Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 марта 2002 г. N 3281
------------------------------------------------------------------
МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО НАЛОГАМ И СБОРАМ
ПРИКАЗ
от 15 января 2002 г. N БГ-3-23/13
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ
ИНОСТРАННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ВОЗВРАТ СУММ НАЛОГОВ,
УДЕРЖАННЫХ У ИСТОЧНИКА ВЫПЛАТЫ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В целях реализации положений статьи 312 главы 25 "Налог на
прибыль организаций" части второй Налогового кодекса Российской
Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001,
N 33 (часть I), ст. 3413) приказываю:
1. Утвердить форму N 1011DТ (2002) "Заявление иностранной
организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от
источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов)"
(приложение N 1) и форму N 1012DT (2002) "Заявление иностранной
организации на возврат сумм налогов, удержанных с дивидендов и
процентов от источников в Российской Федерации" (приложение N 2).
2. Управлениям Министерства Российской Федерации по налогам и
сборам по субъектам Российской Федерации довести данный Приказ до
нижестоящих налоговых органов и до налогоплательщиков и обеспечить
в практической работе применение форм Заявлений, утвержденных
настоящим Приказом.
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на
первого заместителя Министра Российской Федерации по налогам и
сборам В.В. Гусева.
Министр
Российской Федерации
по налогам и сборам
Г.И.БУКАЕВ
Приложение N 1
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
В МНС России (Управление международных налоговых отношений)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел. (095) 913-0099
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и ______________________________________________
-------------------------T---------------------------------T-----------------¬
¦ Форма 1011DT(2002) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦за ¦
¦ МНС России ¦ иностранной организации на ¦ --¬ ¦
¦ ¦возврат сумм налогов, удержанных ¦200¦ ¦ ¦
¦ ¦ с доходов от источников в ¦ L-- ¦
¦ ¦ Российской Федерации (кроме ¦ ¦
¦ ¦ дивидендов и процентов) ¦ ¦
+------------------------+---------------------------------+-----------------+
¦1. Иностранное лицо ¦
¦ ¦
¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------¬ Код <*> --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Полное наиме- ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ нование, ад- ¦ ¦ ¦
¦ рес, телефон L--------------------------------------------------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Сведения о доходе ¦
¦ ¦
¦ Вид дохода ----------------------------------¬ Номер <**> --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------¬ ¦
¦ доход ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------------- ¦
¦ Полный адрес ----------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------------- ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ КПП --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦
¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦
¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------T-------------------------T---------------------------+
¦Общая сумма дохода до ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Код валюты <*> ¦
¦удержания налога (в ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦целых единицах валюты)¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ --T-T-¬ ¦
¦ ¦Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ L-+-+-- ¦
¦ ¦дохода L-+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+ ¦
¦ Сумма удержанного ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦
¦ налога ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+---------------------------+
¦ Сумма налога, ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬ ¦
¦ подлежащая удержанию ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по Соглашению ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
+----------------------+-----------------------------------------------------+
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
L-----------------------------------------------------------------------------
Приложение на страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному
на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр. 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Банк получателя платежа ¦
¦ ¦
¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------¬ Код --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что: ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦Федерации; ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦
¦фактическое право на получение этих доходов; ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ ¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- ------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦ L------------------------------------ ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ _________________________________________________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ Заявленные доходы подлежат --¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-- налогообложению в стране постоянного ¦
¦ не подлежат --¬ местопребывания (отметить --¬) ¦
¦ ¦ ¦ ¦Х¦ ¦
¦ L-- L-- ¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
Приложение N 1
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
В налоговый орган Российской Федерации _______________ N --T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+--
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерации (СССР) и _______________________________________________
-------------------------T---------------------------------T-----------------¬
¦ Форма 1011DT(2002) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦за ¦
¦ МНС России ¦ иностранной организации на ¦ --¬ ¦
¦ ¦возврат сумм налогов, удержанных ¦200¦ ¦ ¦
¦ ¦ с доходов от источников в ¦ L-- ¦
¦ ¦ Российской Федерации (кроме ¦ ¦
¦ ¦ дивидендов и процентов) ¦ ¦
+------------------------+---------------------------------+-----------------+
¦1. Иностранное лицо ¦
¦ ¦
¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------¬ Код <*> --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Полное наиме- ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ нование, ад- ¦ ¦ ¦
¦ рес, телефон L--------------------------------------------------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Сведения о доходе ¦
¦ ¦
¦ Вид дохода ----------------------------------¬ Номер <**> --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------¬ ¦
¦ доход ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------------- ¦
¦ Полный адрес ----------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------------- ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ КПП --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦
¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦
¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------T-------------------------T---------------------------+
