - суточное мониторирование ЭКГ.
   
       БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
       При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано
   суточное мониторирование ЭКГ.
   
                      7.2.11. Требования к лечению
                     амбулаторно - поликлиническому
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦  Кратность   ¦
   ¦         ¦                                       ¦  выполнения  ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.001¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.005¦Аускультация при патологии сердца и    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения         ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.001¦Исследование пульса                    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.002¦Измерение артериального давления на    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦периферических артериях                ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.022¦Определение объема мочи                ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.001¦Назначение лекарственной терапии при   ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦заболеваниях сердца и перикарда        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.002¦Назначение диетической терапии при     ¦1             ¦
   ¦         ¦заболеваниях сердца и перикарда        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.003¦Назначение лечебно - оздоровительного  ¦1             ¦
   ¦         ¦режима при заболеваниях сердца и       ¦              ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.01.001¦Измерение массы тела                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.002¦Эхокардиография                        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.004¦Холтеровское мониторирование           ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпретация  ¦По потребности¦
   ¦         ¦электрокардиографических данных        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.008¦Рентгенография легких                  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦08.05.004¦Исследование уровня лейкоцитов в крови ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦08.05.006¦Соотношение лейкоцитов в крови         ¦По потребности¦
   ¦         ¦(подсчет формулы крови)                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.003¦Исследование уровня общего гемоглобина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.017¦Исследование уровня мочевины в крови   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.020¦Исследование уровня креатинина в крови ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.030¦Исследование уровня натрия в крови     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.031¦Исследование уровня калия в крови      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.001¦Исследование осадка мочи               ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.05.001¦Взятие крови из пальца                 ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.003¦Внутривенное введение лекарственных    ¦По потребности¦
   ¦         ¦средств                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.001¦Исследование оседания эритроцитов      ¦По потребности¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
            7.2.12. Характеристика алгоритмов и особенностей
                  выполнения немедикаментозной помощи
   
       При лечении необходимо при каждом осмотре  пациента  проводить
   аускультацию  сердца  и  легких,  осмотр  живота (границы печени),
   контролировать АД, пульс, ЧСС, проводить оценку данных лабораторно
   -   инструментальных   исследований,   контроль   выполнения  (или
   коррекцию)  лекарственной  и  диетической   терапии,   лечебно   -
   оздоровительного режима.
       Оценку диуреза проводят ежедневно  до  стабилизации  состояния
   больного.
       Уменьшение цианоза,  одышки,  застойных явлений в малом  круге
   кровообращения свидетельствует об успешности проводимой терапии.
       Для оценки эффективности терапии (снижение нагрузки, улучшение
   "питания"  миокарда)  в  конце  1  и  2  недели  от начала терапии
   целесообразно повторить ЭКГ.
   
       ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       С целью  оценки  эффективности  лечения  (снижение нагрузки на
   сердце,  улучшение питания миокарда,  коррекция нарушений ритма) в
   конце  1-й  и 2-й недели от начала терапии целесообразно повторить
   ЭКГ.
       ЭКГ-исследование также проводят с целью выявления:
       - признаков  гликозидной  интоксикации  -  изменения   ST-TII,
   IIIaVF, V3-V6;
       - гипокалиемии - депрессия STII,  V1-V3,  T/UII,  V3 < 1 -  на
   фоне лечения мочегонными;
       - гиперкалиемии  -  узкие  высокие  заостренные  положительные
   зубцы T, укорочение QT (может возникать при приеме ингибиторов АПФ
   и калийсберегающих диуретиков).
   
               7.2.13. Требования к лекарственной помощи
   
   ------------------------------------------T----------------------¬
   ¦           Наименование группы           ¦Кратность (продолжи-  ¦
   ¦                                         ¦тельность) лечения    ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Средства для лечения сердечной недоста-  ¦Постоянно             ¦
   ¦точности                                 ¦                      ¦
   ¦  Ингибиторы АПФ                         ¦                      ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Диуретики                                ¦Согласно алгоритму    ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Средства для лечения сердечной недоста-  ¦По потребности        ¦
   ¦точности                                 ¦                      ¦
   ¦  Сердечные гликозиды                    ¦                      ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Гипотензивные средства                   ¦По потребности        ¦
   ¦  Антагонисты кальция дигидропиридинового¦                      ¦
   ¦  ряда                                   ¦                      ¦
   ¦  Антагонисты рецепторов ангиотензина II ¦                      ¦
   ¦  Бета-блокаторы                         ¦                      ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Антиангинальные средства                 ¦По потребности        ¦
   ¦  Вазодилататоры                         ¦                      ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Ненаркотические анальгетики и нестероид- ¦По потребности        ¦
   ¦ные противовоспалительные средства       ¦                      ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Противоаритмические средства             ¦По потребности        ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Гиполипидемические средства              ¦По потребности        ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Антибактериальные средства               ¦По потребности        ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Противоанемические средства              ¦По потребности        ¦
   L-----------------------------------------+-----------------------
   
            7.2.14. Характеристика алгоритмов и особенностей
                        применения медикаментов
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ
       КАПТОПРИЛ, КВИНАПРИЛ,   ЛИЗИНОПРИЛ,  ПЕРИНДОПРИЛ,  ФОЗИНОПРИЛ,
   ЭНАЛАПРИЛ. До начала терапии:
       - отменить  препараты  калия  и/или калийсберегающие диуретики
   (если они принимались больным с целью лечения другого  заболевания
   /   состояния,   например  артериальной  гипертензии)  в  связи  с
   опасностью гиперкалиемии;
       - за  24  -  72 часа отменить тиазидные и петлевые диуретики в
   связи с риском гипотензии; в тех случаях, когда диуретики не могут
   быть  отменены,  рекомендуется медицинское наблюдение в течение не
   менее  2  ч  после  назначения  первой  дозы  препарата   или   до
   стабилизации АД;
       - отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме
   малых  доз ацетилсалициловой кислоты,  в связи с увеличением риска
   нарушения функций почек;
       - отменить   психотропные   препараты   фенотиазинового   ряда
   (аминазин, терален, сонапакс и т.п.).
       Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.
       Начинать терапию:
       - в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с
   целью избежать ортостатическую гипотензию),  если  утром,  то  под
   контролем АД (убедительность доказательства C);
       - с небольших доз.
       В следующих    ситуациях    рекомендуется   начинать   терапию
   ингибиторами АПФ в стационарных условиях  (уровень  убедительности
   доказательства C):
       - пациентам   с   предшествующей   артериальной    гипотензией
   (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.);
       - пациентам с нарушением  функций  почек  (уровень  креатинина
   плазмы выше 150 мкмоль/л);
       - получающим высокие дозы вазодилататоров;
       - лицам старше 70 лет.
       2 - 4 недели терапии:
       - увеличение дозы до целевой / поддерживающей;
       - оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД
   меньше  90  мм  рт.  ст.),  увеличение  мочевины  (>  12 ммоль/л),
   креатинина (> 200 мкмоль/л), (> 5,5 ммоль/л).
       Дальнейшая терапия:
       - продолжение приема препарата в целевой поддерживающей дозе;
       - оценка побочных реакций препарата.
       При появлении и  прогрессировании  побочных  явлений  препарат
   отменяют   и   переходят   на   альтернативный   вариант   терапии
   (антагонисты рецепторов ангиотензина II или др.).
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ДИУРЕТИКАМИ
       Диуретики назначаются  для  уменьшения или устранения задержки
   жидкости.
       В связи  с  риском  развития  гиперкалиемии  не  рекомендуется
   одновременный прием:
       - ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков;
       - препаратов калия и калийсберегающих диуретиков.
       До начала терапии проводят:
       - исходное  физикальное  исследование:  пальпацию,  перкуссию,
   аускультацию   для  определения  наличия  и  степени  выраженности
   застойных явлений;
       - определение диуреза;
       - измерение АД.
       Рекомендуется также  измерение  массы тела,  определение калия
   сыворотки.
       Начинают терапию:
       - под контролем АД;
       - с  назначения  одного  диуретика,  применяемого  ежедневно в
   средних дозах в  утренние  часы,  натощак  (усвояемость  снижается
   после приема пищи);
       - при  необходимости  (тяжелое  состояние  больного)  возможно
   введение диуретика в/в, в/м, применение комбинации диуретиков.
       1-я неделя терапии:
       - проводится  оценка действия диуретика - положительный диурез
   (разница объемов выделенной за сутки мочи и употребленной за сутки
   жидкости   приблизительно   500   мл)   свидетельствует   об   его
   эффективности.
       2 - 4-я недели терапии:
       - коррекция дозы диуретика, переход на поддерживающие дозы;
       - оценка  действия  диуретика  - положительный диурез (разница
   объемов выделенной за сутки мочи и употребленной за сутки жидкости
   приблизительно 200 мл) подтверждает его эффективность.
       Дальнейшая терапия:
       - продолжение приема препарата в поддерживающей дозе;
       - оценка побочных реакций препарата.
   
       ФУРОСЕМИД. Доза  препарата  устанавливается  индивидуально   в
   каждом  конкретном  случае.  В  процессе лечения режим дозирования
   корригируется в зависимости от величины диуретического  эффекта  и
   динамики состояния пациента.
       При приеме  внутрь  средняя  начальная  доза  -  40   мг/сут.;
   поддерживающая - 20 мг/сут.
       При необходимости  быстрого   улучшения   состояния   больного
   препарат  вводится  в/в или в/м;  средняя начальная доза - 20 - 50
   мг.
       При одновременном   приеме   фуросемида   с  ингибиторами  АПФ
   препараты калия можно не назначать.
   
       ГИДРОХЛОРТИАЗИД назначается  по  25  -   50   мг/сут.   утром,
   максимальная  доза  - 200 мг/сут.,  при дальнейшем увеличении дозы
   дальнейшего усиления диуреза не происходит.
       Препарат принимается   ежедневно   или  через  день,  возможны
   кратковременные перерывы (3 - 5 дней).
       При одновременном  приеме  гидрохлортиазида с ингибиторами АПФ
   препараты калия не назначаются.
       При сниженной функции почек (креатинин сыворотки от 1,5 до 1,8
   мг/100 мл или клиренс креатинина от 50  до  30  мл/мин.)  суточную
   дозу, составляющую 200 мг, превышать не следует.
   
       ТРИАМТЕРЕН. Первоначально назначается по 0,1 - 0,2 г утром и в
   полдень.  Дальнейшие дозы определяются в зависимости  от  диуреза.
   Поддерживающая  доза  составляет от 0,1 г/сут.,  которую принимают
   утром,  или 0,2 г - каждый 2-й день.  При комбинированной  терапии
   применяют меньшие дозы препарата.
       Препарат  принимается ежедневно или через день.
       Как правило,  гидрохлортиазид и триамтерен назначают в составе
   комбинированной  терапии  (в  виде  триампура).   Дозы   препарата
   подбирают  в зависимости от данных обследования больного.  Средняя
   поддерживающая доза составляет 1 - 2 таблетки  триампура,  которую
   принимают утром и в полдень.
   
       ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА.     Доза     препарата    устанавливается
   индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим
   дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического
   эффекта и динамики состояния пациента.
       При приеме   внутрь  средняя  начальная  доза  -  50  мг/сут.;
   поддерживающая - 25 мг/сут.
   
       СПИРОНОЛАКТОН. Применяют совместно с ингибиторами АПФ в  малых
   дозах   (25   -   50  мг/сут.)  как  нейрогормональный  модулятор,
   улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с СН  (уровень
   убедительности доказательства A).
       Назначают либо однократно утром,  либо в 2  приема,  в  первой
   половине дня.
       При одновременном  приеме  с  ингибиторами  АПФ   может   быть
   гиперкалиемия, в связи с чем:
       - препараты калия не назначают;
       - ежемесячно проводится исследование калия сыворотки крови.
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ
       ДИГОКСИН, ЦЕЛАНИД.  Дигоксин  в   настоящее   время   является
   основным  препаратом  данной  группы,  применяемым для лечения СН.
   Присоединение дигоксина к терапии  диуретиком  и  ингибитором  АПФ
   (или  вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией приводит
   к улучшению качества  жизни  больных,  повышению  толерантности  к
   физической  нагрузке,  уменьшению  выраженности симптомов СН,  при
   отсутствии   увеличения   смертности    (уровень    убедительности
   доказательства A).
       Целесообразность применения   дигоксина   при   диастолической
   дисфункции не доказана.
       У больных с постинфарктным кардиосклерозом и синусовым  ритмом
   дигоксин назначают осторожно, по строгим показаниям.
       Комбинация дигоксина и бета-блокаторов более  эффективна,  чем
   каждое   из   этих   лекарственных   средств   отдельно   (уровень
   убедительности доказательства C).
       Начинают терапию:
       - дозу определяют индивидуально;  средняя терапевтическая доза
   дигоксина составляет 0,25 мг/сут.;
       - превышение  суточной  дозы   дигоксина   0,25   -   0,5   мг
   (концентрация  в  плазме  до  1,2 нг/мл) увеличивает риск развития
   аритмий и внезапной смерти больных.
       Со 2-й недели терапии:
       - проводится регулярный контроль  действия  дигоксина,  оценка
   его  побочных  эффектов (прежде всего нарушений сердечного ритма и
   проводимости),  для чего  рекомендуется  ЭКГ,  при  возможности  -
   суточное мониторирование по Холтер;
       - рекомендуется  снижение  дозы  дигоксина   при   применении:
   амиодарона,  верапамила,  пропафенона,  хинидина, индометацина - в
   среднем на 50%, эритромицина, тетрациклина - на 30 - 50%.
   
       АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II
       ВАЛЬСАРТАН, ИРБЕСАРТАН, ЛОЗАРТАН. Показаны при непереносимости
   ингибиторов АПФ (аллергические реакции,  кашель и др.),  а также в
   сочетании  с  ними при прогрессировании СН (уровень убедительности
   доказательства B);
       - для   всех   перечисленных   лекарств   этой   группы  режим
   дозирования устанавливают индивидуально, рекомендуется постепенное
   титрование   дозы   от   меньшей   к   большей,  которая  является
   поддерживающей;
       - для  лозартана (козаара) начальная доза составляет 12,5 мг 1
   раз/сут.,  средняя  поддерживающая  доза  -  50   мг/сут.;   режим
   титрования  дозы  от  начальной  до  поддерживающей  проводится  с
   недельным интервалом (то есть  1-я  неделя  приема  -  12,5  мг  1
   раз/сут.,  2-я  неделя  -  25 мг 1 раз/сут.,  3-я неделя - 50 мг 1
   раз/сут.);
       - для  вальсартана (диована) начальная доза составляет 40 - 80
   мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 80 мг/сут.;
       - для  ирбесартана  (апровеля)  начальная доза составляет 75 -
   150 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 150 мг/сут.
   
       ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА:
       - назначаются при наличии у больного артериальной гипертензии;
       - препаратами выбора,  назначаемыми в дополнение к ингибиторам
   АПФ, являются бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол).
   
       АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА:
       - назначаются при наличии у больного стенокардии;
       - препаратами выбора,  назначаемыми в дополнение к ингибиторам
   АПФ, являются бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол),
   предуктал.
   
       БЕТА-БЛОКАТОРЫ
       БИСОПРОЛОЛ, КАРВЕДИЛОЛ,   МЕТОПРОЛОЛ.   В    отношении    этих
   препаратов  получены  данные,  показывающие  возможность улучшения
   прогноза  и  уменьшения   смертности   больных   с   СН   (уровень
   убедительности   доказательства  A).  Доказательств  эффективности
   других бета-блокаторов при лечении СН не получено;
       - назначают   только   в  дополнение  к  ингибиторам  АПФ  или
   антагонистам  рецепторов  ангиотензина  II;  самостоятельно   (как
   монотерапия) для лечения СН не используются;
       - начинают  лечения  с  1/8   средней   терапевтической   дозы
   (метопролол  - 12,5 мг,  бисопролол - 1,25 мг,  карведилол - 3,125
   мг);
       - повышение  дозы  от  оптимальной  (метопролол - 150 мг/сут.,
   бисопролол  -  10  мг/сут.,  карведилол  -  50  мг/сут.)  проводят
   медленно:  увеличение  в  2 раза не чаще чем через 2 недели (общий
   срок достижения целевых доз может быть от 2 до 6 месяцев).
       В первые  2  недели  терапии указанными препаратами может быть
   задержка  жидкости,  прогрессирование  СН,  что  будет   требовать
   увеличения дозы мочегонных.
   
       АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
       АМЛОДИПИН. Применение амлодипина  дополнительно  к  дигоксину,
   мочегонным,   ингибиторам  АПФ  при  дилатационной  кардиомиопатии
   позволяет  улучшить  прогноз:  замедлить  прогрессирование  СН   и
   уменьшить     смертность     больных    (уровень    убедительности
   доказательства A);
       - начальная   доза   составляет   5  мг  1  раз/сут.;  средняя
   поддерживающая - 10 мг/сут.
       Другие антагонисты кальция для лечения СН не применяются.
   
       ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
       ГИДРАЛАЗИН, ИЗОСОРБИД    ДИНИТРАТ,    ИЗОСОРБИД    МОНОНИТРАТ,
   НИТРОГЛИЦЕРИН   ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ.   Назначают   в   дополнение   к
   ингибиторам АПФ,  диуретикам, сердечным гликозидам; самостоятельно
   (как   монотерапия)   для  лечения  СН  не  используются  (уровень
   убедительности доказательства C);
       - применяются при СН, сочетающейся с выраженной стенокардией;
       - доза и режим приема препарата устанавливаются  индивидуально
   в каждом конкретном случае;
       - у больных с пороками сердца не  влияют  на  прогноз  СН  или
   ухудшают его.
       Применение комбинации гидралазина (суточная доза до 300 мг)  и
   изосорбида  динитрата  (суточная  доза  до 160 мг) дополнительно с
   дигоксину,   мочегонным   позволяет   улучшить   толерантность   к
   физической нагрузке,  фракцию выброса левого желудочка; влияние на
   снижение  смертности  меньше,  чем  у  ингибиторов  АПФ   (уровень
   убедительности доказательства A).
   
       АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
       АМИОДАРОН, СОТАЛОЛ.  Алгоритм терапии  определяется  вариантом
   нарушения ритма.
   
       НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
       АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА:
       - может  применять  у  больных с:  мерцательной аритмией - для
   профилактики тромбоэмболических осложнений,  в том числе  инсульта
   (уровень убедительности доказательства C),  ИБС - для профилактики
   инфаркта миокарда (уровень убедительности доказательства B).
       Назначается в малых дозах (75 - 150 мг/сут.).
   
       ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ:
       - назначаются  при  гиперхолестеринемии   с   целью   снижения
   содержания   общего   холестерина   до   уровня   <  5  ммоль/л  и
   липопротеидов низкой плотности < 3 ммоль/л.
       Выбор препарата  и  алгоритм  терапии  определяются  вариантом
   дислипидемии.
   
       ПРОТИВОАНЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
       ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА  назначаются  при  наличии  дефицита  железа,
   который усугубляет лечение СН (убедительность доказательства C).
   
       АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
       АНТИБИОТИКИ назначаются  при  наличии  инфекционных  процессов
   (например,  застойная пневмония). Алгоритм применения определяется
   конкретной патологией.
   
       БОЛЬНЫЕ С ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА:
       - используют ингибиторы АПФ, бета-блокаторы;
       - следует   с  осторожностью  применять  сердечные  гликозиды,
   диуретики.
   
       БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА:
       - при  лечении  ингибиторами  АПФ  предпочтительно  назначение
   препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы,
   высоким комплайнсом (например, периндоприла);
       - следует контролировать функцию почек (исследовать  креатинин
   крови).
   
       БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ:
       - при  пароксизмальной  форме  -  при   возможности   проводят
   восстановление ритма (кардиоверсия, антиаритмические препараты);
       - для  того,  чтобы  предупредить  рецидивы  тахиаритмии   при
   пароксизмальной форме мерцания предсердий, оправдано использование
   амиодарона (кордарона) или других антиаритмических препаратов  III
   класса (соталола и др.);
       - при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;
       - целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты или
   другого непрямого антикоагулянта;  доза  непрямых  антикоагулянтов
   подбирается  таким образом,  чтобы поддерживать МНИ (международный
   нормализационный индекс) в пределах от 2,0 до 3,0,  а у больных  с
   тромбоэмболическими осложнениями - в пределах от 2,0 до 3,9.
   
       БОЛЬНЫЕ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ:
       - используют ингибиторы АПФ и диуретики в  дозах,  при  приеме
   которых достигается нормализация артериального давления;
       - при недостаточной эффективности комбинации ингибиторов АПФ и
   диуретиков  добавляют гидралазин (апрессин) или дигидропиридиновые
   антагонисты кальция длительного действия (например,  амлодипин или
   фелодипин), бета-блокаторы.
   
       БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА:
       - применение  антиаритмических  препаратов   показано   только
   больным с клиническими проявлениями аритмий;
       - препаратами выбора являются амиодарон и соталол;
       - усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных
   нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов;
       - при  стойкой  желудочковой  тахикардии  показана имплантация
   кардиовертера - дефибриллятора.
   
       БОЛЬНЫЕ С   СОПУТСТВУЮЩЕЙ   СТЕНОКАРДИЕЙ   ИЛИ    ПЕРЕНЕСЕННЫМ
   ИНФАРКТОМ МИОКАРДА:
       - используют  пероральные  нитраты   и   антагонисты   кальция
   дигидропиридинового ряда (амлодипин,  фелодипин),  бета-блокаторы,
   триметазидин (предуктал);
       - целесообразно определение возможности проведения последующей
   реваскуляризации.
   
       БОЛЬНЫЕ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА:
       - у  неоперированных  больных  следует  оценить  возможность и
   целесообразность последующей хирургической коррекции порока;
       - рекомендуется   профилактика  инфекционного  эндокардита  (в
   соответствии с общепринятыми правилами).
   
       БОЛЬНЫЕ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК:
       - при  лечении  ингибиторами  АПФ  предпочтительно  назначение
   препаратов со смешанной элиминацией (например, фозиноприла).
   
       БОЛЬНЫЕ С НЕСТОЙКИМ КЛИНИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ ОТ ТЕРАПИИ:
       - следует  определить  основные возможные причины "ускользания
   эффекта":
       а) мерцательная    аритмия,   другие   аритмии,   брадикардия,
   нарастание  клапанной  регургитации,  ишемия  миокарда   (в   т.ч.
   бессимптомная);
       б) чрезмерное снижение преднагрузки  (диуретики  +  ингибиторы
   АПФ);
       в) нарушение режима диеты,  прием лекарств,  усугубляющих  СН,
   алкоголя;
       г) инфекции,  тромбоэмболии мелких  ветвей  легочной  артерии,
   дисфункция щитовидной железы, анемии;
       - провести коррекцию выявленной причины.
   
               7.2.15. Требования к режиму труда, отдыха,
                        лечения или реабилитации
   
       Необходима регулярная  физическая  нагрузка (ходьба),  которая
   позволяет улучшить утилизацию кислорода  периферическими  тканями,
   предотвращает  развитие  мышечной атрофии,  увеличивает физическую
   работоспособность.
       Однако следует  воздерживаться от тяжелой физической нагрузки,
   которая потенциально может вызывать сердцебиение.
   
                7.2.16. Требования к уходу за пациентом
                      и вспомогательным процедурам
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦             Наименование              ¦  Кратность   ¦
   ¦         ¦                                       ¦  выполнения  ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦13.31.001¦Обучение самоуходу                     ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦13.31.004¦Обучение близких уходу за тяжелобольным¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.01.001¦Уход за кожей тяжелобольного пациента  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.01.002¦Уход за волосами, ногтями, бритье      ¦По потребности¦
   ¦         ¦тяжелобольного                         ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.07.002¦Уход за полостью рта тяжелобольного    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.19.001¦Пособие при дефекации тяжелого больного¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.19.002¦Постановка очистительной клизмы        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.001¦Перемещение тяжелобольного в постели   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.002¦Размещение тяжелобольного в постели    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.005¦Приготовление и смена постельного      ¦Ежедневно,    ¦
   ¦         ¦белья тяжелобольному                   ¦1 раз в день  ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.006¦Пособие по смене белья и одежды тяжело-¦По потребности¦
   ¦         ¦больному                               ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.007¦Уход за промежностью и наружными поло- ¦По потребности¦
   ¦         ¦выми органами тяжелобольных            ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦15.01.001¦Перевязки при нарушениях целостности   ¦По потребности¦
   ¦         ¦кожных покровов                        ¦              ¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
            Характеристика мероприятий по уходу за пациентом
   
       Обучение самоуходу   проводится   сестринским   персоналом   и
   включает в себя:
       - технику исследования пульса;
       - методику определения водного баланса;
       - технику определения АД самому себе;
       - ведение дневника самоконтроля.
       Динамика показателей,     зарегистрированных    в    дневнике,
   обсуждается пациентом и сестрой не реже 1 раза в 2 - 3 дня.
       Обучение близких  уходу  за  тяжелобольным  проводится  как  в
   амбулаторных, так и в стационарных условиях и включает следующее:
       - технику исследования пульса;
       - технику определения ЧДД;
       - технику определения АД;
       - технику определения водного баланса;
       - ведение дневника за самочувствием и состоянием;
       - технологию приготовления диетических блюд.
   
              7.2.17. Требования к диетическим назначениям
                             и ограничениям
   
       Потребление жидкости  ограничивают  двумя  литрами  в день.  В
   жаркую погоду,  при диарее,  рвоте или высокой  температуре  можно
   увеличить потребление жидкости или снизить дозу диуретиков.
       Алкоголь может повреждать  миокард  и  вызывать  аритмии.  Его
   необходимо   исключить   или   употреблять   только   в  умеренных
   количествах.
       Пример диеты приведен в Приложении 1.
   
         7.2.18. Форма информированного добровольного согласия
                   пациентов при выполнении протокола
   
       См. Приложение 2.
   
             7.2.19. Дополнительная информация для пациента
                           и членов его семьи
   
       См. Приложение 3.
   
          7.2.20. Правила изменения требований при выполнении
         протокола и прекращение действия требований протокола
   
       При отсутствии   признаков   СН  (по  результатам  проведенных
   диагностических исследований)  формируется  новая  диагностическая
   концепция.
       При выявлении  признаков   другого   заболевания,   требующего
   проведения  диагностически - лечебных мероприятий,  при отсутствии
   СН пациент переходит в протокол ведения больных с  соответствующим
   / выявленным заболеванием или синдромом.
       При выявлении  признаков   другого   заболевания,   требующего
   проведения   диагностически   -  лечебных  мероприятий,  наряду  с
   признаками  СН,  медицинская   помощь   пациенту   оказывается   в
   соответствии  с  требованиями:  а) раздела этого протокола ведения
   больных,  соответствующего лечению  СН,  и  б)  протокола  ведения
   больных с выявленным заболеванием или синдромом.
   
              7.2.21. Возможные исходы и их характеристика
   
   -------------T---------T-------------T----------T----------------¬
   ¦Наименование¦ Частота ¦  Критерии и ¦Ориентиро-¦Преемственность ¦
   ¦   исхода   ¦развития,¦   признаки  ¦вочное    ¦и этапность ока-¦
   ¦            ¦    %    ¦             ¦время     ¦зания медицин-  ¦
   ¦            ¦         ¦             ¦достижения¦ской помощи     ¦
   ¦            ¦         ¦             ¦исхода    ¦                ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Улучшение   ¦   50    ¦Уменьшение   ¦1 - 14    ¦Продолжение ле- ¦
   ¦состояния   ¦         ¦выраженности ¦дней      ¦чения в амбула- ¦
   ¦            ¦         ¦клинических  ¦          ¦торно - поликли-¦
   ¦            ¦         ¦проявлений СН¦          ¦нических услови-¦
   ¦            ¦         ¦(отеков, оды-¦          ¦ях              ¦
   ¦            ¦         ¦шки, увеличе-¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦ния печени и ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦пр.)         ¦          ¦                ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Стабилизация¦   20    ¦Отсутствие   ¦1 - 3 дня ¦Оказание меди-  ¦
   ¦            ¦         ¦как положи-  ¦          ¦цинской помощи  ¦
   ¦            ¦         ¦тельной, так ¦          ¦по модели паци- ¦
   ¦            ¦         ¦и отрицатель-¦          ¦ента, соответст-¦
   ¦            ¦         ¦ной динамики ¦          ¦вующей стабиль- ¦
   ¦            ¦         ¦в течении СН ¦          ¦ной фазе        ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Прогрессиро-¦   10    ¦Прогрессиро- ¦На любом  ¦Оказание меди-  ¦
   ¦вание       ¦         ¦вание клини- ¦этапе     ¦цинской помощи  ¦
   ¦            ¦         ¦ческих прояв-¦          ¦по модели паци- ¦
   ¦            ¦         ¦лений СН     ¦          ¦ента с более    ¦
   ¦            ¦         ¦(одышки, циа-¦          ¦высокой стадией ¦
   ¦            ¦         ¦ноза, отеков,¦          ¦СН              ¦
   ¦            ¦         ¦увеличения   ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦печени и     ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦пр.).        ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦Переход в бо-¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦лее тяжелую  ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦стадию (функ-¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦циональный   ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦класс) СН    ¦          ¦                ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Развитие ят-¦    1    ¦Появление но-¦На любом  ¦Оказание меди-  ¦
   ¦рогенных ос-¦         ¦вых заболева-¦этапе     ¦цинской помощи  ¦
   ¦ложнений    ¦         ¦ний или ос-  ¦          ¦по протоколу    ¦
   ¦            ¦         ¦ложнений,    ¦          ¦соответствующего¦
   ¦            ¦         ¦обусловленных¦          ¦заболевания     ¦
   ¦            ¦         ¦проводимой   ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦терапией (на-¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦пример, ал-  ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦лергической  ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦реакции)     ¦          ¦                ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Развитие но-¦    4    ¦Присоединение¦На любом  ¦Оказание меди-  ¦
   ¦вого заболе-¦         ¦нового забо- ¦этапе     ¦цинской помощи  ¦
   ¦вания, свя- ¦         ¦левания, чье ¦          ¦по протоколу    ¦
   ¦занного с   ¦         ¦появление    ¦          ¦соответствующего¦
   ¦основным    ¦         ¦связано с СН ¦          ¦заболевания     ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Летальный   ¦   15    ¦Наступление  ¦На любом  ¦-               ¦
   ¦исход       ¦         ¦смерти в ре- ¦этапе     ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦зультате за- ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦болевания    ¦          ¦                ¦
   L------------+---------+-------------+----------+-----------------
   
              7.2.22. Стоимостные характеристики протокола
   
       Стоимостные характеристики определяются  согласно  требованиям
   нормативных документов.
   
                          7.3. Модель пациента
                  синдром - сердечная недостаточность
                             стадия: II А;
                           фаза: Стабильная;
                       осложнение: Без осложнений
                          Код по МКБ-10: I-50
   
                7.3.1. Критерии и признаки, определяющие
                            модель пациента
   
       Умеренное ограничение физической активности: состояние в покое
   комфортное,  но  обычная  физическая  нагрузка  вызывает   одышку,
   сердцебиения, повышенную утомляемость, слабость.
       Застой в одном из кругов (большом или малом) кровообращения.
       На протяжении  длительного  времени  -  недели,  месяцы  -  не
   происходит нарастания симптоматики заболевания.
   
              7.3.2. Порядок включения пациента в протокол
   
       Пациенты с заболеваниями, при которых возможно развитие СН.
       Состояние больного,   удовлетворяющее  критериям  и  признакам
   диагностики данной модели пациента.
   
                    7.3.3. Требования к диагностике
                     амбулаторно - поликлинической
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦  Кратность   ¦
   ¦         ¦                                       ¦  выполнения  ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.001¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии    ¦1             ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.002¦Визуальное исследование при патологии  ¦1             ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.003¦Пальпация при патологии сердца и       ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.004¦Перкуссия при патологии сердца и       ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.005¦Аускультация при патологии сердца и    ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.09.001¦Измерения частоты дыхания              ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения         ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.001¦Исследование пульса                    ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.002¦Измерение артериального давления на    ¦1             ¦
   ¦         ¦периферических артериях                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы        ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпретация  ¦1             ¦
   ¦         ¦электрокардиографических данных        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.001¦Рентгеноскопия легких                  ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.001¦Рентгеноскопия сердца и перикарда      ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.003¦Исследование уровня общего гемоглобина ¦1             ¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.022¦Определение объема мочи                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.01.001¦Измерение массы тела                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.001¦Фонокардиография                       ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.002¦Эхокардиография                        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.14.001¦Ультразвуковое исследование печени     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.28.001¦Ультразвуковое исследование почек      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.004¦Холтеровское мониторирование           ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.008¦Рентгенография легких                  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.001¦Рентгеноскопия сердца и перикарда      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.002¦Рентгенография сердца в трех проекциях ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.003¦Рентгенография сердца с контрастирова- ¦По потребности¦
   ¦         ¦нием пищевода                          ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.005¦Компьютерная томография органов грудной¦По потребности¦
   ¦         ¦полости                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.12.001¦Рентгенография аорты                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.12.002¦Рентгенография легочной артерии        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦08.05.004¦Исследование уровня лейкоцитов в крови ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦08.05.005¦Исследование уровня тромбоцитов в крови¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.004¦Исследование уровня альфа-липопротеинов¦По потребности¦
   ¦         ¦(высокой плотности) в крови            ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.009¦Исследования уровня С-реактивного белка¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.010¦Исследование уровня общего белка в     ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.011¦Исследование уровня альбумина в крови  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.012¦Исследование уровня общего глобулина в ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.013¦Определение альбумин / глобулинового   ¦По потребности¦
   ¦         ¦соотношения в крови                    ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.014¦Исследование уровня глобулиновых фрак- ¦По потребности¦
   ¦         ¦ций в крови                            ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.020¦Исследование уровня креатинина в крови ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.023¦Исследование уровня глюкозы в крови    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.024¦Исследование уровня общих липидов в    ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.025¦Исследование уровня нейтральных жиров и¦По потребности¦
   ¦         ¦триглицеридов плазмы крови             ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.026¦Исследование уровня холестерина в крови¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.027¦Исследование уровня липопротеинов в    ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.028¦Исследование уровня бета-липопротеинов ¦По потребности¦
   ¦         ¦(низкой плотности) в крови             ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.030¦Исследование уровня натрия в крови     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.031¦Исследование уровня калия в крови      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.035¦Исследование уровня лекарств в крови   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.039¦Исследование уровня лактатдегидрогеназы¦По потребности¦
   ¦         ¦и ее изоферментов в крови              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.061¦Исследование уровня общего тироксина   ¦По потребности¦
   ¦         ¦сыворотки (Т-4) крови                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.071¦Исследование уровня гормонов коры      ¦По потребности¦
   ¦         ¦надпочечников в крови                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.072¦Исследование уровня гормонов мозгового ¦По потребности¦
   ¦         ¦слоя надпочечников в крови             ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.001¦Исследование осадка мочи               ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.023¦Определение удельного веса (относитель-¦По потребности¦
   ¦         ¦ной плотности) мочи                    ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.05.001¦Взятие крови из пальца                 ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.001¦Исследование оседания эритроцитов      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.026¦Исследование уровня кислорода крови    ¦По потребности¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
            7.3.4. Характеристика алгоритмов и особенностей
                  выполнения немедикаментозной помощи
   
       Все пациенты  с  пароксизмальной  ночной  одышкой,   ортопноэ,
   впервые  возникшей одышкой при нагрузке должны быть обследованы на
   выявление СН,  если нет доказательств (данных анамнеза,  клинико -
   инструментальных исследований) внесердечного генеза этих симптомов
   (убедительность доказательства B).
   
       ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       При физикальном   обследовании   больного  при  данной  модели
   пациента:
       а) акцентируют внимание на выявлении признаков:
       - активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС;
       - застоя  в  малом  круге кровообращения - ослабление дыхания,
   влажные хрипы в нижних отделах легких;
       б) исключают более высокую стадию СН:  у больного нет застоя в
   большом круге кровообращения (увеличения печени, асцита и пр.);
       в) уточняют  причину  СН:  определяют  при аускультации сердца
   наличие шумов, особенностей тонов и пр.
       С этой целью последовательно проводят:
       а) общий осмотр,  в  том  числе  кожных  покровов,  слизистых,
   подкожно - жировой клетчатки, выявляя цианоз, отеки;
       б) исследование   области   сердца.   Осмотр   -   деформации,
   послеоперационные  рубцы  и  пр.  Пальпацию  - верхушечный толчок.
   Перкуссию - границы сердца. Аускультацию - тоны, шумы сердца, ритм
   (правильный или аритмия), ЧСС;
       в) перкуссию и аускультацию легких -  укорочение  перкуторного
   звука может свидетельствовать о застое, измерение частоты дыхания;
       г) осмотр живота - границы печени, свободная жидкость;
       д) измерение пульса, АД.
       Наибольшую информативность для диагностики СН при  физикальном
   исследовании имеют:
       - III тон сердца;
       - латерально смещенный верхушечный толчок.
   
       ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       При ЭКГ-исследовании   оценивают    ритм    сердца,    наличие
   гипертрофии  миокарда  и  его  ишемии,  постинфарктных  изменений,
   нарушений проводимости и возбудимости желудочков. Необходимо также
   выявление  признаков  гиперкалиемии  (высокие зубцы Т),  что имеет
   значение при применении ингибиторов АПФ.
   
       ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА
       Проводят измерение  суточного  объема  мочи  и соотносят его с
   количеством выпитой за сутки жидкости.  Нулевой или  отрицательный
   баланс (объем выпитой жидкости больше объема выделенной) указывает
   на задержку жидкости.
   
       РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
       При рентгеноскопии последовательно проводится исследование:
       - размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов;
       - признаков    повышения    давления    в    легочных    венах
   (перераспределение кровотока в направлении верхних  долей  легких,
   увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения
   (линии Керли,  расширение корней легких и/или патологические тени,
   связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).
       Выявление кардиомегалии,  особенно в  сочетании  с  признаками
   венозного  застоя  в легких,  подтверждает диагноз СН.  Отсутствие
   изменений не исключает диагноза СН.
       Результаты рентгенологического  исследования  помогают оценить
   причину СН (пороки сердца,  перикардит  и  пр.),  дифференцировать
   сердечную и дыхательную недостаточность.
   
       БОЛЬНЫЕ С    ВПЕРВЫЕ    ПОЯВИВШИМИСЯ    ПРИЗНАКАМИ   СЕРДЕЧНОЙ
   НЕДОСТАТОЧНОСТИ
       Для уточнения    этиологии    СН   и   подходов   к   лечению,
   дифференциальной  диагностики  с  другими  состояниями  (например,
   дыхательная недостаточность) рекомендуется определение:
       - структуры и функции сердца;
       - гемоглобина крови;
       - креатинина сыворотки крови;
       - общего билирубина сыворотки крови и его фракций;
       - общего белка крови и его фракций;
       - белка и осадка мочи;
       - уровня общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе  65
   лет и/или при наличии мерцательной аритмии).
   
       БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
       При нарушении  движений   (например,   при   артрозах   нижних
   конечностей),  снижении памяти,  старческой деменции рекомендуется
   назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.
       При исследовании  структуры и функции сердца (эхокардиографии)
   следует акцентировать внимание на определении:
       - диастолической  дисфункции,  так  как  примерно  у  половины
   больных с СН этой  возрастной  группы  определяется  изолированная
   диастолическая  недостаточность при нормальных показателях фракции
   выброса левого желудочка;
       - дегенеративных  клапанных  изменений (кальциноза аортального
   клапана, митрального кольца);
       - нарушения региональной сократимости миокарда.
   
       ВЫЯВЛЕНИЕ АРИТМИЙ
       Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН
   при  наличии  обмороков,  возможной  причиной  которых  могут быть
   желудочковые нарушения ритма (убедительность доказательства C).
       В других  ситуациях  скрининг  на аритмии (например,  суточное
   мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.
   
       БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ
       Больным с    впервые    выявленной    мерцательной    аритмией
   рекомендуется:
       - исследование функции щитовидной железы;
       - исследование состояния камер и  клапанного  аппарата  сердца
   (исключить  /  выявить  порок  сердца,  определить  размеры левого
   предсердия);
       - исключить алкоголизм.
       Для исключения  /  подтверждения  наличия  синдрома   слабости
   синусового  узла может быть рекомендовано суточное мониторирование
   ЭКГ.
   
       БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА
       При выявлении   желудочковых   нарушений   ритма   может  быть
   рекомендовано:
       - исследование электролитов крови (калий, магний);
       - суточное мониторирование ЭКГ.
   
       БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
       При наличии     сопутствующей     стенокардии    может    быть
   рекомендовано:
       - суточное мониторирование ЭКГ;
       - исследование     коронарных     артерий     (коронарография,
   внутрисосудистое УЗИ).
   
                      7.3.5. Требования к лечению
                     амбулаторно - поликлиническому
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦  Кратность   ¦
   ¦         ¦                                       ¦  выполнения  ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.001¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.005¦Аускультация при патологии сердца и    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения         ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.001¦Исследование пульса                    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.002¦Измерение артериального давления на    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦периферических артериях                ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы        ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпретация  ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦электрокардиографических данных        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.022¦Определение объема мочи                ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.001¦Назначение лекарственной терапии при   ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦заболеваниях сердца и перикарда        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.002¦Назначение диетической терапии при     ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦заболеваниях сердца и перикарда        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.003¦Назначение лечебно - оздоровительного  ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦режима при заболеваниях сердца и       ¦алгоритму     ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.01.001¦Измерение массы тела                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.002¦Эхокардиография                        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.008¦Рентгенография легких                  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.001¦Рентгеноскопия сердца и перикарда      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.003¦Исследование уровня общего гемоглобина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.017¦Исследование уровня мочевины в крови   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.020¦Исследование уровня креатинина в крови ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.030¦Исследование уровня натрия в крови     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.031¦Исследование уровня калия в крови      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.035¦Исследование уровня лекарств в крови   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.001¦Исследование осадка мочи               ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.002¦Катетеризация кубитальной и других     ¦По потребности¦
   ¦         ¦периферических вен                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.003¦Внутривенное введение лекарственных    ¦По потребности¦
   ¦         ¦средств                                ¦              ¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
            7.3.6. Характеристика алгоритмов и особенностей
                  выполнения немедикаментозной помощи
   
       При лечении  необходимо  при каждом осмотре пациента проводить
   аускультацию сердца и  легких,  осмотр  живота  (границы  печени),
   контролировать АД, пульс, ЧСС, проводить оценку данных лабораторно
   -  инструментальных   исследований,   контроль   выполнения   (или
   коррекцию)   лекарственной   и   диетической  терапии,  лечебно  -
   оздоровительного режима.
       Оценку диуреза   проводят   в  среднем  1  раз/месяц,  частота
   проведения ЭКГ определяется индивидуально.
       Уменьшение цианоза,  одышки,  застойных  явлений в малом круге
   кровообращения,   а   также    стабильное    состояние    больного
   свидетельствуют об успешности проводимой терапии.
   
       ЭЛЕКТРОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       С целью оценки эффективности  лечения  (снижение  нагрузки  на
   сердце,  улучшение питания миокарда,  коррекция нарушений ритма) в
   процессе  терапии  целесообразно  контролировать  ЭКГ.   Кратность
   исследования определяется индивидуально.
       ЭКГ-исследование также проводят с целью выявления:
       - признаков   гликозидной  интоксикации  -  изменения  ST-TII,
   IIIaVF, V3-V6;
       - гипокалиемии  - депрессия STII,  V1-V3,  T/UII,  V3 < 1 - на
   фоне лечения мочегонными;
       - гиперкалиемии  -  узкие  высокие  заостренные  положительные
   зубцы T, укорочение QT (может возникать при приеме ингибиторов АПФ
   и калийсберегающих диуретиков).
   
                7.3.7. Требования к лекарственной помощи
   
   ------------------------------------------T----------------------¬
   ¦           Наименование группы           ¦Кратность (продолжи-  ¦
   ¦                                         ¦тельность) лечения    ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Средства для лечения сердечной недоста-  ¦Постоянно             ¦
   ¦точности                                 ¦                      ¦
   ¦  Ингибиторы АПФ                         ¦                      ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Диуретики                                ¦Согласно алгоритму    ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Средства для лечения сердечной недоста-  ¦По потребности        ¦
   ¦точности                                 ¦                      ¦
   ¦  Сердечные гликозиды                    ¦                      ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Гипотензивные средства                   ¦По потребности        ¦
   ¦  Антагонисты рецепторов ангиотензина II ¦                      ¦
   ¦  Бета-блокаторы                         ¦                      ¦
   ¦  Антагонисты кальция                    ¦                      ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Антиангинальные средства                 ¦По потребности        ¦
   ¦  Вазодилататоры                         ¦                      ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Ненаркотические анальгетики и нестероид- ¦По потребности        ¦
   ¦ные противовоспалительные средства       ¦                      ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Противоаритмические средства             ¦По потребности        ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Средства, влияющие на систему свертывания¦По потребности        ¦
   ¦крови                                    ¦                      ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Электролиты, средства коррекции кислотно-¦По потребности        ¦
   ¦го равновесия                            ¦                      ¦
   +-----------------------------------------+----------------------+
   ¦Антисептики                              ¦По потребности        ¦
   L-----------------------------------------+-----------------------
   
            7.3.8. Характеристика алгоритмов и особенностей
                        применения медикаментов
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ
       КАПТОПРИЛ, КВИНАПРИЛ,   ЛИЗИНОПРИЛ,  ПЕРИНДОПРИЛ,  ФОЗИНОПРИЛ,
   ЭНАЛАПРИЛ. До начала терапии:
       - отменить  препараты  калия  и/или калийсберегающие диуретики
   (если они принимались больным с целью лечения другого  заболевания
   /   состояния,   например  артериальной  гипертензии)  в  связи  с
   опасностью гиперкалиемии;
       - за  24  -  72 часа отменить тиазидные и петлевые диуретики в
   связи с риском гипотензии; в тех случаях, когда диуретики не могут
   быть  отменены,  рекомендуется медицинское наблюдение в течение не
   менее  2  ч  после  назначения  первой  дозы  препарата   или   до
   стабилизации АД;
       - отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме
   малых доз ацетилсалициловой кислоты, применяемых как дезагреганты,
   в связи с увеличением риска нарушения функций почек;
       - отменить   психотропные   препараты   фенотиазинового   ряда
   (аминазин, терален, сонапакс и т.п.).
       Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.
       Начинать терапию:
       - в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с
   целью избежать ортостатическую гипотензию),  если  утром,  то  под
   контролем АД (убедительность доказательства C);
       - с небольших доз.
       В следующих    ситуациях    рекомендуется   начинать   терапию
   ингибиторами АПФ в стационарных условиях  (уровень  убедительности
   доказательства C):
       - пациентам   с   предшествующей   артериальной    гипотензией
   (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.);
       - пациентам с нарушением  функций  почек  (уровень  креатинина
   плазмы выше 150 мкмоль/л);
       - получающим высокие дозы вазодилататоров;
       - лицам старше 70 лет.
       2 - 4 недели терапии:
       - увеличение дозы до целевой / поддерживающей;
       - оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД
   меньше  90  мм  рт.  ст.),  увеличение  мочевины  (>  12 ммоль/л),
   креатинина (> 200 мкмоль/л), калия (> 5,5 ммоль/л).
       Дальнейшая терапия:
       - продолжение приема препарата в целевой поддерживающей дозе;
       - оценка побочных реакций препарата.
       При появлении и  прогрессировании  побочных  явлений  препарат
   отменяют   и   переходят   на   альтернативный   вариант   терапии
   (антагонисты рецепторов ангиотензина II или др.).
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ДИУРЕТИКАМИ
       Ранее подобранный  диуретик  принимают в поддерживающей дозе в
   утренние часы,  натощак (усвояемость снижается после приема пищи).
   Режим прием устанавливается индивидуально.
       В связи  с  риском  развития  гиперкалиемии  не  рекомендуется
   одновременный прием:
       - ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков;
       - препаратов  калия и калийсберегающих диуретиков.
       В процессе терапии проводится:
       - определение диуреза (в среднем 1 - 2 раза/месяц);
       - измерение АД;
       - оценка побочных реакций препарата.
       Рекомендуется также измерение массы  тела,  определение  калия
   сыворотки.
   
       ГИДРОХЛОРТИАЗИД назначается   по   25   -  50  мг/сут.  утром,
   максимальная доза - 200 мг/сут.,  при дальнейшем  увеличении  дозы
   дальнейшего усиления диуреза не происходит.
       Препарат принимается  ежедневно  или  через   день,   возможны
   кратковременные перерывы (3 - 5 дней).
       При одновременном приеме гидрохлортиазида с  ингибиторами  АПФ
   препараты калия не назначаются.
       При сниженной функции почек (креатинин сыворотки от 1,5 до 1,8
   мг/100  мл  или  клиренс  креатинина от 50 до 30 мл/мин.) суточную
   дозу, составляющую 200 мл, превышать не следует.
   
       ТРИАМТЕРЕН. Первоначально назначается по 0,1 - 0,2 г утром и в
   полдень.  Дальнейшие  дозы  определяются в зависимости от диуреза.
   Поддерживающая  доза  составляет  0,1  г/сут.,  которую  принимают
   утром,  или  0,2 г - каждый 2-й день.  При комбинированной терапии
   принимают меньше дозы препарата.
       Как правило,  гидрохлортиазид и триамтерен назначают в составе
   комбинированной  терапии  (в  виде  триампура).   Дозы   препарата
   подбирают  в зависимости от данных обследования больного.  Средняя
   поддерживающая доза составляет 1 - 2 таблетки  триампура,  которую
   принимают утром и в полдень.
   
