УТВЕРЖДЕНЫ
Министерством
здравоохранения РСФСР
29 ноября 1990 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ ДЕТЕЙ С ПОМОЩЬЮ "КОЖНОГО ОКНА"
Методические рекомендации составлены: д-р мед. наук., проф.
Л.В. Лебедевой (Московский НИИ туберкулеза МЗ РСФСР), Л.П.
Аксютиной (Новосибирский филиал НПО "Фтизиопульмонология").
Туберкулинодиагностика остается основным методом
своевременного выявления туберкулезной инфекции у детей и
подростков, однако определение характера положительной
чувствительности к туберкулину в условиях массовых прививок
вакциной БЦЖ вызывает значительные затруднения.
Оценка данных туберкулинодиагностики к моменту выявления
заболевания показывает, что в 30,6% случаев локальные формы
туберкулеза у детей обнаруживаются одновременно с первой
положительной пробой Манту, у 69,4% больных вираж туберкулиновых
проб имел место 2 года и более тому назад, причем у каждого
четвертого он расценивался как поствакцинная аллергия. Из всех
заболевших только 0,5% получали химиопрофилактику по поводу
первичного инфицирования.
Среди многих неблагоприятных факторов, способствующих развитию
локальных форм туберкулеза, чаще всего (в 70,4% случаев)
обнаруживается несвоевременность диагностики первичного
инфицирования и отсутствие химиопрофилактики. Анализ показывает,
что несвоевременному привлечению детей и подростков к наблюдению в
диспансере по VI А группе учета способствуют не только дефекты в
организации туберкулинодиагностики, но и трудности в
дифференциальной диагностике поствакцинной и инфекционной аллергии
на туберкулин. Так, из числа наблюдающихся по поводу виража
туберкулиновых проб впервые положительную пробу Манту имеют 74%,
остальные 26% - нарастающую чувствительность к туберкулину в
течение 2 и более лет, причем у половины из них в анамнезе
диагностируется поствакцинная аллергия. Высокий уровень
инфицированности детского и подросткового населения не
соответствует частоте ежегодно учитываемого виража туберкулиновых
проб. Все это свидетельствует о гиподиагностике первичного
инфицирования.
В то же время в повседневной практике постоянно выявляются
признаки гипердиагностики виража туберкулиновых проб, что
подтверждается большой частотой выраженных поствакцинных рубчиков
у "виражных" и полной негативацией чувствительности к туберкулину
после проведения курса химиопрофилактики.
Многие авторы указывают на повышение точности диагностики при
использовании иммунологических методов (В.Г. Рябцева, 1982; М.С.
Беленький, 1984; В.П. Костромина, 1984; А.Н. Наубетьярова, 1986;
F.Y.W. Miller, 1982).
Однако предлагаемые ранее методики не нашли еще широкого
применения в практике и выполняются in vitro. Наиболее приемлемым
в медицинской практике методом оценки клинического иммунитета in
vivo является способ определения миграции фагоцитов в зону
"кожного окна" (М.А. Капелько с соавт., 1979, 1980; Л.Н. Теблоева
с соавт., 1987; J.W. Rebuck, Y.M. Crowly, 1955, 1970).
Информативность его при применении доказана Т.П. Маслаускене, Л.
Бараускене (1974), Ю.П. Боженовым (1985) и в клинике туберкулеза у
детей и подростков.
В целях диагностики туберкулезной инфекции метод был
модифицирован Л.П. Аксютиной, В.И. Щербаковым, Д.Н. Маянским. В
виде специфического антигена применен туберкулин.
Метод определения миграции фагоцитов в зону "кожного окна" со
стимуляцией туберкулином целесообразно использовать в качестве
дополнительного критерия диагностики туберкулезной инфекции у
детей и подростков и дифференциальной диагностики ее с
поствакцинной аллергией.
