МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
4 октября 1980 г.
N 1030
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
В целях упорядочения ведения и использования первичной
медицинской документации в учреждениях здравоохранения, приведения
медицинской документации к единой системе стандартов бланков,
обеспечения полноты и достоверности информации, отражающей
деятельность учреждений здравоохранения,
УТВЕРЖДАЮ:
Перечень и образцы форм первичной медицинской документации
(приложение к приказу).
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Министрам здравоохранения союзных республик, Президенту
Академии медицинских наук СССР, Начальнику IV-го Главного
управления:
1.1. Ввести в действие в учреждениях здравоохранения не
позднее 31.12.81 года медицинскую документацию, утвержденную
приказом.
1.2. Обеспечить тиражирование утвержденных форм медицинской
документации и снабжение ими учреждений здравоохранения республик
и подведомственных учреждений.
1.3. Издать необходимым тиражом перечень форм медицинской
документации, утвержденный настоящим приказом, с целью обеспечения
им учреждений здравоохранения союзных республик и подведомственных
учреждений.
1.4. Разрешить при наличии на 31.12.81 г. большого запаса
бланков форм первичной медицинской документации, утвержденных
ранее, временное их использование до 31.12.82 г.
1.5. Запретить вводить и использовать формы первичной
медицинской документации, не утвержденные Минздравом СССР, и
вносить какие-либо изменения в перечень и формы документов,
утвержденные Министерством здравоохранения СССР.
2. Директору ВНИИ социальной гигиены и организации
здравоохранения им. Н.А.Семашко тов. Серенко А.Ф.:
2.1. Организовать до 1 января 1981 г. в институте Всесоюзный
регистр форм первичной медицинской документации и представить на
утверждение проект положения о его работе.
2.2. Обеспечить размещение заказа на изготовление 120 наборов
образцов форм первичной медицинской документации в
производственном объединении ВНИИ медицинской и медико-технической
информации и в срок до 1 февраля 1981г. осуществить рассылку
наборов министерствам здравоохранения союзных республик.
2.3. Обеспечить методическую помощь министерствам
здравоохранения союзных республик при введении новой документации.
3. Директору производственного комбината ВНИИ медицинской и
медико-технической информации тов. Городскому Л.Н. обеспечить в
срок до 1 января 1981 г. изготовление 120 наборов образцов форм
первичной медицинской документации.
4. Начальнику Главного управления материально-технического
снабжения тов. Астахову Н.А. в октябре 1980 г. выделить ВНИИ
социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко
2,0 тонны бумаги и 1,0 тыс. листов фольги для издания форм
первичной медицинской документации.
5. Директорам: ВНИИ социальной гигиены и организации
здравоохранения им. Н.А.Семашко тов. Серенко А.Ф., общей и
судебной психиатрии им. Сербского тов. Морозову Г.В., ЦНИИ
стоматологии тов. Рыбакову А.И., начальнику Управления медицинской
статистики и вычислительной техники тов. Церковному Г.Ф. до 1 июля
1981 года разработать и утвердить методические рекомендации по
применению форм первичной медицинской документации.
6. С 31.12.81 г. считать утратившим силу приказ Министра
здравоохранения СССР от 16 июля 1954 г. N 130-М "О сокращении
внутриведомственной статистической отчетности и упорядочении
учета в органах, учреждениях и предприятиях системы Министерства
здравоохранения СССР" и другие приказы Министерства
здравоохранения СССР, изданные до 1.10.80 г., в части утверждения
форм первичной медицинской документации, за исключением приказов
Минздрава СССР, которыми утверждены для проведения
экспериментальных работ временные учетные формы, срок применения
которых не истек до 1.10.80 г.
7. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на
начальника Управления медицинской статистики и вычислительной
техники тов. Церковного Г.Ф.
Министр
здравоохранения СССР
Б.В.ПЕТРОВСКИЙ
Приложение
к приказу Минздрава СССР
от 04.10.80 N 1030
ПЕРЕЧЕНЬ
ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
-----T-----------------------------------------T--------T----------T-----------T----------¬
¦ NN ¦ Наименование формы ¦ N ¦ Формат ¦ Вид ¦ Срок ¦
¦ п/п¦ ¦ формы ¦ ¦ документа ¦ хранения ¦
+----+-----------------------------------------+--------+----------+-----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+----+-----------------------------------------+--------+----------+-----------+----------+
¦ 1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦1. Журнал учета приема больных и отказов ¦ ¦ ¦ Журнал в ¦ 25 лет ¦
¦ в госпитализации ¦001/у ¦ А 4 ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 96 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2. Журнал учета приема беременных, рожениц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ и родильниц ¦002/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 50 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3. Медицинская карта стационарного больного ¦003/у ¦ А 4 ¦ Тетрадь ¦25 лет <*>¦
¦ ¦ ¦ ¦ 8 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4. Медицинская карта прерывания беременности¦003-1/у ¦ А 4 ¦ Тетрадь ¦ 5 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 4 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦5. История родов ¦096/у ¦ А 4 ¦ Тетрадь ¦ 25 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 8 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦6. История развития новорожденного ¦097/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦7. Температурный лист ¦004/у ¦ А 4 ¦ бланк ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦8. Лист регистрации переливания трансфузи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ онных сред ¦005/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦9. Журнал регистрации переливания трансфу- ¦ ¦ ¦ Журнал в ¦ 5 лет ¦
¦ зионных сред ¦009/у ¦ А 4 ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦10. Журнал записи оперативных вмешательств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в стационаре ¦008/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ пост. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦11. Журнал записи родов в стационаре ¦010/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 25 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦12. Журнал учета сбора ретроплацентарной ¦006/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 5 лет ¦
¦ крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦13. Журнал отделения (палаты) для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ новорожденных ¦102/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦14. Протокол на случай выявления у больного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ запущенной формы злокачественного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ новообразования ¦027-2/у ¦ А 4 ¦ бланк ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦15. Выписка из медицинской карты стационар- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ного больного злокачественным новообра- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ зованием ¦027-1/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 10 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦16. Лист основных показателей состояния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ больного, находившегося в отделении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (палате) реанимации и интенсивной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ терапии ¦011/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 25 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦17. Лист основных показателей состояния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ больного, находившегося в отделении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (палате) реанимации и интенсивной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ терапии кардиологического отделения ¦012/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 25 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦18. Протокол (карта) патолого-анатомичес- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ кого исследования ¦013/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 10 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦19. Направление на патолого-гистологичес- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ кое исследование ¦014/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ 1 год ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦20. Журнал регистрации поступления и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ выдачи трупов ¦015/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 5 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦21. Акт констатации биологической смерти ¦017/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 25 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦22. Карта учета изъятия тканей ¦018/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 5 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦23. Извещение о случае пересадки органа ¦019/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ 10 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦24. Паспорт на гомотрансплантант ¦020/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ 1 год ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦25. Карта донора (трупа) ¦021/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ 5 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦26. Журнал учета замороженного костного ¦ ¦ ¦ Журнал ¦ 3 года ¦
¦ мозга, находящегося на хранении ¦022/у ¦ А 4 ¦ в обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦27. Журнал учета костного мозга, заготов- ¦023/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ленного для консервации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦28. Журнал учета консервированного костного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ мозга ¦024/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦29. Акт об изъятии почки у трупа для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ трансплантации ¦033/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 25 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦30. Этикетка на флакон с костным мозгом, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ заготовленным для замораживания ¦034/у ¦ А 6 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦31. Этикетка на флакон с костным мозгом, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ размороженным для трансплантации ¦041/у ¦ А 6 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦32. Медицинское заключение по комиссионному ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ освидетельствованию лица, в отношении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ которого решается вопрос о признании его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ умалишенным ¦056/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 50 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦33. Статистическая карта выбывшего из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ стационара ¦066/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ 10 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦34. Статистическая карта выбывшего из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ психиатрического (наркологического) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ стационара ¦066-1/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 50 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦35. Листок учета движения больных и коечно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ го фонда стационара ¦007/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 1 год ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦36. Сводная ведомость учета движения боль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ных и коечного фонда по стационару, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ отделению или профилю коек ¦016/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 1.2. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦37. Медицинская карта амбулаторного больного ¦025/у ¦ А 5 ¦ Тетрадь в ¦ 25 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 24 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦38. Вкладной лист на подростка к медицинской ¦025-1/у ¦ А 5 ¦ Тетрадь ¦ 25 лет ¦
¦ карте амбулаторного больного ¦ ¦ ¦ 6 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦39. Медицинская карта студента ВУЗа, учаще- ¦025-3/у ¦ А 5 ¦ Тетрадь ¦ 5 лет ¦
¦ гося среднего специального учебного ¦ ¦ ¦ 12 стр. ¦ ¦
¦ заведения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦40. Медицинская карта ребенка ¦026/у ¦ А 5 ¦ Тетрадь ¦ 10 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 11 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦41. История развития ребенка ¦112/у ¦ А 5 ¦ Тетрадь ¦ 25 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 8 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦42. Медицинская карта больного венерическим ¦065/у ¦ А 5 ¦ Тетрадь ¦ 5 лет ¦
¦ заболеванием ¦ ¦ ¦ 6 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦43. Медицинская карта больного грибковым ¦065-1/у ¦ А 5 ¦ Тетрадь ¦ 5 лет ¦
¦ заболеванием ¦ ¦ ¦ 4 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦44. Медицинская карта больного туберкулезом ¦081/у ¦ А 4 ¦ Тетрадь ¦ 10 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 16 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦45. Карта антибактериального лечения ¦081-1/у ¦ А 5 ¦ Тетрадь ¦ 10 лет ¦
¦ (к медицинской карте больного туберку- ¦ ¦ ¦ 5 стр. ¦ ¦
¦ лезом) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦46. Индивидуальная карта беременной и ¦111/у ¦ А 4 ¦ Тетрадь ¦ 5 лет ¦
¦ родильницы ¦ ¦ ¦ 6 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦47. Медицинская карта стоматологического ¦043/у ¦ А 5 ¦ Тетрадь ¦ 5 лет ¦
¦ больного ¦ ¦ ¦ 5 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦48. Контрольная карта диспансерного ¦030/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 5 лет ¦
¦ наблюдения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦49. Контрольная карта диспансерного наб- ¦030-1/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ 5 ЭПК ¦
¦ людения за психически больным ¦ ¦ ¦ ¦ <**> ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦50. Статистический талон на больного, ¦030-2/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ 1 год ¦
¦ снятого с диспансерного учета психонев- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ рологического учреждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦51. Контрольная карта диспансерного наблюде- ¦030-3/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ 5 лет ¦
¦ ния (для кабинета инфекционных заболе- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ваний) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦52. Контрольная карта диспансерного наблю- ¦030-6/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ дения /онко/ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦53. Контрольный талон к карте диспансерного ¦030-5/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ 1 год ¦
¦ наблюдения (онко) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦54. Контрольная карта диспансерного наблю- ¦030-4/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 5 лет ¦
¦ дения контингентов противотуберкулез- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ных учреждений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦55. Именной список призывников, направлен- ¦054/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ных для систематического лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦56. Лечебная карта призывника ¦053/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦57. Карта обратившегося за антирабической ¦045/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ 3 года ¦
¦ помощью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦58. Карта подлежащего периодическому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ осмотру ¦046/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦59. Карта профилактически осмотренного ¦047/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ 1 год ¦
¦ с целью выявления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦60. Список лиц, подлежащих целевому меди- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ цинскому осмотру на выявление ¦048/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦61. Журнал учета профилактических осмотров ¦049/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ -"- ¦
¦ полости рта ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦62. Карта профилактических флюорографичес- ¦052/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ -"- ¦
¦ ких обследований ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦63. Карта профилактических прививок ¦063/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ 5 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦64. Журнал учета профилактических прививок ¦064/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 3 года ¦
¦ ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦65. Карта обследования ребенка (подростка) ¦055/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 10 лет ¦
¦ с необычной реакцией на вакцинацию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (ревакцинацию) БЦЖ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦66. Врачебно-контрольная карта физкультур- ¦061/у ¦ А 4 ¦ Тетрадь ¦ 3 года ¦
¦ ника и спортсмена ¦ ¦ ¦ 4 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦67. Врачебно-контрольная карта диспансер- ¦062/у ¦ А 5 ¦ Тетрадь ¦ 5 лет ¦
¦ ного наблюдения спортсмена ¦ ¦ ¦ 28 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦68. Журнал регистрации медицинской помощи, ¦067/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 3 года ¦
¦ оказываемой на занятиях физической куль- ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ турой и спортивных мероприятиях ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦69. Журнал медицинского обслуживания физ- ¦068/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ культурных мероприятий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦70. Талон на прием к врачу ¦025-4/у ¦ А 8 ¦ бланк ¦ до конца¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ года ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦71. Карточка предварительной записи на прием ¦040/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ 1 год ¦
¦ к врачу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦72. Книга записи вызовов врача на дом ¦031/у ¦ А 4 ¦ Книга в ¦ 3 года ¦
¦ ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 96 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦73. Журнал записи амбулаторных операций ¦069/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 5 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦74. Журнал записи родовспоможения на дому ¦032/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦75. Журнал регистрации посещения изолятора ¦059/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 3 года ¦
¦ детской поликлиники, отделения поликли- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ники ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦76. Справка для получения путевки ¦070/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦77. Санаторно-курортная карта ¦072/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦78. Санаторно-курортная карта для детей и ¦076/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ - ¦
¦ подростков ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦79. Путевка в детский санаторий ¦077/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦80. Направление в санаторий для больных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ туберкулезом ¦078/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦81. Медицинская справка на школьника, отъ- ¦079/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ - ¦
¦ езжающего в пионерский лагерь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦82. Медицинское заключение на ребенка ¦080/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ - ¦
¦ (подростка) инвалида с детства в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ возрасте до 16 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦83. Медицинская справка (для выезжающего за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ границу) ¦082/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦84. Медицинская справка для представления в ¦083/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ - ¦
¦ госавтоинспекцию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦85. Медицинская справка (врачебное професси- ¦086/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ - ¦
¦ ональное заключение) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦86. Врачебное заключение о переводе беремен- ¦084/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ - ¦
¦ ной на другую работу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦87. Тетрадь учета работы на дому участковой ¦116/у ¦ А 4 ¦ Тетрадь ¦ 5 лет ¦
¦ (патронажной) медицинской сестры ¦ ¦ ¦ в обложке ¦ ¦
¦ (акушерки) ¦ ¦ ¦ 24 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦88. Карта участковой медицинской сестры ¦085/у ¦ А 4 ¦ Тетрадь ¦ -"- ¦
¦ противотуберкулезного диспансера, проти- ¦ ¦ ¦ 8 стр. ¦ ¦
¦ вотуберкулезного диспансерного отделе- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ния (кабинета), больницы (поликлиники) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦89. Книга записи работы старшего юрискон- ¦087/у ¦ А 4 ¦ Книга в ¦ -"- ¦
¦ сульта, юрисконсульта учреждений ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ здравоохранения ¦ ¦ ¦ 96 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦90. Статистический талон для регистрации ¦025-2/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ до конца¦
¦ заключительных (уточненных) диагнозов ¦ ¦ ¦ ¦ года ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦91. Сводная ведомость учета заболеваний, ¦071/у ¦ А 3 ¦ -"- ¦ 1 год ¦
¦ зарегистрированных в данном учреждении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦92. Сводная ведомость учета впервые выяв- ¦071-1/у ¦ А 3 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ленных несчастных случаев, отравлений, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ травм ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦93. Дневник работы врача поликлиники ¦039/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ (амбулатории), диспансера, консультации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦94. Дневник работы среднего медицинского ¦039-1/у ¦ А 4 ¦ бланк ¦ 1 год ¦
¦ персонала поликлиники (амбулатории), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ диспансера, консультации, здравпункта, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ФАП, колхозного роддома ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦95. Дневник учета работы врача-стоматолога ¦039-2/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦96. Листок ежедневного учета работы врача- ¦037/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ стоматолога ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦97. Дневник учета работы врача стоматолога- ¦039-3/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ортодонта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦98. Дневник работы врача стоматолога-ортопеда¦039-4/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦99. Листок ежедневного учета работы врача- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ стоматолога-ортопеда ¦037-1/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 1.3. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ И ПОЛИКЛИНИКАХ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (АМБУЛАТОРИЯХ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦100. Направление на консультацию и во вспомо- ¦028/у ¦ А 6 ¦ бланк ¦ -"- ¦
¦ гательные кабинеты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦101. Направление на ВТЭК ¦088/у ¦ А 4 ¦ бланк ¦ 3 года ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦102. Направление на лечение (обследование) в ¦057/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ венерологический стационар, подлежащий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ охране силами подразделений милиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦103. Выписка из медицинской карты абмулаторно-¦027/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ го, стационарного больного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦104. Обменная карта родильного дома, родиль- ¦113/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 5 лет ¦
¦ ного отделения больницы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦105. Карта лечащегося в кабинете лечебной ¦042/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 1 год ¦
¦ физкультуры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦106. Карта больного, лечащегося в физиотера- ¦044/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ певтическом отделении (кабинете) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦107. Журнал записи рентгенологических иссле- ¦050/у ¦ А 4 ¦ Журнал ¦ 5 лет ¦
¦ дований ¦ ¦ ¦ в обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 96 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦108. Карта больного, подвергающегося лучевой ¦051/у ¦ А 4 ¦ бланк ¦ 5 лет ¦
¦ терапии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦109. Дневник учета работы рентгено-диагности- ¦039-5/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 1 год ¦
¦ ческого отделения (кабинета) ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 96 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦110. Журнал учета процедур ¦029/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦111. Карта больного с имплантированным ¦073/у ¦ А 6 ¦ бланк ¦ пост. ¦
¦ электрокардиостимулятором (ЭКС) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦112. Экстренное извещение об инфекционном ¦058/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 1 год ¦
¦ заболевании, пищевом, остром профес- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ сиональном отравлении, необычной ре- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ акции на прививку ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦113. Извещение о больном с впервые в жизни ¦089/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 3 года ¦
¦ установленным диагнозом активного ту- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ беркулеза, венерической болезни, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ трихофитии, микроспории, фавуса, че- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ сотки, трахомы, психического заболе- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ вания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦114. Извещение о больном с впервые в жизни ¦090/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ установленным диагнозом рака или дру- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ гого злокачественного новообразования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦115. Извещение о больном с впервые в жизни ¦091/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 1 год ¦
¦ установленным диагнозом наркомании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦116. Извещение о спортивной травме ¦092/у ¦ А 5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦117. Извещение о побочном действии лекар- ¦093/у ¦ А 4 ¦ ¦ ¦
¦ ственного препарата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦118. Предупреждение лицу, заболевшему ве- ¦065-2/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 5 лет ¦
¦ нерической болезнью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦119. Журнал учета инфекционных заболеваний ¦060/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 3 года ¦
¦ ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 96 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦120. Справка о временной нетрудоспособности ¦094/у ¦ А 4с ¦ бланк ¦ 1 год ¦
¦ при заболевании вследствие опьянения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ или действий, связанных с опьянением, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ а также отравления алкоголем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦121. Справка о временной нетрудоспособности ¦095-1/у ¦ А 4 ¦ ¦ ¦
¦ в связи с бытовой травмой, операцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ аборта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦122. Справка о временной нетрудоспособности ¦095/у ¦ А 4 ¦ ¦ ¦
¦ студентов, учащихся профтехучилищ о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ болезнях, карантине ребенка, посещаю- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ щего школу, детское дошкольное учреж- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ дение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦123. Акт стационарной, амбулаторной, заочной, ¦100/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ 25 лет ¦
¦ посмертной судебно-психиатрической экс- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ пертизы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦124. Акт психиатрического освидетельствования ¦101/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ пост. ¦
¦ осужденного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦125. Акт психиатрического освидетельствования ¦104/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ лица, находящегося на принудительном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ лечении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦126. Журнал регистрации стационарной и амбу- ¦105/у ¦ А 4 ¦ Журнал ¦ 50 лет ¦
¦ латорной судебно-психиатрической экс- ¦ ¦ ¦ в обложке ¦ ¦
¦ пертизы ¦ ¦ ¦ 96 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦127. Журнал для записи заключений ВКК ¦035/У ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 3 года ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦128. Книга регистрации листков нетрудоспо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ собности ¦036/у ¦ А 4 ¦ Книга в ¦ 3 года ¦
¦ ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 96 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦129. Журнал учета санитарно-просветитель- ¦038-0/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 1 год ¦
¦ ной работы ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦130. Медицинское свидетельство о рождении ¦103/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 1 год ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦131. Врачебное свидетельство о смерти ¦106/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦132. Фельдшерская справка о смерти ¦106-1/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦133. Свидетельство о перинатальной смерти ¦106-2/у ¦ А 5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦134. Рецепт (взрослый, детский) <***> ¦107/у ¦ А 6 ¦ -"- ¦ - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦135. Рецепт (бесплатно, оплата 20% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ стоимости) <***> ¦108/у ¦ А 6 ¦ -"- ¦ - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦136. Рецепт на получение лекарства, содер- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ жащего наркотические вещества <****> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 1.4. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ДРУГИХ ТИПОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ УЧРЕЖДЕНИЙ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦137. Журнал регистрации амбулаторных больных ¦074/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 10 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ЭПК ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 96 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦138. Тетрадь записи беременных, состоящих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ под наблюдением ФАП, колхозного роддома ¦075/у ¦ А 4 ¦ Тетрадь в ¦ 50 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦139. Журнал учета приема больных и рожениц ¦098/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ -"- ¦
¦ в стационар фельдшерско-акушерского ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ пункта, колхозного родильного дома ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦140. История родов для колхозного роддома, ¦099/у ¦ А 4 ¦ бланк ¦ 25 лет ¦
¦ фельдшерско-акушерского пункта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦141. Журнал записи вызовов скорой медицин- ¦109/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 3 года ¦
¦ ской помощи ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 96 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦142. Карта вызова скорой медицинской ¦110/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 1 год ¦
¦ помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦143. Сопроводительный лист станции скорой ¦114/у ¦ А 4с ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ медицинской помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦144. Дневник работы станции скорой меди- ¦115/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 3 года ¦
¦ цинской помощи ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦145. Журнал регистрации приема вызовов и ¦117/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 3 года ¦
¦ их выполнения отделением экстренной ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ и планово-консультативной помощи ¦ ¦ ¦ 96 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦146. Задание на санитарный полет ¦118/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 1 год ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦147. Задание врачу-консультанту ¦119/у ¦ А 4с ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦148. Журнал регистрации плановых выездов ¦120/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 3 года ¦
¦ (вылетов) ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 96 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦149. Журнал учета приема детей в дом ребенка ¦121/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 75 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦150. Журнал учета приема детей в ясли ¦122/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 5 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦151. Табель учета ежедневной посещаемос- ¦123/у ¦ А 4 ¦ бланк ¦ 1 год ¦
¦ ти детей в детских яслях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦152. Карта для записи питания ребенка ¦124/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ (заполняется на детей в возрасте до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 9 месяцев) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦153. Журнал изолятора, изоляционной комнаты ¦125/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 1 год ¦
¦ ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦154. Справка, подтверждающая наличие забо- ¦126/у ¦ А 5с ¦ бланк ¦ 50 лет ¦
¦ левания, дающего право на отмену взи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ мания налога на холостяков, одиноких ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ и малосемейных граждан СССР ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 1.5. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ УЧРЕЖДЕНИЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦155. Заключение эксперта (экспертиза трупа) ¦170/у ¦ А 4 ¦ бланк ¦ 25 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦156. Акт судебно-медицинского исследования ¦171/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ трупа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦157. Заключение эксперта (экспертиза свиде- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ тельствуемого) ¦172/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦158. Акт судебно-медицинского освидетельст- ¦173/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ вования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦159. Заключение эксперта (экспертиза вещест- ¦174/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ венных доказательств) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦160. Акт судебно-медицинского (судебно-хими- ¦175/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ческого исследования) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦161. Акт судебно-гистологического исследова- ¦176/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦162. Акт судебно-химического исследования ¦177/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦163. Направление в судебно-медицинскую лабо- ¦178/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ 10 лет ¦
¦ раторию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦164. Направление на судебно-химическое исс- ¦179/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ледование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦165. Направление на судебно-гистологическое ¦180/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ исследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦166. Журнал регистрации трупов в судебно- ¦181/у ¦ А 3 ¦ Журнал в ¦ 10 лет ¦
¦ медицинском морге ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 96 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦167. Журнал регистрации свидетельствуемых ¦182/у ¦ А 3 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ в судебно-медицинской амбулатории ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (кабинете) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦168. Журнал регистрации комиссионных судеб- ¦183/у ¦ А 3 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ но-медицинских экспертиз по материалам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ следственных и судебных дел ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦169. Журнал регистрации вещественных доказа- ¦184/у ¦ А 3 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ тельств и документов к ним в лаборато- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ рии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦170. Журнал регистрации исследований мазков ¦185/у ¦ А 3 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ и тампонов в лаборатории ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦171. Журнал регистрации трупной крови в ла- ¦186/у ¦ А 3 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ боратории ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦172. Статистическая карта судебно-медицинс- ¦187/у ¦ А 4 ¦ бланк ¦ 10 лет ¦
¦ кой экспертизы трупа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦173. Заключение (экспертиза по материалам ¦188/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ дела) N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦174. Направление на консультацию, рентгено- ¦189/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ логическое исследование к "Заключению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ эксперта" (АКТУ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦175. Журнал регистрации материалов и доку- ¦190/у ¦ А 3 ¦ Журнал в ¦ -"- ¦
¦ ментов в гистологическом отделении ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 96 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦176. Журнал регистрации носильных вещей, ¦191/у ¦ А 3 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ вещественных доказательств, ценнос- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ тей и документов в морге ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦177. Этикетка на банку ¦192/у ¦ А 7 ¦ бланк ¦ - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 1.6. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ЛАБОРАТОРИЙ В СОСТАВЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАК- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦178. Направление на анализ ¦200/у ¦ А 6 ¦ бланк ¦ 1 м-ц ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦179. Направление на гематологический, ¦201/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ общеклинический анализ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦180. Направление на биохимический анализ ¦202/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спин- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ номозговой жидкости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦181. Направление на цитологическое иссле- ¦203/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ дование и результат исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦182. Направление на микробиологическое исс- ¦204/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ледование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦183. Направление на санитарно-микробиоло- ¦205/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ гическое исследование и результаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ санитарно-микробиологического исследо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ вания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦184. Направление для исследования крови на ¦206/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ пробу Кумбса и результат исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦185. Направление для исследования крови на ¦207/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ резус-принадлежность и резус-антитела и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ результат исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦186. Этикетка для посуды с биоматериалом ¦208/у ¦ А 7 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦187. Результат анализа ¦209/у ¦ А 6 ¦ -"- ¦ 25 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦188. Анализ мочи ¦210/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦189. Анализ мочи по Зимницкому ¦211/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦190. Анализ мочи-глюкоза и кетоновые тела ¦212/у ¦ А 6 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦191. Глюкозурический профиль ¦ 213/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦192. Анализ мочи - активность альфа-амилазы ¦214/у ¦ А 6 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦193. Анализ-определение количества формен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ных элементов мочи ¦215/у ¦ А 6 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦194. Анализ мокроты ¦216/у ¦ А 6 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦195. Анализ секрета простаты ¦217/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦196. Анализ отделяемого мочеполовых органов ¦218/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ и прямой кишки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦197. Анализ кала ¦219/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦198. Анализ кала-яйца гельминтов, скрытая ¦220/у ¦ А 6 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ кровь, стеркобилин, билирубин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦199. Анализ желудочного содержимого ¦221/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦200. Анализ дуоденального содержимого ¦222/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦201. Анализ спинномозговой жидкости ¦223/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦202. Анализ крови ¦224/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦203. Анализ крови-гемоглобин, эритроциты, ¦225/у ¦ А 6 ¦ бланк ¦ 25 лет ¦
¦ лейкоциты, скорость (реакция) оседания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ эритроцитов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦204. Анализ крови - определение диаметра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ эритроцитов ¦226/у ¦ А 6 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦205. Анализ пунктата костного мозга ¦227/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦206. Биохимический анализ крови ¦228/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦207. Анализ - белковые фракции сыворотки ¦229/у ¦ А 6 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ крови (метод электрофореза) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦208. Анализ - липопротеиды сыворотки крови ¦230/у ¦ А 6 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦209. Анализ крови - содержание глюкозы ¦231/у ¦ А 6 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦210. Гликемическая кривая после нагрузки ¦232/у ¦ А 6 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ глюкозой, галактозой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦211. Анализ - содержание электролитов ¦233/у ¦ А 6 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦212. Анализ - активность ферментов сыворот- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ки крови ¦234/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦213. Анализ крови - содержание гормонов и ¦235/У ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ медиатров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦214. Анализ мочи - содержание гормонов и ¦236/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ медиатров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦215. Анализ - показатели системы свертыва- ¦237/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ния крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦216. Анализ - показатели системы свертыва- ¦238/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ния крови (сокращенный анализ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦217. Результат микробиологического иссле- ¦239/у ¦ А 6 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ дования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦218. Результат микробиологического иссле- ¦240/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ дования и определение чувствительности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ выделенных культур к химиотерапевти- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ческим препаратам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦219. Анализ крови - реакция Вассермана и др. ¦241/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦220. Анализ крови - реакция Видаля, Райта, ¦242/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ Хеддльсона и др. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦221. Анализ крови - антистрептолизин-О, ¦243/у ¦ А 6 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ антигиалуронидаза, антистрептокиназа, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ С-реактивный белок, ревматоидный фактор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦222. Анализ - иммуноглобулины ¦244/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦223. Анализ - альфа-фетопротеин, австралий- ¦245/у ¦ А 6 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ский антиген ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦224. Анализ - гемолитическая активность ком- ¦246/у ¦ А 6 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ племента ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦225. Карта динамики лабораторных показателей ¦247/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 3 года ¦
¦ (анализ мочи) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦226. Карта динамики лабораторных показателей ¦248/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ (анализ крови) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦227. Карта динамики лабораторных показателей ¦249/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ (биохимический анализ крови) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦228. Журнал регистрации анализов и их резуль- ¦250/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ -"- ¦
¦ татов ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦229. Рабочий журнал лабораторных исследова- ¦251/у ¦ А 4 ¦ Журнал ¦ 1 год ¦
¦ ний ¦ ¦ ¦ в обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦230. Журнал регистрации микробиологических ¦252/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 3 года ¦
¦ и паразитологических исследований ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦231. Рабочий журнал микробиологических ¦253/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 1 год ¦
¦ исследований ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦232. Журнал регистрации исследований и ре- ¦254/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 3 года ¦
¦ зультатов определения чувствительности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ микроорганизмов к химиотерапевтическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ препаратам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦233. Журнал регистрации микробиологических ¦255/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ исследований на туберкулез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦234. Журнал приготовления и контроля пита- ¦256/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 1 год ¦
¦ тельных сред ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦235. Журнал контроля работы стерилизаторов ¦257/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ воздушного, парового (автоклава) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦236. Рабочий журнал исследований на стериль- ¦258/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦237. Журнал регистрации серологических ¦259/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 3 года ¦
¦ исследований ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦238. Журнал регистрации серологических исс- ¦260/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ледований (диагностика сифилиса) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦239. Листок ежедневного учета работы врача- ¦261/у ¦ А 4 ¦ бланк ¦ 1 год ¦
¦ лаборанта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦240. Журнал учета количества выполненных ¦262/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 1 год ¦
¦ анализов в лаборатории ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦241. Журнал приема и выдачи шприцов, инст- ¦263/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 1 год ¦
¦ рументария, материалов ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 1.7. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ САНИТАРНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦242. Журнал перечня объектов, подлежащих ¦300/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 10 лет ¦
¦ государственному санитарному надзору ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 96 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦243. Заключение по отводу земельного участ- ¦301/у ¦ А 4 ¦ бланк ¦ до ми- ¦
¦ ка под строительство ¦ ¦ ¦ ¦ нования ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ надобно-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сти ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦244. Журнал регистрации заключений по отво- ¦302/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 10 лет ¦
¦ ду земельных участков под строительство ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ЭПК ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 96 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦245. Заключение по проекту ¦303/у ¦ А 4 ¦ бланк ¦ 10 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦246. Журнал регистрации проектов и заклю- ¦304/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 10 лет ¦
¦ чений по проектам ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 96 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦247. Карта предупредительного санитарного ¦305/у ¦ А 4 ¦ бланк ¦ 5 лет ¦
¦ надзора строящегося, реконструируемо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ го объекта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦248. Постановление о запрещении, приостанов- ¦306/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ лении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦249. Карта объекта текущего санитарного над- ¦307/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ пост. ¦
¦ зора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦250. Книга для записи санитарного состояния ¦308/у ¦ А 4 ¦ Книга в ¦ 3 года ¦
¦ учреждения ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦251. Протокол о нарушении санитарно-гигиени- ¦309/у ¦ А 4 ¦ бланк ¦ 5 лет ¦
¦ ческих и санитарно-противоэпидемических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ правил ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦252. Постановление о наложении штрафа ¦310/у ¦ А 4 ¦ бланк ¦ 3 года ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦253. Журнал регистрации постановлений о на- ¦311/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 5 лет ¦
¦ ложении штрафа ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦254. Предложение об удержании неуплаченного ¦312/у ¦ А 4 ¦ бланк ¦ 3 года ¦
¦ штрафа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦255. Повестка для дачи объяснения о наруше- ¦313/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ 1 год ¦
¦ нии санитарно-гигиенических и санитар- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ но-противоэпидемических правил ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦256. Предложение об отстранении от работы ¦314/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦257. Акт санитарного обследования ¦315/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ 5 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦258. Акт по приему оздоровительного учреж- ¦316/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ дения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦259. Разрешение на вывоз детей в оздорови- ¦317/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ 1 год ¦
¦ тельные учреждения, выданное предприя- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ тию (организации), в ведении которого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ находится данное учреждение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦260. Акт (санитарный паспорт) по приему ла- ¦318/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ 5 лет ¦
¦ геря студенческого строительного, сель- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ скохозяйственного отряда и отряда тру- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ довых объединений старшеклассников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦261. Учетная карточка общественного санитар- ¦319/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ 1 год ¦
¦ ного инспектора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦262. Акт обследования общественным санитар- ¦320/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 1 год ¦
¦ ным инспектором ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦263. Журнал регистрации подготовки обществен- ¦321/у ¦ А 5 ¦ Журнал в ¦ 1 год ¦
¦ ных санитарных инспекторов и числа инст- ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ руктивных занятий с ними ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦264. Журнал регистрации проб и выдачи резуль- ¦322/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 10 лет ¦
¦ татов исследования ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 96 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦265. Акт отбора проб воды ¦323/у ¦ А 4 ¦ бланк ¦ 5 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦266. Журнал учета результатов исследований ¦324/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 10 лет ¦
¦ воды, поверхностных водоемов, прибрежных ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ЭПК ¦
¦ зон морей, сточных вод ¦ ¦ ¦ 96 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦267. Протокол исследования воды поверхност- ¦325/у ¦ А 4 ¦ бланк ¦ 10 лет ¦
¦ ных водоемов, прибрежных зон морей и ¦ ¦ ¦ ¦ ЭПК ¦
¦ сточных вод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦268. Журнал учета результатов исследований ¦326/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 10 лет ¦
¦ питьевой воды централизованного и неце- ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ нтрализованного водоснабжения ¦ ¦ ¦ 96 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦269. Протокол исследования питьевой воды ¦327/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 5 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦270. Журнал регистрации результатов иссле- ¦328/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 10 лет ¦
¦ дования воздуха ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 96 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦271. Протокол исследования воздуха населен- ¦329/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 5 лет ¦
¦ ных мест ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦272. Протокол исследования воздуха закрытых ¦330/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 10 лет ¦
¦ помещений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦273. Журнал регистрации проб и результатов ¦331/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 10 лет ¦
¦ исследования почвы ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦274. Протокол исследования проб почвы ¦332/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 5 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦275. Протокол измерений напряженности элек- ¦333/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ 10 лет ¦
¦ тромагнитного поля ¦ ¦ ¦ ¦ ЭПК ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦276. Протокол измерений шума и вибрации ¦334/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦277. Протокол измерений освещенности ¦335/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ 5 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦278. Протокол измерений метеорологических ¦336/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ факторов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦279. Акт отбора изделий (посуда, игрушки, ¦337/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ 3 года ¦
¦ одежда и др.) из полимерных и других ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ материалов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦280. Журнал регистрации проб и результатов ¦338/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 10 лет ¦
¦ исследований (посудо-хозяйственных из- ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ЭПК ¦
¦ делий, одежды, игрушек и т.д.) из поли- ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ мерных и др. материалов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦281. Протокол исследования изделий из поли- ¦339/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 5 лет ¦
¦ мерных и других материалов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦282. Журнал регистрации кумулятивных свойств ¦340/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 10 лет ¦
¦ вещества ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ЭПК ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦283. Журнал регистрации токсикологических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ исследований ¦341/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 5 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ЭПК ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦284. Акт отбора проб пищевых продуктов ¦342/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 3 года ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦285. Протокол исследований проб пищевых ¦343/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 5 лет ¦
¦ продуктов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦286. Акт отбора кулинарных изделий ¦344/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 3 года ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦287. Протокол исследования готовых блюд и ¦345/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 5 лет ¦
¦ полуфабрикатов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦288. Журнал учета результатов исследования ¦346/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 5 лет ¦
¦ проб пищевых продуктов ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ЭПК ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦289. Журнал регистрации проб и результатов ¦347/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 3 года ¦
¦ исследования готовых блюд и рационов ¦ ¦ ¦ ¦ ЭПК ¦
¦ на калорийность и химический состав ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦290. Наряд на эвакуацию инфекционного больного¦348/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 1 год ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦291. Журнал учета эвакуации инфекционных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ больных ¦349/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 5 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 96 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦292. Наряд на заключительную дезинфекцию ¦350/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 1 год ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦293. Сопроводительная в дезкамеру ¦351/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦294. Акт контроля работы дезинфекционной ¦352/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 5 лет ¦
¦ камеры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦295. Журнал регистрации дезинфекции (дезин- ¦353/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 3 года ¦
¦ секции) одежды, постельных принадлеж- ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ностей, обуви и др. в дезинфекционных ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ камерах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦296. Журнал учета дезинфекции в инфекционных ¦354/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ очагах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦297. Карта контроля проведения текущей дезин- ¦355/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 1 год ¦
¦ фекции в очаге ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦298. Протокол исследования дезинфекционных ¦356/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ 5 лет ¦
¦ средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦299. Карта эпидемиологического обследования ¦357/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 3 года ¦
¦ очага инфекционного заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ ЭПК ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦300. Карта контроля организации и проведения ¦358/у ¦ А 5 ¦ -"- ¦ 1 год ¦
¦ текущей дезинфекции по лечпрофучрежде- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ нию, детскому, подростковому учреждению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ и др. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦301. Журнал регистрации лабораторного конт- ¦359/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 3 года ¦
¦ роля качества дезинфекции ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ЭПК ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦302. Журнал регистрации пищевых отравлений ¦360/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 10 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ЭПК ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦303. Журнал регистрации экстренных извеще- ¦361/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 5 лет ¦
¦ ний о пищевых и профессиональных ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ отравлениях ¦ ¦ ¦ 96 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦304. Акт расследования профотравления и ¦362/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ пост. ¦
¦ профзаболевания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦305. Журнал учета лиц, у которых впервые ¦363/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 10 лет ¦
¦ обнаружено профессиональное отравле- ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ЭПК ¦
¦ ние или профессиональное заболевание ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦306. Карта учета носителя бактерий брюшного ¦364/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 10 лет ¦
¦ тифа, паратифов А,В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦307. Журнал регистрации обследуемых на ¦365/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 5 лет ¦
¦ возбудителей паразитарных заболеваний ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ЭПК ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦308. Журнал учета качества предстерилиза- ¦366/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 1 год ¦
¦ ционной обработки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦309. Учетно-контрольная карта объекта ¦367/у ¦ А 4 ¦ Тетрадь ¦ пост. ¦
¦ (строения) ¦ ¦ ¦ 12 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦310. Журнал учета численности членистоно- ¦368/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 3 года ¦
¦ гих и результатов экстенсивных обс- ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ЭПК ¦
¦ ледований на наличие малярийных ко- ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ маров и клещей - орнитодории ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦311. Журнал учета работы по борьбе с ли- ¦369/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ чиночными стадиями малярийных кома- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ров и других кровососущих двукрылых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦312. Журнал учета истребительных меропри- ¦370/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ ятий против имаго кровососущих чле- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ нистоногих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦313. Сводная ведомость учета результатов ¦371/у ¦ А 4 ¦ бланк ¦ -"- ¦
¦ рекогносцировочных обследований тер- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ритории района, области, края на на- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ личие иксодовых клещей -переносчиков ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ КЭ, ОТЛ, КГЛ, КСТА ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦314. Журнал учета основных фенологических ¦372/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ -"- ¦
¦ явлений энтомофауны и клещей в сезон ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦315. Паспорт водоема по состоянию на .... ¦373/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 5 лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦316. Журнал учета сезонной динамики чис- ¦374/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 3 года ¦
¦ ленности основных представителей эн- ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ЭПК ¦
¦ томофауны и клещей ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦317. Сводная ведомость за сезон (видовой ¦375/у ¦ А 4 ¦ бланк ¦ 10 лет ¦
¦ состав группы членистоногих) ¦ ¦ ¦ ¦ ЭПК ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦318. Журнал учета показателей прокормле- ¦376/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 3 года ¦
¦ ния преимагинальных стадий клещей ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ мелкими млекопитающими ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦319. Карта учета численности иксодовых ¦377/у ¦ А 4 ¦ бланк ¦ -"- ¦
¦ клещей на крупном рогатом скоте ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦320. Направление на исследование ¦378/у ¦ А 5 с ¦ -"- ¦ 1 год ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦321. Журнал регистрации санитарно-микро- ¦379/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 3 года ¦
¦ биологических и санитарно-гельминто- ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ логических исследований ¦ ¦ ¦ 96 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦322. Рабочий журнал микробиологического ¦380/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ 1 год ¦
¦ исследования воздуха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦323. Рабочий журнал микробиологического ¦381/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ исследования смывов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦324. Рабочий журнал микробиологических ¦382/у ¦ А 4 ¦ Журнал в ¦ 1 год ¦
¦ исследований лекарственных форм ¦ ¦ ¦ обложке ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 48 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦325. Рабочий журнал микробиологических ¦383/у ¦ А 4 ¦ Журнал ¦ -"- ¦
¦ исследований воды по ГОСТ "Во- ¦ ¦ ¦ в обложке ¦ ¦
¦ да-питьевая" ¦ ¦ ¦ 96 стр. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦326. Рабочий журнал микробиологических ¦384/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ исследований консервов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦327. Рабочий журнал микробиологических ¦385/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ исследований пищевых продуктов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦328. Рабочий журнал вирусологических ис- ¦386/у ¦ А 4 ¦ -"- ¦ -"- ¦
¦ следований ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦329. Наряд ¦387/у ¦ А 5 ¦ бланк ¦ 1 год ¦
L----------------------------------------------+--------+----------+-----------+-----------
--------------------------------
<*> - Сроки хранения медицинской карты стационарного больного
при отдельных заболеваниях дифференцированы примечанием к пункту
266 и пунктом 267 "Перечня документов со сроками хранения, органов,
учреждений, организаций, предприятий системы здравоохранения",
утвержденного приказом Министерства здравоохранения СССР N 498 от
30.05.74 г.
<**> - ЭПК - экспертно-проверочная комиссия, определяющая
необходимость продления сроков хранения документов сверх
установленных.
<***> - Взамен бланков рецептов, утвержденных приказом
Минздрава СССР N 1230 от 27.12.76 г. "О порядке выписывания
рецептов для амбулаторных больных и отпуска по ним лекарств",
вводятся:
форма бланка рецепта N 107/У - вместо формы N 1
форма бланка рецепта N 108/У - вместо форм N 2 и N 3.