       СПИРОНОЛАКТОН. Применяют  совместно с ингибиторами АПФ в малых
   дозах  (25  -  50  мг/сут.)   как   нейрогормональный   модулятор,
   улучшающий  прогноз и уменьшающий смертность больных с СН (уровень
   убедительности доказательства A).
       Назначают либо  однократно  утром,  либо в 2 приема,  в первой
   половине дня.
       При одновременном   приеме   с  ингибиторами  АПФ  может  быть
   гиперкалиемия, в связи с чем:
       - препараты калия не назначают;
       - ежемесячно проводится исследование калия сыворотки крови.
   
       ФУРОСЕМИД. Для  поддерживающей  терапии  при   данной   модели
   пациента используется редко.
       Доза препарата   устанавливается   индивидуально   в    каждом
   конкретном   случае.   В   процессе   лечения   режим  дозирования
   корригируется в зависимости от величины диуретического  эффекта  и
   динамики состояния пациента.
       При приеме  внутрь  средняя  начальная  доза  -  40   мг/сут.;
   поддерживающая - 20 мг/сут.
       При одновременном  приеме  фуросемида   с   ингибиторами   АПФ
   препараты калия можно не назначать.
   
       ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА.  Для  поддерживающей  терапии  при данной
   модели пациента используется редко.
       Доза препарата    устанавливается   индивидуально   в   каждом
   конкретном  случае.   В   процессе   лечения   режим   дозирования
   корригируется  в  зависимости от величины диуретического эффекта и
   динамики состояния пациента.
       При приеме   внутрь  средняя  начальная  доза  -  50  мг/сут.;
   поддерживающая - 25 мг/сут.
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ
       ДИГОКСИН, ЦЕЛАНИД.   Дигоксин   в   настоящее  время  является
   основным препаратом данной группы,  применяемым  для  лечения  СН.
   Присоединение  дигоксина  к  терапии  диуретиком и ингибитором АПФ
   (или вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией  приводит
   к  улучшению  качества  жизни  больных,  повышению толерантности к
   физической нагрузке,  уменьшению выраженности  симптомов  СН,  при
   отсутствии    увеличения    смертности   (уровень   убедительности
   доказательства A).
       Целесообразность применения   дигоксина   при   диастолической
   дисфункции не доказана.
       У больных  с постинфарктным кардиосклерозом и синусовым ритмом
   дигоксин назначают осторожно, по строгим показаниям.
       Комбинация дигоксина  и бета-блокаторов более эффективна,  чем
   каждое   из   этих   лекарственных   средств   отдельно   (уровень
   убедительности доказательства C).
       Режим поддерживающей терапии:
       - дозу определяют индивидуально;  средняя терапевтическая доза
   дигоксина составляет 0,25 мг/сут.;
       - превышение   суточной   дозы   дигоксина   0,25   -  0,5  мг
   (концентрация в плазме до 1,2  нг/мл)  увеличивает  риск  развития
   аритмий и внезапной смерти больных;
       - проводится регулярный контроль  действия  дигоксина,  оценка
   его  побочных  эффектов (прежде всего нарушений сердечного ритма и
   проводимости),  для чего  рекомендуется  ЭКГ,  при  возможности  -
   суточное мониторирование по Холтер;
       - рекомендуется  снижение  дозы  дигоксина   при   применении:
   амиодарона,  верапамила,  пропафенона,  хинидина, индометацина - в
   среднем  на  50%;  эритромицина,  тетрациклина  -  на  30  -  50%;
   антацидов, холестирамина - на 10 - 20%.
   
       АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II
       ВАЛЬСАРТАН, ИРБЕСАРТАН,  ЛОЗАРТАН показаны при непереносимости
   ингибиторов АПФ (аллергические реакции,  кашель и др.),  а также в
   сочетании с ними при прогрессировании СН  (уровень  убедительности
   доказательства B);
       - для  всех   перечисленных   лекарств   этой   группы   режим
   дозирования устанавливают индивидуально, рекомендуется постепенное
   титрование  дозы  от   меньшей   к   большей,   которая   является
   поддерживающей;
       - для лозартана (козаара) начальная доза составляет 12,5 мг  1
   раз/сут.,   средняя   поддерживающая  доза  -  50  мг/сут.;  режим
   титрования  дозы  от  начальной  до  поддерживающей  проводится  с
   недельным  интервалом  (то  есть  1-я  неделя  приема  - 12,5 мг 1
   раз/сут.,  2-я неделя - 25 мг 1 раз/сут.,  3-я неделя -  50  мг  1
   раз/сут.);
       - для вальсартана (диована) начальная доза составляет 40 -  80
   мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 80 мг/сут.;
       - для ирбесартана (апровеля) начальная доза  составляет  75  -
   150 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 150 мг/сут.
   
       ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА:
       - назначаются при наличии у больного артериальной гипертензии;
       - препаратами выбора,  назначаемыми в дополнение к ингибиторам
   АПФ, являются бета-блокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол).
   
       БЕТА-БЛОКАТОРЫ
       БИСОПРОЛОЛ, КАРВЕДИЛОЛ,    МЕТОПРОЛОЛ.    В   отношении   этих
   препаратов получены  данные,  показывающие  возможность  улучшения
   прогноза   и   уменьшения   смертности   больных   с  СН  (уровень
   убедительности  доказательства  A).  Доказательств   эффективности
   других бета-блокаторов при лечении СН не получено;
       - назначают  только  в  дополнение  к  ингибиторам   АПФ   или
   антагонистам   рецепторов  ангиотензина  II;  самостоятельно  (как
   монотерапия) для лечения СН не используются;
       - назначают   лечение   с  1/8  средней  терапевтической  дозы
   (метопролол - 12,5 мг,  бисопролол - 1,25 мг,  карведилол -  3,125
   мг);
       - повышение дозы до оптимальной  (метопролол  -  150  мг/сут.,
   бисопролол  -  10  мг/сут.,  карведилол  -  50  мг/сут.)  проводят
   медленно:  увеличение в 2 раза не чаще чем через 2  недели  (общий
   срок достижения целевых доз может быть от 2 до 6 месяцев).
       В первые 2 недели терапии указанными  препаратами  может  быть
   задержка   жидкости,  прогрессирование  СН,  что  будет  требовать
   увеличения дозы мочегонных.
   
       АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
       АМЛОДИПИН. Применение  амлодипина  дополнительно  к дигоксину,
   мочегонным,  ингибиторам  АПФ  при  дилатационной   кардиомиопатии
   позволяет   улучшить  прогноз:  замедлить  прогрессирование  СН  и
   уменьшить    смертность    больных     (уровень     убедительности
   доказательства A);
       - начальная  доза  составляет  5  мг   1   раз/сут.;   средняя
   поддерживающая - 10 мг/сут.
       Другие антагонисты кальция для лечения СН не применяются.
   
       АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА:
       - назначаются при наличии у больного стенокардии;
       - препаратами выбора,  назначаемыми в дополнение к ингибиторам
   АПФ,  являются бета-блокаторы (атенолол,  метопролол,  бисопролол,
   карведилол), предуктал.
   
       ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
       ГИДРАЛАЗИН, ИЗОСОРБИД    ДИНИТРАТ,    ИЗОСОРБИД    МОНОНИТРАТ,
   НИТРОГЛИЦЕРИН   ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ   назначают   в   дополнение    к
   ингибиторам АПФ,  диуретикам, сердечным гликозидам; самостоятельно
   (как  монотерапия)  для  лечения  СН  не   используются   (уровень
   убедительности доказательства C);
       - применяются при СН, сочетающейся с выраженной стенокардией;
       - доза  и режим приема препарата устанавливаются индивидуально
   в каждом конкретном случае;
       - у  больных  с  пороками  сердца  не влияют на прогноз СН или
   ухудшают его (уровень убедительности доказательства C).
       Применение комбинации  гидралазина (суточная доза до 300 мг) и
   изосорбида динитрата (суточная доза до  160  мг)  дополнительно  к
   дигоксину,   мочегонным   позволяет   улучшить   толерантность   к
   физической нагрузке,  фракцию выброса левого желудочка; влияние на
   снижение   смертности  меньше,  чем  у  ингибиторов  АПФ  (уровень
   убедительности доказательства A).
   
       АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
       АМИОДАРОН, СОТАЛОЛ.  Алгоритм  терапии  определяется вариантом
   нарушения ритма.
   
       НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
       АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА:
       - может применяться у больных с:  мерцательной аритмией -  для
   профилактики  тромбоэмболических осложнений,  в том числе инсульта
   (уровень убедительности доказательства C),  ИБС - для профилактики
   инфаркта миокарда (уровень убедительности доказательства B);
       - назначается в малых дозах (75 - 150 мг/сут.).
   
       ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
       Назначаются при    гиперхолестеринемии    с   целью   снижения
   содержания  общего  холестерина  до   уровня   <   5   ммоль/л   и
   липопротеидов низкой плотности < 3 ммоль/л.
       Выбор препарата  и  алгоритм  терапии  определяются  вариантом
   дислипидемии.
   
       ПРОТИВОАНЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
       ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА  назначаются  при  наличии  дефицита  железа,
   который усугубляет течение СН (убедительность доказательства C).
   
       БОЛЬНЫЕ С ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА:
       - используются ингибиторы АПФ, бета-блокаторы;
       - следует   с  осторожностью  применять  сердечные  гликозиды,
   диуретики.
   
       БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА:
       - при  лечении  ингибиторами  АПФ  предпочтительно  назначение
   препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы,
   высоким комплайнсом, например периндоприла;
       - следует контролировать функцию почек (исследовать  креатинин
   крови).
   
       БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ:
       - при   пароксизмальной   форме   при   возможности   проводят
   восстановление ритма (кардиоверсия, антиаритмические препараты);
       - для  того  чтобы  предупредить  рецидивы   тахиаритмии   при
   пароксизмальной форме мерцания предсердий, оправдано использование
   амиодарона (кордарона) или антиаритмических препаратов III  класса
   (соталола, и др.);
       - при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;
       - целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты или
   другого непрямого антикоагулянта;  доза  непрямых  антикоагулянтов
   подбирается  таким  образом,  чтобы поддерживать МНИ в пределах от
   2,0 до 3,0,  а у больных с тромбоэмболическими  осложнениями  -  в
   пределах от 2,0 до 3,9.
   
       БОЛЬНЫЕ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ:
       - используют ингибиторы АПФ и диуретики в  дозах,  при  приеме
   которых достигается нормализация артериального давления;
       - при недостаточной эффективности комбинации ингибиторов АПФ и
   диуретиков  добавляют  гидралазин  (апрессин),  дигидропиридиновые
   антагонисты кальция длительного действия (например,  амлодипин или
   фелодипин), бета-блокаторы (атенолол, метопролол и др.).
   
       БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА:
       - применение  антиаритмических  препаратов   показано   только
   больным с клиническими проявления аритмий;
       - препаратами выбора являются амиодарон и соталол;
       - усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных
   нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов;
       - при  стойкой  желудочковой  тахикардии  показана имплантация
   кардиовертера - дефибриллятора.
   
       БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ,  ПЕРЕНЕСЕННЫМ  ИНФАРКТОМ
   МИОКАРДА:
       - используют  пероральные  нитраты   и   антагонисты   кальция
   дигидропиридинового ряда (амлодипин,  фелодипин),  бета-блокаторы,
   триметазидин (предуктал);
       - целесообразно     определение     возможности     проведения
   реваскуляризации миокарда.
   
       БОЛЬНЫЕ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА:
       - у  неоперированных  больных  следует  оценить  возможность и
   целесообразность хирургической коррекции порока;
       - рекомендуется   профилактика  инфекционного  эндокардита  (в
   соответствии с общепринятыми правилами).
   
       БОЛЬНЫЕ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК:
       - при  лечении  ингибиторами  АПФ  предпочтительно  назначение
   препаратов со смешанной элиминацией (например, фозиноприла).
   
       БОЛЬНЫЕ С НЕСТОЙКИМ КЛИНИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ ОТ ТЕРАПИИ:
       - определить основные возможные причины "ускользания эффекта":
   а) мерцательная аритмия,  другие аритмии,  брадикардия, нарастание
   клапанной регургитации,  ишемия миокарда (в  т.ч.  бессимптомная);
   б) чрезмерное  снижение преднагрузки (диуретики + ингибиторы АПФ);
   в)  нарушения  режима  диеты,  прием  лекарств,  усугубляющих  СН,
   алкоголя;   г)  инфекции,  тромбоэмболии  мелких  ветвей  легочной
   артерии, дисфункция щитовидной железы, анемии;
       - провести коррекцию выявленной причины.
   
               7.3.9. Требования к режиму труда, отдыха,
                        лечения или реабилитации
   
       Необходима регулярная  физическая  нагрузка (ходьба),  которая
   позволяет улучшить утилизацию кислорода  периферическими  тканями,
   предотвращает  развитие  мышечной атрофии,  увеличивает физическую
   работоспособность.
       Однако следует  воздерживаться от тяжелой физической нагрузки,
   которая потенциально может вызывать сердцебиение.
   
                7.3.10. Требования к уходу за пациентом
                      и вспомогательным процедурам
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦              Название                 ¦  Кратность   ¦
   ¦         ¦                                       ¦  выполнения  ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦13.31.001¦Обучение самоуходу                     ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦13.31.004¦Обучение близких уходу за тяжелобольным¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.01.001¦Уход за кожей тяжелобольного пациента  ¦Ежедневно (в  ¦
   ¦         ¦                                       ¦течение дня по¦
   ¦         ¦                                       ¦мере загрязне-¦
   ¦         ¦                                       ¦ния)          ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.01.002¦Уход за волосами, ногтями, бритье      ¦По потребности¦
   ¦         ¦тяжелобольного                         ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.07.002¦Уход за полостью рта тяжелобольного    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.19.001¦Пособие при дефекации тяжелого больного¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.19.002¦Постановка очистительной клизмы        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.001¦Перемещение тяжелобольного в постели   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.002¦Размещение тяжелобольного в постели    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.005¦Приготовление и смена постельного      ¦По потребности¦
   ¦         ¦белья тяжелобольному                   ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.006¦Пособие по смене белья и одежды тяжело-¦По потребности¦
   ¦         ¦больному                               ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.007¦Уход за промежностью и наружными поло- ¦По потребности¦
   ¦         ¦выми органами тяжелобольных            ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦15.01.001¦Перевязки при нарушениях целостности   ¦По потребности¦
   ¦         ¦кожных покровов                        ¦              ¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
                   Характеристика медицинской помощи
                         по уходу за пациентом
   
       Обучение самоуходу   проводится   сестринским   персоналом   и
   включает в себя:
       - технику исследования пульса;
       - методику определения водного баланса;
       - технику определения АД самому себе;
       - ведение дневника самоконтроля.
       Динамика показателей,     зарегистрированных    в    дневнике,
   обсуждается пациентом и сестрой не реже 1 раза в 2 - 3 дня.
       Обучение близких  уходу  за  тяжелобольным  проводится  как  в
   амбулаторных, так и в стационарных условиях и включает следующее:
       - технику исследования пульса;
       - технику определения ЧДД;
       - технику определения АД;
       - технику определения водного баланса;
       - ведение дневника за самочувствием и состоянием;
       - технологию приготовления диетических блюд.
   
              7.3.11. Требования к диетическим назначениям
                             и ограничениям
   
       Потребление жидкости  ограничивают  двумя  литрами  в день.  В
   жаркую погоду,  при диарее,  рвоте или высокой  температуре  можно
   увеличить потребление жидкости или снизить дозу диуретиков.
       Алкоголь может повреждать  миокард  и  вызывать  аритмии.  Его
   необходимо   исключить   или   употреблять   только   в  умеренных
   количествах.
       Пример диеты приведен в Приложении 1.
   
          7.3.12. Форма информирования добровольного согласия
                   пациента при выполнении протокола
   
       См. Приложение 2.
   
             7.3.13. Дополнительная информация для пациента
                           и членов его семьи
   
       См. Приложение 3.
   
          7.3.14. Правила изменения требований при выполнении
         протокола и прекращение действия требований протокола
   
       При отсутствии   признаков   СН  (по  результатам  проведенных
   диагностических исследований)  формируется  новая  диагностическая
   концепция.
       При выявлении  признаков   другого   заболевания,   требующего
   проведения  диагностически - лечебных мероприятий,  при отсутствии
   СН пациент переходит в протокол ведения больных с  соответствующим
   / выявленным заболеванием / синдромом.
       При выявлении  признаков   другого   заболевания,   требующего
   проведения   диагностически   -  лечебных  мероприятий,  наряду  с
   признаками  СН,  медицинская   помощь   пациенту   оказывается   в
   соответствии  с  требованиями:  а) раздела этого протокола ведения
   больных,  соответствующего лечению  СН,  и  б)  протокола  ведения
   больных с выявленным заболеванием / синдромом.
   
              7.3.15. Возможные исходы и их характеристика
   
   -------------T---------T-------------T----------T----------------¬
   ¦Наименование¦ Частота ¦  Критерии и ¦Ориентиро-¦Преемственность ¦
   ¦   исхода   ¦развития,¦   признаки  ¦вочное    ¦и этапность ока-¦
   ¦            ¦    %    ¦             ¦время     ¦зания медицин-  ¦
   ¦            ¦         ¦             ¦достижения¦ской помощи     ¦
   ¦            ¦         ¦             ¦исхода    ¦                ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Улучшение   ¦    8    ¦Уменьшение   ¦На любом  ¦Продолжение ле- ¦
   ¦состояния   ¦         ¦выраженности ¦этапе     ¦чения по указан-¦
   ¦            ¦         ¦клинических  ¦          ¦ным алгоритмам  ¦
   ¦            ¦         ¦проявлений СН¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦(отеков,     ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦одышки, уве- ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦личения пече-¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦ни и пр.)    ¦          ¦                ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Стабилизация¦   60    ¦Отсутствие   ¦С 1-го дня¦Продолжение ле- ¦
   ¦            ¦         ¦как положи-  ¦          ¦чения по указан-¦
   ¦            ¦         ¦тельной, так ¦          ¦ным алгоритмам  ¦
   ¦            ¦         ¦и отрицатель-¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦ной динамики ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦в течении СН ¦          ¦                ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Прогрессиро-¦   20    ¦Прогрессиро- ¦На любом  ¦Оказание меди-  ¦
   ¦вание       ¦         ¦вание клини- ¦этапе     ¦цинской помощи  ¦
   ¦            ¦         ¦ческих прояв-¦          ¦по модели паци- ¦
   ¦            ¦         ¦лений СН     ¦          ¦ента, соответст-¦
   ¦            ¦         ¦(одышки, циа-¦          ¦вующей прогрес- ¦
   ¦            ¦         ¦ноза, отеков,¦          ¦сирующей фазе   ¦
   ¦            ¦         ¦увеличения   ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦печени и     ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦пр.).        ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦Переход в бо-¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦лее тяжелую  ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦стадию (функ-¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦циональный   ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦класс) СН    ¦          ¦                ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Развитие    ¦    1    ¦Появление    ¦На любом  ¦Оказание меди-  ¦
   ¦ятрогенных  ¦         ¦новых заболе-¦этапе     ¦цинской помощи  ¦
   ¦осложнений  ¦         ¦ваний или ос-¦          ¦по протоколу    ¦
   ¦            ¦         ¦ложнений,    ¦          ¦соответствующего¦
   ¦            ¦         ¦обусловленных¦          ¦заболевания     ¦
   ¦            ¦         ¦проводимой   ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦терапией (на-¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦пример, ал-  ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦лергической  ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦реакции)     ¦          ¦                ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Развитие но-¦    1    ¦Присоединение¦На любом  ¦Оказание меди-  ¦
   ¦вого заболе-¦         ¦нового забо- ¦этапе     ¦цинской помощи  ¦
   ¦вания, свя- ¦         ¦левания, чье ¦          ¦по протоколу    ¦
   ¦занного с   ¦         ¦появление    ¦          ¦соответствующего¦
   ¦основным    ¦         ¦связано с СН ¦          ¦заболевания     ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Летальный   ¦   10    ¦Наступление  ¦На любом  ¦       -        ¦
   ¦исход       ¦         ¦смерти в ре- ¦этапе     ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦зультате за- ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦болевания    ¦          ¦                ¦
   L------------+---------+-------------+----------+-----------------
   
              7.3.16. Стоимостные характеристики протокола
   
       Стоимостные характеристики определяются  согласно  требованиям
   нормативных документов.
   
                          7.4. Модель пациента
                  синдром - сердечная недостаточность
                             стадия: II Б;
                         фаза: Прогрессирующая;
                       осложнение: Без осложнений
                          Код по МКБ-10: I-50
   
                7.4.1. Критерии и признаки, определяющие
                            модель пациента
   
       Заметное ограничение    физической    активности;    в   покое
   самочувствие пациентов обычное, однако физическая нагрузка меньше,
   чем   привычная,   вызывает   одышку,   сердцебиение,   повышенную
   утомляемость, слабость.
       Застой в малом и большом круге кровообращения.
       На протяжении достаточно короткого времени - несколько дней  /
   недель  - происходит нарастание симптоматики заболевания:  одышки,
   цианоза,  отмечается  увеличение  застойных  явлений   в   легких;
   возможны приступы острой левожелудочковой недостаточности.
       Частичная обратимость симптомов СН.
   
             7.4.2. Порядок включения пациентов в протокол
   
       Пациенты с заболеваниями, при которых возможно развитие СН.
       Состояние больного,   удовлетворяющее  критериям  и  признакам
   данной модели пациента.
   
         7.4.3. Требования к диагностике в условиях стационара
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦Кратность     ¦
   ¦         ¦                                       ¦выполнения    ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.001¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии    ¦1             ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.002¦Визуальное исследование при патологии  ¦1             ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.003¦Пальпация при патологии сердца и       ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.004¦Перкуссия при патологии сердца и       ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.005¦Аускультация при патологии сердца и    ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.09.001¦Измерения частоты дыхания              ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения         ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.001¦Исследование пульса                    ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.002¦Измерение артериального давления на    ¦1             ¦
   ¦         ¦периферических артериях                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы        ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпретация  ¦1             ¦
   ¦         ¦электрокардиографических данных        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.001¦Рентгеноскопия легких                  ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.001¦Рентгеноскопия сердца и перикарда      ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦08.05.006¦Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет¦1             ¦
   ¦         ¦формулы крови)                         ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.003¦Исследование уровня общего гемоглобина ¦1             ¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.001¦Исследование осадка мочи               ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.003¦Определение белка в моче               ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.022¦Определение объема мочи                ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.023¦Определение удельного веса (относитель-¦1             ¦
   ¦         ¦ной плотности) мочи                    ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.001¦Исследование оседания эритроцитов      ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.01.001¦Измерение массы тела                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.001¦Фонокардиография                       ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.002¦Эхокардиография                        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.14.001¦Ультразвуковое исследование печени     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.004¦Холтеровское мониторирование           ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.008¦Рентгенография легких                  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.002¦Рентгенография сердца в трех проекциях ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.003¦Рентгенография сердца с контрастирова- ¦По потребности¦
   ¦         ¦нием пищевода                          ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.005¦Компьютерная томография органов грудной¦По потребности¦
   ¦         ¦полости                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.12.001¦Рентгенография аорты                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.12.002¦Рентгенография легочной артерии        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.004¦Исследование уровня альфа-липопротеинов¦По потребности¦
   ¦         ¦(высокой плотности) в крови            ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.009¦Исследования уровня С-реактивного белка¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.010¦Исследование уровня общего белка в     ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.011¦Исследование уровня альбумина в крови  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.012¦Исследование уровня общего глобулина в ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.013¦Определение альбумин / глобулинового   ¦По потребности¦
   ¦         ¦соотношения в крови                    ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.014¦Исследование уровня глобулиновых фрак- ¦По потребности¦
   ¦         ¦ций в крови                            ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.020¦Исследование уровня креатинина в крови ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.023¦Исследование уровня глюкозы в крови    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.024¦Исследование уровня общих липидов в    ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.025¦Исследование уровня нейтральных жиров и¦По потребности¦
   ¦         ¦триглицеридов плазмы крови             ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.026¦Исследование уровня холестерина в крови¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.027¦Исследование уровня липопротеинов в    ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.028¦Исследование уровня бета-липопротеинов ¦По потребности¦
   ¦         ¦(низкой плотности) в крови             ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.030¦Исследование уровня натрия в крови     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.031¦Исследование уровня калия в крови      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.035¦Исследование уровня лекарств в крови   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.039¦Исследование уровня лактатдегидрогеназы¦По потребности¦
   ¦         ¦и ее изоферментов в крови              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.061¦Исследование уровня общего тироксина   ¦По потребности¦
   ¦         ¦сыворотки (Т-4) крови                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.071¦Исследование уровня гормонов коры      ¦По потребности¦
   ¦         ¦надпочечников в крови                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.072¦Исследование уровня гормонов мозгового ¦По потребности¦
   ¦         ¦слоя надпочечников в крови             ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.09.002¦Цитологическое исследование плевральной¦По потребности¦
   ¦         ¦жидкости                               ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.09.003¦Биохимическое исследование плевральной ¦По потребности¦
   ¦         ¦жидкости                               ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.001¦Исследование осадка мочи               ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.05.001¦Взятие крови из пальца                 ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.09.004¦Пункция плевральной полости            ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.026¦Исследование уровня кислорода крови    ¦По потребности¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
            7.4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей
                  выполнения немедикаментозной помощи
   
       ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       При физикальном   обследовании   больного  при  данной  модели
   пациента:
       1. Акцентируют внимание на выявлении признаков:
       - застоя в малом и большом круге кровообращения  -  ослаблении
   дыхания,  влажных  хрипов  в  нижних  отделах  легких,  увеличении
   печени, отеков нижних конечностей, пояснично - крестцовой области,
   набухших шейных вен;
       - активации симпатической нервной системы - увеличении ЧСС.
       2. Уточняют, при возможности, причину СН:
       - определяют наличие шумов в сердце, особенностей тонов и пр.
       С этой целью последовательно проводят:
       а) общий осмотр,  в  том  числе  кожных  покровов,  слизистых,
   подкожно - жировой клетчатки - цианоз, отеки;
       б) определение  пульса:  артериального  -  слабый  пульс   при
   состояниях,   характеризующихся   малым   ударным  выбросом  ЛЖ  и
   повышенным  ПСС,  альтернирующий  -  может  указывать  на  тяжелую
   левожелудочковую  недостаточность  и  пр.;  яремного  венозного  -
   характерен для тяжелой правожелудочковой СН;
       в) исследование   области   сердца:   осмотр   -   деформации,
   послеоперационные рубцы и пр.;  пальпацию  -  верхушечный  толчок,
   характер которого определяется основным заболеванием,  приведшим к
   СН; перкуссию - изменение (расширение) границ сердца; аускультацию
   - тоны, шумы сердца, ЧСС;
       г) перкуссию и аускультацию легких -  укорочение  перкуторного
   звука,  влажные хрипы могут свидетельствовать о застое,  измерение
   ЧДД;
       д) осмотр,  перкуссию  и  пальпацию  живота  - границы печени,
   свободная жидкость;
       е) измерение АД.
       Наибольшую информативность при диагностике СН в данном  случае
   имеют:
       - набухшие шейные вены;
       - III тон сердца;
       - латерально смещенный верхушечный толчок;
       - увеличение печени.
   
       ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА
       Проводят измерение суточного объема мочи  и  соотносят  его  с
   количеством выпитой за сутки жидкости. Отрицательный баланс (объем
   выпитой жидкости  больше  объема  выделенной  мочи)  указывает  на
   задержку жидкости.
   
       ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
       Исследование мочи    -     выявление     протеинурии     может
   свидетельствовать  о  застойной почке,  но одновременное наличие в
   осадке эритроцитов, клеток почечного эпителия и пр. в большей мере
   будет   указывать   на   почечную   этиологию   отеков  (например,
   гломерулонефрит).
       Исследование крови  -  выявление  лейкоцитоза  и ускорения СОЭ
   может свидетельствовать о воспалительных осложнениях СН (например,
   застойная или инфарктная пневмония).
   
       ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       При ЭКГ-исследовании   оценивают    ритм    сердца,    наличие
   гипертрофии  миокарда  и  его  ишемии,  постинфарктных  изменений,
   нарушений  проводимости  и   возбудимости   желудочков,   признаки
   гиперкалиемии  (имеет  значение  при  применении ингибиторов АПФ),
   признаки гипокалиемии (имеет значение при применении диуретиков).
   
       РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
       При рентгеноскопии   органов  грудной  клетки  последовательно
   проводится исследование:
       - размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов;
       - признаков    повышения    давления    в    легочных    венах
   (перераспределение  кровотока  в направлении верхних долей легких,
   увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения
   (линии Керли,  расширение корней легких и/или патологические тени,
   связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).
       Выявление кардиомегалии,  особенно  в  сочетании  с признаками
   венозного застоя в легких,  подтверждает  диагноз  СН.  Отсутствие
   изменений не исключает диагноза СН.
       Результаты рентгенологического исследования  помогают  оценить
   причину  СН  (пороки сердца,  перикардит и пр.),  дифференцировать
   сердечную и дыхательную недостаточность.
   
       ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ
       Плевральная пункция с удалением транссудата может быть сделана
   в  случае  застойной  СН  с   выраженным   отечным   синдромом   и
   резистентности  к  лечению  большими дозами мочегонных.  Аспирация
   плевральной  жидкости  (как  правило,  500  -  1000,0  мл)  обычно
   сопровождается улучшением состояния больного.
       Обязательным является  анализ  полученной   в   ходе   пункции
   жидкости. Определяются следующие показатели:
       - внешний вид - соломенного  цвета,  прозрачная,  без  запаха,
   невязкая;
       - удельный вес < 1,015;
       - содержание  белка  и его отношение к белку сыворотки крови <
   0,5;
       - уровень ЛДГ и его отношение к ЛДГ сыворотки крови < 0,6 (при
   возможности).
       Если показатели    плеврального    выпота   не   соответствуют
   вышеуказанным,  то данный  выпот  является  экссудатом  и  следует
   продолжить  диагностическое обследование больного с цитологическим
   исследованием плевральной жидкости.
   
       БОЛЬНЫЕ С   ВПЕРВЫЕ    ПОЯВИВШИМИСЯ    ПРИЗНАКАМИ    СЕРДЕЧНОЙ
   НЕДОСТАТОЧНОСТИ
       Для уточнения   этиологии   СН   и   подходов    к    лечению,
   дифференциальной  диагностики  с  другими  состояниями  (например,
   нефротический синдром) рекомендуется определение:
       - строения и функции сердца;
       - гемоглобина;
       - креатинина сыворотки;
       - общего билирубина и его фракций;
       - общего белка и его фракций;
       - белка и осадка мочи;
       - уровня  общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе 65
   лет и/или при наличии мерцательной аритмии).
   
       БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
       При нарушениях   движений   (например,   при  артрозах  нижних
   конечностей),  снижении памяти,  старческой деменции рекомендуется
   назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.
       При исследовании структуры и функции сердца  (эхокардиографии)
   следует акцентировать внимание на определении:
       - диастолической  дисфункции,  так  как  примерно  у  половины
   больных  с  СН  этой  возрастной группы определяется изолированная
   диастолическая недостаточность при нормальных показателях  фракции
   выброса левого желудочка;
       - дегенеративных клапанных изменений  (кальциноза  аортального
   клапана, митрального кольца);
       - нарушения региональной сократимости миокарда.
   
       ВЫЯВЛЕНИЕ АРИТМИЙ
       Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН
   при наличии  обмороков,  возможной  причиной  которых  могут  быть
   желудочковые     нарушения     ритма    (уровень    убедительности
   доказательства C).
       В других  ситуациях  скрининг  на аритмии (например,  суточное
   мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.
   
       БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ
       Больным с    впервые    выявленной    мерцательной    аритмией
   рекомендуется:
       - исследование функции щитовидной железы;
       - исследование состояния камер и  клапанного  аппарата  сердца
   (исключить  /  выявить  порок  сердца,  определить  размеры левого
   предсердия);
       - исключить алкоголизм.
       Для исключения  /  подтверждения  наличия  синдрома   слабости
   синусового  узла может быть рекомендовано суточное мониторирование
   ЭКГ.
   
       БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА
       При выявлении   желудочковых   нарушений   ритма   может  быть
   рекомендовано:
       - исследование электролитов крови (калий, магний);
       - суточное мониторирование ЭКГ.
   
       БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
       При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано
   суточное мониторирование ЭКГ.
   
           7.4.5. Требования к лечению в условиях стационара
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦  Кратность   ¦
   ¦         ¦                                       ¦  выполнения  ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.001¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.005¦Аускультация при патологии сердца и    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения         ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.001¦Исследование пульса                    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.002¦Измерение артериального давления на    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦периферических артериях                ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы        ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпретация  ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦электрокардиографических данных        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦08.05.004¦Исследование уровня лейкоцитов в крови ¦2             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦08.05.006¦Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет¦2             ¦
   ¦         ¦формулы крови)                         ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.003¦Определение белка в моче               ¦2             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.022¦Определение объема мочи                ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.05.001¦Взятие крови из пальца                 ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.001¦Исследование оседания эритроцитов      ¦2             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.001¦Назначение лекарственной терапии при   ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦заболеваниях сердца и перикарда        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦26.10.002¦Назначение диетической терапии при     ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦заболеваниях сердца и перикарда        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.003¦Назначение лечебно - оздоровительного  ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦режима при заболеваниях сердца и       ¦алгоритму     ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.01.001¦Измерение массы тела                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.002¦Эхокардиография                        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.008¦Рентгенография легких                  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.001¦Рентгеноскопия сердца и перикарда      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.003¦Исследование уровня общего гемоглобина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.017¦Исследование уровня мочевины в крови   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.030¦Исследование уровня натрия в крови     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.031¦Исследование уровня калия в крови      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.035¦Исследование уровня лекарств в крови   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.09.003¦Биохимическое исследование плевральной ¦По потребности¦
   ¦         ¦жидкости                               ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.001¦Исследование осадка мочи               ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.09.004¦Пункция плевральной полости            ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.10.004¦Пункция перикарда                      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.001¦Катетеризация подключичной и других    ¦По потребности¦
   ¦         ¦центральных вен                        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.002¦Катетеризация кубитальной и других     ¦По потребности¦
   ¦         ¦периферических вен                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.026¦Исследование уровня кислорода крови    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦20.10.001¦Оксигенотерапия (гипер- и нормобаричес-¦По потребности¦
   ¦         ¦кая) при болезнях сердца               ¦              ¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
            7.4.6. Характеристика алгоритмов и особенностей
                  выполнения немедикаментозной помощи
   
       При лечении  необходимо  при каждом осмотре пациента проводить
   аускультацию сердца и легких,  осмотр живота  (увеличение  печени,
   асцит),  контролировать АД,  пульс,  ЧСС,  проводить оценку данных
   лабораторно - инструментальных исследований,  контроль  выполнения
   (или  коррекцию)  лекарственной  и диетической терапии,  лечебно -
   оздоровительного режима.
       Уменьшение цианоза,   одышки,  застойных  явлений  в  малом  и
   большом  круге  кровообращения   свидетельствует   об   успешности
   проводимой терапии.
       Для оценки эффективности терапии (снижение нагрузки, улучшение
   питания  миокарда)  в  конце  1-й  и  2-й недели от начала терапии
   целесообразно повторить ЭКГ.
   
       ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       С целью  оценки  эффективности  лечения  (снижение нагрузки на
   сердце,  улучшение питания миокарда,  коррекция нарушений ритма) в
   конце  1-й  и 2-й недели от начала терапии целесообразно повторить
   ЭКГ.
       ЭКГ-исследование также проводят с целью выявления:
       - признаков  гликозидной  интоксикации  -  изменения   ST-TII,
   IIIaVF, V3-V6;
       - гипокалиемии - депрессия STII,  V1-V3, T/UII, V3 < 1 на фоне
   лечения мочегонными;
       - гиперкалиемии  -  узкие  высокие  заостренные  положительные
   зубцы Т,  укорочение QT (может возникать при нерациональном приеме
   ингибиторов АПФ).
   
       ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ
       Плевральная пункция с удалением транссудата может быть сделана
   в  случае  застойной  СН  с   выраженным   отечным   синдромом   и
   резистентности  к  лечению  большими дозами мочегонных.  Аспирация
   плевральной  жидкости  (как  правило,  500  -  1000,0  мл)  обычно
   сопровождается улучшением состояния больного.
   
                7.4.7. Требования к лекарственной помощи
   
   --------------------------------------------T--------------------¬
   ¦            Наименование группы            ¦Кратность (продолжи-¦
   ¦                                           ¦тельность) лечения  ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Средства для лечения сердечной недостаточ- ¦Постоянно           ¦
   ¦ности                                      ¦                    ¦
   ¦  Ингибиторы АПФ                           ¦                    ¦
   ¦  Сердечные гликозиды                      ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Диуретики                                  ¦Согласно алгоритму  ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Антиангинальные средства                   ¦По потребности      ¦
   ¦  Вазодилататоры                           ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Средства для лечения сердечной недостаточ- ¦По потребности      ¦
   ¦ности                                      ¦(курс до 14 дней)   ¦
   ¦Негликозидные инотропные стимуляторы       ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Гипотензивные средства                     ¦По потребности      ¦
   ¦  Антагонисты рецепторов ангиотензина II   ¦                    ¦
   ¦  Бета-блокаторы                           ¦                    ¦
   ¦  Антагонисты кальция дигидропиридинового  ¦                    ¦
   ¦  ряда                                     ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Ненаркотические анальгетики и нестероидные ¦По потребности      ¦
   ¦противовоспалительные средства             ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Противоаритмические средства               ¦По потребности      ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Гиполипидемические средства                ¦По потребности      ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Антибактериальные средства                 ¦По потребности      ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Противоанемические средства                ¦По потребности      ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Электролиты, средства коррекции кислотного ¦По потребности      ¦
   ¦равновесия                                 ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Средства, влияющие на систему свертывания  ¦По потребности      ¦
   ¦крови                                      ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Препараты плазмы                           ¦По потребности      ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Местные анестетики                         ¦По потребности      ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Антисептики                                ¦По потребности      ¦
   L-------------------------------------------+---------------------
   
            7.4.8. Характеристика алгоритмов и особенностей
                        применения медикаментов
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ
       КОРГЛИКОН, СТРОФАНТИН.  Применяются при необходимости быстрого
   достижения клинического улучшения состояния;
       - возможно     назначение     при     нормальной    ЧСС    или
   брадисистолической форме мерцания предсердий;
       - вводится:  строфантин  - в дозе 0,25 мг (0,5 - 1,0 мл 0,025%
   р-ра),  коргликон - 11 - 16 ЛЕД (0,5 - 1,0  мл  0,06%  р-ра),  в/в
   медленно в 10 - 20 мл 5 - 10%  глюкозы или изотонического раствора
   натрия хлорида или  капельно  в  100  мл  изотонического  раствора
   натрия хлорида или 5% глюкозы 1 - 2 раза/сут.;
       - высшая разовая доза для строфантина - 0,5 мг  (2  мг  0,025%
   р-ра), суточная - 1 мг (4 мл 0,025% р-ра), для коргликона - 2 мл;
       - продолжительность   лечения   строфантином   и   коргликоном
   индивидуальна  (в  среднем  составляет  5  -  7 дней),  после чего
   переходят на лечение дигоксином.
   
       ДИГОКСИН, ЦЕЛАНИД.  Дигоксин  в   настоящее   время   является
   основным  препаратом  данной  группы,  применяемым для лечения СН.
   Присоединение дигоксина к терапии  диуретиком  и  ингибитором  АПФ
   (или  вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией приводит
   к улучшению качества  жизни  больных,  повышению  толерантности  к
   физической  нагрузке,  уменьшению  выраженности  симптомов  СН при
   отсутствии   увеличения   смертности    (уровень    убедительности
   доказательства A).
       Целесообразность применения дигоксина при диастолической СН не
   доказана.
       У больных с постинфарктным кардиосклерозом и синусовым  ритмом
   дигоксин назначают осторожно, по строгим показаниям.
       Комбинация дигоксина и бета-блокаторов более  эффективна,  чем
   каждое   из   этих   лекарственных   средств   отдельно   (уровень
   убедительности доказательства C).
       Режим терапии:
       - дозу  и  режим  приема  определяют  индивидуально;   средняя
   терапевтическая доза дигоксина составляет 0,5 мг/сут.;
       - превышение суточной дозы дигоксина 0,5  мг  (концентрация  в
   плазме до 1,2 нг/мл) увеличивает риск развития аритмий и внезапной
   смерти больных;
       - при  достижении  клинического  улучшения  состояния возможно
   уменьшение дозы препарата до поддерживающей - 0,25 мг/сут.;
       - проводится  регулярный  контроль действия дигоксина,  оценка
   его побочных эффектов (прежде всего нарушений сердечного  ритма  и
   проводимости),  для  чего  рекомендуется  ЭКГ,  при  возможности -
   суточное мониторирование по Холтер;
       - рекомендуется   снижение   дозы  дигоксина  при  применении:
   амиодарона,  верапамила,  пропафенона,  хинидина, индометацина - в
   среднем  на  50%,  эритромицина,  тетрациклина  -  на  30  -  50%;
   антацидов, холестирамина - на 10 - 20%.
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ДИУРЕТИКАМИ
       Диуретики назначаются  для  уменьшения или устранения задержки
   жидкости.
       До начала терапии проводят:
       - исходное  физикальное  исследование:  пальпацию,  перкуссию,
   аускультацию   для  определения  наличия  и  степени  выраженности
   застойных явлений;
       - определение диуреза;
       - измерение АД.
       Рекомендуется также  измерение  массы тела,  определение калия
   сыворотки.
       В связи  с  риском  развития  гиперкалиемии  не  рекомендуется
   одновременный прием:
       - ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков;
       - препаратов калия и калийсберегающих диуретиков.
       Возможно:
       - парентеральное   введение    диуретиков    (при    нарушении
   всасывания, в том числе на фоне отечного синдрома);
       - применение комбинации диуретиков.
       Начинают терапию:
       - с назначения перечисленных ниже диуретиков  в  средней  дозе
   (выше принимаемой больным до наступления прогрессирования СН).
       1 - 3 дни терапии:
       - оценка   действия   диуретика   по  балансу  потребляемой  и
   выделенной за сутки жидкости;
       - при  отсутствии  или  недостаточном эффекте (разница объемов
   выделенной за сутки мочи и употребленной за сутки  жидкости  менее
   500 мл) назначают / усиливают комбинацию диуретиков.
       2 - 4-я недели терапии:
       - коррекция комбинации и доз диуретиков;
       - переход на прием одного диуретика, при возможности.
       Дальнейшая терапия:
       - продолжение приема препарата в поддерживающей  дозе,  оценка
   побочных реакций препарата (гипокалиемия).
       Рекомендуется определение    мочевины,    креатинина,    калия
   сыворотки крови, ЭКГ (гипокалиемия).
   
       ФУРОСЕМИД. Доза   препарата  устанавливается  индивидуально  в
   каждом конкретном случае.  В процессе  лечения  режим  дозирования
   корригируется  в  зависимости от величины диуретического эффекта и
   динамики состояния пациента.
       При приеме  внутрь  средняя  начальная доза - 40 - 80 мг/сут.;
   поддерживающая - 20 - 40 мг/сут.
       При необходимости   быстрого   улучшения   состояния  больного
   препарат вводится в/в или в/м;  средняя начальная доза - 20  -  50
   мг.
       При одновременном  приеме  фуросемида   с   ингибиторами   АПФ
   препараты калия можно не назначать.
   
       ГИДРОХЛОРТИАЗИД. Назначается   по  50  -  100  мг/сут.  утром,
   максимальная доза - 200 мг/сут.,  при дальнейшем  увеличении  дозы
   дальнейшего усиления диуреза не происходит.
       Препарат принимается  ежедневно  или  через   день,   возможны
   кратковременные перерывы (3 - 5 дней).
       При одновременном приеме гидрохлортиазида с  ингибиторами  АПФ
   препараты калия не назначаются.
       При сниженной функции почек (креатинин сыворотки от 1,5 до 1,8
   мг/100  мл  или  клиренс  креатинина от 50 до 30 мл/мин.) суточную
   дозу, составляющую 200 мг, превышать не следует.
   
       ТРИАМТЕРЕН. Первоначально назначается по 0,1 - 0,2 г утром и в
   полдень.  Дальнейшие  дозы  определяются в зависимости от диуреза.
   Поддерживающая  доза  составляет  0,1  г/сут.,  которую  принимают
   утром,  или  0,2 г - каждый 2-й день.  При комбинированной терапии
   применяют меньшие дозы препарата.
       Препарат принимается ежедневно или через день.
       Как правило,  гидрохлортиазид и триамтерен назначают в составе
   комбинированной   терапии   (в  виде  триампура).  Дозы  препарата
   подбирают в зависимости от данных обследования  больного.  Средняя
   поддерживающая  доза составляет 1 - 2 таблетки триампура,  которую
   принимают утром и в полдень.
   
       ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА.    Доза     препарата     устанавливается
   индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим
   дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического
   эффекта и динамики состояния пациента.
       При приеме  внутрь  средняя  начальная  доза  -  50   мг/сут.;
   поддерживающая - 25 мг/сут.
   
       СПИРОНОЛАКТОН. Применяют  совместно с ингибиторами АПФ в малых
   дозах  (25  -  50  мг/сут.)   как   нейрогормональный   модулятор,
   улучшающий  прогноз и уменьшающий смертность больных с СН (уровень
   убедительности доказательства A).
       Назначают либо однократно утром,  либо в 2 приема, но в первой
   половине дня.
       При одновременном   приеме   с  ингибиторами  АПФ  может  быть
   гиперкалиемия, в связи с чем:
       - препараты калия не назначают;
       - проводится исследование калия сыворотки крови.
   
       АЦЕТАЗОЛАМИД (диакарб).  Является ингибитором  карбоангидразы.
   Применяют  в  качестве  дополнительного  средства  при  длительном
   назначении   мощных   диуретиков   для   восстановления    pH    и
   чувствительности к петлевым мочегонным.  Доза препарата - 250 мг 2
   - 3  раза/сут.  в  течение  3  -  4  дней  с  последующей  отменой
   (перерывом) в лечении.
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ
       КАПТОПРИЛ, КВИНАПРИЛ,  ЛИЗИНОПРИЛ,  ПЕРИНДОПРИЛ,   ФОЗИНОПРИЛ,
   ЭНАЛАПРИЛ.    До    начала    терапии    (уровень   убедительности
   доказательства C):
       - отменить  препараты  калия  или  калийсберегающие  диуретики
   (если они принимались больным с целью лечения другого  заболевания
   /   состояния,   например  артериальной  гипертензии)  в  связи  с
   опасностью гиперкалиемии;
       - за 24 - 72 ч отменить тиазидные и петлевые диуретики в связи
   с риском гипотензии;  в тех случаях, когда диуретики не могут быть
   отменены,  рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее
   2 ч после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД;
       - отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме
   малых доз ацетилсалициловой кислоты, применяемых как дезагреганты,
   в связи с увеличением риска нарушения функций почек;
       - отменить   психотропные   препараты   фенотиазинового   ряда
   (аминазин, терален, сонапакс и т.п.).
       Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.
       Начинать терапию:
       - в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с
   целью  избежать  ортостатическую гипотензию),  если утром,  то под
   контролем АД (убедительность доказательства C);
       - с небольших доз.
       2 - 4-я недели терапии:
       - увеличение дозы до целевой / поддерживающей;
       - оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД
   меньше  90  мм  рт.  ст.),  увеличение  мочевины  (>  12 ммоль/л),
   креатинина (> 200 мкмоль/л), калия (> 5,5 ммоль/л).
       Дальнейшая терапия:
       - продолжение приема препарата в целевой поддерживающей дозе;
       - оценка побочных реакций препарата.
       При появлении и  прогрессировании  побочных  явлений  препарат
   отменяют   и   переходят   на   альтернативный   вариант   терапии
   (антагонисты рецепторов ангиотензина II или др.).
   
       АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II
       ЛОЗАРТАН, ВАЛЬСАРТАН, ИРБЕСАРТАН. Показаны при непереносимости
   ингибиторов АПФ (аллергические реакции,  кашель и др.),  а также в
   сочетании  с  ними при прогрессировании СН (уровень убедительности
   доказательства B);
       - для   всех   перечисленных   лекарств   этой   группы  режим
   дозирования устанавливают индивидуально, рекомендуется постепенное
   титрование   дозы   от   меньшей   к   большей,  которая  является
   поддерживающей;
       - для  лозартана (козаара) начальная доза составляет 12,5 мг 1
   раз/сут.,  средняя  поддерживающая  доза  -  50   мг/сут.;   режим
   титрования  дозы  от  начальной  до  поддерживающей  проводится  с
   недельным интервалом  (то  есть  1  неделя  приема  -  12,5  мг  1
   раз/сут.,  2  неделя  -  25  мг  1  раз/сут.,  3  неделя - 50 мг 1
   раз/сут.);
       - для  вальсартана (диована) начальная доза составляет 40 - 80
   мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 80 мг/сут.;
       - для  ирбесартана  (апровеля)  начальная доза составляет 75 -
   150 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 150 мг/сут.
   