¦Общая сумма дохода до ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Код валюты <*> ¦
¦удержания налога (в ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦целых единицах валюты)¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ --T-T-¬ ¦
¦ ¦Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ L-+-+-- ¦
¦ ¦дохода L-+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+ ¦
¦ Сумма удержанного ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦
¦ налога ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+---------------------------+
¦ Сумма налога, ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦Ставка налога --T-¬ ¦
¦ подлежащая удержанию ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по Соглашению ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ L-+-- ¦
+----------------------+-------------------------+---------------------------+
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
L-----------------------------------------------------------------------------
Приложение на страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному
на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр. 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Банк получателя платежа ¦
¦ ¦
¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------¬ Код --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что: ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦Федерации; ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦
¦фактическое право на получение этих доходов; ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ ¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- -------------¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦
¦ L------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ _________________________________________________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ Заявленные доходы подлежат --¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-- налогообложению в стране постоянного ¦
¦ не подлежат --¬ местопребывания (отметить --¬) ¦
¦ ¦ ¦ ¦Х¦ ¦
¦ L-- L-- ¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Подлежит возврату Сумма цифрами --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Сумма прописью --------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-------------------------------------------------------- ¦
¦ Начальник / Зам. начальника Печать ---------------¬¦
¦ налогового органа ¦ ¦¦
¦ -------------------------¬ -----------¬ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ Дата ¦ ¦¦
¦ L------------------------- L----------- ¦ ¦¦
+----------------------------------------------------------- ¦ ¦¦
¦ Возврат произведен Сумма --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L---------------¦
¦Подпись должностного лица Дата ¦
¦-----------------------------¬ -----------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L----------------------------- L----------- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
Приложение N 1
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
В уполномоченный налоговый орган Заявителя
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и ______________________________________________
______________________________________________
-------------------------T---------------------------------T-----------------¬
¦ Форма 1011DT(2002) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦за ¦
¦ МНС России ¦ иностранной организации на ¦ --¬ ¦
¦ ¦возврат сумм налогов, удержанных ¦200¦ ¦ ¦
¦ ¦ с доходов от источников в ¦ L-- ¦
¦ ¦ Российской Федерации (кроме ¦ ¦
¦ ¦ дивидендов и процентов) ¦ ¦
+------------------------+---------------------------------+-----------------+
¦1. Иностранное лицо ¦
¦ ¦
¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------¬ Код <*> --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Полное наиме- ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ нование, ад- ¦ ¦ ¦
¦ рес, телефон L--------------------------------------------------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Сведения о доходе ¦
¦ ¦
¦ Вид дохода ----------------------------------¬ Номер <**> --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------¬ ¦
¦ доход ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------------- ¦
¦ Полный адрес ----------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------------- ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ КПП --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦
¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦
¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------T-------------------------T---------------------------+
¦Общая сумма дохода до ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Код валюты <*> ¦
¦удержания налога (в ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦целых единицах валюты)¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ --T-T-¬ ¦
¦ ¦Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ L-+-+-- ¦
¦ ¦дохода L-+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+ ¦
¦ Сумма удержанного ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦
¦ налога ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+---------------------------+
¦ Сумма налога, ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬ ¦
¦ подлежащая удержанию ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по Соглашению ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
+----------------------+-----------------------------------------------------+
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
L-----------------------------------------------------------------------------
Приложение на страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному
на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр. 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Банк получателя платежа ¦
¦ ¦
¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------¬ Код --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что: ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦Федерации; ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦
¦фактическое право на получение этих доходов; ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ ¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- ------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦ L------------------------------------ ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ _________________________________________________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ Заявленные доходы подлежат --¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-- налогообложению в стране постоянного ¦
¦ не подлежат --¬ местопребывания (отметить --¬) ¦
¦ ¦ ¦ ¦Х¦ ¦
¦ L-- L-- ¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
Приложение N 1
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
Заявителю ________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и ______________________________________________
______________________________________________
-------------------------T---------------------------------T-----------------¬