Порядок хранения, заполнения и использования бланков рецептов
сохраняется в соответствии с инструкцией, утвержденной вышеуказан-
ным приказом.
<****> - Форма бланка рецепта для отпуска наркотических
лекарственных средств сохраняется по образцу (форма N 4),
установленному приказом N 1230 от 27.12.76 г.
Начальник Управления
медицинской статистики
и вычислительной техники
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ
----------------T---------------T--------------T-----------------¬
¦Формат бланков ¦Доля бумажного ¦Формат бланков¦ Формат полосы ¦
¦ ¦ листа ¦после обрезки,¦ набора, в кв. ¦
¦ ¦ ¦ в мм ¦ ¦
+---------------+---------------+--------------+-----------------+
¦ А1 ¦ 1 ¦ 576х814 ¦ 30,5 х 41,5 ¦
¦ А2 ¦ 1/2 ¦ 407х576 ¦ 20,75 х 30 ¦
¦ А3 ¦ 1/4 ¦ 288х407 ¦ 14,75 х 20,5 ¦
¦ А4 ¦ 1/8 ¦ 203х288 ¦ 10,25 х 15 ¦
¦ А5 ¦ 1/16 ¦ 144х203 ¦ 7 х 10,25 ¦
¦ А6 ¦ 1/32 ¦ 101х144 ¦ 4,75 х 7 ¦
¦ А7 ¦ 1/64 ¦ 72х101 ¦ 3 х 4,75 ¦
¦ А8 ¦ 1/128 ¦ 50х72 ¦ 2 х 3,25 ¦
¦ А9 ¦ 1/256 ¦ 36х50 ¦ 1,5 х 2 ¦
¦ А.n2 ¦ 1/3 ¦ 288х542 ¦ 15 x 30 ¦
¦ А.n3 ¦ 1/4 ¦ 271х288 ¦ 14 x 15 ¦
¦ А.n4 ¦ 1/12 ¦ 144х271 ¦ 7 x 14 ¦
¦ А.n5 ¦ 1/24 ¦ 135х144 ¦ 6,5 x 7 ¦
¦ А.n6 ¦ 1/48 ¦ 72х135 ¦ 2,75 x 7 ¦
¦ А.n7 ¦ 1/96 ¦ 67х72 ¦ 2,75 x 3,5 ¦
¦ А.n8 ¦ 1/192 ¦ 36х67 ¦ 1,5 x 2,75 ¦
L---------------+---------------+--------------+------------------
ОБРАЗЦЫ
ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ,
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 001/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета приема больных и отказов в госпитализации
Начат "..." _________ 19 г. Окончен "..." _________ 19
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
----T---------T---------------T---------T---------------T----------T-----------¬
¦ ¦Поступле-¦ ¦ ¦ Постоянное ¦Каким уч- ¦ ¦
¦ ¦ ние ¦ ¦ ¦место жительст-¦реждением ¦Отделение, ¦
¦ N +----T----+Фамилия, И., О.¦ Дата ¦ ва или адрес ¦ был ¦ в которое ¦
¦п/п¦дата¦час ¦ ¦рождения ¦родственников, ¦направлен ¦ помещен ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ близких и N ¦ или ¦ больной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ телефона ¦доставлен ¦ ¦
+---+----+----+---------------+---------+---------------+----------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+----+----+---------------+---------+---------------+----------+-----------+
+---+----+----+---------------+---------+---------------+----------+-----------+
+---+----+----+---------------+---------+---------------+----------+-----------+
+---+----+----+---------------+---------+---------------+----------+-----------+
L---+----+----+---------------+---------+---------------+----------+------------
и т.д. до конца страницы
Ф. N 001/у
продолжение
----------T-----------T----------------T-----------T--------------------T------¬
¦ ¦ ¦Выписан, переве-¦ ¦ Если не был гос- ¦ ¦
¦ N карты ¦ ¦ ден в другой ¦ Отметка о ¦ питализирован ¦ ¦
¦ стацио- ¦ Диагноз ¦стационар, умер ¦ сообщении +---------T----------+ ¦
¦ нарного ¦направивше-¦(вписать и ука- ¦родственни-¦ указать ¦ отказ в ¦Приме-¦
¦больного ¦го учрежде-¦ зать дату и ¦ кам или ¦причину и¦ приеме ¦чание ¦
¦(истории ¦ ния ¦название стацио-¦учреждению ¦принятые ¦первичный,¦ ¦
¦ родов) ¦ ¦нара, куда пере-¦ ¦ меры ¦повторный ¦ ¦
¦ ¦ ¦ веден) ¦ ¦ ¦(вписать) ¦ ¦
+---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+------+
¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+------+
+---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+------+
+---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+------+
+---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+------+
L---------+-----------+----------------+-----------+---------+----------+-------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 002/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета приема беременных, рожениц и родильниц
Начат "..." ______________ 19 г. Окончен "..." ____________ 19 г.
Для типографии
при изготовлении документа
формат А4
форма N 002/у
----T---------T-------------T-----------------T----------T----------T----------¬
¦ ¦ Дата и ¦ ¦Постоянное место ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦время по-¦ ¦ жительства (для ¦Каким уч- ¦ ¦ ¦
¦N ¦ступления¦Фамилия, имя ¦ приезжих, также ¦реждением ¦ Диагноз ¦Отделение ¦
¦п/п¦ (число, ¦ отчество ¦адрес временного ¦направлена¦при посту-¦в которое ¦
¦ ¦ месяц, ¦ ¦местожительства) ¦ или кем ¦ плении ¦направлена¦
¦ ¦ час, ¦ ¦ N телефона ¦доставлена¦ ¦ ¦
¦ ¦ мин.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------+
+---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------+
+---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------+
+---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+----------+
L---+---------+-------------+-----------------+----------+----------+-----------
и т.д. до конца страницы
продолжение
-----------T-------------------T------------T-------------------T--------------¬
¦Дата родов¦ Сведения о ¦ ¦ Исход: выписана, ¦ Отметки о ¦
¦ ¦ родившихся ¦ ¦переведена (куда), ¦регистрации в ¦
+-----T----+---T-----T---------+Заключитель-¦умерла (вписать и ¦органах ЗАГСа ¦
¦число¦час ¦пол¦масса¦ живой, ¦ный диагноз ¦ указать дату) ¦перинатального¦
¦месяц¦мин.¦ ¦(вес)¦ мертвый ¦ +---------T---------+свидетельства ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(вписать)¦ ¦родильни-¦беремен- ¦ о смерти ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ца ¦ ная ¦ ¦
+-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------+
¦ 8 ¦ 9 ¦10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------+
+-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------+
+-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------+
+-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+--------------+
L-----+----+---+-----+---------+------------+---------+---------+---------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР форма N 003/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____
стационарного больного
Дата и время поступления _____________________________________
Дата и время выписки _________________________________________
______________________________________________________________
Отделение ____________________ палата N ______________________
Переведен в отделение ________________________________________
Проведено койко-дней _________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
(подчеркнуть)
Группа крови _________________ Резус-принадлежность __________
Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________
______________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
______________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
________________________________________ 2. Пол ______________
3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев,
до 1 месяца - дней
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____
______________________________________________________________
вписать адрес, указав для приезжих - область, район,
______________________________________________________________
населенный пункт, адрес родственников и N телефона
5. Место работы, профессия или должность _____________________
______________________________________________________________
для учащихся - место учебы; для детей - название детского
______________________________________________________________
учреждения, школы; для инвалидов - род и группа
______________________________________________________________
инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть
6. Кем направлен больной _____________________________________
название лечебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет
через _________ часов после начала заболевания, получения
травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения ___________________________
______________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении ___________________________________
Диагноз клинический ¦ Дата установления
_______________________________________¦______________________
_______________________________________¦______________________
_______________________________________¦______________________
_______________________________________¦______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 003/у
11. Диагноз заключительный клинический
а) основной: _________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
б) осложнение основного: _____________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
в) сопутствующий: ____________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболева-
ния: впервые, повторно (подчеркнуть), всего - .... раз.
13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеопера-
ционные осложнения.
-----------------T---------T--------------------T-------------
Название операции¦Дата, час¦Метод обезболивания ¦ Осложнения
-----------------+---------+--------------------+-------------
1. ¦ ¦ ¦
-----------------+---------+--------------------+-------------
2. ¦ ¦ ¦
-----------------+---------+--------------------+-------------
3. ¦ ¦ ¦
-----------------+---------+--------------------+-------------
¦ ¦ Оперировал¦_____________
14. Другие виды лечения ______________________________________
______________________________________________________________
(указать)
для больных злокачественными новообразованиями - 1.
Специальное лечение; хирургическое (дистанционная
гамматерапия; рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная
и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и
глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и
гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и
сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными
препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение.
15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с
улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое
учреждение ___________________________________________________
название лечебного учреждения
Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель
беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица,
родильница.
17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена,
временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным
заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)
18. Для поступивших на экспертизу-заключение _________________
______________________________________________________________
19. Особые отметки ___________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Лечащий врач Зав. отделением
_________________________ ______________________________
подпись подпись
стр. 3 ф. N 003/у
ЗАПИСЬ ВРАЧА
приемного покоя
стр. 4 ф. N 003/у
ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,
патология, предполагаемый диагноз, план обследования
стр. 5 ф. N 003/у
------T----------------------------------------------------------¬
¦Даты ¦ ДНЕВНИК ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
стр. 6 ф. N 003/у
Карта N _______________ ______________________________
Ф., И., О. больного, N палаты
ЭПИКРИЗ
Подпись врача ______________________
стр. 7 ф. N 003/у
Патологическое (гистологическое) заключение
Патоморфологический диагноз
а) основной: _________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
б) осложнение основного: _____________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
в) сопутствующий: ____________________________________________
Подпись врача _____________________
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 003-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
1. Учетная форма N 003-1/У заполняется во всех случаях
прерывания беременности, кроме абортов по медицинским
показаниям и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. В
этих случаях заполняется карта стационарного больного учетная
форма N 003. В случаях осложнений, возникших во время или
после операции аборта, требующих пребывания женщины в
стационаре более 3-х дней, записи производятся на вкладном
листе к учетной форме N 3 (карта стационарного больного).
2. Ответы должны быть даны на все указанные в карте вопросы
путем подчеркивания в случаях нескольких возможных ответов и
вписывания недостающего.
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
Группа крови _________________ Резус-фактор _______________
Реакция Вассермана ________ Исследование на гонорею _______
Поступила по направлению __________________________________
(название лечебного учреждения)
Санобработку прошла, нет (подчеркнуть) ____________________
Дата поступления _______________ Дата выписки _______________
(число, месяц, год)
Проведено койко-дней _________________________________________
______________________________________________________________
Возраст ..... лет, семейное положение: в браке
зарегистрированном, не зарегистрированном, одинокая.
Место жительства: область, край, АССР ________________________
район ______________________ город (село) ____________________
улица _________ дом N ____ корп. ___ кв. __ телефон __________
Место работы _________________________________________________
(для учащихся - название учебного заведения)
должность ____________________________________________________
Диагноз при поступлении: основной ____________________________
сопутствующий ________________________________________________
Подпись акушерки __________________
Подпись врача _________________
Диагноз клинический __________________________________________
Диагноз при выписке: основной ________________________________
сопутствующий ________________________________________________
Название операции, дата ______________________________________
______________________________________________________________
Осложнения ___________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
стр. 2 ф. N 003-1/у
Анамнез. Менструации установились с ____ лет по ________ дней
через _______ дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные,
безболезненные.
Последняя нормальная менструация с ___________ по ____________
Половая жизнь с ______ лет, предохраняется ли от беременности:
да, нет, каким способом ______________________________________
Которая беременность ______ Число беременностей, закончившихся
родами _____________________ абортами ________________________
Последняя беременность была в 19 . . г. _____________ (месяц).
Закончилась: родами срочными, преждевременными, абортом
артифициальным по медицинским показаниям, криминальным,
самопроизвольным выкидышем.
Были ли осложнения в родах ___________________________________
после родов ________________ после абортов ___________________
______________________________________ (указать какие и годы).
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, сифилис, гонорея,
гинекологические заболевания _________________________________
Перенесенные операции, переливание крови (было, не было)
Причины настоящего аборта: нежелание иметь ребенка, жилищные
условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная
необеспеченность, много детей, нет мужа (подчеркнуть,
недостающее вписать) _________________________________________
¦Т° тела _______ общее состояние ______________
Состояние ¦Наружные покровы, слизистые __________ окраска
при поступлении¦Органы кровообращения: пульс _________________
¦артериальное давление ________________________
¦сердце (тоны) ________________________________
Органы дыхания _______________________________________________
Органы пищеварения ___________________________________________
Стул ________________ Органы мочеотделения ___________________
Влагалищное ¦Наружные половые органы без особенностей,
исследование ¦влагалище узкое, свободное.
¦Шейка матки цилиндрической, конической формы.
Слизистая влагалища и шейка чистая
На шейки матки имеется эрозия размером _______________________
Наружный зев закрыт, открыт
Тело матки в положении _______________________________________
увеличено до ___ недель беременности, мягковатой консистенции,
подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации.
Левые придатки без особенностей ______________________________
Правые придатки без особенностей _____________________________
Своды свободны _______________________________________________
Выделения: слизистые, гнойные, кровянистые, умеренные,
обильные _____________________________________________________
Диагноз: беременность ________________________________ недель.
Врач _________________
стр. 3 ф. N 003-1/e
операция ¦
прерывания ¦ 19 г. _________ месяц _____ число _____ час.
беременности ¦ Метод обезболивания __________________________
После соответствующей обработки наружных половых органов,
влагалища и шейки матки, шейка матки взята на нулевые щипцы.
Длина матки по зонду _________ см.
Расширение цервикального канала расширителем гегар до N ______
легко, вибродилятатором легко ________________________________
Плодное яйцо разрушено и удалено кюреткой, абортцангом,
вакуумэкскохлеатором.
Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет.
Матка сократилась, нет _________ кровопотеря _____________ мл.
Шейка матки обработана йодом.
Назначение ___________________________________________________
Подпись хирурга
Послеоперационный период
-------T-------T-----------------------------------T-------------¬
¦ Дата ¦ ¦ Первые сутки ¦ Назначения ¦
+------+-------+-----------------------------------+-------------+
¦ Т° У ¦ ¦Жалобы ____________________________¦ ¦
¦ Т° В ¦ ¦Общее состояние ___________________¦ ¦
¦Пульс ¦ ¦Живот при пальпации: болезненный,¦ ¦
¦ ¦ ¦безболезненный, мягкий, напряженный¦ ¦
¦ АД ¦ ¦Выделения: кровянистые, серозные,¦ ¦
¦ ¦ ¦обильные, умеренные, незначительные¦ ¦
¦ ¦ ¦Стул _____ мочеиспускание _________¦ ¦
¦ ¦ ¦ Врач _______________ ¦ ¦
+------+-------+-----------------------------------+-------------+
¦ Дата ¦ ¦ Вторые сутки ¦ Назначения ¦
+------+-------+-----------------------------------+-------------+
¦ Т° У ¦ ¦Жалобы ____________________________¦ ¦
¦ Т° В ¦ ¦Общее состояние ___________________¦ ¦
¦Пульс ¦ ¦Живот при пальпации: болезненный,¦ ¦
¦ ¦ ¦безболезненный, мягкий, напряженный¦ ¦
¦ АД ¦ ¦Выделения: кровянистые, серозные,¦ ¦
¦ ¦ ¦обильные, умеренные, незначительные¦ ¦
¦ ¦ ¦Стул _____ мочеиспускание _________¦ ¦
¦ ¦ ¦ Врач _______________ ¦ ¦
+------+-------+-----------------------------------+-------------+
¦ Дата ¦ ¦ Третьи сутки ¦ Назначения ¦
+------+-------+-----------------------------------+-------------+
¦ Т° У ¦ ¦Жалобы ____________________________¦ ¦
¦ Т° В ¦ ¦Общее состояние ___________________¦ ¦
¦Пульс ¦ ¦Живот при пальпации: болезненный,¦ ¦
¦ ¦ ¦безболезненный, мягкий, напряженный¦ ¦
¦ АД ¦ ¦Выделения: кровянистые, серозные,¦ ¦
¦ ¦ ¦обильные, умеренные, незначительные¦ ¦
¦ ¦ ¦Стул _____ мочеиспускание _________¦ ¦
¦ ¦ ¦ Врач _______________ ¦ ¦
"..." _______ 19 . . г. Выписана в удовлетворительном
состоянии _________________________
Переведена в ______________________
Рекомендовано ________________________________________________
______________________________________________________________
Справку получила _____________________________________________
Листок нетрудоспособности с __________ по _________ N ________
серия ____________________ получила __________________________
Врач _______________ Зав. отделением ______________
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 096/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИСТОРИЯ РОДОВ N ________
Фамилия, И., О. ________________________ Возраст ________ лет.
Национальность _______________________________________________
Поступила "..." ___ 19.. г. ¦Группа крови ____ Гемоглобин ___
час. мин. ¦Резус-принадлежность ___________
Выбыла "..." ______ 19.. г. ¦Титр антител ___________________
Проведено койко-дней ______ ¦Аллергические реакции __________
Палата N __________________ ¦RW-отр. ________________________
¦Исследование на гонорею ________
Кем направлена _______________________________________________
Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______
Адрес ________________________________________________________
_____________________________________________ телефон ________
Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован,
одинокая (подчеркнуть)
Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ______
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет.
Сколько раз _______ Наименование консультации ________________
Диагноз при поступлении ______________________________________
Диагноз клинический __________________________________________
Диагноз заключительный _______________________________________
Осложнения в родах, после родов ______________________________
______________________________________________________________
Название операций и пособий __________________________________
Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время
родов, после родов (подчеркнуть).
---------------------------------T----------------------------
Рост ____ см. Вес ____ Т° ______ ¦ Течение родов
Которая беременность __ роды ___ ¦Схватки начались ___________
Последняя менструация __________ ¦Воды отошли ________________
Первое шевеление плода _________ ¦Качество и количество вод __
D. Sp _______ D. Cr _________ ¦Полное открытие ____________
D. Tr _______________________ ¦Начало потуг _______________
Таз: c. ext ____ c. giag _______ ¦Ребенок родился ____________
T. vera ________________________ ¦Первый _ дата _ час _ мин. _
Окружность живота см. __________ ¦Живой, мертвый, головкой,
Высота дна матки см. ___________ ¦ягодицами, ножками
Положение плода, позиция и вид _ ¦(подчеркнуть)
________________________________ ¦Пол __ масса (вес) _ рост __
Сердцебиение плода, место, число ¦Окружность головки _____ см,
ударов _________________________ ¦груди __________________ см.
Предлежащая часть ______________ ¦Второй _ дата _ час _ мин. _
Где находится __________________ ¦Живой, мертвый, головкой,
Родовая деятельность ___________ ¦ягодицами, ножками
Предполагаемый вес плода _______ ¦(подчеркнуть)
Врач ___________________________ ¦Пол __ масса (вес) _ рост __
Акушерка _______________________ ¦Окружность головки _____ см,
¦груди __________________ см.
Стр. 2 ф. N 096/у
Профилактика гонобленореи новоро-¦Психопрофилактическая подго-
жденного произведена ___________ ¦товка, медикаментозное обез-
___________________________ (чем)¦боливание: чем _____________
Оценка состояния новорожденного ¦____________________________
по шкале Апгар __________ баллов.¦эффект полный, частичный,
Послед выделился: самостоятельно,¦без эффекта (подчеркнуть).
отделен, удален рукою, применен ¦Продолжительность родов
прием ¦Общая _______ I период _____
_____ через ___ час. __ мин. ___ ¦II период ___ III период ___
Детское место целое, под сомне-¦Приняла ребенка (акушерка,
нием ___________________________ ¦врач) ______________________
________________________________ ¦____________________________
Оболочки все, под сомнением ____ ¦Послед осматривал __________
Пуповина: длина _____ см, обвитие¦Дежурный врач ______________
вокруг ______ особенности _______¦Акушерка ___________________
Кровопотеря в родах ______ мл. __¦____________________________
АНАМНЕЗ ¦Течение и осложнения
Общие заболевания _______________¦настоящей беременности
_________________________________¦____________________________
_________________________________¦____________________________
_________________________________¦____________________________
_________________________________¦____________________________
Здоровье мужа ___________________¦____________________________
_________________________________¦____________________________
Менструация: с _____ лет ________¦____________________________
_________________________________¦____________________________
Начало половой жизни с __ лет ___¦____________________________
Гинекологические заболевания ____¦____________________________
_________________________________¦Состояние при поступлении
_________________________________¦Данные наружного осмотра:
_________________________________¦____________________________
Предыдущие беременности (даты ро-¦____________________________
дов, абортов, осложнения, опера-¦____________________________
тивные пособия, масса (вес) ново-¦____________________________
рожденных) ______________________¦____________________________
_________________________________¦Сердце _____________________
_________________________________¦____________________________
_________________________________¦Пульс ______________________
_________________________________¦АД на правой руке __________
_________________________________¦левой ______________________
_________________________________¦Органы дыхания _____________
_________________________________¦____________________________
_________________________________¦Органы пищеварения _________
_________________________________¦____________________________
_________________________________¦Мочевая система ____________
_________________________________¦____________________________
Сколько детей живых _____________¦Моча при кипячении _________
мертворожденных _________________¦____________________________
умерло __________________________¦Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 3 ф. N 096/у
Вкладной лист N 1
к истории родов N ______
Гр-ки ______________________________
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ
----------T--------------------------------------T---------------¬
¦ Дата, ¦ Состояние ¦ Примечание ¦
¦ час ¦ ¦ ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
и т.д. до конца страницы
Стр. 4 ф. N 096/у
----------T--------------------------------------T---------------¬
¦ Дата, ¦ Состояние ¦ Примечание ¦
¦ час ¦ ¦ ¦
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
+---------+--------------------------------------+---------------+
и т.д. до конца страницы
Стр. 5 ф. N 096/у
Вкладной лист N 2
к истории родов N ______
Родильницы _________________________
ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
-----T---------------------T----------T-------T-----T---------------T----------¬
¦ ¦ ¦Состояние ¦Высота ¦ ¦ Функция ¦ ¦
¦Дата¦ Общее ¦ молочных ¦ дна ¦Лохии+--------T------+Назначения¦
¦ ¦ состояние ¦ желез ¦ матки ¦ ¦мочевого¦кишеч-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пузыря ¦ ника ¦ ¦
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
L----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+-----------
и т.д. до конца страницы
Стр. 6 ф. N 096/e
ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
-----T---------------------T----------T-------T-----T---------------T----------¬
¦ ¦ ¦Состояние ¦Высота ¦ ¦ Функция ¦ ¦
¦Дата¦ Общее ¦ молочных ¦ дна ¦Лохии+--------T------+Назначения¦
¦ ¦ состояние ¦ желез ¦ матки ¦ ¦мочевого¦кишеч-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пузыря ¦ ника ¦ ¦
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
+----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+----------+
L----+---------------------+----------+-------+-----+--------+------+-----------
и т.д. до конца страницы
Стр. 7 ф. N 096/у
---------------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦ Числа месяца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ День ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ пребывания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------T------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ n ¦ t ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦у ¦в ¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 120 ¦ 41° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 110 ¦ 40° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 100 ¦ 39° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 90 ¦ 38° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 80 ¦ 37° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 70 ¦ 36° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 60 ¦ 35° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------
Состояние при выписке, переводе ____________________________________________
Выдан листок нетрудоспособности N ____ с ___________ по ___________ 19 .. г.
Новорожденный _______ выписан ___________ 19 .. г., умер __________ 19 .. г.
пол дата дата
____________________________________________________________________________
Мертворожденный (подчеркнуть) час. ____________ мин. _____________
Переведен куда и когда _____________________________________________________
Палатный ординатор __________________ Зав. отделением ______________________
подпись подпись
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 097/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N _______
---------------------T--------T---------T---------¬
¦ ¦ Мать ¦ Отец ¦ Ребенок ¦
+--------------------+--------+---------+---------+
¦Группа крови ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+--------+---------+---------+
¦Резус-принадлежность¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+--------+---------+----------
Фамилия, имя, отчество матери ________________________________
_____________________________________________ Возраст ________
Национальность ______________________ Профессия ______________
Брак зарегистрирован: да, нет
Постоянное место жительства __________________________________
----------T-----T-----T---T----T----¬
¦ ¦Число¦Месяц¦Год¦Час.¦Мин.¦
¦Родился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+-----+---+----+----+ Приемный журнал N _________
¦Поступил ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Палата ребенка N __________
+---------+-----+-----+---+----+----+ Кровать ребенка N _________
¦Выписан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Палата матери N ___________
+---------+-----+-----+---+----+----+ Кровать матери N __________
¦Умер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Ребенок переведен в палату
+---------+-----+-----+---+----+----+ ___________________________
¦Переведен¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кровать N _________________
+---------+-----+-----+---+----+----+ Дата перевода
¦Куда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-----+-----+---+----+-----
Наследственность со стороны матери ___________________________
_________________________________ отца _______________________
Гинекологический и акушерский анамнез
Которая беременность ________________ которые роды ___________
Заболевания, осложнения во время беременности ________________
______________________________________________________________
Роды: продолжительность I периода _________ II периода _______
особенности течения, операции ________________________________
Безводный промежуток __________________________ характеристика
околоплодных вод _____________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 097/у
----T-------T--------T-----T----T------------T-------------------¬
¦ ¦Родился¦Доношен-¦ ¦ ¦ Окружность ¦ Асфиксия ¦
¦Пол¦ живой,¦ный, не-¦Масса¦Рост+------------+----------T--------+
¦ ¦мертвый¦доношен-¦(вес)¦ ¦головы груди¦продолжит.¦ меры ¦
¦ ¦ ¦ ный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оживл. ¦
+---+-------+--------+-----+----+------------+----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+--------+-----+----+------------+----------+---------
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
------T----------T-------T------------T----------T--------T------¬
¦Время¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оценка¦
¦после¦ Сердце- ¦Дыхание¦Окраска кожи¦Тонус мышц¦Рефлексы¦ в ¦
¦рож- ¦ биение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦баллах¦
¦дения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----------+-------+------------+----------+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+----------+-------+------------+----------+--------+-------
Пороки развития ______________________________________________
Родовые травмы _______________________________________________
Профилактика гонобленореи (название медикамента, часы) _______
______________________________________________________________
Дежурная акушерка ________________ Дежурный врач _____________
Ребенок переведен в отделение новорожденных _________ 19 .. г.
______________ час. _________ мин. дата перевода
Состояние ребенка при переводе из родзала ____________________
_____________________ цвет кожных покровов, характер крика ___
______________________________________________________________
Ребенка сдала акушерка _______________________________________
Приняла и провела обработку мед. сестра ______________________
Диагноз предварительный ______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Диагноз заключительный _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Первый осмотр ребенка в палате (отделении) новорожденных детей
"..." ________________ 19 .. г. час. ______ мин. _______
дата осмотра
Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор,
мышечный тонус) ______________________________________________
______________________________________________________________
Кожные покровы _______________________________________________
______________________________________________________________
Видимые слизистые ____________________________________________
______________________________________________________________
Пуповинный остаток ___________________________________________
______________________________________________________________
Головка (швы, роднички, родовая опухоль) _____________________
______________________________________________________________
Форма грудной клетки _________________________________________
Дыхание. Состояние легких. Оценка по шкале Сильвермана при
дыхательной недостаточности __________________________________
______________________________________________________________
Сердце (граница, наличие шумов, характер ритма) ______________
____________________________________________ пульс ___________
Нервная система ______________________________________________
______________________________________________________________
Органы брюшной полости
______________________________________________________________
Отхождение мекония ___________________________________________
Мочеиспускание _______________________________________________
Наружные половые органы ______________________________________
Наличие ануса ________________________________________________
Состояние тазобедренных ______________________________________
суставов _____________________________________________________
Заключение и предварительный диагноз _________________________
______________________________________________________________
Назначения и их обоснование __________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Стр. 4 ф. N 097/у
Данные наблюдения медицинской сестры за новорожденными
-----T-----T-----T-----T------------------------T--------T------T--------T--------T--------T-------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Изменение состояния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦День ¦Тем- ¦ +-------T---------T------+ Актив- ¦Харак-¦ ¦ Время ¦Состоя- ¦ ¦
¦Дата¦жиз- ¦пера-¦Масса¦наличие¦слизистая¦кожных¦ ность ¦ тер ¦Мочеис- ¦отпаде- ¦ние пу- ¦Подпись¦
¦ ¦ ни ¦тура ¦(вес)¦присту-+----T----+покро-¦ сосат. ¦стула ¦пускание¦ ния ¦повичной¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пов ас-¦глаз¦рта ¦ вов ¦рефлекса¦ ¦ ¦пуповины¦ ранки ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фиксии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 1 +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 2 +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 3 +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 4 +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 5 +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 6 +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 7 +-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+-------+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+-----+-----+-----+-------+----+----+------+--------+------+--------+--------+--------+--------
Противотуберкулезная вакцинация
-----T----------T----T---------------T-------------T-------------------T-------¬
¦Дата¦День жизни¦Доза¦N серии вакцины¦Срок годности¦Реакция на прививку¦Подпись¦
+----+----------+----+---------------+-------------+-------------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------+----+---------------+-------------+-------------------+--------
Реакция не проводилась (указать причину)____________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Стр. 5 ф. N 097/у
Вкладной лист к "Истории новорожденного N ..."
Фамилия, имя, отчество матери ___________________________
_________________________________________________________
Вскармливание новорожденного
(учет в граммах)
Вид докорма __________________________________________________
----------T----------T----------T----------T----------T----------¬
¦День / ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
¦жизни/ +-----T----+-----T----+-----T----+-----T----+-----T----+
¦ / ¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦
¦ /часы ¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦
¦ /корм- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ / ления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦ Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----
продолжение
----------T----------T----------T----------T----------T----------¬
¦День / ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
¦жизни/ +-----T----+-----T----+-----T----+-----T----+-----T----+
¦ / ¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦
¦ /часы ¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦
¦ /корм- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ / ления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+
¦ Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+-----
Стр. 6 ф. N 097/у
ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
--------T----------T----------------------------------T----------¬
¦ Дата ¦День жизни¦ Данные осмотра, обследования ¦Назначения¦
+-------+----------+----------------------------------+----------+
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
и т.д. до конца страницы
Стр. 7 ф. N 097/у
ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
--------T----------T----------------------------------T----------¬
¦ Дата ¦День жизни¦ Данные осмотра, обследования ¦Назначения¦
+-------+----------+----------------------------------+----------+
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
и т.д. до конца страницы
Стр. 8 ф. N 097/у
ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
--------T----------T----------------------------------T----------¬
¦ Дата ¦День жизни¦ Данные осмотра, обследования ¦Назначения¦
+-------+----------+----------------------------------+----------+
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
Эпикриз ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Состояние ребенка при выписке (переводе) _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рекомендации участковому врачу _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Передала ребенка______________(подпись мед. сестры)
Дата Приняла ребенка ______________(подпись мед. сестры)
___________
___________
Справку о рождении ребенка получила __________________
(подпись матери)
Детская поликлиника N _____ о выписке ребенка извещена.
"..." __________________ 19 . . г.
Телефонограмму передала ______________ Приняла ___________
Код формы по ОКУД _____________________
Код учреждения по ОКПО _____________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 004/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Карта N _______ Фамилия. имя, о. больного ______________________ Палата N _____
----------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ День болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦День пребывания¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 ¦11 ¦12 ¦13 ¦14 ¦15 ¦
¦ в стационаре ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+
¦ П АД Т° ¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦140 200 41 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦120 175 40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦100 150 39 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ 90 125 38 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ 80 100 37 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ 70 75 36 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ 60 50 35 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Выпито жидкос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Суточное коли-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ чество мочи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Стул ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Ванна ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
продолжение
----------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ День болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦День пребывания¦16 ¦17 ¦18 ¦19 ¦20 ¦21 ¦22 ¦23 ¦24 ¦25 ¦26 ¦27 ¦28 ¦29 ¦30 ¦31 ¦
¦ в стационаре ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+
¦ П АД Т° ¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦140 200 41 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦120 175 40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦100 150 39 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ 90 125 38 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ 80 100 37 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ 70 75 36 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ 60 50 35 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Выпито жидкос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Суточное коли-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ чество мочи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Стул ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Ванна ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 005/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД
Группа крови больного ___________________________
Резус-принадлежность ____________________________
(каждое переливание крови производится только после подтверждения
групп крови донора и рецепиента двумя сериями стандартных
изогемагглютинирующих сывороток, проведения
пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы).
----T----T---------T------T----T-----------------------------------------------¬
¦ ¦ ¦Показания¦ ¦ ¦ Паспорт трансфузионной среды ¦
¦ ¦ ¦к перели-¦ ¦ +------T-------T------T-----------T-----T-------+
¦ N ¦Дата¦ ванию ¦Способ¦К-во¦транс-¦ груп- ¦резус-¦N этикетки,¦дата ¦фамилия¦
¦п/п¦ ¦трансфу- ¦пере- ¦ мл ¦фузи- ¦ повая ¦ при- ¦серия пре- ¦заго-¦донора ¦
¦ ¦ ¦ зионной ¦лива- ¦ ¦онная ¦принад-¦ над- ¦парата, за-¦товки¦ ¦
¦ ¦ ¦ среды ¦ ния ¦ ¦среда ¦ леж- ¦ леж- ¦вод изгото-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ность ¦ность ¦ витель ¦ ¦ ¦
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
L---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+--------
продолжение
-----------------------------------------T----------------------T--------------¬
¦ Пробы ¦ ¦ ¦
+-------------------------T--------------+Реакции Т°, осложнения¦Подпись врача ¦
¦индивидуальной совместим.¦ ¦ (какие именно), к-во ¦ (разборчиво) ¦
+------------T------------+Биологическая ¦ мочи и ее анализ ¦ ¦
¦ группа ¦ резус ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
L------------+------------+--------------+----------------------+---------------
Оборотная сторона ф. 005/у
----T----T---------T------T----T-----------------------------------------------¬
¦ ¦ ¦Показания¦ ¦ ¦ Паспорт трансфузионной среды ¦
¦ ¦ ¦к перели-¦ ¦ +------T-------T------T-----------T-----T-------+
¦ N ¦Дата¦ ванию ¦Способ¦К-во¦транс-¦ груп- ¦резус-¦N этикетки,¦дата ¦фамилия¦
¦п/п¦ ¦трансфу- ¦пере- ¦ мл ¦фузи- ¦ повая ¦ при- ¦серия пре- ¦заго-¦донора ¦
¦ ¦ ¦ зионной ¦лива- ¦ ¦онная ¦принад-¦ над- ¦парата, за-¦товки¦ ¦
¦ ¦ ¦ среды ¦ ния ¦ ¦среда ¦ леж- ¦ леж- ¦вод изгото-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ность ¦ность ¦ витель ¦ ¦ ¦
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
+---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+-------+
L---+----+---------+------+----+------+-------+------+-----------+-----+--------
продолжение
-----------------------------------------T----------------------T--------------¬
¦ Пробы ¦ ¦ ¦
+-------------------------T--------------+Реакции Т°, осложнения¦Подпись врача ¦
¦индивидуальной совместим.¦ ¦ (какие именно), к-во ¦ (разборчиво) ¦
+------------T------------+Биологическая ¦ мочи и ее анализ ¦ ¦
¦ группа ¦ резус ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
+------------+------------+--------------+----------------------+--------------+
L------------+------------+--------------+----------------------+---------------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 009/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ
переливания трансфузионных сред (кровь, плазма, нативная,
сухая, замороженная, иммунная, эритроцитарная масса и взвесь,
размороженные и отмытые эритроциты, лейкоцитная и тромбоцитная
масса, криопреципитат, альбумин, протеин,
фибриноген, фибринопизин и кровозаменители).
Начат "..." ______________ 19 г. Окончен "..." _______________ 19 г.
--------------------------------
<*> - В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно ввести отдельные
журналы: на кровь, ее компоненты и препараты, кровозаменители. Кроме регистрации в журнале, каждая
трансфузия должна быть записана в медицинскую карту стационарного больного.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
---------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Регистрация переливания трансфузионных сред ¦
+---T-----T-----------T------------T-------T--------T------T---------T-----------------------------+
¦ N ¦Дата ¦Переливание¦Фамилия, имя¦Возраст¦N карты ¦Группа¦Показания¦ Трансфузионная среда ¦
¦п/п¦пере-¦ первичное ¦ и отчество ¦(детей ¦стацио- ¦крови ¦к перели-+--------T----------T---------+
¦ ¦лива-¦ или ¦ больного ¦до 1-го¦нарного ¦и ре- ¦ ванию ¦ кровь ¦компоненты¦гемодина-¦
¦ ¦ния ¦ повторное ¦ ¦года - ¦больного¦ зус- ¦ ¦(группо-¦и препара-¦мические ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ число ¦ ¦фактор¦ ¦ вая и ¦ ты крови ¦препараты¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ меся- ¦ ¦боль- ¦ ¦ резус- ¦(групповая¦(полиглю-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ цев, ¦ ¦ ного ¦ ¦ принад-¦ и резус- ¦кин, рео-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дней) ¦ ¦ ¦ ¦лежность¦принадлеж-¦полиглю- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ность ¦кин, же- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦латиноль)¦
+---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------+
+---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------+
+---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------+
+---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+---------+
L---+-----+-----------+------------+-------+--------+------+---------+--------+----------+----------
и т.д. до конца страницы
продолжение
---------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Регистрация переливания трансфузионных сред ¦
+-------------------------------T-----------T--------------------T-------T--------T-------T--------+
¦ Трансфузионная среда ¦ Доза ¦ Паспорт флакона ¦Способ ¦Трансфу-¦Ослож- ¦Подпись ¦
+-----------T-------------------+ перелитой +-----------T--------+ пере- ¦зионные ¦ нения ¦ врача ¦
¦дезинтокси-¦ препараты для ¦трансфузи- ¦N этикетки ¦дата за-¦ливания¦реакции ¦ после ¦(разбор-¦
¦ кационные ¦ парентерального ¦онной среды¦ (серия ¦готовки ¦ крови ¦(слабая,¦ пере- ¦ чиво) ¦
¦ (гемодез, ¦ белкового питания ¦ (мл) ¦ препарата ¦(выпуска¦ ¦средняя,¦ливания¦ ¦
¦ полидез) ¦(гидролизат козеи- ¦ ¦завод-изго-¦препара-¦ ¦сильная)¦ ¦ ¦
¦ ¦ на, гидролизин, ¦ ¦ товитель) ¦ та) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦аминопептид и т.д.)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------+
¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦
+-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------+
+-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------+
+-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------+
+-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+--------+
L-----------+-------------------+-----------+-----------+--------+-------+--------+-------+---------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 008/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
записи оперативных вмешательств в стационаре
за 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
Ф. N 008/у
Операция N _______ --------------------¬
¦Карта стационарного¦
Фамилия, имя, отчество больного ____ ¦больного N . . . . ¦
________________________________________ ¦Дата операции _____¦
Диагноз до операции ____________________ ¦"..." _______19..г.¦
_________________________________________¦Хирург ____________¦
Диагноз после операции __________________¦Ассистенты ________¦
_________________________________________¦___________________¦
Обезболивание ___________________________¦Наркотизатор ______¦
_________________________________________L--------------------
Описание операции
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Описание препарата (удаленного органа, части органа) _________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Исход операции _______________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 010/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
записи родов в стационаре
Начат "..." ______________ 19 . . г. Окончен "..." _____________ 19. . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
18 страниц
ф. N 010/у
--------T---T-------T-----------T---------T--------T---------------T-----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Психопрофи- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Которая ¦ лактическая ¦Осложнения ¦
¦ Дата ¦ ¦ N ¦ Фамилия, ¦ Житель ¦беремен-¦ подготовка ¦беременных ¦
¦поступ-¦ N ¦истории¦ имя, ¦ города, ¦ ность, ¦ к родам. ¦ в родах. ¦
¦ ления ¦п/п¦ родов ¦ отчество ¦сельской ¦которые ¦Медикаментозное¦ Экстраге- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ роженицы ¦местности¦ роды ¦ обезболивание ¦ нитальные ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦родов (указать ¦заболевания¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ чем) ¦ ¦
+-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+-----------+
+-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+-----------+
+-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+-----------+
+-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+-----------+
L-------+---+-------+-----------+---------+--------+---------------+------------
и т.д. до конца страницы
ф. N 010/у
--------------T-------T------------------------T----------T---------T----------¬
¦ ¦Дата и ¦Сведения о новорожденном¦ ¦ Кто ¦ ¦
¦ Операции, ¦ время +---------T---T-----T----+ ¦принимал ¦ ¦
¦ пособия в ¦ родов ¦ родился ¦пол¦масса¦рост¦ В какое ¦ роды ¦ ¦
¦ родах ¦(число,¦ живой, ¦ ¦(вес)¦ ¦отделение ¦ (врач, ¦Примечание¦
¦ (указать ¦месяц, ¦ мертвый ¦ ¦ ¦ ¦направлена¦акушерка,¦ ¦
¦ какие) ¦ час, ¦(вписать)¦ ¦ ¦ ¦ ¦подпись) ¦ ¦
¦ ¦минута)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+----------+
¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+----------+
+-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+----------+
+-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+----------+
+-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+----------+
L-------------+-------+---------+---+-----+----+----------+---------+-----------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 006/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета сбора ретроплацентарной крови
за "..." ______________ 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
Ф. N 006/у
------T-----T----------------T-------T--------T-----------T------¬
¦ ¦ ¦ ¦Фамилия¦ ¦Количество ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦членов ¦ +-----T-----+ ¦
¦Дата ¦ N ¦ Фамилия, имя, ¦бригады¦Количес-¦крови¦сыво-¦Приме-¦
¦сбора¦исто-¦ отчество ¦(врача,¦ тво ¦ ¦ротки¦чание ¦
¦крови¦ рии ¦ роженицы ¦акушер-¦пробирок¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦родов¦ ¦ки, са-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦нитар- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ки) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+------+
+-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+------+
+-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+------+
+-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+------+
L-----+-----+----------------+-------+--------+-----+-----+-------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 102/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
отделения (палаты) новорожденных
Начат "..." ________________ 19 г. Окончен "..." _______________ 19 г.
Журнал ведется в 1-м (физиологическом) и отдельно
во 2-ом (обсервационном) отделениях новорожденных.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
ф. N 102/у
----T--------T-----------T------------T----------T-------T---T-----------------¬
¦ ¦ NN ¦ Откуда ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ При рождении ¦
¦ ¦истории ¦ ребенок ¦ Фамилия, ¦Жительница¦рожде- ¦ ¦ ¦
¦NN ¦родов и ¦поступил в ¦ имя, ¦ города, ¦ ния ¦ +-----T----T------+
¦п/п¦истории ¦ отделение ¦ отчество ¦ сельской ¦(число,¦Пол¦масса¦рост¦оценка¦
¦ ¦развития¦ и дата ¦ матери ¦местности ¦месяц, ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦
¦ ¦новорож-¦поступления¦ ¦(указать) ¦ час., ¦ ¦ ¦ ¦Апгар ¦
¦ ¦денного ¦ ¦ ¦ ¦ мин.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+------+
+---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+------+
+---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+------+
+---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+------+
L---+--------+-----------+------------+----------+-------+---+-----+----+-------
и т.д. до конца страницы
продолжение
--------T----------T--------T--------T-----------------T-----------T-----------¬
¦ ¦ Течение ¦ ¦ Исход ¦ При выписке ¦ ¦ ¦
¦ ¦ периода ¦ ¦ ¦ (переводе) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ новорож- ¦Противо-+--------+---------T-------+Отметка об ¦Примечание ¦
¦Ребенок¦ денного, ¦туберку-¦выписан,¦состояние¦ масса ¦уведомлении¦(при пере- ¦
¦ доно- ¦ клини- ¦ лезная ¦переве- ¦ (общее ¦ (вес) ¦ детской ¦воде в др.,¦
¦шенный,¦ ческий ¦вакцина-¦ ден ¦ состоя- ¦ребенка¦поликлиники¦учреждения ¦
¦недоно-¦ диагноз ¦ ция ¦(куда), ¦ ние), ¦ ¦ о выписке ¦ - показа- ¦
¦шенный ¦для детей,¦произве-¦ умер, ¦состояние¦ ¦ ребенка ¦ния; другие¦
¦ ¦родившихся¦ дена ¦указать ¦ крови, ¦ ¦ (да, нет) ¦ сведения ¦
¦ ¦ больными ¦да, нет ¦ дату ¦пуповины,¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(заболев- ¦ ¦ ¦ остатка ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ шими) ¦ ¦ ¦ и др. ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+-----------+
¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦
+-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+-----------+
+-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+-----------+
+-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+-----------+
+-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+-----------+
L-------+----------+--------+--------+---------+-------+-----------+------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 027-2/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ПРОТОКОЛ <*>
на случай выявления у больного запущенной
формы злокачественного новообразования
(клиническая группа IV)
(Составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской
карте стационарного больного, амбулаторной карте. Второй
пересылается в онкологический диспансер по месту жительства
больного).