       НЕГЛИКОЗИДНЫЕ ИНОТРОПНЫЕ СТИМУЛЯТОРЫ
       АМРИНОН, ДОБУТАМИН, ДОПЕКСАМИН, МИЛРИНОН, ЭНОКСИМОН. Назначают
   только коротким курсом (до 10 - 14  дней).  Длительное  применение
   приводит к увеличению смертности вследствие нарушений ритма сердца
   (уровень убедительности  доказательства  A).  Основным  препаратом
   является   допамин,   являющийся   естественным   предшественником
   катехоламинов;
       - вводят в/в капельно;
       - доза препарата определяется по клинической картине, динамике
   АД и центрального венозного давления;
       - целесообразна   минимальная   скорость   инфузии    (до    5
   мкг/кг.мин.); при большей скорости инфузии отмечается повышение АД
   и тахикардия;
       - эффект оценивают по увеличению сердечного выброса, повышению
   АД и  снижению  давления  заполнения  левого  желудочка,  а  также
   увеличению   диуреза   и   восстановлению  реакции  на  мочегонные
   препараты.
   
       ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
       ГИДРАЛАЗИН, ИЗОСОРБИД    ДИНИТРАТ,    ИЗОСОРБИД    МОНОНИТРАТ,
   НИТРОГЛИЦЕРИН   ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ   назначают   в   дополнение    к
   ингибиторам АПФ,  диуретикам, сердечным гликозидам; самостоятельно
   (как  монотерапия)  для  лечения  СН  не   используются   (уровень
   убедительности доказательства C);
       - применяются при СН, сочетающейся с выраженной стенокардией;
       - доза  и режим приема препарата устанавливаются индивидуально
   в каждом конкретном случае;
       - у  больных  с  пороками  сердца  не влияют на прогноз СН или
   ухудшают его.
       Применение комбинации  гидралазина (суточная доза до 300 мг) и
   изоворбида динитрата (суточная доза до  160  мг)  дополнительно  к
   дигоксину,   мочегонным   позволяет   улучшать   толерантность   к
   физической нагрузке,  фракцию выброса левого желудочка; влияние на
   снижение   смертности  меньше,  чем  у  ингибиторов  АПФ  (уровень
   убедительности доказательства A).
   
       ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА:
       - назначаются при наличии у больного артериальной гипертензии;
       - препаратами выбора,  назначаемыми в дополнение к ингибиторам
   АПФ, являются бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол).
   
       БЕТА-БЛОКАТОРЫ
       БИСОПРОЛОЛ, КАРВЕДИЛОЛ,   МЕТОПРОЛОЛ.   В    отношении    этих
   препаратов  получены  данные,  показывающие  возможность улучшения
   прогноза  и  уменьшения   смертности   больных   с   СН   (уровень
   убедительности   доказательства  A).  Доказательств  эффективности
   других бета-блокаторов при лечении СН не получено;
       - назначают   только   в  дополнение  к  ингибиторам  АПФ  или
   антагонистам  рецепторов  ангиотензина  II;  самостоятельно   (как
   монотерапия) для лечения СН не используются;
       - начинают  лечение  с  1/8   средней   терапевтической   дозы
   (метопролол  - 12,5 мг,  бисопролол - 1,25 мг,  карведилол - 3,125
   мг);
       - повышение  дозы  до  оптимальной  (метопролол - 150 мг/сут.,
   бисопролол  -  10  мг/сут.,  карведилол  -  50  мг/сут.)  проводят
   медленно:  увеличение  в  2 раза не чаще чем через 2 недели (общий
   срок достижения целевых доз может быть от 2 до 6 месяцев).
       В первые  2  недели  терапии указанными препаратами может быть
   задержка  жидкости,  прогрессирование  СН,  что  будет   требовать
   увеличения дозы мочегонных.
   
       АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
       АМЛОДИПИН. Применение амлодипина  дополнительно  к  дигоксину,
   мочегонным,   ингибиторам  АПФ  при  дилатационной  кардиомиопатии
   позволяет  улучшить  прогноз:  замедлить  прогрессирование  СН   и
   уменьшить     смертность     больных    (уровень    убедительности
   доказательства A);
       - начальная   доза   составляет   5  мг  1  раз/сут.;  средняя
   поддерживающая - 10 мг/сут.
       Другие антагонисты кальция для лечения СН не применяются.
   
       АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА:
       - назначаются при наличии у больного стенокардии;
       - препаратами выбора,  назначаемыми в дополнение к ингибиторам
   АПФ, являются бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол),
   триметазидин (предуктал).
   
       АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
       АМИОДАРОН, СОТАЛОЛ.  Алгоритм терапии  определяется  вариантом
   нарушения ритма.
   
       НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
       АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА:
       - может  применяться у больных с:  мерцательной аритмией - для
   профилактики тромбоэмболических осложнений,  в том числе  инсульта
   (уровень убедительности доказательства C),  ИБС - для профилактики
   инфаркта миокарда (уровень убедительности доказательства B);
       - назначается в малых дозах (75 - 150 мг/сут.).
   
       ЭЛЕКТРОЛИТЫ, СРЕДСТВА КОРРЕКЦИИ КИСЛОТНОГО РАВНОВЕСИЯ
       КАЛИЯ ХЛОРИД  назначают  с  целью   коррекции   электролитного
   баланса (гипокалиемии), уменьшения риска аритмий.
   
       ПРОТИВОАНЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
       ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА  назначаются  при  наличии  дефицита  железа,
   который усугубляет течение СН (убедительность доказательства C).
   
       АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
       АНТИБИОТИКИ назначаются  при  наличии  инфекционных  процессов
   (например,  застойная пневмония). Алгоритм применения определяется
   конкретной патологией.
   
       СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
       Гепарин и  другие  препараты  используются  при осложняющих СН
   венозных   тромбах,   тромбоэболиях    согласно    соответствующим
   протоколам ведения больных.
   
       МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ
       Применяются для    местной    анестезии    при    плевральной,
   абдоминальной, перикардиальной пункциях.
   
       АНТИСЕПТИКИ
       Используются для обработки ран при пункциях сосудов, полостей,
   а также при повреждении кожи (трофические язвы).
   
       УНИТИОЛ назначается при передозировке сердечных гликозидов.
   
       БОЛЬНЫЕ С НЕСТОЙКИМ КЛИНИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ ОТ ТЕРАПИИ:
       - следует определить основные  возможные  причины  ускользания
   эффекта:
       а) мерцательная   аритмия,   другие   аритмии,    брадикардия,
   нарастание   клапанной   регургитации,  ишемия  миокарда  (в  т.ч.
   бессимптомная);
       б) чрезмерное  снижение  преднагрузки  (диуретики + ингибиторы
   АПФ);
       в) нарушения режима диеты, алкоголь, др. лекарства;
       г) инфекции,  тромбоэмболии мелких  ветвей  легочной  артерии,
   дисфункция щитовидной железы, анемии;
       - провести коррекцию выявленной причины.
   
       БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА:
       - следует  с  осторожностью  принимать  сердечные  гликозиды в
   связи с риском быстрого наступления гликозидной интоксикации;
       - при  лечении  ингибиторами  АПФ  предпочтительно  назначение
   препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы,
   высоким комплайнсом (например, периндоприла).
   
       БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ:
       - при  пароксизмальной  форме  -  при   возможности   проводят
   восстановление ритма (антиаритмические препараты);
       - для  того,  чтобы  предупредить  рецидивы  тахиаритмии   при
   пароксизмальной форме мерцания предсердий, оправдано использование
   амиодарона (кордарона) или антиаритмических препаратов III  класса
   (соталола и др.);
       - при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;
       - при  повышенном  риске  развития  дигиталисной  интоксикации
   можно использовать комбинацию малых доз дигоксина  (0,125  -  0,25
   мг/сут.) и бета-адреноблокатора (или дилтиазема);
       - целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты или
   непрямого    антикоагулянта;    доза    непрямых   антикоагулянтов
   подбирается  таким  образом,  чтобы   поддерживать   международный
   нормализационный  индекс  в пределах от 2,0 до 3,0,  а у больных с
   тромбоэмболическими осложнениями - в пределах от 2,0 до 3,9.
   
       БОЛЬНЫЕ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ:
       - используют  ингибиторы  АПФ и диуретики в дозах,  при приеме
   которых достигается нормализация артериального давления;
       - при недостаточной эффективности комбинации ингибиторов АПФ и
   диуретиков добавляют гидралазин (апрессин) или  дигидропиридиновые
   антагонисты кальция длительного действия (например,  амлодипин или
   фелодипин), вышеуказанные бета-блокаторы.
   
       БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА:
       - применение   антиаритмических   препаратов  показано  только
   больным с клиническими проявлениями аритмий;
       - препаратами выбора являются амиодарон, соталол;
       - усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных
   нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов.
   
       БОЛЬНЫЕ С   СОПУТСТВУЮЩЕЙ   СТЕНОКАРДИЕЙ   И/ИЛИ  ПЕРЕНЕСЕННЫМ
   ИНФАРКТОМ МИОКАРДА:
       - используют   пероральные   нитраты   и  антагонисты  кальция
   дигидропиридинового ряда (амлодипин,  фелодипин),  бета-блокаторы,
   триметазидин (предуктал).
   
       БОЛЬНЫЕ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА:
       - у неоперированных  больных  следует  оценить  возможность  и
   целесообразность хирургической коррекции порока;
       - рекомендуется  профилактика  инфекционного  эндокардита   (в
   соответствии с общепринятыми правилами).
   
       БОЛЬНЫЕ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК:
       - при  лечении  ингибиторами  АПФ  предпочтительно  назначение
   препаратов с смешанной элиминацией (например, фозиноприла).
   
                    7.4.9. Требования к диагностике
                     амбулаторно - поликлинической
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦  Кратность   ¦
   ¦         ¦                                       ¦  выполнения  ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.001¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии    ¦1             ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.002¦Визуальное исследование при патологии  ¦1             ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.003¦Пальпация при патологии сердца и       ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.004¦Перкуссия при патологии сердца и       ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.005¦Аускультация при патологии сердца и    ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.09.001¦Измерения частоты дыхания              ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения         ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.001¦Исследование пульса                    ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.002¦Измерение артериального давления на    ¦1             ¦
   ¦         ¦периферических артериях                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы        ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпретация  ¦1             ¦
   ¦         ¦электрокардиографических данных        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.003¦Исследование уровня общего гемоглобина ¦1             ¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.01.001¦Измерение массы тела                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.001¦Фонокардиография                       ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.002¦Эхокардиография                        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.14.001¦Ультразвуковое исследование печени     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.004¦Холтеровское мониторирование           ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.008¦Рентгенография легких                  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.001¦Рентгеноскопия сердца и перикарда      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.005¦Компьютерная томография органов        ¦По потребности¦
   ¦         ¦грудной полости                        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.12.002¦Рентгенография легочной артерии        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦08.05.006¦Соотношение лейкоцитов в крови         ¦По потребности¦
   ¦         ¦(подсчет формулы крови)                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.004¦Исследование уровня альфа-липопротеинов¦По потребности¦
   ¦         ¦(высокой плотности) в крови            ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.009¦Исследование уровня С-реактивного белка¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.010¦Исследование уровня общего белка в     ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.011¦Исследование уровня альбумина в крови  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.012¦Исследование уровня общего глобулина в ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.013¦Определение альбумин / глобулинового   ¦По потребности¦
   ¦         ¦соотношения в крови                    ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.014¦Исследование уровня глобулиновых       ¦По потребности¦
   ¦         ¦фракций в крови                        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.020¦Исследование уровня креатинина в крови ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.023¦Исследование уровня глюкозы в крови    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.024¦Исследование уровня общих липидов в    ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.025¦Исследование уровня нейтральных жиров и¦По потребности¦
   ¦         ¦триглицеридов плазмы крови             ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.026¦Исследование уровня холестерина в крови¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.027¦Исследование уровня липопротеинов в    ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.028¦Исследование уровня бета-липопротеинов ¦По потребности¦
   ¦         ¦(низкой плотности) в крови             ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.030¦Исследование уровня натрия в крови     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.031¦Исследование уровня калия в крови      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.039¦Исследование уровня лактатдегидрогеназы¦По потребности¦
   ¦         ¦и ее изоферментов в крови              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.061¦Исследование уровня общего тироксина   ¦По потребности¦
   ¦         ¦сыворотки (Т-4) крови                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.071¦Исследование уровня гормонов коры      ¦По потребности¦
   ¦         ¦надпочечников в крови                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.072¦Исследование уровня гормонов мозгового ¦По потребности¦
   ¦         ¦слоя надпочечников в крови             ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.001¦Исследование осадка мочи               ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.003¦Определение белка в моче               ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.022¦Определение объема мочи                ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.023¦Определение удельного веса             ¦По потребности¦
   ¦         ¦(относительной плотности) мочи         ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.05.001¦Взятие крови из пальца                 ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.09.004¦Пункция плевральной полости            ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.001¦Исследование оседания эритроцитов      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.026¦Исследование уровня кислорода крови    ¦По потребности¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
            7.4.10. Характеристика алгоритмов и особенностей
                  выполнения немедикаментозной помощи
   
       ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       При физикальном  обследовании  больного  при   данной   модели
   пациента:
       1. Акцентируют внимание на выявлении признаков:
       - застоя  в малом и большом кругах кровообращения - ослабление
   дыхания, влажные хрипы в нижних отделах легких, увеличение печени,
   отеки нижних конечностей, пояснично - крестцовой области, набухшие
   шейные вены;
       - активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС.
       2. Уточняют, при возможности, причину СН:
       - определяют наличие шумов в сердце, особенностей тонов и пр.
       С этой целью последовательно проводят:
       а) общий  осмотр,  в  том  числе  кожных покровов,  слизистых,
   подкожно - жировой клетчатки - цианоз, отеки;
       б) определение   пульса:  артериального  -  слабый  пульс  при
   состояниях,  характеризующихся  малым  ударным   выбросом   ЛЖ   и
   повышенным  ПСС,  альтернирующий  -  может  указывать  на  тяжелую
   левожелудочковую  недостаточность  и  пр.;  яремного  венозного  -
   характерен для тяжелой правожелудочковой СН;
       в) исследование   области   сердца:   осмотр   -   деформации,
   послеоперационные  рубцы  и  пр.;  пальпацию - верхушечный толчок,
   характер которого определяется основным заболеванием,  приведшим к
   СН; перкуссию - изменение (расширение) границ сердца; аускультацию
   - тоны, шумы сердца, ЧСС;
       г) перкуссию  и  аускультацию легких - укорочение перкуторного
   звука,  влажные хрипы могут свидетельствовать о застое,  измерение
   ЧДД;
       д) осмотр,  перкуссию и пальпацию  живота  -  границы  печени,
   свободная жидкость;
       е) измерение АД.
       Наибольшую информативность  при диагностике СН в данном случае
   имеют:
       - набухшие шейные вены;
       - III тон сердца;
       - латерально смещенный верхушечный толчок;
       - увеличение печени.
   
       ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА
       Проводит измерение  суточного  объема  мочи  и соотносят его с
   количеством выпитой за сутки жидкости. Отрицательный баланс (объем
   выпитой  жидкости  больше  объема  выделенной  мочи)  указывает на
   задержку жидкости.
   
       ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
       Исследование мочи     -     выявление     протеинурии    может
   свидетельствовать о застойной почке,  но одновременное  наличие  в
   осадке эритроцитов, клеток почечного эпителия и пр. в большей мере
   будет  указывать   на   почечную   этиологию   отеков   (например,
   гломерулонефрит).
       Исследование крови - выявление  лейкоцитоза  и  ускорения  СОЭ
   может свидетельствовать о воспалительных осложнениях СН (например,
   застойная или инфарктная пневмония).
   
       ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       При ЭКГ-исследовании    оценивают    ритм    сердца,   наличие
   гипертрофии  миокарда  и  его  ишемии,  постинфарктных  изменений,
   нарушений   проводимости   и   возбудимости  желудочков,  признаки
   гиперкалиемии (имеет значение  при  применении  ингибиторов  АПФ),
   признаки гипокалиемии (имеет значение при применении диуретиков).
   
       РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
       При рентгеноскопии  органов  грудной  клетки   последовательно
   проводится исследование:
       - размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов;
       - признаков    повышения    давления    в    легочных    венах
   (перераспределение кровотока в направлении верхних  долей  легких,
   увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения
   (линии Керли,  расширение корней легких и/или патологические тени,
   связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).
       Выявление кардиомегалии,  особенно в  сочетании  с  признаками
   венозного  застоя  в легких,  подтверждает диагноз СН.  Отсутствие
   изменений не исключает диагноза СН.
       Результаты рентгенологического  исследования  помогают оценить
   причину СН (пороки сердца,  перикардит  и  пр.),  дифференцировать
   сердечную и дыхательную недостаточность.
   
       БОЛЬНЫЕ С    ВПЕРВЫЕ    ПОЯВИВШИМИСЯ    ПРИЗНАКАМИ   СЕРДЕЧНОЙ
   НЕДОСТАТОЧНОСТИ
       Для уточнения    этиологии    СН   и   подходов   к   лечению,
   дифференциальной  диагностики  с  другими  состояниями  (например,
   нерфотический синдром) рекомендуется определение:
       - строения и функции сердца;
       - гемоглобина;
       - креатинина сыворотки;
       - общего билирубина и его фракций;
       - общего белка и его фракций;
       - белка и осадка мочи;
       - уровня общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе  65
   лет и/или при наличии мерцательной аритмии).
   
       БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
       При нарушениях  движений  (например,   при   артрозах   нижних
   конечностей),  снижении памяти,  старческой деменции рекомендуется
   назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.
       При исследовании  структуры и функции сердца (эхокардиографии)
   следует акцентировать внимание на определении:
       - диастолической  дисфункции,  так  как  примерно  у  половины
   больных с СН этой  возрастной  группы  определяется  изолированная
   диастолическая  недостаточность при нормальных показателях фракции
   выброса левого желудочка;
       - дегенеративных  клапанных  изменений (кальциноза аортального
   клапана, митрального кольца);
       - нарушения региональной сократимости миокарда.
   
       ВЫЯВЛЕНИЕ АРИТМИЙ
       Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН
   при  наличии  обмороков,  возможной  причиной  которых  могут быть
   желудочковые    нарушения    ритма     (уровень     убедительности
   доказательства C).
       В других ситуациях скрининг  на  аритмии  (например,  суточное
   мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.
   
       БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ
       Больным с    впервые    выявленной    мерцательной    аритмией
   рекомендуется:
       - исследование функции щитовидной железы;
       - исследование  состояния  камер  и клапанного аппарата сердца
   (исключить /  выявить  порок  сердца,  определить  размеры  левого
   предсердия);
       - исключить алкоголизм.
       Для исключения   /  подтверждения  наличия  синдрома  слабости
   синусового узла может быть рекомендовано суточное  мониторирование
   ЭКГ.
   
       БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА
       При выявлении  желудочковых   нарушений   ритма   может   быть
   рекомендовано:
       - исследование электролитов крови (калий, магний);
       - суточное мониторирование ЭКГ.
   
       БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
       При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано
   суточное мониторирование ЭКГ.
   
                      7.4.11. Требования к лечению
                     амбулаторно - поликлиническому
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦  Кратность   ¦
   ¦         ¦                                       ¦  выполнения  ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.001¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.005¦Аускультация при патологии сердца и    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения         ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.001¦Исследование пульса                    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.002¦Измерение артериального давления на    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦периферических артериях                ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы        ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпретация  ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦электрокардиографических данных        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.022¦Определение объема мочи                ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.01.001¦Назначение лекарственной терапии при   ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦заболеваниях сердца и перикарда        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.002¦Назначение диетической терапии при     ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦заболеваниях сердца и перикарда        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.003¦Назначение лечебно - оздоровительного  ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦режима при заболеваниях сердца и       ¦алгоритму     ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.01.001¦Измерение массы тела                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.002¦Эхокардиография                        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.008¦Рентгенография легких                  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.003¦Исследование уровня общего гемоглобина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.030¦Исследование уровня натрия в крови     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.031¦Исследование уровня калия в крови      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.003¦Определение белка в моче               ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.05.001¦Взятие крови из пальца                 ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.09.004¦Пункция плевральной полости            ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.001¦Исследование оседания эритроцитов      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.026¦Исследование уровня кислорода крови    ¦По потребности¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
            7.4.12. Характеристика алгоритмов и особенностей
                  выполнения немедикаментозной помощи
   
       При лечении  необходимо  при каждом осмотре пациента проводить
   аускультацию сердца и легких,  осмотр живота  (увеличение  печени,
   асцит),  контролировать АД,  пульс,  ЧСС,  проводить оценку данных
   лабораторно - инструментальных исследований,  контроль  выполнения
   (или  коррекцию)  лекарственной  и диетической терапии,  лечебно -
   оздоровительного режима.
       Уменьшение цианоза,   одышки,  застойных  явлений  в  малом  и
   большом  кругах  кровообращения  свидетельствует   об   успешности
   проводимой терапии.
       Для оценки эффективности терапии (снижение нагрузки, улучшение
   питания  миокарда)  в  конце  1-й  и  2-й недели от начала терапии
   целесообразно повторить ЭКГ.
   
       ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       С целью  оценки  эффективности  лечения  (снижение нагрузки на
   сердце,  улучшение питания миокарда,  коррекция нарушений ритма) в
   конце  1-й  и 2-й недели от начала терапии целесообразно повторить
   ЭКГ.
       ЭКГ-исследование также проводят с целью выявления:
       - признаков  гликозидной  интоксикации  -  изменения   ST-TII,
   IIIaVF, V3-V6;
       - гипокалиемии - депрессия STII,  V1-V3,  T/UII,  V3 < 1 -  на
   фоне лечения мочегонными;
       - гиперкалиемии  -  узкие  высокие  заостренные  положительные
   зубцы Т,  укорочение QT (может возникать при нерациональном приеме
   ингибиторов АПФ).
   
               7.4.13. Требования к лекарственной помощи
   
   --------------------------------------------T--------------------¬
   ¦            Наименование группы            ¦Кратность (продолжи-¦
   ¦                                           ¦тельность) лечения  ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Средства для лечения сердечной недостаточ- ¦Постоянно           ¦
   ¦ности                                      ¦                    ¦
   ¦  Ингибиторы АПФ                           ¦                    ¦
   ¦  Сердечные гликозиды                      ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Диуретики                                  ¦Согласно алгоритму  ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Антиангинальные средства                   ¦По потребности      ¦
   ¦  Вазодилататоры                           ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Гипотензивные средства                     ¦По потребности      ¦
   ¦  Антагонисты кальция дигидропиридинового  ¦                    ¦
   ¦  ряда                                     ¦                    ¦
   ¦  Антагонисты рецепторов ангиотензина II   ¦                    ¦
   ¦  Бета-блокаторы                           ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Ненаркотические анальгетики и нестероидные ¦По потребности      ¦
   ¦противовоспалительные средства             ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Противоаритмические средства               ¦По потребности      ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Гиполипидемические средства                ¦По потребности      ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Антибактериальные средства                 ¦По потребности      ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Противоанемические средства                ¦По потребности      ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Препараты плазмы                           ¦По потребности      ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Антисептики                                ¦По потребности      ¦
   L-------------------------------------------+---------------------
   
            7.4.14. Характеристика алгоритмов и особенностей
                        применения медикаментов
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ
       ДИГОКСИН, ЦЕЛАНИД.  Дигоксин  в   настоящее   время   является
   основным  препаратом  данной  группы,  применяемые для лечения СН.
   Присоединение дигоксина к терапии  диуретиком  и  ингибитором  АПФ
   (или  вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией приводит
   к улучшению качества  жизни  больных,  повышению  толерантности  к
   физической  нагрузке,  уменьшению  выраженности  симптомов  СН при
   отсутствии   увеличения   смертности    (уровень    убедительности
   доказательства A).
       Целесообразность применения   дигоксина   при   диастолической
   дисфункции не доказана.
       У больных с постинфарктным кардиосклерозом и синусовым  ритмом
   дигоксин назначают осторожно, по строгим показаниям.
       Комбинация дигоксина и бета-блокаторов более  эффективна,  чем
   каждое   из   этих   лекарственных   средств   отдельно   (уровень
   убедительности доказательства C).
       Режим терапии:
       - дозу  и  режим  приема  определяют  индивидуально;   средняя
   терапевтическая доза дигоксина составляет 0,5 мг/сут.;
       - превышение суточной дозы дигоксина 0,5  мг  (концентрация  в
   плазме до 1,2 нг/мл) увеличивает риск развития аритмий и внезапной
   смерти больных;
       - при  достижении  клинического  улучшения  состояния возможно
   уменьшение дозы препарата до поддерживающей - 0,25 мг/сут.;
       - проводится  регулярный  контроль действия дигоксина,  оценка
   его побочных эффектов (прежде всего нарушений сердечного  ритма  и
   проводимости),  для  чего  рекомендуется  ЭКГ,  при  возможности -
   суточное мониторирование по Холтер;
       - рекомендуется   снижение   дозы  дигоксина  при  применении:
   амиодарона,  верапамила,  пропафенона,  хинидина, индометацина - в
   среднем,  на  50%;  эритромицина,  тетрациклина  -  на  30  - 50%;
   антацидов, холестирамина - на 10 - 20%.
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ДИУРЕТИКАМИ
       Диуретики назначаются  для  уменьшения или устранения задержки
   жидкости.
       До начала терапии проводят:
       - исходное  физикальное  исследование:  пальпацию,  перкуссию,
   аускультацию   для  определения  наличия  и  степени  выраженности
   застойных явлений;
       - определение диуреза;
       - измерение АД.
       Рекомендация также  измерение  массы  тела,  определение калия
   сыворотки.
       В связи  с  риском  развития  гиперкалиемии  не  рекомендуется
   одновременный прием:
       - ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков;
       - препаратов калия и калийсберегающих диуретиков.
       Возможно:
       - парентеральное   введение    диуретиков    (при    нарушении
   всасывания, в том числе на фоне отечного синдрома);
       - применения комбинации диуретиков.
       Начинают терапию:
       - с назначения перечисленных ниже диуретиков  в  средней  дозе
   (выше принимаемой больным до наступления прогрессирования СН).
       1 - 3 дни терапии:
       - оценка   действия   диуретика   по  балансу  потребляемой  и
   выделенной за сутки жидкости;
       - при  отсутствии  или  недостаточном эффекте (разница объемов
   выделенной за сутки мочи и употребленной за сутки  жидкости  менее
   500 мл) назначают / усиливают комбинацию диуретиков.
       2 - 4-я недели терапии:
       - коррекция комбинации и доз диуретиков;
       - переход на прием одного диуретика, при возможности.
       Дальнейшая терапия:
       - продолжение приема препарата в поддерживающей  дозе,  оценка
   побочных реакций препарата (гипокалиемия).
       Рекомендуется определение    мочевины,    креатинина,    калия
   сыворотки крови, ЭКГ (гипокалиемия).
   
       ФУРОСЕМИД. Доза   препарата  устанавливается  индивидуально  в
   каждом конкретном случае.  В процессе  лечения  режим  дозирования
   корригируется  в  зависимости от величины диуретического эффекта и
   динамики состояния пациента.
       При приеме  внутрь  средняя  начальная доза - 40 - 80 мг/сут.;
   поддерживающая - 20 - 40 мг/сут.
       При необходимости   быстрого   улучшения   состояния  больного
   препарат вводится в/в или в/м;  средняя начальная доза - 20  -  50
   мг.
       При одновременном   приеме   фуросемида   с  ингибиторами  АПФ
   препараты калия можно не назначать.
   
       ГИДРОХЛОРТИАЗИД. Назначается   по  50  -  100  мг/сут.  утром,
   максимальная доза - 200 мг/сут.,  при дальнейшем  увеличении  дозы
   дальнейшего усиления диуреза не происходит.
       Препарат принимается  ежедневно  или  через   день,   возможны
   кратковременные перерывы (3 - 5 дней).
       При одновременном приеме гидрохлортиазида с  ингибиторами  АПФ
   препараты калия не назначаются.
       При сниженной функции почек (креатинин сыворотки от 1,5 до 1,8
   мг/100  мл  или  клиренс  креатинина от 50 до 30 мл/мин.) суточную
   дозу, составляющую 200 мл, превышать не следует.
   
       ТРИАМТЕРЕН. Первоначально назначается по 0,1 - 0,2 г утром и в
   полдень.  Дальнейшие  дозы  определяются в зависимости от диуреза.
   Поддерживающая  доза  составляет  0,1  г/сут.,  которую  принимают
   утром,  или  0,2 г - каждый 2-й день.  При комбинированной терапии
   применяют меньшие дозы препарата.
       Препарат принимается ежедневно или через день.
       Как правило,  гидрохлортиазид и триамтерен назначают в составе
   комбинированной   терапии   (в  виде  триампура).  Дозы  препарата
   подбирают в зависимости от данных обследования  больного.  Средняя
   поддерживающая  доза составляет 1 - 2 таблетки триампура,  которую
   принимают утром и в полдень.
   
       ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА.    Доза     препарата     устанавливается
   индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим
   дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического
   эффекта и динамики состояния пациента.
       При приеме  внутрь  средняя  начальная  доза  -  50   мг/сут.;
   поддерживающая - 25 мг/сут.
   
       СПИРОНОЛАКТОН. Применяют  совместно с ингибиторами АПФ в малых
   дозах  (25  -  50  мг/сут.)   как   нейрогормональный   модулятор,
   улучшающий  прогноз и уменьшающий смертность больных с СН (уровень
   убедительности доказательства A).
       Назначают либо однократно утром,  либо в 2 приема, но в первой
   половине дня.
       При одновременном   приеме   с  ингибиторами  АПФ  может  быть
   гиперкалиемия, в связи с чем:
       - препараты калия не назначают;
       - проводится исследование калия сыворотки крови.
   
       АЦЕТАЗОЛАМИД (диакарб).  Является ингибитором  карбоангидразы.
   Применяют  в  качестве  дополнительного  средства  при  длительном
   назначении   мощных   диуретиков   для   восстановления    pH    и
   чувствительности к петлевым мочегонным.  Доза препарата - 250 мг 2
   - 3  раза/сут.  в  течение  3  -  4  дней  с  последующей  отменой
   (перерывом) в лечении.
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ
       КАПТОПРИЛ, КВИНАПРИЛ,  ЛИЗИНОПРИЛ,  ПЕРИНДОПРИЛ,   ФОЗИНОПРИЛ,
   ЭНАЛАПРИЛ. До начала терапии:
       - отменить  препараты  калия  или  калийсберегающие  диуретики
   (если  они принимались больным с целью лечения другого заболевания
   /  состояния,  например  артериальной  гипертензии)  в   связи   с
   опасностью гиперкалиемии;
       - за 24 - 72 ч отменить тиазидные и петлевые диуретики в связи
   с риском гипотензии;  в тех случаях, когда диуретики не могут быть
   отменены,  рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее
   2 ч после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД;
       - отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме
   малых доз ацетилсалициловой кислоты, применяемых как дезагреганты,
   в связи с увеличением риска нарушения функций почек;
       - отменить   психотропные   препараты   фенотиазинового   ряда
   (аминазин, терален, сонапакс и т.п.).
       Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.
       Начинать терапию:
       - в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с
   целью избежать ортостатической гипотензии),  если  утром,  то  под
   контролем АД (убедительность доказательства C);
       - с небольших доз.
       В следующих    ситуациях    рекомендуется   начинать   терапию
   ингибиторами АПФ в стационарных условиях  (уровень  убедительности
   доказательства C):
       - пациентам   с   предшествующей   артериальной    гипотензией
   (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.);
       - пациентам с нарушением  функций  почек  (уровень  креатинина
   плазмы выше 150 мкмоль/л);
       - получающим высокие дозы вазодилататоров;
       - лицам старше 70 лет.
       2 - 4-я неделя терапии:
       - увеличение дозы до целевой / поддерживающей;
       - оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД
   меньше  90  мм  рт.  ст.),  увеличение  мочевины  (>  12 ммоль/л),
   креатинина (> 200 мкмоль/л), калия (> 5,5 ммоль/л).
       Дальнейшая терапия:
       - продолжение приема препарата в целевой поддерживающей дозе;
       - оценка побочных реакций препарата.
       При появлении и  прогрессировании  побочных  явлений  препарат
   отменяют   и   переходят   на   альтернативный   вариант   терапии
   (антагонисты рецепторов ангиотензина II или др.).
   
       АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II
       ВАЛЬСАРТАН, ИРБЕСАРТАН, ЛОЗАРТАН. Показаны при непереносимости
   ингибиторов АПФ (аллергические реакции,  кашель и др.),  а также в
   сочетании  с  ними при прогрессировании СН (уровень убедительности
   доказательства B);
       - для   всех   перечисленных   лекарств   этой   группы  режим
   дозирования устанавливают индивидуально, рекомендуется постепенное
   титрование   дозы   от   меньшей   к   большей,  которая  является
   поддерживающей;
       - для  лозартана (козаара) начальная доза составляет 12,5 мг 1
   раз/сут.,  средняя  поддерживающая  доза  -  50   мг/сут.;   режим
   титрования  дозы  от  начальной  до  поддерживающей  проводится  с
   недельным интервалом  (то  есть  1  неделя  приема  -  12,5  мг  1
   раз/сут.,  2  неделя  -  25  мг  1  раз/сут.,  3  неделя - 50 мг 1
   раз/сут.);
       - для  вальсартана (диована) начальная доза составляет 40 - 80
   мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 80 мг/сут.;
       - для  ирбесартана  (апровеля)  начальная доза составляет 75 -
   150 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 150 мг/сут.
   
       ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА:
       - назначаются при наличии у больного артериальной гипертензии;
       - препаратами выбора,  назначаемыми в дополнение к ингибиторам
   АПФ, являются бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол).
   
       АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА:
       - назначаются при наличии у больного стенокардии;
       - препаратами выбора,  назначаемыми в дополнение к ингибиторам
   АПФ, являются бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол).
   
       БЕТА-БЛОКАТОРЫ
       БИСОПРОЛОЛ, КАРВЕДИЛОЛ,  МЕТОПРОЛОЛ,  ПРЕДУКТАЛ.  В  отношении
   этих  препаратов   получены   данные,   показывающие   возможность
   улучшения  прогноза  и уменьшения смертности больных с СН (уровень
   убедительности  доказательства  A).  Доказательств   эффективности
   других бета-блокаторов при лечении СН не получено;
       - назначают  только  в  дополнение  к  ингибиторам   АПФ   или
   антагонистам   рецепторов  ангиотензина  II;  самостоятельно  (как
   монотерапия) для лечения СН не используются;
       - начинают   лечение   с   1/8  средней  терапевтической  дозы
   (метопролол - 12,5 мг,  бисопролол - 1,25 мг,  карведилол -  3,125
   мг);
       - повышение дозы до оптимальной (метопролол - 150 мг раз/сут.,
   бисопролол - 10 мг раз/сут., карведилол - 50 мг раз/сут.) проводят
   медленно:  увеличение в 2 раза не чаще чем через 2  недели  (общий
   срок достижения целевых доз может быть от 2 до 6 месяцев).
       В первые 2 недели терапии указанными  препаратами  может  быть
   задержка   жидкости,  прогрессирование  СН,  что  будет  требовать
   увеличения дозы мочегонных.
   
       АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
       АМЛОДИПИН. Применение  амлодипина  дополнительно  к дигоксину,
   мочегонным,  ингибиторам  АПФ  при  дилатационной   кардиомиопатии
   позволяет   улучшить  прогноз:  замедлить  прогрессирование  СН  и
   уменьшить    смертность    больных     (уровень     убедительности
   доказательства A);
       - начальная  доза  составляет  5  мг   1   раз/сут.;   средняя
   поддерживающая - 10 мг раз/сут.
       Другие антагонисты кальция для лечения СН не применяются.
   
       ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
       ГИДРАЛАЗИН, ИЗОСОРБИД    ДИНИТРАТ,    ИЗОСОРБИД    МОНОНИТРАТ,
   НИТРОГЛИЦЕРИН   ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ   назначают   в   дополнение    к
   ингибиторам АПФ,  диуретикам, сердечным гликозидам; самостоятельно
   (как  монотерапия)  для  лечения  СН  не   используются   (уровень
   убедительности доказательства C);
       - применяются при СН, сочетающейся с выраженной стенокардией;
       - доза  и режим приема препарата устанавливаются индивидуально
   в каждом конкретном случае;
       - у  больных  с  пороками  сердца  не влияют на прогноз СН или
   ухудшают его.
       Применение комбинации  гидралазина (суточная доза до 300 мг) и
   изосорбида динитрата (суточная доза до  160  мг)  дополнительно  к
   дигоксину,   мочегонным   позволяет   улучшить   толерантность   к
   физической нагрузке,  фракцию выброса левого желудочка; влияние на
   снижение   смертности  меньше,  чем  у  ингибиторов  АПФ  (уровень
   убедительности доказательства A).
   
       АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
       АМИОДАРОН, СОТАЛОЛ.  Алгоритм  терапии  определяется вариантом
   нарушения ритма.
   
       НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
       АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА:
       - может применяться у больных с:  мерцательной аритмией -  для
   профилактики  тромбоэмболических осложнений,  в том числе инсульта
   (уровень убедительности доказательства C);  ИБС - для профилактики
   инфаркта миокарда (уровень убедительности доказательства B);
       - назначается в малых дозах (75 - 150 мг/сут.).
   
       ПРОТИВОАНЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
       ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА  назначаются  при  наличии  дефицита  железа,
   который усугубляет течение СН (убедительность доказательства C).
   
       АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
       АНТИБИОТИКИ назначаются  при  наличии  инфекционных  процессов
   (например,  застойная пневмония). Алгоритм применения определяется
   конкретной патологией.
   
       АНТИСЕПТИКИ
       Используются для обработки ран при пункциях сосудов, полостей,
   а также при повреждении кожи (трофические язвы).
   
       УНИТИОЛ назначается при передозировке сердечных гликозидов.
   
       БОЛЬНЫЕ С НЕСТОЙКИМ КЛИНИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ ОТ ТЕРАПИИ:
       - следует определить основные  возможные  причины  ускользания
   эффекта:
       а) мерцательная   аритмия,   другие   аритмии,    брадикардия,
   нарастание   клапанной   регургитации,  ишемия  миокарда  (в  т.ч.
   бессимптомная);
       б) чрезмерное  снижение  преднагрузки  (диуретики + ингибиторы
   АПФ);
       в) нарушение режима диеты, алкоголь, др. лекарства;
       г) инфекции,  тромбоэмболии мелких  ветвей  легочной  артерии,
   дисфункция щитовидной железы, анемии;
       - провести коррекцию выявленной причины.
   
       БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА:
       - следует  с  осторожностью  принимать  сердечные  гликозиды в
   связи с риском быстрого наступления гликозидной интоксикации;
       - при  лечении  ингибиторами  АПФ  предпочтительно  назначение
   препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы,
   высоким комплайнсом (например, периндоприла).
   
       БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ:
       - для  того,  чтобы  предупредить  рецидивы  тахиаритмии   при
   пароксизмальной форме мерцания предсердий, оправдано использование
   амиодарона (кордарона) или антиаритмических препаратов III  класса
   (соталола и др.);
       - при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;
       - при  повышенном  риске  развития  дигиталисной  интоксикации
   можно использовать комбинацию малых доз дигоксина  (0,125  -  0,25
   мг/сут.) и бета-адреноблокатора (или дилтиазема);
       - целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты или
   непрямого    антикоагулянта;    доза    непрямых   антикоагулянтов
   подбирается  таким  образом,  чтобы   поддерживать   международный
   нормализационный  индекс  в пределах от 2,0 до 3,0,  а у больных с
   тромбоэмболическими осложнениями - в пределах от 2,0 до 3,9.
   
       БОЛЬНЫЕ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ:
       - используют  ингибиторы  АПФ и диуретики в дозах,  при приеме
   которых достигается нормализация артериального давления;
       - при недостаточной эффективности комбинации ингибиторов АПФ и
   диуретиков  добавляют  гидралазин  (апрессин),  дигидропиридиновые
   антагонисты кальция длительного действия (например,  амлодипин или
   фелодипин), вышеуказанные бета-блокаторы.
   
       БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА:
       - применение   антиаритмических   препаратов  показано  только
   больным с клиническим проявлениями аритмий;
       - препаратом выбора является амиодарон, соталол;
       - усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных
   нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов.
   
       БОЛЬНЫЕ С  СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ,  ПЕРЕНЕСЕННЫМ ИНФАРКТОМ
   МИОКАРДА:
       - используют   пероральные   нитраты   и  антагонисты  кальция
   дигидропиридинового ряда (амлодипин,  фелодипин),  бета-блокаторы,
   триметазидин (предуктал).
   
       БОЛЬНЫЕ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА:
       - у неоперированных  больных  следует  оценить  возможность  и
   целесообразность хирургической коррекции порока;
       - рекомендуется  профилактика  инфекционного  эндокардита   (в
   соответствии с общепринятыми правилами).
   
       БОЛЬНЫЕ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК:
       - при  лечении  ингибиторами  АПФ  предпочтительно  назначение
   препаратов с смешанной элиминацией (например, фозиноприла).
   
               7.4.15. Требования к режиму труда, отдыха,
                        лечения или реабилитации
   
       Следует ограничить физическую нагрузку,  которая  потенциально
   может вызывать сердцебиение.
       Необходимо индивидуально   подобрать    комплекс    физической
   нагрузки,   которая   позволяет   улучшить   утилизацию  кислорода
   периферическими тканями,  предотвращает развитие мышечной атрофии,
   увеличивает физическую работоспособность.
   
                7.4.16. Требования к уходу за пациентами
                      и вспомогательным процедурам
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦Кратность     ¦
   ¦         ¦                                       ¦выполнения    ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦13.31.001¦Обучение самоуходу                     ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦13.31.004¦Обучение близких уходу за тяжелобольным¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.01.001¦Уход за кожей тяжелобольного пациента  ¦Ежедневно (в  ¦
   ¦         ¦                                       ¦течение дня по¦
   ¦         ¦                                       ¦мере загрязне-¦
   ¦         ¦                                       ¦ния)          ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.01.002¦Уход за волосами, ногтями, бритье      ¦По потребности¦
   ¦         ¦тяжелобольного                         ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.07.002¦Уход за полостью рта тяжелобольного    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.19.001¦Пособие при дефекации тяжелого больного¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.19.002¦Постановка очистительной клизмы        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.001¦Перемещение тяжелобольного в постели   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.002¦Размещение тяжелобольного в постели    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.003¦Транспортировка тяжелобольного внутри  ¦По потребности¦
   ¦         ¦учреждения                             ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.005¦Приготовление и смена постельного      ¦По потребности¦
   ¦         ¦белья тяжелобольному                   ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.006¦Пособие по смене белья и одежды тяжело-¦По потребности¦
   ¦         ¦больному                               ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.007¦Уход за промежностью и наружными поло- ¦По потребности¦
   ¦         ¦выми органами тяжелобольных            ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦15.01.001¦Перевязки при нарушениях целостности   ¦По потребности¦
   ¦         ¦кожных покровов                        ¦              ¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
                   Характеристика медицинской помощи
                         по уходу за пациентом
   
       Обучение самоуходу   проводится   сестринским   персоналом   и
   включает в себя:
       - технику исследования пульса;
       - методику определения водного баланса;
       - технику определения АД самому себе;
       - ведение дневника самоконтроля.
       Динамика показателей,     зарегистрированных    в    дневнике,
   обсуждается пациентом и сестрой не реже 1 раза в 2 - 3 дня.
       Обучение близких  уходу  за  тяжелобольным  проводится  как  в
   амбулаторных, так и в стационарных условиях и включает следующее:
       - технику исследования пульса;
       - технику определения ЧДД;
       - технику определения АД;
       - технику определения водного баланса;
       - ведение дневника за самочувствием и состоянием;
       - технологию приготовления диетических блюд.
   
              7.4.17. Требования к диетическим назначениям
                             и ограничениям
   
       Потребление жидкости  ограничивают  двумя  литрами  в день.  В
   жаркую погоду,  при диарее,  рвоте или высокой  температуре  можно
   увеличить потребление жидкости или снизить дозу диуретиков.
       Алкоголь может повреждать  миокард  и  вызывать  аритмии.  Его
   необходимо   исключить   или   употреблять   только   в  умеренных
   количествах.
       Пример диеты приведен в Приложении 1.
   
         7.4.18. Форма информированного добровольного согласия
                   пациента при выполнении протокола
   
       См. Приложение 2.
   
             7.4.19. Дополнительная информация для пациента
                           и членов его семьи
   
       См. Приложение 3.
   
          7.4.20. Правила изменения требований при выполнении
         протокола и прекращение действия требований протокола
   
       При отсутствии   признаков   СН  (по  результатам  проведенных
   диагностических исследований)  формируется  новая  диагностическая
   концепция.
       При выявлении  признаков   другого   заболевания,   требующего
   проведения  диагностически - лечебных мероприятий,  при отсутствии
   СН пациент переходит в протокол ведения больных с  соответствующим
   / выявленным заболеванием / синдромом.
       При выявлении  признаков   другого   заболевания,   требующего
   проведения   диагностически   -  лечебных  мероприятий,  наряду  с
   признаками  СН,  медицинская   помощь   пациенту   оказывается   в
   соответствии  с  требованиями:  а) раздела этого протокола ведения
   больных,  соответствующего лечению  СН,  и  б)  протокола  ведения
   больных с выявленным заболеванием / синдромом.
   
              7.4.21. Возможные исходы и их характеристика
   
   -------------T---------T-------------T----------T----------------¬
   ¦Наименование¦ Частота ¦  Критерии и ¦Ориентиро-¦Преемственность ¦
   ¦   исхода   ¦развития,¦   признаки  ¦вочное    ¦и этапность ока-¦
   ¦            ¦    %    ¦             ¦время     ¦зания медицин-  ¦
   ¦            ¦         ¦             ¦достижения¦ской помощи     ¦
   ¦            ¦         ¦             ¦исхода    ¦                ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Улучшение   ¦   50    ¦Уменьшение   ¦1 - 18    ¦Продолжение ле- ¦
   ¦состояния   ¦         ¦выраженности ¦дней      ¦чения в амбула- ¦
   ¦            ¦         ¦клинических  ¦          ¦торно - поликли-¦
   ¦            ¦         ¦проявлений СН¦          ¦нических услови-¦
   ¦            ¦         ¦(отеков, оды-¦          ¦ях              ¦
   ¦            ¦         ¦шки, увеличе-¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦ния печени и ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦пр.)         ¦          ¦                ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Стабилизация¦   20    ¦Отсутствие   ¦1 - 7 дней¦Оказание меди-  ¦
   ¦            ¦         ¦как положи-  ¦          ¦цинской помощи  ¦
   ¦            ¦         ¦тельной, так ¦          ¦по модели паци- ¦
   ¦            ¦         ¦и отрицатель-¦          ¦ента, соответст-¦
   ¦            ¦         ¦ной динамики ¦          ¦вующей стабиль- ¦
   ¦            ¦         ¦в течении СН ¦          ¦ной фазе        ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Прогрессиро-¦   10    ¦Прогрессиро- ¦На любом  ¦Оказание меди-  ¦
   ¦вание       ¦         ¦вание клини- ¦этапе     ¦цинской помощи  ¦
   ¦            ¦         ¦ческих прояв-¦          ¦по модели паци- ¦
   ¦            ¦         ¦лений СН     ¦          ¦ента с более вы-¦
   ¦            ¦         ¦(одышки, циа-¦          ¦сокой стадией СН¦
   ¦            ¦         ¦ноза, отеков,¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦увеличения   ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦печени и     ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦пр.).        ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦Переход в бо-¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦лее тяжелую  ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦стадию (функ-¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦циональный   ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦класс) СН    ¦          ¦                ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Развитие    ¦    1    ¦Появление    ¦На любом  ¦Оказание меди-  ¦
   ¦ятрогенных  ¦         ¦новых заболе-¦этапе     ¦цинской помощи  ¦
   ¦осложнений  ¦         ¦ваний или ос-¦          ¦по протоколу    ¦
   ¦            ¦         ¦ложнений,    ¦          ¦соответствующего¦
   ¦            ¦         ¦обусловленных¦          ¦заболевания     ¦
   ¦            ¦         ¦проводимой   ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦терапией (на-¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦пример, ал-  ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦лергической  ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦реакции)     ¦          ¦                ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Развитие но-¦    4    ¦Присоединение¦На любом  ¦Оказание меди-  ¦
   ¦вого заболе-¦         ¦нового забо- ¦этапе     ¦цинской помощи  ¦
   ¦вания, свя- ¦         ¦левания, чье ¦          ¦по протоколу    ¦
   ¦занного с   ¦         ¦появление    ¦          ¦соответствующего¦
   ¦основным    ¦         ¦связано с СН ¦          ¦заболевания     ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Летальный   ¦   15    ¦Наступление  ¦На любом  ¦       -        ¦
   ¦исход       ¦         ¦смерти в ре- ¦этапе     ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦зультате за- ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦болевания    ¦          ¦                ¦
   L------------+---------+-------------+----------+-----------------
   
              7.4.22. Стоимостные характеристики протокола
   
       Стоимостные характеристики определяются  согласно  требованиям
   нормативных документов.
   