¦ Форма 1011DT(2002) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦за ¦
¦ МНС России ¦ иностранной организации на ¦ --¬ ¦
¦ ¦возврат сумм налогов, удержанных ¦200¦ ¦ ¦
¦ ¦ с доходов от источников в ¦ L-- ¦
¦ ¦ Российской Федерации (кроме ¦ ¦
¦ ¦ дивидендов и процентов) ¦ ¦
+------------------------+---------------------------------+-----------------+
¦1. Иностранное лицо ¦
¦ ¦
¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------¬ Код <*> --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Полное наиме- ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ нование, ад- ¦ ¦ ¦
¦ рес, телефон L--------------------------------------------------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Сведения о доходе ¦
¦ ¦
¦ Вид дохода ----------------------------------¬ Номер <**> --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------¬ ¦
¦ доход ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------------- ¦
¦ Полный адрес ----------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------------- ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ КПП --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦
¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦
¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------T-------------------------T---------------------------+
¦Общая сумма дохода до ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Код валюты <*> ¦
¦удержания налога (в ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦целых единицах валюты)¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ --T-T-¬ ¦
¦ ¦Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ L-+-+-- ¦
¦ ¦дохода L-+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+ ¦
¦ Сумма удержанного ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦
¦ налога ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+---------------------------+
¦ Сумма налога, ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬ ¦
¦ подлежащая удержанию ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по Соглашению ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
+----------------------+-----------------------------------------------------+
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
L-----------------------------------------------------------------------------
Приложение на страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
<**> - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному
на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр. 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Банк получателя платежа ¦
¦ ¦
¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------¬ Код --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что: ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦Федерации; ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦
¦фактическое право на получение этих доходов; ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ ¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- ------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦ L------------------------------------ ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ _________________________________________________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ Заявленные доходы подлежат --¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-- налогообложению в стране постоянного ¦
¦ не подлежат --¬ местопребывания (отметить --¬) ¦
¦ ¦ ¦ ¦Х¦ ¦
¦ L-- L-- ¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------¬
¦Приложение к Форме 1011DT(2002) ¦
¦------------------------------------¬ наименование ¦
¦¦ ¦ иностранной ¦
¦L------------------------------------ организации ¦
¦ ¦
¦-----------------------¬--T-T-T-T-T-¬ Дата (из ¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ раздела 4) ¦
¦L-----------------------L-+-+-+-+-+-- ¦ Лист N
L------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦3. Сведения о доходе ¦
+--¬ ----------------------------------¬ --T-¬ ¦
¦1.¦ Вид дохода ¦ ¦ Номер ¦ ¦ ¦ ¦
+--- L---------------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------¬ ¦
¦ доход ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------------- ¦
¦ Полный адрес ----------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------------- ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ КПП --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦
¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦
¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор -------------------------------¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Номер ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------T-------------------------T---------------------------+
¦Общая сумма дохода до ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Код валюты ¦
¦удержания налога (в ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦целых единицах валюты)¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ --T-T-¬ ¦
¦ ¦Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ L-+-+-- ¦
¦ ¦дохода L-+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+ ¦
¦ Сумма удержанного ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦
¦ налога ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+---------------------------+
¦ Сумма налога, ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬ ¦
¦ подлежащая удержанию ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по Соглашению ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
+--T-------------------+-----------------------------------------------------+
¦2.¦ Вид дохода ----------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦
+--- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------¬ ¦
¦ доход ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------------- ¦
¦ Полный адрес ----------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------------- ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ КПП --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦
¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦
¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------T-------------------------T---------------------------+
¦Общая сумма дохода до ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Код валюты ¦
¦удержания налога (в ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦целых единицах валюты)¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ --T-T-¬ ¦
¦ ¦Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ L-+-+-- ¦
¦ ¦дохода L-+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+ ¦
¦ Сумма удержанного ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦
¦ налога ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+---------------------------+
¦ Сумма налога, ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬ ¦
¦ подлежащая удержанию ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по Соглашению ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
L----------------------+------------------------------------------------------
Форма 1011DT(2002) Стр. 2
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦3.¦ Вид дохода ----------------------------------¬ Номер --T-¬ ¦