--------------------------------
<*> - Настоящий протокол составляется и на III стадию
злокачественных новообразований визуальных локализаций.
N Медицинской карты стационарного больного
(амбулаторной карты) ___________
1. Составлен лечебным учреждением __________________________
название
______________________________________________________________
и его местонахождение
2. Фамилия, имя, отчество больного __________________________
--¬ --¬ --¬
3. Возраст _____ 4. Пол: М _ ¦1¦, Ж _ ¦2¦_________________ L--
L-- L--
5. Адрес постоянного места жительства больного _______________
______________________________________________________________
--T-T-T-¬
6. Диагноз__________________________________________ L-+-+-+--
--¬
______________________________ 7. Стадия _________________ L--
8. Дата установления ------T-----T---¬--T-T-T-T-T-¬
запущенности рака +-----+-----+---+L-+-+-+-+-+--
¦число¦месяц¦год¦
9. Дата появления первых +-----+-----+---+--T-T-T-T-T-¬
признаков L-----+-----+----L-+-+-+-+-+--
10. Первичное обращение больного за медицинской помощью по
поводу заболевания
дата __________ в какое лечебное учреждение _______
______________________________________________________________
______________________________________________________________
11. Дата установления первичного диагноза злокачественного
новообразования ______________________________________________
--T-T-T-T-T-¬
_____________________ в каком учреждении L-+-+-+-+-+--
Указать в хронологическом порядке этапы обращения больного к
врачам и в лечебные учреждения по поводу данного заболевания,
о каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее: 1)
наименование лечебного учреждения; 2) дата посещения; 3)
методы исследования и их результаты; 4) поставленный диагноз;
5) проведенное лечение _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
12. Причины запущенности (подчеркивается основная причина
запущенности): 1. Неполное обследование больного. 2.
Ошибка в диагностике: а) клинической, б)
рентгенологической, в) патогистологической, 3. Длительное
обследование больного. 4. Скрытое течение болезни. 5.
Несвоевременное обращение больного за лечебной
помощью ____________________________________ --¬
Дополнительные замечания _____________________L--_________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Данные о разборе настоящего случая _______________________
а) наименование учреждения, где проведена конференция ____
______________________________________________________________
б) дата конференции ___________
в) организационные выводы ________________________________
______________________________________________________________
Подпись врача, составляющего протокол ______________
Подпись главного врача _____________________________
Дата составления протокола "..." _________ 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 027-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ВЫПИСКА <*>
из медицинской карты стационарного больного злокачественным
новообразованием (заполняется всеми стационарами)
Адрес учреждения, выдавшего выписку __________________________
______________________________________________________________
--------------------------------
<*> - Выписка пересылается в онкологический диспансер
(кабинет) по месту жительства больного.
Название и адрес учреждения, куда направляется выписка _______
______________________________________________________________
Диагноз злокачественного новообразования установлен впервые в
жизни Да - 1, Нет - 2.
Фамилия, имя, отчество больного ______________________________
______________________________________________________________
Пол: М - 1, Ж - 2 ___________ --¬ Национальность ______--T-T-¬
L-- L-+-+--
Дата рождения __________________________________ --T-T-T-T-T-¬
число, месяц, год L-+-+-+-+-+--
Место работы _________________________________________________
Профессия ______________________________________ --T-T-T-T-T-¬
Адрес больного _________________________________ L-+-+-+-+-+--
______________________________________________________________
Дата поступления в стационар ___________________ --T-T-T-T-T-¬
число, месяц, год L-+-+-+-+-+--
Дата выписки или смерти ________________________ --T-T-T-T-T-¬
число, месяц, год L-+-+-+-+-+--
Длительность нахождения в стационаре _________________ --T-T-¬
в днях L-+-+--
Дата начала специального лечения _______________________ --T-¬
L-+--
Заключительный диагноз ______________________________--T-T-T-¬
L-+-+-+--
________________________________ Стадия __________________ --¬
Диагноз подтвержден морфологически - 1, цитологически - 2, L--
рентгенологически - 3, эндоскопически - 4, изотопным методом -
5, только клинически - 6 _________________________________ --¬
L--
Гистологическая структура опухоли ______________________ --T-¬
________________________________________________________ L-+--
Лечение: радикальное - 1, паллиативное - 2 _______________ --¬
L--
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
1. Только хирургическое ______________________________________
дата операции, название и объем
______________________________________________________________
2. Только лучевое ____________________________________________
методика, последовательность применения, доза,
______________________________________________________________
раздельно для различных видов облучения
а) дистанционная гамматерапия _______________________________
______________________________________________________________
б) рентгенотерапия __________________________________________
в) быстрые электроны ________________________________________
г) сочетанное: 1 - контактная и дистанционная гамматерапия __
д) 2 - контактная и глубокая рентгенотерапия ________________
3. Комбинированное: (дата операции и ее характер, методика и
вид облучения, последовательность применения, доза раздельно
для каждого вида облучения)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
а) хирургическое и гамматерапия
б) хирургическое и рентгенотерапия
в) хирургическое и сочетанное лучевое
4. Только химиотерапевтическое _______________________________
только гормональное _______________________________________
5. Комплексное лечение _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
6. Другие виды лечения _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
"..." ____________ 19 . . г. Подпись врача ____________
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 011/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Лист основных показателей состояния больного _________________
находившегося в отделении (палате) реанимации и
интенсивной терапии с диагнозом _____________________
"..." ____________________ 19 г.
----T-------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
¦ Часы ¦ 8 ¦10 ¦12 ¦14 ¦16 ¦18 ¦20 ¦22 ¦24 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 6 ¦
----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
С¦Состояние У. СТ. Т.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
м¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
п+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
т¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
о+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
м¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ы+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
Р ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
е +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
а м¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
н е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
и р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
м о+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
а п¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ц р+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
и и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
о я+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
н т¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
н и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
ы я¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
е +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Л+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
е¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ч+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
е¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
н+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
продолжение
----T-------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
¦ Часы ¦ 8 ¦10 ¦12 ¦14 ¦16 ¦18 ¦20 ¦22 ¦24 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 6 ¦
----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
С¦Состояние У. СТ. Т.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
м¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
п+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
т¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
о+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
м¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ы+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
Р ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
е м+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
а е¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
н р+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
и о¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
м п+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
а р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ц и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
и я¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
о т+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
н и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
н я+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
ы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
е +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Л+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
е¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ч+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
е¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
н+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. 011/у
------------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
Часы ¦ 8 ¦10 ¦12 ¦14 ¦16 ¦18 ¦20 ¦22 ¦24 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 6 ¦
----T-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
Л¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
е¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Диурез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Белок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Сахар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Ацетон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
М¦ рН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
о+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
а+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Гемоглобин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ РОЭ мм/час ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ лейкоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ рН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ О2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Сахар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
К¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
р+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
о¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
в+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
ь¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
Ф¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
м+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
е¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
н+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
т¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ы+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
продолжение
------------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
Часы ¦ 8 ¦10 ¦12 ¦14 ¦16 ¦18 ¦20 ¦22 ¦24 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 6 ¦
----T-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
Л¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
е¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Диурез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Белок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Сахар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Ацетон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
М¦ рН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
о+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
а+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Гемоглобин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ РОЭ мм/час ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ лейкоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ рН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ О2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Сахар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
К¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
р+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
о¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
в+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
ь¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
Ф¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
р¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
м+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
е¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
н+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
т¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ы+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
У - удовлетворительно
Ст. - средней тяжести Подпись врача ________ Подпись врача ________
Т. - тяжелое
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 012/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Лист основных показателей состояния больного
находившегося в отделении (палате) реанимации
и интенсивной терапии кардиологического отделения
с диагнозом _____________________
"..." ____________________ 19 г. день болезни ___________
----T-------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
¦ Часы ¦ 8 ¦10 ¦12 ¦14 ¦16 ¦18 ¦20 ¦22 ¦24 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 6 ¦
----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
С¦Состояние У. СТ. Т.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
м¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
п+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
т¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
о+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
м¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ы+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Р +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
е м¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
а е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
н р¦ ДФ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
и о+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
м п¦ ЭИТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
а р+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
ц и¦ ЭКС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
и я+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
о т¦ Непр. массаж ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
н и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
н я¦ ИВЛ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ы +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
е ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
Л¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
е¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
продолжение
----T-------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
¦ Часы ¦ 8 ¦10 ¦12 ¦14 ¦16 ¦18 ¦20 ¦22 ¦24 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 6 ¦
----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
С¦Состояние У. СТ. Т.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
м¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
п+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
т¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
о+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
м¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ы+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Р +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
е м¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
а е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
н р¦ ДФ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
и о+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
м п¦ ЭИТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
а р+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
ц и¦ ЭКС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
и я+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
о т¦ Непр. массаж ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
н и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
н я¦ ИВЛ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ы +-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
е ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
Л¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
е¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. 012/у
------------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
Часы ¦ 8 ¦10 ¦12 ¦14 ¦16 ¦18 ¦20 ¦22 ¦24 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 6 ¦
----T-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
Л¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
е¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Диурез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Белок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Сахар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Ацетон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
М¦ рН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
о+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
а+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Гемоглобин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Гематокрит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Лейкоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ РОЭ мм/час ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Время сверт. крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Протромбин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Фибриноген ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Холестерин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
К¦Объем цирк. крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
р+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
о¦ АЛТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
в+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
ь¦ АСТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ АДГ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ КФ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Сахар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Калий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Натрий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Кальций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Хлор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ О2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ РО2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ рН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
Ф¦ РСО3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
р¦ РЕ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
м+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
е¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
н+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
т¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ы+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
продолжение
------------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
Часы ¦ 8 ¦10 ¦12 ¦14 ¦16 ¦18 ¦20 ¦22 ¦24 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 6 ¦
----T-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
Л¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
н¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
и+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
е¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Диурез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Белок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Сахар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Ацетон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
М¦ рН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
о+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
ч¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
а+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Гемоглобин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Гематокрит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Лейкоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ РОЭ мм/час ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Время сверт. крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Протромбин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Фибриноген ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Холестерин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
К¦Объем цирк. крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
р+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
о¦ АЛТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
в+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
ь¦ АСТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ АДГ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ КФ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Сахар ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Калий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Натрий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Кальций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Хлор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ О2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ РО2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ рН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
Ф¦ РСО3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
е+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
р¦ РЕ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
м+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
е¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
н+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
т¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
ы+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
Подпись врача _____________ Подпись врача _____________
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 013/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ПРОТОКОЛ (карта)
патологоанатомического исследования N _____
". . ." ________________ 19 . . г.
Адрес учреждения, составившего протокол ____________________________________
Республика (обл., край) ____________________ Район (город) _________________
Больница _________________ отделение __________________ Карта больного N ___
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
2. М/Ж 3. Возраст ______________ (лет).
4. Место жительства ________________________________________________________
__________________________________ 5. Профессия (до пенсии) ________________
6. Доставлен в больницу через _____ часов (дней) после начала заболевания.
7. Проведено ____ койко/дней. 8. Дата смерти _______________________________
год, мес., число, час.
9. Дата вскрытия ______________________ 10. Лечащий врач ___________________
год, мес., число, час.
11. Присутствовали на вскрытии: ____________________________________________
____________________________________________________________________________
Коды:
12. Диагноз направившего учреждения ________________________________________
13. Диагноз при поступлении ________________________________________________
14. Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления: ______________
____________________________________________________________________________
15. Заключительный диагноз и дата его установления ( основное заболевание,
осложнения, сопутствующие заболевания): ________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
16. Результаты клинико-лабораторных исследований ___________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
17. Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения,
сопутствующие заболевания): ____________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 013/у
18. Ошибки клинической диагностики (подчеркнуть, вписать)
Расхождение диагнозов по основному ¦ Запоздалая диагностика
заболеванию ______________________ ¦ основного заболевания _________________
по осложнениям ___________________ ¦ смертельного осложнения _______________
по сопутствующим заболеваниям ____ ¦
Причины расхождения диагнозов
------------T---------------T----------------T----------T-----------T----------¬
¦Объективные¦Кратковременное¦Недообследование¦Переоценка¦ Редкость ¦Неправиль-¦
¦ трудности ¦ пребывание ¦ больного ¦данных об-¦заболевания¦ное оформ-¦
¦диагностики¦ ¦ ¦следования¦ ¦ ление ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ диагноза ¦
+-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------+
+-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------+
+-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------+
+-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------+
+-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------+
+-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------+
+-----------+---------------+----------------+----------+-----------+----------+
L-----------+---------------+----------------+----------+-----------+-----------
19. Причина смерти (во врачебном свидетельстве о смерти N . . . . сделана
следующая запись):
Коды:
__________________ I. а)
__________________ б)
__________________ в)
__________________ II.
20. Клиникопатологоанатомический эпикриз.
Протокольная часть на _________ страницах прилагается.
Фамилия патологоанатома __________________________
подпись
Заведующий отделением ____________________________
подпись
Заполняется под копирку в 3-х экземплярах ( первый - протокол, второй -
подшивается к карте больного, третий - секционная карта).
Стр. 3 ф. N 013/у
Продолжение протокола патологоанатомического исследования N _____
от " . . ." _____________________ 19 . . г.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
-----T--------T----------------------------------------------------------------¬
¦ ¦ ¦ Вес органов ¦
¦Рост¦Вес тела+----T------T------T------T---------T------------------T----T----+
¦ ¦ ¦мозг¦сердце¦легкие¦печень¦селезенка¦почки левая/правая¦ ¦ ¦
+----+--------+----+------+------+------+---------+------------------+----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Взято кусочков для патологоанатомического исследования _____________________
Изготовлено блоков _________________________________________________________
Взят материал для других методов исследования: _____________________________
Текст протокола
Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются.
Стр. 4 ф. 013/у
Результаты гистологического исследования:
Приложение на ______ листах.
Схемы, таблицы, фото, рис. (сколько) _____________________
Дата обсуждения на конференции ___________________________
Фамилия патологоанатома ________________________________
Подпись ___________________________
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 014/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
НАПРАВЛЕНИЕ <*>
на патологогистологическое исследование
". . ." ____________________________________ 19 . . г. _____ час.
(дата и часы направления материала)
--------------------------------
<*> - Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое вписать,
подчеркнуть.
Отделение ___________ Карта стационарного больного (амбулаторная карта) N __
1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________________
2. Пол М/Ж 3. Возраст ____ лет. 4. Биопсия первичная, вторичная
(нужное подчеркнуть).
5. При повторной биопсии указать N и дату первичной ________________________
6. Дата и вид операции ____________________________ 7. Маркировка материала,
число объектов _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
8. Клинические данные ______________________________________________________
(продолжительность заболевания, проведенное лечение
____________________________________________________________________________
при опухолях - точная локализация, темпы роста, размеры, консистенция,
____________________________________________________________________________
отношение к окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов,
____________________________________________________________________________
специальное лечение; при исследовании лимфоузлов указать анализ крови,
____________________________________________________________________________
соскобов, эндометрия молочных желез - начало и окончание последней
____________________________________________________________________________
менструации, характер нарушения менструальной функции, дату начала
____________________________________________________________________________
кровотечения)
9. Клинический диагноз _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Фамилия лечащего врача ____________________
Подпись _________________
Оборотная сторона ф. N 014/у
Патологогистологические исследования N __ <*>. Дата и часы поступления _____
--------------------------------
<*> - Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое вписать,
подчеркнуть.
Биопсия диагностическая _________________ Биопсия срочная __________________
Операционный материал ______________ Количество кусочков _____, блоков _____
Методика окраски ______________ Макро- и микроскопическое описание: ________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Патологогистологическое заключение (диагноз) _______________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Код ________________________________________________________________________
Дата исследования ". . ." ___________________ 19 . . г.
Фамилия патологоанатома ____________________
подпись
Фамилия лаборанта _____________________
подпись
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 015/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
регистрации поступления и выдачи трупов
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
ф. N 015/у
----T------T-------------T------------------T----------T---------T-----------T--------T------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦По чьему¦ Расписка ¦
¦ ¦ Дата ¦ ¦Название отделения¦ Номер ¦Название ¦Дата выдачи¦распоря-¦родственни- ¦
¦ N ¦посту-¦Фамилия, имя,¦ данной больницы ¦ карты ¦кладбища,¦ трупа или ¦ жению ¦ков или лиц,¦
¦п/п¦пления¦ отчество ¦ или больницы ¦стационар-¦где будет¦захоронения¦выдан не¦ кому выдан ¦
¦ ¦трупа ¦ умершего ¦ откуда поступил ¦ ного ¦захоронен¦ больницей ¦вскрытый¦труп для за-¦
¦ ¦ ¦ ¦ труп ¦ больного ¦ умерший ¦ ¦ труп ¦ронения и N ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ паспорта ¦
+---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+------------+
+---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+------------+
+---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+------------+
+---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+------------+
L---+------+-------------+------------------+----------+---------+-----------+--------+-------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 017/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
АКТ
констатации биологической смерти
Дата составления акта ". . ." _________________ 19 . . г.
Гражданина (ки) ______________________________________________
N медицинской карты __________________________________________
Наименование лечебного учреждения ____________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Комиссия в составе:
заведующий реанимационным отделением _________________________
______________________________________________________________
врач-реаниматолог ____________________________________________
врач-судебно-медицинский эксперт _____________________________
______________________________________________________________
констатировали биологическую смерть гражданина (ки) __________
______________________________________________________________
в ______ час. ______ мин. (точное время).
". . ." ________________ 19 . . г.
Подписи:
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 018/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА УЧЕТА ИЗЪЯТИЯ ТКАНЕЙ
Фамилия, И., О. донора (трупа) _______________________________
Возраст ___________________________________ серия ____________
Диагноз ______________________________________________________
______________________________________________________________
Дата и час смерти поступления трупа __________________________
Способ хранения трупа до взятия тканей _______________________
______________________________________________________________
Номер акта вскрытия трупа ____________________________________
-------------T-----T-------T-----T------T--------T------T--------¬
¦Наименование¦Кожа ¦ Кости ¦Нервы¦Фасция¦Сухожи- ¦Хрящи ¦Полусус.¦
¦ взятых ¦(кв. ¦ (кв. ¦(см) ¦ (кв. ¦лия (см)¦(см) ¦ ко-во ¦
¦ тканей ¦ см) ¦ см) ¦ ¦ см) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-----+-------+-----+------+--------+------+--------+
¦Количество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+-----+-------+-----+------+--------+------+---------
Результаты лабораторных исследований
-----------T-------------T---------T--------T--------------------¬
¦Реакция ¦ Бакпосев на ¦Билирубин¦ Группа ¦Резус-принадлежность¦
¦Вассермана¦ микобактер. ¦ ¦ крови ¦ ¦
¦ ¦ туберкулез ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-------------+---------+--------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+-------------+---------+--------+---------------------
Бактериологические исследования
-------T--------T--------T----------T---------T---------T--------¬
¦ Кожа ¦ Кости ¦ Нервы ¦ Фасция ¦Сухожилия¦ Хрящи ¦ Кровь ¦
+------+--------+--------+----------+---------+---------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+--------+--------+----------+---------+---------+---------
Заготовку производил _________________________________________
должность, фамилия
Метод консервации тканей
Замораживание при -70°С в течение 24 час.
Хранение при -30°С. Лиофилизация. В пластмассе.
Методы стерилизации (облучение, бета-пропиолактон, пары
формалина).
Доза. Экспозиция. Дата.
(нужное подчеркнуть)
Отметка о разрешении для выдачи в клинику или анулировании
всей серии тканей (крови).
Подпись зав. лабораторией
(или ответственного врача)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 019/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИЗВЕЩЕНИЕ
о случае пересадки органа
1. Учреждение, проведшее пересадку ___________________________
______________________________________________________________
2. Пересаженный орган ________________________________________
3. Дата пересадки ____________________________________________
4. Реципиент (Ф., И., О.) ____________________________________
Медицинская карта стационарного больного N ___________________
пол _____ возраст ______ адрес _______________________________
______________________________________________________________
5. Результаты иммунологического типирования (группа крови,
резус-фактор, трансплантационные антигены и т.д.) _________
______________________________________________________________
6. Развернутый клинический диагноз заболевания реципиента ____
______________________________________________________________
7. Лечебное учреждение, в котором находится донор ____________
______________________________________________________________
8. Донор (Ф., И., О.) ________________________________________
пол ________________________ возраст _________________________
адрес ________________________________________________________
9. Результаты иммунологического типирования донора ___________
______________________________________________________________
10. Развернутый клинический диагноз заболевания и
непосредственная причина смерти донора ___________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 019/у
11. Время тепловой ишемии органа _____________________________
12. Общее время ишемии от момента взятия до включения органа в
кровоток _________________________________________________
13. Метод сохранения органа от момента забора до пересадки ___
______________________________________________________________
______________________________________________________________
14. Применение в послеоперационном периоде "подстраховочных"
средств (искусственная почка, контрапульсаторов, аппарата
искусственного кровообращения и т.д.) ____________________
______________________________________________________________
15. Иммунодепрессивная терапия (АЛС, имуран, гормоны и т.п.)
______________________________________________________________
16. Продолжительность жизни больного со дня трансплантации ___
______________________________________________________________
______________________________________________________________
17. Осложнения при проведении трансплантации (особенно
отметить осложнения в первые дни после трансплантации ____
______________________________________________________________
______________________________________________________________
18. Патологический диагноз в случае гибели пациента (особое
внимание обратить на пересаженный орган) _________________
______________________________________________________________
19. Дополнительные сведения __________________________________
Руководитель учреждения _______________________
Руководитель группы хирургов,
проводивших пересадку _______________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 020/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ПАСПОРТ
на гомотрансплантант
Наименование лаборатории консервации тканей __________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Наименование гомотрансплантанта ______________________________
______________________________________________________________
N ______________________ серия ________________________
Дата заготовки _______________________________________________
Дата консервации _____________________________________________
Метод консервации
Замораживание при -70°С
Хранение при -30°С
Лиофилизация ". . ." ____________________ 19 . . г.
в __________ час.
Метод стерилизации ___________________________________________
Дата ___________________________
Подпись __________________________
(должность, фамилия)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 021/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Отрывной лист карты донора (труппа) N . . . .
(остается у судмедэксперта)
по журналу порядковый номер N . . . .
Фамилия, имя, отчество донора (труппа) _______________________
______________________________________________________________
Возраст _____________________
Диагноз врача скорой помощи __________________________________
______________________________________________________________
Дата и час смерти ____________________________________________
Дата и час поступления _______________________________________
-----------------------------T-----------------------------------¬
¦ Взятие крови ¦ Ткани, разрешенные к взятию ¦
+---------T------------------+------------T----------T-----------+
¦ Дата, ¦ Количество ¦ ¦ ¦ ¦
¦ час +-------T----------+наименование¦количество¦дата взятия¦
¦ ¦цельной¦промывной ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+----------+------------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+----------+------------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+----------+------------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-------+----------+------------+----------+------------
Заключение о возможности изъятия тканей
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Судебный медицинский эксперт __________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 021/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Карты донора (труппа) N . . . .
по журналу порядковый N . . . .
Фамилия, имя, отчество донора (труппа) _______________________
______________________________________________________________
Возраст _____________________
Диагноз врача скорой помощи __________________________________
______________________________________________________________
Дата и час смерти ____________________________________________
Дата и час поступления _______________________________________
-----------------------------T-----------------------------------¬
¦ Взятие крови ¦ Ткани, разрешенные к взятию ¦
+---------T------------------+------------T----------T-----------+
¦ Дата, ¦ Количество ¦ ¦ ¦ ¦
¦ час +-------T----------+наименование¦количество¦дата взятия¦
¦ ¦цельной¦промывной ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+----------+------------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+----------+------------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+----------+------------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-------+----------+------------+----------+------------
Дежурный врач ____________________
Дежурная мед. сестра ___________________
Анатомический диагноз ________________________________________
______________________________________________________________
Заключение о возможности изъятия
______________________________________________________________
Судебный медицинский эксперт _____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 022/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении
Начат ". . ." _________________ 19 г. Окончен ". . ." _____________________ 19 г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
ф. N 022/у
----T---------T-------T-------T-------T----------------T--------T-------------T-----T------T-------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Место контейнера¦Кто про-¦Срок хранения¦Куда ¦ ¦ Рас- ¦
¦NN ¦Фамилия, ¦ Дата ¦Режим ¦ NN ¦ в хранилище ¦изводил ¦костного моз-¦выдан¦ Дата ¦писка в¦
¦п/п¦инициалы ¦замора-¦замора-¦контей-+----T----T------+замора- ¦га в жидком ¦кост-¦выдачи¦получе-¦
¦ ¦ донора ¦живания¦живания¦ неров ¦бун-¦кас-¦гнездо¦живание ¦ азоте ¦ ный ¦ ¦ нии ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кер ¦сета¦ ¦ ¦ ¦мозг ¦ ¦ ¦
+---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------+
+---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------+
+---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------+
+---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+-------+
L---+---------+-------+-------+-------+----+----+------+--------+-------------+-----+------+--------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 023/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета костного мозга, заготовленного для консервации
Начат ". . ." _______ 19 г. Окончен ". . ." ________ 19 г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
ф. N 023/у
----T-----------------T------T----------T-----T------T-----------¬
¦NN ¦ Фамилия, имя, ¦Группа¦ Резус- ¦Дата ¦N эти-¦Консервиру-¦
¦п/п¦ отчество донора ¦крови ¦принадлеж-¦заго-¦кетки ¦щий раствор¦
¦ ¦ костного мозга ¦ ¦ ность ¦товки¦ ¦ ¦
+---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------+
+---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------+
+---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------+
+---+-----------------+------+----------+-----+------+-----------+
L---+-----------------+------+----------+-----+------+------------
и т.д. до конца страницы
продолжение
---------T----------T------------T-------T--------T-------T------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Фамилия ¦ ¦ ¦
¦ ¦Количество¦ ¦Бакте- ¦врача, ¦ ¦ ¦
¦ Объем ¦ядросодер-¦Жизнеспособ-¦риоло- ¦произво-¦ Куда ¦ ¦
¦костно- ¦ жащих ¦ность клеток¦ гиче- ¦дившего ¦ выдан ¦Дата ¦
¦мозговой¦ клеток ¦ (эозиновая ¦ ский ¦заготов-¦костный¦выдачи¦
¦ взвеси ¦ в млрд. ¦ проба) ¦ кон- ¦ку кост-¦ мозг ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ троль ¦ ного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦
+--------+----------+------------+-------+--------+-------+------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦
+--------+----------+------------+-------+--------+-------+------+
+--------+----------+------------+-------+--------+-------+------+
+--------+----------+------------+-------+--------+-------+------+
+--------+----------+------------+-------+--------+-------+------+
L--------+----------+------------+-------+--------+-------+-------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 024/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
учета консервированного костного мозга
Начат ". . ." _________________ 19 г. Окончен ". . ." _____________________ 19 г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
--T--------T------T------T-----T------T------------------------------------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Подготовка костного мозга к замораживанию ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------T--------T-------T-------T-----T------T------T--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦охлаж-¦N и дата¦ NN ¦объем ¦общее¦жизне-¦бакте-¦фамилия ¦
¦ ¦Фамилия,¦ ¦Резус-¦ ¦ ¦дающий¦заготов-¦контей-¦костно-¦коли-¦ спо- ¦риоло-¦ врача, ¦
¦ ¦ имя, ¦ ¦ при- ¦Дата ¦ ¦ рас- ¦ки крови¦ неров ¦мозго- ¦чест-¦ соб- ¦гиче- ¦подгото-¦
¦N¦отчество¦Группа¦ над- ¦заго-¦N эти-¦ твор ¦ (сыво- ¦ ¦ вой ¦ во ¦ность ¦ ский ¦вившего ¦
¦ ¦ донора ¦крови ¦ леж- ¦товки¦кетки ¦ ¦ ротки) ¦ ¦взвеси ¦ядро-¦клеток¦ кон- ¦костный ¦
¦ ¦ ¦ ¦ность ¦ ¦ ¦ ¦ АВ (N) ¦ ¦ в ¦ со- ¦(эози-¦троль ¦ мозг к ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ группы ¦ ¦контей-¦дер- ¦новая ¦кост- ¦замора- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нере ¦жащих¦проба)¦ ного ¦живанию ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кле-¦ ¦мозга ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ток ¦ ¦перед ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦замо- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ражи- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ванием¦ ¦
+-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------+
¦1¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦
+-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------+
+-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------+
+-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------+
+-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+--------+
L-+--------+------+------+-----+------+------+--------+-------+-------+-----+------+------+---------
и т.д. до конца страницы
Форма N 024/у
------T------------------------------------------------------------------T------T-------T----T-----¬
¦ ¦ Размораживание ¦ ¦ ¦ ¦Рас- ¦
¦ +----T-------T-------------T----------T------------T------T--------+ ¦ ¦ ¦пис- ¦
¦ ¦Дата¦ NN ¦Объем костно-¦Количество¦Жизнеспособ-¦Бакте-¦Фамилия ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ка ¦
¦Дата ¦ ¦контей-¦ го мозга, ¦ядросодер-¦ность клеток¦риоло-¦ врача, ¦Куда ¦и время¦Срок¦лица,¦
¦замо-¦ ¦ неров ¦подготовлен- ¦ жащих ¦ (эозиновая ¦гиче- ¦ прово- ¦выдан ¦(час., ¦год-¦полу-¦
¦ражи-¦ ¦ ¦ного к транс-¦ клеток ¦ проба) ¦ ский ¦дившего ¦кост- ¦ мин.) ¦но- ¦чив- ¦
¦вания¦ ¦ ¦ плантации и ¦ в млрд. ¦ ¦ кон- ¦размора-¦ ный ¦выдачи ¦сти ¦шего ¦
¦ ¦ ¦ ¦ количество ¦ ¦ ¦троль ¦живание ¦мозг ¦ ¦ ¦кост-¦
¦ ¦ ¦ ¦ флаконов ¦ ¦ ¦ ¦костного¦ ¦ ¦ ¦ ный ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мозга ¦ ¦ ¦ ¦мозг ¦
+-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----+
¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦
+-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----+
+-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----+
+-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----+
+-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+-----+
L-----+----+-------+-------------+----------+------------+------+--------+------+-------+----+------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 033/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
АКТ
об изъятии почки у труппа для трансплантации
Дата ". . ." ________________ 19 . . г.
1. Изъятие почки произведено после констатации смерти
больного по распоряжению __________________________________
______________________________________________________________
(указать должность, фамилию, имя, отчество)
2. Производил изъятие почки хирург ___________________________
(указать фамилию,
______________________________________________________________
имя, отчество)
______________________________________________________________
(учреждение)
3. Способ изъятия почки (описание операции) __________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
4. При изъятии почки присутствовали: _________________________
- судебно-медицинский эксперт _____________________________
- реаниматолог ____________________________________________
5. Куда помещены и кому переданы почки для трансплантации
______________________________________________________________
6. Время начала изъятия почки ________________________________
7. Время окончания изъятия почки _____________________________
Подписи: Реаниматолог
Судебно-медицинский эксперт
Врач-хирург
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 034/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЭТИКЕТКА
на флакон с костным мозгом,
заготовленным для замораживания
Название учреждения, заготовившего костный мозг ______________
_________________ число _________ месяц _______________ 19 г.
Группа крови _________________
Резус-принадлежность _________
Донор ________________________________________________________
Объем костномозговой взвеси __________________________________
Консервирующий раствор _______________________________________
N ____________________________________________________________
Врач ______________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 041/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЭТИКЕТКА
на флакон с костным мозгом,
заготовленным для замораживания
Название учреждения, подготовившего костный мозг к
трансплантации _______________________________________________
______ число __________ месяц __________ час __________ 19 г.
Группа крови _________________
Резус-принадлежность _________
Донор ________________________________________________________
N __________________________________________________ Стерильно
Объем костномозговой взвеси __________________________________
Количество ядросодержащих клеток _____________________________
Жизнеспособность ядросодержащих клеток _______________________
Ограждающий раствор __________________________________________
Срок годности костного мозга (час, дата) _____________________
Врач ____________________
Примечание:
Перед трансплантацией костного мозга врач обязан проверить:
1) группу крови больного; 2) группу трансплантируемого мозга;
3) совместимость костного мозга донора с сывороткой крови
больного; 4) произвести биологическую пробу.
Трансплантацию костного мозга производить капельно внутривенно
(или внутрикостно).
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 056/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ N . . . .
по комиссионному освидетельствованию лица, в
отношении которого решается вопрос
о признании его умалишенным
от ". . ." ____________________ 19 . . г.
(подшивается в медицинскую карту стационарного больного,
амбулаторную карту)
Врачебная комиссия в составе:
Председателя _________________________________________________
должность, Ф., И., О.
Членов комиссии ______________________________________________
должность, Ф., И., О. Л
______________________________________________________________ И
должность, Ф., И., О. Н
Созданная приказом ___________________________________________ И
(орган здравоохранения) Я
N _______ от ". . ." _____________ 19 . . г.
Освидетельствовала гр. _______________________________________ О
___________________ рождения, проживающего по адресу: ________ Т
число, месяц, год Р
______________________________________________________________ Ы
медицинская карта стационарного больного (амбулаторная карта) В
______________________________________________________________ А
N, наименование учреждения
Краткий анамнез: _____________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Психический статус ___________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 056/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N . . . .
по комиссионному освидетельствованию лица, в
отношении которого решается вопрос
о признании его умалишенным
от ". . ." ____________________ 19 . . г.
(направляется в исполком местных Советов народных депутатов
или в участковую избирательную комиссию по месту жительства)
Врачебная комиссия в составе:
Председателя _________________________________________________
должность, Ф., И., О.
Членов комиссии ______________________________________________
должность, Ф., И., О.
______________________________________________________________
должность, Ф., И., О.
Созданная приказом ___________________________________________
(орган здравоохранения)
от ". . ." _____________ 19 . . г.
Освидетельствовала гр. _______________________________________
(Ф., И., О.)
______________________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Проживающего по адресу: ______________________________________
______________________________________________________________
Заключение: Гр. ______________________________________________
(Ф., И., О.)
по своему психическому состоянию признан, не признан (ненужное
вычеркнуть) врачебной комиссией умалишенным и в соответствии
с законом, может, не может (ненужное вычеркнуть), быть включен
в списки избирателей по выборам в
______________________________________________________________
(наименование выборов)
М. П. Председатель комиссии __________________
(подпись)
Члены комиссии _________________________
(подпись)
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 066/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
выбывшего из стационара
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________
______________________________________________________________
Муж. Дата рождения _________________________________
Пол _____ год, месяц, число
Жен.
2. Проживает постоянно (адрес) _______________________________
___________________________________ ¦7. Исход заболевания
Житель (подчеркнуть): города - 1, ¦ (подчеркнуть):
села - 2 ¦ 1) выписан - 1
3. Кем направлен больной ¦ 2) умер - 2
___________________________________ ¦ 3) переведен - 3
___________________________________ ¦7 а. Дата выписки, смерти
___________________________________ ¦19 . . г. _________ месяц
Отделение _________________________ ¦_______ число ______ час.
Профиль коек ______________________ ¦_________________________
4. Доставлен в стационар по ¦7 б. Проведено дней _____
экстренным показаниям (подчеркнуть):¦_________________________
да - 1, нет - 2 ¦8. Диагноз, направившего
5. Через сколько часов после ¦ учреждения ___________
заболевания (получения травмы) ¦_________________________
(подчеркнуть): ¦_________________________
1) в первые 6 часов - 1 ¦9. Госпитализирован в
2) 7-24 час. - 2 ¦ данном году по поводу
3) позднее 24-х час. - 3 ¦ данного заболевания:
6. Дата поступления в стац. ¦ впервые - 1
19 . . г. __________________ месяц ¦ повторно - 2
_____________ число _________ час. ¦
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 066/у
10. Диагноз стационара
-------------------------T----------T-------------T--------------¬
¦ Основной ¦Осложнения¦Сопутствующие¦ ¦
¦ ¦ ¦ заболевания ¦ ¦
+------------------------+----------+-------------+--------------+
¦Клинический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦заключительный ¦ ¦ ¦ --------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 10 а ¦
+------------------------+----------+-------------+--------------+
¦Патологоанато- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мический ¦ ¦ ¦ --------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 10 б ¦
L------------------------+----------+-------------+---------------
11. В случае смерти (указать причину):
I. Непосредственная причина смерти а) _________________
(заболевание или осложнение ____________________
основного заболевания)
Заболевание, вызвавшее или б) _________________
обусловившее непосредственную
причину смерти:
Основное заболевание указывается в) _________________
последним
II. Другие важные заболевания, способствовавшие
смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или по
осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.
12. Хирургические операции
---------T-----------------------T----------------------T--------¬
¦Дата,час¦ Название операции ¦ Осложнения ¦ ¦
¦ ¦ а ¦ б ¦ ¦
+--------+-----------------------+----------------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----------------------+----------------------+ 11 а ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----------------------+----------------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----------------------+----------------------+ 11 б ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----------------------+----------------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----------------------+----------------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+-----------------------+----------------------+---------
13. Обследован на RW ". . ." 19 . . г. Результат __________
14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да - 1, нет - 2
Подпись ___________________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 066-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара
Фамилия, И., О. ________________________________________________________________________________
-----T----T---¬ -----T----T---¬ 24. Исход заболевания:
1. Код стационара ¦ ¦ ¦ ¦ 14. Дата предыдущей выписки ¦ ¦ ¦ ¦ выздоровление
L----+----+---- из псих. (нарколог.) L----+----+---- (выраженное
2. Порядковый номер заполнения стационара дней мес. лет улучшение) - 1
карты -----T----T---T----T---¬ улучшение - 2
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 15. Госпитализирован: без изменений - 3
L----+----+---+----+---- впервые в жизни - 1 ухудшение - 4
3. Медицинская карта стационар- повторно - 2 смерть - 5
ного больного N повторно в данном году - 3 25. В случае смерти:
-----T----T---T----T---¬ непосредственно
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 16. Поступление: от психического
L----+----+---+----+---- первичное в данный стац. - 1 заболевания - 1
повторное в данный стац. - 2 соматич. заболева-
4. Отделение N -----T---¬ ния (включая инфек-
¦ ¦ ¦ 17. Кем направлен: ционное) - 2
L----+---- психиатр. (нарк.) диспансером самоубийства - 3
5. Дата поступления (кабинетом) - 1 несчастного
-----T----T---¬ деж. психиатром по городу - 2 случая - 4
¦ ¦ ¦ ¦ прочие - 3 прочие - 5
L----+----+---- 26. Трудоспособность
дней мес. год 18. Откуда поступил: при выписке без
6. Дата выбытия из дома - 1 ограничений - 1
-----T----T---¬ переведен из псих. стац. - 2 По психическому
¦ ¦ ¦ ¦ переведен из стац. другого состоянию -
L----+----+---- профиля - 3 ограничена - 2
дней мес. лет прочие - 4 снижена - 3
7. Место жительства (код области, полностью (стойко
района, города) 19. Цель направления: утрачена - 4
---T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬ лечение - 1 По др. причинам -
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лечение социально опасного ограничена,
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- больного - 2 снижена, утрачена - 5
8. Пол: муж. - 1 принудительное лечение - 3 27. Инвалидность по
жен. - 2 Экспертиза - судебная - 4 псих. заболеванию
9. Дата рождения -----T---¬ военная - 5 при выписке:
¦ ¦ ¦ трудовая - 6 ----¬
L----+---- Экспертиза наркологическая - группа ¦ ¦
мес. год для направления в ЛТП - 7 L----
10. Образование: для принуд. лечения - 8 инвалид ребенок - 4
число законченных -----T---¬ Др. цели направления - 9 не инвалид - 5
классов средней ¦ ¦ ¦ 28. Выбыл: домой - 1
школы L----+---- 20. Длительность -----T----T---¬ в другой психиатр.
не учился - 12 заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ стационар - 2
школа для умственно (к моменту L----+----+---- в др. стационар
отсталых - 13 поступления) дней мес. лет (непсих.) - 3
среднее специальное - 14 в дом инвалидов - 4
незаконченное высшее - 15 21. Диагноз направившего учреждения ___ в ЛТП - 5
высшее - 16 _______________________________________ не выбыл на конец
прочие - 17 _______________________________________ года - 6
11. Источник средств прочие - 7
существования ---T--T--T--T--¬ 29. Число дней
Работа - физический Код диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ внутрибольничных
труд - 1 L--+--+--+--+--- отпусков
умственный труд без ---------T--------T--------¬
снижения квалификации - 2 22. Заключительный диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
со снижением квалиф. - 3 _______________________________________ L--------+--------+---------
На иждивении _______________________________________ в данном в пре- число
государства - пенсия году дыдущие отпусков
по возрасту - 4 ---T--T--T--T--¬ годы
пенсия по инвалидности - 5 Код диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
стипендия - 6 L--+--+--+--+--- Подпись зав. отделением
прочие - 7 _______________________________________ ___________________________
На иждивении отд. лиц - 8 Инструкцию о порядке
12. Год взятия на учет ---T---¬ 23. Сопутствующее психическое заполнения карты см.
психоневрологическим ¦ ¦ ¦ заболевание (вкл. алкоголизм) на обороте.
(нарколог.) учрежд. L--+---- ___________________________
13. Число предыдущих ---T---¬ ---T--T--T--T--¬ Для типографии!
госпитализаций ¦ ¦ ¦ Код диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ при изготовлении документа
L--+---- L--+--+--+--+--- формат А4
Оборотная сторона ф. N 066-1/у
-----T----T----T----T--------¬
А. Проведено койко-дней с момента поступления (исключая дни отпуска) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----+----+----+---------
Б. Инвалид Отечественной войны: В. Сопутствующие соматические Г. Патолого-анатомический
да - 1 заболевания ________________________ диагноз _________________
нет - 2 _______________________________________ ____________________________
_______________________________________ ____________________________
_______________________________________ ____________________________
Код по МКБ
----T---T---T------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---+---+-------
Д. Лечение ______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Е. Синдромы при поступлении _____________________________________________________________________________
Ж. Синдромы при выбытии _________________________________________________________________________________
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ
1. В карте обязательно заполняется каждый пункт. Внутри пункта отмечается только один код.
Отрицательные ответы записываются нулями. Исключение составляет п. 25, заполняющийся только на умерших.
Код и диагноз заболевания, послужившего причиной смерти, указываются в п. Г.
2. Место жительства больного (п. 7) заполняется в соответствии с Общесоюзным классификатором
территорий по месту прописки больного.
3. В п. 10 проставляется число классов только при отсутствии образования, перечисленного в кодах
12-16.