                          7.5. Модель пациента
                  синдром - сердечная недостаточность
                             стадия: II Б;
                           фаза: Стабильная;
                       осложнение: Без осложнений
                          Код по МКБ-10: I-50
   
                7.5.1. Критерии и признаки, определяющие
                            модель пациента
   
       Заметное ограничение    физической    активности;    в   покое
   самочувствие пациентов обычное, однако физическая нагрузка меньше,
   чем   привычная,   вызывает   одышку,   сердцебиение,   повышенную
   утомляемость, слабость.
       Застой в малом и большом кругах кровообращения.
       На протяжении  длительного  времени  -  недели,  месяцы  -  не
   происходит нарастания симптоматики заболевания.
       Частичная обратимость симптомов СН.
   
             7.5.2. Порядок включения пациентов в протокол
   
       Пациенты с заболеваниями, при которых возможно развитие СН.
       Состояние больного,   удовлетворяющее  критериям  и  признакам
   данной модели пациента.
   
                    7.5.3. Требования к диагностике
                     амбулаторно - поликлинической
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦Кратность     ¦
   ¦         ¦                                       ¦выполнения    ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.001¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии    ¦1             ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.002¦Визуальное исследование при патологии  ¦1             ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.003¦Пальпация при патологии сердца и       ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.004¦Перкуссия при патологии сердца и       ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.005¦Аускультация при патологии сердца и    ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.09.001¦Измерения частоты дыхания              ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения         ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.001¦Исследование пульса                    ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.002¦Измерение артериального давления на    ¦1             ¦
   ¦         ¦периферических артериях                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы        ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпретация  ¦1             ¦
   ¦         ¦электрокардиографических данных        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.001¦Рентгеноскопия легких                  ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.001¦Рентгеноскопия сердца и перикарда      ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.003¦Исследование уровня общего гемоглобина ¦1             ¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.001¦Исследование осадка мочи               ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.003¦Определение белка в моче               ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.022¦Определение объема мочи                ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.01.001¦Измерение массы тела                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.001¦Фонокардиография                       ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.14.001¦Ультразвуковое исследование печени     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.004¦Холтеровское мониторирование           ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.008¦Рентгенография легких                  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.002¦Рентгенография сердца в трех проекциях ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.003¦Рентгенография сердца с контрастирова- ¦По потребности¦
   ¦         ¦нием пищевода                          ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.005¦Компьютерная томография органов грудной¦По потребности¦
   ¦         ¦полости                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.12.001¦Рентгенография аорты                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.12.002¦Рентгенография легочной артерии        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.004¦Исследование уровня альфа-липопротеинов¦По потребности¦
   ¦         ¦(высокой плотности) в крови            ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.009¦Исследования уровня С-реактивного белка¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.010¦Исследование уровня общего белка в     ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.011¦Исследование уровня альбумина в крови  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.012¦Исследование уровня общего глобулина в ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.013¦Определение альбумин / глобулинового   ¦По потребности¦
   ¦         ¦соотношения в крови                    ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.014¦Исследование уровня глобулиновых фрак- ¦По потребности¦
   ¦         ¦ций в крови                            ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.020¦Исследование уровня креатинина в крови ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.023¦Исследование уровня глюкозы в крови    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.024¦Исследование уровня общих липидов в    ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.025¦Исследование уровня нейтральных жиров  ¦По потребности¦
   ¦         ¦и триглицеридов плазмы крови           ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.026¦Исследование уровня холестерина в крови¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.027¦Исследование уровня липопротеинов в    ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.028¦Исследование уровня бета-липопротеинов ¦По потребности¦
   ¦         ¦(низкой плотности) в крови             ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.030¦Исследование уровня натрия в крови     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.031¦Исследование уровня калия в крови      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.035¦Исследование уровня лекарств в крови   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.039¦Исследование уровня лактатдегидрогеназы¦По потребности¦
   ¦         ¦и ее изоферментов в крови              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.061¦Исследование уровня общего тироксина   ¦По потребности¦
   ¦         ¦сыворотки (Т-4) крови                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.071¦Исследование уровня гормонов коры      ¦По потребности¦
   ¦         ¦надпочечников в крови                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.072¦Исследование уровня гормонов мозгового ¦По потребности¦
   ¦         ¦слоя надпочечников в крови             ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.023¦Определение удельного веса (относитель-¦По потребности¦
   ¦         ¦ной плотности) мочи                    ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.05.001¦Взятие крови из пальца                 ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.026¦Исследование уровня кислорода крови    ¦По потребности¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
            7.5.4. Характеристика алгоритмов и особенностей
                  выполнения немедикаментозной помощи
   
       ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       При физикальном   обследовании   больного  при  данной  модели
   пациента:
       а) акцентируют внимание на выявлении признаков:
       - застоя в малом и большом кругах кровообращения -  ослабление
   дыхания, влажные хрипы в нижних отделах легких, увеличение печени,
   отеки нижних конечностей, пояснично - крестцовой области, набухшие
   шейные вены;
       - активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС;
       б) уточняют, при возможности, причину СН:
       - определяют наличие шумов в сердце, особенностей тонов и пр.
       С этой целью последовательно проводят:
       а) общий осмотр,  в  том  числе  кожных  покровов,  слизистых,
   подкожно - жировой клетчатки - цианоз, отеки;
       б) определение  пульса:  артериального  -  слабый  пульс   при
   состояниях,   характеризующихся   малым   ударным  выбросом  ЛЖ  и
   повышенным  ПСС,  альтернирующий  -  может  указывать  на  тяжелую
   левожелудочковую  недостаточность  и  пр.;  яремного  венозного  -
   характерен для тяжелой правожелудочковой СН;
       в) исследование   области   сердца:   осмотр   -   деформации,
   послеоперационные рубцы и пр.;  пальпацию  -  верхушечный  толчок,
   характер которого определяется основным заболеванием,  приведшим к
   СН; перкуссию - изменение (расширение) границ сердца; аускультацию
   - тоны, шумы сердца, ЧСС;
       г) перкуссию и аускультацию легких -  укорочение  перкуторного
   звука,  влажные хрипы могут свидетельствовать о застое;  измерение
   ЧДД;
       д) осмотр,  перкуссию  и  пальпацию  живота  - границы печени,
   свободная жидкость;
       е) измерение АД.
       Наибольшую информативность при диагностике СН в данном  случае
   имеют:
       - набухшие шейные вены;
       - III тон сердца;
       - латерально смещенный верхушечный толчок;
       - увеличение печени.
   
       ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА
       Проводят измерение суточного объема мочи  и  соотносят  его  с
   количеством выпитой за сутки жидкости. Отрицательный баланс (объем
   выпитой жидкости  больше  объема  выделенной  мочи)  указывает  на
   задержку жидкости.
   
       ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
       Исследование мочи    -     выявление     протеинурии     может
   свидетельствовать  о  застойной почке,  но одновременное наличие в
   осадке эритроцитов, клеток почечного эпителия и пр. в большей мере
   будет   указывать   на   почечную   этиологию   отеков  (например,
   гломерулонефрит).
   
       ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       При ЭКГ-исследовании    оценивают    ритм    сердца,   наличие
   гипертрофии  миокарда  и  его  ишемии,  постинфарктных  изменений,
   нарушений проводимости и возбудимости желудочков. Необходимо также
   выявление признаков гиперкалиемии (высокие  зубцы  Т),  что  имеет
   значение при применении ингибиторов АПФ.
   
       РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
       При рентгеноскопии  органов  грудной  клетки   последовательно
   проводится исследование:
       - размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов;
       - признаков    повышения    давления    в    легочных    венах
   (перераспределение кровотока в направлении верхних  долей  легких,
   увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения
   (линии Керли,  расширение корней легких и/или патологические тени,
   связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).
       Выявление кардиомегалии,  особенно в  сочетании  с  признаками
   венозного  застоя  в легких,  подтверждает диагноз СН.  Отсутствие
   изменений не исключает диагноза СН.
       Результаты рентгенологического  исследования  помогают оценить
   причину СН (пороки сердца,  перикардит  и  пр.),  дифференцировать
   сердечную и дыхательную недостаточность.
   
       БОЛЬНЫЕ С   ВПЕРВЫЕ    ПОЯВИВШИМИСЯ    ПРИЗНАКАМИ    СЕРДЕЧНОЙ
   НЕДОСТАТОЧНОСТИ
       Для уточнения    этиологии    СН   и   подходов   к   лечению,
   дифференциальной  диагностики  с  другими  состояниями  (например,
   нефротический синдром) рекомендуется определение:
       - строения и функции сердца;
       - гемоглобина;
       - креатинина сыворотки;
       - общего билирубина и его фракций;
       - общего белка и его фракций;
       - белка и осадка мочи;
       - уровня общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе  65
   лет и/или при наличии мерцательной аритмии).
   
       БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
       При нарушениях  движений  (например,   при   артрозах   нижних
   конечностей),  снижении памяти,  старческой деменции рекомендуется
   назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.
       При исследовании  структуры и функции сердца (эхокардиографии)
   следует акцентировать внимание на определении:
       - диастолической  дисфункции,  так  как  примерно  у  половины
   больных с СН этой  возрастной  группы  определяется  изолированная
   диастолическая  недостаточность при нормальных показателях фракции
   выброса левого желудочка;
       - дегенеративных  клапанных  изменений (кальциноза аортального
   клапана, митрального кольца);
       - нарушение региональной сократимости миокарда.
   
       ВЫЯВЛЕНИЕ АРИТМИЙ
       Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН
   при  наличии  обмороков,  возможной  причиной  которых  могут быть
   желудочковые    нарушения    ритма     (уровень     убедительности
   доказательства C).
       В других ситуациях скрининг  на  аритмии  (например,  суточное
   мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.
   
       БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ
       Больным с    впервые    выявленной    мерцательной    аритмией
   рекомендуется:
       - исследование функции щитовидной железы;
       - исследование  состояния  камер  и клапанного аппарата сердца
   (исключить /  выявить  порок  сердца,  определить  размеры  левого
   предсердия);
       - исключить алкоголизм.
       Для исключения   /  подтверждения  наличия  синдрома  слабости
   синусового узла может быть рекомендовано суточное  мониторирование
   ЭКГ.
   
       БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА
       При выявлении  желудочковых   нарушений   ритма   может   быть
   рекомендовано:
       - исследование электролитов крови (калий, магний);
       - суточное мониторирование ЭКГ.
   
       БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
       При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано
   суточное мониторирование ЭКГ.
   
                      7.5.5. Требования к лечению
                     амбулаторно - поликлиническому
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦  Кратность   ¦
   ¦         ¦                                       ¦  выполнения  ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.001¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.005¦Аускультация при патологии сердца и    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения         ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.001¦Исследование пульса                    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.002¦Измерение артериального давления на    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦периферических артериях                ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы        ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпретация  ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦электрокардиографических данных        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.022¦Определение объема мочи                ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.001¦Назначение лекарственной терапии при   ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦заболеваниях сердца и перикарда        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.002¦Назначение диетической терапии при     ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦заболеваниях сердца и перикарда        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.003¦Назначение лечебно - оздоровительного  ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦режима при заболеваниях сердца и       ¦алгоритму     ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.01.001¦Измерение массы тела                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.002¦Эхокардиография                        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.008¦Рентгенография легких                  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.001¦Рентгеноскопия сердца и перикарда      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.003¦Исследование уровня общего гемоглобина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.017¦Исследование уровня мочевины в крови   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.020¦Исследование уровня креатинина в крови ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.030¦Исследование уровня натрия в крови     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.031¦Исследование уровня калия в крови      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.001¦Исследование осадка мочи               ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.002¦Катетеризация кубитальной и других     ¦По потребности¦
   ¦         ¦периферических вен                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.003¦Внутривенное введение лекарственных    ¦По потребности¦
   ¦         ¦средств                                ¦              ¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
            7.5.6. Характеристика алгоритмов и особенностей
                  выполнения немедикаментозной помощи
   
       При лечении необходимо при каждом осмотре пациента, проводимом
   в  среднем  1  раз  в  2  недели,  контролировать  его  состояние:
   проводить аускультацию сердца и легких,  осмотр живота (увеличение
   печени,  асцит),  контролировать АД,  пульс, ЧСС, проводить оценку
   данных   лабораторно  -  инструментальных  исследований,  контроль
   выполнения (или коррекцию) лекарственной  и  диетической  терапии,
   лечебно - оздоровительного режима.
       Отсутствие динамики клинических проявлений  (цианоза,  одышки,
   застойных  явлений  в малом и большом кругах кровообращения и др.)
   свидетельствует о стабильности состояния.
   
       ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       С целью  оценки  эффективности  лечения  (снижение нагрузки на
   сердце,  улучшение питания миокарда,  коррекция нарушений ритма) в
   процессе   терапии  целесообразно  контролировать  ЭКГ.  Кратность
   исследования определяется индивидуально.
       ЭКГ-исследование также проводят с целью выявления:
       - признаков  гликозидной  интоксикации  -  изменения   ST-TII,
   IIIaVF, V3-V6;
       - гипокалиемии - депрессия STII,  V1-V3, T/UII, V3 < 1 на фоне
   лечения мочегонными;
       - гиперкалиемии  -  узкие  высокие  заостренные  положительные
   зубцы Т,  укорочение QT (может возникать при нерациональном приеме
   ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков).
   
                7.5.7. Требования к лекарственной помощи
   
   --------------------------------------------T--------------------¬
   ¦            Наименование группы            ¦Кратность (продолжи-¦
   ¦                                           ¦тельность) лечения  ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Средства для лечения сердечной недостаточ- ¦Постоянно           ¦
   ¦ности                                      ¦                    ¦
   ¦  Сердечные гликозиды                      ¦                    ¦
   ¦  Ингибиторы АПФ                           ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Диуретики                                  ¦Согласно алгоритму  ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Гипотензивные средства                     ¦По потребности      ¦
   ¦  Антагонисты кальция                      ¦                    ¦
   ¦  Антагонисты рецепторов ангиотензина II   ¦                    ¦
   ¦  Бета-блокаторы                           ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Антиангинальные средства                   ¦По потребности      ¦
   ¦  Вазодилататоры                           ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Ненаркотические анальгетики и нестероидные ¦По потребности      ¦
   ¦противовоспалительные средства             ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Противоаритмические средства               ¦По потребности      ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Противоанемические средства                ¦По потребности      ¦
   L-------------------------------------------+---------------------
   
            7.5.8. Характеристика алгоритмов и особенностей
                        применения медикаментов
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ
       ДИГОКСИН, ЦЕЛАНИД.   Дигоксин   в   настоящее  время  является
   основным препаратом данной группы,  применяемым  для  лечения  СН.
   Присоединение  дигоксина  к  терапии  диуретиком и ингибитором АПФ
   (или вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией  приводит
   к  улучшению  качества  жизни  больных,  повышению толерантности к
   физической нагрузке,  уменьшению  выраженности  симптомов  СН  при
   отсутствии    увеличения    смертности   (уровень   убедительности
   доказательства A).
       Целесообразность применения   дигоксина   при   диастолической
   дисфункции не доказана.
       У больных  с постинфарктным кардиосклерозом и синусовым ритмом
   дигоксин назначают осторожно, по строгим показаниям.
       Комбинация дигоксина  и бета-блокаторов более эффективна,  чем
   каждое   из   этих   лекарственных   средств   отдельно   (уровень
   убедительности доказательства C).
       Режим терапии:
       - дозу определяют индивидуально;  средняя терапевтическая доза
   дигоксина при стабильном состоянии больного составляет 0,25 -  0,5
   мг/сут.;
       - превышение суточной дозы дигоксина 0,5  мг  (концентрация  в
   плазме до 1,2 нг/мл) увеличивает риск развития аритмий и внезапной
   смерти больных;
       - проводится  регулярный  контроль действия дигоксина,  оценка
   его побочных эффектов (прежде всего нарушений сердечного  ритма  и
   проводимости), для чего рекомендуется ЭКГ;
       - рекомендуется  снижение  дозы  дигоксина   при   применении:
   амиодарона,  верапамила,  пропафенона,  хинидина, индометацина - в
   среднем,  на 50%;  эритромицина,  тетрациклина  -  на  30  -  50%;
   антацидов, холестирамина на - 10 - 20%.
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ МОЧЕГОННЫМИ
       В связи  с  риском  развития  гиперкалиемии  не  рекомендуется
   одновременный    прием   препаратов   калия   и   калийсберегающих
   диуретиков.
       Возможно:
       - одновременный  прием  ингибиторов  АПФ  и   калийсберегающих
   диуретиков,  так как риск развития гиперкалиемии в данной ситуации
   минимален;
       - применение комбинации диуретиков.
       Ранее подобранный диуретик принимают в поддерживающей  дозе  в
   утренние  часы  натощак (усвояемость снижается после приема пищи).
   Режим приема устанавливается индивидуально.
       В процессе терапии проводится:
       - определение диуреза (в среднем 1 раз/месяц);
       - измерение АД;
       - оценка побочных реакций препарата.
       Рекомендуется также    измерение    массы    тела,   мочевины,
   креатинина, калия сыворотки крови, ЭКГ (гипокалиемия).
       При длительном  применении  мощных  салуретиков  дополнительно
   целесообразно    назначение    диуретиков    группы    ингибиторов
   карбоангидразы.
   
       ФУРОСЕМИД. Доза   препарата  устанавливается  индивидуально  в
   каждом конкретном случае.  В процессе  лечения  режим  дозирования
   корригируется  в  зависимости от величины диуретического эффекта и
   динамики состояния пациента.
       При приеме  внутрь  средняя  начальная доза - 40 - 80 мг/сут.;
   поддерживающая - 20 - 40 мг/сут.
       При одновременном   приеме   фуросемида   с  ингибиторами  АПФ
   препараты калия можно не назначать.
   
       ГИДРОХЛОРТИАЗИД. Назначается  по  50  -  100  мг/сут.   утром,
   максимальная  доза  - 200 мг/сут.,  при дальнейшем увеличении дозы
   дальнейшего усиления диуреза не происходит.
       Препарат принимается   ежедневно   или  через  день,  возможны
   кратковременные перерывы (3 - 5 дней).
       При одновременном  приеме  гидрохлортиазида с ингибиторами АПФ
   препараты калия не назначаются.
       При сниженной функции почек (креатинин сыворотки от 1,5 до 1,8
   мг/100 мл или клиренс креатинина от 50  до  30  мл/мин.)  суточную
   дозу, составляющую 200 мг, превышать не следует.
   
       ТРИАМТЕРЕН. Первоначально назначается по 0,1 - 0,2 г утром и в
   полдень.  Дальнейшие дозы определяются в зависимости  от  диуреза.
   Поддерживающая  доза  составляет  0,1  г/сут.,  которую  принимают
   утром,  или 0,2 г - каждый 2-й день.  При комбинированной  терапии
   применяют меньшие дозы препарата.
       Препарат принимается ежедневно или через день.
       Как правило,  гидрохлортиазид и триамтерен назначают в составе
   комбинированной  терапии  (в  виде  триампура).   Дозы   препарата
   подбирают  в зависимости от данных обследования больного.  Средняя
   поддерживающая доза составляет 1 - 2 таблетки  триампура,  которую
   принимают утром и в полдень.
   
       СПИРОНОЛАКТОН. Применяют  совместно с ингибиторами АПФ в малых
   дозах  (25  -  50  мг/сут.)   как   нейрогормональный   модулятор,
   улучшающий  прогноз и уменьшающий смертность больных с СН (уровень
   убедительности доказательства A).
       Назначают либо однократно утром,  либо в 2 приема, но в первой
   половине дня.
       При одновременном   приеме   с  ингибиторами  АПФ  может  быть
   гиперкалиемия, в связи с чем:
       - препараты калия не назначают;
       - проводится исследование калия сыворотки крови.
   
       ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА.    Доза     препарата     устанавливается
   индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим
   дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического
   эффекта и динамики состояния пациента.
       При приеме  внутрь  средняя  начальная  доза  -  50   мг/сут.;
   поддерживающая - 25 мг/сут.
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ
       КАПТОПРИЛ, КВИНАПРИЛ,  ЛИЗИНОПРИЛ,  ПЕРИНДОПРИЛ,   ФОЗИНОПРИЛ,
   ЭНАЛАПРИЛ. До начала терапии:
       - отменить  препараты  калия  или  калийсберегающие  диуретики
   (если  они принимались больным с целью лечения другого заболевания
   /  состояния,  например  артериальной  гипертензии)  в   связи   с
   опасностью гиперкалиемии;
       - за 24 - 72 ч отменить тиазидные и петлевые диуретики в связи
   с риском гипотензии;  в тех случаях, когда диуретики не могут быть
   отменены,  рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее
   2 ч после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД;
       - отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме
   малых доз ацетилсалициловой кислоты, применяемых как дезагреганты,
   в связи с увеличением риска нарушения функций почек;
       - отменить   психотропные   препараты   фенотиазинового   ряда
   (аминазин, терален, сонапакс и т.п.).
       Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.
       Начинать терапию:
       - в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с
   целью избежать ортостатическую гипотензию),  если  утром,  то  под
   контролем АД (убедительность доказательства C);
       - с небольших доз.
       В следующих    ситуациях    рекомендуется   начинать   терапию
   ингибиторами АПФ в стационарных условиях  (уровень  убедительности
   доказательства C):
       - пациентам   с   предшествующей   артериальной    гипотензией
   (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.);
       - пациентам с нарушением  функций  почек  (уровень  креатинина
   плазмы выше 150 мкмоль/л);
       - получающим высокие дозы вазодилататоров;
       - лицам старше 70 лет.
       2 - 4-я неделя терапии:
       - увеличение дозы до целевой / поддерживающей;
       - оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД
   меньше  90  мм  рт.  ст.),  увеличение  мочевины  (>  12 ммоль/л),
   креатинина (> 200 мкмоль/л), калия (> 5,5 ммоль/л).
       Дальнейшая терапия:
       - продолжение приема препарата в целевой поддерживающей дозе;
       - оценка побочных реакций препарата.
       При появлении и  прогрессировании  побочных  явлений  препарат
   отменяют   и   переходят   на   альтернативный   вариант   терапии
   (антагонисты рецепторов ангиотензина II или  др.)  (убедительность
   доказательства B).
   
       АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II
       ВАЛЬСАРТАН, ЛОЗАРТАН, ИРБЕСАРТАН. Показаны при непереносимости
   ингибиторов АПФ (аллергические реакции,  кашель и др.),  а также в
   сочетании с ними при прогрессировании СН  (уровень  убедительности
   доказательства B);
       - для  всех   перечисленных   лекарств   этой   группы   режим
   дозирования устанавливают индивидуально, рекомендуется постепенное
   титрование  дозы  от   меньшей   к   большей,   которая   является
   поддерживающей;
       - для лозартана (козаара) начальная доза составляет 12,5 мг  1
   раз/сут.,   средняя   поддерживающая  доза  -  50  мг/сут.;  режим
   титрования  дозы  от  начальной  до  поддерживающей  проводится  с
   недельным  интервалом  (то  есть  1  неделя  приема  -  12,5  мг 1
   раз/сут.,  2 неделя - 25 мг  1  раз/сут.,  3  неделя  -  50  мг  1
   раз/сут.);
       - для вальсартана (диована) начальная доза составляет 40 -  80
   мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 80 мг/сут.;
       - для ирбесартана (апровеля) начальная доза  составляет  75  -
   150 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 150 мг/сут.
   
       ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА:
       - назначаются при наличии у больного артериальной гипертензии;
       - препаратами выбора,  назначаемыми в дополнение к ингибиторам
   АПФ, являются бета-блокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол).
   
       АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА:
       - назначаются при наличии у больного стенокардии;
       - препаратами выбора,  назначаемыми в дополнение к ингибиторам
   АПФ, являются бета-блокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол),
   предуктал.
   
       БЕТА-БЛОКАТОРЫ
       БИСОПРОЛОЛ, КАРВЕДИЛОЛ,    МЕТОПРОЛОЛ.    В   отношении   этих
   препаратов получены  данные,  показывающие  возможность  улучшения
   прогноза   и   уменьшения   смертности   больных   с  СН  (уровень
   убедительности  доказательства  A).  Доказательств   эффективности
   других бета-блокаторов при лечении СН не получено;
       - назначают  только  в  дополнение  к  ингибиторам   АПФ   или
   антагонистам   рецепторов  ангиотензина  II;  самостоятельно  (как
   монотерапия) для лечения СН не используются;
       - начинают   лечение   с   1/8  средней  терапевтической  дозы
   (метопролол - 12,5 мг,  бисопролол - 1,25 мг,  карведилол -  3,125
   мг);
       - повышение дозы до оптимальной  (метопролол  -  150  мг/сут.,
   бисопролол  -  10  мг/сут.,  карведилол  -  50  мг/сут.)  проводят
   медленно:  увеличение в 2 раза не чаще чем через 2  недели  (общий
   срок достижения целевых доз может быть от 2 до 6 месяцев).
       В первые 2 недели терапии указанными  препаратами  может  быть
   задержка   жидкости,  прогрессирование  СН,  что  будет  требовать
   увеличения дозы мочегонных.
   
       АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
       АМЛОДИПИН. Применение  амлодипина  дополнительно  к дигоксину,
   мочегонным,  ингибиторам  АПФ  при  дилатационной   кардиомиопатии
   позволяет   улучшить  прогноз:  замедлить  прогрессирование  СН  и
   уменьшить    смертность    больных     (уровень     убедительности
   доказательства A);
       - начальная  доза  составляет  5  мг   1   раз/сут.;   средняя
   поддерживающая - 10 мг/сут.
       Другие антагонисты кальция для лечения СН не применяются.
   
       ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
       ГИДРАЛАЗИН, ИЗОСОРБИД    ДИНИТРАТ,    ИЗОСОРБИД    МОНОНИТРАТ,
   НИТРОГЛИЦЕРИН   ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ   назначают   в   дополнение    к
   ингибиторам АПФ,  диуретикам, сердечным гликозидам; самостоятельно
   (как  монотерапия)  для  лечения  СН  не   используются   (уровень
   убедительности доказательства C);
       - применяются при СН, сочетающейся с выраженной стенокардией;
       - доза   препарата   устанавливается  индивидуально  в  каждом
   конкретном случае;
       - у  больных  с  пороками  сердца  не влияют на прогноз СН или
   ухудшают его.
       Применение комбинации  гидралазина (суточная доза до 300 мг) и
   изосорбида динитрата (суточная доза до  160  мг)  дополнительно  к
   дигоксину,   мочегонным   позволяет   улучшить   толерантность   к
   физической нагрузке,  фракцию выброса левого желудочка; влияние на
   снижение   смертности  меньше,  чем  у  ингибиторов  АПФ  (уровень
   убедительности доказательства A).
   
       АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
       АМИОДАРОН, СОТАЛОЛ.  Алгоритм  терапии  определяется вариантом
   нарушения ритма.
   
       НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
       АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА:
       - может применяться у больных с:  мерцательной аритмией -  для
   профилактики  тромбоэмболических осложнений,  в том числе инсульта
   (уровень убедительности доказательства C);  ИБС - для профилактики
   инфаркта миокарда (уровень убедительности доказательства B);
       - назначается в малых дозах (75 - 150 мг/сут.).
   
       ПРОТИВОАНЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
       ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА  назначаются  при  наличии  дефицита  железа,
   который усугубляет течение СН (убедительность доказательства C).
   
       БОЛЬНЫЕ С НЕСТОЙКИМ КЛИНИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ ОТ ТЕРАПИИ:
       - следует  определить  основные  возможные причины ускользания
   эффекта:
       а) мерцательная    аритмия,   другие   аритмии,   брадикардия,
   нарастание  клапанной  регургитации,  ишемия  миокарда   (в   т.ч.
   бессимптомная);
       б) чрезмерное снижение преднагрузки  (диуретики  +  ингибиторы
   АПФ);
       в) нарушение режима диеты, алкоголь, др. лекарства;
       г) инфекции,  тромбоэмболии  мелких  ветвей  легочной артерии,
   дисфункция щитовидной железы, анемии;
       - провести коррекцию выявленной причины.
   
       БОЛЬНЫЕ С ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА:
       - используют ингибиторы АПФ, бета-блокаторы;
       - следует   с  осторожностью  применять  сердечные  гликозиды,
   диуретики.
   
       БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА:
       - следует  с  осторожностью  принимать  сердечные  гликозиды в
   связи с риском быстрого наступления гликозидной интоксикации;
       - при  лечении  ингибиторами  АПФ  предпочтительно  назначение
   препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы,
   высоким комплайнсом, например периндоприла.
   
       БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ:
       - при  пароксизмальной  форме  -  при   возможности   проводят
   восстановление ритма (антиаритмические препараты);
       - для  того,  чтобы  предупредить  рецидивы  тахиаритмии   при
   пароксизмальной форме мерцания предсердий, оправдано использование
   амиодарона (кордарона) или антиаритмических препаратов III  класса
   (соталола и др.);
       - при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;
       - при  повышенном  риске  развития  дигиталисной  интоксикации
   можно использовать комбинацию малых доз дигоксина  (0,125  -  0,25
   мг/сут.) и бета-адреноблокатора (или дилтиазема);
       - целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты или
   другого  непрямого  антикоагулянта;  доза непрямых антикоагулянтов
   подбирается  таким  образом,  чтобы   поддерживать   международный
   нормализационный  индекс  в пределах от 2,0 до 3,0,  а у больных с
   тромбоэмболическими осложнениями - в пределах от 2,0 до 3,9.
   
       БОЛЬНЫЕ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ:
       - используют  ингибиторы  АПФ и диуретики в дозах,  при приеме
   которых достигается нормализация артериального давления;
       - при недостаточной эффективности комбинации ингибиторов АПФ и
   диуретиков  добавляют  гидралазин  (апрессин),  дигидропиридиновые
   антагонисты кальция длительного действия (например,  амлодипин или
   фелодипин), вышеуказанные бета-блокаторы.
   
       БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА:
       - применение   антиаритмических   препаратов  показано  только
   больным с клиническим проявлениями аритмий;
       - препаратами выбора являются амиодарон, соталол;
       - усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных
   нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов.
   
       БОЛЬНЫЕ С   СОПУТСТВУЮЩЕЙ   СТЕНОКАРДИЕЙ   И/ИЛИ  ПЕРЕНЕСЕННЫМ
   ИНФАРКТОМ МИОКАРДА:
       - используют   пероральные   нитраты   и  антагонисты  кальция
   дигидропиридинового     ряда,     бета-блокаторы,     триметазидин
   (предуктал).
   
       БОЛЬНЫЕ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА:
       - у неоперированных больных следует  оценить  целесообразность
   хирургической коррекции порока;
       - рекомендуется  профилактика  инфекционного  эндокардита   (в
   соответствии с общепринятыми правилами);
       - при  аортальной  и  митральной  регургитации   целесообразно
   применение ингибиторов АПФ.
   
       БОЛЬНЫЕ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК:
       - при  лечении  ингибиторами  АПФ  предпочтительно  назначение
   препаратов с смешанной элиминацией (например, фозиноприла).
   
               7.5.9. Требования к режиму труда, отдыха,
                        лечения или реабилитации
   
       Необходима регулярная физическая  нагрузка  (ходьба),  которая
   позволяет  улучшить  утилизацию кислорода периферическими тканями,
   предотвращает развитие мышечной  атрофии,  увеличивает  физическую
   работоспособность.   Однако   следует   воздержаться   от  тяжелой
   физической   нагрузки,   которая   потенциально   может   вызывать
   сердцебиение.
   
                7.5.10. Требования к уходу за пациентами
                      и вспомогательным процедурам
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦  Кратность   ¦
   ¦         ¦                                       ¦  выполнения  ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦13.31.001¦Обучение самоуходу                     ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦13.31.004¦Обучение близких уходу за тяжелобольным¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.01.001¦Уход за кожей тяжелобольного пациента  ¦Ежедневно (в  ¦
   ¦         ¦                                       ¦течение дня по¦
   ¦         ¦                                       ¦мере загрязне-¦
   ¦         ¦                                       ¦ния)          ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.01.002¦Уход за волосами, ногтями, бритье      ¦По потребности¦
   ¦         ¦тяжелобольного                         ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.07.002¦Уход за полостью рта тяжелобольного    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.19.001¦Пособие при дефекации тяжелого больного¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.19.002¦Постановка очистительной клизмы        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.001¦Перемещение тяжелобольного в постели   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.002¦Размещение тяжелобольного в постели    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.005¦Приготовление и смена постельного      ¦По потребности¦
   ¦         ¦белья тяжелобольному                   ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.006¦Пособие по смене белья и одежды тяжело-¦По потребности¦
   ¦         ¦больному                               ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.007¦Уход за промежностью и наружными поло- ¦По потребности¦
   ¦         ¦выми органами тяжелобольных            ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦15.01.001¦Перевязки при нарушениях целостности   ¦По потребности¦
   ¦         ¦кожных покровов                        ¦              ¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
                   Характеристика медицинской помощи
                         по уходу за пациентом
   
       Обучение самоуходу   проводится   сестринским   персоналом   и
   включает в себя:
       - технику исследования пульса;
       - методику определения водного баланса;
       - технику определения АД самому себе;
       - ведение дневника самоконтроля.
       Динамика показателей,    зарегистрированных    в     дневнике,
   обсуждается пациентом и сестрой не реже 1 раза в 2 - 3 дня.
       Обучение близких  уходу  за  тяжелобольным  проводится  как  в
   амбулаторных, так и в стационарных условиях и включает следующее:
       - технику исследования пульса;
       - технику определения ЧДД;
       - технику определения АД;
       - технику определения водного баланса;
       - ведение дневника за самочувствием и состоянием;
       - технологию приготовления диетических блюд.
   
              7.5.11. Требования к диетическим назначениям
                             и ограничениям
   
       Потребление жидкости ограничивают  двумя  литрами  в  день.  В
   жаркую  погоду,  при  диарее,  рвоте или высокой температуре можно
   увеличить потребление жидкости или снизить дозу диуретиков.
       Алкоголь может  повреждать  миокард  и  вызывать аритмии.  Его
   необходимо  исключить   или   употреблять   только   в   умеренных
   количествах.
       Пример диеты приведен в Приложении 1.
   
         7.5.12. Форма информированного добровольного согласия
                   пациента при выполнении протокола
   
       См. Приложение 2.
   
             7.5.13. Дополнительная информация для пациента
                           и членов его семьи
   
       См. Приложение 3.
   
          7.5.14. Правила изменения требований при выполнении
         протокола и прекращение действия требований протокола
   
       При отсутствии  признаков  СН  (по   результатам   проведенных
   диагностических  исследований)  формируется  новая диагностическая
   концепция.
       При выявлении   признаков   другого   заболевания,  требующего
   проведения диагностически - лечебных мероприятий,  при  отсутствии
   СН  пациент переходит в протокол ведения больных с соответствующим
   / выявленным заболеванием / синдромом.
       При выявлении   признаков   другого   заболевания,  требующего
   проведения  диагностически  -  лечебных  мероприятий,   наряду   с
   признаками   СН,   медицинская   помощь   пациенту  оказывается  в
   соответствии с требованиями:  а) раздела этого  протокола  ведения
   больных,  соответствующего  лечению  СН,  и  б)  протокола ведения
   больных с выявленным заболеванием / синдромом.
   
              7.5.15. Возможные исходы и их характеристика
   
   -------------T---------T-------------T----------T----------------¬
   ¦Наименование¦ Частота ¦  Критерии и ¦Ориентиро-¦Преемственность ¦
   ¦   исхода   ¦развития,¦   признаки  ¦вочное    ¦и этапность ока-¦
   ¦            ¦    %    ¦             ¦время     ¦зания медицин-  ¦
   ¦            ¦         ¦             ¦достижения¦ской помощи     ¦
   ¦            ¦         ¦             ¦исхода    ¦                ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Улучшение   ¦   10    ¦Уменьшение   ¦С 1-го дня¦Продолжение ле- ¦
   ¦состояния   ¦         ¦выраженности ¦          ¦чение по указан-¦
   ¦            ¦         ¦клинических  ¦          ¦ным алгоритмам  ¦
   ¦            ¦         ¦проявлений СН¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦(отеков, оды-¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦шки, увеличе-¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦ния печени и ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦пр.)         ¦          ¦                ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Стабилизация¦   50    ¦Отсутствие   ¦С 1-го дня¦Продолжение ле- ¦
   ¦            ¦         ¦как положи-  ¦          ¦чения по указан-¦
   ¦            ¦         ¦тельной, так ¦          ¦ным алгоритмам  ¦
   ¦            ¦         ¦и отрицатель-¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦ной динамики ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦в течении СН ¦          ¦                ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Прогрессиро-¦   20    ¦Прогрессиро- ¦На любом  ¦Оказание меди-  ¦
   ¦вание       ¦         ¦вание клини- ¦этапе     ¦цинской помощи  ¦
   ¦            ¦         ¦ческих прояв-¦          ¦по модели паци- ¦
   ¦            ¦         ¦лений СН     ¦          ¦ента, соответст-¦
   ¦            ¦         ¦(одышки, циа-¦          ¦вующей прогрес- ¦
   ¦            ¦         ¦ноза, отеков,¦          ¦сирующей фазе   ¦
   ¦            ¦         ¦увеличения   ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦печени и     ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦пр.).        ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦Переход в бо-¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦лее тяжелую  ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦стадию (функ-¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦циональный   ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦класс) СН    ¦          ¦                ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Развитие    ¦    1    ¦Появление    ¦На любом  ¦Оказание меди-  ¦
   ¦ятрогенных  ¦         ¦новых заболе-¦этапе     ¦цинской помощи  ¦
   ¦осложнений  ¦         ¦ваний или ос-¦          ¦по протоколу    ¦
   ¦            ¦         ¦ложнений,    ¦          ¦соответствующего¦
   ¦            ¦         ¦обусловленных¦          ¦заболевания     ¦
   ¦            ¦         ¦проводимой   ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦терапией (на-¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦пример, ал-  ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦лергической  ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦реакции)     ¦          ¦                ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Развитие но-¦    4    ¦Присоединение¦На любом  ¦Оказание меди-  ¦
   ¦вого заболе-¦         ¦нового забо- ¦этапе     ¦цинской помощи  ¦
   ¦вания, свя- ¦         ¦левания, чье ¦          ¦по протоколу    ¦
   ¦занного с   ¦         ¦появление    ¦          ¦соответствующего¦
   ¦основным    ¦         ¦связано с СН ¦          ¦заболевания     ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Летальный   ¦   15    ¦Наступление  ¦На любом  ¦       -        ¦
   ¦исход       ¦         ¦смерти в ре- ¦этапе     ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦зультате за- ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦болевания    ¦          ¦                ¦
   L------------+---------+-------------+----------+-----------------
   
              7.5.16. Стоимостные характеристики протокола
   
       Стоимостные характеристики  определяются  согласно требованиям
   нормативных документов.
   
                          7.6. Модель пациента
                  синдром - сердечная недостаточность
                              стадия: III;
                         фаза: Прогрессирующая;
                       осложнение: Без осложнений
                          Код по МКБ-10: I-50
   
                7.6.1. Критерии и признаки, определяющие
                            модель пациента
   
       Неспособность переносить  физическую  нагрузку   без   одышки,
   сердцебиения,    повышенной   утомляемости,   слабости;   симптомы
   присутствуют в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.
       Застой в обоих (малом и большом) кругах кровообращения.
       На протяжении достаточно короткого времени - несколько дней  /
   недель  - происходит нарастания симптоматики заболевания:  одышки,
   цианоза,  отмечается  увеличение  застойных  явлений   в   легких;
   возможны приступы острой левожелудочковой недостаточности.
       Невозможность полной обратимости симптомов СН.
   
             7.6.2. Порядок включения пациентов в протокол
   
       Пациенты с заболеваниями, при которых возможно развитие СН.
       Состояние больного,   удовлетворяющее  критериям  и  признакам
   данной модели пациента.
   
         7.6.3. Требования к диагностике в условиях стационара
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦  Кратность   ¦
   ¦         ¦                                       ¦  выполнения  ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.001¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии    ¦1             ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.002¦Визуальное исследование при патологии  ¦1             ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.003¦Пальпация при патологии сердца и       ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.004¦Перкуссия при патологии сердца и       ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.005¦Аускультация при патологии сердца и    ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.09.001¦Измерение частоты дыхания              ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения         ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.001¦Исследование пульса                    ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.002¦Измерение артериального давления на    ¦1             ¦
   ¦         ¦периферических артериях                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы        ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпретация  ¦1             ¦
   ¦         ¦электрокардиографических данных        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.001¦Рентгеноскопия легких                  ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.001¦Рентгеноскопия сердца и перикарда      ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦08.05.004¦Исследование уровня лейкоцитов в крови ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦08.05.006¦Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет¦1             ¦
   ¦         ¦формулы крови)                         ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.003¦Исследование уровня общего гемоглобина ¦1             ¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.003¦Определение белка в моче               ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.022¦Определение объема мочи                ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.023¦Определение удельного веса             ¦1             ¦
   ¦         ¦(относительной плотности) мочи         ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.05.001¦Взятие крови из пальца                 ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.001¦Исследование оседания эритроцитов      ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.01.001¦Измерение массы тела                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.003¦Измерение центрального венозного       ¦По потребности¦
   ¦         ¦давления                               ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.002¦Эхокардиография                        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.14.001¦Ультразвуковое исследование печени     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.004¦Холтеровское мониторирование           ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.008¦Рентгенография легких                  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.002¦Рентгенография сердца в трех проекциях ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.003¦Рентгенография сердца с контрастирова- ¦По потребности¦
   ¦         ¦нием пищевода                          ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.020¦Исследование уровня креатинина в крови ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.030¦Исследование уровня натрия в крови     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.031¦Исследование уровня калия в крови      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.061¦Исследование уровня общего тироксина   ¦По потребности¦
   ¦         ¦сыворотки (Т-4) крови                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.09.002¦Цитологическое исследование плевральной¦По потребности¦
   ¦         ¦жидкости                               ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.09.003¦Биохимическое исследование плевральной ¦По потребности¦
   ¦         ¦жидкости                               ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.001¦Исследование осадка мочи               ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.31.001¦Исследование физических свойств        ¦По потребности¦
   ¦         ¦перитонеальной (асцитической) жидкости ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.09.004¦Пункция плевральной полости            ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.009¦Взятие крови и периферической вены     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.31.001¦Парацентез                             ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.026¦Исследование уровня кислорода крови    ¦По потребности¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
            7.6.4. Характеристика алгоритмов и особенностей
                  выполнения немедикаментозной помощи
   
       ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       При физикальном   обследовании   больного  при  данной  модели
   пациента:
       1. Акцентируют внимание на выявлении признаков:
       - застоя в малом и большом кругах кровообращения -  ослабление
   дыхания, влажные хрипы в нижних отделах легких, увеличение печени,
   отеки нижних конечностей, пояснично - крестцовой области, набухшие
   шейные вены;
       - активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС.
       2. Уточняют,  при возможности,  причину СН, определяют наличие
   шумов в сердце, особенностей тонов и пр.
       С этой целью последовательно проводят:
       а) общий осмотр,  в  том  числе  кожных  покровов,  слизистых,
   подкожно  -  жировой  клетчатки  (в  направлении  лицо  -  верхние
   конечности - нижние конечности - пояснично - крестцовая область) -
   цианоз, отеки;
       б) определение  пульса:  артериального  -  слабый  пульс   при
   состояниях,   характеризующихся   малым   ударным  выбросом  ЛЖ  и
   повышенным  ПСС,  альтернирующий  -  может  указывать  на  тяжелую
   левожелудочковую  недостаточность  и  пр.;  яремного  венозного  -
   характерен для тяжелой правожелудочковой СН;
       в) исследование   области   сердца:   осмотр   -   деформации,
   послеоперационные рубцы и пр.;  пальпацию  -  верхушечный  толчок,
   характер которого определяется основным заболеванием,  приведшим к
   СН; перкуссию - изменение (расширение) границ сердца; аускультацию
   - тоны, шумы сердца, ЧСС;
       г) перкуссию и аускультацию легких -  укорочение  перкуторного
   звука,  влажные хрипы могут свидетельствовать о застое,  измерение
   ЧДД;
       д) осмотр,  перкуссию  и  пальпацию  живота  - границы печени,
   свободная жидкость;
       е) измерение АД.
       Наибольшую информативность при диагностике СН в данном  случае
   имеют:
       - набухшие шейные вены;
       - III тон сердца;
       - латерально смещенный верхушечный толчок;
       - увеличение печени.
   
       ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА
       Проводят измерение суточного объема мочи  и  соотносят  его  с
   количеством  выпитой за сутки жидкости - нулевой или отрицательный
   баланс (объем выпитой  жидкости  больше  объема  выделенной  мочи)
   указывает на задержку жидкости в организме.
   
       ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
       Исследование мочи    -     выявление     протеинурии     может
   свидетельствовать  о  застойной почке,  но одновременное наличие в
   осадке эритроцитов, клеток почечного эпителия и пр. в большей мере
   будет   указывать   на   почечную   этиологию   отеков  (например,
   гломерулонефрит).
       Исследование крови  -  выявление  лейкоцитов  и  ускорения СОЭ
   может свидетельствовать о воспалительных осложнениях СН (например,
   застойная или инфарктная пневмония).
   
       ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       При ЭКГ-исследовании   оценивают    ритм    сердца,    наличие
   гипертрофии  миокарда  и  его  ишемии,  постинфарктных  изменений,
   нарушений  проводимости  и   возбудимости   желудочков,   признаки
   гиперкалиемии  (имеет  значение  при  применении ингибиторов АПФ),
   признаки гипокалиемии (имеет значение при применении диуретиков).
   
       РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
       При рентгеноскопии   органов  грудной  клетки  последовательно
   проводится исследование:
       - размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов;
       - признаков    повышения    давления    в    легочных    венах
   (перераспределение  кровотока  в направлении верхних долей легких,
   увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения
   (линии Керли,  расширение корней легких и/или патологические тени,
   связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).
       Выявление кардиомегалии,  особенно  в  сочетании  с признаками
   венозного застоя в легких,  подтверждает  диагноз  СН.  Отсутствие
   изменений не исключает диагноза СН.
       Результаты рентгенологического исследования  помогают  оценить
   причину  СН  (пороки сердца,  перикардит и пр.),  дифференцировать
   сердечную и дыхательную недостаточность.
   
       ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ
       Плевральная пункция с удалением транссудата может быть сделана
   в  случае  застойной  СН  с   выраженным   отечным   синдромом   и
   резистентности  к  лечению  большими дозами мочегонных.  Аспирация
   плевральной  жидкости  (как  правило,  500  -  1000,0  мл)  обычно
   сопровождается улучшением состояния больного.
       Обязательным является  анализ  полученной   в   ходе   пункции
   жидкости. Определяется следующие показатели:
       - внешний вид - соломенного цвета,  прозрачная, без запаха, не
   вязкая;
       - удельный вес - < 1,015;
       - содержание белка и его отношение к белку сыворотки крови - <
   0,5;
       - уровень ЛДГ и его отношение ЛДГ сыворотки крови - < 0,6 (при
   возможности).
       Если показатели    плеврального    выпота   не   соответствуют
   вышеуказанным,  то данный  выпот  является  экссудатом  и  следует
   продолжить  диагностическое обследование больного с цитологическим
   исследованием плевральной жидкости.
   
       БОЛЬНЫЕ С   ВПЕРВЫЕ    ПОЯВИВШИМИСЯ    ПРИЗНАКАМИ    СЕРДЕЧНОЙ
   НЕДОСТАТОЧНОСТИ
       Для уточнения   этиологии   СН   и   подходов    к    лечению,
   дифференциальной  диагностики  с  другими  состояниями  (например,
   нерфотический синдром) рекомендуется определение:
       - строения и функции сердца;
       - гемоглобина;
       - креатинина сыворотки;
       - общего билирубина и его фракций;
       - общего белка и его фракций;
       - белка и осадка мочи;
       - уровня  общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе 65
   лет и/или при наличии мерцательной аритмии).
   
       БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
       При нарушениях   движений   (например,   при  артрозах  нижних
   конечностей),  снижении памяти,  старческой деменции рекомендуется
   назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.
       При исследовании структуры и функции сердца  (эхокардиографии)
   следует акцентировать внимание на определении:
       - диастолической  дисфункции,  так  как  примерно  у  половины
   больных  с  СН  этой  возрастной группы определяется изолированная
   диастолическая недостаточность при нормальных показателях  фракции
   выброса левого желудочка;
       - дегенеративных клапанных изменений  (кальциноза  аортального
   клапана, митрального кольца);
       - нарушения региональной сократимости миокарда.
   
       ВЫЯВЛЕНИЕ АРИТМИЙ
       Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН
   при наличии  обмороков,  возможной  причиной  которых  могут  быть
   желудочковые     нарушения     ритма    (уровень    убедительности
   доказательства C).
       В других  ситуациях  скрининг  на аритмии (например,  суточное
   мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.
   
       БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ
       Больным с    впервые    выявленной    мерцательной    аритмией
   рекомендуется:
       - исследование функции щитовидной железы;
       - исследование состояния камер и  клапанного  аппарата  сердца
   (исключить  /  выявить  порок  сердца,  определить  размеры левого
   предсердия);
       - исключить алкоголизм.
   
       БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА
       При выявлении  желудочковых   нарушений   ритма   может   быть
   рекомендовано:
       - исследование электролитов крови (калий, магний);
       - суточное мониторирование ЭКГ.
   
       БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
       При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано
   суточное мониторирование ЭКГ.
       Более сложные  методы   исследования   (например,   стресс   -
   эхокардиография),  как  правило,  при  данной  модели  пациента не
   проводятся.
   
           7.6.5. Требования к лечению в условиях стационара
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦  Кратность   ¦
   ¦         ¦                                       ¦  выполнения  ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.001¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.005¦Аускультация при патологии сердца и    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения         ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.001¦Исследование пульса                    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.002¦Измерение артериального давления на    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦периферических артериях                ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы        ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпретация  ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦электрокардиографических данных        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.022¦Определение объема мочи                ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.001¦Назначение лекарственной терапии при   ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦заболеваниях сердца и перикарда        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.002¦Назначение диетической терапии при     ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦заболеваниях сердца и перикарда        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.003¦Назначение лечебно - оздоровительного  ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦режима при заболеваниях сердца и       ¦алгоритму     ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.01.001¦Измерение массы тела                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.002¦Эхокардиография                        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.008¦Рентгенография легких                  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.001¦Рентгеноскопия сердца и перикарда      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦08.05.004¦Соотношение лейкоцитов в крови         ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦08.05.006¦Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет¦По потребности¦
   ¦         ¦формулы крови)                         ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.003¦Исследование уровня общего гемоглобина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.017¦Исследование уровня мочевины в крови   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.020¦Исследование уровня креатинина в крови ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.030¦Исследование уровня натрия в крови     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.031¦Исследование уровня калия в крови      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.09.002¦Цитологическое исследование плевральной¦По потребности¦
   ¦         ¦жидкости                               ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.09.003¦Биохимическое исследование плевральной ¦По потребности¦
   ¦         ¦жидкости                               ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.001¦Исследование осадка мочи               ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.31.001¦Исследование физических свойств        ¦По потребности¦
   ¦         ¦перитонеальной (асцитической) жидкости ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.09.004¦Пункция плевральной полости            ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.10.004¦Пункция перикарда                      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.001¦Катетеризация подключичной и других    ¦По потребности¦
   ¦         ¦центральных вен                        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.002¦Катетеризация кубитальной и других     ¦По потребности¦
   ¦         ¦периферических вен                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.003¦Внутривенное введение лекарственных    ¦По потребности¦
   ¦         ¦средств                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.31.001¦Парацентез                             ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.001¦Исследование оседания эритроцитов      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.026¦Исследование уровня кислорода крови    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.027¦Определение протромбинового (тромбо-   ¦По потребности¦
   ¦         ¦пластинового) времени в крови или в    ¦              ¦
   ¦         ¦плазме                                 ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦18.05.004¦Ультрафильтрация                       ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦20.10.001¦Оксигенотерапия (гипер- и нормобаричес-¦По потребности¦
   ¦         ¦кая) при болезнях сердца               ¦              ¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
            7.6.6. Характеристика алгоритмов и особенностей
                  выполнения немедикаментозной помощи
   
       При лечении  необходимо  ежедневно,  в  период до стабилизации
   состояния больного - дважды в день,  при каждом  осмотре  пациента
   проводить аускультацию сердца и легких,  контролировать АД, пульс,
   ЧСС,  проводить  оценку  данных  лабораторно  -   инструментальных
   исследований,  контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и
   диетической терапии, лечебно - оздоровительного режима.
       Уменьшение цианоза,   одышки,  застойных  явлений  в  малом  и
   большом  кругах  кровообращения  свидетельствует   об   успешности
   проводимой терапии.
   
       ЭЛЕКТРОКАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       С целью оценки эффективности  лечения  (снижение  нагрузки  на
   сердце,  улучшение  питания  миокарда,  коррекция нарушений ритма)
   целесообразно ЭКГ-исследование,  кратность  которого  определяется
   индивидуально.
       ЭКГ-исследование также проводят с целью выявления:
       - признаков   гликозидной  интоксикации  -  изменения  ST-TII,
   IIIaVF, V3-V6;
       - гипокалиемии  - депрессия STII,  V1-V3,  T/UII,  V3 < 1 - на
   фоне лечения мочегонными;
       - гиперкалиемии  -  узкие  высокие  заостренные  положительные
   зубцы T,  укорочение QT - при  нерациональном  приеме  ингибиторов
   АПФ.
   
       ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
       Плевральная пункция с удалением транссудата может быть сделана
   в   случае   застойной   СН   с  выраженным  отечным  синдромом  и
   резистентности к лечению  большими  дозами  мочегонных.  Аспирация
   плевральной  жидкости  (как  правило,  500  -  1000,0  мл)  обычно
   сопровождается улучшением состояния больного.
   
       АБДОМИНАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ (ПАРАЦЕНТЕЗ)
       Абдоминальная пункция  выполняется  при выраженном асците,  не
   поддающемся лечению,  в  том  числе  мочегонными,  применяемыми  в
   комбинации  и  больших  дозах  (например,  фуросемид  до  160 мг в
   комбинации с урегитом,  верошпироном и пр.).  Удаляют до 2000,0  -
   3000,0 мл асцитической жидкости.
   
                7.6.7. Требования к лекарственной помощи
   
   --------------------------------------------T--------------------¬
   ¦            Наименование группы            ¦Кратность (продолжи-¦
   ¦                                           ¦тельность) лечения  ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Средства для лечения сердечной недостаточ- ¦Постоянно           ¦
   ¦ности                                      ¦                    ¦
   ¦  Ингибиторы АПФ                           ¦                    ¦
   ¦  Сердечные гликозиды                      ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Диуретики                                  ¦Согласно алгоритму  ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Антиангинальные средства                   ¦Согласно алгоритму  ¦
   ¦  Вазодилататоры                           ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Средства для лечения сердечной недостаточ- ¦По потребности      ¦
   ¦ности                                      ¦(курс до 14 дней)   ¦
   ¦  Негликозидные инотропные стимуляторы     ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Гипотензивные средства                     ¦По потребности      ¦
   ¦  Антагонисты кальция дигидропиридинового  ¦                    ¦
   ¦  ряда                                     ¦                    ¦
   ¦  Антагонисты рецепторов ангиотензина II   ¦                    ¦
   ¦  Бета-блокаторы                           ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Ненаркотические анальгетики и нестероидные ¦По потребности      ¦
   ¦противовоспалительные средства             ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Неполовые гормоны, синтетические субстанции¦По потребности      ¦
   ¦и антигормоны                              ¦(курс до 14 дней)   ¦
   ¦  Глюкокортикостероиды                     ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Антибактериальные средства                 ¦По потребности      ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Противоанемические средства                ¦По потребности      ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Электролиты, средства коррекции кислотного ¦По потребности      ¦
   ¦равновесия                                 ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Средства, влияющие на систему свертывания  ¦По потребности      ¦
   ¦крови                                      ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Препараты плазмы                           ¦По потребности      ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Местные анестетики                         ¦По потребности      ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Антисептики                                ¦По потребности      ¦
   L-------------------------------------------+---------------------
   
            7.6.8. Характеристика алгоритмов и особенностей
                        применения медикаментов
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ
       КОРГЛИКОН, СТРОФАНТИН.  Применяется при необходимости быстрого
   достижения клинического улучшения состояния;
       - возможно     назначение     при     нормальной    ЧСС    или
   брадисистолической форме мерцания предсердий;
       - вводится:  строфантин  в  дозе  0,25 мг (0,5 - 1,0 мл 0,025%
   р-ра),  коргликон - 11 - 16 ЛЕД (0,5 - 1,0 мл 0,06%  р-ра)  -  в/в
   медленно в 10 - 20 мл 5 - 10%  глюкозы или изотонического раствора
   натрия хлорида или  капельно  в  100  мл  изотонического  раствора
   натрия хлорида или 5% глюкозы 1 - 2 раза/сут.;
       - высшая разовая доза для строфантина - 0,5 мг  (2  мл  0,025%
   р-ра), суточная - 1 мг (4 мл 0,025% р-ра), для коргликона - 2 мл;
       - продолжительность  лечения  строфантином  и  коргликоном   в
   среднем  составляет  5  - 7 дней,  после чего переходят на лечение
   дигоксином.
   
       ДИГОКСИН, ЦЕЛАНИД.  Дигоксин  в   настоящее   время   является
   основным  препаратом  данной  группы,  применяемым для лечения СН.
   Присоединение дигоксина к терапии  диуретиком  и  ингибитором  АПФ
   (или  вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией приводит
   к улучшению качества  жизни  больных,  повышению  толерантности  к
   физической  нагрузке,  уменьшению  выраженности  симптомов  СН при
   отсутствии   увеличения   смертности    (уровень    убедительности
   доказательства A).
       У больных с постинфарктным кардиосклерозом и синусовым  ритмом
   дигоксин назначают осторожно, по строгим показаниям.
       Комбинация дигоксина и бета-блокаторов более  эффективна,  чем
   каждое   из   этих   лекарственных   средств   отдельно   (уровень
   убедительности доказательства C).
       Режим терапии:
       - дозу  и  режим  приема  определяют  индивидуально;   средняя
   терапевтическая доза дигоксина составляет 0,5 мг/сут.;
       - превышение суточной дозы дигоксина 0,5  мг  (концентрация  в
   плазме до 1,2 нг/мл) увеличивает риск развития аритмий и внезапной
   смерти больных;
       - при  достижении  клинического  улучшения  состояния возможно
   уменьшение дозы препарата до поддерживающей - 0,25 мг/сут.;
       - проводится  регулярный  контроль действия дигоксина,  оценка
   его побочных эффектов (прежде всего нарушений сердечного  ритма  и
   проводимости);
       - рекомендуется  снижение  дозы  дигоксина   при   применении:
   амиодарона,  верапамила,  пропафенона,  хинидина, индометацина - в
   среднем,  на 50%;  эритромицина,  тетрациклина  -  на  30  -  50%;
   антацидов, холестирамина на 10 - 20%.
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ДИУРЕТИКАМИ
       Диуретики назначаются для уменьшения или  устранения  задержки
   жидкости.
       До начала терапии проводят:
       - исходное  физикальное  исследование:  пальпацию,  перкуссию,
   аускультацию  для  определения  наличия  и  степени   выраженности
   застойных явлений;
       - определение диуреза;
       - измерение АД.
       Рекомендуется также измерение массы  тела,  определение  калия
   сыворотки.
       Для быстроты достижения эффекта используют:
       - комбинации диуретиков;
       - парентеральное введение диуретиков.
       Возможно:
       - назначение   калийсберегающих   диуретиков    совместно    с
   ингибиторами АПФ, так как риск развития гиперкалиемии минимален.
       Начинают терапию:
       - с  назначения  перечисленных  ниже  диуретиков в средней или
   высокой   дозе   (выше   принимаемой   больным   до    наступления
   прогрессирования СН).
       1 - 3 дни терапии:
       - оценка   действия   диуретика   по  балансу  потребляемой  и
   выделенной за сутки жидкости;
       - при  отсутствии  или  недостаточном эффекте (разница объемов
   выделенной за сутки мочи и употребленной за сутки  жидкости  менее
   500 мл) назначают / усиливают комбинацию диуретиков.
       При длительном  назначении  мощных  салуретиков  дополнительно
   целесообразно    назначение    диуретиков    группы    ингибиторов
   карбоангидразы.
       2-я неделя терапии:
       - коррекция комбинации и доз диуретиков;
       - переход на прием одного диуретика, при возможности.
       Дальнейшая терапия:
       - продолжение приема препарата в поддерживающей дозе;
       - оценка побочных реакций препарата (гипокалиемия).
       Рекомендуется определение    мочевины,    креатинина,    калия
   сыворотки крови, ЭКГ (гипокалиемия).
   
       ФУРОСЕМИД. Доза  препарата  устанавливается  индивидуально   в
   каждом  конкретном  случае.  В  процессе лечения режим дозирования
   корригируется в зависимости от величины диуретического  эффекта  и
   динамики состояния пациента.
       При приеме внутрь средняя начальная доза - 40  -  80  мг/сут.;
   поддерживающая - 20 - 40 мг/сут.
       При необходимости  быстрого   улучшения   состояния   больного
   препарат  вводится  в/в или в/м;  средняя начальная доза - 20 - 50
   мг.
       При одновременном   приеме   фуросемида   с  ингибиторами  АПФ
   препараты калия можно не назначать.
   
       ГИДРОХЛОРТИАЗИД. Назначается  по  50  -  100  мг/сут.   утром,
   максимальная  доза  - 200 мг/сут.,  при дальнейшем увеличении дозы
   дальнейшего усиления диуреза не происходит.
       Препарат принимается   ежедневно   или  через  день,  возможны
   кратковременные перерывы (3 - 5 дней).
       При одновременном  приеме  гидрохлортиазида с ингибиторами АПФ
   препараты калия не назначаются.
       При сниженной функции почек (креатинин сыворотки от 1,5 до 1,8
   мг/100 мл или клиренс креатинина от 50  до  30  мл/мин.)  суточную
   дозу, составляющую 200 мг, превышать не следует.
   
       ТРИАМТЕРЕН. Первоначально назначается по 0,1 - 0,2 г утром и в
   полдень.  Дальнейшие дозы определяются в зависимости  от  диуреза.
   Поддерживающая  доза  составляет  0,1  г/сут.,  которую  принимают
   утром,  или 0,2 г - каждый 2-й день.  При комбинированной  терапии
   применяют меньшие дозы препарата.
       Препарат принимается ежедневно или через день.
       Как правило,  гидрохлортиазид и триамтерен назначают в составе
   комбинированной  терапии  (в  виде  триампура).   Дозы   препарата
   подбирают  в зависимости от данных обследования больного.  Средняя
   поддерживающая доза составляет 1 - 2 таблетки  триампура,  которую
   принимают утром и в полдень.
   
       ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА.     Доза     препарата    устанавливается
   индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим
   дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического
   эффекта и динамики состояния пациента.
       При приеме   внутрь  средняя  начальная  доза  -  50  мг/сут.;
   поддерживающая - 25 мг/сут.
   
       СПИРОНОЛАКТОН. Применяют совместно с ингибиторами АПФ в  малых
   дозах   (25   -   50  мг/сут.)  как  нейрогормональный  модулятор,
   улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с СН  (уровень
   убедительности доказательства A).
       Назначают либо однократно утром,  либо в 2 приема, но в первой
   половине дня.
       При одновременном  приеме  с  ингибиторами  АПФ   может   быть
   гиперкалиемия, в связи с чем:
       - препараты калия не назначают;
       - ежемесячно проводится исследование калия сыворотки крови.
   
       АЦЕТАЗОЛАМИД (диакарб).  Является  ингибитором карбоангидразы.
   Применяют  в  качестве  дополнительного  средства  при  длительном
   назначении    мощных    диуретиков   для   восстановления   pH   и
   чувствительности к петлевым мочегонным.  Доза препарата - 250 мг 2
   -  3  раза/сут.  в  течение  3  -  4  дней  с  последующей отменой
   (перерывом) в лечении.
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ
       КАПТОПРИЛ, КВИНАПРИЛ,   ЛИЗИНОПРИЛ,  ПЕРИНДОПРИЛ,  ФОЗИНОПРИЛ,
   ЭНАЛАПРИЛ. До начала терапии:
       - отменить  препараты  калия  и/или калийсберегающие диуретики
   (если они принимались больным с целью лечения другого  заболевания
   /   состояния,   например  артериальной  гипертензии)  в  связи  с
   опасностью гиперкалиемии;
       - за 24 - 72 ч отменить тиазидные и петлевые диуретики в связи
   с риском гипотензии;  в тех случаях, когда диуретики не могут быть
   отменены,  рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее
   2 ч после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД;
       - отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме
   малых доз ацетилсалициловой кислоты, применяемых как дезагреганты,
   в связи с увеличением риска нарушения функций почек;
       - отменить   психотропные   препараты   фенотиазинового   ряда
   (аминазин, терален, сонапакс и т.п.).
       Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.
       Начинать терапию:
       - в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с
   целью  избежать  ортостатической гипотензии),  если утром,  то под
   контролем АД (убедительность доказательства C);
       - с небольших доз.
       В следующих   ситуациях   рекомендуется    начинать    терапию
   ингибиторами  АПФ  в стационарных условиях (уровень убедительности
   доказательства C):
       - пациентам    с   предшествующей   артериальной   гипотензией
   (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.);
       - пациентам  с  нарушением  функций  почек (уровень креатинина
   плазмы выше 150 мкмоль/л);
       - получающим высокие дозы вазодилататоров;
       - лицам старше 70 лет.
       2 - 4-я неделя терапии:
       - увеличение дозы до целевой / поддерживающей;
       - оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД
   меньше 90  мм  рт.  ст.),  увеличение  мочевины  (>  12  ммоль/л),
   креатинина (> 200 мкмоль/л), калия (> 5,5 ммоль/л).
       Дальнейшая терапия:
       - продолжение приема препарата в целевой поддерживающей дозе;
       - оценка побочных реакций препарата.
       При появлении  и  прогрессировании  побочных  явлений препарат
   отменяют   и   переходят   на   альтернативный   вариант   терапии
   (антагонисты рецепторов ангиотензина II или др.).
   
       АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II
       ВАЛЬСАРТАН, ИРБЕСАРТАН,  ЛОЗАРТАН показаны при непереносимости
   ингибиторов АПФ (аллергические реакции,  кашель и др.),  а также в
   сочетании с ними при прогрессировании СН  (уровень  убедительности
   доказательства B);
       - для  всех   перечисленных   лекарств   этой   группы   режим
   дозирования устанавливают индивидуально, рекомендуется постепенное
   титрование  дозы  от   меньшей   к   большей,   которая   является
   поддерживающей;
       - для лозартана (козаара) начальная доза составляет 12,5 мг  1
   раз/сут.,   средняя   поддерживающая  доза  -  50  мг/сут.;  режим
   титрования  дозы  от  начальной  до  поддерживающей  проводится  с
   недельным  интервалом  (то  есть  1-я  неделя  приема  - 12,5 мг 1
   раз/сут.,  2-я неделя - 25 мг 1 раз/сут.,  3-я неделя -  50  мг  1
   раз/сут.);
       - для вальсартана (диована) начальная доза составляет 40 -  80
   мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 80 мг/сут.;
       - для ирбесартана (апровеля) начальная доза  составляет  75  -
   150 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 150 мг/сут.
   
       БЕТА-БЛОКАТОРЫ
       БИСОПРОЛОЛ, МЕТОПРОЛОЛ,   КАРВЕДИЛОЛ.   В    отношении    этих
   препаратов  получены  данные,  показывающие  возможность улучшения
   прогноза  и  уменьшения   смертности   больных   с   СН   (уровень
   убедительности   доказательства  A).  Доказательств  эффективности
   других бета-блокаторов при лечении СН не получено;
       - назначают   только   в  дополнение  к  ингибиторам  АПФ  или
   антагонистам  рецепторов  ангиотензина  II;  самостоятельно   (как
   монотерапия) для лечения СН не используются;
       - начинают  лечение  с  1/8   средней   терапевтической   дозы
   (карведилол  - 3,125 мг,  бисопролол - 1,25 мг,  метопролол - 12,5
   мг);
       - повышение  дозы  до  оптимальной  (карведилол  - 50 мг/сут.,
   бисопролол -  10  мг/сут.,  метопролол  -  150  мг/сут.)  проводят
   медленно:  увеличение  в  2 раза не чаще чем через 2 недели (общий
   срок достижения целевых доз может быть от 2 до 6 месяцев).
       В первые  2  недели  терапии указанными препаратами может быть
   задержка  жидкости,  прогрессирование  СН,  что  будет   требовать
   увеличения дозы мочегонных.
   
       ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
       ГИДРАЛАЗИН, ИЗОСОРБИД    ДИНИТРАТ,    ИЗОСОРБИД    МОНОНИТРАТ,
   НИТРОГЛИЦЕРИН    ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ   назначают   в   дополнение   к
   ингибиторам АПФ,  диуретикам, сердечным гликозидам; самостоятельно
   (как   монотерапия)   для  лечения  СН  не  используются  (уровень
   убедительности доказательства C);
       - применяются при СН, сочетающейся с выраженной стенокардией;
       - доза  препарата  устанавливается  индивидуально   в   каждом
   конкретном случае;
       - у больных с пороками сердца не  влияют  на  прогноз  СН  или
   ухудшают его (уровень убедительности доказательства C).
       Применение комбинации гидралазина (суточная доза до 300 мг)  и
   изосорбида  динитрата  (суточная  доза  до 160 мг) дополнительно к
   дигоксину,   мочегонным   позволяет   улучшить   толерантность   к
   физической нагрузке,  фракцию выброса левого желудочка; влияние на
   снижение  смертности  меньше,  чем  у  ингибиторов  АПФ   (уровень
   убедительности доказательства A).
   
       НЕГЛИКОЗИДНЫЕ ИНОТРОПНЫЕ СТИМУЛЯТОРЫ
       Применяются как   вспомогательные   средства   у   больных   с
   прогрессирующей  СН,  не  поддающейся  лечению  комбинацией других
   перечисленных средств (убедительность доказательства C).
       Назначают только коротким курсом (до 10 - 14 дней).
       Основным препаратом является допамин,  являющийся естественным
   предшественником катехоламинов;
       - вводят в/в капельно;
       - доза препарата определяется по клинической картине, динамике
   АД и центрального венозного давления;
       - целесообразна    минимальная    скорость   инфузии   (до   5
   мкг/кг.мин.); при большей скорости инфузии отмечается повышение АД
   и тахикардия;
       - эффект оценивают по увеличению сердечного выброса, повышению
   АД  и  снижению  давления  заполнения  левого  желудочка,  а также
   увеличению  диуреза  и  восстановлению   реакции   на   мочегонные
   препараты.
   
       ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
       Могут применяться как вспомогательные  средства  у  больных  с
   артериальной  гипотензией  (систолическое АД ниже 90 мм рт.  ст.),
   особенно  при   необходимости   назначения   ингибиторов   АПФ   и
   бета-блокаторов (убедительность доказательства C).
       Оптимальная доза    преднизолона    -    до     20     мг/сут.
   Продолжительность  терапии  до 2 мес.  и до достижения оптимальных
   доз ингибиторов  АПФ  и/или  бета-блокаторов.  В  дальнейшем  дозы
   преднизолона медленно снижают по обычной методике.
       Следует помнить  о  повышении  риска  желудочно   -   кишечных
   кровотечений у больных с СН, получающих терапию глюкокортикоидами.
   
       ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА:
       - назначаются при наличии у больного артериальной гипертензии;
       - препаратами выбора,  назначаемыми в дополнение к ингибиторам
   АПФ и диуретикам, являются бета-блокаторы (карведилол, бисопролол,
   метопролол).
   
       АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА:
       - назначаются при наличии у больного стенокардии;
       - препаратами выбора,  назначаемыми в дополнение к ингибиторам
   АПФ, являются бета-блокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол),
   триметазидин (предуктал).
   
       НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
       АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА:
       - может  применяться у больных с:  мерцательной аритмией - для
   профилактики тромбоэмболических осложнений,  в том числе  инсульта
   (убедительность доказательства C); ИБС - для профилактики инфаркта
   миокарда (убедительность доказательства B);
       - назначается в малых дозах (75 - 150 мг/сут.).
   
       АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
       АМИОДАРОН, СОТАЛОЛ.  Алгоритм терапии  определяется  вариантом
   нарушения ритма.
   
       АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
       АМЛОДИПИН. Применение амлодипина  дополнительно  к  дигоксину,
   мочегонным,   ингибиторам  АПФ  при  дилатационной  кардиомиопатии
   позволяет  улучшить  прогноз:  замедлить  прогрессирование  СН   и
   уменьшить смертность больных (убедительность доказательства A).
       Начальная доза   составляет   5   мг   1   раз/сут.;   средняя
   поддерживающая - 10 мг/сут.
       Применение амлодипина дополнительно к  дигоксину,  мочегонным,
   ингибиторам   АПФ   при   дилатационной  кардиомиопатии  позволяет
   улучшить  прогноз:  замедлить  прогрессирование  СН  и   уменьшить
   смертность больных (убедительность доказательства A).
       Другие антагонисты кальция для лечения СН не применяются.
   
       ЭЛЕКТРОЛИТЫ, СРЕДСТВА КОРРЕКЦИИ КИСЛОТНОГО РАВНОВЕСИЯ
       КАЛИЯ ХЛОРИД   назначают   с  целью  коррекции  электролитного
   баланса (гипокалиемии), уменьшения риска аритмий.
   
       АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
       АНТИБИОТИКИ назначаются  при  наличии  инфекционных  процессов
   (например,  застойная пневмония). Алгоритм применения определяется
   конкретной патологией.
   
       СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
       Гепарин и другие препараты  используются  при  осложняющих  СН
   венозных тромбах, тромбоэболиях.
   
       ПРЕПАРАТЫ ПЛАЗМЫ
       Альбумин применяется  для   коррекции   гипоальбуминемии   при
   рефрактерной застойной СН (убедительность доказательства D).
   
       ПРОТИВОАНЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
       Препараты железа  назначаются  при  наличии  дефицита  железа,
   который усугубляет течение СН (убедительность доказательства C).
   
       МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ
       Применяются для    местной    анестезии    при    плевральной,
   абдоминальной, перикардиальной пункциях.
   
       АНТИСЕПТИКИ
       Используются для обработки ран при пункциях сосудов, полостей,
   а также при повреждении кожи (трофические язвы).
   
       УНИТИОЛ назначается при передозировке сердечных гликозидов.
   
       БОЛЬНЫЕ С РЕФРАКТЕРНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ:
       1. Оценивают  возможность  причины   рефрактерности   отечного
   синдрома. Наиболее частые из них:
       - гиперактивация нейрогормональных систем;
       - наличие электролитного дисбаланса (гипокалиемия),  нарушения
   кислотно   -   щелочного   равновесия   (метаболический   алкалоз,
   внутриклеточный ацидоз);
       - дис- и гипопротеинемия;
       - появление и прогрессирование почечной недостаточности;
       - гипотония.
       2. Для преодоления рефрактерности СН:
       - используют высокие дозы диуретиков (фуросемид до 240  -  300
   мг), назначаемые в/в;
       - комбинируют диуретики с разным механизмом и уровнем действия
   в   нефроне  (например,  тиазиды  +  ингибиторы  карбоангидразы  +
   спиронолактон  +   этакриновая   кислота),   дополняя   полученную
   комбинацию   препаратами,   увеличивающими   скорость  клубочковой
   фильтрации (эуфиллин);
       - нормализуют  артериальное давление:  отменяют вазодилататоры
   (как  правило,  нитраты),   дополнительно   назначают   инотропные
   средства   (допамин   в/в  капельно,  не  более  10  -  14  дней),
   преднизолон (в/в,  до 180 -  240  мг),  кордиамин  (убедительность
   доказательства C);
       - нормализуют   нейрогормональный    профиль    -    назначают
   спиронолактон  (200  - 300 мг в утренние часы,  часть дозы в 1 - 3
   сутки вводится в/в) (убедительность доказательства A).
       3. Определяют      возможности      хирургического     лечения
   (трансплантация сердца).
   
       БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА:
       - следует  с  осторожностью  применять  сердечные  гликозиды в
   связи с риском быстрого наступления гликозидной интоксикации;
       - при  лечении  ингибиторами  АПФ  предпочтительно  назначение
   препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы,
   высоким комплайнсом (например, периндоприла);
       - следует более тщательно контролировать функцию почек.
   
       БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ:
       - при   пароксизмальной   форме  -  при  возможности  проводят
   восстановление  ритма  (антиаритмические  препараты  -  амиодарон,
   соталол и др.);
       - при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;
       - целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты.
   
       БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА:
       - применение  антиаритмических  препаратов   показано   только
   больным с клиническими проявлениями аритмий;
       - препаратом выбора является амиодарон;
       - усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных
   нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов.
   
       БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ,  ПЕРЕНЕСЕННЫМ  ИНФАРКТОМ
   МИОКАРДА:
       - используют  пероральные  нитраты   и   антагонисты   кальция
   дигидропиридинового ряда (амлодипин,  фелодипин),  бета-блокаторы,
   триметазидин (предуктал).
   
       БОЛЬНЫЕ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА:
       - рекомендуется   профилактика  инфекционного  эндокардита  (в
   соответствии с общепринятыми правилами).
   
       БОЛЬНЫЕ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК:
       - при  лечении  ингибиторами  АПФ  предпочтительно  назначение
   препаратов со смешанной элиминацией (например, фозиноприла).
   
                    7.6.9. Требования к диагностике
                     амбулаторно - поликлинической
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦  Кратность   ¦
   ¦         ¦                                       ¦  выполнения  ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.001¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии    ¦1             ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.002¦Визуальное исследование при патологии  ¦1             ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.003¦Пальпация при патологии сердца и       ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.004¦Перкуссия при патологии сердца и       ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.005¦Аускультация при патологии сердца и    ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.09.001¦Измерение частоты дыхания              ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения         ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.001¦Исследование пульса                    ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.002¦Измерение артериального давления на    ¦1             ¦
   ¦         ¦периферических артериях                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы        ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпретация  ¦1             ¦
   ¦         ¦электрокардиографических данных        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.003¦Исследование уровня общего гемоглобина ¦1             ¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.01.001¦Измерение массы тела                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.002¦Эхокардиография                        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.14.001¦Ультразвуковое исследование печени     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.004¦Холтеровское мониторирование           ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.008¦Рентгенография легких                  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.001¦Рентгеноскопия сердца и перикарда      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦08.05.004¦Исследование уровня лейкоцитов в крови ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦08.05.006¦Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет¦По потребности¦
   ¦         ¦формулы крови)                         ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.020¦Исследование уровня креатинина в крови ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.030¦Исследование уровня натрия в крови     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.031¦Исследование уровня калия в крови      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.061¦Исследование уровня общего тироксина   ¦По потребности¦
   ¦         ¦сыворотки (Т-4) крови                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.001¦Исследование осадка мочи               ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.003¦Определение белка в моче               ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.022¦Определение объема мочи                ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.023¦Определение удельного веса             ¦По потребности¦
   ¦         ¦(относительной плотности) мочи         ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.05.001¦Взятие крови из пальца                 ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.09.004¦Пункция плевральной полости            ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.31.001¦Парацентез                             ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.001¦Исследование оседания эритроцитов      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.026¦Исследование уровня кислорода крови    ¦По потребности¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
            7.6.10. Характеристика алгоритмов и особенностей
                  выполнения немедикаментозной помощи
   
       ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       При физикальном   обследовании   больного  при  данной  модели
   пациента:
       1. Акцентируют внимание на выявлении признаков:
       - застоя в малом и большом кругах кровообращения -  ослабление
   дыхания, влажные хрипы в нижних отделах легких, увеличение печени,
   отеки нижних конечностей, пояснично - крестцовой области, набухшие
   шейные вены;
       - активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС.
       2. Уточняют,  при возможности,  причину СН, определяют наличие
   шумов в сердце, особенностей тонов и пр.
       С этой целью последовательно проводят:
       а) общий осмотр,  в  том  числе  кожных  покровов,  слизистых,
   подкожно  -  жировой  клетчатки  (в  направлении  лицо  -  верхние
   конечности - нижние конечности - пояснично - крестцовая область) -
   цианоз, отеки;
       б) определение  пульса:  артериального  -  слабый  пульс   при
   состояниях,   характеризующихся   малым   ударным  выбросом  ЛЖ  и
   повышенным  ПСС,  альтернирующий  -  может  указывать  на  тяжелую
   левожелудочковую  недостаточность  и  пр.;  яремного  венозного  -
   характерен для тяжелой правожелудочковой СН;
       в) исследование   области   сердца:   осмотр   -   деформации,
   послеоперационные рубцы и пр.;  пальпацию  -  верхушечный  толчок,
   характер которого определяется основным заболеванием,  приведшим к
   СН; перкуссию - изменение (расширение) границ сердца; аускультацию
   - тоны, шумы сердца, ЧСС;
       г) перкуссию и аускультацию легких -  укорочение  перкуторного
   звука,  влажные хрипы могут свидетельствовать о застое,  измерение
   ЧДД;
       д) осмотр,  перкуссию  и  пальпацию  живота  - границы печени,
   свободная жидкость;
       е) измерение АД.
       Наибольшую информативность при диагностике СН в данном  случае
   имеют:
       - набухшие шейные вены;
       - III тон сердца;
       - латерально смещенный верхушечный толчок;
       - увеличение печени.
   
       ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА
       Проводят измерение суточного объема мочи  и  соотносят  его  с
   количеством  выпитой за сутки жидкости - нулевой или отрицательный
   баланс (объем выпитой  жидкости  больше  объема  выделенной  мочи)
   указывает на задержку жидкости в организме.
   
       ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
       Исследование мочи    -     выявление     протеинурии     может
   свидетельствовать  о  застойной почке,  но одновременное наличие в
   осадке эритроцитов, клеток почечного эпителия и пр. в большей мере
   будет   указывать   на   почечную   этиологию   отеков  (например,
   гломерулонефрит).
       Исследование крови  -  выявление  лейкоцитов  и  ускорения СОЭ
   может свидетельствовать о воспалительных осложнениях СН (например,
   застойная или инфарктная пневмония).
   
       ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       При ЭКГ-исследовании   оценивают    ритм    сердца,    наличие
   гипертрофии  миокарда  и  его  ишемии,  постинфарктных  изменений,
   нарушений  проводимости  и   возбудимости   желудочков,   признаки
   гиперкалиемии  (имеет  значение  при  применении ингибиторов АПФ),
   признаки гипокалиемии (имеет значение при применении диуретиков).
   
       РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
       При рентгеноскопии   органов  грудной  клетки  последовательно
   проводится исследование:
       - размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов;
       - признаков    повышения    давления    в    легочных    венах
   (перераспределение  кровотока  в направлении верхних долей легких,
   увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения
   (линии Керли,  расширение корней легких и/или патологические тени,
   связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).
       Результаты рентгенологического  исследования  помогают оценить
   причину СН (пороки сердца,  перикардит  и  пр.),  дифференцировать
   сердечную и дыхательную недостаточность.
   
       БОЛЬНЫЕ С    ВПЕРВЫЕ    ПОЯВИВШИМИСЯ    ПРИЗНАКАМИ   СЕРДЕЧНОЙ
   НЕДОСТАТОЧНОСТИ
       Для уточнения    этиологии    СН   и   подходов   к   лечению,
   дифференциальной  диагностики  с  другими  состояниями  (например,
   нерфотический синдром) рекомендуется определение:
       - строения и функции сердца;
       - гемоглобина;
       - креатинина сыворотки;
       - общего билирубина и его фракций;
       - общего белка и его фракций;
       - белка и осадка мочи;
       - уровня общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе  65
   лет и/или при наличии мерцательной аритмии).
   
       БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
       При нарушениях  движений  (например,   при   артрозах   нижних
   конечностей),  снижении памяти,  старческой деменции рекомендуется
   назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.
       При исследовании  структуры и функции сердца (эхокардиографии)
   следует акцентировать внимание на определении:
       - диастолической  дисфункции,  так  как  примерно  у  половины
   больных с СН этой  возрастной  группы  определяется  изолированная
   диастолическая  недостаточность при нормальных показателях фракции
   выброса левого желудочка;
       - дегенеративных  клапанных  изменений (кальциноза аортального
   клапана, митрального кольца);
       - нарушения региональной сократимости миокарда.
   
       ВЫЯВЛЕНИЕ АРИТМИЙ
       Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН
   при  наличии  обмороков,  возможной  причиной  которых  могут быть
   желудочковые    нарушения    ритма     (уровень     убедительности
   доказательства C).
       В других ситуациях скрининг  на  аритмии  (например,  суточное
   мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.
   
       БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ
       Больным с    впервые    выявленной    мерцательной    аритмией
   рекомендуется:
       - исследование функции щитовидной железы;
       - исследование  состояния  камер  и клапанного аппарата сердца
   (исключить /  выявить  порок  сердца,  определить  размеры  левого
   предсердия);
       - исключить алкоголизм.
       Для исключения   /  подтверждения  наличия  синдрома  слабости
   синусового узла может быть рекомендовано суточное  мониторирование
   ЭКГ.
   
       БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА
       При выявлении  желудочковых   нарушений   ритма   может   быть
   рекомендовано:
       - исследование электролитов крови (калий, магний).
   
       БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
       При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано
   суточное мониторирование ЭКГ.
       Более сложные   методы   исследования   (например,   стресс  -
   эхокардиография),  как правило,  при  данной  модели  пациента  не
   проводятся.
   
                      7.6.11. Требования к лечению
                     амбулаторно - поликлиническому
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦  Кратность   ¦
   ¦         ¦                                       ¦  выполнения  ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.001¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.005¦Аускультация при патологии сердца и    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения         ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.001¦Исследование пульса                    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.002¦Измерение артериального давления на    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦периферических артериях                ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы        ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпретация  ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦электрокардиографических данных        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.022¦Определение объема мочи                ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.001¦Назначение лекарственной терапии при   ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦заболеваниях сердца и перикарда        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.002¦Назначение диетической терапии при     ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦заболеваниях сердца и перикарда        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.003¦Назначение лечебно - оздоровительного  ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦режима при заболеваниях сердца и       ¦алгоритму     ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.01.001¦Измерение массы тела                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.002¦Эхокардиография                        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.008¦Рентгенография легких                  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦08.05.004¦Исследование уровня лейкоцитов в крови ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦08.05.006¦Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет¦По потребности¦
   ¦         ¦формулы крови)                         ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.003¦Исследование уровня общего гемоглобина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.017¦Исследование уровня мочевины в крови   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.020¦Исследование уровня креатинина в крови ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.030¦Исследование уровня натрия в крови     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.031¦Исследование уровня калия в крови      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.001¦Исследование осадка мочи               ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.09.004¦Пункция плевральной полости            ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.10.004¦Пункция перикарда                      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.001¦Катетеризация подключичной и других    ¦По потребности¦
   ¦         ¦центральных вен                        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.002¦Катетеризация кубитальной и других     ¦По потребности¦
   ¦         ¦периферических вен                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.003¦Внутривенное введение лекарственных    ¦По потребности¦
   ¦         ¦средств                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.31.001¦Парацентез                             ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.001¦Исследование оседания эритроцитов      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.026¦Исследование уровня кислорода крови    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.027¦Определение протромбинового (тромбо-   ¦По потребности¦
   ¦         ¦пластинового) времени в крови или в    ¦              ¦
   ¦         ¦плазме                                 ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦18.05.004¦Ультрафильтрация                       ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦20.10.001¦Оксигенотерапия (гипер- и нормобаричес-¦По потребности¦
   ¦         ¦кая) при болезнях сердца               ¦              ¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
            7.6.12. Характеристика алгоритмов и особенностей
                  выполнения немедикаментозной помощи
   
       При лечении   необходимо   при   каждом   осмотре    пациента,
   выполняемом  в период до стабилизации состояния больного не реже 1
   раза  в  2  дня,   проводить   аускультацию   сердца   и   легких,
   контролировать АД, пульс, ЧСС, проводить оценку данных лабораторно
   -  инструментальных   исследований,   контроль   выполнения   (или
   коррекцию)   лекарственной   и   диетической  терапии,  лечебно  -
   оздоровительного режима.
       Уменьшение цианоза,   одышки,  застойных  явлений  в  малом  и
   большом  кругах  кровообращения  свидетельствует   об   успешности
   проводимой терапии.
   
       ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       С целью оценки эффективности  лечения  (снижение  нагрузки  на
   сердце,  улучшение  питания  миокарда,  коррекция нарушений ритма)
   целесообразно ЭКГ-исследование,  кратность  которого  определяется
   индивидуально.
       ЭКГ-исследование также проводят с целью выявления:
       - признаков   гликозидной  интоксикации  -  изменения  ST-TII,
   IIIaVF, V3-V6;
       - гипокалиемии  - депрессия STII,  V1-V3,  T/UII,  V3 < 1 - на
   фоне лечения мочегонными;
       - гиперкалиемии  -  узкие  высокие  заостренные  положительные
   зубцы T,  укорочение QT - при  нерациональном  приеме  ингибиторов
   АПФ.
   
       ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
       Плевральная пункция с удалением транссудата может быть сделана
   в   случае   застойной   СН   с  выраженным  отечным  синдромом  и
   резистентности к лечению  большими  дозами  мочегонных.  Аспирация
   плевральной  жидкости  (как  правило,  500  -  1000,0  мл)  обычно
   сопровождается улучшением состояния больного.
   
       АБДОМИНАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ (ПАРАЦЕНТЕЗ)
       Абдоминальная пункция  выполняется  при выраженном асците,  не
   поддающемся лечению,  в  том  числе  мочегонными,  применяемыми  в
   комбинации  и  больших  дозах  (например,  фуросемид  до  160 мг в
   комбинации с урегитом,  верошпироном и пр.).  Удаляют до 2000,0  -
   3000,0 мл асцитической жидкости.
   
               7.6.13. Требования к лекарственной помощи
   
   --------------------------------------------T--------------------¬
   ¦            Наименование группы            ¦Кратность (продолжи-¦
   ¦                                           ¦тельность) лечения  ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Средства для лечения сердечной недостаточ- ¦Постоянно           ¦
   ¦ности                                      ¦                    ¦
   ¦  Ингибиторы АПФ                           ¦                    ¦
   ¦  Сердечные гликозиды                      ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Диуретики                                  ¦Согласно алгоритму  ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Антиангинальные средства                   ¦Согласно алгоритму  ¦
   ¦  Вазодилататоры                           ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Гипотензивные средства                     ¦По потребности      ¦
   ¦  Антагонисты рецепторов ангиотензина II   ¦                    ¦
   ¦  Антагонисты кальция дигидропиридинового  ¦                    ¦
   ¦  ряда                                     ¦                    ¦
   ¦  Бета-блокаторы                           ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Ненаркотические анальгетики и нестероидные ¦По потребности      ¦
   ¦противовоспалительные средства             ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Неполовые гормоны, синтетические субстанции¦По потребности      ¦
   ¦и антигормоны                              ¦(курс до 14 дней)   ¦
   ¦  Глюкокортикостероиды                     ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Антибактериальные средства                 ¦По потребности      ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Противоанемические средства                ¦По потребности      ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Препараты плазмы                           ¦По потребности      ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Антисептики                                ¦По потребности      ¦
   L-------------------------------------------+---------------------
   
            7.6.14. Характеристика алгоритмов и особенностей
                        применения медикаментов
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ
       ДИГОКСИН, ЦЕЛАНИД.   Дигоксин   в   настоящее  время  является
   основным препаратом данной группы,  применяемым  для  лечения  СН.
   Присоединение  дигоксина  к  терапии  диуретиком и ингибитором АПФ
   (или вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией  приводит
   к  улучшению  качества  жизни  больных,  повышению толерантности к
   физической нагрузке,  уменьшению  выраженности  симптомов  СН  при
   отсутствии    увеличения    смертности   (уровень   убедительности
   доказательства A).
       Целесообразность применения   дигоксина   при   диастолической
   дисфункции не доказана.
       У больных  с постинфарктным кардиосклерозом и синусовым ритмом
   дигоксин назначают осторожно, по строгим показаниям.
       Комбинация дигоксина  и бета-блокаторов более эффективна,  чем
   каждое   из   этих   лекарственных   средств   отдельно   (уровень
   убедительности доказательства C).
       Режим терапии:
       - дозу   и  режим  приема  определяют  индивидуально;  средняя
   терапевтическая доза дигоксина составляет 0,25 - 0,5 мг/сут.;
       - превышение  суточной  дозы  дигоксина 0,5 мг (концентрация в
   плазме до 1,2 нг/мл) увеличивает риск развития аритмий и внезапной
   смерти больных;
       - при достижении  клинического  улучшения  состояния  возможно
   уменьшение дозы препарата до поддерживающей - 0,25 мг/сут.;
       - проводится регулярный контроль  действия  дигоксина,  оценка
   его  побочных  эффектов (прежде всего нарушений сердечного ритма и
   проводимости),  для чего  рекомендуется  ЭКГ,  при  возможности  -
   суточное мониторирование по Холтер;
       - рекомендуется  снижение  дозы  дигоксина   при   применении:
   амиодарона,  верапамила,  пропафенона,  хинидина, индометацина - в
   среднем,  на 50%;  эритромицина,  тетрациклина  -  на  30  -  50%;
   антацидов, холестирамина - на 10 - 20%.
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ДИУРЕТИКАМИ
       Диуретики назначаются для уменьшения или  устранения  задержки
   жидкости.
       До начала терапии проводят:
       - исходное  физикальное  исследование:  пальпацию,  перкуссию,
   аускультацию  для  определения  наличия  и  степени   выраженности
   застойных явлений;
       - определение диуреза;
       - измерение АД.
       Рекомендуется также измерение массы  тела,  определение  калия
   сыворотки.
       Для быстроты достижения эффекта используют:
       - комбинации диуретиков;
       - парентеральное введение диуретиков.
       Возможно:
       - назначение   калийсберегающих   диуретиков    совместно    с
   ингибиторами АПФ, так как риск развития гиперкалиемии минимален.
       Начинают терапию:
       - с  назначения  перечисленных  ниже  диуретиков в средней или
   высокой   дозе   (выше   принимаемой   больным   до    наступления
   прогрессирования СН).
       1 - 3 дни терапии:
       - оценка   действия   диуретика   по  балансу  потребляемой  и
   выделенной за сутки жидкости;
       - при  отсутствии  или  недостаточном эффекте (разница объемов
   выделенной за сутки мочи и употребленной за сутки  жидкости  менее
   500 мл) назначают / усиливают комбинацию диуретиков.
       При длительном  назначении  мощных  салуретиков  дополнительно
   целесообразно    назначение    диуретиков    группы    ингибиторов
   карбоангидразы.
       2-я неделя терапии:
       - коррекция комбинации и доз диуретиков;
       - переход на прием одного диуретика, при возможности.
       Дальнейшая терапия:
       - продолжение приема препарата в поддерживающей дозе;
       - оценка побочных реакций препарата (гипокалиемия).
       Рекомендуется определение    мочевины,    креатинина,    калия
   сыворотки крови, ЭКГ (гипокалиемия).
   
       ФУРОСЕМИД. Доза  препарата  устанавливается  индивидуально   в
   каждом  конкретном  случае.  В  процессе лечения режим дозирования
   корригируется в зависимости от величины диуретического  эффекта  и
   динамики состояния пациента.
       При приеме внутрь средняя начальная доза - 40  -  80  мг/сут.;
   поддерживающая - 20 - 40 мг/сут.
       При необходимости  быстрого   улучшения   состояния   больного
   препарат  вводится  в/в или в/м;  средняя начальная доза - 20 - 50
   мг.
       При одновременном   приеме   фуросемида  с  ингибиторами  АПФ,
   отсутствии  признаков  гипокалиемии,  препараты  калия  можно   не
   назначать.
   
       ГИДРОХЛОРТИАЗИД. Назначается   по  50  -  100  мг/сут.  утром,
   максимальная доза - 200 мг/сут.,  при дальнейшем  увеличении  дозы
   дальнейшего усиления диуреза не происходит.
       Препарат принимается  ежедневно  или  через   день,   возможны
   кратковременные перерывы (3 - 5 дней).
       При одновременном приеме гидрохлортиазида с  ингибиторами  АПФ
   препараты калия не назначаются.
       При сниженной функции почек (креатинин сыворотки от 1,5 до 1,8
   мг/100  мл  или  клиренс  креатинина от 50 до 30 мл/мин.) суточную
   дозу, составляющую 200 мг, превышать не следует.
   
       ТРИАМТЕРЕН. Первоначально назначается по 0,1 - 0,2 г утром и в
   полдень.  Дальнейшие  дозы  определяются в зависимости от диуреза.
   Поддерживающая  доза  составляет  0,1  г/сут.,  которую  принимают
   утром,  или  0,2 г - каждый 2-й день.  При комбинированной терапии
   применяют меньшие дозы препарата.
       Препарат принимается ежедневно или через день.
       Как правило,  гидрохлортиазид и триамтерен назначают в составе
   комбинированной   терапии   (в  виде  триампура).  Дозы  препарата
   подбирают в зависимости от данных обследования  больного.  Средняя
   поддерживающая  доза составляет 1 - 2 таблетки триампура,  которую
   принимают утром и в полдень.
   
       ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА.    Доза     препарата     устанавливается
   индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим
   дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического
   эффекта и динамики состояния пациента.
       При приеме  внутрь  средняя  начальная  доза  -  50   мг/сут.;
   поддерживающая - 25 мг/сут.
   
       СПИРОНОЛАКТОН. Применяют  совместно с ингибиторами АПФ в малых
   дозах  (25  -  50  мг/сут.)   как   нейрогормональный   модулятор,
   улучшающий  прогноз и уменьшающий смертность больных с СН (уровень
   убедительности доказательства A).
       Назначают либо однократно утром,  либо в 2 приема, но в первой
   половине дня.
       При одновременном   приеме   с  ингибиторами  АПФ  может  быть
   гиперкалиемия, в связи с чем:
       - препараты калия не назначают;
       - ежемесячно проводится исследование калия сыворотки крови.
   
