МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
15 марта 1985 г.
N 300
О ВВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
ДЛЯ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА
В целях совершенствования работы аллергологического кабинета:
УТВЕРЖДАЮ:
1. Форму карты специфического аллергологического обследования
(приложение 1).
2. Форму паспорта больного аллергическим заболеванием
(приложение 2).
3. Дополнение к перечню форм первичной медицинской
документации, утвержденному приказом Министерства здравоохранения
СССР N 1030 от 04.10.80 г. (приложение 3).
ПРИКАЗЫВАЮ:
Министрам здравоохранения союзных и автономных республик,
заведующим (начальникам) краевых, областных и городских (городов
республиканского подчинения) отделов (управлений) здравоохранения:
1. Ввести с 1 июня 1985 года карту аллергологического
обследования (приложение 1) и паспорт больного аллергическим
заболеванием (приложение 2).
2. Издать необходимым тиражом бланки форм и обеспечить ими все
аллергологические кабинеты.
3. Контроль за выполнением данного приказа возложить на
начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи
Министерства здравоохранения СССР тов. Москвичева А.М.
Заместитель Министра
здравоохранения СССР
А.Г.САФОНОВ
Приложение N 1
к приказу Минздрава СССР
от 15 марта 1985 г. N 300
-------------------------------------------------¬
¦ Код формы по ОКУД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--+--+--+--+--+--+--- ¦
¦ ¦
¦ Код учреждения по ОКПО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--+--+--+--+--+--+--- ¦
L-------------------------------------------------
---------------------------T--------------------------------------
Минздрав СССР ¦ Медицинская документация
---------------------------+ Форма N 1 3 4 / у
Наименование ¦ L-+-+-+-+-+-- L--
учреждения ¦ Утв. Минздравом СССР 1 5 0 3 8 5
¦ L-+--L-+--L-+--
¦ N 3 0 0
¦ L-+-+--
---------------------------+--------------------------------------
Карта аллергологического обследования
Фамилия, имя, отчество ..........................................
Дата ............................................................
Скарификационные тесты
оценка реакции оценка реакции
тест-контр. жидкость ...... Пыльцевые аллергены
р-р гистамина .............
смесь деревьев ..................
Бытовые аллергены смесь трав ......................
береза ..........................
дом. пыль серия N ......... ольха ...........................
дом. пыль серия N ......... лещина (орешник) ................
перо подушки .............. дуб .............................
библиотечная пыль ......... клен ............................
........................... тополь ..........................
Эпидермальные аллергены тимофеевка ......................
овсяница ........................
шерсть овцы ............... ежа .............................
шерсть собаки ............. мятлик ..........................
шерсть кошки .............. райграс .........................
шерсть кролика ............ лисохвост .......................
перхоть лошади ............ костер ..........................
рожь ............................
Пищевые аллергены кукуруза ........................
конопля .........................
___________________ ....... подсолнечник ....................
___________________ ....... одуванчик .......................
___________________ ....... полынь ..........................
___________________ ....... лебеда ..........................
амброзия ........................
Аллергены из насекомых
__________________ ........
__________________ ...............................................
Обратная сторона ф. N 134/у
Внутрикожные тесты
-----------------------T------------------------------------------
Наименование ¦ Оценка реакции
аллергенов ¦ немедленная замедленная
+------------------------------------------
¦ местная общая местная общая
+------------------------------------------
.......................¦............ .......... ............. ....
.......................¦............ .......... ............. ....
.......................¦............ .......... ............. ....
.......................¦............ .......... ............. ....
Провокационные тесты
назальный тест оценка реакции
..................................................................
..................................................................
..................................................................
конъюнктивальный тест
..................................................................
..................................................................
аппликационный тест
..................................................................
..................................................................
ингаляционный тест
..................................................................
..................................................................
прочие
..................................................................
..................................................................
Подпись врача..............
Приложение N 2
к приказу Минздрава СССР
от 15 марта 1985 г. N 300
-------------------------------------------------¬
¦ Код формы по ОКУД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--+--+--+--+--+--+--- ¦
¦ ¦
¦ Код учреждения по ОКПО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--+--+--+--+--+--+--- ¦
L-------------------------------------------------
------------------------T--T--------------------------------------
Минздрав СССР ¦ ¦ Медицинская документация
¦ ¦ Форма N 1 3 5 / у
Наименование ¦ ¦ L-+-+-+-+-- L--
учреждения ¦ ¦ Утв. Минздравом СССР 1 5 0 3 8 5
¦ ¦ L-+--L-+--L-+--
Адрес: ¦ ¦ N 3 0 0
¦ ¦ L-+-+--
------------------------+--+--------------------------------------
ПАСПОРТ
больного аллергическим заболеванием
Фамилия, имя, отчество ...........................................
Дата рождения.............. Домашний адрес и телефон..............
..................................................................
Диагноз...........................................................
Больной(ая) наблюдается в аллергологическом кабинете с 19 г.
У больного(ой) выявлена повышенная чувствительность к следующим
аллергенам:
1. Медикаменты и сыворотки.
2. Пищевые продукты.
3. Аллергические реакции на укусы и ужаления насекомых.
4. Эпидермальные аллергены.
5. Бытовые аллергены.
6. Пищевые аллергены.
Принимает глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, триамсинолон,
дексаметазон,.............) с 19 г. (доза в сутки.............).
Телефон аллергологического кабинета...............................
Подпись врача-аллерголога..................
Дата составления паспорта..................
Приложение N 3
к приказу Минздрава СССР
от 15 марта 1985 г. N 300
ДОПОЛНЕНИЕ
К ПЕРЕЧНЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
(утвержден приказом Министерства здравоохранения СССР
от 4 октября 1980 г. N 1030)
Включить в перечень форм первичной медицинской документации:
----T------------------------T-------T------T----------T---------¬
¦NN ¦ Наименование ¦N формы¦Формат¦ Вид ¦ Срок ¦
¦п/п¦ формы ¦ ¦ ¦ документа¦ хранения¦
L---+------------------------+-------+------+----------+----------
1. Карта аллергологического
обследования 134/у А 5 бланк 5 лет
2. Паспорт больного
аллергическим
заболеванием 135/у А 5 бланк 5 лет
Начальник Управления медицинской
статистики и вычислительной техники
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ
|