4. В п. 12 дается положительный ответ, если больной состоял на диспансерном учете до настоящей
госпитализации.
5. В п. п. 13, 14, 15 учитываются госпитализации только в психиатрические, наркологические стационары
(отделения).
6. В случае перевода больного из другого психиатрического (наркологического) стационара,
госпитализация в стационар, из которого он переведен, учитывается в п.п. 13-15, как самостоятельная.
7. В п. 19 отмечается наиболее существенная причина госпитализации: принудительное лечение,
экспертиза судебная, военная, наркологическая, трудовая, лечение социально опасного больного, лечение.
8. В п. 21 должен быть переписан и закодирован диагноз, указанный в путевке.
9. Трудоспособность на момент выписки оценивается независимо от инвалидности. Предпочтение отдается
нарушению трудоспособности по психическому заболеванию.
10. Если больной остается в стационаре на 31 декабря, то в п. 28 отмечается код 6 ("не выбыл на конец
года"), в п. 6 ("дата выбытия") проставляется 31 декабря текущего года.
11. В п. 29 отмечаются отпуска только за данную госпитализацию.
12. П.п. Б, В, Г, Д, Е, Ж заполняются кратко произвольным текстом.
Примечание.
При ручной разработке карты:
а) заполняется п. А (проведено койко-дней);
б) в п. 7 вместо кода территории вписывается "город" или "село" в зависимости от прописки больного.
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 007/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЛИСТОК
учета движения больных и коечного фонда стационара
_____________________________________________
наименование отделения, профиля коек
-------------T-------T----------T-----------T----------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Движение больных за истекшие сутки¦
¦ ¦ ¦ ¦ +--------T-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Поступило больных ¦
¦ ¦ ¦Фактически¦ ¦ ¦ (без переведенных ¦
¦ ¦ ¦развернуто¦ ¦Состояло¦ внутри больницы) ¦
¦ ¦ ¦ коек, ¦В том числе¦больных +------T------------------+
¦ ¦ Код ¦ включая ¦ коек, ¦ на ¦ ¦ Из них ¦
¦ ¦ ¦ койки, ¦ свернутых ¦ начало ¦ +--------T---------+
¦ ¦ ¦свернутые ¦ на ремонт ¦истекших¦ ¦Сельских¦ Детей в ¦
¦ ¦ ¦на ремонт ¦ ¦ суток ¦Всего ¦ жителей¦возрасте ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦до 14 лет¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ включи- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тельно ¦
+------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
¦Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
¦в том числе¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦по койкам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
+------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
+------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
+------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
+------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
+------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
+------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
+------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+---------+
L------------+-------+----------+-----------+--------+------+--------+----------
продолжение
--------------------------------------T----------------------------------------¬
¦ Движение больных за истекшие сутки ¦ На начало текущего дня ¦
+----------------T--------------------+----------------T-------T---------------+
¦ Переведено ¦ Выписано больных ¦Состоит больных ¦ ¦Свободных мест ¦
¦ больных внутри +-----T-------T------+-----T----------+ +-------T-------+
¦ больницы ¦Всего¦В т.ч. ¦Умерло¦Всего¦ В т.ч. ¦Состоит¦Мужских¦Женских¦
+-------T--------+ ¦переве-¦ ¦ ¦ сельских ¦матерей¦ ¦ ¦
¦Из дру-¦В другие¦ ¦денных ¦ ¦ ¦ жителей ¦ при ¦ ¦ ¦
¦ гих ¦отделе- ¦ ¦ в ¦ ¦ ¦ ¦больных¦ ¦ ¦
¦отделе-¦ ния ¦ ¦другие ¦ ¦ ¦ ¦ детях ¦ ¦ ¦
¦ ний ¦ ¦ ¦стацио-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ нары ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦
+-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
+-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
+-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
+-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
+-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
+-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
+-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
+-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+-------+
L-------+--------+-----+-------+------+-----+----------+-------+-------+--------
Подпись сестры ___________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Оборотная сторона ф. N 007/у
СПИСОК БОЛЬНЫХ
----------------------------T----------------------------T---------------------¬
¦Фамилия, И., О. поступивших¦Фамилия, И., О. переведенных¦ Фамилия, И., О. ¦
¦ ¦ из других отделений ¦ выписанных ¦
+---------------------------+----------------------------+---------------------+
+---------------------------+----------------------------+---------------------+
+---------------------------+----------------------------+---------------------+
+---------------------------+----------------------------+---------------------+
+---------------------------+----------------------------+---------------------+
+---------------------------+----------------------------+---------------------+
+---------------------------+----------------------------+---------------------+
+---------------------------+----------------------------+---------------------+
+---------------------------+----------------------------+---------------------+
L---------------------------+----------------------------+----------------------
продолжение
------------------------------T----------------------T-------------------------¬
¦Фамилия, И., О. переведенных ¦ ¦Фамилия, И., О. больных,¦
+------------------T----------+ Фамилия, И., О. ¦находящихся во временном ¦
¦в другие отделения¦ в другие ¦ умерших ¦ отпуске <*> ¦
¦ данной больницы ¦стационары¦ ¦ ¦
+------------------+----------+----------------------+-------------------------+
+------------------+----------+----------------------+-------------------------+
+------------------+----------+----------------------+-------------------------+
+------------------+----------+----------------------+-------------------------+
+------------------+----------+----------------------+-------------------------+
+------------------+----------+----------------------+-------------------------+
+------------------+----------+----------------------+-------------------------+
+------------------+----------+----------------------+-------------------------+
+------------------+----------+----------------------+-------------------------+
L------------------+----------+----------------------+--------------------------
--------------------------------
<*> - Для психически больных и больных туберкулезом.
Листок учета больных и коечного фонда стационара заполняется в каждом
отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами
вышестоящего органа здравоохранения.
По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки
узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или
гинекологического отделения, койки для детей в составе неврологического
отделения и т.д.), в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и
движении больных в целом по отделению (включая и сведения о койкам узких
специальностей), в последующие строки выделяются сведения о койках и движении
больных по узким специальностям.
При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным
в составе какого-либо отделения, показывается движение больных с заболеваниями,
соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того,
на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического
отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических больных;
фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более
урологических больных - движение этих больных показывается по урологическим
койкам. В то же время больные с урологическими заболеваниями могли
госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки
не выделены. Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения, в
которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических
больных, лежавших в отделении, имевшем урологические койки.
Для получения суммарных данных по больнице сведения из листков отделений,
полученных и проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета больных
и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.
Примечание. Если учет в больнице и имеющихся в ней отделениях ведется
сестрой, то заполнение отдельных листков нецелесообразно. В таких больницах
ведется дневник учета больных и коечного фонда по стационару в целом, имеющимся
в нем отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с
последующим суммированием месячных сведений.
В гр. 3 листа показываются фактически развернутые в пределах сметы койки,
включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими
причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатах,
коридорах и т.д. в связи с переполнением отделения.
Из числа коек, показанных в гр. 3 и гр. 4 выделяются койки,
временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.
В графах 5-13 даются сведения о движении больных за истекшие сутки, с 9
часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (числе состоявших и
поступивших больных, числах переведенных из отделения в отделение, выписанных и
умерших) и в гр. 14 и 15 о числе больных, состоявших в отделении на 9 часов утра
текущего дня. Число больных, показанное в гр. 14 предыдущего дня, должно быть
переписано в гр. 5 текущего дня.
Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы числа больных балансировались,
т.е. чтобы число больных, показанное на начало текущего дня (гр. 14) было равно
сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня (гр. 5), поступивших
(гр. 6) и переведенных (гр. 9), за минусом чисел, переведенных в другие отделения
(гр. 10), выписанных (гр. 11) и умерших (гр. 13), т.е. числам в гр.
5+6+9-10-11-13=гр. 14.
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 016/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ
учета движения больных и коечного фонда
по стационару, отделению или профилю коек _________________
(вписать название)
за 19 . . г.
-------------T---------------------T---------T--------T------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ За отчетный период ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------+
¦ ¦Число коек в пределах¦ Средне- ¦Состояло¦ поступило больных ¦
¦ ¦сметы фактически раз-¦месячных ¦больных +-----T--------T---------+
¦ ¦вернутых + свернутых ¦(годовых)¦ на ¦всего¦сельских¦ Детей в ¦
¦ ¦ на ремонт на конец ¦ коек ¦ начало ¦ ¦жителей ¦возрасте ¦
¦ ¦ отчетного периода ¦ ¦отчетно-¦ ¦ ¦до 14 лет¦
¦ ¦ ¦ ¦ го ¦ ¦ ¦ включи- ¦
¦ ¦ ¦ ¦периода ¦ ¦ ¦ тельно ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦Январь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦Февраль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦Март ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦Апрель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦Май ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦Июнь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦За полугодие¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦Июль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦Август ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦Сентябрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦Октябрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦Ноябрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦Декабрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+---------+
¦За год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+---------------------+---------+--------+-----+--------+----------
продолжение
-------------------------------------T--------T------T------T------T-----------¬
¦ За отчетный период ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------T-------------T------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Переведено ¦ Выписано ¦ ¦Состояло¦Прове-¦В т.ч.¦Число ¦Кроме того,¦
¦больных внутри ¦ больных ¦ ¦больных ¦ дено ¦сель- ¦койко-¦проведено ¦
¦ больницы +-----T-------+ ¦на конец¦боль- ¦скими ¦ дней ¦койко-дней ¦
+-------T-------+всего¦в т.ч. ¦ ¦отчетно-¦ ными ¦жите- ¦закры-¦ матерями ¦
¦из дру-¦в дру- ¦ ¦переве-¦Умерло¦ го ¦койко-¦ лями ¦ тия ¦при больных¦
¦ гих ¦ гие ¦ ¦дено в ¦ ¦периода ¦ дней ¦ ¦ ¦ детях ¦
¦отделе-¦отделе-¦ ¦другие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ний ¦ ния ¦ ¦стацио-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ нары ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+-------+-----+-------+------+--------+------+------+------+------------
Подпись ____________________
1. Сводная ведомость заполняется ежемесячно по каждому отделению, по каждому
профилю коек и по стационару в целом (на отдельных бланках ф. N 16) на
основании подсчета записей за все дни месяца в листках ежедневного учета ф. N 7.
2. В графе 2 по месяцам показывается среднемесячное число коек, за год -
среднегодовое число коек.
3. Для определения среднемесячного числа коек (для гр. 2) подсчитываются за
месяц данные графы 2 формы N 7 и полученная сумма делится на число календарных
дней месяца; для определения числа среднегодовых коек складываются записи в
графе 2 ведомости N 16 и полученная сумма делится на 12.
4. Число койко-дней, проведенных больными за отчетный период, проставляется
только на основании записей в листке по ф. N 7.
5. Число проведенных больными койко-дней получается путем подсчета данных
графы 13 и 14 в форме N 7 число койко-дней закрытия - графы 3 в форме N 7, число
койко-дней, проведенных матерями при больных детях, - 15 в форме N 7.
6. Данные сводной ведомости - ф. N 16 - служат для заполнения таблицы
(таблица 1, раздела III) лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
1.2. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 025/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N _______
или код
Фамилия, имя, отчество ___________________________ домашний ___________
Телефон
М служебный __________
Пол ___ Дата рождения ____________________________
Ж число, месяц, год
Адрес больного: область ________________________ населенный пункт _____________
район __________________________ улица (переулок) _____________
дом N _________ корпус __________ кв. N _______________________
Место службы, работы ____________________________________ отделение, цех ______
наименование и характер производства
Профессия, должность ________________________ иждивенец _______________________
Взят на диспансерное наблюдение Перемена адреса и работы
--------T---------T-------T-------¬ -----T--------------------------------¬
¦ Дата ¦По поводу¦ Дата ¦Причина¦ ¦Дата¦Новый адрес (новое место работы)¦
¦взятия ¦ ¦снятия ¦снятия ¦ ¦ ¦ ¦
¦на учет¦ ¦с учета¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------+-------+-------+ +----+--------------------------------+
+-------+---------+-------+-------+ +----+--------------------------------+
+-------+---------+-------+-------+ +----+--------------------------------+
+-------+---------+-------+-------+ +----+--------------------------------+
L-------+---------+-------+-------+ +----+--------------------------------+
Для типографии! +-------+ +----+--------------------------------+
при изготовлении документа+-------+ +----+--------------------------------+
формат А5
Стр. 2 ф. N 025/у
--------T----------------------------------------------------------------------¬
¦ Дата ¦ Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов ¦
¦(число,¦ ¦
¦месяц, +---------------------------T--------------------------T---------------+
¦ год) ¦Заключительные (уточненные)¦ Впервые установленные ¦Подпись врача ¦
¦ обра- ¦ диагнозы ¦ диагнозы (отметить +) ¦(фамилию писать¦
¦ щения ¦ ¦ ¦ разборчиво) ¦
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
+-------+---------------------------+--------------------------+---------------+
Стр. 3, 4 ф. N 25/у
------T------------T------------------------------------------T----------------¬
¦Дата ¦Амбулаторн.,¦ Жалобы больного, объективные данные, ¦Назначения и от-¦
¦посе-¦ на дому ¦течение и диагноз болезни, подписи врачей¦ метки о выдаче ¦
¦щения¦(вписать) ¦ и консультантов ¦ листка нетрудо-¦
¦ ¦ ¦ ¦ способности ¦
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
Стр. 5, 6 ф. N 25/у
Вкладной лист к медицинской карте N . . . . амбулаторного больного
------T------------T------------------------------------------T----------------¬
¦Дата ¦Амбулаторн.,¦ Жалобы больного, объективные данные, ¦Назначения и от-¦
¦посе-¦ на дому ¦течение и диагноз болезни, подписи врачей¦ метки о выдаче ¦
¦щения¦(вписать) ¦ и консультантов ¦ листка нетрудо-¦
¦ ¦ ¦ ¦ способности ¦
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
+-----+------------+------------------------------------------+----------------+
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 025-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ВКЛАДНОЙ ЛИСТ
на подростка к медицинской карте амбулаторного больного
----------------¬
Дата заполнения карты ___________ 19 . . г. ¦ ¦
L----------------
--------¬ N или код
¦ Юноша ¦ (подчеркнуть) Дата рождения _____________________________
¦Девушка¦ год, месяц, число
L--------
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
Адрес подростка _______________________________________________________________
Название предприятия (учебного заведения) _____________________________________
Время поступления на предприятие (в учебное заведение) ________________________
Профессия ________________ Перенесенное заболевание____________________________
_______________________________________________________________________________
Болезни родителей (туберкулез, алкоголизм, психические заболевания)
_______________________________________________________________________________
Живет в семье, общежитии ___________________ питание __________________________
Продолжительность рабочего дня ____________ смены _____________________________
Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные) ___________________
Для типографии! ____________________________________________________
при изготовлении документа ____________________________________________________
формат А5
Стр. 2 ф. N 025-1/у
Данные медицинских обследований
----------------------------T----------------T----------------T----------------¬
¦ ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Рост стоя ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------------+----------------+----------------+
¦ сидя ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Окружность вдох ¦ ¦ ¦ ¦
¦грудной клетки +----------------+----------------+----------------+
¦ выдох ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Половое развитие ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦РА, МА, МЕ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Физические недостатки ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Субъективные жалобы ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Кожа, подкожная клетчатка и¦ ¦ ¦ ¦
¦слизистые ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Костно-мышечная система ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+----------------+----------------+-----------------
Стр. 3 ф. N 025-1/у
----------------------------T----------------T----------------T----------------¬
¦ ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Лимфатические железы ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Полость рта ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Органы пищеварения ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Органы дыхания ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Органы кровообращения (кро-¦ ¦ ¦ ¦
¦вяное давление) ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+----------------+----------------+-----------------
Стр. 4 ф. N 025-1/у
----------------------------T----------------T----------------T----------------¬
¦ ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Мочеполовые органы ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Нервная система ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Психика ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Органы зрения ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Верхние дыхательные пути¦ ¦ ¦ ¦
¦и органы слуха ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+----------------+----------------+-----------------
Стр. 5 ф. N 025-1/у
----------------------------T----------------T----------------T----------------¬
¦ ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Данные флюорографии и рент-¦ ¦ ¦ ¦
¦гена ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Реакция Пирке ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Реакция Манту ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Лабораторные исследования ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Допущен к занятиям по физ-¦ ¦ ¦ ¦
¦культуре (группа) ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Назначения врача ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+----------------+----------------+----------------+
¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+----------------+----------------+-----------------
Стр. 6 ф. N 025-1/у
ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
(направление в санатории, дома отдыха, предоставление диетпитания,
перевод на другую работу и прочие виды оздоровительных мероприятий)
(Со времени составления настоящей карты)
-------------------------------T-----------------------------------------------¬
¦ ¦ Дата ¦
¦ Название мероприятий +-----------------------T-----------------------+
¦ ¦ назначения ¦ выполнения ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦1-е обследование ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦2-е обследование ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦3-е обследование ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------+-----------------------+------------------------
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 025-3/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ________
студента ВУЗа, учащегося среднего
специального учебного заведения
_________________________________________________________________
Полное название учебного заведения ______________________________
Факультет ____________________ специальность ____________________
Курс __________________________ группа __________________________
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
________________________________________ пол ____________________
Дата рождения (год, месяц) ______________________________________
Национальность __________________________________________________
Адрес настоящего места жительства _______________________________
_________________________________________________________________
Откуда прибыл: (данного города, иногородний, сельская местность -
подчеркнуть) ____________________________________________________
_________________________________________________________________
(указать город, область)
Взят на диспансерное наблюдение
--------T--------------------------T-------T---------------------¬
¦ Дата ¦ ¦Дата ¦ ¦
¦взятия ¦ По поводу ¦снятия ¦ Причина снятия ¦
¦на учет¦ ¦с учета¦ ¦
+-------+--------------------------+-------+---------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-------+--------------------------+-------+---------------------+
+-------+--------------------------+-------+---------------------+
+-------+--------------------------+-------+---------------------+
+-------+--------------------------+-------+---------------------+
+-------+--------------------------+-------+---------------------+
+-------+--------------------------+-------+---------------------+
+-------+--------------------------+-------+---------------------+
L-------+--------------------------+-------+----------------------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 025-3/у
Семейный анамнез: заболевания отца, матери, братьев и сестер
туберкулезом, нервно-психическими заболеваниями, гипертонией,
алкоголизмом (подчеркнуть), другими хроническими заболеваниями -
вписать
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Перенесенные острые и хронические заболевания:
туберкулез, болезнь Боткина, ревматизм (подчеркнуть)
Заболевания органов дыхания _____________________________________
_________________________________________________________________
Сердечно-сосудистые заболевания _________________________________
_________________________________________________________________
Заболевания органов пищеварения _________________________________
_________________________________________________________________
Заболевания почек и мочевыводящих путей _________________________
_________________________________________________________________
Заболевания Ц.Н.С. ______________________________________________
_________________________________________________________________
Другие заболевания ______________________________________________
_________________________________________________________________
(Вписать, указать возраст) ______________________________________
Перенесенные травмы туловища, конечностей - подчеркнуть, травма
головы - подчеркнуть ____________________________________________
указать возраст _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 025-3/у
-------T-----------------------------T-------------T-------------¬
¦Число,¦ Заключительные ¦ Впервые ¦Подпись врача¦
¦месяц ¦ (уточненные) ¦установленный¦ (разборчиво)¦
¦и год ¦ диагнозы ¦ диагноз ¦ ¦
¦обра- ¦ ¦(отметить +) ¦ ¦
¦щения ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
+------+-----------------------------+-------------+-------------+
L------+-----------------------------+-------------+--------------
Стационарное лечение
(со времени составления настоящей карты)
-------T-------------T-----------T-----------------------T-------¬
¦Число,¦ Диагноз при ¦ Диагноз ¦ Хирургическое вмеша- ¦Число ¦
¦месяц ¦ направлении ¦при выписке¦тельство, было, не было¦дней в ¦
¦и год ¦ в стационар ¦ ¦ (подчеркнуть), ¦стацио-¦
¦госпи-¦ ¦ ¦ название операции ¦ наре ¦
¦тали- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-------------+-----------+-----------------------+-------+
+------+-------------+-----------+-----------------------+-------+
+------+-------------+-----------+-----------------------+-------+
+------+-------------+-----------+-----------------------+-------+
+------+-------------+-----------+-----------------------+-------+
+------+-------------+-----------+-----------------------+-------+
+------+-------------+-----------+-----------------------+-------+
L------+-------------+-----------+-----------------------+--------
Стр. 4 ф. N 025-3/у
Данные профилактических осмотров
----------------------------------T---------------T--------------¬
¦ \ Данные ¦ ¦ ¦
¦ \ обследования¦ ¦ ¦
¦Соматометрические \ ¦ ¦ ¦
¦и физиометрические \ ¦ ¦ ¦
¦данные \ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+---------------+--------------+
¦Рост стоя ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+---------------+--------------+
¦Вес ¦ ¦ ¦
+--------------T------------------+---------------+--------------+
¦ ¦ вдох ¦ ¦ ¦
¦Окружность +------------------+---------------+--------------+
¦грудной ¦ выход ¦ ¦ ¦
¦клетки +------------------+---------------+--------------+
¦ ¦ пауза ¦ ¦ ¦
+--------------+------------------+---------------+--------------+
¦Экскурсия грудной клетки ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+---------------+--------------+
¦Спирометрия ¦ ¦ ¦
+--------------T------------------+---------------+--------------+
¦ ¦ правая кисть ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+---------------+--------------+
¦Динамометрия ¦ левая кисть ¦ ¦ ¦
¦ +------------------+---------------+--------------+
¦ ¦ становая ¦ ¦ ¦
+--------------+------------------+---------------+--------------+
¦Половое развитие (указать формулу¦ ¦ ¦
¦- Ме, Ма, Р, А и стадию) ¦ ¦ ¦
L---------------------------------+---------------+---------------
Стр. 5 ф. N 025-3/у
------------------------T-------------------------T--------------¬
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+ Примечание ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
и т.д. до конца страницы
Стр. 6 ф. N 025-3/у
Данные профилактических осмотров
----T-------------------------T-----------------T----------------¬
¦ ¦ \ Даты ¦ ¦ ¦
¦ С¦По органам \ обследования+-----------------+----------------+
¦ п¦и системам \ ¦ ¦ ¦
¦ е+-------------------------+-----------------+----------------+
¦ ц¦Жалобы ¦ ¦ ¦
¦ и+-------------------------+-----------------+----------------+
¦ а¦Кожа и слизистые ¦ ¦ ¦
¦ л+-------------------------+-----------------+----------------+
¦ и¦Жироотложение (пониженное¦ ¦ ¦
¦ с¦умеренное, хорошее) ¦ ¦ ¦
¦ т+-------------------------+-----------------+----------------+
¦ ы¦Мускулатура развито ¦ ¦ ¦
¦ ¦слабо, умеренно, хорошо ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+-----------------+----------------+
¦ ¦Позвоночник (норма, ¦ ¦ ¦
¦ ¦сколиоз, лордоз, кифоз) ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+-----------------+----------------+
¦ ¦Осанка (нормальная, ¦ ¦ ¦
¦ ¦выпрямленная, ¦ ¦ ¦
¦ ¦сутуловатая, ¦ ¦ ¦
¦ ¦сколиотическая, ¦ ¦ ¦
¦ ¦лордотическая, ¦ ¦ ¦
¦ ¦кифотическая) ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+-----------------+----------------+
¦ Т¦Стопа (нормальная, ¦ ¦ ¦
¦ е¦уплощенная, плоская) ¦ ¦ ¦
¦ р+-------------------------+-----------------+----------------+
¦ а¦Органы дыхания ¦ ¦ ¦
¦ п+-------------------------+-----------------+----------------+
¦ е¦Органы кровообращения ¦ ¦ ¦
¦ в+-------------------------+-----------------+----------------+
¦ т¦Грудная клетка, ее форма цилиндрическая, плоская, ¦
¦ ¦коническая, патологическая. ¦
¦ +------------------------------------------------------------+
¦ ¦Ноги: норма, О, Х-образные (подчеркнуть). ¦
L---+-------------------------------------------------------------
Стр. 7 ф. N 025-3/у
------------------------T-------------------------T--------------¬
¦ ¦ ¦ Примечание ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
и т.д. до конца страницы
Стр. 8 ф. N 025-3/у
Данные профилактических осмотров
---------T-------------------------T--------------T--------------¬
¦Специа- ¦ \ Даты ¦ ¦ ¦
¦лист ¦По органам \ обследования+--------------+--------------+
¦ ¦и системам \ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦ Функциональная проба - 20 приседаний за 30 секунд ¦
+--------+-------------------------T--------------T--------------+
¦ ¦Пульс ¦ ¦ ¦
¦В покое +-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦А.Д. ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------------+--------------+--------------+
¦Первая ¦Пульс ¦ ¦ ¦
¦минута +-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦А.Д. ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------------+--------------+--------------+
¦Вторая ¦Пульс ¦ ¦ ¦
¦минута +-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦А.Д. ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------------+--------------+--------------+
¦Третья ¦Пульс ¦ ¦ ¦
¦минута +-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦А.Д. ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦Органы пищеварения ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦Органы выделения ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+--------------+--------------+
¦Терапевт¦Лабораторные анализы ¦ ¦ ¦
¦ ¦Кровь ¦ ¦ ¦
¦ ¦Моча ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦Диагноз, рекомендации,¦ ¦ ¦
¦ ¦подпись ¦ ¦ ¦
L--------+-------------------------+--------------+---------------
Стр. 9 ф. N 025-3/у
------------------------T-------------------------T--------------¬
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+ Примечание ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
и т.д. до конца страницы
Стр. 10 ф. N 025-3/у
Данные профилактических осмотров
---------T-------------------------T--------------T--------------¬
¦Специа- ¦ \ Даты ¦ ¦ ¦
¦лист ¦По органам \ обследования+--------------+--------------+
¦ ¦и системам \ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------------+--------------+--------------+
¦ Н¦Жалобы ¦ ¦ ¦
¦ е+-------------------------+--------------+--------------+
¦ в¦Анамнез ¦ ¦ ¦
¦ р+-------------------------+--------------+--------------+
¦ о¦Объективные данные ¦ ¦ ¦
¦ п+-------------------------+--------------+--------------+
¦ а¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦ т+-------------------------+--------------+--------------+
¦ о¦Рекомендации ¦ ¦ ¦
¦ л+-------------------------+--------------+--------------+
¦ о¦Подпись врача ¦ ¦ ¦
¦ г¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦Жалобы ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦Анамнез ¦ ¦ ¦
¦ Х+-------------------------+--------------+--------------+
¦ и¦Дефекты развития костно- ¦ ¦ ¦
¦ р¦мышечной системы и ¦ ¦ ¦
¦ у¦суставов ¦ ¦ ¦
¦ р+-------------------------+--------------+--------------+
¦ г¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦Рекомендации ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦Подпись врача ¦ ¦ ¦
L--------+-------------------------+--------------+---------------
Стр. 11 ф. N 025-3/у
------------------------T-------------------------T--------------¬
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+ Примечание ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------------------+--------------+
и т.д. до конца страницы
Стр. 12 ф. N 025-3/у
Данные профилактических осмотров
--------T--------------------------T--------------T--------------¬
¦Специа-¦ \ Даты ¦ ¦ ¦
¦лист ¦По органам \ обследования ¦ ¦ ¦
¦ ¦и системам \ +--------------+--------------+
¦ ¦ \ ¦ 1 ¦ 2 ¦
+-------+--------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦Жалобы ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦Цветоощущение ¦ ¦ ¦
¦ +-------T------------------+--------------+--------------+
¦ ¦ О ¦Правого глаза без¦ ¦ ¦
¦ О¦ с з¦коррекции ¦ ¦ ¦
¦ ф¦ т р+------------------+--------------+--------------+
¦ т¦ р е¦с коррекцией ¦ ¦ ¦
¦ а¦ о н+------------------+--------------+--------------+
¦ л¦ т и¦левого глаза без¦ ¦ ¦
¦ ь¦ а я¦коррекции ¦ ¦ ¦
¦ м¦ +------------------+--------------+--------------+
¦ о¦ ¦с коррекцией ¦ ¦ ¦
¦ л+-------+------------------+--------------+--------------+
¦ о¦Рефракция ¦ ¦ ¦
¦ г+--------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦Рекомендации ¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦Подпись врача ¦ ¦ ¦
+-------+--------------------------+--------------+--------------+
¦ О¦Жалобы ¦ ¦ ¦
¦ т+--------------------------+--------------+--------------+
¦ о¦Данные осмотра ЛОР-органов¦ ¦ ¦
¦ л+---------------T----------+--------------+--------------+
¦ а¦Острота слуха ¦справа ¦ ¦ ¦
¦ р¦на шепотную +----------+--------------+--------------+
¦ и¦речь ¦слева ¦ ¦ ¦
¦ н+---------------+----------+--------------+--------------+
¦ г¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦ о+--------------------------+--------------+--------------+
¦ л¦Рекомендации ¦ ¦ ¦
¦ о+--------------------------+--------------+--------------+
¦ г¦Подпись врача ¦ ¦ ¦
L-------+--------------------------+--------------+---------------
Стр. 13 ф. N 025-3/у
--------------------T----------------------T---------------------¬
¦ ¦ ¦ Примечание ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ 3 ¦ 4 ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
и т.д. до конца страницы
Стр. 14 ф. N 025-3/у
Данные профилактических осмотров
---------T-------------------------T--------------T--------------¬
¦Специа- ¦ \ Даты ¦ ¦ ¦
¦лист ¦ \ обследования¦ ¦ ¦
¦ ¦По органам \ +--------------+--------------+
¦ ¦и системам \ ¦ 1 ¦ 2 ¦
+--------+-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦Состояние слизистой по-¦ ¦
¦ ¦лости рта, языка и лимфа-¦ ¦
¦ ¦тических узлов подчелюст-¦ ¦
¦ ¦ного треугольника ¦ ¦
¦ +-------------------------+--------------T--------------+
¦ С¦ ¦ ¦ ¦
¦ т¦Диагноз +--------------+--------------+
¦ о¦ ¦ ¦ ¦
¦ м+-------------------------+--------------+--------------+
¦ а¦ ¦ ¦ ¦
¦ т¦Рекомендации +--------------+--------------+
¦ о¦ ¦ ¦ ¦
¦ л+-------------------------+--------------+--------------+
¦ о¦ ¦ ¦ ¦
¦ г¦Подпись врача +--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------------+--------------+--------------+
¦ Д с¦ ¦ ¦ ¦
¦ р п¦Диагноз +--------------+--------------+
¦ у е¦ ¦ ¦ ¦
¦ г ц+-------------------------+--------------+--------------+
¦ и и¦ ¦ ¦ ¦
¦ е а¦Рекомендации +--------------+--------------+
¦ л¦ ¦ ¦ ¦
¦ и+-------------------------+--------------+--------------+
¦ с¦ ¦ ¦ ¦
¦ т¦Подпись врача ¦ ¦ ¦
¦ ы¦ ¦ ¦ ¦
L--------+-------------------------+--------------+---------------
Стр. 15 ф. N 025-3/у
--------------------T----------------------T---------------------¬
¦ ¦ ¦ Примечание ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ 3 ¦ 4 ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+----------------------+----------------------
Стр. 16 ф. N 025-3/у
Осмотр стоматологом (зубным врачом); зубная формула; здоровый
- 3; отсутствующий - 0; непрорезавшийся - НП; корень - КН; кариес
- К; пульпит - П; гангрена - Г; гранулема - ГР; подлежит удалению
- Э;
---------T------T------T------T------T------T------T------T------¬
¦ ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Д +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ А ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Т +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ Ы ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ 8 ¦ 7 ¦ 6 ¦ 5 ¦ 4 ¦ 3 ¦ 2 ¦ 1 ¦
¦ О +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ С ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ М +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ О ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Т +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ Р ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ А +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+------+------+------+------+------+------+------+-------
Стр. 17 ф. N 025-3/у
коронка металлическая - КМ; мостовидный протез - М; съемный
протез - Пр; пломба - Пл.
---------T-------T-------T-------T-------T-------T-------T-------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------
Стр. 18 ф. N 025-3/у
Итоговая оценка состояния здоровья
---------------------------------T---------------T---------------¬
¦Даты обследования ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---------------+---------------+
¦Физическое развитие (среднее,¦ ¦ ¦
¦выше среднего, высокое, ниже¦ ¦ ¦
¦среднего, низкое) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---------------+---------------+
¦Физкультурная группа (основная¦ ¦ ¦
¦подготовительная, специальная) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---------------+---------------+
¦Состояние здоровья (здоров, име-¦ ¦ ¦
¦ет функциональные отклонения -¦ ¦ ¦
¦указать какие, болен - указать¦ ¦ ¦
¦диагноз) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+---------------+---------------+
¦Назначения и рекомендации, их¦ ¦ ¦
¦выполнение ¦ ¦ ¦
¦Подпись врача ¦ ¦ ¦
L--------------------------------+---------------+----------------
Академический отпуск (был, не был) - подчеркнуть
Указать причину академического отпуска
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 19 ф. N 025-3/у
--------------------T----------------------T---------------------¬
¦ ¦ ¦ Примечание ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+----------------------+----------------------
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 20 ф. N 025-3/у
ФЛЮОРОГРАФИЯ
-------------------T---------------------------------------------¬
¦ Даты ¦ Результаты ¦
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
L------------------+----------------------------------------------
Данные рентгенологического обследования
-------------------T------------------------T--------------------¬
¦ Даты ¦ Обследование ¦ Результаты ¦
¦ ¦ какого органа ¦ ¦
+------------------+------------------------+--------------------+
+------------------+------------------------+--------------------+
+------------------+------------------------+--------------------+
+------------------+------------------------+--------------------+
+------------------+------------------------+--------------------+
+------------------+------------------------+--------------------+
+------------------+------------------------+--------------------+
+------------------+------------------------+--------------------+
+------------------+------------------------+--------------------+
+------------------+------------------------+--------------------+
L------------------+------------------------+---------------------
Стр. 21 ф. N 025-3/у
Вакцинация и ревакцинация
------------------------T---------T---------T---------T----------¬
¦ ¦ I ¦ II ¦ III ¦Ревакцина-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ция ¦
¦ Вакцинация +---------+---------+---------+----------+
¦ ¦ дата ¦ дата ¦ дата ¦ дата ¦
¦ ¦ серия ¦ серия ¦ серия ¦ серия ¦
¦ ¦ доза ¦ доза ¦ доза ¦ доза ¦
+--------T--------------+---------+---------+---------+----------+
¦ ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+---------+---------+---------+----------+
¦ И ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ н +--------------+---------+---------+---------+----------+
¦ ф ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ е +--------------+---------+---------+---------+----------+
¦ к ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ц +--------------+---------+---------+---------+----------+
¦ и ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+--------------+---------+---------+---------+-----------
Вакцинация по эпидпоказаниям
------------------------T---------T---------T---------T----------¬
¦ ¦ I ¦ II ¦ III ¦Ревакцина-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ция ¦
¦ Вакцинация +---------+---------+---------+----------+
¦ ¦ дата ¦ дата ¦ дата ¦ дата ¦
¦ ¦ серия ¦ серия ¦ серия ¦ серия ¦
¦ ¦ доза ¦ доза ¦ доза ¦ доза ¦
+--------T--------------+---------+---------+---------+----------+
¦ ¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+---------+---------+---------+----------+
¦ И ¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ н +--------------+---------+---------+---------+----------+
¦ ф ¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ е +--------------+---------+---------+---------+----------+
¦ к ¦4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ц +--------------+---------+---------+---------+----------+
¦ и ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+--------------+---------+---------+---------+-----------
Стр. 22-26 ф. N 025-3/у
Текущие наблюдения
-------------T------------------T---------------T----------------¬
¦ Дата ¦ Жалобы больного, ¦ Диагноз и ¦Отметки о выдаче¦
¦ посещения ¦объективные данные¦ назначения. ¦справки о нетру-¦
¦ с отметкой ¦ ¦Подписи врачей ¦ доспособности ¦
¦амбулаторно,¦ ¦и консультантов¦ ¦
¦ на дому ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------------+---------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+------------+------------------+---------------+----------------+
+------------+------------------+---------------+----------------+
+------------+------------------+---------------+----------------+
+------------+------------------+---------------+----------------+
L------------+------------------+---------------+-----------------
и т.д. до конца страницы
Для типографии!
напечатать 2 листа
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 026/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РЕБЕНКА
(для школы, школы-интерната, детского дома,
детского сада, яслей-сада)
Класс ¦ Аллергия (вакцинальная,
------ (заполняется ежегодно) ¦ лекарственная, аллергические
Группа ¦ заболевания
______________________________ ¦ ________________________________
______________________________ ¦ ________________________________
Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________
М
______________________ Дата рождения _________________ Пол -
Ж
Адрес ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
_____________________________________ Телефон ___________________
Обслуживающая поликлиника N _________ Телефон ___________________
Сведения о родителях
-----T------------T--------------T-----------------------T-------¬
¦ ¦Год рождения¦ Образование ¦ Место работы ¦Телефон¦
+----+------------+--------------+-----------------------+-------+
¦Мать¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------+--------------+-----------------------+-------+
¦Отец¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+------------+--------------+-----------------------+--------
а) жилищно-бытовые условия ______________________________________
б) семейный анамнез (заболевания) _______________________________
Внешкольные занятия
Спорт (да, нет, вид спорта) _____________________________________
Иностранный язык (да, нет) ______________________________________
Музыка (да, нет) ________________________________________________
Другие занятия __________________________________________________
Перенесенные заболевания
-------------------------T------T-------------------------T------¬
¦ ¦ Дата ¦ ¦ Дата ¦
+------------------------+------+-------------------------+------+
¦Корь ¦ ¦Краснуха ¦ ¦
+------------------------+------+-------------------------+------+
¦Коклюш ¦ ¦Инфекционный гепатит ¦ ¦
+------------------------+------+-------------------------+------+
¦Скарлатина ¦ ¦Дизентерия ¦ ¦
+------------------------+------+-------------------------+------+
¦Дифтерия ¦ ¦Брюшной тиф ¦ ¦
+------------------------+------+-------------------------+------+
¦Ветряная оспа ¦ ¦Туберкулез ¦ ¦
+------------------------+------+-------------------------+------+
¦Инфекционный паротит ¦ ¦Ревматизм ¦ ¦
L------------------------+------+-------------------------+-------
Для типографии!
при изготовлении документа
Формат А5
стр. 2 ф. N 026/у
Сведения о госпитализации Санаторном лечении
-------T------------------------T------T-------------------------¬
¦ Дата ¦ Диагноз ¦ Дата ¦ Диагноз ¦
+------+------------------------+------+-------------------------+
+------+------------------------+------+-------------------------+
+------+------------------------+------+-------------------------+
+------+------------------------+------+-------------------------+
L------+------------------------+------+--------------------------
Травмы, операции
--------------------------------T------T-------------------------¬
¦ ¦ Дата ¦ Диагноз ¦
+-------------------------------+------+-------------------------+
+-------------------------------+------+-------------------------+
+-------------------------------+------+-------------------------+
+-------------------------------+------+-------------------------+
+-------------------------------+------+-------------------------+
+-------------------------------+------+-------------------------+
+-------------------------------+------+-------------------------+
L-------------------------------+------+--------------------------
Пропуск по болезни
--------T-------T-------T-------T-------T-------T-------T--------¬
¦ Дата ¦Диагноз¦ Дата ¦Диагноз¦ Дата ¦Диагноз¦ Дата ¦Диагноз ¦
+---T---+ +---T---+ +---T---+ +---T---+ ¦
¦от ¦до ¦ ¦от ¦до ¦ ¦от ¦до ¦ ¦от ¦до ¦ ¦
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+
L---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+---------
стр. 3 ф. N 026/у
Сведения о диспансерном наблюдении <*>
------------T-------T--------T-----------------------------------¬
¦ Диагноз ¦Дата ¦Дата ¦ Контроль посещений специалиста ¦
¦ ¦взятия ¦снятия +-----T-----T-----T-----T-----T-----+
¦ ¦на учет¦с учета,¦назн.¦ яв. ¦назн.¦ яв. ¦назн.¦ яв. ¦
¦ ¦ ¦причина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
+-----------+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
+-----------+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
+-----------+-------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+
+-------T---+-------+------T-+-----+-----+-----+-----+-----+-----+
¦ Дата ¦ Данные осмотра ¦ Рекомендации ¦
+-------+------------------+-------------------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-------+------------------+-------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L-------+------------------+--------------------------------------
стр. 4 ф. N 026/у
--------T------------------T-------------------------------------¬
¦ Дата ¦ Данные осмотра ¦ Рекомендации ¦
+-------+------------------+-------------------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-------+------------------+-------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
и т.д. до конца страницы
стр. 5 ф. N 026/у
Данные флюорографических
(рентгеновских)
исследований Данные лабораторных исследований
-------T---------------T------------------T------T---------------¬
¦ Дата ¦ Результат ¦ Анализы ¦ Дата ¦ Результат ¦
+------+---------------+------------------+------+---------------+
+------+---------------+ Крови +------+---------------+
+------+---------------+ +------+---------------+
+------+---------------+ +------+---------------+
+------+---------------+------------------+------+---------------+
+------+---------------+ Мочи +------+---------------+
+------+---------------+ +------+---------------+
+------+---------------+ +------+---------------+
+------+---------------+------------------+------+---------------+
+------+---------------+ Кала +------+---------------+
+------+---------------+ +------+---------------+
+------+---------------+ +------+---------------+
L------+---------------+------------------+------+----------------
Дегельментизация
-----------T--------T--------T--------T--------T--------T--------¬
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦Результат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦Результат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+--------+--------+--------+--------+--------+---------
Санация полости рта
-----------T--------T--------T--------T--------T--------T--------¬
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦Формула ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+--------+--------+--------+--------+--------+---------
стр. 6 ф. N 026/у
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Данные углубленного ¦
+--------------------------------T-------T-------T-------T-------+
¦1. Дата обследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦2. Возраст ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦3. Класс, группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦4. Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦5. Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦6. Субъективные жалобы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦7. Осмотры: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ педиатром ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦8. Ревматологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦9. Артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦10. Ортопедом (хирургом) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦11. Офтальмологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦12. Отоларингологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦13. Невропатологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦14. Дерматологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------+-------+-------+-------+--------
стр. 7 ф. N 026/у
-----------------------------------------------------------------¬
¦ медицинского обследования ¦
+---------T----------T----------T----------T----------T----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+----------+----------+----------+----------+-----------
стр. 8 ф. N 026/у
---------------------------------T-------T-------T-------T-------¬
¦15. Логопедом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦16. Стоматологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦17. Оценка физического развития ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦18. Заключение о состоянии здо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ровья ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦19. Группа для занятия физкуль-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ турой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-------+-------+-------+-------+
¦20. Рекомендации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------+-------+-------+-------+--------
Подписи врачей ____________________
(педиатр, специалисты) ____________________
____________________
____________________
стр. 9 ф. N 026/у
----------T----------T----------T----------T----------T----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+----------+----------+----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+----------+----------+----------+----------+-----------
стр. 10 ф. N 026/у
Осмотр перед профилактическими прививками
-----T------T-------------------T---------------T---------T------¬
¦Дата¦Здоров¦Прививка разрешена ¦Болен (диагноз)¦Мед.отвод¦ Врач ¦
¦ ¦ ¦ (какая) ¦ ¦до ......¦ ¦
+----+------+-------------------+---------------+---------+------+
+----+------+-------------------+---------------+---------+------+
+----+------+-------------------+---------------+---------+------+
+----+------+-------------------+---------------+---------+------+
+----+------+-------------------+---------------+---------+------+
+----+------+-------------------+---------------+---------+------+
+----+------+-------------------+---------------+---------+------+
L----+------+-------------------+---------------+---------+-------
Профилактические прививки
--------------------------T----------------T---------------------¬
¦ ¦ Вакцинация ¦ Ревакцинация ¦
¦ +-----T----T-----+-----T----T-----T----+
¦ ¦ I ¦ II ¦ III ¦ I ¦ II ¦ III ¦ IV ¦
+-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----+
¦Против полиомиелита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----+
¦Серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----+
¦Против дифтерии, коклюша,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦столбняка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----+
¦Серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----+----+-----+-----+----+-----+----+
¦Против паротита ¦ ¦ ¦
¦Дата ¦ ¦ Введение гаммаглобулина ¦
+-------------------------+-----+ (по показаниям) ¦
¦Серия ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----+------T---------T------T--------+
¦Против кори ¦ ¦ Дата ¦ Причина ¦ Дата ¦Причина ¦
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----+------+---------+------+--------+
¦Серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----+------+---------+------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-----+--------------------------------+
¦ ¦
L-----------------------------------------------------------------
Реакция Манту: Прививка против туберкулеза (БЦЖ)
----------T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T---------T--T--T--T--T--¬
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---------+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Результат¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---------+--+--+--+--+---
стр. 11 ф. N 026/у
Профессиональная консультация с указанием
медицинских противопоказаний к профессиам
-------------------T---------------------------------------------¬
¦ Дата ¦ Рекомендации ¦
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
+------------------+---------------------------------------------+
L------------------+----------------------------------------------
Рекомендации к занятиям спортом
--------T------------------T-------------------------------------¬
¦ Дата ¦ Вид спорта ¦ Заключение ¦
+-------+------------------+-------------------------------------+
+-------+------------------+-------------------------------------+
+-------+------------------+-------------------------------------+
+-------+------------------+-------------------------------------+
L-------+------------------+--------------------------------------
Данные текущего медицинского наблюдения
--------T------------------T------------------T------------------¬
¦ Дата ¦ Данные осмотра ¦ Диагноз ¦ Назначения ¦
+-------+------------------+------------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+------------------+------------------+-------------------
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 112/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
Группа крови _______________ _________________________________
Резус-принадлежность ______ Внимание: измененная реактивность
1. Фамилия ребенка ______________________________________________
имя _________ отчество _______________________________________
2. Дата рождения ". . ." ________________________________ 19 г.