       АЦЕТАЗОЛАМИД (диакарб).  Является ингибитором  карбоангидразы.
   Применяют  в  качестве  дополнительного  средства  при  длительном
   назначении   мощных   диуретиков   для   восстановления    pH    и
   чувствительности к петлевым мочегонным.  Доза препарата - 250 мг 2
   - 3  раза/сут.  в  течение  3  -  4  дней  с  последующей  отменой
   (перерывом) в лечении.
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ
       КАПТОПРИЛ, КВИНАПРИЛ,  ЛИЗИНОПРИЛ,  ПЕРИНДОПРИЛ,   ФОЗИНОПРИЛ,
   ЭНАЛАПРИЛ. До начала терапии:
       - за 24 - 72 ч отменить тиазидные и петлевые диуретики в связи
   с риском гипотензии;  в тех случаях, когда диуретики не могут быть
   отменены,  рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее
   2 ч после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД;
       - отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме
   малых доз ацетилсалициловой кислоты, применяемых как дезагреганты,
   в связи с увеличением риска нарушения функций почек;
       - отменить   психотропные   препараты   фенотиазинового   ряда
   (аминазин, терален, сонапакс и т.п.).
       Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.
       Начинать терапию:
       - в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с
   целью избежать ортостатической гипотензии),  если  утром,  то  под
   контролем АД (убедительность доказательства C);
       - с небольших доз.
       В следующих    ситуациях    рекомендуется   начинать   терапию
   ингибиторами АПФ в стационарных  уровнях  (уровень  убедительности
   доказательства C):
       - пациентам   с   предшествующей   артериальной    гипотензией
   (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.);
       - пациентам с нарушением  функций  почек  (уровень  креатинина
   плазмы выше 150 мкмоль/л);
       - получающим высокие дозы вазодилататоров;
       - лицам старше 70 лет.
       2 - 4-я неделя терапии:
       - увеличение дозы до целевой / поддерживающей;
       - оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД
   меньше  90  мм  рт.  ст.),  увеличение  мочевины  (>  12 ммоль/л),
   креатинина (> 200 мкмоль/л), калия (> 5,5 ммоль/л).
       Дальнейшая терапия:
       - продолжение приема препарата в целевой поддерживающей дозе;
       - оценка побочных реакций препарата.
       При появлении и  прогрессировании  побочных  явлений  препарат
   отменяют   и   переходят   на   альтернативный   вариант   терапии
   (антагонисты рецепторов ангиотензина II или др.).
   
       АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II
       ВАЛЬСАРТАН, ИРБЕСАРТАН,  ЛОЗАРТАН показаны при непереносимости
   ингибиторов АПФ (аллергические реакции,  кашель и др.),  а также в
   сочетании с ними при прогрессировании СН  (уровень  убедительности
   доказательства B);
       - для   всех   перечисленных   лекарств   этой   группы  режим
   дозирования устанавливают индивидуально, рекомендуется постепенное
   титрование   дозы   от   меньшей   к   большей,  которая  является
   поддерживающей;
       - для  лозартана (козаара) начальная доза составляет 12,5 мг 1
   раз/сут.,  средняя  поддерживающая  доза  -  50   мг/сут.;   режим
   титрования  дозы  от  начальной  до  поддерживающей  проводится  с
   недельным интервалом (то есть  1-я  неделя  приема  -  12,5  мг  1
   раз/сут.,  2-я  неделя  -  25 мг 1 раз/сут.,  3-я неделя - 50 мг 1
   раз/сут.);
       - для  вальсартана (диована) начальная доза составляет 40 - 80
   мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 80 мг/сут.;
       - для  ирбесартана  (апровеля)  начальная доза составляет 75 -
   150 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 150 мг/сут.
   
       БЕТА-БЛОКАТОРЫ
       БИСОПРОЛОЛ, КАРВЕДИЛОЛ,    МЕТОПРОЛОЛ.    В   отношении   этих
   препаратов получены  данные,  показывающие  возможность  улучшения
   прогноза   и   уменьшения   смертности   больных   с  СН  (уровень
   убедительности  доказательства  A).  Доказательств   эффективности
   других бета-блокаторов при лечении СН не получено;
       - назначают  только  в  дополнение  к  ингибиторам   АПФ   или
   антагонистам   рецепторов  ангиотензина  II;  самостоятельно  (как
   монотерапия) для лечения СН не используются;
       - начинают   лечение   с   1/8  средней  терапевтической  дозы
   (карведилол - 3,125 мг,  бисопролол - 1,25 мг,  метопролол -  12,5
   мг);
       - повышение дозы до  оптимальной  (карведилол  -  50  мг/сут.,
   бисопролол  -  10  мг/сут.,  метопролол  -  150  мг/сут.) проводят
   медленно:  увеличение в 2 раза не чаще чем через 2  недели  (общий
   срок достижения целевых доз может быть от 2 до 6 месяцев).
       В первые 2 недели терапии указанными  препаратами  может  быть
   задержка   жидкости,  прогрессирование  СН,  что  будет  требовать
   увеличения дозы мочегонных.
   
       ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
       ГИДРАЛАЗИН, ИЗОСОРБИД    ДИНИТРАТ,    ИЗОСОРБИД    МОНОНИТРАТ,
   НИТРОГЛИЦЕРИН   ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ   назначают   в   дополнение    к
   ингибиторам АПФ,  диуретикам, сердечным гликозидам; самостоятельно
   (как  монотерапия)  для  лечения  СН  не   используются   (уровень
   убедительности доказательства C);
       - применяются при СН, сочетающейся с выраженной стенокардией;
       - доза   препарата   устанавливается  индивидуально  в  каждом
   конкретном случае;
       - у  больных  с  пороками  сердца  не влияют на прогноз СН или
   ухудшают его (уровень убедительности доказательства C).
       Применение комбинации  гидралазина (суточная доза до 300 мг) и
   изосорбида динитрата (суточная доза до  160  мг)  дополнительно  к
   дигоксину,   мочегонным   позволяет   улучшить   толерантность   к
   физической нагрузке,  фракцию выброса левого желудочка; влияние на
   снижение   смертности  меньше,  чем  у  ингибиторов  АПФ  (уровень
   убедительности доказательства A).
   
       ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА:
       - назначаются при наличии у больного артериальной гипертензии;
       - препаратами выбора,  назначаемыми в дополнение к ингибиторам
   АПФ, являются бета-блокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол).
   
       АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА:
       - назначаются при наличии у больного стенокардии;
       - препаратами выбора,  назначаемыми в дополнение к ингибиторам
   АПФ, являются бета-блокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол),
   триметазидин (предуктал).
   
       НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
       АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА:
       - может  применяться у больных с:  мерцательной аритмией - для
   профилактики тромбоэмболических осложнений,  в том числе  инсульта
   (убедительность доказательства C); ИБС - для профилактики инфаркта
   миокарда (убедительность доказательства B);
       - назначается в малых дозах (75 - 150 мг/сут.).
   
       АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
       АМИОДАРОН, СОТАЛОЛ.  Алгоритм терапии  определяется  вариантом
   нарушения ритма.
   
       АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
       АМЛОДИПИН. Применение амлодипина  дополнительно  к  дигоксину,
   мочегонным,   ингибиторам  АПФ  при  дилатационной  кардиомиопатии
   позволяет  улучшить  прогноз:  замедлить  прогрессирование  СН   и
   уменьшить смертность больных (убедительность доказательства A);
       - начальная  доза  составляет  5  мг   1   раз/сут.;   средняя
   поддерживающая - 10 мг/сут.
       Другие антагонисты кальция для лечения СН не применяются.
   
       АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
       АНТИБИОТИКИ назначаются  при  наличии  инфекционных  процессов
   (например,   застойная   или   инфарктная   пневмония).   Алгоритм
   применения определяется конкретной патологией.
   
       ПРОТИВОАНЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
       Препараты железа  назначаются  при  наличии  дефицита  железа,
   который усугубляет течение СН (убедительность доказательства C).
   
       АНТИСЕПТИКИ
       Используются для обработки ран при пункциях сосудов, полостей,
   а также при повреждении кожи (трофические язвы).
   
       УНИТИОЛ назначается при передозировке сердечных гликозидов.
   
       БОЛЬНЫЕ С РЕФРАКТЕРНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
       1. Оценивают   возможные   причины   рефрактерности   отечного
   синдрома. Наиболее частые из них:
       - гиперактивация нейрогормональных систем;
       - наличие электролитного дисбаланса (гипокалиемия),  нарушения
   кислотно   -   щелочного   равновесия   (метаболический   алкалоз,
   внутриклеточный ацидоз);
       - дис- и гипопротеинемия;
       - появление и прогрессирование почечной недостаточности;
       - гипотония.
       2. Для преодоления рефрактерности СН:
       - используют высокие дозы диуретиков (фуросемид до 240  -  300
   мг), назначаемые в/в;
       - комбинируют диуретики с разным механизмом и уровнем действия
   в   нефроне  (например,  тиазиды  +  ингибиторы  карбоангидразы  +
   спиронолактон  +   этакриновая   кислота),   дополняя   полученную
   комбинацию   препаратами,   увеличивающими   скорость  клубочковой
   фильтрации (эуфиллин);
       - нормализуют артериальное давление:  отменяют  вазодилататоры
   (как   правило,   нитраты),   дополнительно  назначают  инотропные
   средства  (допамин  в/в  капельно,  не  более  10  -   14   дней),
   преднизолон  (в/в,  до  180  - 240 мг),  кордиамин (убедительность
   доказательства C);
       - нормализуют    нейрогормональный    профиль    -   назначают
   спиронолактон (200 - 300 мг в утренние часы,  часть дозы в 1  -  3
   сутки вводится в/в) (убедительность доказательства A).
   
       БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА:
       - следует с  осторожностью  принимать  сердечные  гликозиды  в
   связи с риском быстрого наступления гликозидной интоксикации;
       - при  лечении  ингибиторами  АПФ  предпочтительно  назначение
   препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы,
   высоким комплайнсом (например, периндоприла);
       - следует более тщательно контролировать функцию почек.
   
       БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ:
       - при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;
       - целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты.
   
       БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА:
       - применение   антиаритмических   препаратов  показано  только
   больным с клиническим проявлениями аритмий;
       - препаратом выбора является амиодарон;
       - усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных
   нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов.
   
       БОЛЬНЫЕ С  СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ,  ПЕРЕНЕСЕННЫМ ИНФАРКТОМ
   МИОКАРДА:
       - используют   пероральные   нитраты   и  антагонисты  кальция
   дигидропиридинового ряда (амлодипин,  фелодипин),  бета-блокаторы,
   триметазидин (предуктал).
   
       БОЛЬНЫЕ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА:
       - рекомендуется  профилактика  инфекционного  эндокардита   (в
   соответствии с общепринятыми правилами).
   
       БОЛЬНЫЕ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК:
       - при  лечении  ингибиторами  АПФ  предпочтительно  назначение
   препаратов со смешанной элиминацией (например, фозиноприла).
   
               7.6.15. Требования к режиму труда, отдыха,
                        лечения или реабилитации
   
       Необходима регулярная физическая  нагрузка  (ходьба),  которая
   позволяет  улучшить  утилизацию кислорода периферическими тканями,
   предотвращает развитие мышечной  атрофии,  увеличивает  физическую
   работоспособность.
       Однако следует воздерживаться от тяжелой физической  нагрузки,
   которая потенциально может вызывать сердцебиение.
   
                7.6.16. Требования к уходу за пациентами
                      и вспомогательным процедурам
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦Кратность     ¦
   ¦         ¦                                       ¦выполнения    ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦13.31.001¦Обучение самоуходу                     ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦13.31.004¦Обучение близких уходу за тяжелобольным¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.01.001¦Уход за кожей тяжелобольного пациента  ¦Ежедневно (в  ¦
   ¦         ¦                                       ¦течение дня по¦
   ¦         ¦                                       ¦мере загрязне-¦
   ¦         ¦                                       ¦ния)          ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.01.002¦Уход за волосами, ногтями, бритье      ¦По потребности¦
   ¦         ¦тяжелобольного                         ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.07.002¦Уход за полостью рта тяжелобольного    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.19.001¦Пособие при дефекации тяжелого больного¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.19.002¦Постановка очистительной клизмы        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.001¦Перемещение тяжелобольного в постели   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.002¦Размещение тяжелобольного в постели    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.005¦Приготовление и смена постельного      ¦По потребности¦
   ¦         ¦белья тяжелобольному                   ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.006¦Пособие по смене белья и одежды тяжело-¦По потребности¦
   ¦         ¦больному                               ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.007¦Уход за промежностью и наружными поло- ¦По потребности¦
   ¦         ¦выми органами тяжелобольных            ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦15.01.001¦Перевязки при нарушениях целостности   ¦По потребности¦
   ¦         ¦кожных покровов                        ¦              ¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
                   Характеристика медицинской помощи
                         по уходу за пациентом
   
       Обучение самоуходу   проводится   сестринским   персоналом   и
   включает в себя:
       - технику исследования пульса;
       - методику определения водного баланса;
       - технику определения АД самому себе;
       - ведение дневника самоконтроля.
       Динамика показателей,    зарегистрированных    в     дневнике,
   обсуждается пациентом и сестрой не реже 1 раза в 2 - 3 дня.
       Обучение близких  уходу  за  тяжелобольным  проводится  как  в
   амбулаторных, так и в стационарных условиях и включает следующее:
       - технику исследования пульса;
       - технику определения ЧДД;
       - технику определения АД;
       - технику определения водного баланса;
       - ведение дневника за самочувствием и состоянием;
       - технологию приготовления диетических блюд.
   
              7.6.17. Требования к диетическим назначениям
                             и ограничениям
   
       Потребление жидкости ограничивают  двумя  литрами  в  день.  В
   жаркую  погоду,  при  диарее,  рвоте или высокой температуре можно
   увеличить потребление жидкости или снизить дозу диуретиков.
       Алкоголь может  повреждать  миокард  и  вызывать аритмии.  Его
   необходимо  исключить   или   употреблять   только   в   умеренных
   количествах.
       Пример диеты приведен в Приложении 1.
   
         7.6.18. Форма информированного добровольного согласия
                   пациента при выполнении протокола
   
       См. Приложение 2.
   
             7.6.19. Дополнительная информация для пациента
                           и членов его семьи
   
       См. Приложение 3.
   
          7.6.20. Правила изменения требований при выполнении
         протокола и прекращение действия требований протокола
   
       При отсутствии  признаков  СН  (по   результатам   проведенных
   диагностических  исследований)  формируется  новая диагностическая
   концепция.
       При выявлении   признаков   другого   заболевания,  требующего
   проведения диагностически - лечебных мероприятий,  при  отсутствии
   СН  пациент переходит в протокол ведения больных с соответствующим
   / выявленным заболеванием / синдромом.
       При выявлении   признаков   другого   заболевания,  требующего
   проведения  диагностически  -  лечебных  мероприятий,   наряду   с
   признаками   СН,   медицинская   помощь   пациенту  оказывается  в
   соответствии с требованиями:  а) раздела этого  протокола  ведения
   больных,  соответствующего  лечению  СН,  и  б)  протокола ведения
   больных с выявленным заболеванием / синдромом.
   
              7.6.21. Возможные исходы и их характеристика
   
   -------------T---------T-------------T----------T----------------¬
   ¦Наименование¦ Частота ¦  Критерии и ¦Ориентиро-¦Преемственность ¦
   ¦   исхода   ¦развития,¦   признаки  ¦вочное    ¦и этапность ока-¦
   ¦            ¦    %    ¦             ¦время     ¦зания медицин-  ¦
   ¦            ¦         ¦             ¦достижения¦ской помощи     ¦
   ¦            ¦         ¦             ¦исхода    ¦                ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Улучшение   ¦   20    ¦Уменьшение   ¦1 - 21    ¦Продолжение ле- ¦
   ¦состояния   ¦         ¦выраженности ¦день      ¦чения в амбула- ¦
   ¦            ¦         ¦клинических  ¦          ¦торно - поликли-¦
   ¦            ¦         ¦проявлений СН¦          ¦нических услови-¦
   ¦            ¦         ¦(отеков, оды-¦          ¦ях              ¦
   ¦            ¦         ¦шки, увеличе-¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦ние печени и ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦пр.)         ¦          ¦                ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Стабилизация¦   50    ¦Отсутствие   ¦1 - 7 дней¦Оказание меди-  ¦
   ¦            ¦         ¦как положи-  ¦          ¦цинской помощи  ¦
   ¦            ¦         ¦тельной, так ¦          ¦по модели паци- ¦
   ¦            ¦         ¦и отрицатель-¦          ¦ента, соответст-¦
   ¦            ¦         ¦ной динамики ¦          ¦вующей стабиль- ¦
   ¦            ¦         ¦в течении СН ¦          ¦ной фазе        ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Развитие    ¦    1    ¦Появление    ¦На любом  ¦Оказание меди-  ¦
   ¦ятрогенных  ¦         ¦новых заболе-¦этапе     ¦цинской помощи  ¦
   ¦осложнений  ¦         ¦ваний или ос-¦          ¦по протоколу    ¦
   ¦            ¦         ¦ложнений,    ¦          ¦соответствующего¦
   ¦            ¦         ¦обусловленных¦          ¦заболевания     ¦
   ¦            ¦         ¦проводимой   ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦терапией (на-¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦пример, ал-  ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦лергической  ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦реакции)     ¦          ¦                ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Развитие но-¦    4    ¦Присоединение¦На любом  ¦Оказание меди-  ¦
   ¦вого заболе-¦         ¦нового забо- ¦этапе     ¦цинской помощи  ¦
   ¦вания, свя- ¦         ¦левания, чье ¦          ¦по протоколу    ¦
   ¦занного с   ¦         ¦появление    ¦          ¦соответствующего¦
   ¦основным    ¦         ¦связано с СН ¦          ¦заболевания     ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Летальный   ¦   25    ¦Наступление  ¦На любом  ¦       -        ¦
   ¦исход       ¦         ¦смерти в ре- ¦этапе     ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦зультате за- ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦болевания    ¦          ¦                ¦
   L------------+---------+-------------+----------+-----------------
   
              7.6.22. Стоимостные характеристики протокола
   
       Стоимостные характеристики определяются  согласно  требованиям
   нормативных документов.
   
                          7.7. Модель пациента
                  синдром - сердечная недостаточность
                              стадия: III;
                           фаза: Стабильная;
                       осложнение: Без осложнений
                          Код по МКБ-10: I-50
   
                7.7.1. Критерии и признаки, определяющие
                            модель пациента
   
       Неспособность переносить   физическую   нагрузку  без  одышки,
   сердцебиения,   повышенной   утомляемости,   слабости;    симптомы
   присутствуют в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.
       Застой в обоих (малом и большом) кругах кровообращения.
       На протяжении  длительного  времени  -  недели,  месяцы  -  не
   происходит нарастания симптоматики заболевания.
       Невозможность полной обратимости симптомов СН.
   
             7.7.2. Порядок включения пациентов в протокол
   
       Пациенты с заболеваниями, при которых возможно развитие СН.
       Состояние больного,  удовлетворяющее  критериям  и   признакам
   данной модели пациента.
   
                    7.7.3. Требования к диагностике
                     амбулаторно - поликлинической
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦  Кратность   ¦
   ¦         ¦                                       ¦  выполнения  ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.001¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии    ¦1             ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.002¦Визуальное исследование при патологии  ¦1             ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.003¦Пальпация при патологии сердца и       ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.004¦Перкуссия при патологии сердца и       ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.005¦Аускультация при патологии сердца и    ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.09.001¦Измерение частоты дыхания              ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения         ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.001¦Исследование пульса                    ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.002¦Измерение артериального давления на    ¦1             ¦
   ¦         ¦периферических артериях                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы        ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпретация  ¦1             ¦
   ¦         ¦электрокардиографических данных        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.001¦Рентгеноскопия легких                  ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.001¦Рентгеноскопия сердца и перикарда      ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.003¦Исследование уровня общего гемоглобина ¦1             ¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.001¦Исследование осадка мочи               ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.003¦Определение белка в моче               ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.022¦Определение объема мочи                ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.01.001¦Измерение массы тела                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.001¦Фонокардиография                       ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.002¦Эхокардиография                        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.14.001¦Ультразвуковое исследование печени     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.004¦Холтеровское мониторирование           ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.008¦Рентгенография легких                  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.002¦Рентгенография сердца в трех проекциях ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.003¦Рентгенография сердца с контрастирова- ¦По потребности¦
   ¦         ¦нием пищевода                          ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.005¦Компьютерная томография органов грудной¦По потребности¦
   ¦         ¦полости                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.12.001¦Рентгенография аорты                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.12.002¦Рентгенография легочной артерии        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.004¦Исследование уровня альфа-липопротеинов¦По потребности¦
   ¦         ¦(высокой плотности) в крови            ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.009¦Исследование уровня С-реактивного белка¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.010¦Исследование уровня общего белка в     ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.011¦Исследование уровня альбумина в крови  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.012¦Исследование уровня общего глобулина в ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.013¦Определение альбумин / глобулинового   ¦По потребности¦
   ¦         ¦соотношения в крови                    ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.014¦Исследование уровня глобулиновых       ¦По потребности¦
   ¦         ¦фракций в крови                        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.020¦Исследование уровня креатинина в крови ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.023¦Исследование уровня глюкозы в крови    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.024¦Исследование уровня общих липидов в    ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.025¦Исследование уровня нейтральных жиров и¦По потребности¦
   ¦         ¦триглицеридов плазмы крови             ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.026¦Исследование уровня холестерина в крови¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.027¦Исследование уровня липопротеинов в    ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.028¦Исследование уровня бета-липопротеинов ¦По потребности¦
   ¦         ¦(низкой плотности) в крови             ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.030¦Исследование уровня натрия в крови     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.031¦Исследование уровня калия в крови      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.035¦Исследование уровня лекарств в крови   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.039¦Исследование уровня лактатдегидрогеназы¦По потребности¦
   ¦         ¦и ее изоферментов в крови              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.061¦Исследование уровня общего тироксина   ¦По потребности¦
   ¦         ¦сыворотки (Т-4) крови                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.071¦Исследование уровня гормонов коры      ¦По потребности¦
   ¦         ¦надпочечников в крови                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.072¦Исследование уровня гормонов мозгового ¦По потребности¦
   ¦         ¦слоя надпочечников в крови             ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.001¦Исследование осадка мочи               ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.023¦Определение удельного веса (относитель-¦По потребности¦
   ¦         ¦ной плотности) мочи                    ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.05.001¦Взятие крови из пальца                 ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.026¦Исследование уровня кислорода крови    ¦По потребности¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
            7.7.4. Характеристика алгоритмов и особенностей
                  выполнения немедикаментозной помощи
   
       ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       При физикальном  обследовании  больного  при   данной   модели
   пациента:
       а) акцентируют внимание на выявлении признаков:
       - застоя  в малом и большом кругах кровообращения - ослабление
   дыхания, влажные хрипы в нижних отделах легких, увеличение печени,
   отеки нижних конечностей, пояснично - крестцовой области, набухшие
   шейные вены;
       - активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС;
       б) уточняют,  при возможности,  причину СН, определяют наличие
   шумов в сердце, особенностей тонов и пр.
       С этой целью последовательно проводят:
       а) общий  осмотр,  в  том  числе  кожных покровов,  слизистых,
   подкожно  -  жировой  клетчатки  (в  направлении  лицо  -  верхние
   конечности - нижние конечности - пояснично - крестцовая область) -
   цианоз, отеки;
       б) определение   пульса:  артериального  -  слабый  пульс  при
   состояниях,  характеризующихся  малым  ударным   выбросом   ЛЖ   и
   повышенным  ПСС,  альтернирующий  -  может  указывать  на  тяжелую
   левожелудочковую  недостаточность  и  пр.;  яремного  венозного  -
   характерен для тяжелой правожелудочковой СН;
       в) исследование   области   сердца:   осмотр   -   деформации,
   послеоперационные  рубцы  и  пр.;  пальпацию - верхушечный толчок,
   характер которого определяется основным заболеванием,  приведшим к
   СН; перкуссию - изменение (расширение) границ сердца; аускультацию
   - тоны, шумы сердца, ЧСС;
       г) перкуссию  и  аускультацию легких - укорочение перкуторного
   звука,  влажные хрипы могут свидетельствовать о застое,  измерение
   ЧДД;
       д) осмотр,  перкуссию и пальпацию  живота  -  границы  печени,
   свободная жидкость;
       е) измерение АД.
       Наибольшую информативность  при диагностике СН в данном случае
   имеют:
       - набухшие шейные вены;
       - III тон сердца;
       - латерально смещенный верхушечный толчок;
       - влажные хрипы в легких;
       - увеличение печени.
       Отсутствие динамики клинических симптомов (по данным анамнеза,
   сравнительного    осмотра)    в    течение    нескольких    недель
   свидетельствует о стабильности СН.
   
       ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА
       Проводят измерение  суточного  объема  мочи  и соотносят его с
   количеством выпитой за сутки жидкости - нулевой или  отрицательный
   баланс  (объем  выпитой  жидкости  больше  объема выделенной мочи)
   указывает на задержку жидкости в организме.
   
       ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
       Исследование мочи     -     выявление     протеинурии    может
   свидетельствовать о застойной почке,  но одновременное  наличие  в
   осадке эритроцитов, клеток почечного эпителия и пр. в большей мере
   будет  указывать   на   почечную   этиологию   отеков   (например,
   гломерулонефрит).
   
       ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       ЭКГ-исследование проводят  с   целью   определения   возможной
   причины СН.  Оценивают ритм сердца, наличие гипертрофии миокарда и
   его ишемии,  постинфарктных изменений,  нарушений  проводимости  и
   возбудимости  желудочков.  Необходимо  также  выявление  признаков
   гиперкалиемии (высокие зубцы Т), что имеет значение для назначения
   ингибиторов АПФ.
   
       РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
       При рентгеноскопии  органов  грудной  клетки   последовательно
   проводится исследование:
       - размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов;
       - признаков    повышения    давления    в    легочных    венах
   (перераспределение кровотока в направлении верхних  долей  легких,
   увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения
   (линии Керли,  расширение корней легких и/или патологические тени,
   связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).
       Выявление кардиомегалии,  особенно в  сочетании  с  признаками
   венозного  застоя  в легких,  подтверждает диагноз СН.  Отсутствие
   изменений не исключает диагноза СН.
       Результаты рентгенологического  исследования  помогают оценить
   причину СН (пороки сердца,  перикардит  и  пр.),  дифференцировать
   сердечную и дыхательную недостаточность.
   
       БОЛЬНЫЕ С    ВПЕРВЫЕ    ПОЯВИВШИМИСЯ    ПРИЗНАКАМИ   СЕРДЕЧНОЙ
   НЕДОСТАТОЧНОСТИ
       Для уточнения    этиологии    СН   и   подходов   к   лечению,
   дифференциальной  диагностики  с  другими  состояниями  (например,
   нерфотический синдром) рекомендуется определение:
       - строения и функции сердца;
       - гемоглобина;
       - креатинина сыворотки;
       - общего билирубина и его фракций;
       - общего белка и его фракций;
       - белка и осадка мочи;
       - уровня общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе  65
   лет и/или при наличии мерцательной аритмии).
   
       БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
       При нарушениях  движений  (например,   при   артрозах   нижних
   конечностей),  снижении памяти,  старческой деменции рекомендуется
   назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.
       При исследовании  структуры и функции сердца (эхокардиографии)
   следует акцентировать внимание на определении:
       - диастолической  дисфункции,  так  как  примерно  у  половины
   больных с СН этой  возрастной  группы  определяется  изолированная
   диастолическая  недостаточность при нормальных показателях фракции
   выброса левого желудочка;
       - дегенеративных  клапанных  изменений (кальциноза аортального
   клапана, митрального кольца);
       - нарушения региональной сократимости миокарда.
   
       ВЫЯВЛЕНИЕ АРИТМИЙ
       Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН
   при  наличии  обмороков,  возможной  причиной  которых  могут быть
   желудочковые    нарушения    ритма     (уровень     убедительности
   доказательства C).
       В других ситуациях скрининг  на  аритмии  (например,  суточное
   мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.
   
       БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ
       Больным с    впервые    выявленной    мерцательной    аритмией
   рекомендуется:
       - исследование функции щитовидной железы;
       - исследование  состояния  камер  и клапанного аппарата сердца
   (исключить /  выявить  порок  сердца,  определить  размеры  левого
   предсердия);
       - исключить алкоголизм.
       Для исключения   /  подтверждения  наличия  синдрома  слабости
   синусового узла может быть рекомендовано суточное  мониторирование
   ЭКГ.
   
       БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА
       При выявлении  желудочковых   нарушений   ритма   может   быть
   рекомендовано:
       - исследование электролитов крови (калий, магний);
       - суточное мониторирование ЭКГ.
   
       БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
       При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано
   суточное мониторирование ЭКГ.
       Более сложные  методы   исследования   (например,   стресс   -
   эхокардиография,  как  правило,  при  данной  модели  пациента  не
   проводятся).
   
                      7.7.5. Требования к лечению
                     амбулаторно - поликлиническому
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦Кратность     ¦
   ¦         ¦                                       ¦выполнения    ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.001¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.005¦Аускультация при патологии сердца и    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения         ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.001¦Исследование пульса                    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.002¦Измерение артериального давления на    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦периферических артериях                ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы        ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпретация  ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦электрокардиографических данных        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.022¦Определение объема мочи                ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.001¦Назначение лекарственной терапии при   ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦заболеваниях сердца и перикарда        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.002¦Назначение диетической терапии при     ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦заболеваниях сердца и перикарда        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.003¦Назначение лечебно - оздоровительного  ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦режима при заболеваниях сердца и       ¦алгоритму     ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.01.001¦Измерение массы тела                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.002¦Эхокардиография                        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.008¦Рентгенография легких                  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.001¦Рентгеноскопия сердца и перикарда      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.003¦Исследование уровня общего гемоглобина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.017¦Исследование уровня мочевины в крови   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.020¦Исследование уровня креатинина в крови ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.030¦Исследование уровня натрия в крови     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.031¦Исследование уровня калия в крови      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.001¦Исследование осадка мочи               ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.002¦Катетеризация кубитальной и других     ¦По потребности¦
   ¦         ¦периферических вен                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.003¦Внутривенное введение лекарственных    ¦По потребности¦
   ¦         ¦средств                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.001¦Исследование оседания эритроцитов      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.026¦Исследование уровня кислорода крови    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.027¦Определение протромбинового (тромбо-   ¦По потребности¦
   ¦         ¦пластинового) времени в крови или в    ¦              ¦
   ¦         ¦плазме                                 ¦              ¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
            7.7.6. Характеристика алгоритмов и особенностей
                  выполнения немедикаментозной помощи
   
       При лечении необходимо при каждом осмотре пациента,  в среднем
   1  раз  в  2  недели,  контролировать состояние больного,  проводя
   аускультацию сердца  и  легких,  контролировать  АД,  пульс,  ЧСС,
   проводить    оценку    данных   лабораторно   -   инструментальных
   исследований,  контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и
   диетической терапии, лечебно - оздоровительного режима.
       Отсутствие динамики клинических проявлений  (цианоза,  одышки,
   застойных  явлений  в малом и большом кругах кровообращения и др.)
   свидетельствует о стабильности состояния.
   
                7.7.7. Требования к лекарственной помощи
   
   --------------------------------------------T--------------------¬
   ¦            Наименование группы            ¦Кратность (продолжи-¦
   ¦                                           ¦тельность) лечения  ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Средства для лечения сердечной недостаточ- ¦Постоянно           ¦
   ¦ности                                      ¦                    ¦
   ¦  Ингибиторы АПФ                           ¦                    ¦
   ¦  Сердечные гликозиды                      ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Диуретики                                  ¦Согласно алгоритму  ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Антиангинальные средства                   ¦Согласно алгоритму  ¦
   ¦  Вазодилататоры                           ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Гипотензивные средства                     ¦По потребности      ¦
   ¦  Антагонисты кальция                      ¦                    ¦
   ¦  Антагонисты рецепторов ангиотензина II   ¦                    ¦
   ¦  Бета-блокаторы                           ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Ненаркотические анальгетики и нестероидные ¦По потребности      ¦
   ¦противовоспалительные средства             ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Противоаритмические средства               ¦По потребности      ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Средства, влияющие на систему свертывания  ¦По потребности      ¦
   ¦крови                                      ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Противоанемические средства                ¦По потребности      ¦
   L-------------------------------------------+---------------------
   
            7.7.8. Характеристика алгоритмов и особенностей
                        применения медикаментов
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ
       ДИГОКСИН, ЦЕЛАНИД.  Дигоксин  в   настоящее   время   является
   основным  препаратом  данной  группы,  применяемым для лечения СН.
   Присоединение дигоксина к терапии  диуретиком  и  ингибитором  АПФ
   (или  вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией приводит
   к улучшению качества  жизни  больных,  повышению  толерантности  к
   физической  нагрузке,  уменьшению  выраженности  симптомов  СН при
   отсутствии   увеличения   смертности    (уровень    убедительности
   доказательства A).
       У больных с постинфарктным кардиосклерозом и синусовым  ритмом
   дигоксин назначают осторожно, по строгим показаниям.
       Комбинация дигоксина и бета-блокаторов более  эффективна,  чем
   каждое   из   этих   лекарственных   средств   отдельно   (уровень
   убедительности доказательства C).
       Режим терапии:
       - дозу определяют индивидуально;  средняя терапевтическая доза
   дигоксина  при стабильном состоянии больного составляет 0,25 - 0,5
   мг/сут.;
       - превышение  суточной  дозы  дигоксина 0,5 мг (концентрация в
   плазме до 1,2 нг/мл) увеличивает риск развития аритмий и внезапной
   смерти больных;
       - проводится регулярный контроль  действия  дигоксина,  оценка
   его  побочных  эффектов (прежде всего нарушений сердечного ритма и
   проводимости),  для чего  рекомендуется  ЭКГ,  при  возможности  -
   суточное мониторирование по Холтер;
       - рекомендуется  снижение  дозы  дигоксина   при   применении:
   амиодарона,  верапамила,  пропафенона,  хинидина, индометацина - в
   среднем,  на 50%;  эритромицина,  тетрациклина  -  на  30  -  50%;
   антацидов, холестирамина на - 10 - 20%.
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ДИУРЕТИКАМИ
       Ранее подобранный диуретик (комбинацию диуретиков) принимают в
   поддерживающей дозе в утренние часы натощак (усвояемость снижается
   после приема пищи). Режим приема устанавливается индивидуально.
       Возможно:
       - назначение   калийсберегающих   диуретиков    совместно    с
   ингибиторами АПФ, так как риск развития гиперкалиемии минимален;
       - парентеральное   введение    диуретиков    (при    нарушении
   всасывания, в том числе на фоне отечного синдрома);
       - применение комбинации диуретиков.
       В процессе терапии проводятся:
       - определение диуреза (в среднем 1 раз/месяц);
       - измерение АД;
       - оценка побочных реакций препарата.
       Рекомендуется также    измерение    массы    тела,   мочевины,
   креатинина, калия сыворотки крови, ЭКГ (гипокалиемия).
       При длительном  применении  мощных  салуретиков  дополнительно
   целесообразно    назначение    диуретиков    группы    ингибиторов
   карбоангидразы.
   
       ФУРОСЕМИД. Доза   препарата  устанавливается  индивидуально  в
   каждом конкретном случае.  В процессе  лечения  режим  дозирования
   корригируется  в  зависимости от величины диуретического эффекта и
   динамики состояния пациента.
       При приеме  внутрь  средняя  начальная доза - 40 - 80 мг/сут.;
   поддерживающая - 20 - 40 мг/сут.
       При необходимости   быстрого   улучшения   состояния  больного
   препарат вводится в/в или в/м;  средняя начальная доза - 20  -  50
   мг.
       При одновременном  приеме  фуросемида   с   ингибиторами   АПФ
   препараты калия можно не назначать.
   
       ГИДРОХЛОРТИАЗИД назначается   по   50  -  100  мг/сут.  утром,
   максимальная доза - 200 мг/сут.,  при дальнейшем  увеличении  дозы
   дальнейшего усиления диуреза не происходит.
       Препарат принимается  ежедневно  или  через   день,   возможны
   кратковременные перерывы (3 - 5 дней).
       При одновременном приеме гидрохлортиазида с  ингибиторами  АПФ
   препараты калия не назначаются.
       При сниженной функции почек (креатинин сыворотки от 1,5 до 1,8
   мг/100  мл  или  клиренс  креатинина от 50 до 30 мл/мин.) суточную
   дозу, составляющую 200 мг, превышать не следует.
   
       ТРИАМТЕРЕН. Первоначально назначается по 0,1 - 0,2 г утром и в
   полдень.  Дальнейшие  дозы  определяются в зависимости от диуреза.
   Поддерживающая  доза  составляет  0,1  г/сут.,  которую  принимают
   утром,  или  0,2 г - каждый 2-й день.  При комбинированной терапии
   применяют меньшие дозы препарата.
       Препарат принимается ежедневно или через день.
       Как правило,  гидрохлортиазид и триамтерен назначают в составе
   комбинированной   терапии   (в  виде  триампура).  Дозы  препарата
   подбирают в зависимости от данных обследования  больного.  Средняя
   поддерживающая  доза составляет 1 - 2 таблетки триампура,  которую
   принимают утром и в полдень.
   
       СПИРОНОЛАКТОН. Применяют совместно с ингибиторами АПФ в  малых
   дозах   (25   -   50  мг/сут.)  как  нейрогормональный  модулятор,
   улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с СН  (уровень
   убедительности доказательства A).
       Назначают либо однократно утром,  либо в 2 приема, но в первой
   половине дня.
       При одновременном  приеме  с  ингибиторами  АПФ   может   быть
   гиперкалиемия, в связи с чем:
       - препараты калия не назначают;
       - ежемесячно проводится исследование калия сыворотки крови.
   
       ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА.     Доза     препарата    устанавливается
   индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим
   дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического
   эффекта и динамики состояния пациента.
       При приеме   внутрь  средняя  начальная  доза  -  50  мг/сут.;
   поддерживающая - 25 мг/сут.
   
       АЦЕТАЗОЛАМИД (диакарб).  Является ингибитором  карбоангидразы.
   Применяют  в  качестве  дополнительного  средства  при  длительном
   назначении   мощных   диуретиков   для   восстановления    pH    и
   чувствительности к петлевым мочегонным.  Доза препарата - 250 мг 2
   - 3  раза/сут.  в  течение  3  -  4  дней  с  последующей  отменой
   (перерывом) в лечении.
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ
       КАПТОПРИЛ, КВИНАПРИЛ,  ЛИЗИНОПРИЛ,  ПЕРИНДОПРИЛ,   ФОЗИНОПРИЛ,
   ЭНАЛАПРИЛ. До начала терапии:
       - отменить  препараты  калия  или  калийсберегающие  диуретики
   (если  они принимались больным с целью лечения другого заболевания
   /  состояния,  например  артериальной  гипертензии)  в   связи   с
   опасностью гиперкалиемии;
       - за 24 - 72 ч отменить тиазидные и петлевые диуретики в связи
   с риском гипотензии;  в тех случаях, когда диуретики не могут быть
   отменены,  рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее
   2 ч после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД;
       - отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме
   малых доз ацетилсалициловой кислоты, применяемых как дезагреганты,
   в связи с увеличением риска нарушения функций почек;
       - отменить   психотропные   препараты   фенотиазинового   ряда
   (аминазин, терален, сонапакс и т.п.).
       Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.
       Начинать терапию:
       - в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с
   целью избежать ортостатической гипотензии),  если  утром,  то  под
   контролем АД (убедительность доказательства C);
       - с небольших доз.
       В следующих    ситуациях    рекомендуется   начинать   терапию
   ингибиторами АПФ в стационарных условиях  (уровень  убедительности
   доказательства C):
       - пациентам   с   предшествующей   артериальной    гипотензией
   (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.);
       - пациентам с нарушением  функций  почек  (уровень  креатинина
   плазмы выше 150 мкмоль/л);
       - получающим высокие дозы вазодилататоров;
       - лицам старше 70 лет.
       2 - 4-я неделя терапии:
       - увеличение дозы до целевой / поддерживающей;
       - оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД
   меньше  90  мм  рт.  ст.),  увеличение  мочевины  (>  12 ммоль/л),
   креатинина (> 200 мкмоль/л), калия (> 5,5 ммоль/л).
       Дальнейшая терапия:
       - продолжение приема препарата в целевой поддерживающей дозе;
       - оценка побочных реакций препарата.
       При появлении и  прогрессировании  побочных  явлений  препарат
   отменяют   и   переходят   на   альтернативный   вариант   терапии
   (антагонисты рецепторов ангиотензина II или  др.)  (убедительность
   доказательства B).
   
       АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II
       ВАЛЬСАРТАН, ИРБЕСАРТАН,  ЛОЗАРТАН показаны при непереносимости
   ингибиторов АПФ (аллергические реакции,  кашель и др.),  а также в
   сочетании с ними при прогрессировании СН  (уровень  убедительности
   доказательства B);
       - для  всех   перечисленных   лекарств   этой   группы   режим
   дозирования устанавливают индивидуально, рекомендуется постепенное
   титрование  дозы  от   меньшей   к   большей,   которая   является
   поддерживающей;
       - для лозартана (козаара) начальная доза составляет 12,5 мг  1
   раз/сут.,   средняя   поддерживающая  доза  -  50  мг/сут.;  режим
   титрования  дозы  от  начальной  до  поддерживающей  проводится  с
   недельным  интервалом  (то  есть  1-я  неделя  приема  - 12,5 мг 1
   раз/сут.,  2-я неделя - 25 мг 1 раз/сут.,  3-я неделя -  50  мг  1
   раз/сут.);
       - для вальсартана (диована) начальная доза составляет 40 -  80
   мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 80 мг/сут.;
       - для ирбесартана (апровеля) начальная доза  составляет  75  -
   150 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 150 мг/сут.
   
       ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА:
       - назначаются при наличии у больного артериальной гипертензии;
       - препаратами выбора,  назначаемыми в дополнение к ингибиторам
   АПФ и диуретикам, являются бета-блокаторы (карведилол, бисопролол,
   метопролол).
   
       АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА:
       - назначаются при наличии у больного стенокардии;
       - препаратами выбора,  назначаемыми в дополнение к ингибиторам
   АПФ, являются бета-блокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол),
   триметазидин (предуктал).
   
       БЕТА-БЛОКАТОРЫ
       БИСОПРОЛОЛ, КАРВЕДИЛОЛ,   МЕТОПРОЛОЛ.   В    отношении    этих
   препаратов  получены  данные,  показывающие  возможность улучшения
   прогноза  и  уменьшения   смертности   больных   с   СН   (уровень
   убедительности   доказательства  A).  Доказательств  эффективности
   других бета-блокаторов при лечении СН не получено;
       - назначают   только   в  дополнение  к  ингибиторам  АПФ  или
   антагонистам  рецепторов  ангиотензина  II;  самостоятельно   (как
   монотерапия) для лечения СН не используются;
       - начинают  лечение  с  1/8   средней   терапевтической   дозы
   (карведилол  - 3,125 мг,  бисопролол - 1,25 мг,  метопролол - 12,5
   мг);
       - повышение  дозы  до  оптимальной  (карведилол  - 50 мг/сут.,
   бисопролол -  10  мг/сут.,  метопролол  -  150  мг/сут.)  проводят
   медленно:  увеличение  в  2 раза не чаще чем через 2 недели (общий
   срок достижения целевых доз может быть от 2 до 6 месяцев).
       В первые  2  недели  терапии указанными препаратами может быть
   задержка  жидкости,  прогрессирование  СН,  что  будет   требовать
   увеличения дозы мочегонных.
   
       ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
       ГИДРАЛАЗИН, ИЗОСОРБИД    ДИНИТРАТ,    ИЗОСОРБИД    МОНОНИТРАТ,
   НИТРОГЛИЦЕРИН    ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ   назначают   в   дополнение   к
   ингибиторам АПФ,  диуретикам, сердечным гликозидам; самостоятельно
   (как   монотерапия)   для  лечения  СН  не  используются  (уровень
   убедительности доказательства C);
       - применяются при СН, сочетающейся с выраженной стенокардией;
       - доза  препарата  устанавливается  индивидуально   в   каждом
   конкретном случае;
       - у больных с пороками сердца не  влияют  на  прогноз  СН  или
   ухудшают его (уровень убедительности доказательства C).
       Применение комбинации гидралазина (суточная доза до 300 мг)  и
   изосорбида  динитрата  (суточная  доза  до 160 мг) дополнительно к
   дигоксину,   мочегонным   позволяет   улучшать   толерантность   к
   физической нагрузке,  фракцию выброса левого желудочка; влияние на
   снижение  смертности  меньше,  чем  у  ингибиторов  АПФ   (уровень
   убедительности доказательства A).
   
       АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
       АМЛОДИПИН. Применение амлодипина  дополнительно  к  дигоксину,
   мочегонным,   ингибиторам  АПФ  при  дилатационной  кардиомиопатии
   позволяет  улучшить  прогноз:  замедлить  прогрессирование  СН   и
   уменьшить     смертность     больных    (уровень    убедительности
   доказательства A);
       - начальная   доза   составляет   5  мг  1  раз/сут.;  средняя
   поддерживающая - 10 мг/сут.
       Другие антагонисты кальция для лечения СН не применяются.
   
       АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
       АМИОДАРОН, СОТАЛОЛ.  Алгоритм терапии  определяется  вариантом
   нарушения ритма.
   
       НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
       АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА:
       - может  применяться у больных с:  мерцательной аритмией - для
   профилактики тромбоэмболических осложнений,  в том числе  инсульта
   (убедительность доказательства C); ИБС - для профилактики инфаркта
   миокарда (убедительность доказательства B);
       - назначается в малых дозах (75 - 150 мг/сут.).
   
       ПРОТИВОАНЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА:
       - препараты железа назначаются при  наличии  дефицита  железа,
   который усугубляет течение СН (убедительность доказательства C).
   
       БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА:
       - следует с  осторожностью  принимать  сердечные  гликозиды  в
   связи с риском быстрого наступления гликозидной интоксикации;
       - при  лечении  ингибиторами  АПФ  предпочтительно  назначение
   препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы,
   высоким комплайнсом, например периндоприла;
       - следует  контролировать функцию почек (исследовать креатинин
   крови).
   
       БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ:
       - при   пароксизмальной   форме   при   возможности   проводят
   восстановление  ритма  (антиаритмические  препараты  -  амиодарон,
   соталол и др.);
       - при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;
       - целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты.
   
       БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА:
       - применение  антиаритмических  препаратов   показано   только
   больным с клиническими проявлениями аритмий;
       - препаратом выбора является амиодарон;
       - усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных
   нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов.
   
       БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ,  ПЕРЕНЕСЕННЫМ  ИНФАРКТОМ
   МИОКАРДА:
       - используют  пероральные  нитраты   и   антагонисты   кальция
   дигидропиридинового ряда (амлодипин,  фелодипин),  бета-блокаторы,
   триметазидин (предуктал).
   
       БОЛЬНЫЕ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА:
       - рекомендуется   профилактика  инфекционного  эндокардита  (в
   соответствии с общепринятыми правилами).
   
       БОЛЬНЫЕ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК:
       - при  лечении  ингибиторами  АПФ  предпочтительно  назначение
   препаратов с смешанной элиминацией (например, фозиноприла).
   
               7.7.9. Требования к режиму труда, отдыха,
                        лечения или реабилитации
   
       Следует воздерживаться от тяжелой физической нагрузки, которая
   потенциально может вызывать сердцебиение.
   
                7.7.10. Требования к уходу за пациентами
                      и вспомогательным процедурам
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦Кратность     ¦
   ¦         ¦                                       ¦выполнения    ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦13.31.001¦Обучение самоуходу                     ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦13.31.004¦Обучение близких уходу за тяжелобольным¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.01.001¦Уход за кожей тяжелобольного пациента  ¦Ежедневно (в  ¦
   ¦         ¦                                       ¦течение дня по¦
   ¦         ¦                                       ¦мере загрязне-¦
   ¦         ¦                                       ¦ния)          ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.01.002¦Уход за волосами, ногтями, бритье      ¦По потребности¦
   ¦         ¦тяжелобольного                         ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.07.002¦Уход за полостью рта тяжелобольного    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.19.001¦Пособие при дефекации тяжелого больного¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.19.002¦Постановка очистительной клизмы        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.001¦Перемещение тяжелобольного в постели   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.002¦Размещение тяжелобольного в постели    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.005¦Приготовление и смена постельного      ¦По потребности¦
   ¦         ¦белья тяжелобольному                   ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.006¦Пособие по смене белья и одежды тяжело-¦По потребности¦
   ¦         ¦больному                               ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.007¦Уход за промежностью и наружными поло- ¦По потребности¦
   ¦         ¦выми органами тяжелобольных            ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦15.01.001¦Перевязки при нарушениях целостности   ¦По потребности¦
   ¦         ¦кожных покровов                        ¦              ¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
                   Характеристика медицинской помощи
                         по уходу за пациентом
   
       Обучение самоуходу   проводится   сестринским   персоналом   и
   включает в себя:
       - технику исследования пульса;
       - методику определения водного баланса;
       - технику определения АД самому себе;
       - ведение дневника самоконтроля.
       Динамика показателей,     зарегистрированных    в    дневнике,
   обсуждается пациентом и сестрой не реже 1 раза в 2 - 3 дня.
       Обучение близких  уходу  за  тяжелобольным  проводится  как  в
   амбулаторных, так и в стационарных условиях и включает следующее:
       - технику исследования пульса;
       - технику определения ЧДД;
       - технику определения АД;
       - технику определения водного баланса;
       - ведение дневника за самочувствием и состоянием;
       - технологию приготовления диетических блюд.
   