Способ диагностики туберкулезной инфекции с помощью "кожного
окна" доступен, безвреден, безболезнен, дает информацию в 82%
случаев.
Показания к применению метода "кожного окна":
1. Уточнение диагноза туберкулеза любой локализации.
2. Определение активности туберкулезного процесса.
3. Дифференциальная диагностика поствакцинной аллергии и
виража туберкулиновых проб в сомнительных случаях при отборе к
химиопрофилактике.
Техника постановки метода.
С помощью шлифовальных стоматологических головок, заряженных в
портативную бормашину, на обеих руках в средней трети внутренней
поверхности предплечья производится деэпителизация 2 участков кожи
стандартной площадью в 0,3 см в диаметре ("кожные окна"). При
правильно произведенной деэпителизации "кожное окно" имеет гладкую
блестящую поверхность без следов крови. При правильно выполненной
деэпителизации создаются условия для активной избирательной
миграции тканевых клеточных элементов, в основном фагоцитов, и
фиксации их на стекле в виде монослоя. При повреждении капилляров
может возникнуть нежелательный пассивный выход клеток крови, в
т.ч. эритроцитов, и исказить результаты исследования. На одно из
"окон" наносят 0,05 мл физиологического раствора (контроль), на
другое - столько же стандартного раствора туберкулина ППД-Л,
содержащего 1 ТЕ. После экспозиции в течение 3 минут остатки
растворов удаляют, на места деэпителизации накладывают
обезжиренные стерильные стекла размером 2,5х1,8 см, фиксируя их
лейкопластырем. Оценивают раннюю (через 4 часа) и позднюю (через
24 часа) фазы миграции клеток, снимая стекла и заменяя их другими.
Мазки-отпечатки окрашивают по Папенгейму, подсчитывают процентное
соотношение качественного состава 200 клеток под микроскопом с
иммерсией х1000.
В целях предупреждения переноса вирусов иммунодефицита
человека и гепатита для обследования каждого пациента необходимо
использовать отдельные стерильные стоматологическую головку и
стекла.
Оценка результатов.
Ранняя фаза. У здоровых пациентов количество нейтрофилов
составляет 91,0 +- 1,4%; моноцитов 9,0 +- 1,4. Увеличение
содержания моноцитов может иметь место при наличии острого и
хронического неспецифического воспаления в любом органе любой
этиологии. Сравнения между контрольным "окном" и стимулированным
туберкулином не производят, так как разницы в качественном составе
клеток в данную фазу не отмечается.
Поздняя фаза. Позднюю фазу миграции в норме представляют
преимущественно моноцито-макрофаги - 92,4 +- 0,7%, нейтрофилы -
7,6 +- 0,7%. Признаком туберкулезной инфекции является торможение
миграции моноцитов в позднюю фазу в стимулированном туберкулином
"кожном окне", при разнице в содержании моноцитов в
стимулированном "кожном окне" по сравнению с контролем на 10% и
более. Разница в содержании моноцитов менее 9% может отражать
постпрививочную природу иммунологических реакций.
При наличии воспалительного процесса определяется снижение
содержания моноцитов при одновременном повышении количества
нейтрофилов как в стимулированном туберкулином, так и в
контрольном "кожном окне" не менее чем на 10-15% по сравнению с
нормой.
Следовательно, диагностическим "критерием" активного
туберкулезного процесса являются следующие признаки:
1. Незначительное увеличение моноцитов в раннюю фазу.
2. Снижение моноцитов в позднюю фазу, как в стимулированном,
так и нестимулированном вариантах.
3. Снижение моноцитов в стимулированном КО по сравнению с
контролем более чем на 10%.
Представленные фотоотпечатки отражают клеточный состав
"кожного окна" в разные фазы миграции.
Методика может использоваться в условиях детских туберкулезных
стационаров и санаториев при соответствующей подготовке
выделенного для этой работы персонала (врач-лаборант, врач) и
обеспечении перечисленным оборудованием.
|