3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) ________________________________
4. Место жительства: район ______________________________________
город, село _____________________ улица ______________________
кв. ___________ телефон ______________________________________
5. Проживает постоянно (временно): приезжий, из другого города,
села (подчеркнуть)
--------------------------------T--------------------------------¬
¦6. Дата взятия на учет в данное¦ Откуда прибыл ¦
¦ учреждение ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦число, месяц, год ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦число, месяц, год ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦число, месяц, год ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦7. Дата снятия с учета ¦Причина снятия с учета (при¦
¦ ¦переезде указать адрес выбытия) ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦число, месяц, год ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦число, месяц, год ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием ¦
+----------------------T---------------T-------------------------+
¦ Дата взятия на учет ¦Возраст ребенка¦ Диагноз ¦
+----------------------+---------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------------+-------------------------+
¦9. Отметка о посещении детских учреждений ¦
+------------------T-------T-----------------------T-------------+
¦Дата оформления в ¦Возраст¦Наименование учреждения¦Дата выбытия ¦
¦детское учреждение¦ребенка¦ ¦из детского ¦
¦ ¦ ¦ ¦учреждения ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+-------+-----------------------+--------------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 112/у
Сведения о семье
-----------------T-----T-----------------------------T-----------¬
¦Родители и дети ¦ Год ¦ Место работы, должность, ¦ Наличие ¦
¦(фамилия, И. О.)¦рож- ¦телефон (для детей - детские ¦хронических¦
¦ ¦дения¦ учреждения ¦заболеваний¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦Мать ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦Отец ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦Дети: ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-----+-----------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+-----+-----------------------------+------------
Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия _________________________________________
__________________________________________________________________
Дополнительные данные ___________________________________________
__________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 112/у
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
--------T----T----------------------T---T--------T---------------¬
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦Подпись ¦ Отметки о ¦
¦(число,¦ ¦ Заключительные ¦ ¦ врача ¦госпитализации ¦
¦месяц, ¦Воз-¦(уточненные диагнозы).¦ + ¦(фамилия¦(название ста- ¦
¦ год) ¦раст¦Впервые установленный ¦ ¦разбор- ¦ционара, даты ¦
¦обра- ¦ ¦отметить знаком "+" ¦ ¦ чиво) ¦с ".." по "..")¦
¦щения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
L-------+----+----------------------+---+--------+----------------
и т.д. до конца страницы
Стр. 4 ф. N 112/у
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
--------T----T----------------------T---T--------T---------------¬
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦Подпись ¦ Отметки о ¦
¦(число,¦ ¦ Заключительные ¦ ¦ врача ¦госпитализации ¦
¦месяц, ¦Воз-¦(уточненные диагнозы).¦ + ¦(фамилия¦(название ста- ¦
¦ год) ¦раст¦Впервые установленный ¦ ¦разбор- ¦ционара, даты ¦
¦обра- ¦ ¦отметить знаком "+" ¦ ¦ чиво) ¦с ".." по "..")¦
¦щения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
+-------+----+----------------------+---+--------+---------------+
L-------+----+----------------------+---+--------+----------------
и т.д. до конца страницы
Стр. 5 ф. N 112/у
Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка
---------T------------------------T-----------------T------------¬
¦ Дата ¦Наименование антибиотика¦Продолжительность¦Реакция на ¦
¦назначе-¦ и доза ¦ курса лечения ¦ применение ¦
¦ ния ¦ ¦ ¦ антибиотика¦
+--------+------------------------+-----------------+------------+
+--------+------------------------+-----------------+------------+
+--------+------------------------+-----------------+------------+
+--------+------------------------+-----------------+------------+
L--------+------------------------+-----------------+-------------
и т.д. до конца страницы
продолжение
Учет рентгенологических исследований
-------------T-------------------T-------------------------------¬
¦ Дата ¦ Возраст ребенка ¦Характер и область исследования¦
¦исследования¦ ¦ (R-графия, R-скопия, Ф-графия ¦
+------------+-------------------+-------------------------------+
+------------+-------------------+-------------------------------+
+------------+-------------------+-------------------------------+
+------------+-------------------+-------------------------------+
L------------+-------------------+--------------------------------
и т.д. до конца страницы
Стр. 6 ф. N 112/у
Сведения о новорожденном
--------------------------------T--------------------------------¬
¦Дата выписки из роддома N ____ ¦ Дата получения извещения о ¦
¦ ¦новорожденном из роддома N ____ ¦
+------------------T------------+-------------------T------------+
¦Число, месяц, год ¦ День жизни ¦ Число, месяц, год ¦ День жизни ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
L------------------+------------+-------------------+-------------
Место для приклеивания обменной карты
Стр. 7 ф. N 112/у
Первичный врачебный патронаж к новорожденному ___________________¦ Назначения и
". . ." ______________________ 19 . . . г. __________ в возрасте,¦ рекомендации
дата посещения ¦
на ________ день после выписки из роддома ¦
Жалобы матери ___________________________________________________¦
_________________________________________________________________¦
Характер вскармливания __________________________________________¦
Общее состояние ребенка _________________________________________¦
_________________________________________________________________¦
Физиологические рефлексы новорожденного _________________________¦
_________________________________________________________________¦
Мышечный тонус _______________ телосложение _____________________¦
Кожа _____________________________ зев __________________________¦
Слизистые _____________________ состояние питания _______________¦
Костная система _________________________________________________¦
_________________________________________________________________¦
череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов ¦
_________________________________________________________________¦
Дыхание _________________________________________________________¦
_________________________________________________________________¦
частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия и аускультация¦
_________________________________________________________________¦
органов дыхания ¦
Сердечно-сосудистая система _____________________________________¦
_________________________________________________________________¦
видимая пульсация, звучность тонов ¦
Пупочная ранка __________________________________________________¦
Живот ___________ печень _____________ селезенка ________________¦
Половые органы __________________________________________________¦
Мочеиспускание ____________________ характер стула ______________¦
_________________________________________________________________¦
Условия, режим, уход за новорожденным ___________________________¦ Подпись врача
Заключение ______________________________________________________¦ _____________
Стр. 8 ф. N 112/у
ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
Даты профилактических осмотров ребенка врачами
и наблюдений медицинской сестрой
---------------------------T-------------------------------------¬
¦ ¦ Возраст ребенка при осмотре ¦
¦ +-------------------------------------+
¦ Специальность врача ¦ Месяцы первого года жизни ¦
¦ (медицинской сестры) +-------T---T-T-T--T-T--T-T--T--T--T--+
¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦3¦4¦5 ¦6¦7 ¦8¦9 ¦10¦11¦12¦
¦ +-T-T-T-+-T-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата осмотра ребенка ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-T-T--T-T--T-T--T--T--T--+
¦ В поликлинике ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦1. Педиатр на дому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦2. Травматолог-ортопед ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦3. Невропатолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (психонев.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦4. Офтальмолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦5. Стоматолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦6. Другие специалисты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+-+--+-+--+--+--+---
продолжение
---------------------------T-----------T---------T---------------¬
¦ ¦ Кварталы ¦Полугодие¦ Годы жизни ¦
¦ Специальность врача ¦ 2-го года ¦3-го года¦ ¦
¦ (медицинской сестры) +-T--T---T--+----T----+---T---T---T---+
¦ ¦I¦II¦III¦IV¦ I ¦ II ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦ В поликлинике ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦1. Педиатр на дому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦2. Травматолог-ортопед ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦3. Невропатолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (психонев.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦4. Офтальмолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦5. Стоматолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦6. Другие специалисты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------+-+--+---+--+----+----+---+---+---+----
Участковая медсестра ____________________________________________
Профилактика и лечение рахита
-----------T--------T---------T------T------T-------T------------¬
¦ ¦ ¦ Разовая ¦ Дата ¦ ¦Всего ¦Ультрафиоле-¦
¦ Цель ¦Вид пре-¦ доза и ¦назна-¦ Дата ¦получил¦ товое ¦
¦назначения¦ парата ¦кратность¦чения ¦отмены¦на курс¦ облучение ¦
¦ ¦ ¦ приема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+---------+------+------+-------+------------+
¦Профилак- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+---------+------+------+-------+------------+
¦Лечебная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+--------+---------+------+------+-------+-------------
продолжение
Гимнастика в массах
-----------------------T--------------T---------------T----------¬
¦Наименование комплекса¦ Возраст ¦Дата назначения¦Отметка о ¦
¦ ¦ ¦ ¦выполнении¦
+----------------------+--------------+---------------+----------+
¦I комплекс ¦ 1,5-3 мес. ¦ ¦ ¦
+----------------------+--------------+---------------+----------+
¦II комплекс ¦ 3-4 мес. ¦ ¦ ¦
+----------------------+--------------+---------------+----------+
¦III комплекс ¦ 4-6 мес. ¦ ¦ ¦
+----------------------+--------------+---------------+----------+
¦IV комплекс ¦ 6-9 мес. ¦ ¦ ¦
+----------------------+--------------+---------------+----------+
¦V комплекс ¦ 9-12 мес. ¦ ¦ ¦
L----------------------+--------------+---------------+-----------
Стр. 9 ф. N 112/у
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА О ХАРАКТЕРЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА
----------------------------------¬ -------------------------------¬
¦ Вскармливание ¦ ¦Срок введения первого прикорма¦
+---------T-------T-------T-------+ +-------------T----------------+
¦ ¦Грудное¦Смешан-¦Искусс-¦ ¦Дата введения¦Возраст ребенка ¦
¦ ¦ ¦ ное ¦твенное¦ ¦ прикорма ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+ +-------------+----------------+
¦С какого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦возраста ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+ +-------------+----------------+
¦По какой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦возраст ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-------+-------+-------- L-------------+-----------------
Причины перевода Антропометрические данные на первом году жизни
--------------T-----------------¬ ----------T-----------T-------T--------------¬
¦На смешанное ¦На искусственное ¦ ¦ Возраст ¦ Масса ¦Прирост¦ Окружность ¦
¦вскармливание¦ вскармливание ¦ ¦(месяцев)¦(вес) в гр.¦ массы +-------T------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (веса)¦грудной¦головы¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ клетки¦ ¦
+---T---------+-------------T---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ 1 ¦Болезнь матери ¦ 1 ¦ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ 2 ¦Отсутствие матери ¦ 2 ¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ 3 ¦Гипоталактия ¦ 3 ¦ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ 4 ¦Отсутствие лактации ¦ 4 ¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ 5 ¦Выход на работу (учебу)¦ 5 ¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ 6 ¦По желанию матери ¦ 6 ¦ ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ 7 ¦Особенности и патологи-¦ 7 ¦ ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ческие состояния ребен-¦ ¦ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ ¦ка ¦ ¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+---+ +---------+-----------+-------+-------+------+
¦ 8 ¦Другие причины ¦ 8 ¦ ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------------------+---- +---------+-----------+-------+-------+------+
Примечание: соответствующая ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
цифра обводится кружком, при +---------+-----------+-------+-------+------+
переводе на смешанное ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
вскармливание в колонке слева, +---------+-----------+-------+-------+------+
на искусственное - в колонке ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
справа. L---------+-----------+-------+-------+-------
Стр. 10 ф. N 112/у
ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫ НА 1-ОМ ГОДУ ЖИЗНИ
Краткие амнестические данные
---------------------------------------T-------------T--------------T--------------T---------------¬
¦ Общие заключения ¦К 3-м месяцам¦К 6-ти месяцам¦К 9-ти месяцам¦К 12-ти месяцам¦
¦ ¦Дата ¦Дата ¦Дата ¦Дата ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Характер вскармливания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Количество зубов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Размер большого родничка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Уровень физического развития (оценка) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Уровень нервно-психического развития ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(оценка) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Перенесенные острые заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Наличие хронических заболеваний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Заключение о состоянии здоровья ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+----------------
Стр. 11 ф. N 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 2-го года жизни
---------------------------------------T-------------T--------------T--------------T---------------¬
¦ Дата осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Возраст ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Масса (вес) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Окружность груди ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Окружность головы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Состояние питания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Физическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Нервно-психическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Осмотр педиатром ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Осмотр стоматологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Лабораторные исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Назначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+----------------
Стр. 12 ф. N 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 3-го года жизни
---------------------------------------T-------------T--------------T--------------T---------------¬
¦ Дата осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Возраст ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Масса (вес) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Окружность груди ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Окружность головы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Состояние питания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Физическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Нервно-психическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Осмотр педиатром ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Осмотр стоматологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Осмотр офтальмологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Лабораторные исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Назначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+----------------
Стр. 13 ф. N 112/у
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка с 3-х до 7
(6 лет лет 11 мес. 29 дней) лет
---------------------------------------T-------------T--------------T--------------T---------------¬
¦ Дата осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Возраст ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Масса (вес) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Окружность груди ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Физическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Нервно-психическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦ Осмотры: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Педиатром ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Ортопедом (хирургом) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Офтальмологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Невропатологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Логопедом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Стоматологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Лабораторные исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Назначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------+--------------+--------------+---------------+
Стр. 14 ф. N 112/у
Лист текущих наблюдений
--------T---------T-----------T---------------------------T----------T---------------T-------------¬
¦ Дата ¦ ¦ Характер ¦ ¦ ¦ ¦Специальность¦
¦и место¦ Возраст ¦ посещения ¦Анамнез, клинические данные¦Заключение¦ Назначения, ¦ и подпись ¦
¦осмотра¦ ребенка ¦(профилакт.¦ ¦(диагноз) ¦включая питание¦ врача ¦
¦ ¦ ¦ лечебный) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+--------------
Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.
Стр. 15 ф. N 112/у
Лист текущих наблюдений
--------T---------T-----------T---------------------------T----------T---------------T-------------¬
¦ Дата ¦ ¦ Характер ¦ ¦ ¦ Назначения, ¦Специальность¦
¦и место¦ Возраст ¦ посещения ¦Анамнез, клинические данные¦Заключение¦включая питание¦ и подпись ¦
¦осмотра¦ ребенка ¦(профилакт.¦ ¦(диагноз) ¦ ¦ врача ¦
¦ ¦ ¦ лечебный) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+---------+-----------+---------------------------+----------+---------------+--------------
Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.
Стр. 16 ф. N 112/у
КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ
1. Плановые прививки
------------------------------------------T---------------T---------------T----T-------T-----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция ¦
¦ Прививка против ¦Дата проведения¦Возраст ребенка¦Доза¦ Серия +-----T-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мест-¦общая¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ная ¦ ¦
+-----------------------------------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+------------T----------------------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦ Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Туберкулеза ¦1. Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2. Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------T------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦ Вакцинация ¦1-я прививка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2-я прививка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦3-я прививка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦Полиомиелита¦1 ревакцинация ¦1 прививка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2 прививка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦2 ревакцинация ¦1 прививка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2 прививка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦3 ревакцинация ¦1 прививка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦4 ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦Дифтерии, ¦ Вакцинация ¦1-я прививка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦коклюша, ¦ ¦2-я прививка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦столбняка ¦ ¦3-я прививка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (АКДС) +---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦1 ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦Дифтерии, ¦1 ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦столбняка ¦2 ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (АДС) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦Кори ¦ Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦Паротита ¦ Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------+------------+---------------+---------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------------------------------------------------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------------------------------------------------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------------------------------------------------------+----+-------+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+------------------------------------------------------------+----+-------+-----+------
Стр. 17 ф. N 112/у
и реакций на прививки
----------------T-----------T---------------T-----T------------------T---------¬
¦Название пробы ¦Дата прове-¦Возраст ребенка¦Серия¦Размер инфильтрата¦Результат¦
¦ ¦ дения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------------+-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦Реакция Манту ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---------------+-----+------------------+---------+
¦ ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+-----------+---------------+-----+------------------+----------
продолжение
Противопоказаний к проведению прививок
-----------------------------T-----------------------------------¬
¦ ¦ Отвод прививки ¦
¦ Наименование прививки +-----T-------T---------------------+
¦ ¦ дата¦причина¦указать на какой срок¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------+-----+-------+----------------------
Стр. 18 ф. N 112/у
-------T----------T-------T--------------------------T-----------¬
¦ Дата ¦Порядковый¦Возраст¦ Цель посещения (патронаж,¦ Отметка о ¦
¦посе- ¦ N ¦ребенка¦выполнение назначений вра-¦выполнении ¦
¦щений ¦патронажа ¦ ¦ча, приглашение на привив-¦назначений,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ку и др.) ¦совет и др.¦
+------+----------+-------+--------------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Стр. 19 ф. N 112/у
Место для приклеивания результатов анализов и справок
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 065/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
больного венерическим заболеванием
Дата взятия на учет ". . ." _________________________ 19 . . . г.
Дата составления извещения ". . ." ____________________ 19 . . г.
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
М
2. Пол -- 3. Дата рождения ___________ 4. Национальность ________
Ж
5. Адрес по прописке ____________________________________________
___________________________ 6. Образование ______________________
7. Работает сам, находится на иждивении (у кого) ________________
8. Место работы больного (если больной не работает - указать
место работы, лица, на иждивении которого он находится __________
_________________________________________________________________
9. Отрасль производства ___________ 10. Детальная профессия _____
________________________________ должность ______________________
11. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть) ________________
12. Адрес места жительства ______________________________________
______________________________ телефон __________________________
13. Семейное положение (женат, холост, разведен (а), замужем,
незамужем, вдова, вдовец - подчеркнуть)
14. Изменение в семейном положении с указанием даты _____________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 065/у
15. Диагноз при взятии на учет __________________________________
16. Заболевание выявлено: при обращении больного в
лечебно-профилактическое учреждение, при профосмотре - подчеркнуть
17. Пункт индивидуальной профилактики венерических болезней
посещал, не посещал - подчеркнуть
18. С предупреждением лицу, заболевшему венерической болезнью
ознакомлен: да, нет
19. Изменение диагноза (дата) ___________________________________
20. Дата госпитализации _________________________________________
21. Источник заражения
-----------------------T-----------------T----------T------------T---------------T------T----------¬
¦ ¦ ¦Отношение ¦ Дата явки ¦ ¦N мед.¦ ¦
¦Фамилия, имя, отчество¦ Домашний адрес ¦к больному+------T-----+ Диагноз ¦карты ¦Примечание¦
¦ ¦ ¦ ¦вызова¦явки ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------+
+----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------+
+----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------+
+----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------+
+----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+----------+
L----------------------+-----------------+----------+------+-----+---------------+------+-----------
22. Члены семьи и контакты, подлежащие обследованию
----T----------------------T--------------T----------T------T----T-------T-----------T------T------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-------+ ¦ ¦ ¦
¦N ¦ ¦ ¦Отношение ¦Дата ¦пер-¦заклю- ¦ ¦N мед.¦Приме-¦
¦п/п¦Фамилия, имя, отчество¦Домашний адрес¦к больному¦вызова¦вич-¦читель-¦ Диагноз ¦карты ¦чание ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ный ¦ ный ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
+---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
+---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
+---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
+---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
+---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+------+
L---+----------------------+--------------+----------+------+----+-------+-----------+------+-------
Стр. 3 ф. N 065/у
23. Лечение больного сифилисом
--------T-----------------T--------------------------T----------------------------------T----------¬
¦ ¦ Дата ¦ ¦ Результаты серологического ¦ ¦
¦N курса+-------T---------+ Наименование препарата и ¦ исследования ¦Примечание¦
¦ ¦начала ¦окончания¦ суммарная доза +---------------T------------------+ ¦
¦ ¦лечения¦лечения ¦ ¦до начала курса¦по окончании курса¦ ¦
+-------+-------+---------+--------------------------+---------------+------------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Стр. 4 ф. N 065/у
Не закончил (а) ни одного курса лечения: в связи с переводом ______________________________________
(наименование, адрес учреждения)
___________________________________________________________ интеркуррентным заболеванием, по другим
(дата перевода)
причинам __________________________________________________________________________________________
(указать каким)
24. Контроль за аккуратностью лечения
-------------T-----------T------------T-----------T------------T-----------T------------T----------¬
¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦
¦самовольного+------T----+самовольного+------T----+самовольного+------T----+самовольного+-----T----+
¦прекращения ¦вызова¦явки¦прекращения ¦вызова¦явки¦прекращения ¦вызова¦явки¦прекращения ¦вызо-¦явки¦
¦ лечения ¦ ¦ ¦ лечения ¦ ¦ ¦ лечения ¦ ¦ ¦ лечения ¦ ва ¦ ¦
+------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----+
+------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----+
+------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----+
+------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----+
+------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+----+
L------------+------+----+------------+------+----+------------+------+----+------------+-----+-----
25. Дата начала лечения _________________________ Дата окончания лечения___________________________
(независимо от того, где начал лечение - в данном или другом учреждении
26. Контроль по окончании лечения
------------T------------T-----------T-----------T-----------T------------T-----------T------------¬
¦ Назначено ¦ Дата ¦ Назначено ¦ Дата ¦ Назначено ¦ Дата ¦ Назначено ¦ Дата ¦
¦ явиться +------T-----+ явиться +------T----+ явиться +------T-----+ явиться +------T-----+
¦ (дата) ¦вызова¦явки ¦ (дата) ¦вызова¦явки¦ (дата) ¦вызова¦явки ¦ (дата) ¦вызова¦явки ¦
+-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----+
+-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----+
+-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----+
+-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----+
+-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----+
+-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+-----+
L-----------+------+-----+-----------+------+----+-----------+------+-----+-----------+------+------
Стр. 5 ф. N 065/у
27. Снят с учета __________________ по одной из следующих причин:
(дата)
а) окончание лечения и наблюдения; б) перевода на лечение в
другое лечебное учреждение (при наличии документа о принятии
на учет по месту перевода или выезда; в) не разыскан (а) с
момента самовольного прекращения лечения; г) смерти
28. Общий анамнез
Жилищно-бытовые условия _________________________________________
_________________________________________________________________
Условия работы __________________________________________________
_________________________________________________________________
Наследственность ________________________________________________
Употребление алкоголя, наркотиков _______________________________
Где произошло заражение _________________________________________
В каком состоянии произошло заражение (трезвый, состояние
опьянения) ______________________________________________________
Перенесенные болезни (венерические, гинекологические и др.) _____
_________________________________________________________________
Физические и психические травмы _________________________________
_________________________________________________________________
Менструация с ____ лет, по ____, через _____ дней, последняя ____
Половая жизнь с _______ лет
Беременности: всего ____ закончились родами ____ прерваны абортом
_________________________________________________________________
Предшествующее лечение __________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 6 ф. N 065/у
-----T-------------------------------------T---------------------¬
¦ ¦ ¦ Назначения, методы ¦
¦Дата¦Настоящее состояние и течение болезни¦лечения, выдача лист-¦
¦ ¦ ¦ка нетрудоспособности¦
+----+-------------------------------------+---------------------+
+----+-------------------------------------+---------------------+
+----+-------------------------------------+---------------------+
+----+-------------------------------------+---------------------+
L----+-------------------------------------+----------------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 065-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
больного грибковым заболеванием
Дата заполнения извещения ". . ." ___________________ 19 . . . г.
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________ 2. Пол (М., Ж.)
3. Дата рождения ____________ 4. Национальность _________________
4. Адрес по месту выявления _____________________________________
_________________________________________________________________
6. Приезжий: а) из города, б) из села (подчеркнуть)
7. Кем направлен ________________________________________________
8. Место и адрес работы _________________________________________
9. Профессия ____________________________________________________
10. Для детей: посещает ли детское учреждение, адрес учреждения
(группа, класс)
_________________________________________________________________
11. Диагноз подробный ___________________________________________
_________________________________________________________________
12. Дата проведения первого обследования ________________________
13. Данные микроскопического исследования _______________________
_________________________________________________________________
14. Культура грибка _____________________________________________
15. Заболевание выявлено: при обращении больного в лечебно -
профилактическое учреждение, при профосмотре (подчеркнуть)
16. Источник заражения:
а) человек (родственное отношение к больному, адрес, сведения
о привлечении к лечению)
_________________________________________________________________
б) животное (кошка, собака, рогатый скот, лошадь)
Мероприятия, проведенные в отношении животного (на учете в
ветлазарете - состоит, не состоит) ______________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 065-1/у
17. Результат осмотра семьи больного
--------------T------T---------T------T----------T---------T----------T--------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Год ¦ ¦Место ¦ ¦осмотра ¦ ¦ ¦
¦ Фамилия, ¦рожде-¦ Адрес ¦учебы ¦Отношение +----T----+ Диагноз ¦Культура¦
¦имя, отчество¦ ния ¦ ¦ или ¦к больному¦пер-¦пов-¦ ¦ грибка ¦
¦ ¦ ¦ ¦работы¦ ¦вич-¦тор-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ный ¦ный ¦ ¦ ¦
+-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
+-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
+-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
+-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
+-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
+-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
+-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+--------+
L-------------+------+---------+------+----------+----+----+----------+---------
18. Результат осмотра контактов (в квартире, общежитии, детском учреждении и
др.):
подлежало осмотру ______________, осмотрено ______________________ выявлено
больных ______________, привлечено к лечению ______________________________
19. Дезинфекция текущая ___________________ заключительная ____________________
Анамнез _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Развитие настоящего заболевания _______________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 065-1/у
Данные объективного исследования ________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
-----T-----------------------------------T-----------------------¬
¦Дата¦ Течение болезни ¦ Назначения ¦
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
+----+-----------------------------------+-----------------------+
L----+-----------------------------------+------------------------
Стр. 4 ф. N 065-1/у
Наблюдение по окончании лечения
-----T---------------------------------T-------------------------¬
¦Дата¦ Объективные данные ¦Лабораторные исследования¦
¦явки¦ ¦ ¦
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
+----+---------------------------------+-------------------------+
L----+---------------------------------+--------------------------
Снят с учета ". . ." _____________ по причине ___________________
_________________________________________________________________
Подпись врача _____________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 081/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
больного туберкулезом
Дата взятия на эпид. учет ". . ." ____________ 19 . . г.
Дата снятия с эпид. учета ____________________ 19 . . г.
Участок N ____________
Фамилия, имя, отчество _________________________ пол_____________
Дата рождения ___________________________________________________
число, месяц, год
Адрес больного:
населенный пункт __________________________________
улица (переулок) __________________________________
дом N ________ корпус (барак) N _______ кв. N _____
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 081/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
больного туберкулезом
Дата заполнения ". . ." ____________ 19 . . г.
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
Место работы (для детей ясли, детсад, школа) ____________________
Отрасль промышленности _________ цех _____ профессия
--------- ____________
должность
Для неработающих указать - домохозяйка, пенсионер и пр. (указать
профессию в прошлом, в т.ч. профвредности) ______________________
_________________________________________________________________
Инвалидность (общая, ИОВ, ИСА): причина (туберкулез, др.
заболевания - подчеркнуть), группа инвалидности _________________
Перемена адреса, места работы и профессии
-------------------------------T---------------------------------¬
¦ Перемена адреса ¦ Перемена места работы ¦
+----T-------------------------+----T----------------------------+
¦Дата¦ Новый адрес ¦Дата¦ Новое место работы, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ профессия ¦
+----+-------------------------+----+----------------------------+
+----+-------------------------+----+----------------------------+
+----+-------------------------+----+----------------------------+
+----+-------------------------+----+----------------------------+
L----+-------------------------+----+-----------------------------
Сколько лет живет в данном городе _______________________________
Если живет временно, то адрес постоянного местожительства _______
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Перемена условий труда __________________________________________
Число комнат _______ Комната светлая, темная, теплая, холодная,
сухая, сырая (подчеркнуть)
Квартира отдельная, коммунальная (подчеркнуть). Спит в комнате
один с семьей (подчеркнуть)
Случаи заболевания туберкулезом в семье _________________________
Контакт с ТБК больным (с кем, в каком возрасте) _________________
Стр. 2 N 081/у
Наименование учреждения, направившего больного ________________________________
_______________________________________________________________________________
заболевание выявлено при профосмотре, при обращении с симптомами (подчеркнуть)
------------¬
¦ Даты ¦
+-----------+
¦ ¦Диагноз ________________________________________ группа ___________
+-----------+
¦ ¦Диагноз ________________________________________ группа ___________
+-----------+
¦ ¦Диагноз ________________________________________ группа ___________
+-----------+
¦ ¦Диагноз ________________________________________ группа ___________
+-----------+------T------------T-------------------T------------¬
¦Перенесенные ¦ В возрасте ¦Перенесенные ¦ В возрасте ¦
¦заболевания ¦ ¦заболевания ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Корь ¦ ¦Воспаление легких ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Коклюш ¦ ¦Плеврит ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Скарлатина ¦ ¦Малярия ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Дифтерия ¦ ¦Сифилис ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Тифы и паратифы ¦ ¦Операции ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦Бронхит повторный ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+------------+-------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+------------+-------------------+-------------
Сопутствующие заболевания _______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
продолжение стр. 2 ф. 081/у
МАТЕРИНСТВО
Сколько беременностей __________ Родилось живых детей ___________
Мертворожденных _____________ Абортов искусственных _____________
Самопроизвольных ________ Течение последней беременности ________
_________________________________________________________________
Менструация с __________ лет, растроенная с ________________ лет.
РАЗВИТИЕ ОРГАНИЗМА (для детей)
Который по счету, вес при рождении _____________
Родился в срок да, нет (подчеркнуть)
Грудное вскармливание до _________________________ Прикармливание
с ___________________________ В настоящее время питание: грудное,
искусственное, смешанное (подчеркнуть).
Возраст прорезывания зубов ________ Начал сидеть ________________
ходить ____________
Рос слабым, крепким (подчеркнуть)
Вакцинация против туберкулеза при рождении ______________________
б) в последующие годы (когда) ________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 081/у
Жалобы больного _________________________________________________
_________________________________________________________________
Общее самочувствие: хорошее, удовлетворительное, плохое.
Работоспособность: нормальная, пониженная, неработоспособ.
(подчеркнуть).
Аппетит: хороший, удовлетворительный, плохой. Похудание: да, нет.
Температура: нормальная, субфебрильная (подчеркнуть).
Поты: есть, нет (подчеркнуть).
Кашель: сухой, с мокротой, с гнойной мокротой, сколько времени __
_________________________________________________________________
Одышка: есть, нет (подчеркнуть).
Кровохарканье ___________________________________________________
Голос чистый, хриплый, афония, боль в горле при еде, независимо
от еды __________________________________________________________
Начало и течение данного заболевания <*>
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
--------------------------------
<*> - Заполняется на момент обращения в данное учреждение.
Когда впервые обнаружены заболевание, БК и каверны ______________
Характер и длительность проводившего лечения, химиотерапии, ИП,
ПП, хирургического вмешательства (указать даты) _________________
_________________________________________________________________
Осложнения (побочные явления, осложнения активных методов
лечения) ________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 4 ф. N 081/у
-----------------------------¬
¦ Исследование больного ¦ Общее развитие (соответствующее
+---T----T----------T--T-----+ возрасту)
¦Рос¦ Вес¦Окружность¦Т°¦Пульс¦ ___________________________________
+---+----+----------+--+-----+ ___________________________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ___________________________________
L---+----+----------+--+------
Кожа и слизистые ________________________________________________
_________________________________________________________________
Кости, костяк и мышцы ___________________________________________
Пищеварительный аппарат _________________________________________
Печень __________________________________________________________
Селезенка _______________________________________________________
Сердце __________________________________________________________
Периферические сосуды ___________________________________________
Нервная система _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Мочеполовая система _____________________________________________
_________________________________________________________________
Отклонения от норм в прочих органах _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 5 ф. N 081/у
Лимфатические железы
--------------T-------T------T------------T-----¬ --------------T-------T------T------------T-----¬
¦Группа ¦Сторона¦Размер¦Консистенция¦Рубцы¦ ¦Группа ¦Сторона¦Размер¦Консистенция¦Рубцы¦
+-------------+-------+------+------------+-----+ +-------------+-------+------+------------+-----+
¦Шейные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подмышечные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+------------+-----+ +-------------+-------+------+------------+-----+
¦Затылочные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Торакальные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+------------+-----+ +-------------+-------+------+------------+-----+
¦Подчелюстные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Локтевые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+------------+-----+ +-------------+-------+------+------------+-----+
¦Подбородочные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Паховые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+------------+-----+ +-------------+-------+------+------------+-----+
¦Надключичные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+-------+------+------------+------ L-------------+-------+------+------------+------
Туберкулиновые пробы Прочие пробы
-----------------------------------T----------------------------T------T------T------T------T------¬
¦ Градуированные накожные пробы ¦ р. Манту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------T---------------------------+------T----------T----------+ +------+------+------+------+
¦ ¦ Разведение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------T------T------T------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Даты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Даты ¦Разведение¦Результаты¦ Даты ¦ Результаты ¦
¦ +------+------+------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Результаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
+------+---------------------------+------+----------+----------+------+---------------------------+
L------+---------------------------+------+----------+----------+------+----------------------------
Стр. 6 ф. N 081/у
Данные рентгенологического обследования
Стр. 7, 8 ф. N 081/у
Исследование на МТБ
-------T---------------------T--------T------------------T-----------------------T-----------------¬
¦ Дата ¦ Учреждение, ¦Материал¦Метод исследования¦ Результат при посевах ¦ Лекарственная ¦
¦ ¦где было исследование¦ ¦ ¦(указать число колоний)¦чувствительность ¦
+------+---------------------+--------+------------------+-----------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Стр. 9, 10 ф. N 081/у
Состояние трудоспособности больного
---------------------------------------------------T---------T-------------------------------------¬
¦ Учет временной нетрудоспособности ¦ ¦ Динамика стойкой нетрудоспособности ¦
+--------------------------------------------------+ +-----------T------------T------------+
¦ Дата выдачи больничных листов ¦ ¦ Дата ¦ Группа ¦ Вследствие ¦
+----------------T----------------T----------------+ Диагноз ¦освидетель-¦инвалидности¦туберкулеза,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ствования ¦ ¦ др. ¦
¦с . . . по . . .¦с . . . по . . .¦с . . . по . . .¦ ¦ во ВТЭК ¦ ¦ заболеваний¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (указать) ¦
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
+----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+------------+
L----------------+----------------+----------------+---------+-----------+------------+-------------
Стр. 11, 12 ф. N 081/у
ЭПИКРИЗ
Стр. 13 ф. N 081/у
ИССЛЕДОВАНИЕ ЛАРИНГОЛОГОМ, БРОНХОЛОГОМ
Жалобы больного _________________________________________________
Сухость в горле, щекотание, поперхивание ________________________
Боль при еде, боль независимо от еды ____________________________
Голос: чистый, хриплый, афония __________________________________
_________________________________________________________________
Данные осмотра
Уши _____________________________________________________________
_________________________________________________________________
Нос _____________________________________________________________
_________________________________________________________________
Рот _____________________________________________________________
_________________________________________________________________
Глотка __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Гортань _________________________________________________________
_________________________________________________________________
Трахея __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Бронхи __________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 14 ф. N 081/у
Начало болезни дыхательных путей, рта и уха _____________________
_________________________________________________________________
Течение и предшествующее лечение дыхательных путей, рта и ушей __
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Диагноз заболевания дыхательных путей, рта и уха ________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Группа ТБК дыхательных путей ____________________________________
_________________________________________________________________
". . ." ________________ 19 . . г. Врач ________________________
Стр. 15 ф. N 081/у
ИССЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГОМ
Жалобы больного _________________________________________________
_________________________________________________________________
Когда появились признаки заболевания ____________________________
_________________________________________________________________
Как развивалось заболевание: сразу, постепенно __________________
_________________________________________________________________
Повышение температуры и ее характер _____________________________
Были ли боли, когда - ночью, днем, при покое, при движении ______
_________________________________________________________________
Предшествующее лечение: на дому, в амбулатории, в стационаре
(подчеркнуть) ___________________________________________________
В течение какого времени ________________________________________
Где ____________________ Неподвижные повязки ____________________
Климатическое лечение ______________ Грязелечение _______________
Результаты лечения __________________________ Состояние больного:
общее состояние (работоспособность) _____________________________
_________________________________________________________________
Внешний вид (общая статика и статика больного органа) ___________
_________________________________________________________________
Состояние кожи над пораженной областью __________________________
Болезненность, локализация, степень _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Местная температура _____________________________________________
Стр. 16 ф. N 081/у
Изменения конфигурации: а) область __________ б) форма __________
Атрофия _________________________________________________________
Контрактуры: болевая, неврогенная, миогенная, артрогенная,
рубцевая ________________________________________________________
Анкилозы: а) угол в градусах ________ б) положение ______________
Натечные гнойники (локализация, размер и пр.) ___________________
Свищи ______________________ Рубцы ______________________________
Изменения _______________________________________________________
Расстройства нервной системы а) двигательные; б) чувствительные;
в) трофические; г) состояние рефлексов: повышенное, пониженное,
нормальное, отсутствие __________________________________________
_________________________________________________________________
Расстройство тазовых органов ____________________________________
Рентген _________________________________________________________
Хирургический диагноз
Локализация _____________________________________________________
Характер процесса: активный (начальный, выраженный, далеко
зашедший) потерявший активность, затихший _______________________
_________________________________________________________________
Осложнения ______________________________________________________
_________________________________________________________________
Другие заболевания ______________________________________________
_________________________________________________________________
Дата ". . ." _____________ 19 . . г. Подпись врача _____________
Стр. 17 ф. N 081/у
----------------T------------------------------------T-----------¬
¦Дата посещения:¦Жалобы больного, объективные данные,¦Назначения ¦
¦амбулаторно на ¦ течение болезни, подписи врачей и ¦ ¦
¦ дому ¦ консультантов ¦ ¦
+---------------+------------------------------------+-----------+
+---------------+------------------------------------+-----------+
+---------------+------------------------------------+-----------+
+---------------+------------------------------------+-----------+
+---------------+------------------------------------+-----------+
L---------------+------------------------------------+------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 081-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА
антибактериального лечения (к медицинской карте)
больного туберкулезом _______________
код
Карта ведется лечащим врачом диспансера и хранится в
медицинской карте туббольного. При направлении на стационарное
лечение пересылается вместе с выпиской из медкарты туббольного в
стационар (санаторий), где ее продолжает вести лечащий врач
стационара (санатория). При выписке больного возвращается в
диспансер, под наблюдением которого находится больной.
В случае перехода больного под наблюдение в другое учреждение,
пересылается последнему.
Карта рассчитана на 3 года - вверху каждой страницы
вписывается код и название курса лечения (первый, второй,
повторный - профилактический).
В клетках отмечается за каждый месяц суточная доза препарата и
число дней лечения. В первой части указывается по каждому
препарату побочные явления, если они имели место, даты и
результаты определения резистентности микобактерий.
В правом нижнем углу вписываются результаты лечения: на 3-й
странице - к концу первого года лечения, на последующих страницах
- к концу календарного года.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
_____________________ Дата рождения ______________________________
Диагноз, группа диспансерного учета ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата начала лечения ". . ." ___________________________ 19 . . г.
Дата окончания первого курса ". . ." __________________ 19 . . г.
__________________________________________________________________
(выписываются даты начала и окончания
__________________________________________________________________
повторных курсов лечения)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 081-1/у
-----------------------------------T------------------------------
¦ Год ¦ Курс
+----------------------------------+------------------------------
¦ ¦ Календарные
¦ Название препарата +----T----T----T----T----T-----
¦ ¦ I¦ II ¦ III¦ IV¦ V ¦ VI
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦I ряда: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Тубазид ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Фтивазид ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Стрептомицин ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ПАСК ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦II ряда: суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Этоксид ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Циклосерин ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦Этнонамид суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦Название учреждения, проводившего ¦
¦лечение ¦
L----------------------------------+------------------------------
(вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом
данном учреждении) _______________________________________________
Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать
дату)
Стр. 3 ф. N 081-1/у
------------------------------T----------------T-----------------¬
лечения ¦ ¦ ¦
------------------------------+Побочные явления¦Полная неперено- ¦
месяцы ¦ (какие, дата) ¦симость препарата¦
-----T----T----T----T----T----+ ¦ (дата) ¦
VII ¦VIII¦ IX ¦ X ¦ XI ¦XII ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+------------------
---------------------------T-------------------------------------¬
¦ ¦Результат лечения (1-го года лечения)¦
¦Определение резистентности+------------------T------------------+
¦микобактерий (дата, препа-¦ БК + - ¦ Каверна + - ¦
¦рат, результат в гамма/мм)+--------T---------+--------T---------+
¦ ¦в начале¦на конец ¦в начале¦на конец ¦
¦ ¦лечения ¦1-го года¦лечения ¦1-го года¦
+--------------------------+--------+---------+--------+---------+
+--------------------------+--------+---------+--------+---------+
+--------------------------+--------+---------+--------+---------+
+--------------------------+--------+---------+--------+---------+
L--------------------------+--------+---------+--------+----------
Стр. 4 ф. N 081-1/у
-----------------------------------T------------------------------
¦ Год ¦ Курс
+----------------------------------+------------------------------
¦ ¦ Календарные
¦ Название препарата +----T----T----T----T----T-----
¦ ¦ I¦ II ¦ III¦ IV¦ V ¦ VI
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦I ряда: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Тубазид ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Фтивазид ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Стрептомицин ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ПАСК ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦II ряда: суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Этоксид ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Циклосерин ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦Этнонамид суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ суточная доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ------------------+----+----+----+----+----+-----
¦ число дней лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+----+----+----+----+----+-----
¦Название учреждения, проводившего ¦
¦лечение ¦
L----------------------------------+------------------------------
(вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом
данном учреждении) _______________________________________________
Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП - вписать, указать
дату)
Стр. 5 ф. N 081-1/у
------------------------------T----------------T-----------------¬
лечения ¦ ¦ ¦
------------------------------+Побочные явления¦Полная неперено- ¦
месяцы ¦ (какие, дата) ¦симость препарата¦
-----T----T----T----T----T----+ ¦ (дата) ¦
VII ¦VIII¦ IX ¦ X ¦ XI ¦XII ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----+----+----+----+----+----------------+------------------
---------------------------T-------------------------------------¬
¦ ¦ Результат лечения ¦
¦Определение резистентности+------------------T------------------+
¦микобактерий (дата, препа-¦ БК + - ¦ Каверна + - ¦
¦рат, результат в гамма/мм)+---------T--------+---------T--------+
¦ ¦на начало¦на конец¦на начало¦на конец¦
¦ ¦ года ¦ года ¦ года ¦ года ¦
+--------------------------+---------+--------+---------+--------+
+--------------------------+---------+--------+---------+--------+
+--------------------------+---------+--------+---------+--------+
+--------------------------+---------+--------+---------+--------+
L--------------------------+---------+--------+---------+---------
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 111/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
беременной и родильницы
Группа крови __________________ ¦Реакция Вассермана
Резус принадлежность беременной ______¦I "..." ___________ 19..г.