              7.7.11. Требования к диетическим назначениям
                             и ограничениям
   
       Потребление жидкости  ограничивают  двумя  литрами  в день.  В
   жаркую погоду,  при диарее,  рвоте или высокой  температуре  можно
   увеличить потребление жидкости или снизить дозу диуретиков.
       Алкоголь может повреждать  миокард  и  вызывать  аритмии.  Его
   необходимо   исключить   или   употреблять   только   в  умеренных
   количествах.
       Пример диеты приведен в Приложении 1.
   
         7.7.12. Форма информированного добровольного согласия
                   пациента при выполнении протокола
   
       См. Приложение 2.
   
             7.7.13. Дополнительная информация для пациента
                           и членов его семьи
   
       См. Приложение 3.
   
          7.7.14. Правила изменения требований при выполнении
         протокола и прекращение действия требований протокола
   
       При отсутствии   признаков   СН  (по  результатам  проведенных
   диагностических исследований)  формируется  новая  диагностическая
   концепция.
       При выявлении  признаков   другого   заболевания,   требующего
   проведения  диагностически - лечебных мероприятий,  при отсутствии
   СН пациент переходит в протокол ведения больных с  соответствующим
   / выявленным заболеванием / синдромом.
       При выявлении  признаков   другого   заболевания,   требующего
   проведения   диагностически   -  лечебных  мероприятий,  наряду  с
   признаками  СН,  медицинская   помощь   пациенту   оказывается   в
   соответствии  с  требованиями:  а) раздела этого протокола ведения
   больных,  соответствующего лечению  СН,  и  б)  протокола  ведения
   больных с выявленным заболеванием / синдромом.
   
                    7.7.15. Требования к диагностике
                     амбулаторно - поликлинической
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦  Кратность   ¦
   ¦         ¦                                       ¦  выполнения  ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.001¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии    ¦1             ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.002¦Визуальное исследование при патологии  ¦1             ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.003¦Пальпация при патологии сердца и       ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.004¦Перкуссия при патологии сердца и       ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.005¦Аускультация при патологии сердца и    ¦1             ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.09.001¦Измерение частоты дыхания              ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения         ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.001¦Исследование пульса                    ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.002¦Измерение артериального давления на    ¦1             ¦
   ¦         ¦периферических артериях                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы        ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпретация  ¦1             ¦
   ¦         ¦электрокардиографических данных        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.001¦Рентгеноскопия легких                  ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.001¦Рентгеноскопия сердца и перикарда      ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.003¦Исследование уровня общего гемоглобина ¦1             ¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.001¦Исследование осадка мочи               ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.003¦Определение белка в моче               ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.022¦Определение объема мочи                ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.01.001¦Измерение массы тела                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.001¦Фонокардиография                       ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.002¦Эхокардиография                        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.14.001¦Ультразвуковое исследование печени     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.004¦Холтеровское мониторирование           ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.008¦Рентгенография легких                  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.002¦Рентгеноскопия сердца в трех проекциях ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.003¦Рентгенография сердца с контрастирова- ¦По потребности¦
   ¦         ¦нием пищевода                          ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.005¦Компьютерная томография органов        ¦По потребности¦
   ¦         ¦грудной полости                        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.12.001¦Рентгенография аорты                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.12.002¦Рентгенография легочной артерии        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.004¦Исследование уровня альфа-липопротеинов¦По потребности¦
   ¦         ¦(высокой плотности) в крови            ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.009¦Исследование уровня С-реактивного белка¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.010¦Исследование уровня общего белка в     ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.011¦Исследование уровня альбумина в крови  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.012¦Исследование общего глобулина в крови  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.013¦Определение альбумин / глобулинового   ¦По потребности¦
   ¦         ¦соотношения в крови                    ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.014¦Исследование уровня глобулиновых       ¦По потребности¦
   ¦         ¦фракций в крови                        ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.020¦Исследование уровня креатинина в крови ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.023¦Исследование уровня глюкозы в крови    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.024¦Исследование уровня общих липидов в    ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.025¦Исследование уровня нейтральных жиров  ¦По потребности¦
   ¦         ¦и триглицеридов плазмы крови           ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.026¦Исследование уровня холестерина в крови¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.027¦Исследование уровня липопротеинов в    ¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.028¦Исследование уровня бета-липопротеинов ¦По потребности¦
   ¦         ¦(низкой плотности) в крови             ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.030¦Исследование уровня натрия в крови     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.031¦Исследование уровня калия в крови      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.035¦Исследование уровня лекарств в крови   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.039¦Исследование уровня лактатдегидрогеназы¦По потребности¦
   ¦         ¦и ее изоферментов в крови              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.061¦Исследование уровня общего тироксина   ¦По потребности¦
   ¦         ¦сыворотки (Т-4) крови                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.071¦Исследование уровня гормонов коры      ¦По потребности¦
   ¦         ¦надпочечников в крови                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.072¦Исследование уровня гормонов мозгового ¦По потребности¦
   ¦         ¦слоя надпочечников в крови             ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.001¦Исследование осадка мочи               ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.023¦Определение удельного веса             ¦По потребности¦
   ¦         ¦(относительной плотности) мочи         ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.05.001¦Взятие крови из пальца                 ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.026¦Исследование уровня кислорода крови    ¦По потребности¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
            7.7.16. Характеристика алгоритмов и особенностей
                  выполнения немедикаментозной помощи
   
       ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       При физикальном   обследовании   больного  при  данной  модели
   пациента:
       а) акцентируют внимание на выявлении признаков:
       - застоя в малом и большом кругах кровообращения -  ослабление
   дыхания, влажных хрипы в нижних отделах легких, увеличение печени,
   отеки нижних конечностей, пояснично - крестцовой области, набухшие
   шейные вены;
       - активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС;
       б) уточняют,  при возможности,  причину СН; определяют наличие
   шумов в сердце, особенностей тонов и пр.
       С этой целью последовательно проводят:
       а) общий осмотр,  в  том  числе  кожных  покровов,  слизистых,
   подкожно  -  жировой  клетчатки  (в  направлении  лицо  -  верхние
   конечности - нижние конечности - пояснично - крестцовая область) -
   цианоз, отеки;
       б) определение  пульса:  артериального  -  слабый  пульс   при
   состояниях, характеризующих малым ударным выбросом ЛЖ и повышенным
   ПСС,  альтернирующий - может указывать на тяжелую левожелудочковую
   недостаточность и пр.; яремного венозного - характерен для тяжелой
   правожелудочковой СН;
       в) исследование   области   сердца:   осмотр   -   деформации,
   послеоперационные рубцы и пр.;  пальпацию  -  верхушечный  толчок,
   характер которого определяется основным заболеванием,  приведшим к
   СН; перкуссию - изменение (расширение) границ сердца; аускультацию
   - тоны, шумы сердца, ЧСС;
       г) перкуссию и аускультацию легких -  укорочение  перкуторного
   звука,  влажные хрипы могут свидетельствовать о застое,  измерение
   ЧДД;
       д) осмотр,  перкуссию  и  пальпацию  живота  - границы печени,
   свободная жидкость;
       е) измерение АД.
       Наибольшую информативность при диагностике СН в данном  случае
   имеют:
       - набухшие шейные вены;
       - III тон сердца;
       - латерально смещенный верхушечный толчок;
       - влажные хрипы в легких;
       - увеличение печени.
       Отсутствие динамики клинических симптомов (по данным анамнеза,
   сравнительного    осмотра)    в    течение    нескольких    недель
   свидетельствует о стабильности СН.
   
       ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА
       Проводят измерение суточного объема мочи  и  соотносят  его  с
   количеством  выпитой за сутки жидкости - нулевой или отрицательный
   баланс (объем выпитой  жидкости  больше  объема  выделенной  мочи)
   указывает на задержку жидкости в организме.
   
       ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
       Исследование мочи    -     выявление     протеинурии     может
   свидетельствовать  о  застойной почке,  но одновременное наличие в
   осадке эритроцитов, клеток почечного эпителия и пр. в большей мере
   будет   указывать   на   почечную   этиологию   отеков  (например,
   гломерулонефрит).
   
       ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
       ЭКГ-исследование проводят   с   целью   определения  возможной
   причины СН.  Оценивают ритм сердца, наличие гипертрофии миокарда и
   его  ишемии,  постинфарктных  изменений,  нарушений проводимости и
   возбудимости  желудочков.  Необходимо  также  выявление  признаков
   гиперкалиемии (высокие зубцы Т), что имеет значение для назначения
   ингибиторов АПФ.
   
       РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
       При рентгеноскопии   органов  грудной  клетки  последовательно
   проводится исследование:
       - размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов;
       - признаков    повышения    давления    в    легочных    венах
   (перераспределение  кровотока  в направлении верхних долей легких,
   увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения
   (линии Керли,  расширение корней легких и/или патологические тени,
   связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).
       Выявление кардиомегалии,  особенно  в  сочетании  с признаками
   венозного застоя в легких,  подтверждает  диагноз  СН.  Отсутствие
   изменений не исключает диагноза СН.
       Результаты рентгенологического исследования  помогают  оценить
   причину  СН  (пороки сердца,  перикардит и пр.),  дифференцировать
   сердечную и дыхательную недостаточность.
   
       БОЛЬНЫЕ С   ВПЕРВЫЕ    ПОЯВИВШИМИСЯ    ПРИЗНАКАМИ    СЕРДЕЧНОЙ
   НЕДОСТАТОЧНОСТИ
       Для уточнения   этиологии   СН   и   подходов    к    лечению,
   дифференциальной  диагностики  с  другими  состояниями  (например,
   нерфотический синдром) рекомендуется определение:
       - строения и функции сердца;
       - гемоглобина;
       - креатинина сыворотки;
       - общего билирубина и его фракций;
       - общего белка и его фракций;
       - белка и осадка мочи;
       - уровня  общего тироксина сыворотки Т4 (у пациентов моложе 65
   лет и/или при наличии мерцательной аритмии).
   
       БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
       При нарушениях   движений   (например,   при  артрозах  нижних
   конечностей),  снижении памяти,  старческой деменции рекомендуется
   назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.
       При исследовании структуры и функции сердца  (эхокардиографии)
   следует акцентировать внимание на определении:
       - диастолической  дисфункции,  так  как  примерно  у  половины
   больных  с  СН  этой  возрастной группы определяется изолированная
   диастолическая недостаточность при нормальных показателях  фракции
   выброса левого желудочка;
       - дегенеративных клапанных изменений  (кальциноза  аортального
   клапана, митрального кольца);
       - нарушения региональной сократимости миокарда.
   
       ВЫЯВЛЕНИЕ АРИТМИЙ
       Обследование с целью выявления аритмий проводится больным с СН
   при наличии  обмороков,  возможной  причиной  которых  могут  быть
   желудочковые     нарушения     ритма    (уровень    убедительности
   доказательства C).
       В других  ситуациях  скрининг  на аритмии (например,  суточное
   мониторирование ЭКГ по Холтер) не является обязательным.
   
       БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ
       Больным с    впервые    выявленной    мерцательной    аритмией
   рекомендуется:
       - исследование функции щитовидной железы;
       - исследование состояния камер и  клапанного  аппарата  сердца
   (исключить  /  выявить  порок  сердца,  определить  размеры левого
   предсердия);
       - исключить алкоголизм.
       Для исключения  /  подтверждения  наличия  синдрома   слабости
   синусового  узла может быть рекомендовано суточное мониторирование
   ЭКГ.
   
       БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА
       При выявлении   желудочковых   нарушений   ритма   может  быть
   рекомендовано:
       - исследование электролитов крови (калий, магний);
       - суточное мониторирование ЭКГ.
   
       БОЛЬНЫЕ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
       При наличии сопутствующей стенокардии может быть рекомендовано
   суточное мониторирование ЭКГ.
       Более сложные   методы   исследования   (например,   стресс  -
   эхокардиография),  как правило,  при  данной  модели  пациента  не
   проводятся.
   
                      7.7.17. Требования к лечению
                     амбулаторно - поликлиническому
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦  Кратность   ¦
   ¦         ¦                                       ¦  выполнения  ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.001¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦сердца и перикарда                     ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦01.10.005¦Аускультация при патологии сердца и    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.10.002¦Измерение частоты сердцебиения         ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.001¦Исследование пульса                    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.12.002¦Измерение артериального давления на    ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦периферических артериях                ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.001¦Регистрация электрокардиограммы        ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦05.10.007¦Расшифровка, описание и интерпретация  ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦электрокардиографических данных        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.022¦Определение объема мочи                ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦                                       ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.001¦Назначение лекарственной терапии при   ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦заболеваниях сердца и перикарда        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.002¦Назначение диетической терапии при     ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦заболеваниях сердца и перикарда        ¦алгоритму     ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦25.10.003¦Назначение лечебно - оздоровительного  ¦Согласно      ¦
   ¦         ¦режима при заболеваниях сердца и       ¦алгоритму     ¦
   ¦         ¦перикарда                              ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦02.01.001¦Измерение массы тела                   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦04.10.002¦Эхокардиография                        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.09.008¦Рентгенография легких                  ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦06.10.001¦Рентгеноскопия сердца и перикарда      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.003¦Исследование уровня общего гемоглобина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.017¦Исследование уровня мочевины в крови   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.020¦Исследование уровня креатинина в крови ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в¦По потребности¦
   ¦         ¦крови                                  ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина ¦По потребности¦
   ¦         ¦в крови                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.030¦Исследование уровня натрия в крови     ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.05.031¦Исследование уровня калия в крови      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦09.28.001¦Исследование осадка мочи               ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.002¦Катетеризация кубитальной и других     ¦По потребности¦
   ¦         ¦периферических вен                     ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦11.12.003¦Внутривенное введение лекарственных    ¦По потребности¦
   ¦         ¦средств                                ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.001¦Исследование оседания эритроцитов      ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.026¦Исследование уровня кислорода крови    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦12.05.027¦Определение протромбинового (тромбо-   ¦По потребности¦
   ¦         ¦пластинового) времени в крови или в    ¦              ¦
   ¦         ¦плазме                                 ¦              ¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
            7.7.18. Характеристика алгоритмов и особенностей
                  выполнения немедикаментозной помощи
   
       При лечении необходимо при каждом осмотре пациента,  в среднем
   1 раз в  2  недели,  контролировать  состояние  больного,  проводя
   аускультацию  сердца  и  легких,  контролировать АД,  пульс,  ЧСС,
   проводить   оценку   данных   лабораторно    -    инструментальных
   исследований,  контроль выполнения (или коррекцию) лекарственной и
   диетической терапии, лечебно - оздоровительного режима.
       Отсутствие динамики  клинических проявлений (цианоза,  одышки,
   застойных явлений в малом и большом кругах кровообращения  и  др.)
   свидетельствует о стабильности состояния.
   
               7.7.19. Требования к лекарственной помощи
   
   --------------------------------------------T--------------------¬
   ¦            Наименование группы            ¦Кратность (продолжи-¦
   ¦                                           ¦тельность) лечения  ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Средства для лечения сердечной недостаточ- ¦Постоянно           ¦
   ¦ности                                      ¦                    ¦
   ¦  Ингибиторы АПФ                           ¦                    ¦
   ¦  Сердечные гликозиды                      ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Диуретики                                  ¦Согласно алгоритму  ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Антиангинальные средства                   ¦Согласно алгоритму  ¦
   ¦  Вазодилататоры                           ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Гипотензивные средства                     ¦По потребности      ¦
   ¦  Антагонисты кальция                      ¦                    ¦
   ¦  Антагонисты рецепторов ангиотензина II   ¦                    ¦
   ¦  Бета-блокаторы                           ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Ненаркотические анальгетики и нестероидные ¦По потребности      ¦
   ¦противовоспалительные средства             ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Противоаритмические средства               ¦По потребности      ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Средства, влияющие на систему свертывания  ¦По потребности      ¦
   ¦крови                                      ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦Противоанемические средства                ¦По потребности      ¦
   L-------------------------------------------+---------------------
   
            7.7.20. Характеристика алгоритмов и особенностей
                        применения медикаментов
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ
       ДИГОКСИН, ЦЕЛАНИД.   Дигоксин   в   настоящее  время  является
   основным препаратом данной группы,  применяемым  для  лечения  СН.
   Присоединение  дигоксина  к  терапии  диуретиком и ингибитором АПФ
   (или вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией  приводит
   к  улучшению  качества  жизни  больных,  повышению толерантности к
   физической нагрузке,  уменьшению  выраженности  симптомов  СН  при
   отсутствии    увеличения    смертности   (уровень   убедительности
   доказательства A).
       У больных  с постинфарктным кардиосклерозом и синусовым ритмом
   дигоксин назначают осторожно, по строгим показаниям.
       Комбинация дигоксина  и бета-блокаторов более эффективна,  чем
   каждое   из   этих   лекарственных   средств   отдельно   (уровень
   убедительности доказательства C).
       Режим терапии:
       - дозу определяют индивидуально;  средняя терапевтическая доза
   дигоксина составляет 0,25 - 0,5 мг/сут.;
       - превышение  суточной  дозы  дигоксина 0,5 мг (концентрация в
   плазме до 1,2 нг/мл) увеличивает риск развития аритмий и внезапной
   смерти больных;
       - проводится регулярный контроль  действия  дигоксина,  оценка
   его  побочных  эффектов (прежде всего нарушений сердечного ритма и
   проводимости),  для чего  рекомендуется  ЭКГ,  при  возможности  -
   суточное мониторирование по Холтер;
       - рекомендуется  снижение  дозы  дигоксина   при   применении:
   амиодарона,  верапамила,  пропафенона,  хинидина, индометацина - в
   среднем,  на 50%;  эритромицина,  тетрациклина  -  на  30  -  50%;
   антацидов, холестирамина - на 10 - 20%.
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ДИУРЕТИКАМИ
       Ранее подобранный диуретик (комбинацию диуретиков) принимают в
   поддерживающей дозе в утренние часы натощак (усвояемость снижается
   после приема пищи). Режим приема устанавливается индивидуально.
       Возможно:
       - назначение   калийсберегающих   диуретиков    совместно    с
   ингибиторами АПФ, так как риск развития гиперкалиемии минимален;
       - парентеральное   введение    диуретиков    (при    нарушении
   всасывания, в том числе на фоне отечного синдрома);
       - применение комбинации диуретиков.
       В процессе терапии проводится:
       - определение диуреза (в среднем 1 раз/месяц);
       - измерение АД;
       - оценка побочных реакций препарата.
       Рекомендуется также    измерение    массы    тела,   мочевины,
   креатинина, калия сыворотки крови, ЭКГ (гипокалиемия).
       При длительном  назначении  мощных  салуретиков  дополнительно
   целесообразно    назначение    диуретиков    группы    ингибиторов
   карбоангидразы.
   
       ФУРОСЕМИД. Доза   препарата  устанавливается  индивидуально  в
   каждом конкретном случае.  В процессе  лечения  режим  дозирования
   корригируется  в  зависимости от величины диуретического эффекта и
   динамики состояния пациента.
       При приеме  внутрь  средняя  начальная доза - 40 - 80 мг/сут.;
   поддерживающая - 20 - 40 мг/сут.
       При необходимости   быстрого   улучшения   состояния  больного
   препарат вводится в/в или в/м;  средняя начальная доза - 20  -  50
   мг.
       При одновременном  приеме  фуросемида   с   ингибиторами   АПФ
   препараты калия можно не назначать.
   
       ГИДРОХЛОРТИАЗИД. Назначается   по  50  -  100  мг/сут.  утром,
   максимальная доза - 200 мг/сут.,  при дальнейшем  увеличении  дозы
   дальнейшего усиления диуреза не происходит.
       Препарат принимается  ежедневно  или  через   день,   возможны
   кратковременные перерывы (3 - 5 дней).
       При одновременном приеме гидрохлортиазида с  ингибиторами  АПФ
   препараты калия не назначаются.
       При сниженной функции почек (креатинин сыворотки от 1,5 до 1,8
   мг/100  мл  или  клиренс  креатинина от 50 до 30 мл/мин.) суточную
   дозу, составляющую 200 мг, превышать не следует.
   
       ТРИАМТЕРЕН. Первоначально назначается по 0,1 - 0,2 г утром и в
   полдень.  Дальнейшие  дозы  определяются в зависимости от диуреза.
   Поддерживающая  доза  составляет  0,1  г/сут.,  которую  принимают
   утром,  или  0,2 г - каждый 2-й день.  При комбинированной терапии
   применяют меньшие дозы препарата.
       Препарат принимается ежедневно или через день.
       Как правило,  гидрохлортиазид и триамтерен назначают в составе
   комбинированной   терапии   (в  виде  триампура).  Дозы  препарата
   подбирают в зависимости от данных обследования  больного.  Средняя
   поддерживающая  доза составляет 1 - 2 таблетки триампура,  которую
   принимают утром и в полдень.
   
       СПИРОНОЛАКТОН. Применяют совместно с ингибиторами АПФ в  малых
   дозах   (25   -   50  мг/сут.)  как  нейрогормональный  модулятор,
   улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с СН  (уровень
   убедительности доказательства A).
       Назначают либо однократно утром,  либо в  2  приема  в  первой
   половине дня.
       При одновременном  приеме  с  ингибиторами  АПФ   может   быть
   гиперкалиемия, в связи с чем:
       - препараты калия не назначают;
       - ежемесячно проводится исследование калия сыворотки крови.
   
       ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА.     Доза     препарата    устанавливается
   индивидуально в каждом конкретном случае. В процессе лечения режим
   дозирования корригируется в зависимости от величины диуретического
   эффекта и динамики состояния пациента.
       При приеме   внутрь  средняя  начальная  доза  -  50  мг/сут.;
   поддерживающая - 25 мг/сут.
   
       АЦЕТАЗОЛАМИД (диакарб).  Является ингибитором  карбоангидразы.
   Применяют  в  качестве  дополнительного  средства  при  длительном
   назначении   мощных   диуретиков   для   восстановления    pH    и
   чувствительности к петлевым мочегонным.  Доза препарата - 250 мг 2
   - 3  раза/сут.  в  течение  3  -  4  дней  с  последующей  отменой
   (перерывом) в лечении.
   
       АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ АПФ
       КАПТОПРИЛ, КВИНАПРИЛ,  ЛИЗИНОПРИЛ,  ПЕРИНДОПРИЛ,   ФОЗИНОПРИЛ,
   ЭНАЛАПРИЛ. До начала терапии:
       - отменить  препараты  калия  или  калийсберегающие  диуретики
   (если  они принимались больным с целью лечения другого заболевания
   /  состояния,  например  артериальной  гипертензии)  в   связи   с
   опасностью гиперкалиемии;
       - за 24 - 72 ч отменить тиазидные и петлевые диуретики в связи
   с риском гипотензии;  в тех случаях, когда диуретики не могут быть
   отменены,  рекомендуется медицинское наблюдение в течение не менее
   2 ч после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД;
       - отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме
   малых доз ацетилсалициловой кислоты, применяемых как дезагреганты,
   в связи с увеличением риска нарушения функций почек;
       - отменить   психотропные   препараты   фенотиазинового   ряда
   (аминазин, терален, сонапакс и т.п.).
       Рекомендуется также определить калий, креатинин сыворотки.
       Начинать терапию:
       - в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (с
   целью избежать ортостатической гипотензии),  если  утром,  то  под
   контролем АД (убедительность доказательства C);
       - с небольших доз.
       В следующих    ситуациях    рекомендуется   начинать   терапию
   ингибиторами АПФ в стационарных условиях  (уровень  убедительности
   доказательства C):
       - пациентам   с   предшествующей   артериальной    гипотензией
   (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.);
       - пациентам с нарушением  функций  почек  (уровень  креатинина
   плазмы выше 150 мкмоль/л);
       - получающим высокие дозы вазодилататоров;
       - лицам старше 70 лет.
       2 - 4-я неделя терапии:
       - увеличение дозы до целевой / поддерживающей;
       - оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД
   меньше  90  мм  рт.  ст.),  увеличение  мочевины  (>  12 ммоль/л),
   креатинина (> 200 мкмоль/л), калия (> 5,5 ммоль/л).
       Дальнейшая терапия:
       - продолжение приема препарата в целевой поддерживающей дозе;
       - оценка побочных реакций препарата.
       При появлении и  прогрессировании  побочных  явлений  препарат
   отменяют   и   переходят   на   альтернативный   вариант   терапии
   (антагонисты рецепторов ангиотензина II или  др.)  (убедительность
   доказательства B).
   
       АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II
       ВАЛЬСАРТАН, ИРБЕСАРТАН,  ЛОЗАРТАН показаны при непереносимости
   ингибиторов АПФ (аллергические реакции,  кашель и др.),  а также в
   сочетании с ними при прогрессировании СН  (уровень  убедительности
   доказательства B);
       - для  всех   перечисленных   лекарств   этой   группы   режим
   дозирования устанавливают индивидуально, рекомендуется постепенное
   титрование  дозы  от   меньшей   к   большей,   которая   является
   поддерживающей;
       - для лозартана (козаара) начальная доза составляет 12,5 мг  1
   раз/сут.,   средняя   поддерживающая  доза  -  50  мг/сут.;  режим
   титрования  дозы  от  начальной  до  поддерживающей  проводится  с
   недельным  интервалом  (то  есть  1-я  неделя  приема  - 12,5 мг 1
   раз/сут.,  2-я неделя - 25 мг 1 раз/сут.,  3-я неделя -  50  мг  1
   раз/сут.);
       - для вальсартана (диована) начальная доза составляет 40 -  80
   мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 80 мг/сут.;
       - для ирбесартана (апровеля) начальная доза  составляет  75  -
   150 мг 1 раз/сут.; средняя поддерживающая доза - 150 мг/сут.
   
       ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА:
       - назначаются при наличии у больного артериальной гипертензии;
       - препаратами выбора,  назначаемыми в дополнение к ингибиторам
   АПФ и диуретикам, являются бета-блокаторы (карведилол, бисопролол,
   метопролол).
   
       АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА:
       - назначаются при наличии у больного стенокардии;
       - препаратами выбора,  назначаемыми в дополнение к ингибиторам
   АПФ, являются бета-блокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол),
   триметазидин (предуктал).
   
       БЕТА-БЛОКАТОРЫ
       БИСОПРОЛОЛ, КАРВЕДИЛОЛ,   МЕТОПРОЛОЛ.   В    отношении    этих
   препаратов  получены  данные,  показывающие  возможность улучшения
   прогноза  и  уменьшения   смертности   больных   с   СН   (уровень
   убедительности   доказательства  A).  Доказательств  эффективности
   других бета-блокаторов при лечении СН не получено;
       - назначают   только   в  дополнение  к  ингибиторам  АПФ  или
   антагонистам  рецепторов  ангиотензина  II;  самостоятельно   (как
   монотерапия) для лечения СН не используются;
       - начинают  лечение  с  1/8   средней   терапевтической   дозы
   (карведилол  - 3,125 мг,  бисопролол - 1,25 мг,  метопролол - 12,5
   мг);
       - повышение  дозы  до  оптимальной  (карведилол  - 50 мг/сут.,
   бисопролол -  10  мг/сут.,  метопролол  -  150  мг/сут.)  проводят
   медленно:  увеличение  в  2 раза не чаще чем через 2 недели (общий
   срок достижения целевых доз может быть от 2 до 6 месяцев).
       В первые  2  недели  терапии указанными препаратами может быть
   задержка  жидкости,  прогрессирование  СН,  что  будет   требовать
   увеличения дозы мочегонных.
   
       ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
       ГИДРАЛАЗИН, ИЗОСОРБИД    ДИНИТРАТ,    ИЗОСОРБИД    МОНОНИТРАТ,
   НИТРОГЛИЦЕРИН    ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ   назначают   в   дополнение   к
   ингибиторам АПФ,  диуретикам, сердечным гликозидам; самостоятельно
   (как   монотерапия)   для  лечения  СН  не  используются  (уровень
   убедительности доказательства C);
       - применяются при СН, сочетающейся с выраженной стенокардией;
       - доза  препарата  устанавливается  индивидуально   в   каждом
   конкретном случае;
       - у больных с пороками сердца не  влияют  на  прогноз  СН  или
   ухудшают его (уровень убедительности доказательства C).
       Применение комбинации гидралазина (суточная доза до 300 мг)  и
   изосорбида  динитрата  (суточная  доза  до 160 мг) дополнительно к
   дигоксину,   мочегонным   позволяет   улучшить   толерантность   к
   физической нагрузке,  фракцию выброса левого желудочка; влияние на
   снижение  смертности  меньше,  чем  у  ингибиторов  АПФ   (уровень
   убедительности доказательства A).
   
       АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
       АМЛОДИПИН. Применение амлодипина  дополнительно  к  дигоксину,
   мочегонным,   ингибиторам  АПФ  при  дилатационной  кардиомиопатии
   позволяет  улучшить  прогноз:  замедлить  прогрессирование  СН   и
   уменьшить смертность больных (убедительность доказательства A);
       - начальная  доза  составляет  5  мг   1   раз/сут.,   средняя
   поддерживающая - 10 мг/сут.
       Другие антагонисты кальция для лечения СН не применяются.
   
       АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
       АМИОДАРОН, СОТАЛОЛ.  Алгоритм  терапии  определяется вариантом
   нарушения ритма.
   
       НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
       АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА:
       - может применяться у больных с:  мерцательной аритмией -  для
   профилактики  тромбоэмболических осложнений,  в том числе инсульта
   (убедительность доказательства C); ИБС - для профилактики инфаркта
   миокарда (убедительность доказательства B);
       - назначается в малых дозах (75 - 150 мг/сут.).
   
       ПРОТИВОАНЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА:
       - препараты  железа  назначаются  при наличии дефицита железа,
   который усугубляет течение СН (убедительность доказательства C).
   
       БОЛЬНЫЕ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА:
       - следует  с  осторожностью  принимать  сердечные  гликозиды в
   связи с риском быстрого наступления гликозидной интоксикации;
       - при  лечении  ингибиторами  АПФ  предпочтительно  назначение
   препаратов с одноразовым приемом, удобным режимом титрования дозы,
   высоким комплайнсом, например периндоприла;
       - следует контролировать функцию почек (исследовать  креатинин
   крови).
   
       БОЛЬНЫЕ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ:
       - при   пароксизмальной   форме   при   возможности   проводят
   восстановление  ритма  (антиаритмические  препараты  -  амиодарон,
   соталол и др.);
       - при постоянной форме обычно показано применение дигоксина;
       - целесообразен постоянный прием ацетилсалициловой кислоты.
   
       БОЛЬНЫЕ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА:
       - применение   антиаритмических   препаратов  показано  только
   больным с клиническими проявлениями аритмий;
       - препаратом выбора является амиодарон;
       - усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных
   нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов.
   
       БОЛЬНЫЕ С  СОПУТСТВУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ,  ПЕРЕНЕСЕННЫМ ИНФАРКТОМ
   МИОКАРДА:
       - используют   пероральные   нитраты   и  антагонисты  кальция
   дигидропиридинового ряда (амлодипин,  фелодипин),  бета-блокаторы,
   триметазидин (предуктал).
   
       БОЛЬНЫЕ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА:
       - рекомендуется  профилактика  инфекционного  эндокардита   (в
   соответствии с общепринятыми правилами).
   
       БОЛЬНЫЕ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК:
       - при  лечении  ингибиторами  АПФ  предпочтительно  назначение
   препаратов со смешанной элиминацией (например, фозиноприла).
   
               7.7.21. Требования к режиму труда, отдыха,
                        лечения или реабилитации
   
       Следует воздерживаться от тяжелой физической нагрузки, которая
   потенциально может вызывать сердцебиение.
   
                7.7.22. Требования к уходу за пациентами
                      и вспомогательным процедурам
   
   ----------T---------------------------------------T--------------¬
   ¦   Код   ¦               Название                ¦Кратность     ¦
   ¦         ¦                                       ¦выполнения    ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦13.31.001¦Обучение самоуходу                     ¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦13.31.004¦Обучение близких уходу за тяжелобольным¦1             ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.01.001¦Уход за кожей тяжелобольного пациента  ¦Ежедневно (в  ¦
   ¦         ¦                                       ¦течение дня по¦
   ¦         ¦                                       ¦мере загрязне-¦
   ¦         ¦                                       ¦ния)          ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.01.002¦Уход за волосами, ногтями, бритье      ¦По потребности¦
   ¦         ¦тяжелобольного                         ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.07.002¦Уход за полостью рта тяжелобольного    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.19.001¦Пособие при дефекации тяжелого больного¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.19.002¦Постановка очистительной клизмы        ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.001¦Перемещение тяжелобольного в постели   ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.002¦Размещение тяжелобольного в постели    ¦По потребности¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.005¦Приготовление и смена постельного      ¦По потребности¦
   ¦         ¦белья тяжелобольному                   ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.006¦Пособие по смене белья и одежды тяжело-¦По потребности¦
   ¦         ¦больному                               ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦14.31.007¦Уход за промежностью и наружными поло- ¦По потребности¦
   ¦         ¦выми органами тяжелобольных            ¦              ¦
   +---------+---------------------------------------+--------------+
   ¦15.01.001¦Перевязки при нарушениях целостности   ¦По потребности¦
   ¦         ¦кожных покровов                        ¦              ¦
   L---------+---------------------------------------+---------------
   
                   Характеристика медицинской помощи
                         по уходу за пациентом
   
       Обучение самоуходу   проводится   сестринским   персоналом   и
   включает в себя:
       - технику исследования пульса;
       - методику определения водного баланса;
       - технику определения АД самому себе;
       - ведение дневника самоконтроля.
       Динамика показателей,    зарегистрированных    в     дневнике,
   обсуждается пациентом и сестрой не реже 1 раза в 2 - 3 дня.
       Обучение близких  уходу  за  тяжелобольным  проводится  как  в
   амбулаторных, так и в стационарных условиях и включает следующее:
       - технику исследования пульса;
       - технику определения ЧДД;
       - технику определения АД;
       - технику определения водного баланса;
       - ведение дневника за самочувствием и состоянием;
       - технологию приготовления диетических блюд.
   
              7.7.23. Требования к диетическим назначениям
                             и ограничениям
   
       Потребление жидкости ограничивают  двумя  литрами  в  день.  В
   жаркую  погоду,  при  диарее,  рвоте или высокой температуре можно
   увеличить потребление жидкости или снизить дозу диуретиков.
       Алкоголь может  повреждать  миокард  и  вызывать аритмии.  Его
   необходимо  исключить   или   употреблять   только   в   умеренных
   количествах.
       Пример диеты приведен в Приложении 1.
   
         7.7.24. Форма информированного добровольного согласия
                   пациента при выполнении протокола
   
       См. Приложение 2.
   
             7.7.25. Дополнительная информация для пациента
                           и членов его семьи
   
       См. Приложение 3.
   
          7.7.26. Правила изменения требований при выполнении
         протокола и прекращение действия требований протокола
   
       При отсутствии  признаков  СН  (по   результатам   проведенных
   диагностических  исследований)  формируется  новая диагностическая
   концепция.
       При выявлении   признаков   другого   заболевания,  требующего
   проведения диагностически - лечебных мероприятий,  при  отсутствии
   СН  пациент переходит в протокол ведения больных с соответствующим
   / выявленным заболеванием / синдромом.
       При выявлении   признаков   другого   заболевания,  требующего
   проведения  диагностически  -  лечебных  мероприятий,   наряду   с
   признаками   СН,   медицинская   помощь   пациенту  оказывается  в
   соответствии с требованиями:  а) раздела этого  протокола  ведения
   больных,  соответствующего  лечению  СН,  и  б)  протокола ведения
   больных с выявленным заболеванием / синдромом.
   
              7.7.27. Возможные исходы и их характеристика
   
   -------------T---------T-------------T----------T----------------¬
   ¦Наименование¦ Частота ¦  Критерии и ¦Ориентиро-¦Преемственность ¦
   ¦   исхода   ¦развития,¦   признаки  ¦вочное    ¦и этапность ока-¦
   ¦            ¦    %    ¦             ¦время     ¦зания медицин-  ¦
   ¦            ¦         ¦             ¦достижения¦ской помощи     ¦
   ¦            ¦         ¦             ¦исхода    ¦                ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Улучшение   ¦   10    ¦Уменьшение   ¦С 1-го дня¦Продолжение ле- ¦
   ¦состояния   ¦         ¦выраженности ¦          ¦чения по указан-¦
   ¦            ¦         ¦клинических  ¦          ¦ным алгоритмам  ¦
   ¦            ¦         ¦проявлений СН¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦(отеков, оды-¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦шки, увеличе-¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦ния печени и ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦пр.)         ¦          ¦                ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Стабилизация¦   40    ¦Отсутствие   ¦С 1-го дня¦Продолжение     ¦
   ¦            ¦         ¦как положи-  ¦          ¦лечения по ука- ¦
   ¦            ¦         ¦тельной, так ¦          ¦занным алгорит- ¦
   ¦            ¦         ¦и отрицатель-¦          ¦мам             ¦
   ¦            ¦         ¦ной динамики ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦в течении СН ¦          ¦                ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Прогрессиро-¦   20    ¦Прогрессиро- ¦На любом  ¦Оказание меди-  ¦
   ¦вание       ¦         ¦вание клини- ¦этапе     ¦цинской помощи  ¦
   ¦            ¦         ¦ческих прояв-¦          ¦по модели паци- ¦
   ¦            ¦         ¦лений СН     ¦          ¦ента, соответст-¦
   ¦            ¦         ¦(одышки, циа-¦          ¦вующей прогрес- ¦
   ¦            ¦         ¦ноза, отеков,¦          ¦сирующей фазе   ¦
   ¦            ¦         ¦увеличения   ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦печени и     ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦и пр.).      ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦Переход в бо-¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦лее тяжелую  ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦стадию (функ-¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦циональный   ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦класс) СН    ¦          ¦                ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Развитие    ¦    1    ¦Появление    ¦На любом  ¦Оказание меди-  ¦
   ¦ятрогенных  ¦         ¦новых заболе-¦этапе     ¦цинской помощи  ¦
   ¦осложнений  ¦         ¦ваний или ос-¦          ¦по протоколу    ¦
   ¦            ¦         ¦ложнений,    ¦          ¦соответствующего¦
   ¦            ¦         ¦обусловленных¦          ¦заболевания     ¦
   ¦            ¦         ¦проводимой   ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦терапией (на-¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦пример, ал-  ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦лергической  ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦реакции)     ¦          ¦                ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Развитие но-¦    4    ¦Присоединение¦На любом  ¦Оказание меди-  ¦
   ¦вого заболе-¦         ¦нового забо- ¦этапе     ¦цинской помощи  ¦
   ¦вания, свя- ¦         ¦левания, чье ¦          ¦по протоколу    ¦
   ¦занного с   ¦         ¦появление    ¦          ¦соответствующего¦
   ¦основным    ¦         ¦связано с СН ¦          ¦заболевания     ¦
   +------------+---------+-------------+----------+----------------+
   ¦Летальный   ¦   25    ¦Наступление  ¦На любом  ¦       -        ¦
   ¦исход       ¦         ¦смерти в ре- ¦этапе     ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦зультате за- ¦          ¦                ¦
   ¦            ¦         ¦болевания    ¦          ¦                ¦
   L------------+---------+-------------+----------+-----------------
   
              7.7.28. Стоимостные характеристики протокола
   
       Стоимостные характеристики  определяются  согласно требованиям
   нормативных документов.
   
              VIII. ГРАФИЧЕСКОЕ, СХЕМАТИЧЕСКОЕ И ТАБЛИЧНОЕ
                        ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА
   
           ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ПРИНЦИПЫ
                      ИХ ПРОФИЛАКТИКИ И КОРРЕКЦИИ
   
   ------------------T----------------------------------------------¬
   ¦  Фактор риска   ¦  Основные принципы профилактики и коррекции  ¦
   +-----------------+----------------------------------------------+
   ¦Артериальная     ¦Диетологический - соблюдение диеты            ¦
   ¦гипертония       ¦Отказ от курения                              ¦
   ¦                 ¦Снижение массы тела                           ¦
   ¦                 ¦Повышение физической активности               ¦
   ¦                 ¦Лекарственная терапия                         ¦
   +-----------------+----------------------------------------------+
   ¦Курение          ¦Психотерапевтический                          ¦
   ¦                 ¦Заместительная терапия (жевательная резинка,  ¦
   ¦                 ¦пленки)                                       ¦
   ¦                 ¦Аверсионная терапия                           ¦
   +-----------------+----------------------------------------------+
   ¦Дислипидемии     ¦Диетологический                               ¦
   ¦                 ¦Повышение физической активности               ¦
   ¦                 ¦Отказ от курения                              ¦
   ¦                 ¦Пищевые добавки                               ¦
   ¦                 ¦Лекарства                                     ¦
   +-----------------+----------------------------------------------+
   ¦Избыточная масса ¦Диетологический                               ¦
   ¦тела             ¦Повышение физической активности               ¦
   ¦                 ¦Лекарственные средства                        ¦
   +-----------------+----------------------------------------------+
   ¦Низкая физическая¦Повышение повседневной физической активности  ¦
   ¦активность       ¦Повышение аэробической нагрузки               ¦
   ¦                 ¦Лечебная физкультура                          ¦
   +-----------------+----------------------------------------------+
   ¦Очаговые инфекции¦Закаливание всего организма                   ¦
   ¦                 ¦Физиотерапия очаговых инфекций                ¦
   ¦                 ¦Лекарственные средства                        ¦
   ¦                 ¦Хирургические вмешательства                   ¦
   L-----------------+-----------------------------------------------
   
        НАЧАЛЬНЫЕ И ЦЕЛЕВЫЕ ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ ДОЗЫ ИНГИБИТОРОВ АПФ
            ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
   
   -------------------------------T----------------T----------------¬
   ¦           Препарат           ¦ Начальная доза ¦  Целевая доза  ¦
   +---------------T--------------+                ¦                ¦
   ¦непатентованное¦   синонимы   ¦                ¦                ¦
   ¦    название   ¦              ¦                ¦                ¦
   +---------------+--------------+----------------+----------------+
   ¦Каптоприл      ¦Капотен       ¦5 - 6,25 мг     ¦25 - 50 мг      ¦
   ¦               ¦Каптоприл-акри¦2 - 3 раза в    ¦2 - 3 раза в    ¦
   ¦               ¦Тензиомин     ¦день            ¦день            ¦
   +---------------+--------------+----------------+----------------+
   ¦Лизиноприл     ¦Диротон       ¦2,5 - 5 мг      ¦5 - 20 мг       ¦
   ¦               ¦              ¦1 раз в день    ¦1 раз в день    ¦
   +---------------+--------------+----------------+----------------+
   ¦Периндоприл    ¦Престариум    ¦2 мг            ¦4 мг            ¦
   ¦               ¦              ¦1 раз в день    ¦1 раз в день    ¦
   +---------------+--------------+----------------+----------------+
   ¦Фозиноприл     ¦Моноприл      ¦10 мг           ¦20 - 40 мг      ¦
   ¦               ¦              ¦1 раз в день    ¦1 раз в день    ¦
   +---------------+--------------+----------------+----------------+
   ¦Эналаприл      ¦Ренитек       ¦2,5 мг          ¦10 мг           ¦
   ¦               ¦Эднит         ¦2 раза в день   ¦2 раза в день   ¦
   ¦               ¦Энап          ¦                ¦                ¦
   ¦               ¦Эналаприл-акри¦                ¦                ¦
   L---------------+--------------+----------------+-----------------
   
                ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ДОЗЫ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
             ДИУРЕТИКОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
                       СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
   
   ---------------------------T---------T---------------------------¬
   ¦         Препарат         ¦Суточные ¦    Характерные побочные   ¦
   +---------------T----------+дозы (мг)¦          эффекты          ¦
   ¦непатентованное¦ синонимы ¦         ¦                           ¦
   ¦    название   ¦          ¦         ¦                           ¦
   +---------------+----------+---------+---------------------------+
   ¦                       Петлевые диуретики                       ¦
   +---------------T----------T---------T---------------------------+
   ¦Фуросемид      ¦Лазикс    ¦20 - 500 ¦Гипотония, гипокалиемия,   ¦
   ¦Этакриновая    ¦Урегит    ¦25 - 100 ¦гипомагнезиемия, гиперури- ¦
   ¦кислота        ¦          ¦         ¦кемия, гипонатриемия, нару-¦
   ¦               ¦          ¦         ¦шение толерантности к глю- ¦
   ¦               ¦          ¦         ¦козе, гипохлоремический ал-¦
   ¦               ¦          ¦         ¦калоз, гиперкальциурия, по-¦
   ¦               ¦          ¦         ¦теря слуха (этакриновая    ¦
   ¦               ¦          ¦         ¦кислота обладает наибольшей¦
   ¦               ¦          ¦         ¦ототоксичностью)           ¦
   +---------------+----------+---------+---------------------------+
   ¦             Тиазидные и тиазидоподобные диуретики              ¦
   +---------------T----------T---------T---------------------------+
   ¦Гидрохлортиазид¦Гипотиазид¦25 - 200 ¦Гипокалиемия, гипомагнезие-¦
   ¦               ¦          ¦         ¦мия, гиперурикемия, гипер- ¦
   ¦               ¦          ¦         ¦гликемия, нарушение толе-  ¦
   ¦               ¦          ¦         ¦рантности к глюкозе, гипер-¦
   ¦               ¦          ¦         ¦триглицеридемия, гиперхо-  ¦
   ¦               ¦          ¦         ¦лестеринемия, гипонатрие-  ¦
   ¦               ¦          ¦         ¦мия, импотенция, гипохлоре-¦
   ¦               ¦          ¦         ¦мический алкалоз           ¦
   +---------------+----------+---------+---------------------------+
   ¦                   Калийсберегающие диуретики                   ¦
   +---------------T----------T---------T---------------------------+
   ¦Спиринолактон  ¦Альдактон ¦25 - 200 ¦Гиперкалиемия, гипонатрие- ¦
   ¦               ¦Верошпирон¦         ¦мия, гиперхлоримический    ¦
   ¦               ¦          ¦         ¦ацидоз, гинекомастия и им- ¦
   ¦               ¦          ¦         ¦потенция у мужчин и гирсу- ¦
   ¦               ¦          ¦         ¦тизм и дисменорея у женщин ¦
   ¦               ¦          ¦         ¦                           ¦
   ¦Триамтерен     ¦          ¦50 - 100 ¦Гипотония, гиперкалиемия,  ¦
   ¦               ¦          ¦         ¦гипонатриемия, гипомагние- ¦
   ¦               ¦          ¦         ¦мия, гиперурикемия, гипо-  ¦
   ¦               ¦          ¦         ¦хлоремия, реже - гиперкаль-¦
   ¦               ¦          ¦         ¦циемия, нарушение толерант-¦
   ¦               ¦          ¦         ¦ности к глюкозе, гипохлоре-¦
   ¦               ¦          ¦         ¦мический алкалоз           ¦
   L---------------+----------+---------+----------------------------
   
         КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ
                   ТЕРАПИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
   
   --------------------------------T--------------------------------¬
   ¦           Препарат            ¦             Состав             ¦
   +-------------------------------+--------------------------------+
   ¦Капозид                        ¦каптоприла 50 мг и              ¦
   ¦                               ¦гидрохлортиазида 25 мг          ¦
   +-------------------------------+--------------------------------+
   ¦Ко-ренитек                     ¦эналаприла малеата 20 мг и      ¦
   ¦                               ¦гидрохлортиазида 12,5 мг        ¦
   +-------------------------------+--------------------------------+
   ¦Энап Н                         ¦эналаприла малеата 10 мг и      ¦
   ¦                               ¦гидрохлортиазида 25 мг          ¦
   +-------------------------------+--------------------------------+
   ¦Энап HL                        ¦эналаприла малеата 10 мг и      ¦
   ¦                               ¦гидрохлортиазида 12,5 мг        ¦
   +-------------------------------+--------------------------------+
   ¦Триампур композитум            ¦триамтерена 25 мг и             ¦
   ¦                               ¦дигидрохлортиазида 12,5 мг      ¦
   L-------------------------------+---------------------------------
   
             СХЕМЫ НАЗНАЧЕНИЯ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ БОЛЬНЫМ
                      С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
   