+--- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------¬ ¦
¦ доход ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------------- ¦
¦ Полный адрес ----------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------------------- ¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ КПП --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦
¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦
¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------T-------------------------T---------------------------+
¦Общая сумма дохода до ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Код валюты ¦
¦удержания налога (в ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦целых единицах валюты)¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ --T-T-¬ ¦
¦ ¦Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ L-+-+-- ¦
¦ ¦дохода L-+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+ ¦
¦ Сумма удержанного ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦
¦ налога ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+---------------------------+
¦ Сумма налога, ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬ ¦
¦ подлежащая удержанию ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по Соглашению ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
L----------------------+------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦ Заявляю, что: ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦Федерации; ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе "Сведения о доходе", имелось ¦
¦фактическое право на получение этих доходов; ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ ¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- ------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦ L------------------------------------ ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
Приложение N 2
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
В МНС России (Управление международных налоговых отношений)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел. (095) 913-00-99
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и ______________________________________________
-------------------------T---------------------------------T-----------------¬
¦ Форма 1012DT(2002) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦за ¦
¦ МНС России ¦ иностранной организации на ¦ --¬ ¦
¦ ¦возврат сумм налогов, удержанных ¦200¦ ¦ ¦
¦ ¦ с дивидендов и процентов ¦ L-- ¦
¦ ¦ от источников в ¦ ¦
¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦
+------------------------+---------------------------------+-----------------+
¦1. Иностранное лицо ¦
¦ ¦
¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------¬ Код <*> --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Полное наиме- ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ нование, ад- ¦ ¦ ¦
¦ рес, телефон L--------------------------------------------------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Инвестиции Код валюты <*> --T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Описание ин- -------------------------------------------------¬ L-+-+-- ¦
¦ вестиции ¦ ¦ --T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------------------------- L-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦должника и его ¦ ¦ ¦
¦ адрес ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦
¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦
¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Число акций --T-T-T-T-T-¬ Общий номинал --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Дата приобре- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тения ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+--------------------------------------------------------¬ ¦
¦ Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------T------------+-------------------+
¦ Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦Ставка --T-¬ ¦
¦ А ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦процента D ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-- ¦
+-------------------------------------------+--------------------------------+
¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ дочерней B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по госу- E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ компании L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦дарствен- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦ным цен- ¦
¦ ¦ным бума- ¦
¦ ¦гам ¦
+-------------------------------------------+--------------------------------+
¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Другие --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ других C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проценты F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ компаний L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------+--------------------------------+
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Сумма налога по Соглаше- --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога по Соглаше- --T-¬¦
¦нию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нию ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+----------------------------------------------------T-----------------------+
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
L----------------------------------------------------+------------------------
Приложение на страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр. 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Банк получателя платежа ¦
¦ ¦
¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------¬ Код --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что: ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦Федерации; ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦
¦фактическое право на получение этих доходов; ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ ¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- ------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦ L------------------------------------ ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ _________________________________________________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ Заявленные доходы подлежат --¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-- налогообложению в стране постоянного ¦
¦ не подлежат --¬ местопребывания (отметить --¬) ¦
¦ ¦ ¦ ¦Х¦ ¦
¦ L-- L-- ¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
Приложение N 2
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
--T-T-T-¬
В налоговый орган Российской Федерации _______________ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+--
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и ______________________________________________
-------------------------T---------------------------------T-----------------¬
¦ Форма 1012DT(2002) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦за ¦
¦ МНС России ¦ иностранной организации на ¦ --¬ ¦
¦ ¦возврат сумм налогов, удержанных ¦200¦ ¦ ¦
¦ ¦ с дивидендов и процентов ¦ L-- ¦
¦ ¦ от источников в ¦ ¦
¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦
+------------------------+---------------------------------+-----------------+
¦1. Иностранное лицо ¦
¦ ¦
¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------¬ Код <*> --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Полное наиме- ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ нование, ад- ¦ ¦ ¦
¦ рес, телефон L--------------------------------------------------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Инвестиции Код валюты <*> --T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Описание ин- -------------------------------------------------¬ L-+-+-- ¦
¦ вестиции ¦ ¦ --T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------------------------- L-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦должника и его ¦ ¦ ¦
¦ адрес ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦
¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦
¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Число акций --T-T-T-T-T-¬ Общий номинал --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Дата приобре- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тения ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+--------------------------------------------------------¬ ¦
¦ Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------T------------+-------------------+
¦ Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦Ставка --T-¬ ¦
¦ А ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦процента D ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-- ¦
+-------------------------------------------+--------------------------------+
¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ дочерней B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по госу- E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ компании L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦дарствен- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦ным цен- ¦
¦ ¦ным бума- ¦
¦ ¦гам ¦
+-------------------------------------------+--------------------------------+
¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Другие --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ других C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проценты F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ компаний L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------+--------------------------------+
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Сумма налога по Соглаше- --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога по Соглаше- --T-¬¦
¦нию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нию ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+----------------------------------------------------T-----------------------+
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
L----------------------------------------------------+------------------------
Приложение на страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр. 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Банк получателя платежа ¦
¦ ¦
¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------¬ Код --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что: ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦Федерации; ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦
¦фактическое право на получение этих доходов; ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ ¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- --------------¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦
¦ L-------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ _________________________________________________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ Заявленные доходы подлежат --¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-- налогообложению в стране постоянного ¦
¦ не подлежат --¬ местопребывания (отметить --¬) ¦
¦ ¦ ¦ ¦Х¦ ¦
¦ L-- L-- ¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Подлежит возврату Сумма цифрами --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Сумма прописью --------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-------------------------------------------------------- ¦
¦ Начальник / Зам. начальника Печать ---------------¬¦
¦ налогового органа ¦ ¦¦
¦ -------------------------¬ -----------¬ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ Дата ¦ ¦¦
¦ L------------------------- L----------- ¦ ¦¦
+----------------------------------------------------------- ¦ ¦¦
¦ Возврат произведен Сумма --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L---------------¦
¦Подпись должностного лица Дата ¦
¦-----------------------------¬ -----------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L----------------------------- L----------- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
Приложение N 2
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя
__________________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и ______________________________________________
-------------------------T---------------------------------T-----------------¬
¦ Форма 1012DT(2002) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦за ¦
¦ МНС России ¦ иностранной организации на ¦ --¬ ¦
¦ ¦возврат сумм налогов, удержанных ¦200¦ ¦ ¦
¦ ¦ с дивидендов и процентов ¦ L-- ¦
¦ ¦ от источников в ¦ ¦
¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦
+------------------------+---------------------------------+-----------------+
¦1. Иностранное лицо ¦
¦ ¦
¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------¬ Код <*> --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Полное наиме- ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ нование, ад- ¦ ¦ ¦
¦ рес, телефон L--------------------------------------------------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Инвестиции Код валюты <*> --T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Описание ин- -------------------------------------------------¬ L-+-+-- ¦
¦ вестиции ¦ ¦ --T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------------------------- L-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦должника и его ¦ ¦ ¦
¦ адрес ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦
¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦
¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Число акций --T-T-T-T-T-¬ Общий номинал --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Дата приобре- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тения ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+--------------------------------------------------------¬ ¦
¦ Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------T------------+-------------------+
¦ Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦Ставка --T-¬ ¦
¦ А ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦процента D ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-- ¦
+-------------------------------------------+--------------------------------+
¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ дочерней B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по госу- E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ компании L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦дарствен- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦ным цен- ¦
¦ ¦ным бума- ¦
¦ ¦гам ¦
+-------------------------------------------+--------------------------------+
¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Другие --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ других C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проценты F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ компаний L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------+--------------------------------+
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Сумма налога по Соглаше- --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога по Соглаше- --T-¬¦
¦нию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нию ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+----------------------------------------------------T-----------------------+
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
L----------------------------------------------------+------------------------
Приложение на страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр. 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Банк получателя платежа ¦
¦ ¦
¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------¬ Код --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что: ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦Федерации; ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦
¦фактическое право на получение этих доходов; ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ ¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- ------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦ L------------------------------------ ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ _________________________________________________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ Заявленные доходы подлежат --¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-- налогообложению в стране постоянного ¦
¦ не подлежат --¬ местопребывания (отметить --¬) ¦
¦ ¦ ¦ ¦Х¦ ¦
¦ L-- L-- ¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
Приложение N 2
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
Заявителю ________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и ______________________________________________
-------------------------T---------------------------------T-----------------¬
¦ Форма 1012DT(2002) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦за ¦
¦ МНС России ¦ иностранной организации на ¦ --¬ ¦
¦ ¦возврат сумм налогов, удержанных ¦200¦ ¦ ¦
¦ ¦ с дивидендов и процентов ¦ L-- ¦
¦ ¦ от источников в ¦ ¦
¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦
+------------------------+---------------------------------+-----------------+
¦1. Иностранное лицо ¦
¦ ¦
¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------¬ Код <*> --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Полное наиме- ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ нование, ад- ¦ ¦ ¦
¦ рес, телефон L--------------------------------------------------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Инвестиции Код валюты <*> --T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Описание ин- -------------------------------------------------¬ L-+-+-- ¦
¦ вестиции ¦ ¦ --T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------------------------- L-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦должника и его ¦ ¦ ¦
¦ адрес ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦
¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦
¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Число акций --T-T-T-T-T-¬ Общий номинал --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Дата приобре- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тения ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+--------------------------------------------------------¬ ¦
¦ Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------T------------+-------------------+
¦ Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦Ставка --T-¬ ¦
¦ А ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦процента D ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-- ¦
+-------------------------------------------+--------------------------------+
¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ дочерней B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по госу- E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ компании L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦дарствен- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦ным цен- ¦
¦ ¦ным бума- ¦
¦ ¦гам ¦
+-------------------------------------------+--------------------------------+
¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Другие --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ других C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проценты F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ компаний L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------+--------------------------------+
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Сумма налога по Соглаше- --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога по Соглаше- --T-¬¦
¦нию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нию ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+----------------------------------------------------T-----------------------+
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
L----------------------------------------------------+------------------------
Приложение на страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр. 2
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Банк получателя платежа ¦
¦ ¦
¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------¬ Код --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------- L-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что: ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦Федерации; ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦
¦фактическое право на получение этих доходов; ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ ¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- ------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦ L------------------------------------ ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ _________________________________________________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ Заявленные доходы подлежат --¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-- налогообложению в стране постоянного ¦
¦ не подлежат --¬ местопребывания (отметить --¬) ¦
¦ ¦ ¦ ¦Х¦ ¦
¦ L-- L-- ¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------¬
¦Приложение к Форме 1012DT(2002) ¦
¦------------------------------------¬ наименование ¦
¦¦ ¦ иностранной ¦
¦L------------------------------------ организации ¦
¦ ¦
¦-----------------------¬--T-T-T-T-T-¬ Дата (из ¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ раздела 4) ¦
¦L-----------------------L-+-+-+-+-+-- ¦ Лист N