ее мужа ______________________________¦II "..." __________ 19..г.
1. Дата взятия на учет _______________¦Результат исследования на
______________________________________¦гонококки ________________
¦Обследование на токсоплаз-
¦моз
¦РСК (по показаниям) ______
¦Кожная проба ______ РКС __
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
Дата рождения __________________________ Семейное положение: брак
зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).
Домашний адрес, телефон _________________________________________
_________________________________________________________________
Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)
Место работы, телефон ___________________________________________
Профессия или должность __________________ условия труда ________
Фамилия и место работы мужа, телефон ____________________________
_________________________________________________________________
2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды __________
Осложнения данной беременности __________________________________
_________________________________________________________________
Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _________________________
_________________________________________________________________
3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ______
________________________________ недель. Дата __________________
Особенности родов _______________________________________________
Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост _____ см
Выписался, переведен в больницу, умер в родильном доме
(подчеркнуть) ____ диагноз ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 111/у
4. Анамнез
Перенесенные заболевания: общие _________________________________
_________________________________________________________________
___________________________ гинекологические ____________________
_________________________________________________________________
Операции ________________________________________________________
Половая жизнь с ______ лет. Здоровье мужа ____________________
Менструации с ________ лет. Особенности ______________________
Последние менструации с _____________ по ______________ 19 . . г.
Первое движение плода "..." ________________ 19 . . г.
Исход предыдущих беременностей
----T---T--------------------------T--------T--------T-----------¬
¦ ¦ ¦Чем кончилась беременность¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ и при каком сроке ¦Ребенок ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------------T------------+родился ¦Ребенок ¦Особенности¦
¦ ¦ ¦ абортами ¦ родами ¦ живой, ¦ жив, ¦ течения ¦
¦ N ¦Год+------T------+-------T----+мертвый,¦ умер ¦ предыдущих¦
¦п/п¦ ¦искус-¦само- ¦прежде-¦ в ¦ масса ¦в каком ¦ беременно-¦
¦ ¦ ¦ствен-¦произ-¦времен-¦срок¦ (вес) ¦возрасте¦ стей ¦
¦ ¦ ¦ными ¦воль- ¦ ными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+
+---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+
+---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+
+---+---+------+------+-------+----+--------+--------+-----------+
L---+---+------+------+-------+----+--------+--------+------------
5. Первое обследование беременной
Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения ___
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Состояние молочных желез ________________________________________
Сердечно-сосудистой системы _____________________________________
_____________ АД: на правой руке ____________ на левой __________
Другие органы ___________________________________________________
_________________________________________________________________
Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ___________
C. ext. ____________ C. diag. ____________ C. vera _____________
Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.
Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ______
_________________________________________________________________
Предлежание __________________ Сердцебиение плода _______________
Влагалищное исследование ¦ Назначения
Наружные половые органы __________¦______________________________
__________________________________¦______________________________
Влагалище ________________________¦______________________________
Шейка матки _____________________ ¦______________________________
Тело матки ______________________ ¦______________________________
Придатки ________________________ ¦______________________________
Особенности _____________________ ¦______________________________
Диагноз: срок беременности ______ ¦______________________________
__________________________ недель ¦______________________________
_________________________________ ¦______________________________
Предполагаемый срок родов _______ ¦
Подпись врача _____________________ Дата _____________________
Стр. 3 ф. N 111/у
6. Течение беременности
------------------------------T-----T-----T-----T-----T----T-----¬
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Жалобы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Общее состояние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Масса (вес) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦ на правой руке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦АД ------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦ на левой руке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Отеки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Окружность живота ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Высота стояния дна матки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Положение плода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Предлежащая часть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Сердцебиение плода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Шевеление плода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Срок беременности (в неделях)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Патологические отклонения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(диагноз) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Листок нетрудоспособности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Назначения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Госпитализация +-----+-----+-----+-----+----+-----+
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Введение стафилококкового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦анатоксина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Дата следующего посещения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Осмотр терапевта +-----+-----+-----+-----+----+-----+
+-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+-----+
¦Осмотр стоматолога +-----+-----+-----+-----+----+-----+
L-----------------------------+-----+-----+-----+-----+----+------
Стр. 4 ф. N 111/у
7. Подготовка к родам
-------------------T------------------T------------------T---------------------¬
¦ Физкультура ¦ Ультрафиолетовое ¦ Школа матерей ¦Психопрофилактическая¦
¦ ¦ облучение ¦ ¦ подготовка ¦
+-----T------------+-----T------------+-----T------------+----T----------------+
¦дата ¦ срок ¦дата ¦ срок ¦дата ¦ срок ¦дата¦ срок ¦
¦ ¦беременности¦ ¦беременности¦ ¦беременности¦ ¦беременности ¦
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
+-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+----------------+
L-----+------------+-----+------------+-----+------------+----+-----------------
8. Патронажные посещения
------------------------T-----------T----------T-----------T----------T--------¬
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Срок беременности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Жалобы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Общее состояние (отеки)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦ на правой руке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦АД ------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦ на левой руке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Положение плода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Сердцебиение плода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Рекомендации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+--------+
¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------+-----------+----------+-----------+----------+---------
Стр. 5 ф. N 111/у
9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов
Стр. 6 ф. N 111/у
10. Отпуск по беременности с "..." _________ 19.. г. по "..." _________ 19.. г.
Листок нетрудоспособности N _____________
Роды ______________________ 19 ... г. в срок, раньше, позже на ___________ дней
Роды произошли в ______________________________________________________________
Послеродовый отпуск на _________________ дней с "..." ________________ 19 .. г.
по "..." ____________________ 19 .. г.
Листок нетрудоспособности N ________________
11. Наблюдение за родильницей
-------T----------------T---------------------------T--------------------------¬
¦ Дата ¦ Жалобы ¦ Данные обследования ¦ Советы, назначения ¦
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
+------+----------------+---------------------------+--------------------------+
L------+----------------+---------------------------+---------------------------
Подпись врача ______________ Подпись зав.консультацией ______________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 043/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
стоматологического больного
N _____________ 19 ... г. ____________
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________________
Адрес _________________________________________________________________________
Профессия _____________________________________________________________________
Диагноз _______________________________________________________________________
Жалобы ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Перенесенные и сопутствующие заболевания ______________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Развитие настоящего заболевания _______________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 043/у
Данные объективного исследования, внешний осмотр ______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Осмотр полости рта. Состояние зубов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Условные обозначения: отсутствует - +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
- 0, корень - R, Кариес - С, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Пульпит - Р, периодонтит - Pt, +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
пломбированный - П, ¦8¦7¦6¦5¦4¦3¦2¦1¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Пародонтоз - А, подвижность - I, II +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
III (степень), коронка - К, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
искусст. зуб - И +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Прикус ________________________________________________________________________
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Данные рентгеновских, лабораторных исследований _______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 043/у
-------T------------------------------------------------T----------------------¬
¦ ¦ ДНЕВНИК ¦ ¦
¦ Дата ¦анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении¦Фамилия лечащего врача¦
¦ ¦ с повторными заболеваниями ¦ ¦
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
L------+------------------------------------------------+-----------------------
Результаты лечения (эпикриз) __________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Наставления ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Лечащий врач _______________ Заведующий отделением _____________________
Стр. 4 ф. N 043/у
Лечение _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
-------T------------------------------------------------T----------------------¬
¦ ¦ ДНЕВНИК ¦ ¦
¦ Дата ¦анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении¦Фамилия лечащего врача¦
¦ ¦ с повторными заболеваниями ¦ ¦
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
+------+------------------------------------------------+----------------------+
L------+------------------------------------------------+-----------------------
Стр. 5 ф. N 043/у
--------------------------T----------------------------T-----------------------¬
¦ План обследования ¦ План лечения ¦ Консультации ¦
+-------------------------+----------------------------+-----------------------+
+-------------------------+----------------------------+-----------------------+
+-------------------------+----------------------------+-----------------------+
+-------------------------+----------------------------+-----------------------+
+-------------------------+----------------------------+-----------------------+
L-------------------------+----------------------------+------------------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения
¦ Код или N медицинской карты амбулаторного
Фамилия врача ____________________ ¦ больного (истории развития ребенка) _____
Дата взятия на учет ______________ ¦ Заболевание, по поводу которого взят под
Дата снятия с учета ______________ ¦ диспансерное наблюдение _________________
Причина снятия ___________________ ¦ Диагноз установлен впервые в жизни ______
__________________________________ ¦ дата
¦ Заболевание выявлено: при обращении за
¦ лечением, при профосмотре (подчеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
2. М 3. Дата рождения _____________ 4. Адрес ____________________________
Пол --
Ж
5. Место работы (учебы) _______________________________________________________
6. Профессия (должность) ______________________________________________________
7. Контроль посещений _________________________________________________________
------------------T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T-----¬
¦Назначено явиться¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Назначено явиться¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+------
Для типографии!
при изготовлении документа
Формат А5
Оборотная сторона ф. N 030/у
Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное
лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность.
-------T-----------------------------------------------------------------------¬
¦ Дата ¦ Мероприятия ¦
+------+-----------------------------------------------------------------------+
+------+-----------------------------------------------------------------------+
+------+-----------------------------------------------------------------------+
+------+-----------------------------------------------------------------------+
+------+-----------------------------------------------------------------------+
+------+-----------------------------------------------------------------------+
+------+-----------------------------------------------------------------------+
+------+-----------------------------------------------------------------------+
+------+-----------------------------------------------------------------------+
L------+------------------------------------------------------------------------
Подпись врача _______________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения за психически больным
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
1. Адрес ______________________________________________________________________
2. Пол: муж., жен. ______________ 3. Дата рождения ____________________________
4. Семейное положение ________________ 5. Число детей _______________________
6. Место работы _______________________________________________________________
Кем работает __________________________________________________________________
для учащихся - место работы; для неработающих - указать пенсионер
иждивенец и т.д.
7. Образование ________________________________________________________________
8. Диагноз с датой установления или пересмотра ________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
9 Группа инвалидности по псих. заболеванию ____________________________________
_______________________________________________________________________________
дата установления или пересмотра
10. Патронаж __________________________________________________________________
дата установления или пересмотра
11. Опека _____________________________________________________________________
дата установления или пересмотра
12. Группа диспансерного учета ________________________________________________
_______________________________________________________________________________
13. Дата начала заболевания ___________________________________________________
14. Дата взятия на учет _______________________________________________________
впервые в жизни
15. Общественно-опасные действия ______________________________________________
_______________________________________________________________________________
Для больных, взятых на учет в данном году
16. Кем направлен в диспансер для взятия на учет ______________________________
_______________________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
Формат А5
Стр. 2 ф. N 030-1/у
19... год Код --T-T-T-T-¬ Код --T-T-T-T-¬
диагноза L-+-+-+-+-- диагноза L-+-+-+-+--
17. Контроль посещений
-------------------------T------T-----T-----T------T------T------T------T------¬
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+------+
¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+------+-----+-----+------+------+------+------+-------
18. Сведения о госпитализации
------T-----------T---------T----------T-----T-----------T---------T-----------¬
¦ ¦ Дата ¦ Дата ¦ ¦ ¦ Дата ¦ Дата ¦ ¦
¦ NN ¦поступления¦ выбытия ¦ Код ¦ NN ¦поступления¦ выбытия ¦ Код ¦
¦ п/п +----T------+-----T---+ диагноза ¦ п/п +----T------+----T----+ диагноза ¦
¦ ¦мес.¦ год ¦ мес.¦год¦ ¦ ¦мес.¦ год ¦мес.¦год ¦ ¦
+-----+----+------+-----+---+-----T----+-----+----+------+----+----+-----T-----+
+-----+----+------+-----+---+-----+----+-----+----+------+----+----+-----+-----+
+-----+----+------+-----+---+-----+----+-----+----+------+----+----+-----+-----+
+-----+----+------+-----+---+-----+----+-----+----+------+----+----+-----+-----+
L-----+----+------+-----+---+-----+----+-----+----+------+----+----+-----+------
В случаях госпитализации для принудительного лечения КОД диагноза обводится
кружком.
Заполняется при снятии с учета
19. Дата снятия с учета _______________________________________________________
20. Причина снятия с учета: выздоровление или стойкое улучшение; выезд в другой
район; передача под наблюдение в другое психоневрологическое учреждение МЗ
СССР; направление в Министерство Социального Обеспечения; отсутствие сведений в
течении года; в связи со снятием диагноза психического заболевания; смерть
(подчеркнуть, в случае смерти - указать причину) ______________________________
_______________________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 030-1/у
-----T----¬
Отрывной талон уч. ф. N 30-ПС ¦19 ¦ ¦
для обработки в научно-статистическом центре L----+-----
соответствующие коды подчеркнуть или вписать в квадрат
____________________________________________________________________________
Код республики --T-T-T-¬ ----T---T--T--T--T--¬¦
(области) L-+-+-+-- L---+---+--+--+--+---¦
Код города (района) ¦
Код заполнившего ----T---T---¬ ¦
учрежден. L---+---+---- ¦ N карты
_______________________________________________________________________________
Ф., И., О. __________________________ 10. Группа инв. по псих. заболеванию --¬
1. Житель города - 1 инвалид ребенок - 4 L--
села - 2 не инвалид - 5
2. Пол: муж. - 1 11. Группа диспансерного учета: --¬
жен. - 2 L--
3. Год и месяц рождения -----T---¬ 12. Год и мес. начала -----T---¬
L----+---- заболевания L----+----
мес. год мес. год
4. Семейное положение:
Никогда не состоял в браке - 1 13. Год и мес. взятия на учет -----T---¬
Состоит в браке - 2 впервые в жизни L----+----
Разведен - 3 мес. год
Вдов - 4
5. Число детей ---------¬ 14. Общественно опасные действия:
L--------- были - 1
6. Источник средств существования: не были - 2
Работа: 15. Число госпитализаций -----¬
физический труд - 1 L-----
умственный труд - 2 16. В т.ч. госпитализаций -----¬
На иждивении у государства: для принудит. лечения L-----
пенсия по возрасту - 3
пенсия по инвалидности - 4 -----------------------------------------
стипендия - 5 ¦ Заполняется только для взятых на
прочие - 6 ¦ учет в данном году
На иждивении у отд. лиц - 7 ¦17. Кем направлен:
Др. источники средств ¦ амбулаторным психоневролог.
сушествования - 8 ¦ учреждением - 1
7. Образование: ¦ амбулаторным наркологическим
не учился - 12 ¦ учреждением - 2
шк. для умств. отст. - 13 ¦ психоневрологическим (психиатрич.,
Число законч. классов -------¬ ¦ наркологич.) стационаром - 3
средней школы L------- ¦ после суд.- психиатрической
среднее спец. - 14 ¦ экспертизы - 4
незаконч. высшее - 15 ¦ после военно-медицинской
высшее - 16 ¦ экспертизы - 5
прочее - 17 ¦ др. мед. учреждения - 6
8. Учится: да - 1 ¦ милицией - 7
нет - 2 ¦ др. администр. органами - 8
9. Диагноз __________________________ ¦ прочие - 9
_____________________________________ L----------------------------------------
_____________________________________ Год и месяц заполнения -----T---¬
(уточненный) талона L----+----
мес. год
Код --T-T-T-T-¬
диагноза L-+-+-+-+-- Подпись
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-2/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН
на больного снятого с диспансерного учета
психоневрологического учреждения в 19 . . г.
____________________________________________________________________________
Код республики --T-T-T-¬ ----T---T--T--T--T--¬¦
(области) L-+-+-+-- L---+---+--+--+--+---¦
Код города (района) ¦
Код заполнившего ----T---T---¬ ¦
учрежд. L---+---+---- ¦ N карты
_______________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ______________ 8. Причина снятия с учета:
_____________________________________ Выздоровление или стойкое
1. Житель города - 1 улучшение - 1
села - 2 Выезд в другой район - 2
2. Пол: муж. - 1 Передача под наблюдение
жен. - 2 в другое учреждение МЗ СССР - 3
3. Год и месяц рождения -----T---¬ Направлен в учреждение
L----+---- Министерства социального
мес. год обеспечения - 4
4. Год и месяц взятия -----T---¬ Отсутствие сведений в
на учет L----+---- течении года - 5
мес. год В связи со снятием диагноза
5. Диагноз при взятии на учет _______ псих. заболевания - 6
_____________________________________ Смерть - 7
_____________________________________ 9. Для умерших - причина смерти:
_____________________________________ Самоубийство - 1
Несчастный случай - 2
Код --T-T-T-T-¬ Соматическое заболевание,
диагноза L-+-+-+-+-- включая инфекционное - 3
Умер непосредственно от
6. Диагноз при снятии с учета _______ психического заболевания - 4
_____________________________________ Неуточненные причины
_____________________________________ смерти - 5
_____________________________________ ________________________________
Год и месяц снятия -----T---¬
Код --T-T-T-T-¬ с учета L----+----
диагноза L-+-+-+-+-- Подпись заведующего отделением
7. Число госпитализаций -----T---¬ Для типографии!
L----+---- при изготовлении документа
Формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-3/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения (для кабинета инфекционных заболеваний)
Фамилия врача _________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество больного _______________________________________________
Дата рождения _____________ Пол М., Ж. _________ Адрес ________________________
Место работы и адрес _________________________________________________________
профессия ____________________________________ должность ______________________
Дата взятия на учет ____ Дата снятия с учета ____ Наблюдается по поводу _______
Первичный диагноз врача поликлиники ___________________________ Дата __________
Диагноз врача кабинета инфекционных заболеваний _______________ Дата __________
Диагноз больницы: клинический ___________________________ форма _______________
бактериологический ___________________ Морфологические изменения ______________
Осложнения и обострения ________________ Сопутствующие заболевания ____________
Лечение в больнице: число курсов ____________________ препараты _______________
Рекомендации для долечивания __________________________________________________
Долечивание: число курсов ______________ препараты ______________ методики ____
Санитарная характеристика очага: квартира отдельная, коммунальная, общежитие __
канализация ______водопровод _____ чисто, грязно. Число контактных в семье ____
из них детей ___________
Случаи заражения в контакте. Фамилии заболевших ___________________ Даты ______
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 030-3/у
План диспансерного наблюдения
-----------------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T----T----¬
¦ Месяц наблюдения ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+
¦Клинические осмотры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+
¦Бактериологические анализы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+
¦Исследование на гельминты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦и кишечные простейшие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+
¦Капрологические исследования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+-----
Проведено наблюдений
-------T--------------------------------T------T-------------------------------¬
¦ Дата ¦ Мероприятия ¦ Дата ¦ Мероприятия ¦
+------+--------------------------------+------+-------------------------------+
+------+--------------------------------+------+-------------------------------+
+------+--------------------------------+------+-------------------------------+
+------+--------------------------------+------+-------------------------------+
+------+--------------------------------+------+-------------------------------+
L------+--------------------------------+------+--------------------------------
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-6/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
1. КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА N ______ ---T--T--T--¬ 1.
диспансерного наблюдения (онко) L--+--+--+---
2. Диспансер N ---¬ 2.
L---
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
Адрес _________________________________________________________________________
Место работы __________________________________________________________________
Памятка
В контрольной карте 3. Область __________________________ --T-T-¬ 3
диспансерного наблюдения L-+-+--
подлежит заполнению и 4. Район ____________________________ --T-T-T-¬ 4
шифровке каждый из 31 L-+-+-+--
признаков. 5. Житель: города - 1; селе - 2 --¬ 5
Кодирование признаков L--
проводить с момента 6. Национальность _____________________ --T-T-¬ 6
составления карт. L-+-+--
Шифровку п.п. 17, 24-26, 7. Пол: М - 1; Ж - 2 --¬ 7
28 и 31 осуществлять в L--
конце года. П.п. 14, 19, 8. Дата рождения _______________________ --T-¬ 8
21 и 30 шифровать число, месяц, год L-+--
карандашом. 9. Профессия ___________________________ --T-¬ 9
L-+--
10. _____________________________________ --T-¬ 10
длительность обследования в месяцах L-+--
11. Дата установления диагноза --T-T-T-¬ 11
__________________________________ L-+-+-+--
число, месяц, год месяц год
НИИ онкологии - 1 12. __________________________________ --T-T-T-¬ 12
онкодиспансер - 2 дата взятия на учет L-+-+-+--
Др. леч. учреждения месяц год
с онкологическими 13. Выявлен: --¬ 13
койками: в женском смотровом кабинете - 1 L--
обл. больница - 3 при других видах профосмотров - 2
гор. больница - 4 при других обстоятельствах - 0
рай. больница - 5 14. Первично-множественная опухоль _________ --¬ 14
леч. учреждения без да - 1; нет - 0 L--
онкологических коек: 15. ________________________________________ --¬ 15
обл. больница - 6 (учреждение, где установлен диагноз) L--
гор. больница - 7 16. ____________________________________
рай. больница - 8 (учреждение, где обследовался до --T-T-¬ 16
уч. больница - 9 ____________________________________ L-+-+--
установления диагноза)
17. Учреждение, где лечился или обследовался по
поводу данного заболевания в отчетном году
________________________________________ --¬ 17
----¬ L--
18. Диагноз ______________________________ ¦ 1 ¦________________________ --¬ 18
L---- L--
19. Стадия: ____________________________________________________________ --¬ 19
L--
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 030-6/у
20. Диагноз подтвержден: морфологически - 1; цитологически - 2;
рентгенологически - 3; эндоскопически - 4; изотопным методом - 5; только
клинически - 6 __________________________________________________________ --¬ 20
L--
21. __________________________________________________________________ --T-¬ 21
(гистологическая структура опухоли) L-+--
22. Состоял на учете в начале года - 1; взят на учет в отчетном
году; с диагнозом, установленным впервые - 2; с ранее установленным
диагнозом - 3; состоит на учете в ведомственном лечебном учреждении
- 4 ________________________________________________________________ --¬ 22
L--
23. Взят на учет с клинической группой II - 2; III - 3; IV - 4; учтен
посмертно с диагнозом, установленным: при жизни - 5; после смерти
без вскрытия - 6; после вскрытия - 7 _______________________________ --¬ 23
L--
24. Сведения о лечении: Год --T-¬ 24
нет сведений - 0 __________________ +-+-+
отказался - 1 __________________ +-+-+
имеет противопоказания - 2 __________________ +-+-+
не подлежит спец.лечению - 3 __________________ +-+-+
лечился амбулаторно - 4 __________________ +-+-+
лечился стационарно - 5 __________________ L-+--
25. Вид лечения __________________________ __________________ --T-¬ 25
______________________________________ __________________ +-+-+
______________________________________ __________________ +-+-+
L-+--
26. Повторное лечение в отчетном году: __________________ --T-¬ 26
______________________________________ __________________ +-+-+
______________________________________ __________________ +-+-+
L-+--
27. Операция _____________________________ __________________ --T-T-¬ 27
______________________________________ __________________ +-+-+-+
______________________________________ __________________ +-+-+-+
L-+-+--
28. На конец года: жив - 1; умер: в результате осложнен., связанных с --¬ 28
операцией - 2; от др. причин, связанных с основным заболеванием - 3; L--
от др. заболеван. - 4; выехал - 5; нет сведений - 6; диагноз не --¬
подтвердился - 7. L--
29. Дата смерти или выбытия _____________________________ --T-T-T-¬ 29
число, месяц, год L-+-+-+--
мес. год
_____________________________ --T-T-T-¬
L-+-+-+--
30. В отчетном году переведен из III во II клинич. группу:
Да - 1; нет - 0 ( ) ( ) ( ) ( ) --¬ 30
L--
31. Клиническая группа на конец отчетного года: Год --¬ 31
__________________ L--
--¬
__________________ L--
--¬
__________________ L--
--¬
__________________ L--
--¬
L--
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-5/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН N ______
к карте диспансерного наблюдения (онко) ----T---T---¬ 1.
L---+---+----
Диспансер N ----¬ 2.
L----
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
Адрес ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Область ___________________________________-----T---T---¬ 3
L----+---+----
4. Район ________________________________-----T----T---T---¬ 4
L----+----+---+----
5. Житель: города - 1; села - 2 ______________________ ----¬ 5
L----
6. Национальность ____________________________ -----T---T---¬ 6
L----+---+----
7. Пол: М - 1; Ж - 2 __________________________________ ----¬ 7
L----
8. Дата рождения __________________________________ ----T---¬ 8
(число, месяц, год) L---+----
год
9. Профессия ______________________________________ ----T---¬ 9
L---+----
10. Длительность обследования _____________________ ----T---¬ 10
L---+----
11. Дата установления диагноза _________ -----T----T---T---¬ 11
L----+----+---+----
мес. год
12. Дата взятия на учет ________________ -----T----T---T---¬ 12
L----+----+---+----
мес. год
13. Условия выявления заболевания ____________________ ----¬ 13
L----
14. Первично-множественная опухоль: да - 1; нет - 0 __ ----¬ 14
L----
15. Учреждение, где установлен диагноз _______________ ----¬ 15
(НИИ онкологии - 1; онкодиспансер - 2; L----
др. леч. учр. с онкологич. койками:
обл. больница - 3; гор. больница - 4;
район. больница - 5; леч. учреж. без
онкологических коек: обл. больница - 6;
гор. больница - 7; район. больница - 8;
уч. больница - 9)
16. Учреждение, где обслед. до установл. диагноза ____ ----¬ 16
L----
17. Учреждение, где лечился или обследовался _________ ----¬ 17
по поводу данного заболевания в отчетном L----
году
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 030-5/у
18. Диагноз _________________________________ -----T---T---¬ 18
L----+---+----
19. Стадия ___________________________________________ ----¬ 19
L----
20. Метод подтверждения диагноза _____________________ ----¬ 20
L----
21. Гистологическая структура опухоли _____________ ----T---¬ 21
L---+----
22. Состоял на учете ранее или вновь учтен ___________ ----¬ 22
L----
23. Клиническая группа при взятии на учет ____________ ----¬ 23
L----
24. Сведения о лечении ____________________________ ----T---¬ 24
L---+----
25. Вид лечения ___________________________________ ----T---¬ 25
L---+----
26. Повторное лечение в этом году _________________ ----T---¬ 26
L---+----
27. Операция _________________________________-----T---T---¬ 27
L----+---+----
28. Сведения о больном на конец года _________________ ----¬ 28
L----
29. Дата смерти или выбытия ____________ -----T----T---T---¬ 29
L----+----+---+----
30. Перевод из III во II клин. группу ________________ ----¬ 30
L----
31. Клиническая группа на конец года _________________ ----¬ 31
L----
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-4/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения контингентов
противотуберкулезных учреждений
---------------T-------T------------T------¬
L--------------+-------+------------+-------
БК+ КАВ+ ИОВ. ИСА
1. Код контрольной карты --T-T-T-T-T-¬
L-+-+-+-+-+--
2. Код тубучреждения ______________________ ____________ --T-¬
L-+--
3. Учетная Форма N ____________ отослана _____________
дата
4. Учетная Форма N ____________ отослана _____________
дата
5. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
6. Пол: Муж., Жен. 7. Дата рождения _________________________
число, месяц, год
8. Домашний адрес _______________________________________________
______________________________________________________________
Код района --T-¬ 9. Город - 1; село - 2 __________ --¬
L-+-- L--
10. Место работы (учебы) ________________________________________
______________________ 11. Должность ________________________
Посещения к врачам и врачей на дому (даты)
-----------------T---T---T---T---T---T---T---T---T----T----T-----¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦19 ... назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦ явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦19 ... назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦ явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦19 ... назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦ явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦19 ... назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦ явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦19 ... назначено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ---------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----+
¦ явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
стр. 2 N 030-4/у
12. Метод выявления: при профосмотре, при обращении с жалобами,
подозрительными на туберкулез (подчеркнуть или вписать
недостающее) ________________________________________________
_________________________________________________________________
13. Состоит, ранее состоял (подчеркнуть) на учете с 19 . . г. по
19 . . г. ___________________________________________________
________________________ по поводу __________________________
14. Диагноз, группа учета и их изменения
--------------------T------------------------------T-------------¬
¦ ¦ ¦Группа учета,¦
¦ Дата ¦Клиническая форма ¦учтен ли как ¦
¦(число, месяц, год)¦туберкулеза и ее Фаза¦бациллоноси- ¦
¦ ¦ шифр ¦ тель ¦
¦ ¦ ¦(БК +, БК -) ¦
L-------------------+------------------------------+--------------
1. При первичном взятии на учет: для ранее снятых -
при повторном взятии (подчеркнуть)
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
2. При установлении активного туберкулеза; рецидива
(подчеркнуть)
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
3. При взятии на учет в данном учреждении
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
4.
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
--T-¬ --T-¬ 19 --T-¬ 01 --T-¬
L-+-- L-+-- L-+-- L-+--
__________________________________________________________________
Осложнения туберкулеза, даты: ____________________________________
__________________________________________________________________
15. Сопутствующие заболевания, даты: _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Инвалидность (причина, группа, даты установления и изменения):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
год ¦19 --T-¬¦19 --T-¬¦19 --T-¬¦19 --T-¬¦19 --T-¬
Работа (число, месяц)¦ L-+--¦ L-+--¦ L-+--¦ L-+--¦ L-+--
в очаге: +--------+--------+--------+--------+--------
17. Профилактические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
посещения +--------+--------+--------+--------+--------
врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------+--------+--------+--------+--------+--------
сестры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------+--------+--------+--------+--------+--------
18. Заключительные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
дезинфекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
стр. 3 N 030-4/у
19. Лечебно-профилактические мероприятия и временная
нетрудоспособность по туберкулезу
--------------T-------T---------------T---------------T----------¬
¦Этапы и место¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ проведения ¦Даты ¦ ¦Курс противоре-¦Число дней¦
¦(амбулаторно,¦(число,¦ Продолжит. ¦цидивн. лечения¦временной ¦
¦ больница, ¦месяц, ¦ химио-терапии ¦(химио-профил.)¦ нетрудо- ¦
¦ санаторий, ¦год) ¦(химио-профил.)¦ закончен. ¦способнос-¦
¦ другое ¦с... ¦ в днях ¦ Да, нет ¦ти по ту- ¦
¦ санаторное ¦по ... ¦ ¦ ¦беркулезу ¦
¦ учреждение) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
L-------------+-------+---------------+---------------+-----------
продолжение
--------------T-------T---------------T---------------T----------¬
¦Этапы и место¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ проведения ¦Даты ¦ ¦Курс противоре-¦Число дней¦
¦(амбулаторно,¦(число,¦ Продолжит. ¦цидивн. лечения¦временной ¦
¦ больница, ¦месяц, ¦ химио-терапии ¦(химио-профил.)¦ нетрудо- ¦
¦ санаторий, ¦год) ¦(химио-профил.)¦ закончен. ¦способнос-¦
¦ другое ¦с... ¦ в днях ¦ Да, нет ¦ти по ту- ¦
¦ санаторное ¦по ... ¦ ¦ ¦беркулезу ¦
¦ учреждение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
+-------------+-------+---------------+---------------+----------+
L-------------+-------+---------------+---------------+-----------
20. Хирургическое лечение по поводу туберкулеза (дата, название
операции) ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21. Рентгенологические исследования
-------------T--------T----------T------------T--------T---------¬
¦Дата (число,¦Методика¦Результат ¦Дата (число,¦Методика¦Результат¦
¦месяц, год) ¦ ¦ ¦месяц, год) ¦ ¦ ¦
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
+------------+--------+----------+------------+--------+---------+
L------------+--------+----------+------------+--------+----------
22. Исследование на БК
-------T-----T--------T------T-----T-------T------T-----T-------¬
¦ Дата ¦ ¦Резуль- ¦ Дата ¦ ¦Резуль-¦ Дата ¦ ¦Резуль-¦
¦(чис- ¦Мето-¦ тат ¦(чис- ¦Мето-¦ тат ¦(чис- ¦Мето-¦ тат ¦
¦ ло, ¦дика ¦ БК+, ¦ ло, ¦дика ¦ БК+ ¦ ло, ¦дика ¦ БК+, ¦
¦месяц,¦ ¦ БК- ¦месяц,¦ ¦ БК- ¦месяц,¦ ¦ БК- ¦
¦ год ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
+------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+-------+
L------+-----+--------+------+-----+-------+------+-----+--------
23. Туберкулиновые пробы
----------T------------T---------T-------T------------T---------¬
¦ Дата ¦ ¦Результат¦ Дата ¦ ¦Результат¦
¦ (число, ¦Проба и доза¦ (размер ¦(число,¦Проба и доза¦ (размер ¦
¦ месяц, ¦туберкулина ¦ папулы ¦месяц, ¦туберкулина ¦ папулы ¦
¦ год) ¦ ¦ в мм) ¦ год) ¦ ¦ в мм) ¦
+---------+------------+---------+-------+------------+---------+
+---------+------------+---------+-------+------------+---------+
+---------+------------+---------+-------+------------+---------+
+---------+------------+---------+-------+------------+---------+
L---------+------------+---------+-------+------------+----------
24. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ
---------T------------T----------T-------T------------T----------¬
¦ Дата ¦ Размер ¦Осложнения¦ Дата ¦ Размер ¦Осложнения¦
¦(число, ¦рубчика в мм¦ ¦(число,¦рубчика в мм¦ ¦
¦месяц, ¦ ¦ ¦месяц, ¦ ¦ ¦
¦ год) ¦ ¦ ¦ год) ¦ ¦ ¦
+--------+------------+----------+-------+------------+----------+
+--------+------------+----------+-------+------------+----------+
+--------+------------+----------+-------+------------+----------+
+--------+------------+----------+-------+------------+----------+
L--------+------------+----------+-------+------------+-----------
Жилищные условия (общежитие - 1; многонаселенная квартира: с
детьми - 2; без детей - 3; отдельная квартира (дом), в которой
больной: не имеет изолированной комнаты - 4; имеет изолированную
комнату - 5).
стр. 4 N 030-4/у
25. На начало года заполнения карты ----¬ ---T--¬
или взятия на учет L---- 19 L--+---
код год
26. При их ----¬ ---T--¬----¬ ---T--¬ ----¬ ---T--¬
изменении L---- 19 L--+---L---- 19 L--+--- L---- 19 L--+---
код год код год код год
27. Дата снятия с учета (для умершего от туберкулеза или его
отдаленных последствий
______________ дата смерти)---T--¬ ---T--¬ ---T--¬
L--+--- L--+--- 19 L--+---
число месяц год
28. Причина снятия с учета (подчеркнуть):
истечение срока контроля;
переведен в другое учреждение;
диагноз туберкулеза не подтвердился;
умер в туб. стационаре;
умер в стационаре другого профиля;
умер на дому;
отсутствие сведений о больном активным туберкулезом в течении
года;
другая причина (вписать какая) _______________________________
__________________________________________________________________
29. Причина смерти (подчеркнуть):
туберкулез;
последствия туберкулеза;
травма;
другое заболевание (вписать какое) ___________________________
__________________________________________________________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 054/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Именной список призывников _____________ годов рождения, направляемых для
систематического лечения в _________________________________________________
наименование учреждения
--------------------------------------------------------------------------------
Союзная республика ____________________________________________________________
область (край) АССР ____________ нас. пункт ____________ район ________________
----T----------------------T-----------------T------------T----------------T-----------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Сроки явки ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------T-------------+
¦NN ¦Фамилия, имя, отчество¦Место жительства ¦Место работы¦Название болезни¦ назнач. ¦ явился ¦
¦п/п¦ ¦(подробный адрес)¦ ¦ ¦ явиться ¦(м-ц, число) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(м-ц, чи-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сло) ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
L---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+--------------
и т.д. до конца страницы
Примечание. Учетная форма может быть использована и для списка неявившихся для систематического
лечения путем замены слова "направляемых" на "неявившихся" и в этих случаях слова "районный военный
комиссар" заменяется словами "главный врач".
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 054/у
----T----------------------T-----------------T------------T----------------T-----------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Сроки явки ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------T-------------+
¦NN ¦Фамилия, имя, отчество¦Место жительства ¦Место работы¦Название болезни¦ назнач. ¦ явился ¦
¦п/п¦ ¦(подробный адрес)¦ ¦ ¦ явиться ¦(м-ц, число) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(м-ц, чи-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сло) ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
+---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+-------------+
L---+----------------------+-----------------+------------+----------------+---------+--------------
и т.д. до конца страницы
"..." ____________________ 19. . г. Районный военный комиссар __________________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 053/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЛЕЧЕБНАЯ КАРТА ПРИЗЫВНИКА N______
1. фамилия, имя, отчество _____________________________________ Л
_________________________ 2. Дата рождения ____________________ И
3. Местожительство призывника _________________________________ Н
_______________________________________________________________ Я
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________ О
4. Место работы _______________________________________________ Т
5. Занимаемая должность _______________________________________ Р
6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при Е
приписке ___________________________________________________ З
_______________________________________________________________ А
_________________________________________________________________
7. Срок Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.
явки Послано напоминание о явке _________________________
____________________________________ месяц 19 ... г.
Явился _____________________________ месяц 19 ... г.
8. Находился под наблюдением врача ______________________________
дата
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 053/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ОТРЕЗНОЙ ТАЛОН
Лечебной карты призывника N ______
(по снятии призывника с лечения заполняется
и направляется через райздравотдел в райвоенкомат)
Л 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
И _________________________ 2. Дата рождения ____________________
Н 3. Местожительство призывника _________________________________
Я _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
О _______________________________________________________________
Т 4. Место работы _______________________________________________
Р 5. Занимаемая должность _______________________________________
Е 6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при
З приписке ___________________________________________________
А _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
7. Срок Назначено явиться __________________ месяц 19 ... г.
явки Послано напоминание о явке _________________________
____________________________________ месяц 19 ... г.
Явился _____________________________ месяц 19 ... г.
8. Находился под наблюдением врача ______________________________
дата
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
9. Диагноз болезни (установлен в лечебном учреждении) ___________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
10. Данные объективного обследования _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Данные рентгенодиагностики ___________________________________
_________________________________________________________________
_______________________________________________________________ Л
12. Данные лабораторного исследования __________________________ И
_______________________________________________________________ Н
_______________________________________________________________ И
13. Данные других исследований _________________________________ Я
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
14. Какое проведено лечение ____________________________________
_______________________________________________________________ О
_______________________________________________________________ Т
15. Результат лечения __________________________________________ Р
16. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности Е
к военной службе при снятии с учета лечебного учреждения З
_______________________________________________________________ А
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
17. Снят с учета лечучреждения ___________________________________
Печать лечучреждения "..." __________________ 19... г.
Лечащий врач _____________________
подпись
Главный врач _____________________
подпись
Оборотная сторона ф. N 053/у
Прохождение лечения
9. Анамнез: данные предшествовавших наблюдений и данные
первичного осмотра ___________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
10. Данные рентгенодиагностики и лабораторного исследования ______
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Диагноз (по русски) __________________________________________
_________________________________________________________________
12. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности к
военной службе при снятии с учета лечебного учреждения
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Лечащий врач _____________________
подпись
Главный врач _____________________
подпись
Данные медицинского наблюдения
------------T------------------------T---------------------------¬
¦Дата посещ.¦ Текущие наблюдения ¦ Назначения ¦
+-----------+------------------------+---------------------------+
+-----------+------------------------+---------------------------+
+-----------+------------------------+---------------------------+
+-----------+------------------------+---------------------------+
+-----------+------------------------+---------------------------+
+-----------+------------------------+---------------------------+
L-----------+------------------------+----------------------------
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 045/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА
обратившегося за антирабической помощью
"..." _______________ 19... г.
дата обращения
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
_________________________________________________________________
2. Возраст ______________________________________________________
3. Дом. адрес, телефон __________________________________________
4. Занятие и адрес места работы, N телефона _____________________
_________________________________________________________________
5. Дата укуса, оцарапания, ослюнения (подчеркнуть и вписать) ____
_________________________________________________________________
6. В какое лечебное учреждение обращался по поводу укуса и когда
_________________________________________________________________
7. Описание повреждения и локализация его _______________________
________________________________________________________________
8. Сведения об укусившем, оцарапавшем, ослюнившем животном ______
_________________________________________________________________
9. Обстоятельства укуса, оцарапания, ослюнения __________________
_________________________________________________________________
10. Бешенство животного установлено ветврачом клинически,
лабораторно (подчеркнуть или вписать) ________________________
11. Животное осталось здоровым, пало, убито, неизвестно
(подчеркнуть или вписать) ____________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
стр. 2 ф. N 045/у
12. Анамнез обратившегося:
а) заболевание нервной системы _______________________________
________________________________________________________________
б) употребляет ли спиртные напитки, как часто ________________
_________________________________________________________________
в) получал ли в прошлом антирабические прививки, когда,
сколько ___________________________________________________
_________________________________________________________________
г) прочие сведения ___________________________________________
_________________________________________________________________
13. Назначение прививки __________________________________________
_________________________________________________________________
14. Назначенный режим (госпитализация, амбулаторное лечение) _____
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
15. Введение антирабического гаммаглобулина: дата, серия _________
_________________________________________________________________
16. Реакция на внутрикожную пробу: покраснение ___________________
отек _________________________________________________________
Десенсибилизация: однократная, двукратная.
Суточная доза ________________________________________________
Повторные введения:
дата _____________ доза ______________ серия _________________
дата _____________ доза ______________ серия _________________
стр. 3 ф. N 045/у
17. Осложнения во время проведения прививок ______________________
18. Курс прививок полностью закончен, отменен, так как животное
оказалось здоровым, прерван самовольно и пр. (подчеркнуть или
вписать) _____________________________________________________
_________________________________________________________________
19. Какие приняты меры к продолжению прерванных прививок _________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
20. Примечание ___________________________________________________
Подпись врача ___________________
С правилами поведения во время прививок ознакомлен _______________
_________________________________________________________________
ИНСТРУКЦИЯ
к заполнению карты обратившегося
за антирабической помощью
1. На каждого обратившегося за антирабической помощью в
лечебно-профилактическое учреждение карта заполняется в 2-х экз.
По окончании курса прививок (срока наблюдения за животным) 1 экз.
карты посылается в районную (городскую) санитарно-эпидемиологич.
станцию (санэпидотдел больницы), в р-не деятельности которой
расположено данное лечебно-профилактическое учреждение. На
обратившегося за антирабической помощью в антирабическое отделение
санитарно-эпидемиологической станции карта заполняется в 1 экз.,
который остается в данном учреждении.
2. На основании разработки данных карт заполняется
соответствующий раздел отчетной формы N 36.