   -----------------T----------T-----------T----------T-------------¬
   ¦     Схема      ¦Бисопролол¦Карведилол ¦Метопролол¦ Метопролол -¦
   ¦  дозирования   ¦ (конкор) ¦(дилатренд)¦ (беталок)¦     ZOK     ¦
   ¦                ¦          ¦           ¦          ¦(беталок ZOK)¦
   +----------------+----------+-----------+----------+-------------+
   ¦Пробная доза, мг¦1,25      ¦3,125      ¦5         ¦12,5         ¦
   +----------------+----------+-----------+----------+-------------+
   ¦Сроки терапии   ¦               Доза (в мг/сут.)                ¦
   +----------------+----------T-----------T----------T-------------+
   ¦1-я неделя      ¦1,25      ¦6,25 - 12,5¦10        ¦25           ¦
   ¦2-я неделя      ¦2,5       ¦6,25 - 12,5¦15        ¦25           ¦
   ¦3-я неделя      ¦3,75      ¦12,5 - 25  ¦30        ¦50           ¦
   ¦4-я неделя      ¦5,0       ¦12,5 - 25  ¦50        ¦50           ¦
   ¦5 - 10-я неделя ¦5,0 - 10,0¦25 - 50    ¦75 - 150  ¦100 - 200    ¦
   +----------------+----------+-----------+----------+-------------+
   ¦Целевая доза,   ¦10        ¦50         ¦100 - 150 ¦200          ¦
   ¦мг/сут.         ¦          ¦           ¦          ¦             ¦
   L----------------+----------+-----------+----------+--------------
   
          АЛГОРИТМ ЭХОКАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ У ПОЖИЛЫХ
                  БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
   
   -----------------------------------------------------------------¬
   ¦       Эхокардиографическое исследование в М- и В-режимах       ¦
   L-----------------------------------------------------------------
   ----------------------¬ ----------------¬ -----------------------¬
   ¦Оценка структуры ле- ¦ ¦Оценка структу-¦ ¦Оценка систолической  ¦
   ¦вого желудочка:      ¦ ¦ры левого пред-¦ ¦функции левого желу-  ¦
   ¦- определение разме- ¦ ¦сердия         ¦ ¦дочка:                ¦
   ¦  ров и объемов      ¦ ¦               ¦ ¦- определение фракции ¦
   ¦- индекса сферичности¦ ¦               ¦ ¦  выброса             ¦
   ¦- массы и индексы    ¦ ¦               ¦ ¦                      ¦
   ¦  массы миокарда     ¦ ¦               ¦ ¦                      ¦
   L---------T------------ L------T--------- L----------T------------
             \/                   \/                    \/
   ----------------------¬ ----------------¬ -----------------------¬
   ¦Дилатация, гипертро- ¦ ¦Дилатация лево-¦ ¦Снижение фракции выб- ¦
   ¦фия левого желудочка ¦ ¦го предсердия  ¦ ¦роса                  ¦
   L---------T------------ L------T--------- L----------T------------
             \/                   \/                    \/
   ----------------------¬ ----------------¬ -----------------------¬
   ¦Систолическое утолще-¦ ¦Повышение дав- ¦ ¦Систолическая дисфунк-¦
   ¦ние стенок снижено?  ¦ ¦ления в левом  ¦ ¦ция левого желудочка  ¦
   ¦                     ¦ ¦предсердии     ¦ ¦                      ¦
   L---T----------T------- L------T--------- L----------T------------
       \/ нет     \/ да           ¦                     ¦
   ----------¬-----------¬        ¦                     ¦
   ¦Физиоло- ¦¦Патологи- ¦        ¦                     ¦
   ¦гическое ¦¦ческое ре-¦        ¦                     ¦
   ¦ремодели-¦¦моделиро- ¦        ¦                     ¦
   ¦рование  ¦¦вание ле- ¦        ¦                     ¦
   ¦левого   ¦¦вого желу-¦        ¦                     ¦
   ¦желудочкদдочка     ¦        ¦                     ¦
   L----------L-----T-----        ¦                     ¦
                    \/            \/                    \/
   -----------------------------------------------------------------¬
   ¦                   СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ                    ¦
   L-----------------------------------------------------------------
                          /\
   -----------------------+-------------------¬ --------------------¬
   ¦      Диастолическая недостаточность      ¦ ¦  Диастолическая   ¦
   L------------------------------------------- ¦    дисфункция     ¦
             /\                   /\       /\   L--------------------
             ¦                    ¦     да ¦            /\  нет
             ¦                    ¦       -+------------+-----------¬
             ¦                    ¦       ¦   Есть ли клинические   ¦
             ¦                    ¦       ¦   признаки сердечной    ¦
             ¦                    ¦       ¦    недостаточности?     ¦
             ¦                    ¦       L--------------------------
             ¦                    ¦                     /\
   ----------+-----------¬ -------+--------¬ -----------+-----------¬
   ¦  Рестриктивный тип  ¦ ¦Псевдонормаль- ¦ ¦Нарушение релаксации  ¦
   ¦      кровотока      ¦ ¦ный тип крово- ¦ ¦левого желудочка      ¦
   ¦                     ¦ ¦тока           ¦ ¦                      ¦
   L---------------------- L---------------- L-----------------------
             /\                   /\                    /\
   ----------+-----------¬ -------+--------¬ -----------+-----------¬
   ¦    Ve / Va > 1,0    ¦ ¦ Ve / Va > 1,0 ¦ ¦    Ve / Va > 0,9     ¦
   ¦     DT < 160 мс     ¦ ¦  DT < 160 мс  ¦ ¦     DT > 240 мс      ¦
   ¦       Vs < Vd       ¦ ¦    Vs < Vd    ¦ ¦       Vs >> Vd       ¦
   L---------------------- L---------------- L-----------------------
             /\                   /\                    /\
             +--------------------+---------------------+
   ----------+-------------------¬  --------------------+-----------¬
   ¦Оценка трансмитрального кро- ¦  ¦Оценка кровотока в легочных    ¦
   ¦вотока:                      ¦  ¦венах:                         ¦
   ¦- определение соотношения    ¦  ¦- определение соотношения Vs/Vd¦
   ¦  Ve/Va                      ¦  ¦                               ¦
   ¦- определение IVRT           ¦  ¦                               ¦
   ¦- определение DT             ¦  ¦                               ¦
   L------------------------------  L--------------------------------
   -----------------------------------------------------------------¬
   ¦    Эхокардиографическое исследование в допплеровском режиме    ¦
   L-----------------------------------------------------------------
   
              ХАРАКТЕРИСТИКИ ЭКГ У ПАЦИЕНТОВ С ПОДОЗРЕНИЕМ
                      НА СЕРДЕЧНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
   
   ------------------------T----------------------------------------¬
   ¦        Признак        ¦                Значение                ¦
   +-----------------------+----------------------------------------+
   ¦Зубец Q, слабо выражен ¦Признак перенесенного ИМ; возможна сис- ¦
   ¦зубец R                ¦толическая дисфункция ЛЖ                ¦
   +-----------------------+----------------------------------------+
   ¦Гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ)   ¦Может быть обусловлена артериальной     ¦
   ¦                       ¦гипертензией, стенозом аорты, гипертро- ¦
   ¦                       ¦фической или дилатационной миокардиопа- ¦
   ¦                       ¦тией. Может иметь место как систоличес- ¦
   ¦                       ¦кая, так и диастолическая дисфункция ЛЖ ¦
   +-----------------------+----------------------------------------+
   ¦Блокада левой ножки    ¦Обычно свидетельствует о наличии лежаще-¦
   ¦пучка Гиса             ¦го в основе сердечного заболевания      ¦
   +-----------------------+----------------------------------------+
   ¦Блокада правой ножки   ¦Может указывать на связь симптомов с    ¦
   ¦пучка Гиса (БПНПГ)     ¦бронхолегочным заболеванием. Неполная   ¦
   ¦                       ¦БПНПГ может указывать на наличие дефекта¦
   ¦                       ¦предсердной перегородки. БПНПГ и блокада¦
   ¦                       ¦передней ветви левой ножки пучка Гиса   ¦
   ¦                       ¦часто наблюдаются при болезни Чагаса    ¦
   +-----------------------+----------------------------------------+
   ¦Фибрилляция предсердий ¦Чаще выявляется при митральном стенозе, ¦
   ¦                       ¦легочной эмболии и тиреотоксикозе, в    ¦
   ¦                       ¦пожилом возрасте. Может быть обусловлена¦
   ¦                       ¦любым сердечным заболеванием. Если желу-¦
   ¦                       ¦дочковый ритм очень частый, то может    ¦
   ¦                       ¦считаться связанной с сердечной недоста-¦
   ¦                       ¦точностью, несмотря на нормальную функ- ¦
   ¦                       ¦цию миокарда и клапанов                 ¦
   +-----------------------+----------------------------------------+
   ¦Брадиаритмии           ¦Сердечная недостаточность может считать-¦
   ¦                       ¦ся связанной                            ¦
   +-----------------------+----------------------------------------+
   ¦Предсердно - желудочко-¦Сердечная недостаточность может считать-¦
   ¦вая блокада            ¦ся связанной. Может наблюдаться при бо- ¦
   ¦                       ¦лезни Чагаса                            ¦
   +-----------------------+----------------------------------------+
   ¦Низкий вольтаж комплек-¦Может указывать на перикардиальную      ¦
   ¦са QRS                 ¦констрикцию или выпот, инфильтративное  ¦
   ¦                       ¦заболевание                             ¦
   L-----------------------+-----------------------------------------
   
           ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЮ СЕРДЕЧНОЙ
             НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ВЫЗЫВАЮЩИЕ ЕЕ ДЕКОМПЕНСАЦИЮ
   
   ----T------------------------------------------------------------¬
   ¦1. ¦Неадекватная терапия (неназначение ингибиторов АПФ, исполь- ¦
   ¦   ¦зование негликозидных инотропных препаратов и т.д.)         ¦
   +---+------------------------------------------------------------+
   ¦2. ¦Невыполнение рекомендаций врача (чрезмерное потребление     ¦
   ¦   ¦поваренной соли или жидкости, злоупотребление алкоголем,    ¦
   ¦   ¦тяжелая физическая нагрузка)                                ¦
   +---+------------------------------------------------------------+
   ¦3. ¦Артериальная гипертензия (в особенности быстрый подъем АД)  ¦
   +---+------------------------------------------------------------+
   ¦4. ¦Повторные эпизоды ишемии миокарда, инфаркта миокарда (в том ¦
   ¦   ¦числе безболевой)                                           ¦
   +---+------------------------------------------------------------+
   ¦5. ¦Острые респираторные инфекции, пневмония, инфекционный      ¦
   ¦   ¦эндокардит                                                  ¦
   +---+------------------------------------------------------------+
   ¦6. ¦Тахиаритмии (мерцание предсердий, желудочковая тахикардия)  ¦
   +---+------------------------------------------------------------+
   ¦7. ¦Брадиаритмии (синусовая брадикардия, полная поперечная      ¦
   ¦   ¦блокада сердца)                                             ¦
   +---+------------------------------------------------------------+
   ¦8. ¦Тромбоэмболия легочной артерии                              ¦
   +---+------------------------------------------------------------+
   ¦9. ¦Анемия (железодефицитная, постгеморрагическая и др.)        ¦
   +---+------------------------------------------------------------+
   ¦10.¦Почечная недостаточность                                    ¦
   +---+------------------------------------------------------------+
   ¦11.¦Декомпенсация сахарного диабета                             ¦
   +---+------------------------------------------------------------+
   ¦12.¦Миокардит, активная фаза ревматизма                         ¦
   +---+------------------------------------------------------------+
   ¦13.¦Тиреотоксикоз и гипотиреоз                                  ¦
   +---+------------------------------------------------------------+
   ¦14.¦Прием лекарственных препаратов, вызывающих задержку жидкости¦
   ¦   ¦и обладающих кардиодепрессивным действием (нестероидные про-¦
   ¦   ¦тивовоспалительные препараты, бета-адреноблокаторы <*>,     ¦
   ¦   ¦антагонисты кальция <**>, дизопирамид, пропафенон, этацизин,¦
   ¦   ¦трициклические антидепрессанты и др.)                       ¦
   L---+-------------------------------------------------------------
   
       --------------------------------
       <*> Кроме метопролола,  бисопролола,  карведилола, в отношении
   которых доказана эффективность при лечении хронической СН.
       <**> Кроме   амлодипина,   в   отношении   которого   доказана
   эффективность  при  лечении хронической СН неишемической этиологии
   (при дилатационной кардиомиопатии).
   
                          IX. МОНИТОРИРОВАНИЕ
   
              Критерии и методология мониторинга и оценка
                   эффективности выполнения протокола
   
       Мониторирование проводится  на  всей   территории   Российской
   Федерации.
       Перечень медицинских   учреждений,   в   которых    проводится
   мониторирование  данного  ОСТ,  определяется ежегодно учреждением,
   ответственным  за  мониторирование.  Лечебно  -   профилактическое
   учреждение информируется о включении в перечень по мониторированию
   ОСТ письменно.
       Мониторирование ОСТ включает:
       - сбор информации:  о ведении  пациентов  с  СН  в  лечебно  -
   профилактических     учреждениях     всех     уровней,     включая
   специализированные кардиологические учреждения (отделения);
       - анализ полученных данных;
       - составление отчета о результатах проведенного анализа;
       - представление   отчета   группе  разработчиков  протокола  в
   лабораторию проблем  стандартизации  в  здравоохранении  Института
   управления  здравоохранения  Московской  медицинской  академии им.
   И.М. Сеченова.
       Исходными данными при мониторировании являются:
       - медицинская документация - карты пациента (Приложение 4);
       - тарифы на медицинские услуги;
       - тарифы на лекарственные препараты.
       При необходимости   при   мониторировании   ОСТ   могут   быть
   использованы истории болезни,  амбулаторные карты пациентов с СН и
   иные документы.
       Карты пациента   (Приложение   4)  заполняются  в  медицинских
   учреждениях,    определенных    перечнем    по    мониторированию,
   ежеквартально  в  течение  последовательных 10 дней третьей декады
   каждого первого месяца квартала (например,  с 21 по 30  января)  и
   передаются  в  учреждение,  ответственное  за мониторирование,  не
   позднее чем через 2 недели после окончания указанного срока.
       Отбор карт,   включаемых   в  анализ,  осуществляется  методом
   случайной выборки.  Число анализируемых карт должно быть не  менее
   500 в год.
       В анализируемые  в  процессе  мониторинга  показатели  входят:
   критерии включения и исключения из протокола,  перечни медицинских
   услуг  обязательного  и  дополнительного   ассортимента,   перечни
   лекарственных     средств    обязательного    и    дополнительного
   ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской
   помощи по протоколу и др.
   
                         Принципы рандомизации
   
       В данном    протоколе   рандомизация   (лечебных   учреждений,
   пациентов и т.д.) не предусмотрена.
   
          Порядок оценки и документирования побочных эффектов
                         и развития осложнений
   
       Информация о  побочных  эффектах  и  осложнениях,  возникших в
   процессе диагностики и лечения  больных,  регистрируется  в  карте
   пациента (Приложение 4).
   
               Порядок исключения пациента из мониторинга
   
       Пациент считается включенным в мониторирование при  заполнении
   на него карты пациента. Исключение из мониторирования проводится в
   случае  невозможности  продолжения  заполнения  карты   (например,
   неявка на врачебный прием).
       В этом случае карта направляется в  учреждение,  ответственное
   за  мониторирование,  с  отметкой о причине исключения пациента из
   протокола.
   
          Промежуточная оценка и внесение изменений в протокол
   
       Оценка выполнения ОСТ проводится 1 раз в  год  по  результатам
   анализа сведений, полученных при мониторировании.
       Внесение изменений в протокол проводится  в  случае  получения
   информации:
       а) о  наличии  в  ОСТ  требований,  наносящих  урон   здоровью
   пациентов;
       б) при получении убедительных данных о необходимости изменений
   требований протокола обязательного уровня.
       Решение об  изменениях  принимается   группой   разработчиков.
   Введение  изменений требований ОСТ в действие осуществляется МЗ РФ
   в установленном порядке.
   
                    Параметры оценки качества жизни
                        при выполнении протокола
   
       Для оценки   качества  жизни  пациента  с  СН  при  выполнении
   протокола используют аналоговую шкалу (Приложение 5).
   
         Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества
   
       Клинико - экономический анализ проводится согласно требованиям
   нормативных документов.
   
                         Сравнение результатов
   
       При мониторировании   ОСТ   ежегодно   проводится    сравнение
   результатов выполнения требований протокола, статистических данных
   (заболеваемости,  смертности  от  СН),  показателей   деятельности
   медицинских учреждений (койко - день, летальность больных с СН).
   
                      Порядок формирования отчета
   
       В ежегодный  отчет  о  результатах  мониторирования включаются
   количественные результаты,  полученные при разработке  медицинских
   карт,   и   их   качественный   анализ,   выводы,  предложения  по
   актуализации протокола.
       Отчет представляется  в рабочую группу данного ОСТ.  Материалы
   отчета   хранятся   в   лаборатории   проблем   стандартизации   в
   здравоохранении Института управления здравоохранения ММА им.  И.М.
   Сеченова в виде текста, отпечатанного на бумаге, CD-диске в архиве
   вышеназванной лаборатории.
       Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.
   
   
   
   
   
   
                                                         Приложение 1
                                              к отраслевому стандарту
                                           "Протокол ведения больных.
                                           Сердечная недостаточность"
                                               ОСТ 91500.11.0002-2002
   
              ДИЕТА ДЛЯ БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
   
       Физиологически адекватной   и   патогенетически   обоснованной
   является диета, предполагающая:
       - достаточное количество полноценных легкоусвояемых белков (но
   не более 1 г на 1 кг веса),  так как  у  этих  пациентов  возможны
   функциональные нарушения со стороны печени, плохое переваривание и
   всасывание пищи,  снижение  коэффициента  альбумины  /  глобулины,
   повышение   остаточного   азота   в   связи   с   недостаточностью
   кровообращения в желудочно - кишечной и выделительной системах);
       - сниженное количество простых сахаров (сахар,  мед, варенье и
   др.  не более 30 - 40 г/сут.), так как у этих пациентов может быть
   склонность к ацидозу. Снижение массы тела также благотворно влияет
   на сердечную деятельность;
       - полное  исключение  животных жиров в чистом виде (готовка на
   пару или в отварном, запеченном виде). Использовать нежирные сорта
   мяса,  рыб,  молочных  продуктов.  Употреблять растительные масла,
   содержащие   большое   количество   полиненасыщенных    жиров    и
   фитостеролов: кукурузное, подсолнечное, льняное, оливковое, соевое
   (20 - 30 г/сут.).  Тем самым проводится профилактика  и  коррекция
   дислипидемий,  столь  необходимая для лиц с сердечно - сосудистыми
   заболеваниями с целью предупреждения развития  атеросклеротических
   изменений в сосудах;
       - ограничение поваренной соли до 1 чайной  ложки  и  свободной
   жидкости  до  1 л и менее в день,  что нормализует водно - солевой
   обмен,  снижает гидрофильность тканей и снимает отеки.  Маринады и
   соленья исключаются;
       - повышенное количество солей магния (до 0,5 г/сут.) -  орехи,
   курага, отруби. Соли магния оказывают положительное воздействие на
   тонус и структуру стенок сосудов;
       - много калия (до 3 г/сут.) - курага,  чернослив, изюм, банан,
   картофель в мундире и т.д.  Соли калия улучшают тканевые  обменные
   процессы  в  миокарде,  нормализуют  калий  -  натриевый  насос  в
   мифибриллах;
       - больше кальция (1,2 г) - сыр, творог, молоко и др. Так как в
   связи  с  усилением  основного  обмена  возможно  возникновение  и
   развитие остопорозов;
       - в связи  с  часто  возникающей  витаминной  недостаточностью
   пациентов  обогащение рациона витаминами группы B,  C,  PP за счет
   повышенного потребления фруктов (шиповник, смородина, черноплодная
   рябина,  яблоки,  цитрусовые) и овощей (салаты из моркови, гарниры
   из кабачков, тыквы, цветной капусты и др.);
       - исключение  экстрактивных возбуждающих веществ (субпродукты,
   крепкие бульоны,  консервы,  копчености), тугоплавких жиров (гуси,
   утки, жирное мясо);
       - резко   ограниченное   количество   продуктов,    вызывающих
   метеоризм  (капуста,  бобы,  газированные  напитки,  свежая сдоба,
   черный хлеб).
       Таким образом, данная диета предусматривает:
       - хлеб,  хлебобулочные  изделия  -  белый  хлеб,  подсушенный,
   вчерашний, несдобное печенье, крекеры, сухари;
       - супы, приготовленные из круп и овощей на воде или молоке;
       - мясо  и  рыбу  - нежирные сорта,  приготовленные в рубленном
   виде (кнели,  фрикадельки,  паровые котлеты). Ограничивать красное
   мясо до 2 раз в неделю,  лучше использовать рыбу, белое мясо кур и
   индейки;
       - гарниры - крупы,  макаронные изделия, картофель ограничивать
   при избыточном весе с целью снижения калорийности рациона;
       - молочные продукты - молоко,  кефир,  сметана,  творог и др.,
   лучше нежирных или низкожировых (4 - 9%) сортов;
       - яйца  ограничивать  до  2  раз  в  неделю при высоком уровне
   холестерина  крови.  Употреблять   яйца   всмятку,   паровые   или
   замеченные омлеты;
       - фрукты   -   в   свежем   виде,    протертые,    замоченные,
   приготовленные  на  пару.  За  счет  содержания  воды в "связанном
   виде",  которая  поступает  в  организм  постепенно,   повышенного
   количества  калия  по  отношению  к натрию,  "ощелачивающего" мочу
   эффекта они обладают мочегонным эффектом и "разгружают" сердце;
       - овощи - в виде салатов, заправленных растительным маслом;
       - закуски - неострый, несоленый сыр, нежирная колбаса;
       - специи - кориандр, корица, кордамон, зелень, лимон; чеснок и
   лук в приготовленном виде;
       - напитки   -  минеральные  щелочные  воды,  отвар  шиповника,
   натуральные соки;
       - десерт - муссы, кисели, желе, фруктовые салаты.
       При избыточном весе и/или в  случае  манифестации  клинической
   картины СН рекомендуется назначение разгрузочных дней - 2 - 3 раза
   в неделю:
       - яблочный - 1,5 кг печеных яблок за весь день;
       - молочный - 1,5 л молока (теплого кипяченого) или кефира в  6
   приемов.
       Можно добавить до 2 - 4 печеных  картофелин  в  обед  и/или  2
   банана на ужин;
       - компотно - рисовый - 100 г риса (2 каши) и 4 раза по стакану
   компота (сока);
       - ягодный - 1,5 кг малины (клубники) с некрепким  чаем,  лучше
   зеленым;
       - творожный - 400 - 500 г творога в 5 приемов,  на  ночь  -  1
   стакан кефира.
   
   
   
   
   
   
                                                         Приложение 2
                                              к отраслевому стандарту
                                           "Протокол ведения больных.
                                           Сердечная недостаточность"
                                               ОСТ 91500.11.0002-2002
   
       Приложение к медицинской карте N _______
   
             СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРЕДЛОЖЕННЫЙ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
   
       Я, __________________________________________________________,
   получил  разъяснения по поводу диагноза сердечной недостаточности,
   получил информацию: об особенностях течения заболевания, вероятной
   длительности лечения, о вероятном прогнозе заболевания.
       Мне предложен план обследования и  лечения  в  соответствии  с
   протоколом N _______, даны полные разъяснения о характере, целях и
   продолжительности,     возможных     неблагоприятных      эффектах
   диагностических процедур,  а также о том, что предстоит мне делать
   во время их проведения.
       Я извещен  о  необходимости  соблюдать  режим  в ходе лечения,
   регулярно принимать  назначенные  препараты,  немедленно  сообщать
   врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием
   любых непрописанных препаратов (например,  для  лечения  простуды,
   гриппа, головной боли и т.п.).
       Я извещен,  что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема
   препарата,  бесконтрольное  самолечение  могут осложнить лечение и
   отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
       Я извещен  о  вероятном  течении  заболевания  при  отказе  от
   лечения.
       Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы
   касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил
   на них удовлетворительные ответы.
       Я получил информацию  об  альтернативных  методах  лечения,  а
   также об их примерной стоимости.
   
       Беседу провел врач _____________ (подпись врача).
       "__" __________ 20__ г.
   
       Пациент согласился  с  предложенным  планом  лечения,  в   чем
   расписался собственноручно _________ (подпись пациента),
       или расписался его законный представитель ___________ (подпись
   законного представителя),
       или что удостоверяют присутствовавшие при беседе ____ (подпись
   врача), _________ (подпись свидетеля).
   
       Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения,  в
   чем расписался собственноручно _________ (подпись пациента),
       или расписался его законный представитель ___________ (подпись
   законного представителя),
       или что удостоверяют присутствовавшие при беседе ____ (подпись
   врача), _________ (подпись свидетеля).
   
   
   
   
   
   
                                                         Приложение 3
                                              к отраслевому стандарту
                                           "Протокол ведения больных.
                                           Сердечная недостаточность"
                                               ОСТ 91500.11.0002-2002
   
              ПАМЯТКА БОЛЬНОМУ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
   
       Хроническая сердечная      недостаточность     относится     к
   заболеваниям, успешное лечение которых во многом зависит не только
   от  врачей,  но и от Вашего собственного отношения к заболеванию и
   выполнения Вами врачебных рекомендаций.
       Развитию сердечной  недостаточности способствует ряд факторов,
   тесно связанных с образом жизни, Вашими привычками. Профилактика и
   коррекция   этих   факторов   риска  могут  привести  к  улучшению
   деятельности Вашего сердца.
       Основными проявлениями   сердечной   недостаточности  являются
   немотивированная слабость, сердцебиение, одышка и отеки. Поскольку
   сердечная  недостаточность  часто склонна к прогрессированию,  что
   выражается в постепенном  ухудшении  самочувствия,  следует  знать
   основные правила, соблюдения которых позволяет длительно сохранить
   удовлетворительное состояние.
       Вот основные 10 правил.  Они просты,  не требуют значительного
   времени и средств; необходимо лишь Ваше желание и умение.
       1. Соблюдайте диету с резким ограничением:
       - соли (менее 1 ч. л.) и жидкости (менее 1 л);
       - экстративных   возбуждающих   веществ   (соленья,  маринады,
   копчености, консервы, крепкие бульоны);
       - продуктов,   вызывающих   метеоризм   (бобы,   черный  хлеб,
   газированные напитки, капуста);
       - животных  жиров  (сливочное  масло,  жирное мясо,  колбасные
   изделия);
       - холестерина (яичный желток, субпродукты);
       обогащенную:
       - растительными маслами (подсолнечное,  кукурузное, оливковое,
   соевое);
       - легкоусвояемым белком (мясные, рыбные блюда лучше измельчить
   и готовить на воде или пару);
       - витаминами группы B,  C,  PP (отвар шиповника,  черноплодная
   рябина, облепиха, смородина, цитрусовые и др.);
       - солями калия, магния (курага, чернослив, печеный картофель),
   кальция (творог) и фосфора (рыба).
       2. Избавьтесь от избыточного веса.
       3. Если  Вы   курите,   откажитесь   от   курения,   займитесь
   дыхательной гимнастикой.
       4. Соблюдайте  режим  дня.  Старайтесь  полноценно   отдыхать,
   вовремя засыпать.
       5. Учитесь  противостоять  стрессам.   Избегайте   конфликтных
   ситуаций, не создавайте их, меняйте к ним отношение.
       6. Соблюдайте   адекватную   Вашему    состоянию    физическую
   активность.
       Контролируйте степень  физической  нагрузки  по  пульсу  -  он
   должен составлять от 2/3 до 3/4 от числа 180 - Ваш возраст.
       7. Контролируйте артериальное давление, пульс.
       8. Следите за уровнем холестерина в крови.  Регулярно, не реже
   1 раза в год, определяйте его показатели по данным анализа крови.
       9. Ликвидируйте  вовремя очаги инфекции (ОРЗ,  ангина,  грипп,
   холецистит и т.д.).
       10. Строго  следуйте всем советам врача - постоянно принимайте
   лекарственные препараты и проходите обследования.
       При правильно  подобранной  терапии состояние будет улучшаться
   постепенно;  в  полной  мере  это  может  проявиться  лишь   через
   несколько недель. Если симптомы сердечной недостаточности (одышка,
   отеки) исчезли,  лечение обязательно  продолжают  для  поддержания
   хорошего самочувствия.  Важно,  что при непрерывном лечении, в том
   числе такими препаратами,  как ингибиторы  АПФ,  назначаемыми  при
   всех формах сердечной недостаточности,  вероятность госпитализации
   в будущем ниже, а ожидаемая продолжительность жизни больше.
       В первое  время  после начала лечения возможны головокружения,
   которые  обычно  преходящи,  другие  побочные  эффекты,   например
   кашель.  Если они сохраняются и причиняют беспокойство, необходимо
   об этом предупредить врача.
       Помните, что   бесконтрольное   самолечение   может  осложнить
   состояние и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
       Женщинам, находящимся   в   детородном  возрасте,  в  связи  с
   нежелательностью беременности рекомендуется контрацепция.
       Если возникает необходимость путешествий,  то следует избегать
   сложных и далеких переездов,  которые могут привести к  увеличению
   физической  нагрузки  и  ухудшению самочувствия.  Не рекомендуются
   длинные перелеты (более 3-х  часов),  так  как  возможно  усиление
   отеков ног, что увеличивает риск венозных тромбозов.
       Успех лечения зависит от совместных усилий врача и больного.
   
   
   
   
   
   
                                                         Приложение 4
                                              к отраслевому стандарту
                                           "Протокол ведения больных.
                                           Сердечная недостаточность"
                                               ОСТ 91500.11.0002-2002
   
            МОНИТОРИРОВАНИЕ ОСТа "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.
                       СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ"
   
   ________________________              Включены: пациенты с хронической СН старше 18 лет
      (наименование ЛПУ)                 Исключены: пациенты с легочным сердцем, острой СН
   
   ________________________
   (наименование отделения)
                                         ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ N _________
   (*при переводе указать: из ___ в ___)
   
   Ф.И.О. пациента _______________________________________________________________________
   
   Дата рождения _________          Пол        Муж.          Жен.
   
   Дата начала заболевания ______ Дата окончания наблюдения ______ Общее число дней ______
   Дата начала наблюдения ____________
   *Госпитализация: экстренная, плановая (подчеркнуть)             Направлен _____________
   
   Диагноз (указывается полностью):
   основной
   
   осложнения основного
   
   сопутствующий
   
   Модель                Фаза: прогрессирующая, стабильная (подчеркнуть)
   пациента              Стадия: I, IIА, IIБ, III (подчеркнуть)
                         Осложнение: да, нет (подчеркнуть)
   
   ДАННЫЕ ОСМОТРА
   
   -----------------------T-----------------------------------T----------¬
   ¦   Наименование ПМУ   ¦               Дата                ¦Примечание¦
   ¦                      +--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+          ¦
   +----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
   ¦Число сердечных сокра-¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦
   ¦щений, ударов в минуту¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦
   +----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
   ¦Тоны сердца           ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦
   +----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
   ¦Пульс, число в минуту ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦
   +----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
   ¦Артериальное давление,¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦
   ¦мм рт. ст.            ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦
   +----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
   ¦Частота дыхания,      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦
   ¦дыханий в минуту      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦
   +----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
   ¦Температура тела      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦
   +----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
   ¦Цианоз (акроцианоз,   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦
   ¦диффузный)            ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦
   +----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
   ¦Одышка / ортопноэ     ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦
   +----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
   ¦Отеки (локализация)   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦
   +----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
   ¦Застойные явления в   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦
   ¦легких                ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦
   +----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
   ¦Границы нижнего края  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦
   ¦печени                ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦
   +----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
   ¦                      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦
   +----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
   ¦                      ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦          ¦
   L----------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----------
   
                              ОБСЛЕДОВАНИЕ
   
   -----------T------------------------T-----------------------------T----------¬
   ¦ Код ПМУ  ¦    Наименование ПМУ    ¦            Дата             ¦Примечание¦
   +----------+------------------------+----T----T----T----T----T----+----------+
   ¦          ¦7.7.29. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦          ¦
   ¦          ¦        АССОРТИМЕНТ     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦          ¦
   +----------+------------------------+----+----+----+----+----+----+----------+
   ¦05.10.001 ¦Регистрация электрокар- ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦          ¦
   ¦          ¦диограммы               ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦          ¦
   +----------+------------------------+----+----+----+----+----+----+----------+
   ¦05.10.007 ¦Расшифровка ЭКГ         ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦          ¦
   +----------+------------------------+----+----+----+----+----+----+----------+
   ¦04.10.002 ¦Эхокардиография         ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦          ¦
   +----------+------------------------+----+----+----+----+----+----+----------+
   ¦06.10.001 ¦Рентгеноскопия сердца и ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦          ¦
   ¦          ¦перикарда               ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦          ¦
   +----------+------------------------+----+----+----+----+----+----+----------+
   ¦09.28.022 ¦Определение объема мочи ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦          ¦
   +----------+------------------------+----+----+----+----+----+----+----------+
   ¦09.28.003 ¦Определение белка мочи  ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦          ¦
   +----------+------------------------+----+----+----+----+----+----+----------+
   ¦09.28.023 ¦Определение удельного   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦          ¦
   ¦          ¦веса мочи               ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦          ¦
   +----------+------------------------+----+----+----+----+----+----+----------+
   ¦09.05.003 ¦Исследование уровня об- ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦          ¦
   ¦          ¦щего гемоглобина в крови¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦          ¦
   +----------+------------------------+----+----+----+----+----+----+----------+
   +----------+------------------------+----+----+----+----+----+----+----------+
   ¦          ¦ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ          ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦          ¦
   ¦          ¦АССОРТИМЕНТ             ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦          ¦
   ¦          ¦(включая все консульта- ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦          ¦
   ¦          ¦ции специалистов)       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦          ¦
   +----------+------------------------+----+----+----+----+----+----+----------+
   +----------+------------------------+----+----+----+----+----+----+----------+
   +----------+------------------------+----+----+----+----+----+----+----------+
   L----------+------------------------+----+----+----+----+----+----+-----------
   
                                ЛЕЧЕНИЕ
   
   ---------------------------------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
   ¦ДАТА                            ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +--------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦Средства для лечения сердечной  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦недостаточности                 ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦Ингибитор АПФ                   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦______________ мг, ____ раз/сут.¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦______________ мг, ____ раз/сут.¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦Сердечные гликозиды             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦__________________ ____ мг, в/в ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦                                ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦______________ мг, ____ раз/сут.¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦Диуретики                       ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦__________________ ____ мг, в/в ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦__________________ ____ мг, в/в ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦______________ мг, ____ раз/сут.¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦______________ мг, ____ раз/сут.¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +--------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦Препараты дополнительного       ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦ассортимента:                   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦__________________ ____ мг, в/в ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦__________________ ____ мг, в/в ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦__________________ ____ мг, в/в ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦__________________ ____ мг, в/в ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +--------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦Препараты, назначенные для лече-¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦ния сопутствующих заболеваний:  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦__________________ ____ мг, в/в ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦__________________ ____ мг, в/в ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦__________________ ____ мг, в/в ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   +--------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
   ¦Вес пациента, кг                ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦Объем жидкости, мл:             ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦ Выпито                         ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   ¦ Выделено                       ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦
   L--------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
   
   
   ------T------------------T------------T------------T-----------------------¬
   ¦Оцен-¦Период наблюдения ¦   Начало   ¦ Окончание  ¦      Примечание       ¦
   ¦ка   ¦                  ¦ наблюдения ¦ наблюдения ¦                       ¦
   ¦ре-  +------------------+------------+------------+-----------------------+
   ¦зуль-¦стадия / ФК СН    ¦ __________ ¦ __________ ¦увеличился /           ¦
   ¦тата ¦                  ¦            ¦            ¦уменьшился             ¦
   ¦(за- +------------------+------------+------------+-----------------------+
   ¦пол- ¦Пациент соблюдает ¦            ¦            ¦Проведены беседы:      ¦
   ¦няет-¦- режим питания   ¦да 1 / нет 0¦да 1 / нет 0¦о питании: да 1 / нет 0¦
   ¦ся   ¦- режим двигатель-¦да 1 / нет 0¦да 1 / нет 0¦о режиме: да 1 / нет 0 ¦
   ¦при  ¦  ной активности  ¦            ¦            ¦                       ¦
   ¦иск- +------------------+------------+---------T--+-----------------------+
   ¦люче-¦Осложнения заболе-¦                      ¦                          ¦
   ¦нии  ¦вания:            ¦                      ¦                          ¦
   ¦паци-¦- нарушение ритма ¦да 1 / нет 0          ¦да 1 / нет 0              ¦
   ¦ента ¦- тромбоэболии    ¦да 1 / нет 0          ¦да 1 / нет 0              ¦
   ¦из   ¦- застойная       ¦да 1 / нет 0          ¦да 1 / нет 0              ¦
   ¦моде-¦  пневмония       ¦                      ¦                          ¦
   ¦ли)  ¦- иные (указать   ¦да 1 / нет 0          ¦да 1 / нет 0              ¦
   ¦     ¦  какие именно)   ¦                      ¦                          ¦
   ¦     +------------------+----------------------+--------------------------+
   ¦     ¦Лекарственные     ¦наименование препарата, их вызвавшего            ¦
   ¦     ¦осложнения        ¦                                                 ¦
   ¦     ¦                  ¦проявления                                       ¦
   ¦     ¦                  ¦                                                 ¦
   ¦     ¦                  ¦дата появления                                   ¦
   ¦     ¦                  ¦                                                 ¦
   ¦     ¦                  ¦дата купирования                                 ¦
   ¦     +------------------+-------------------------------------------------+
   ¦     ¦ИСХОД:                                                              ¦
   ¦     ¦- улучшение состояния                                               ¦
   ¦     ¦- стабилизация                                                      ¦
   ¦     ¦- прогрессирование                                                  ¦
   ¦     ¦- развитие ятрогенных осложнений                                    ¦
   ¦     ¦- развитие нового заболевания, связанного с основным                ¦
   ¦     ¦- летальный исход                                                   ¦
   ¦     +--------------------------------------------------------------------+
   ¦     ¦Продолжение лечения:                                                ¦
   ¦     ¦                                                                    ¦
   +-----+--------------------------------------------------------------------+
   ¦     ¦Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее         ¦
   ¦     ¦протокол СН:                                                        ¦
   ¦     ¦                                                           (дата)   ¦
   L-----+---------------------------------------------------------------------
   
   ------------------------------------------------------------------
   
                         ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЭКСПЕРТОМ
   
   ------T------------------------------T-------------T-------------¬
   ¦За-  ¦Полнота выполнения обязатель- ¦да           ¦ Примечание  ¦
   ¦клю- ¦ного перечня ПМУ              ¦нет          ¦             ¦
   ¦чение+------------------------------+-------------+-------------+
   ¦при  ¦Выполнение сроков выполнения  ¦да           ¦             ¦
   ¦мони-¦ПМУ                           ¦нет          ¦             ¦
   ¦тори-+------------------------------+-------------+-------------+
   ¦рова-¦Полнота выполнения обязатель- ¦да           ¦             ¦
   ¦нии  ¦ного перечня лекарственного   ¦нет          ¦             ¦
   ¦     ¦ассортимента                  ¦             ¦             ¦
   ¦     +------------------------------+-------------+-------------+
   ¦     ¦Соответствие лечения требова- ¦да           ¦             ¦
   ¦     ¦ниям протокола по срокам /    ¦нет          ¦             ¦
   ¦     ¦продолжительности             ¦             ¦             ¦
   ¦     +------------------------------+-------------+-------------+
   ¦     +------------------------------+---------------------------+
   ¦     ¦ Комментарии:                                             ¦
   ¦     ¦                                                          ¦
   ¦     +------------------T---------------------------------------+
   ¦     ¦ ________________ ¦ _____________________________________ ¦
   ¦     ¦     (дата)       ¦ __________         (подпись)          ¦
   L-----+------------------+----------------------------------------
   
   
   
   
   
   
                                                         Приложение 5
                                              к отраслевому стандарту
                                           "Протокол ведения больных.
                                           Сердечная недостаточность"
                                               ОСТ 91500.11.0002-2002
   
                            АНКЕТА ПАЦИЕНТА
   
   Ф.И.О. ___________________________________________________________
   
   ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ _____________________
   
       КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ?
   
              Отметьте на шкале значение, соответствующее
                       состоянию Вашего здоровья.
                               --¬
                               ¦ +-------- 10 (полное благополучие)
                               ¦ +-------- 9
                               ¦ +-------- 8
                               ¦ +-------- 7
                               ¦ +-------- 6
                               ¦ +-------- 5
                               ¦ +-------- 4
                               ¦ +-------- 3
                               ¦ +-------- 2
                               ¦ +-------- 1
                               ¦ +-------- 0 (смерть)
                               L--
   
   
   
   
   
   
                                                         Приложение 6
                                              к отраслевому стандарту
                                           "Протокол ведения больных.
                                           Сердечная недостаточность"
                                               ОСТ 91500.11.0002-2002
   
                          ДНЕВНИК САМОКОНТРОЛЯ
   
   -------------------------T---------------------------------------¬
   ¦       Параметры        ¦                  Дата                 ¦
   ¦                        +---T---T---T---T---T---T---T---T---T---+
   +------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
   ¦Пульс, ударов в минуту: ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   ¦утро                    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   ¦вечер                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   +------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
   ¦АД, мм рт. ст.:         ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   ¦утро                    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   ¦вечер                   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   +------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
   ¦Объем жидкости в мл:    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   ¦- выпитой               ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   ¦- выделенной            ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   +------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
   ¦Стул                    ¦+/-¦+/-¦+/-¦+/-¦+/-¦+/-¦+/-¦+/-¦+/-¦+/-¦
   +------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
   ¦                        ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   L------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
   
       Динамика показателей,     зарегистрированных    в    дневнике,
   обсуждается пациентом и сестрой ______ раз в ______.
   
   
   
   
   
   
                 БИБЛИОГРАФИЯ К ОСТ 91500.11.0002-2002
   
   ----T-----------------T---------------------------T--------------¬
   ¦ N ¦    Автор(ы)     ¦    Название публикации    ¦   Выходные   ¦
   ¦   ¦                 ¦                           ¦    данные    ¦
   +---+-----------------+---------------------------+--------------+
   ¦1  ¦Беленков Ю.Н.    ¦Определение качества жизни ¦Кардиология,  ¦
   ¦   ¦                 ¦у больных с хронической    ¦1993;         ¦
   ¦   ¦                 ¦недостаточностью           ¦2: 80 - 85    ¦
   ¦   ¦                 ¦кровообращения             ¦              ¦
   +---+-----------------+---------------------------+--------------+
   ¦2  ¦Беленков Ю.Н.,   ¦Медикаментозные пути       ¦М., 1997      ¦
   ¦   ¦Мареев В.Ю.,     ¦улучшения прогноза больных ¦              ¦
   ¦   ¦Агеев Ф.Т.       ¦хронической сердечной      ¦              ¦
   ¦   ¦                 ¦недостаточностью           ¦              ¦
   +---+-----------------+---------------------------+--------------+
   ¦3  ¦Беленков Ю.Н,    ¦Как мы диагностируем и     ¦Consilium     ¦
   ¦   ¦Мареев В.Ю.      ¦лечим сердечную            ¦medicum, 2001;¦
   ¦   ¦                 ¦недостаточность в реальной ¦2: 65 - 72    ¦
   ¦   ¦                 ¦клинической практике в     ¦              ¦
   ¦   ¦                 ¦начале XXI века            ¦              ¦
   +---+-----------------+---------------------------+--------------+
   ¦4  ¦Белоусов Ю.Б.,   ¦Особенности фармакокинетики¦Сердечная не- ¦
   ¦   ¦Упницкий А.А.    ¦лекарственных средств при  ¦достаточность,¦
   ¦   ¦                 ¦хронической сердечной      ¦2000;         ¦
   ¦   ¦                 ¦недостаточности            ¦4: 152 - 162  ¦
   +---+-----------------+---------------------------+--------------+
   ¦5  ¦Воробьев П.А.    ¦Экономическая оценка       ¦М., 2000      ¦
   ¦   ¦(ред.)           ¦эффективности лекарственной¦              ¦
   ¦   ¦                 ¦терапии.                   ¦              ¦
   ¦   ¦                 ¦Фармакоэкономический анализ¦              ¦
   +---+-----------------+---------------------------+--------------+
   ¦6  ¦Гендлин Г.Е.,    ¦Методики исследования      ¦Сердечная не- ¦
   ¦   ¦Самсонова Е.В.,  ¦качества жизни у больных   ¦достаточность,¦
   ¦   ¦Бухало О.В.,     ¦хронической недостаточ-    ¦2000;         ¦
   ¦   ¦Сторожаков Г.И.  ¦ностью кровообращения      ¦2: 74 - 80    ¦
   +---+-----------------+---------------------------+--------------+
   ¦7  ¦Гиляревский С.Р.,¦Фармакоэкономика хроничес- ¦М., 2001      ¦
   ¦   ¦Орлов В.А.,      ¦кой сердечной недостаточ-  ¦              ¦
   ¦   ¦Сычева Е.Ю.      ¦ности: клинические аспекты ¦              ¦
   +---+-----------------+---------------------------+--------------+
   ¦8  ¦Глезер М.Г.,     ¦Современная концепция      ¦Клин,         ¦
   ¦   ¦Асташкин Е.И.    ¦постинфарктного ремоделиро-¦Геронтология, ¦
   ¦   ¦                 ¦вания сердца. Подходы к ме-¦2000;         ¦
   ¦   ¦                 ¦дикаментозной терапии      ¦1 - 2: 33 - 43¦
   +---+-----------------+---------------------------+--------------+
   ¦9  ¦Горохова С.Г.,   ¦Анализ экономической       ¦Проблемы      ¦
   ¦   ¦Авксентьева В.М.,¦эффективности              ¦стандартизации¦
   ¦   ¦Воробьев П.А.    ¦допплерэхокардиографии,    ¦в здравоохра- ¦
   ¦   ¦                 ¦применяемой для диагностики¦нении, 2001;  ¦
   ¦   ¦                 ¦сердечной недостаточности  ¦1: 39 - 47    ¦
   +---+-----------------+---------------------------+--------------+
   ¦10 ¦Горохова С.Г.,   ¦Фармакоэкономическая оценка¦Проблемы      ¦
   ¦   ¦Воробьев П.А.,   ¦применения некоторых       ¦стандартизации¦
   ¦   ¦Авксентьева М.В. ¦ингибиторов                ¦в здравоохра- ¦
   ¦   ¦                 ¦ангиотензинпревращающего   ¦нении, 2000;  ¦
   ¦   ¦                 ¦фермента при хронической   ¦4: 36 - 41    ¦
   ¦   ¦                 ¦сердечной недостаточности  ¦              ¦
   +---+-----------------+---------------------------+--------------+
   ¦11 ¦Мареев В.Ю.      ¦Рекомендации по рациональ- ¦Consilium     ¦
   ¦   ¦                 ¦ному лечению больных с     ¦medicum, 1999;¦
   ¦   ¦                 ¦сердечной недостаточностью ¦3: 104 - 160  ¦
   +---+-----------------+---------------------------+--------------+
   ¦12 ¦                 ¦Международная статистичес- ¦              ¦
   ¦   ¦                 ¦кая классификация болезней ¦              ¦
   +---+-----------------+---------------------------+--------------+
   ¦13 ¦                 ¦Международное руководство  ¦              ¦
   ¦   ¦                 ¦по сердечной               ¦              ¦
   ¦   ¦                 ¦недостаточности. Под ред.  ¦              ¦
   ¦   ¦                 ¦С.Дж. Болла, Р.В.Ф.        ¦              ¦
   ¦   ¦                 ¦Кемпбелла, Г.С. Френсиса.  ¦              ¦
   ¦   ¦                 ¦Изд. 2-е                   ¦              ¦
   +---+-----------------+---------------------------+--------------+
   ¦14 ¦Моисеев В.С.     ¦Сердечная недостаточность и¦Сердечная не- ¦
   ¦   ¦                 ¦достижения генетики        ¦достаточность,¦
   ¦   ¦                 ¦                           ¦2000;         ¦
   ¦   ¦                 ¦                           ¦4: 121 - 130  ¦
   +---+-----------------+---------------------------+--------------+
   ¦15 ¦Мухина С.А.,     ¦Практическое руководство к ¦М., Родник,   ¦
   ¦   ¦Тарновская И.И.  ¦предмету "Основы           ¦1998          ¦
   ¦   ¦                 ¦сестринского дела"         ¦              ¦
   +---+-----------------+---------------------------+--------------+
   ¦16 ¦Овчинников А.Н., ¦Методические аспекты       ¦Сердечная не- ¦
   ¦   ¦Агеев Ф.Т.,      ¦применения                 ¦достаточность,¦
   ¦   ¦Мареев В.Ю.      ¦допплерэхокардиографии в   ¦2000;         ¦
   ¦   ¦                 ¦диагностике диастолической ¦2: 66 - 70    ¦
   ¦   ¦                 ¦дисфункции левого желудочка¦              ¦
   +---+-----------------+---------------------------+--------------+
   ¦17 ¦Ольбинская Л.И., ¦Коронарная и миокардиальная¦М., 1986      ¦
   ¦   ¦Литвицкий П.Ф.   ¦недостаточность            ¦              ¦
   +---+-----------------+---------------------------+--------------+
   ¦18 ¦                 ¦Приказ МЗ РФ от 03.08.99   ¦Пробл.        ¦
   ¦   ¦                 ¦N 303 "О введении в        ¦стандартизации¦
   ¦   ¦                 ¦действие Отраслевого       ¦в здравоохра- ¦
   ¦   ¦                 ¦стандар