L------------------------------------------------------
---T------------T------------------------------------------------------------¬
¦1.¦ Описание ¦ --------------------------------------------------¬ --T-T-¬¦
+--- инвестиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ L-------------------------------------------------- L-+-+--¦
+---------------+------------------------------------------------------------+
¦ Наименование ¦ ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦должника и его ¦ ¦ ¦ ¦
¦ адрес ¦ L--------------------------------------------------------- ¦
+---------------+------------------------------------------------------------+
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦
¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦
¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Количество акций Общий номинал Дата приобретения ¦
¦--T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦
+--------------------------------------T-------------T-----------------------+
¦Дата начисления дивидендов, процентов ¦--T-T-T-T-T-¬¦ Код валюты --T-T-¬¦
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L-+-+-+-+-+--¦ L-+-+--¦
+--------------------------------------+----T--------+-----------------------+
¦ Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦Ставка --T-¬ ¦
¦ А ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦процента D ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-- ¦
+------------------- +--------- ¦
¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ дочерней B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по госу- E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ компании L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦дарствен- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+------------------- ¦ным цен- ¦
¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ным бума- ¦
¦ других C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гам ¦
¦ компаний L-+-+-+-+-+-+-+-+-- +--------- ¦
¦ ¦Другие --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦проценты F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
L-------------------------------------------+---------------------------------
---T------------T------------------------------------------------------------¬
¦2.¦ Описание ¦ --------------------------------------------------¬ --T-T-¬¦
+--- инвестиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ L-------------------------------------------------- L-+-+--¦
+---------------+------------------------------------------------------------+
¦ Наименование ¦ ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦должника и его ¦ ¦ ¦ ¦
¦ адрес ¦ L--------------------------------------------------------- ¦
+---------------+------------------------------------------------------------+
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦
¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦
¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Количество акций Общий номинал Дата приобретения ¦
¦--T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦
+--------------------------------------T-------------T-----------------------+
¦Дата начисления дивидендов, процентов ¦--T-T-T-T-T-¬¦ Код валюты --T-T-¬¦
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L-+-+-+-+-+--¦ L-+-+--¦
+--------------------------------------+----T--------+-----------------------+
¦ Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦Ставка --T-¬ ¦
¦ А ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦процента D ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-- ¦
+------------------- +--------- ¦
¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ дочерней B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по госу- E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ компании L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦дарствен- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+------------------- ¦ным цен- ¦
¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ным бума- ¦
¦ других C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гам ¦
¦ компаний L-+-+-+-+-+-+-+-+-- +--------- ¦
¦ ¦Другие --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦проценты F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
L-------------------------------------------+---------------------------------
Форма 1012DT(2002) стр. 2
---T------------T------------------------------------------------------------¬
¦3.¦ Описание ¦ --------------------------------------------------¬ --T-T-¬¦
+--- инвестиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ L-------------------------------------------------- L-+-+--¦
+---------------+------------------------------------------------------------+
¦ Наименование ¦ ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦должника и его ¦ ¦ ¦ ¦
¦ адрес ¦ L--------------------------------------------------------- ¦
+---------------+------------------------------------------------------------+
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --¬ --¬ ¦
¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦
¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Количество акций Общий номинал Дата приобретения ¦
¦--T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦
+--------------------------------------T-------------T-----------------------+
¦Дата начисления дивидендов, процентов ¦--T-T-T-T-T-¬¦ Код валюты --T-T-¬¦
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L-+-+-+-+-+--¦ L-+-+--¦
+--------------------------------------+----T--------+-----------------------+
¦ Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦Ставка --T-¬ ¦
¦ А ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦процента D ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-- ¦
+------------------- +--------- ¦
¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ дочерней B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по госу- E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ компании L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦дарствен- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+------------------- ¦ным цен- ¦
¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ным бума- ¦
¦ других C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гам ¦
¦ компаний L-+-+-+-+-+-+-+-+-- +--------- ¦
¦ ¦Другие --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦проценты F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
L-------------------------------------------+---------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------¬
¦ Заявляю, что: ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦Федерации; ¦
¦ - на дату начисления дивидендов, процентов имелось фактическое право на ¦
¦получение этих доходов; ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ ¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- ------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦ L------------------------------------ ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦
L-----------------------------------------------------------------------------
|