стр. 4 ф. N 045/у
---T-----T----T-----T-----------T--T-----T----T------T-----------¬
¦NN¦Дата ¦Доза¦ N ¦ Подпись ¦NN¦Дата ¦Доза¦ N ¦ Подпись ¦
¦ ¦при- ¦вак-¦серии¦лиц, произ-¦ ¦при- ¦вак-¦серии ¦лиц, произ-¦
¦ ¦вивки¦цины¦вак- ¦ водивших ¦ ¦вивки¦цины¦ вак- ¦ водивших ¦
¦ ¦ ¦ ¦цины ¦ прививки ¦ ¦ ¦ ¦ цины ¦ прививки ¦
+--+-----+----+-----+-----------+--+-----+----+------+-----------+
+--+-----+----+-----+-----------+--+-----+----+------+-----------+
+--+-----+----+-----+-----------+--+-----+----+------+-----------+
+--+-----+----+-----+-----------+--+-----+----+------+-----------+
L--+-----+----+-----+-----------+--+-----+----+------+------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 046/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА
подлежащего периодическому медосмотру
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N _______
или код
Фамилия, имя, отчество _______________________________________
______________________________________________________________
М
Пол -- Дата рождения ____________________________________
Ж число, месяц, год
Адрес ________________________________________________________
Место работы _________________________________________________
_____________________________________ цех ____________________
Детальная профессия __________________________________________
Подлежит медосмотру ________________ раз в году
Специалистами ________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Специальные методы обследования ______________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Основание для периодического медосмотра ______________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
(указать название профвредности: работа в пищевом,
коммунальном, детском лечпрофучреждении)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 046/у
Результаты периодических медицинских осмотров
--------T-------------T------------T---------------------T-------¬
¦ ¦Кем осмотрен ¦ ¦Заключение и рекомен-¦ ¦
¦ Дата ¦(перечислить ¦Проведенные ¦дованные медицинские ¦Подписи¦
¦осмотра¦специалистов,¦исследования¦ и оздоровительные ¦врачей ¦
¦ ¦ проводивших ¦ ¦ мероприятия ¦ ¦
¦ ¦ медосмотр) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+------------+---------------------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-------+-------------+------------+---------------------+-------+
+-------+-------------+------------+---------------------+-------+
+-------+-------------+------------+---------------------+-------+
+-------+-------------+------------+---------------------+-------+
L-------+-------------+------------+---------------------+--------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 047/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА
профилактически осмотренного
с целью выявления ______________________
вписать заболевание
1. Специальность врача, проводившего осмотр __________________
2. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
______________________________________________________________
3. Пол: муж., жен. 4. Дата рождения _______________________
число, месяц, год
5. Адрес _____________________________________________________
______________________________________________________________
6. Место работы ______________________________________________
______________________________________________________________
7. Профессия, должность ______________________________________
______________________________________________________________
8. Проведенные исследования __________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
9. Диагноз ___________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
10. Наименование учреждения (специалиста), куда направлен для
дообследования или лечения _______________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Подпись врача _________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 048/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
СПИСОК
лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление
_________________________________
название заболевания
Дата осмотра ____________________
число, месяц, год
Фамилия врача, проводившего _________________________________________________________ Лист N ___
наименование предприятия (цеха), учреждения, школы и т.д.
осмотр _________________________________________________________________________________________
----T----------------------T-------------T---T--------T-----T-------T-----------T------------------¬
¦ ¦ ¦Осматривается¦ ¦ ¦ ¦ ¦Состоит ли ¦При выявлении за- ¦
¦ N ¦ ¦ первично, ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ на учете ¦болевания - в ка- ¦
¦п/п¦Фамилия, имя, отчество¦ повторно ¦Пол¦рождения¦Адрес¦Диагноз¦диспансера:¦ кое лечебное уч- ¦
¦ ¦ ¦ (вписать) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ да, нет ¦реждение направлен¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (вписать) ¦на лечение и дата ¦
+---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
+---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
+---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
+---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
L---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+-------------------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Оборотная сторона ф. N 048/у
----T----------------------T-------------T---T--------T-----T-------T-----------T------------------¬
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
+---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
+---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
+---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+------------------+
L---+----------------------+-------------+---+--------+-----+-------+-----------+-------------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 049/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
учета профилактических осмотров полости рта
Начат "...." _________ 19 ... г. Окончен "..." ________ 19 ... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
Форма N 049/у
----T----------------------T-------T----------------------T---------T----------¬
¦ N ¦ ¦ ¦Не нуждается в санации¦Нуждается¦ ¦
¦п/п¦Фамилия, имя, отчество¦Возраст+------T---------------+в санации¦Санировано¦
¦ ¦ ¦ ¦здоров¦ранее санирован¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-------+------+---------------+---------+----------+
+---+----------------------+-------+------+---------------+---------+----------+
+---+----------------------+-------+------+---------------+---------+----------+
+---+----------------------+-------+------+---------------+---------+----------+
L---+----------------------+-------+------+---------------+---------+-----------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 052/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
профилактических флюорографических обследований заведена _________________
число, месяц, год
Длительно не обследовался флюорографически (рентгенологически) ___________ лет.
Фамилия, имя, отчество _______________________________ Пол: М - 1; Ж - 2
Год рождения _______________________________ Наличие отягощающих хронических заболеваний (вписать)
Профессия __________________________________ _____________________________________________________
Адрес (домашний) ___________________________ ________________________________________________ (1)
____________________________________________ Обязательный контингент (2)
____________________________________________ Другое организованное население:
Место работы _______________________________ Работающие (3)
____________________________________________ В т.ч. работники мелких предпр. (4)
____________________________________________ Учащиеся (5)
____________________________________________ Неорганизованное население (подчеркнуть) (6)
--------T--------T---------------------------------------------------------------------T-----------¬
¦ ¦ ¦ Результаты оценки флюорограммы ¦ ¦
¦ ¦ +----------------------------------T----------------------------------+ ¦
¦ Дата ¦ Дата ¦ I чтение ¦ II чтение ¦Заключение ¦
¦флюоро-¦флюоро- +-----T-------T-------T------------+-----T-------T-------T------------+по флюоро- ¦
¦графии ¦ граммы ¦ вид ¦локали-¦подпись¦контр. дооб-¦вид ¦локали-¦подпись¦контр. дооб-¦ грамме ¦
¦ ¦ ¦пато-¦зация ¦врача ¦следования ¦пато-¦зация ¦врача ¦следования ¦ ¦
¦ ¦ ¦логии¦ ¦ ¦ ¦логии¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3,1 ¦ 3,2 ¦ 3,3 ¦ 3,4 ¦ 4,1 ¦ 4,2 ¦ 4,3 ¦ 4,4 ¦ 5 ¦
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+------------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 052/у
--------T--------T-----T-------T-------T------------T-----T-------T-------T------------T-----------¬
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3,1 ¦ 3,2 ¦ 3,3 ¦ 3,4 ¦ 4,1 ¦ 4,2 ¦ 4,3 ¦ 4,4 ¦ 5 ¦
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
+-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+-----------+
L-------+--------+-----+-------+-------+------------+-----+-------+-------+------------+------------
-------------------------T-------------------------T--------------------T--------------------------¬
¦Дата рентгенологического¦Метод рентгенологического¦ Рентгенологический ¦ Заключительный ¦
¦ дообследования ¦ дообследования ¦ диагноз ¦клинико-рентгенологический¦
¦ ¦ ¦ ¦ диагноз ¦
+------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
+------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
+------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
+------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
+------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
+------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
+------------------------+-------------------------+--------------------+--------------------------+
L------------------------+-------------------------+--------------------+---------------------------
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 063/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
профилактических прививок
Взят на учет _______________________ для организованных детей наименование
(дата) детского учреждения ______________________________
__________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________ 2. Дата рождения ____________
3. Домашний адрес: населенный пункт _________________________ улица ______________________________
дом __________ корпус ___________ кв. _____________
Отметка о перемене адреса ________________________________________________________________________
Прививки против туберкулеза
--------------------T----------------T-------T----T----T-----T-------------------T-----------------¬
¦Туберкулезные пробы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦
+--------T----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (местная) ¦ (дата, причина) ¦
¦ дата ¦результат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+----------+----------------+-------+----+----+-----+-------------------+------------------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
стр. 2 N 063/у
Прививки против полиомиелита
------------T----------T-----------T---------T----------T---------T---------T----------T-----------¬
¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦
+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
+-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+-----------+
L-----------+----------+-----------+---------+----------+---------+---------+----------+------------
Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>
--------------T-------T----T------T------T----------------------T-------------------T--------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция на прививку¦ Медицинский ¦
¦ ¦Возраст¦Дата¦ Доза ¦ Серия¦Наименование препарата+---------T---------+ отвод (дата,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ причина) ¦
+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+-------+----+------+------+----------------------+---------+---------+---------------
----------------------------------
<*> - Препарат обозначать буквами: АКДС - адсорбированная,
коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС - адсорбированный
дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин -
адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным
содержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин;
АС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина.
стр. 3 ф. N 063/у
Реакция Шика <*>
-----------T--------T---------T--------T---------T----------T--------T---------T--------T----------¬
¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦ Дата ¦Результат¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦ Дата ¦Результат ¦
¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦ ¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦ ¦
+----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+
+----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+
+----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+
+----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+----------+
L----------+--------+---------+--------+---------+----------+--------+---------+--------+-----------
--------------------------------
<*> - Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++;
+; +-; -) интенсивности.
Прививки против паротита
------------T------------T------------T---------------T-----------------------T--------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция на прививку ¦ Медицинский отвод ¦
¦ Возраст ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия +-----------T-----------+ (дата, причина) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦
+-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+
+-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+
L-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+---------------------
Прививки против кори
------------T------------T------------T---------------T-----------------------T--------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Реакция на прививку ¦ Медицинский отвод ¦
¦ Возраст ¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия +-----------T-----------+ (дата, причина) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦
+-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+
+-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+--------------------+
L-----------+------------+------------+---------------+-----------+-----------+---------------------
стр. 4 ф. N 063/у
Прививки против других инфекций _________________________________
--------------T-------T----T----T-----T----------------------T-------------------T-----------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦
¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Наименование препарата+---------T---------+ (дата, причина) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ общая Т ¦ местная ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+-------+----+----+-----+----------------------+---------+---------+------------------
Дата снятия с учета _____________________________ Подпись _______________________
Причина _________________________________________________________________
Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на
учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.
Карта остается в учреждении.
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 064/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
учета профилактических прививок
за ___________________ 19 ... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
----T-----------------------T-----T--------------T------------T---------T------------T-------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Название ¦Название ¦ ¦ Метод при- ¦
¦ N ¦ ¦ Год ¦ ¦места работы¦препарата¦ Вакцинация ¦ вивок ¦
¦п/п¦Фамилия, имя, отчество ¦рож- ¦Домашний адрес¦или учебного¦(вакцина,¦ или ¦ (подкожно, ¦
¦ ¦ ¦дения¦ ¦ заведения ¦анатоксин¦ревакцинация¦ накожно, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и пр.) ¦ ¦интреназально¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и пр.) ¦
+---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------+
+---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------+
+---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------+
+---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+-------------+
L---+-----------------------+-----+--------------+------------+---------+------------+--------------
и т.д. до конца страницы
ф. N 064/у
------------------------------------------------T-----------------T------------¬
¦ Прививки ¦ ¦ ¦
+---------------T---------------T---------------+Реакция: местная,¦ ¦
¦ I-я ¦ II-я ¦ III-я ¦ общая; после ¦ Примечание ¦
+----T----T-----+----T----T-----+----T----T-----+ какой прививки ¦ ¦
¦дата¦доза¦серия¦дата¦доза¦серия¦дата¦доза¦серия¦ ¦ ¦
+----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------+
¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦
+----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------+
+----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------+
+----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------+
+----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+------------+
L----+----+-----+----+----+-----+----+----+-----+-----------------+-------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 055/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ
ребенка (подростка) с необычной реакцией на
вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ
N поликлиники, яслей, сада, школы и др. учреждений, заполнивших
карту ___________________________________________________________
1. Фамилия, имя ребенка _________________________________________
__________________________ 2. Дата рождения __________________
3. Название учреждения, проводившего прививку ___________________
_________________________________________________________________
4. Вакцинация, ревакцинация (подчеркнуть)
а) дата __________ б) метод введения _________________________
в) название института, изготовившего вакцину, контрольный
номер ___________________________________________________________
г) серия вакцины _____________________________________________
д) срок годности вакцины до __________________________________
5. Ревакцинация I, II, III (подчеркнуть) ________________________
6. Дата обследования и срок после прививки ______________________
7. Изменение на месте прививки в момент осмотра
а) язва (наибольший размер диаметра)
б) холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) без свища, со
свищом (подчеркнуть)
в) лимфаденит регионарных лимфоузлов, величина в мм, со
свищом, без свища (подчеркнуть)
г) рубчик (величина наибольшего диаметра в мм)
д) отсутствие изменений
е) келлоидный рубец (величина в мм)
ж) пигментированные пятна (наибольший размер в мм)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 055/у
8. Туберкулиновые пробы (пирке, манту 5, 2ТЕ) их динамика до
прививки и в момент обследования ________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Наличие контакта _____________________________________________
10. Сопутствующие заболевания ____________________________________
_________________________________________________________________
экссудативный диатез, идиосинкразия и др.
11. Данные клинического обследования _____________________________
_________________________________________________________________
12. Данные рентгенологического обследования (описание
рентгенограммы или крупнокадровой флюорограммы) __________________
_________________________________________________________________
13. Диагноз (название осложнения)_________________________________
_________________________________________________________________
14. Причина осложнения: техника введения, неправильный отбор,
повышенная реактогенность вакцины БЦЖ, просроченный срок вакцины
(подчеркнуть) ____________________________________________________
_________________________________________________________________
15. Принятые меры (в том числе методы лечения) ___________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
16. Дата заполнения карты ________________________________________
Подписи:
Участковый врач-педиатр
детской поликлиники: _________________________________
Педиатр-фтизиатр: ____________________________________
Мед. сестра, проводившая прививку: ___________________
Эпидемиолог: _________________________________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 061/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
физкультурника и спортсмена
Дата заполнения ________________________
год, месяц, число,
Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта ____
N поликлиники по месту жительства ______________________________
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
2. Дата рождения _______________________3. Пол _________________
4. Домашний адрес ______________________________________________
_______________________________ Телефон _____________________
5. Место работы ________________________________________________
6. Профессия, должность ________________________________________
7. Образование ____________8. Жилищные условия _________________
9. Пищевой режим _______________________________________________
10. Перенесенные: а) болезни ____________________________________
б) травмы ___________________________________________________
в) операции _________________________________________________
11. Употребление алкоголя: случайное, мало, много, часто, не
употребляет (подчеркнуть)
Курение с каких лет _____ по _____ штук в день, не курит
(подчеркнуть)
12. Каким видом спорта преимущественно занимается _______________
__________________________13. Сколько времени ___________________
14. Какими другими видами спорта занимался ______________________
_________________________________________________________________
15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях ____________
_________________________________________________________________
16. Разряд ______________________________________________________
дата получения каждого разряда,
__________________________________________________________________
по какому виду спорта
продолжение
17. Антропометрические данные
-----------------------T-------------T-------------T-------------T-------------¬
¦ ¦1-е обследо- ¦2-е обследо- ¦3-е обследо- ¦4-е обследо- ¦
¦ ¦ вание ¦ вание ¦ вание ¦ вание ¦
¦ +-------------+-------------+-------------+-------------+
¦ ¦ дата осмотра¦ дата осмотра¦ дата осмотра¦ дата осмотра¦
¦ +------T------+------T------+------T------+------T------+
¦ ¦ воз- ¦оцен- ¦ воз- ¦оцен- ¦ воз- ¦оцен- ¦ воз- ¦оцен- ¦
¦ ¦ раст ¦ка <*>¦ раст ¦ка <*>¦ раст ¦ка <*>¦ раст ¦ка <*>¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Рост стоя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------T---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ вдох ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Окружность +---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ грудной ¦ выдох ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ клетки +---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ пауза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦ размах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ Спирометрия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ пр. кисть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Динамо- +------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ метрия ¦ лев. кисть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦ ¦становая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+------------+------+------+------+------+------+------+------+-------
--------------------------------
<*> - Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно.
18. Данные наружного осмотра
-----------------------T------T------T------T------T------T------T------T------¬
¦Кожа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Видимые слизистые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Лимф. система ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Жироотложение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Мускулатура ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Сост. грыж. ворот ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Спина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Стопа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+
¦Ноги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+------+------+------+------+------+------+------+-------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 061/у
19. Данные ближайшего
-------------------------------T-----------------------T-----------------------¬
¦ ¦ 1-е обследование ¦ 2-е обследование ¦
¦ +-----------------------+-----------------------+
¦ ¦Дата осмотра __________¦Дата осмотра __________¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Краткие данные о тренировках и¦ ¦ ¦
¦спортивных выступлениях ¦ ¦ ¦
L------------------------------+-----------------------+------------------------
20. Данные обследования
-------------------------------T-----------------------T-----------------------¬
¦Жалобы ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Органы дыхания: верхние дыха- ¦ ¦ ¦
¦тельные пути, легкие (аускуль-¦ ¦ ¦
¦тация) ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Органы кровообращения: сердце,¦ ¦ ¦
¦(границы, поперечник, аус-¦ ¦ ¦
¦культация) ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Органы пищеварения: язык,¦ ¦ ¦
¦живот (пальпация) ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Мочеполовая система ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Нервная система ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦ Осмотр специалистов: ¦ ¦ ¦
¦офтальмолога ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦отоларинголога ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦хирурга ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦травматолога ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦стоматолога ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦других специалистов (вписать) ¦ ¦ ¦
L------------------------------+-----------------------+------------------------
Стр. 3 ф. N 061/у
спортивного анамнеза
---------------------------------------T---------------------------------------¬
¦ 3-е обследование ¦ 4-е обследование ¦
¦ Дата осмотра _______________ ¦ Дата осмотра _______________ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
L--------------------------------------+----------------------------------------
внутренних органов
---------------------------------------T---------------------------------------¬
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+---------------------------------------+
¦ ¦ ¦
L--------------------------------------+----------------------------------------
Стр. 4 ф. N 061/у
21. Функциональная проба
-------------------------------T-----------T-----------T-----------T-----------¬
¦Число, месяц, год исследования¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------T-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ н ¦Дыхание ...........¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ а +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ г ¦Пульс .............¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Д р +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ о у ¦Характер пульса ...¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ з +-------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ к ¦Кровяное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ и ¦...................¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----T----+-------------------+--T--T--T--+--T--T--T--+--T--T--T--+--T--T--T--+
¦ ¦ ¦10 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦20 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ н ¦ ¦30 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ П а ¦ п +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ о г ¦ у ¦40 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ с р ¦ л +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ л у ¦ ь ¦50 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ е з ¦ с +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ к ¦ ¦60 ................¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ и ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦Давление ..........¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦Дыхание ...........¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ Характер пульса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦ лежа ..........¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Аускультация +----------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦ стоя ..........¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------+-----------+-----------+-----------+------------
22. Заключение
-------------------------------T-----------T-----------T-----------T-----------¬
¦ Физическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Состояние здоровья +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦(функциональное состояние) +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Медицинская группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Допуск к занятиям, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦соревнованиям по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Направлен к специалисту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Повторная явка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Рекомендовано +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+
+------------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+
¦ +-----------+-----------+-----------+-----------+
¦Примечание +-----------+-----------+-----------+-----------+
L------------------------------+-----------+-----------+-----------+------------
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 062/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения спортсмена
_________________________________________________________________
Врачебно-физкультурный диспансер
Фамилия _________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________
ДСО _____________________________________________________________
Вид спорта ______________________________________________________
Разряд __________________________________________________________
_________________________________________________________________
Фамилия тренера ________________________________
Врач ___________________________________________
Дата заполнения ________________________________
Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное
наблюдение.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 1 ф. N 062/у
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
_________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________ Пол _________
Домашний адрес __________________________________________________
____________________________________ Телефон ____________________
N поликлиники по месту жительства _______________________________
Образование ________________ Профессия __________________________
Место работы ____________________________________________________
Продолжительность рабочего дня __________________________________
Семейное положение ______________________________________________
Жилищные условия: _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Режим питания: регулярное, нерегулярное _________________________
_____________________________________________________раз в день.
Употребление алкоголя: много, мало, привычно, случайно
(подчеркнуть), курение: да, нет, с какого возраста ______________
количество папирос в день ___________________
2. Перенесенные заболевания, операции, травмы ___________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Заболевания в семье _____________________________________________
_________________________________________________________________
3. Изменения общих сведений _____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 2 ф. N 062/у
II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА
1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами ___
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Занятия основным видом спорта (начало занятий, систематически,
с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством
тренера) ______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
-----------T----T----T----T---T----¬
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----+----+----+---+----+
3. Динамика спортивной ¦Разряд ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
квалификации +----------+----+----+----+---+----+
¦Вид спорта¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+----+----+----+---+-----
4. Динамика спортивных результатов ______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 062/у
5. Тренировка в прошлом, особенности: круглогодичная, сезонная,
разносторонняя, узкоспециальная ______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Участие в соревнованиях без достаточной подготовки, нет
(подчеркнуть) _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7. Были ли явления перетренировки или перенапряжения (когда,
причины, признаки) ___________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
8. Спортивные травмы (когда, характер, локализация, тяжесть,
лечение, остаточные явления) _________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Самоконтроль в процессе тренировки ___________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 4 ф. N 062/у
III. ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО
------------------------------------------------------------------
¦ Дата обследования
+----------------------------------------T------------------------
¦1. Когда и с каким результатом закончил ¦
¦ предыдущий спортивный год (сезон). ¦
+----------------------------------------+------------------------
¦2. Продолжительность и характер отдыха ¦
¦ после предыдущего года (сезона). ¦
+----------------------------------------+------------------------
¦3. Характеристика тренировок по периодам¦
¦ (когда начал тренироваться, частота,¦
¦ продолжительность и характер¦
¦ тренировок). ¦
¦ Изменил ли режим тренировок. ¦
¦ Число проведенных соревнований, их¦
¦ масштабы и результаты): ¦
¦ а) подготовительный период ¦
¦ б) основной период ¦
¦ в) активный отдых ¦
+----------------------------------------+------------------------
¦4. Заболевания, спортивные травмы,¦
¦ перетренировки или физическое¦
¦ перенапряжение в этом спортивном году¦
¦ (сезоне). ¦
+----------------------------------------+------------------------
¦5. Как оценивает спортсмен свою¦
¦ тренированность в настоящее время. ¦
L----------------------------------------+------------------------
Стр. 5 ф. N 062/у
СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА
-----------------------------------------------------------------¬
¦
-----------------------------------------------------------------+
¦
¦
-----------------------------------------------------------------+
¦
¦
-----------------------------------------------------------------+
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
¦
-----------------------------------------------------------------+
¦
¦
¦
¦
-----------------------------------------------------------------+
¦
¦
------------------------------------------------------------------
Стр. 6 ф. N 062/у
Антропометрические
-------------------------------------------T--------T-------------
¦ ¦ Дата ¦ Оценка <*>
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Возраст ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Вес ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Рост стоя ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Рост сидя ¦ ¦
+---------T--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦шеи ¦ ¦
¦ +--------------T-----------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ спокойн. ¦ ¦
¦ ¦плеча правого +-----------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ напряж. ¦ ¦
¦ +--------------+-----------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ спокойн. ¦ ¦
¦ ¦плеча левого +-----------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦ напряж. ¦ ¦
¦ +--------------+-----------------+--------+-------------
¦ ¦грудной клетки вдох ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦ >> >> выдох ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦ >> >> пауза ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦ >> >> размах ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦бедра правого ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦ >> левого ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦голени правой ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦ >> левой ¦ ¦
+---------+--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦плечевой ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦гр. фронтальный ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦гр. сагитальный ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------+-------------
¦ ¦тазовый ¦ ¦
+---------+--------------------------------+--------+-------------
¦Динамометрия правой кисти ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦ >> левой кисти ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦ >> становая ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Жизненная емкость легких ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦Общая оценка физического развития и ¦ ¦
¦соответствия его указанному возрасту ¦ ¦
+------------------------------------------+--------+-------------
¦ ¦ ¦
L------------------------------------------+--------+-------------
--------------------------------
<*> - Обязательно для детей и подростков до 17 лет
включительно.
Стр. 7 ф. 062/у
данные
--------T------------T--------T------------T--------T------------¬
Дата ¦ Оценка <*> ¦ Дата ¦ Оценка <*> ¦ Дата ¦ Оценка <*> ¦
--------+------------+--------+------------+--------+------------+
--------+------------+--------+------------+--------+------------+
--------+------------+--------+------------+--------+------------+
--------+------------+--------+------------+--------+------------+
--------+------------+--------+------------+--------+-------------
и т.д. до конца, согласно стр. 6.
--------------------------------
<*> - Обязательно для детей и подростков до 17 лет
включительно.
Стр. 8 ф. 062/у
Дата
------------------------------------------------------------------
¦Жалобы
L-----------------------------------------------------------------
Наружный
-----------------------------T------------------------------------
¦Кожа ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦Видимые слизистые ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦Лимфатическая система ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦Жироотложение ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦Мускулатура ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦Опорно-двигательный аппарат ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦ ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦ ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦ ¦
L----------------------------+------------------------------------
Данные обследования
----------------T--------------------------------T----------------
¦ ¦верхние дыхательные пути ¦
¦Органы дыхания +--------------------------------+----------------
¦ ¦перкуссия и аускультация легких ¦
+---------------+--------------------------------+----------------
¦ ¦сердечный толчок ¦
¦ +--------------------------------+----------------
¦ Органы ¦ правая ¦
¦кровообращения ¦граница сердца ----------------+----------------
¦ ¦ левая ¦
¦ +--------------------------------+----------------
¦ ¦ стоя ¦
¦ ¦аускультация ----------------+----------------
¦ ¦ лежа ¦
¦ +--------------------------------+----------------
¦ ¦сосуды ¦
+---------------+--------------------------------+----------------
¦ ¦язык ¦
¦ Органы +--------------------------------+----------------
¦пищеварения ¦печень ¦
¦ +--------------------------------+----------------
¦ ¦Другие органы пищеварения ¦
+---------------+--------------------------------+----------------
¦Мочеполовая ¦ ¦
¦ система ¦ ¦
+---------------+--------------------------------+----------------
¦Эндокринная ¦ ¦
¦ система ¦ ¦
L---------------+--------------------------------+----------------
Стр. 9 ф. 062/у
-----------------------------------------------------------------¬
¦
------------------------------------------------------------------
осмотр
---------------------T---------------------T---------------------¬
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+----------------------
внутренних органов
---------------------T---------------------T---------------------¬
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
---------------------+---------------------+----------------------
Стр. 10 ф. 062/у
Дата
--------T-------------------------T-------------------------------
¦ ¦ +-------------------------------
¦ ¦ +-------------------------------
¦ З ¦Травматолог +-------------------------------
¦ А ¦ +-------------------------------
¦ К ¦ +-------------------------------
¦ Л +-------------------------+-------------------------------
¦ Ю ¦Невропатолог +-------------------------------
¦ Ч ¦ +-------------------------------
¦ Е +-------------------------+-------------------------------
¦ Н ¦ +-------------------------------
¦ И ¦Офтальмолог +-------------------------------
¦ Е ¦ +-------------------------------
¦ +-------------------------+-------------------------------
¦ ¦Отоларинголог +-------------------------------
¦ ¦ +-------------------------------
¦ С +-------------------------+-------------------------------
¦ П ¦Стоматолог +-------------------------------
¦ Е ¦ +-------------------------------
¦ Ц +-------------------------+-------------------------------
¦ И ¦ +-------------------------------
¦ А ¦ +-------------------------------
¦ Л ¦Гинеколог +-------------------------------
¦ И ¦ +-------------------------------
¦ С ¦ +------------------------------
¦ Т +-------------------------+------------------------------
¦ О ¦ +-------------------------------
¦ В: ¦Других специалистов +-------------------------------
¦ ¦ +-------------------------------
¦ ¦ +-------------------------------
L-------+-------------------------+-------------------------------
Стр. 11 ф. 062/у
---------------------T---------------------T---------------------¬
---------------------+---------------------+---------------------+
---------------------+---------------------+---------------------+
---------------------+---------------------+---------------------+
---------------------+---------------------+----------------------
и т.д. до конца, согласно стр. 10.
Стр. 12 ф. 062/у
ДАННЫЕ РЕНТГЕНОСКОПИИ (ФЛЮОРОГРАФИИ),
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца страницы.
Стр. 13 ф. 062/у
ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца, согласно стр. 12.
Стр. 14, 16 ф. 062/у
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ
------------------------------------------------------------------
¦До нагрузки: Пульс Кровяное давление Дыхание
+-------------------------T---------T-------------T---------------
¦ ¦20 присе-¦15-ти секунд-¦3-минутный бег
¦ ¦ даний ¦ ный бег ¦
¦ +---------+-------------+---------------
¦ Дата _____________ ¦Оценка __¦Оценка ______¦Оценка ________
¦ +---T--T--+--T--T---T---+--T--T--T--T---
¦ ¦ 1`¦2`¦3`¦1`¦2`¦3` ¦4`¦1` ¦2`¦3`¦4`¦5`
¦ ----+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦ ¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦После нагрузки: +---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦Характер пульса ¦20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦ ¦30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦ ¦40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦ ¦50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦ ¦60 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Кровяное давление ¦ +---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦Дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
¦Аускультация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+--+--+---
Другие тесты определения работоспособности _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Стр. 15, 17 ф. 062/у
ОБСЛЕДОВАНИЕ
__________________________________________________________________
Дата последней тренировки и общая оценка ее нагрузки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Оценка адаптации организма к физическим нагрузкам
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Стр. 18, 19 ф. 062/у
Данные ЭКГ и других функциональных исследований
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца страницы
Стр. 20 ф. 062/у
Заключение по диспан
-----------------------------T------------------------------------
¦Дата ¦
+----------------------------+------------------------------------
¦Оценка физического развития +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Оценка состояния здоровья +------------------------------------
¦(функционального состояния +------------------------------------
¦и работоспособности) +------------------------------------
¦ +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Диагноз основной +------------------------------------
¦ +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Диагноз сопутствующий +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Допуск к тренировкам +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Общие указания по режиму +------------------------------------
¦тренировок +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Допуск к соревнованиям +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦ +------------------------------------
¦Рекомендованные лечебно- +------------------------------------
¦профилактические мероприятия+------------------------------------
¦ +------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Дата повторного обследования+------------------------------------
+----------------------------+------------------------------------
¦Подпись врача +------------------------------------
L----------------------------+------------------------------------
Стр. 21 ф. 062/у
серному обследованию
----------------------T--------------------T---------------------¬
----------------------+--------------------+---------------------+
----------------------+--------------------+---------------------+
----------------------+--------------------+---------------------+
----------------------+--------------------+----------------------
и т.д. до конца страницы
Стр. 22 ф. 062/у
-------T---------------------------------------------------------¬
¦ Дата ¦ Текущие и дополнительные наблюдения, ¦
+------+---------------------------------------------------------+
+------+---------------------------------------------------------+
+------+---------------------------------------------------------+
+------+---------------------------------------------------------+
L------+----------------------------------------------------------
и т.д. до конца страницы.
Стр. 23 ф. 062/у
------------------------------------------------T----------------¬
¦врачебно-педагогические наблюдения, назначения ¦ Подпись врача ¦
+-----------------------------------------------+----------------+
+-----------------------------------------------+----------------+
+-----------------------------------------------+----------------+
+-----------------------------------------------+----------------+
L-----------------------------------------------+-----------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 067/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
регистрации медицинской помощи, оказываемой на
занятиях физической культуры и
спортивных мероприятиях
за __________________ м-ц 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
----T---------T-------------T------T---T--------------T-------------------T------------T-----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Повреждение ¦ ¦
¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦К какой организации¦ произошло ¦Вид спорта,¦
¦ N ¦ и час ¦Фамилия, имя,¦ Год ¦ ¦ ¦или физкультурному ¦ во время ¦упражнения,¦
¦п/п¦регистра-¦ отчество ¦рожде-¦Пол¦Домашний адрес¦коллективу принад- ¦тренировки, ¦при котором¦
¦ ¦ ции ¦ ¦ ния ¦ ¦ ¦лежит пострадавший ¦ занятия, ¦ произошла ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соревнования¦ травма ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (вписать) ¦ ¦
+---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------+
+---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------+
+---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------+
+---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+-----------+
L---+---------+-------------+------+---+--------------+-------------------+------------+------------
и т.д. до конца страницы
Ф. N 067/у
-----------T--------T---------------T-----------T-------------T---------T--------------------T-----¬
¦Стаж (лет,¦Спортив-¦ Диагноз забо- ¦ ¦Данная травма¦ ¦ ¦ ¦
¦ месяцев) ¦ ный ¦левания, травмы¦ Причина, ¦первичная или¦Оказанная¦Фамилия и должность ¦При- ¦
¦ в этом ¦разряд ¦(локализация и ¦ вызвавшая ¦ повторная ¦медпомощь¦оказавшего медпомощь¦меча-¦
¦ виде ¦ или ¦ характер ¦повреждения¦ (вписать) ¦ ¦ ¦ние ¦
¦ спорта ¦квалифи-¦ повреждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ кация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----+
¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----+
+----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----+
+----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----+
+----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+-----+
L----------+--------+---------------+-----------+-------------+---------+--------------------+------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 068/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
медицинского обслуживания физкультурных мероприятий
за ____________________ 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
------T-----------T------------T------------T-----------T----------T--------------T----------------¬
¦ ¦Дата и часы¦ ¦ ¦ Название ¦ ¦ Санитарная ¦Число отстранен-¦
¦ N ¦проведения ¦Наименование¦Наименование¦спортивного¦ Число ¦оценка условий¦ных от участия в¦
¦ п/п ¦мероприятий¦мероприятий ¦организации ¦ объекта ¦участников¦ проведения ¦ соревнованиях ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мероприятия ¦ ¦
+-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+----------------+
+-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+----------------+
+-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+----------------+
+-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+----------------+
L-----+-----------+------------+------------+-----------+----------+--------------+-----------------
и т.д. до конца страницы
Ф. N 068/у
----------------T-------------------T-----------------T-----------T-------------------------T------¬
¦Число обращений¦Из числа участников¦ ¦Претензии к¦ ¦ ¦
¦ на медпункт ¦получили спортивные¦Госпитализировано¦судейскому ¦Фамилия врача, медсестры,¦ ¦
¦ ¦ травмы ¦ ¦аппарату и ¦ обслуживавшего ¦Приме-¦
+------T--------+-------T-----------+----------T------+оргкомитету¦ мероприятие ¦чание ¦
¦участ-¦прочих ¦тяжелые¦средней ¦участников¦прочих¦ и как они ¦ ¦ ¦
¦ников ¦ ¦ ¦тяжести ¦ ¦ ¦ разрешены ¦ ¦ ¦
+------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+------+
¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+------+
+------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+------+
+------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+------+
+------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+------+
L------+--------+-------+-----------+----------+------+-----------+-------------------------+-------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 025-4/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 10.06.83 г. N 710
наименование учреждения
ТАЛОН
на прием к врачу
1. Фамилия,и., о. больного ______________________________________
2. Адрес ________________________________________________________
N медицинской карты амбулаторного больного ___________________
3. N очереди ____________________________________________________
4. Кабинет N ____________________________________________________
5. Явиться ____________________числа
в ________________ час. __________ мин.
6. К врачу ______________________________________________________
_________________________________________________________________
(фамилия)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 025-4/у
Нужное подчеркнуть Место
1. Ребенок (0-14 лет включ.) для кода
взрослый (от 15 лет и старше) ------------¬
2. Проживает в районе обслуживания данного L------------
учреждения;
работал на прикрепленном предприятии;
принят: своим участковым врачом, своим ------------¬
цеховым врачом. L------------
3. Постоянно живет в городе, селе ------------¬
L------------
4. Повод обращения:
заболевание, профилактический осмотр, ------------¬
прививка, за справкой L------------
_________________________________________ ------------¬
_________________________________________ L------------
(недостающее вписать)
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 040/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КАРТОЧКА
предварительной записи на прием к врачу
на "..." ____________ 19... г.
Фамилия врача _________________________________ кабинет _________
------------T-----------T--------------------------T-------------¬
¦Очередной N¦Часы приема¦ Фамилия, имя, отчество ¦Адрес или код¦
+-----------+-----------+--------------------------+-------------+
+-----------+-----------+--------------------------+-------------+
+-----------+-----------+--------------------------+-------------+
+-----------+-----------+--------------------------+-------------+
L-----------+-----------+--------------------------+--------------
и т.д. до конца страницы
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 031/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КНИГА
записи вызовов врачей на дом
за ___________________ 19... г.
Примечание: По каждому терапевтическому (педиатрическому) участку ведутся
отдельные книги.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
----T------T----------------------T---------T--------------T-------T-----------¬
¦ N ¦ Дата ¦Фамилия, имя, отчество¦ Год ¦ ¦Участок¦ По какому ¦
¦п/п¦и час ¦ больного ¦рождения,¦ Адрес ¦ N ¦поводу сде-¦
¦ ¦вызова¦ ¦ возраст ¦ ¦ ¦ лан вызов ¦
+---+------+----------------------+---------+--------------+-------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+------+----------------------+---------+--------------+-------+-----------+
+---+------+----------------------+---------+--------------+-------+-----------+
+---+------+----------------------+---------+--------------+-------+-----------+
+---+------+----------------------+---------+--------------+-------+-----------+
L---+------+----------------------+---------+--------------+-------+------------
и т.д. до конца страницы
Ф. N 031/у
-----------T----------T------------T----------T-------------T------------------¬
¦ Вызов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оказанная помощь, ¦
¦первичный,¦ Дата ¦Кем выполнен¦ Подпись ¦ ¦ куда больной ¦
¦повторный,¦выполнения¦ вызов ¦выполнив- ¦ Диагноз ¦ направлен (для ¦
¦посещение ¦ вызова ¦ ¦шего вызов¦ ¦неотложной помощи)¦
¦ активное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----------+------------+----------+-------------+------------------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+----------+----------+------------+----------+-------------+------------------+
+----------+----------+------------+----------+-------------+------------------+
+----------+----------+------------+----------+-------------+------------------+
+----------+----------+------------+----------+-------------+------------------+
L----------+----------+------------+----------+-------------+-------------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 069/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
записи амбулаторных операций
за ___________________ 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
Ф. N 069/у
----T----T-------------T--------T---------T-------------T---------T------------¬
¦ ¦ ¦Фамилия, имя,¦Возраст,¦ ¦ ¦ ¦ Фамилии ¦
¦ N ¦Дата¦ отчество ¦ год ¦ Диагноз ¦Обезболивание¦Описание ¦ хирурга и ¦
¦п/п¦ ¦ больного ¦рождения¦ ¦ ¦операции ¦операционной¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сестры ¦
+---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+------------+
+---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+------------+
+---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+------------+
+---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+------------+
L---+----+-------------+--------+---------+-------------+---------+-------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 032/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
записи родовспоможения на дому
Начат "..." ____________ 19 г. Окончен "..." ____________ 19 г.
В журнале отводится несколько страниц для записи родов на дому, прошедших без помощи
медицинского персонала, после которых мать и ребенок не были госпитализированы, и их посещали на
дому врач или акушерка данного лечебного учреждения.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
Ф. N 032/у
----T-------------T----------------T----------T------------------T-------------------T-------------¬
¦ ¦ ¦ ¦Дата родов¦Кем оказана помощь¦Особенности течения¦Роды в сроки ¦
¦ N ¦Фамилия, имя,¦Постоянное место¦ (число, ¦ в родах: врачом, ¦ родов, оказанное ¦ или ¦
¦п/п¦ отчество ¦ жительства ¦месяц,час,¦акушеркой (вписать¦ пособие ¦преждевремен-¦
¦ ¦ ¦ ¦ минута) ¦и указать фамилию)¦ ¦ ные ¦
+---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+-------------+
+---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+-------------+
+---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+-------------+
+---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+-------------+
L---+-------------+----------------+----------+------------------+-------------------+--------------
и т.д. до конца страницы
продолжение
----------------T------------T----------------------T------------------------T------------T--------¬
¦ Сведения о ¦Профилактика¦ ¦ ¦ Отметка о ¦Примеча-¦
¦ новорожденном ¦гонобленореи¦ Вакцинация против ¦Отметка о госпитализации¦посещениях в¦ ния. ¦
+------T---T----+произведена ¦туберкулеза. Прививки.¦ в больницу (роддом), ¦послеродовом¦Дополни-¦
¦родил-¦пол¦рост¦ (да, нет, ¦ Дата, доза, серия ¦ указать куда и дату ¦ периоде, ¦тельные ¦
¦ ся ¦ ¦ ¦ чем) ¦ препарата ¦ ¦ состояние ¦ данные ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ родильницы ¦ ¦
+------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+--------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+--------+
+------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+--------+
+------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+--------+
+------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+--------+
L------+---+----+------------+----------------------+------------------------+------------+---------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 059/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ЖУРНАЛ
регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники
за _________________ 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
Ф. N 059/у
----T----T------------T------T-----T-----------T-------T------T-------T-----------T-----------T----¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Детское ¦ ¦ ¦ ¦Посещение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Фамилия, имя¦ Дата ¦ ¦учреждение,¦Время ¦ ¦ ¦первичное, ¦ Оказанная ¦Под-¦
¦ N ¦Дата¦ и отчество ¦рожде-¦Адрес¦ которое ¦обраще-¦Темпе-¦Диагноз¦повторное ¦помощь (ре-¦пись¦
¦п/п¦ ¦ ребенка ¦ ния ¦ ¦ посещает ¦ ния ¦ратура¦ ¦при данном ¦комендации)¦вра-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ребенок ¦ ¦ ¦ ¦заболевании¦ ¦ча ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (вписать) ¦ ¦ ¦
+---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----+
+---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----+
+---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----+
+---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+----+
L---+----+------------+------+-----+-----------+-------+------+-------+-----------+-----------+-----
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 072/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА N _____
"..." _______________ 19... г.
Выдается при предъявлении путевки на санаторное или амбулаторное
лечение. Без настоящей карты путевка не действительна.
Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту:
Область __________________ район _____________________________
город ____________________ улица _____________________________
Фамилия, имя, отчество лечащего врача ___________________________
1. Фамилия, и., о. больного _____________________________________
муж.
Пол ---- (подчеркнуть), год рождения _________________________
жен.
Адрес больного _______________________________________________
_________________________________________________________________
2. Место работы _________________________________________________
3. Занимаемая должность _________________________________________
4. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза, предшествующее
лечение, в том числе санаторно-курортное _____________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Краткие данные клинического, лабораторного,
рентгенологического и других исследований (даты)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6 Диагноз: а) основной _________________________________________
_________________________________________________________________
б сопутствующие заболевания _________________________
_________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Курортное лечение _______________________________________________
указать рекомендуемые курорты
а) в санатории _______________________________________________
указать профиль
б) амбулаторно-курсовое (подчеркнуть) ________________________
Рекомендуется лечение в местном санатории (вне курорта) _________
_________________________________________________________________
указать профиль санатория
Время года ___________________________________
М. П. Лечащий врач ______________________
Заведующий отделением _______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 070/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
СПРАВКА
для получения путевки
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает
больному права поступления в санаторий или на
амбулаторно-курсовое лечение.
Действительна до ________________________________________________
число, месяц, год
выдана гр. ______________________________________________________
фамилия, имя, отчество
в том, что он (она) страдает ____________________________________
указать диагноз
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
и что ему (ей) рекомендуется лечение:
курортное _______________________________________________________
указать рекомендуемые курорты
_________________________________________________________________
а) в санатории _______________________________________________
указать профиль
б) амбулаторно-курсовое (подчеркнуть)
В местном санатории (вне курорта) _______________________________
указать профиль санатория
Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть.
Справка действительна лишь по месту жительства или работы
больного. Она представляется при получении путевки и остается в
фабзавместкоме (курортной конторе). После получения путевки
необходимо обратиться за санаторной картой в лечебное учреждение,
выдавшее справку.
Лечащий врач _____________________
М. П. Заведующий отделением ____________________
"..." ______________ 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 076/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА
для детей и подростков
Дата заполнения ____________________
Точный адрес и телефон лечебно-профилактического учреждения, где
лечится ребенок _________________________________________________
_________________________________________________________________
Фамилия, имя (полностью) ________________________________________
ясли-сад N _______
Дата рождения _________________ школа N _________ класс _________
число, месяц, год
Домашний адрес и телефон ________________________________________
_________________________________________________________________
Место работы родителей и телефон ________________________________
_________________________________________________________________
1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные
заболевания (в каком возрасте) _______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Наследственность _____________________________________________
3. Профилактические прививки (указать даты) _____________________
_________________________________________________________________
4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен,
особенности и характер течения, частота обострений, дата
последнего обострения, проводимое лечение (в том числе
противорецидивное), указать пользовался ли санаторно-курортным
лечением, сколько раз, где и когда.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 076/у
5. Жалобы в настоящее время _____________________________________
_________________________________________________________________
6. Данные объективного осмотра __________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
7 Данные лабораторного, рентгенологического и др. исследований
(даты) ______________________________________________________ Л
_______________________________________________________________ И
_______________________________________________________________ Н
_______________________________________________________________ И
_______________________________________________________________ Я
Диагноз основной ______________________________________________
_______________________________________________________________ О
Сопутствующие заболевания _____________________________________ Т
_______________________________________________________________ Р
Е
Место печати Подпись лечащего врача _______________ З
Подпись зав. отделением ______________ А
Заключение санаторно-отборочной комиссии
Диагноз основной ________________________________________________
_________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _______________________________________
_________________________________________________________________
Рекомендуемое санаторно-курортное лечение _______________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Место печати Председатель _______________
Члены комиссии _______________
Дата _________________________
число, месяц, год
Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех
граф, разборчивых подписей, наличия печатей. Срок действия карты
2 месяца.
Стр. 3 ф. N 076/у
Подлежит возврату в районную поликлинику
по месту жительства ребенка
Фамилия, имя ребенка ____________________________________________
_________________________________________________________________
Находился в санатории ___________________________________________
с _______________________________ по ____________________________
Диагноз санатория: ______________________________________________
_________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _______________________________________
_________________________________________________________________
Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур) _________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Эффективность (динамика антропометрических, гематологических
показателей, функциональных проб, изменения в соматическом
статусе и др., общая оценка результатов лечения) ________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Рекомендации по дальнейшему лечению _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Контакты с инфекционными заболеваниями __________________________
_________________________________________________________________
Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основной и
сопутствующих заболеваний _______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Подпись ординатора ______________________
Подпись главного врача __________________
Дата __________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 077/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ПУТЕВКА N __________
в детский санаторий ________________________________________
(наименование санатория и мед. профиль)
сроком с _________________ 19... г. до _____________ 19... г.
Путевка бесплатная, продажа или передача воспрещается.
Фамилия ребенка _________________________________________________
Имя (полностью) _________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год)
Домашний адрес __________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Телефон _________________________________________________________
Адрес учреждения, выдавшего путевку _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Печать учреждения,
выдавшего путевку Подпись лица, выдавшего путевку
(должность и фамилия) __________________
________________________________________
________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
стр. 2 ф. N 077/у
В санаторий принимаются дети в возрасте
от _____________________ до __________________ включительно
ПОКАЗАНИЯ (в соответствии с медицинским профилем)
1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________
4. _____________________________________________________________
5. _____________________________________________________________
6. _____________________________________________________________
7. _____________________________________________________________
8. _____________________________________________________________
ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
1. Все болезни в остром периоде.
2. Все хронические заболевания, требующие специального лечения.
3. Перенесенные инфекционные болезни до окончания срока изоляции.
4. Бациллоносительство.
5. Все заразные болезни глаз, кожи, злокачественная анемия,
лейкемия, злокачественные новообразования, кахексия, амилоидоз
внутренних органов, активные формы туберкулеза легких и других
органов.
6. Болезни сердечно-сосудистой системы:
а) для местных специализированных санаториев - недостаточность
кровообращения выше I степени;
б) для санаторного лечения на курортах - недостаточность
кровообращения любой степени.
7. Дети с эпилепсией, психоневрозами, психопатией, умственной
отсталостью, требующие индивидуальных условий ухода и лечения.
8. Наличие у детей сопутствующих заболеваний, противопоказанных
для данного курорта или санатория.
Дети, не показанные для данного санатория по возрасту и
заболеванию в санаторий не принимаются.
стр. 3 ф. N 077/у
Путевка действительна при наличии:
1. Обменной санаторно-курортной карты.
2. Справки эпидемиолога об отсутствии контакта с инфекционными
больными по месту жительства.
3. Справки от дерматолога об отсутствии заразных заболеваний
кожи.
4. Данные исследования на дифтерийное и дизентерийное
бактерионосительство (по эпидемиологическим и медицинским
показаниям).
5. Школьники должны иметь характеристику из школы и дневник (при
направлении их в осенне-зимне-весенний период).
6. Дети должны быть обеспечены одеждой и обувью по сезону, а
также спортивной одеждой и предметами личной гигиены.
Примечание: 1. В санатории для детей с заболеваниями органов
пищеварения обследование на дизентерийное бактерионосительство
обязательно.
2. Досрочный приезд детей в санаторий и отъезд их из санатория
запрещается.
стр. 4 ф. N 077/у
Адрес санатория ______________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Пути сообщения _______________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 078/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
НАПРАВЛЕНИЕ
в санаторий для больных туберкулезом
Гражданин (ка) __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество больного)
направляется ____________________________________________________
(название учреждения, направляющего больного)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
на лечение в санаторий __________________________________________
(наименование санатория)
_________________________________________________________________
на прикрепленное к диспансеру (диспансерному отделению) место N _
_________________________________________________________________
Срок прибытия в санаторий _______________________________________
Адрес санатория _________________________________________________
_________________________________________________________________
Адрес направляющего диспансера (отделения, больницы) ____________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Медицинская документация выдана гражданину (ке) _________________
_____________ на руки (направлена почтой) - подчеркнуть
Место
для Дата заполнения документа
печати "..." ______________ 19... г.
Главный врач диспансера (отделения, больницы) ________________
подпись
Лечащий врач ______________________
подпись
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 079/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
___________________________________________ возраст _____________
2. Домашний адрес _______________________________________________
____________________________________ телефон ____________________
3. N школы ___________ класс ________ район _____________________
N поликлиники _____
4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением,
указать диагноз) _____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина,
коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) __
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней ________
_________________________________________________________________
7. Физическое развитие __________________________________________
8. Физкультурная группа _________________________________________
9. Рекомендуемый режим __________________________________________
"..." _____________ дата выдачи справки
Подпись врача школы
или детской поликлиники ___________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 079/у
Заполняется врачом пионерского лагеря
Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания
в пионерском лагере _____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Контакт с инфекционными больными _______________________________
_________________________________________________________________
Эффективность оздоровления в пионерском лагере:
Общее состояние _________________________________________________
Вес при поступлении ___________________ при отъезде _____________
Динамометрия ____________________________________________________
Спирометрия _____________________________________________________
Дата ____________________
Подпись врача
пионерского лагеря _______________________
Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 080/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Корешок медицинского заключения N ______
на ребенка (подростка)-инвалида с детства
в возрасте до 16 лет
от "..." _____________ 19... г.
1. Ф., И., О. матери ____________________________________________
2. Дата рождения ________________________________________________
3. Ф., И., О. матери, отца, опекуна (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________
4. Место жительства родителей (опекуна) _________________________
_________________________________________________________________
5. Заболевание (патологическое состояние) _______________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
соответствует разделу _________________ пункту _______________
подпункту _______ "Перечня медицинских показаний"
Действительно до "..." ______________________________ 19... г.
Дата переосвидетельствования "..."___________________ 19... г.
Главный врач _______________________________________
Ф., И., О.
(Зам. гл. врача по
медицинской части) _________________________________ (подпись)
Лечащий врач _______________________________________
Ф., И., О.
_______________________________________ (подпись)
Направлено в районный (городской)
отдел соцобеспечения _________________________________________
дата
______________________________________________________________
адрес
Почтовая квитанция N _________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 080/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _________
на ребенка (подростка)-инвалида с детства
в возрасте до 16 лет
(направляется в орган социального обеспечения
по месту жительства родителей или опекуна)
от"..." __________________ 19...г.
1. Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________
_________________________________________________________________
2. Дата рождения ________________________________________________
(год, месяц, число)
3. Фамилия, имя, отчество матери, отца, опекуна (нужное
подчеркнуть) _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
4. Место жительства родителей (опекуна) _________________________
_________________________________________________________________
5. Заболевание (патологическое состояние) _______________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 080/у
6. Заключение. Имеющееся заболевание и патологическое состояние
соответствует разделу ____________________ пункту_____________
подпункту _______ "Перечня медицинских показаний, дающих право
на получение пособия на детей-инвалидов с детства в возрасте
16 лет", утвержденного Минздравом СССР
от "..." ________________ 19... г.
N ________
Заключение действительно до "..." _______________ 19...г.
Дата переосвидетельствования "..."____________________ 19...г.
М. П. Главный врач ___________________________
Ф., И., О.
(Зам. гл. врача по
медицинской части) ______________________
(подпись)
Лечащий врач ____________________________
Ф., И., О.
____________________________
(подпись)
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 083/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(для представления в Госавтоинспекцию)
Фамилия _________________________________________________________
Имя __________________ Отчество __________________ Возраст ______
Местожительство _________________________________________________
Место работы ____________________________________________________
Проходил медицинское освидетельствование ________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Годен (негоден) к управлению троллейбусами и трамваями.
2. Годен (негоден) к управлению автомобилями без ограничения
максимального веса и автобусами без ограничения вместимости
пассажиров (категории "В", "С", "Д", "Е").
3. Годен (негоден) к управлению индивидуальным автомобилем
категории "В" без права работы по найму.
4. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением.
5. Годен (негоден) к управлению мотоциклом, мотороллером
(категории "А").
6. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.
7. Годен (негоден) к управлению мопедом.
(ненужное зачеркнуть)
Срок годности справки ___________________
Место для фото- Председатель комиссии _________________
карточки, печать (подпись)
медицинской комиссии Секретарь _____________________________
(подпись)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 082/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
Корешок к медицинской справке N ______
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
Возраст ___________________ лет.
Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к
выезду за границу _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Название страны _________________________________________________
Срок командировки _______________________________________________
Домашний адрес направляемого ____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Дата выдачи справки
"..." _________________ 19... г.
Председатель комиссии___________________
Члены комиссии _________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
продолжение формы N 082/у
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 082/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(для выезжающих за границу)
Дана тов. _______________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________ лет, в том, что он прошел медицинский осмотр в
поликлинике _____________________________________________________
название и местонахождение учреждения
_________________________________________________________________
При осмотре установлено _________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
По состоянию здоровья тов. ______________________________________
может быть направлен в заграничную командировку _________________
_________________________________________________________________
название страны
сроком на _________________
"..." _________________ 19... г.
Председатель комиссии ___________________
М. П. Члены комиссии __________________________
_________________________________________
В скобках фамилию вписывать разборчиво
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 086/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
(врачебное профессионально-консультативное заключение)
заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие
учебные заведения, техникумы, средние специальные
учебные заведения, профессионально-технические,
технические училища; на подростков,
поступающих на работу
от "..." _________________ 19... г.
1. Выдана _______________________________________________________
(наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)
_________________________________________________________________
2. Наименование учебного заведения, работы, куда представляется
справка ______________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
_________________________________________________________________
4. М
Пол -- 5. Дата рождения _____________________
Ж
6. Адрес местожительства ________________________________________
_________________________________________________________________
7. Перенесенные заболевания _____________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 086/у
8. Объективные данные и состояние здоровья на момент
обследования:
терапевт ____________________________________________________
хирург ______________________________________________________
невропатолог ________________________________________________
окулист _____________________________________________________
отоларинголог _______________________________________________
другие специалисты __________________________________________
_________________________________________________________________
9. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования _____
________________________________________________________________
10. Данные лабораторных исследований ____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Предохранительные прививки (указать дату) ___________________
_________________________________________________________________
12. Врачебное заключение о профессиональной пригодности _________
_________________________________________________________________
Подпись лица, заполнившего справку __________________________
Подпись главного врача лечебно-
профилактического учреждения ________________________________
Место печати
Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в
соответствии с перечнем методических указаний по медицинскому
отбору лиц, поступающих в высшие учебные заведения и средние
специальные учебные заведения.
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 084/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о переводе беременной на другую работу
Фамилия, имя, отчество беременной ____________________________
______________________________________________________________
Место работы и должность _____________________________________
______________________________________________________________
Беременность _________________________ недель ________________
Основание для перевода _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Рекомендуемая работа _________________________________________
______________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество врача _________________________________
______________________________ подпись _______________________
Дата выдачи __________________________________________________
Перевод осуществлен __________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Должность руководителя _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Подпись ____________________________ Дата ____________________
Согласовано. Председатель ФЗМК (цехового комитета)
Подпись _____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 116/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ТЕТРАДЬ
учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Ф. N 116/у
----T-------T--------------T-------T---------T----------T-------------------T----------T-----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦Отметки о ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦рожде- ¦ ¦ ¦ ¦выполнении¦ Подпись ¦
¦ N ¦ Месяц ¦Фамилия, имя и¦ ния ¦ Адрес ¦Назначения¦Данные обследования¦назначения¦медицинской¦
¦п/п¦и число¦ отчество ¦(год, ¦ ¦ ¦ ¦(рекомен- ¦ сестры ¦
¦ ¦ ¦ ¦месяц и¦ ¦ ¦ ¦ дации) ¦(акушерки) ¦
¦ ¦ ¦ ¦число) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+--------------+-------+---------+----------+-------------------+----------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+-------+--------------+-------+---------+----------+-------------------+----------+-----------+
+---+-------+--------------+-------+---------+----------+-------------------+----------+-----------+
+---+-------+--------------+-------+---------+----------+-------------------+----------+-----------+
+---+-------+--------------+-------+---------+----------+-------------------+----------+-----------+
L---+-------+--------------+-------+---------+----------+-------------------+----------+------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 085/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА УЧАСТКОВОЙ МЕДСЕСТРЫ
противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета)
больницы (поликлиники)
Начата "..." _________________ 19... г.
Фамилия, имя, отчество больного ___________________________________________________________________
Адрес больного _______________________________________ N семейного конверта _______________________
Отделение милиции ________________________ Фамилия, и., о. участковой медсестры ___________________
Диагноз больного __________ "..." ______ 19... г. Диагноз больного __________ "..." ______ 19... г.
----------------------------T--------T-----------T----------T------------T---------T----T-------T--¬
¦Состав семьи туббольного ¦Год ¦Дата ¦Отношение ¦Место работы¦ ¦ ¦ ¦ВК¦
¦и перечень лиц, проживающих¦рождения¦поступления¦к больному¦(учебы) ¦Должность¦Дата¦Диагноз¦+ ¦
¦с ним на общей жилплощади ¦ ¦на учет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- ¦
+---------------------------+--------+-----------+----------+------------+---------+----+-------+--+
+---------------------------+--------+-----------+----------+------------+---------+----+-------+--+
+---------------------------+--------+-----------+----------+------------+---------+----+-------+--+
+---------------------------+--------+-----------+----------+------------+---------+----+-------+--+
L---------------------------+--------+-----------+----------+------------+---------+----+-------+---
и т.д. до конца страницы
Месячный доход семьи _______________ Алкоголизм _______________________
Курение __________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Семья занимает: отдельный дом, отдельную квартиру _______________
комнат) в квартире - комнату, часть комнаты, место в общежитии
(подчеркнуть).
Квартира помещается на _________ этаже, сухая, сырая, светлая,
темная, теплая, холодная (подчеркнуть).
_________________________________________________________________
Площадь, занимаемая семьей, имеет ___________ кв. метров
Комната больного имеет ___________ кв. м
В одной комнате с ним постоянно живет взрослых и детей (включая
больного) _________, в т.ч. до 3-х лет включительно _____________
от 4-х до 7 лет включительно _________________
от 8 до 14 лет включительно __________________
Отопление центральное, голландское (подчеркнуть).
Канализация есть, нет, освещение электрическое, керосиновое
(подчеркнуть).
Число контактов по квартире ___________, из них детей до 3-х лет
включительно ___________, от 8 до 14 лет включительно.
Гигиенические условия
Способ уничтожения мокроты ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Предохранительные меры при кашле ________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Постель: отдельная, общая (подчеркнуть) _________________________
Стр. 2 ф. N 085/у
--------------------------------------------------T--------------¬
¦ План оздоровления ¦ Дата ¦
¦ ¦ выполнения ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
+-------------------------------------------------+--------------+
+-------------------------------------------------+--------------+
+-------------------------------------------------+--------------+
L-------------------------------------------------+---------------
и т.д. до конца страницы
Стр. 3-8 ф. N 085/у
ДНЕВНИК
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
и т.д. до конца страницы
Стр. 9 ф. N 085/у
Итоги работы в семье за год
_________________________________________________________________
19... г.
_________________________________________________________________
19... г.
_________________________________________________________________
19... г.
_________________________________________________________________
19... г.
Имеется ли: плевательница _______________________________________
отдельная посуда _____________, отдельное полотенце _____________
стирка и сушка белья _____________________________
Где произ- хранение чистого и грязного белья ________________
водится __________________________________________________
Уход за жилищем, соблюдение чистоты (проветривание, влажное
подметание и прочее) ____________________________________________
_________________________________________________________________
Питание семьи
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Труд туббольного
Продолжительность работы ________________________________________
Смена _______________________________ Обстановка и особые условия
производства ____________________________________________________
Особые замечания участковой медсестры ___________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Участковая медсестра ________________________
Стр. 10 ф. N 085/у
--------------------------------------------------T--------------¬
¦ План оздоровления ¦ Дата ¦
¦ ¦ выполнения ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
+-------------------------------------------------+--------------+
+-------------------------------------------------+--------------+
+-------------------------------------------------+--------------+
L-------------------------------------------------+---------------
и т.д. до конца страницы
Участковый врач ________________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 087/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КНИГА
записи работы старшего юрисконсульта,
юрисконсульта учреждений здравоохранения
за ____________________________ м-ц 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
----T----------T---------------T-------T---------------T---------¬
¦ N ¦Обращение:¦ Фамилия, имя, ¦Возраст¦Адрес или место¦Семейное ¦
¦п/п¦первичное,¦ отчество ¦ ¦ работы ¦положение¦
¦ ¦повторное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+---------------+-------+---------------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+----------+---------------+-------+---------------+---------+
+---+----------+---------------+-------+---------------+---------+
+---+----------+---------------+-------+---------------+---------+
+---+----------+---------------+-------+---------------+---------+
L---+----------+---------------+-------+---------------+----------
и т.д. до конца страницы
Ф. N 087/у
------T---------T---------T--------------T------------T----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦
¦Имеет¦ Причина ¦ Вид ¦ подготовки ¦ Результаты ¦ ¦
¦детей¦обращения¦оказанной¦ материала по ¦рассмотрения¦Примечание¦
¦ ¦ ¦ помощи ¦ возбуждению ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ дела ¦ ¦ ¦
+-----+---------+---------+--------------+------------+----------+
¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+-----+---------+---------+--------------+------------+----------+
+-----+---------+---------+--------------+------------+----------+
+-----+---------+---------+--------------+------------+----------+
+-----+---------+---------+--------------+------------+----------+
L-----+---------+---------+--------------+------------+-----------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 025-2/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН
для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
____________________________________________________ Пол ________
2. Адрес ________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Участок N _________ терапевтический, цеховой, педиатрический
(подчеркнуть).
4. Работает на прикрепленном предприятии, не работает
(подчеркнуть). Проживает постоянно: в городе, селе (подчеркнуть).
Проживает в районе обслуживания: да, нет (подчеркнуть).
5. Возраст ______________________________________________________
(для детей до 3-х лет - лет, мес., дней)
---------------------------------------T-------------------------
6. Диагноз заключительный (уточненный).¦Впервые в жизни установ-
Для травматологических больных - ¦ ленный (отметить +)
характер и локализация ¦
---------------------------------------+-------------------------
_______________________________________¦_________________________
_______________________________________¦_________________________
_______________________________________¦_________________________
_______________________________________¦_________________________
_______________________________________¦_________________________
¦
7. <*> Вместо ранее зарегистрированного диагноза ________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
--------------------------------
<*> - Пункт 7 заполняется в том случае, когда в п. 6 взамен
ранее зарегистрированного в листе записи уточненных диагнозов (в
ф. N 025/у) проставляется новый диагноз.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. N 025-2/у
8. Заболевание выявлено при обращении за лечением, при
профилактическом осмотре (подчеркнуть).
9. <*> Вид травмы и отравления:
а) связана с производством:
в промышленности - 1; в сельском хозяйстве - 2; на
строительстве - 3; дорожно-транспортная - 4; прочие -5;
б) не связана с производством:
бытовая - 6; уличная (при пешеходном движении) - 7;
дорожно-транспортная - 8; школьная - 9; спортивная - 10;
прочие - 11.
--------------------------------
<*> - Заполняется только при травмах и отравлениях. Код -
цифру обвести кружком.
"..." ___________________ 19... г.
Подпись ______________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 071/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ
за _________________ полугодие 19... года
----T--------------T------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦ ¦ Зарегистрировано заболеваний ¦
¦ ¦ +------T-------------------------T-------------------------T-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ _______ квартал ¦ _______ квартал ¦ _______ полугодие ¦
¦ ¦ ¦ +------------T------------+------------T------------+------------T------------+
¦ ¦ ¦NN по ¦у взрослых ¦у детей ¦у взрослых ¦у детей ¦у взрослых ¦у детей ¦
¦ ¦ ¦между-¦и подростков¦(0-14 лет ¦и подростков¦(0-14 лет ¦и подростков¦(0-14 лет ¦
¦ ¦ ¦народ-¦(15 лет и ¦включи- ¦(15 лет и ¦включи- ¦(15 лет и ¦включи- ¦
¦ ¦ ¦ ной ¦старше) ¦тельно) ¦старше) ¦тельно) ¦старше) ¦тельно) ¦
¦ N ¦ Название ¦клас- +----T-------+----T-------+----T-------+----T-------+----T-------+----T-------+
¦п/п¦ болезней ¦сифи- ¦ ¦в т.ч. ¦ ¦в т.ч. ¦ ¦в т.ч. ¦ ¦в т.ч. ¦ ¦в т.ч. ¦ ¦в т.ч. ¦
¦ ¦ ¦кации ¦ ¦с впер-¦ ¦с впер-¦ ¦с впер-¦ ¦с впер-¦ ¦с впер-¦ ¦с впер-¦
¦ ¦ ¦болез-¦ ¦ вые в ¦ ¦ вые в ¦ ¦ вые в ¦ ¦ вые в ¦ ¦ вые в ¦ ¦ вые в ¦
¦ ¦ ¦ ней ¦все-¦ жизни ¦все-¦ жизни ¦все-¦ жизни ¦все-¦ жизни ¦все-¦ жизни ¦все-¦ жизни ¦
¦ ¦ ¦IX пе-¦ го ¦ уста- ¦ го ¦ уста- ¦ го ¦ уста- ¦ го ¦ уста- ¦ го ¦ уста- ¦ го ¦ уста- ¦
¦ ¦ ¦ рес- ¦ ¦ нов- ¦ ¦ нов- ¦ ¦ нов- ¦ ¦ нов- ¦ ¦ нов- ¦ ¦ нов- ¦
¦ ¦ ¦мотра ¦ ¦ленным ¦ ¦ленным ¦ ¦ленным ¦ ¦ленным ¦ ¦ленным ¦ ¦ленным ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагно-¦ ¦диагно-¦ ¦диагно-¦ ¦диагно-¦ ¦диагно-¦ ¦диагно-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ зом ¦ ¦ зом ¦ ¦ зом ¦ ¦ зом ¦ ¦ зом ¦ ¦ зом ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦1. ¦Бруцеллез ¦ 023 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦2. ¦Трахома ¦ 076, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦139.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦3. ¦Отдаленные пос¦ 138 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ледствия ост-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦рого полиомие-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦4. ¦Доброкачест- ¦ 218- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦венные опухоли¦ 221 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦женских поло-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вых органов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦5. ¦Доброкачест- ¦ 210- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦венные опухоли¦ 217 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦прочих органов¦ 222- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ 229 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦6. ¦Зоб простой ¦ 240 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦7. ¦Тиреотоксикоз ¦ 242 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦с зобом или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦без него ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦8. ¦Диабет сахар-¦ 250 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦9. ¦Железодефицит-¦ 280 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ные анемии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦10.¦Церебральный ¦ 343 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦спастический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦детский пара-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лич ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦11.¦Эпилепсия ¦ 345 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦12.¦Болезни нерв-¦ 353 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ных корешков и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сплетений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦13.¦Глаукома ¦ 365 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦14.¦Отиты хрони-¦381.0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ческие ¦382.0;¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦4.9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦15.¦Ревматизм в¦ 390 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦активной фазе¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦без упоминания¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦о вовлечении¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сердца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+--------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Продолжение ф. N 071/у
----T--------------T------T----T-------T----T-------T----T-------T----T-------T----T-------T----T-------¬
¦16.¦Ревматизм в¦ 392, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦активной фазе¦ 393- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦с вовлечением¦ 398 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сердца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦17.¦Хорея ¦ 392 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦18.¦Хронические ¦ 393- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ревматические ¦ 398 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦болезни сердца¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦19.¦Эссенциальная ¦ 402, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦гипертония, ¦ 404 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦гипертоничес- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦кая бо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лезнь <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦20.¦Гипертоничес- ¦ 403 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦кая болезнь¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦почек ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦21.¦Острый инфаркт¦ 410 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦миокарда: ¦(401- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦с гипертони-¦ 405) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ческой бо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лезнью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦22.¦Острый инфаркт¦ 410 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦миокарда: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦без упоминания¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦о гипертони-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ческой болезни¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦23.¦Грудная жаба: ¦ 413 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦с гипертони-¦(401- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ческой бо-¦ 405) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лезнью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦24.¦Грудная жаба: ¦ 413 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦без упоминания¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦о гипертони-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ческой болезни¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦25.¦Другие формы¦ 411 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ишемической ¦(401- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦болезни серд-¦ 405) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ца: ¦ 412 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦с гипертони-¦(401- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ческой бо-¦ 405) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лезнью ¦ 414 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦(401- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ 405) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦26.¦без упоминания¦411.1.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦о гипертони-¦412.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ческой болезни¦414.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦27.¦Церебро-васку-¦ 430- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лярные болезни¦ 438 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦с гипертонией ¦(401- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ 405) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦28.¦Церебро-васку-¦ 430- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лярные болезни¦ 438 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦без упоминания¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦о гипертони-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ческой болезни¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦29.¦Эндартериит, ¦440.2.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тромбангиит ¦443.0.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦облитерирующие¦443.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦30.¦Флебит и тром-¦ 451 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦бофлебит ниж-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦них конечнос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦31.¦Гипотония ¦ 458 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦32.¦Хронический ¦ 472, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фарингит, на-¦ 473 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦зофарингит и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦синусит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦33.¦Хронические ¦ 474 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦болезни минда-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лин и аденои-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦34.¦Пневмония ¦ 480- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(кроме пневмо-¦ 483 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ний при инфек-¦ 485- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ционных болез-¦ 486 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нях) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦35.¦Бронхит хрони-¦ 490- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ческий и неу-¦ 492 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦точненный, эм-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦физема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦36.¦Астма бронхи-¦ 493 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦альная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦37.¦Бронхоэктазия ¦ 494 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦38.¦Язва желудка и¦ 531- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦12-ти перстной¦ 533 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦кишки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦39.¦Гастрит хрони-¦535.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ческий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+--------
--------------------------------
<*> - В рубрике 401-404 не включаются все формы гипертонической болезни, комбинированные с
ишемической болезнью сердца, учтенные в рубриках 410-414.
Продолжение ф. N 071/у
----T--------------T------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦ ¦ Зарегистрировано заболеваний ¦
¦ ¦ +------T-------------------------T-------------------------T-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ _______ квартал ¦ _______ квартал ¦ _______ полугодие ¦
¦ ¦ ¦ +------------T------------+------------T------------+------------T------------+
¦ ¦ ¦NN по ¦у взрослых ¦у детей ¦у взрослых ¦у детей ¦у взрослых ¦у детей ¦
¦ ¦ ¦между-¦и подростков¦(0-14 лет ¦и подростков¦(0-14 лет ¦и подростков¦(0-14 лет ¦
¦ ¦ ¦народ-¦(15 лет и ¦включи- ¦(15 лет и ¦включи- ¦(15 лет и ¦включи- ¦
¦ ¦ ¦ ной ¦старше) ¦тельно) ¦старше) ¦тельно) ¦старше) ¦тельно) ¦
¦ N ¦ Название ¦клас- +----T-------+----T-------+----T-------+----T-------+----T-------+----T-------+
¦п/п¦ болезней ¦сифи- ¦ ¦в т.ч. ¦ ¦в т.ч. ¦ ¦в т.ч. ¦ ¦в т.ч. ¦ ¦в т.ч. ¦ ¦в т.ч. ¦
¦ ¦ ¦кации ¦ ¦с впер-¦ ¦с впер-¦ ¦с впер-¦ ¦с впер-¦ ¦с впер-¦ ¦с впер-¦
¦ ¦ ¦болез-¦ ¦ вые в ¦ ¦ вые в ¦ ¦ вые в ¦ ¦ вые в ¦ ¦ вые в ¦ ¦ вые в ¦
¦ ¦ ¦ ней ¦все-¦ жизни ¦все-¦ жизни ¦все-¦ жизни ¦все-¦ жизни ¦все-¦ жизни ¦все-¦ жизни ¦
¦ ¦ ¦IX пе-¦ го ¦ уста- ¦ го ¦ уста- ¦ го ¦ уста- ¦ го ¦ уста- ¦ го ¦ уста- ¦ го ¦ уста- ¦
¦ ¦ ¦ рес- ¦ ¦ нов- ¦ ¦ нов- ¦ ¦ нов- ¦ ¦ нов- ¦ ¦ нов- ¦ ¦ нов- ¦
¦ ¦ ¦мотра ¦ ¦ленным ¦ ¦ленным ¦ ¦ленным ¦ ¦ленным ¦ ¦ленным ¦ ¦ленным ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагно-¦ ¦диагно-¦ ¦диагно-¦ ¦диагно-¦ ¦диагно-¦ ¦диагно-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ зом ¦ ¦ зом ¦ ¦ зом ¦ ¦ зом ¦ ¦ зом ¦ ¦ зом ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦40.¦Функциональные¦536.0,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦расстройства ¦8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦желудка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦41.¦Желчно-камен- ¦ 574 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ная болезнь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦42.¦Холецистит без¦575.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦упоминания о¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦камнях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦43.¦Нефрит, нефри-¦ 580- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ческий синд-¦ 589 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ром, нефроз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦44.¦Сальпингит и¦614.0-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦оофорит хрони-¦614.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ческие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦45.¦Цервицит (кро-¦616.0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ме вызванного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦трихомонадной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦инфекцией) и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦эндоцервицит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦46.¦Эрозия и экт-¦622.0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ропион шейки¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦матки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦47.¦Лейкоплакия ¦622.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦шейки матки,¦623.1,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦влагалища, ¦624.0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦крауроз наруж-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ных женских¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦половых орга-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦48.¦Расстройство ¦ 626 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦менструаций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦49.¦Нарушения ме-¦ 627 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нопаузы и пос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ле менопаузы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(климактери- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ческие расс-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тройства) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦50.¦Атонический ¦ 691 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дерматит и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦родственные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦состояния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦51.¦Контактный ¦ 692 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дерматит и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦другие экземы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦52.¦Ревматоидный ¦ 714 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦артрит и дру-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦гие воспали-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тельные поли-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦артриты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦53.¦Врожденные ¦ 745- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦аномалии серд-¦ 747 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ца и системы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦кровообращения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦54.¦Прочие заболе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вания, подле-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦жащие диспан-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦серному наблю-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дению, не¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦включенные в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦перечень ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦ ¦Кроме того: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦55.¦Острые инфек-¦ 465 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ции верхних¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дыхательных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦путей множест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦венной неуточ-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ненной локали-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦зации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+
¦56.¦Грипп ¦ 487 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------+------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+-------+----+--------
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 071-1/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ,
ОТРАВЛЕНИЙ, ТРАВМ
за _________________ полугодие 19... года
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
----T---------------------------------T----------------------------------------------
¦ ¦ ¦ НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ,
¦ ¦ +----------------------------------------------
¦ ¦ ¦ у
¦ N ¦ Характер несчастного случая, +----------------------------------------------
¦п/п¦ отравления, травмы ¦ связанные с производством
¦ ¦ +---------T----------T---------T--------T------
¦ ¦ ¦в промыш-¦в сельском¦на строи-¦дорожно-¦
¦ ¦ ¦ленности ¦хозяйстве ¦тельстве ¦ транс- ¦прочие
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦портные ¦
+---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7
+---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
¦1. ¦Переломы черепа, лица, позвоноч-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ника, и костей туловища (800-809)¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
¦2. ¦Переломы костей верхней конечнос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ти (810-819) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
¦3. ¦Переломы костей нижней конечности¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(820-829) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
¦4. ¦Вывихи (без перелома костей) рас-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тяжения, деформации суставов и¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦прилегающих мышц (830-848) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
¦5. ¦Внутричерепные травмы (без пере-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лома черепа) (850-854) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
¦6. ¦Травмы внутренних органов брюшной¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦полости и таза (860-869) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
¦7. ¦Раны, повреждения кровеносных со-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦судов, поверхностные повреждения,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦последствия проникновения инород-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ных тел (870-897, 900-904,¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦910-919, 930-939) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
¦8. ¦Ушибы, размозжения (920-929) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
¦9. ¦Ожоги (940-949) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
¦10.¦Травмы нервов и спинного мозга¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(950-957) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
¦11.¦Отравления лекарствами, медика-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ментами и биологическими вещест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вами (960-979) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
¦12.¦Токсические действия веществ, ис-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пользующихся главным образом не в¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦мед. целях (980-989) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
¦13.¦Другие и неуточненные воздействия¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦внешних причин (990-995) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
¦ ¦Итого (без отделения последствий¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦травм, отравлений, токсических¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦воздействий и других внешних при-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦чин (905-909) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------------------------------+---------+----------+---------+--------+------
продолжение
------------------------------------------------------------------------------------¬
ОТРАВЛЕНИЯ И ТРАВМЫ ¦
------------------------------------T-----------------------------------------------+
взрослых ¦ у детей ¦
T-----------------------------T-----+-----T-----T------T------T-----T----T-----T----+
¦не связанные с производством ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----T-----T------T-----T----+ ¦ ¦ ¦дорож-¦ ¦спор-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦дорож-¦спор-¦ ¦итого¦быто-¦улич-¦ но- ¦школь-¦тив- ¦про-¦итого¦все-¦
¦быто-¦улич-¦ но- ¦тив- ¦про-¦ ¦ вые ¦ ные ¦транс-¦ ные ¦ные ¦чие ¦ ¦го ¦
¦ вые ¦ ные ¦транс-¦ные ¦чие ¦ ¦ ¦ ¦порт. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦порт. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+------+-----+----+-----+-----+-----+------+------+-----+----+-----+-----
Код формы по ОКУД ___________
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 039/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 10.06.83 г. N 710
ДНЕВНИК
работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации
_______________________________________
фамилия и специальность врача
за _________________ 19... г.
Участок: территориальный N ____________
цеховой N _____________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
-----------T---------------------T-------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦ Проработано часов ¦ В часы приема в поликлинике и выделенные для профилактических осмотров - ¦
¦ +----------T----------+---------T---------------------------------T-----------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в том числе проживающих ¦ из общего числа принятых и осмотренных ¦
¦ ¦по приему ¦специально¦ ¦ в районе обслуживания +-----------------------------------------+
¦ ¦в поликли-¦выделенных¦ ¦ данного учреж. ¦ принято по поводу заболевания ¦
¦ Числа ¦ нике ¦ для ¦ +---------T-----------T-----------+--------------------T--------------------+
¦ месяца ¦ ¦профилак- ¦ ¦городских¦ сельских ¦на участке ¦ городских жителей ¦ сельских жителей ¦
¦ ¦ ¦тических ¦ всего ¦ жителей ¦ жителей ¦ данного +----------T---------+----------T---------+
¦ ¦ ¦осмотров ¦ ¦ ¦ ¦ врача ¦взрослых и¦ детей в ¦взрослых и¦ детей в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(городских ¦подростков¦возрасте ¦подростков¦возрасте ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и сельских ¦ ¦до 14 лет¦ ¦до 14 лет¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ жителей) ¦ ¦ включи- ¦ ¦ включи- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тельно ¦ ¦ тельно ¦
+----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------+
¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------+
¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------+
¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------+
¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------+
¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------+
¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+---------+
¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+----------+----------+---------+---------+-----------+-----------+----------+---------+----------+----------
продолжение
--------------------------------------T----------T------T--------------------T---------------T------T-------T----------¬
¦ - принято и осмотрено ¦ ¦ ¦Сделано посещений на¦Из общего числа¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+ ¦ ¦ дому ¦ посещений на ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (гр. 4) ¦ Из числа ¦ +-----T--------------+ дому (гр. 18) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+осмотрен- ¦ ¦ ¦ ¦сделано к детям¦ ¦ ¦Число ча- ¦
¦ осмотрено в порядке индивидуальных ¦ных профи-¦Прора-¦ ¦ в том числе ¦в возрасте до ¦Прора-¦Всего ¦сов работы¦
¦и массовых профилактических осмотров,¦лактически¦ботано¦ ¦ ¦14 лет включи- ¦ботано¦прора- ¦в поликли-¦
¦ обратившихся за справками по поводу ¦принято в ¦часов ¦ ¦ ¦ тельно ¦часов ¦ботано ¦нике и на ¦
¦ прививок и т.д. ¦часы спец.¦ по ¦ +-------T------+--------T------+ на ¦часов ¦дому, пре-¦
+------------------T------------------+выделенные¦помощи¦ ¦ к ¦из них¦по пово-¦профи-¦прочих¦за день¦дусмотрен-¦
¦городских жителей ¦ сельских жителей ¦для профи-¦ на ¦всего¦жителям¦актив-¦ду забо-¦лакти-¦рабо- ¦(гр. 2+¦ных графи-¦
+--------T---------+--------T---------+лактичес. ¦ дому ¦ ¦своего ¦ ных ¦леваний ¦ческих¦ тах ¦3 + 17+¦ком работы¦
¦взрослых¦ детей в ¦взрослых¦ детей в ¦ осмотров ¦ ¦ ¦участка¦ ¦ ¦и пат-¦ ¦23) ¦учреждения¦
¦и подро-¦возрасте ¦и подро-¦возрасте ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ронаж-¦ ¦ ¦ ¦
¦ стков ¦до 14 лет¦ стков ¦до 14 лет¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ных ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ включи- ¦ ¦ включи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ тельно ¦ ¦ тельно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------+
¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦
+--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+---------+--------+---------+----------+------+-----+-------+------+--------+------+------+-------+-----------
Оборотная сторона ф. N 039/у
------T----T---T---T---T---T---T---T---T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----¬
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦
+-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ 16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ 19 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ 21 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ 22 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ 23 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ 24 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ 25 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ 26 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ 27 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ 28 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ 29 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ 30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ 31 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Итого¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+----+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----
Подпись
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 039-1/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ДНЕВНИК
работы среднего медицинского персонала
поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации,
здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта,
колхозного роддома
за ________________________ 19... г.
___________________________________________________________________________________________________
фамилия и должность среднего медработника (врачебной специальности)
___________________________________________________________________________________________________
наименование кабинета, номер участка
-------T----------------------T-----------------T--------------------------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ Сделано посещений на дому ¦
¦ ¦ ¦ +-----T--------------------------------------------+
¦ ¦Принято больных и лиц,¦Принято по поводу¦ ¦ в том числе ¦
¦Числа ¦ обратившихся с ¦процедур (включая¦ +----------------T----------T----------------+
¦месяца¦профилактической целью¦профилактические ¦ ¦в порядке оказа-¦по поводу ¦профилактических¦
¦ ¦ на самостоятельном ¦ прививки) ¦всего¦ ния самостоя- ¦процедур ¦ и патронажных ¦
¦ ¦ приеме <*> ¦ ¦ ¦тельной медицин-¦ по ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ской помощи <*> ¦назначению¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ врача ¦ ¦
+------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------+
¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------+
¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------+
¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------+
¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------+
¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------+
¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------+
¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------+
¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------+
¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------+
¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------+
¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------+
¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------+
¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------+
¦ 16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------+
¦ 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------+
¦ 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------+
¦ 19 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------+
¦ 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------+
¦ 21 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+----------------+
¦ 22 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+----------------------+-----------------+-----+----------------+----------+-----------------
--------------------------------
<*> - Посещения по поводу процедур у среднего медперсонала,
работающего на самостоятельном приеме, учитываются как посещения
по оказанию самостоятельной медицинской помощи в гр. 2 и 5.
оборотная сторона ф. N 039-1/у
------T---------------T-----------------T-----------T-----------T-----------------T----------------¬
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------+
¦ 23 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------+
¦ 24 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------+
¦ 25 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------+
¦ 26 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------+
¦ 27 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------+
¦ 28 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------+
¦ 29 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------+
¦ 30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------+
¦ 31 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+----------------+
¦Итого¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦месяц¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+---------------+-----------------+-----------+-----------+-----------------+-----------------
Подпись ____________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Примечание. Дневник ведется фельдшерами, акушерками,
медицинскими сестрами врачебных амбулаторно-поликлинических
учреждений, работающими на самостоятельном приеме (вместо врача),
на фельдшерско-акушерских пунктах, в колхозных роддомах, врачебных
и фельдшерских здравпунктах, в процедурных и прививочных
кабинетах, в смотровых кабинетах: патронажными и участковыми
сестрами, сестрами хирургических и других специальных кабинетов,
работающими вместе с врачом, но самостоятельно выполняющими
процедуры по назначению врача.
Дневник не заполняется средним медперсоналом лабораторий,
рентгеновских, физиотерапевтических, лечебно-физкультурных и
других вспомогательных отделений (кабинетов), где учету подлежит
число отпущенных процедур (сделанных анализов, исследований и
др.).
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 039-2/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ДНЕВНИК
учета работы врача-стоматолога
за ______________________ 19... г.
Фамилия, и., о. врача __________________________________________
-------T----------T--------------------------------------------T--------------------------------------T----------------¬
¦ ¦ ¦ Число посещений ¦ Из общего числа посещений ¦ Наложено пломб ¦
¦ ¦ +-----T--------------------------------------+ первичных +-----T----------+
¦ ¦ ¦ ¦ в том числе +-------------------T------------------+ ¦ ¦
¦ ¦Фактически¦ +-------------------T------------------+городскими жителями¦сельскими жителями¦ ¦ ¦
¦Числа ¦отработано¦ ¦городскими жителями¦сельскими жителями+---------T---------+---------T--------+ ¦в т.ч. по ¦
¦месяца¦ часов по ¦ +---------T---------+---------T--------+взрослыми¦детьми до¦взрослыми¦ детьми ¦ ¦ поводу ¦
¦ ¦ графику ¦всего¦взрослыми¦детьми до¦взрослыми¦ детьми ¦ и ¦ 14 лет ¦ и ¦ до 14 ¦всего¦пульпитов ¦
¦ ¦ ¦ ¦ и ¦ 14 лет ¦ и ¦ до 14 ¦подрост- ¦ включи- ¦подрост- ¦ лет ¦ ¦и перио- ¦
¦ ¦ ¦ ¦подрост- ¦ включи- ¦подрост- ¦ лет ¦ ками ¦ тельно ¦ ками ¦включи- ¦ ¦донтитов ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ками ¦ тельно ¦ ками ¦включи- ¦ ¦ ¦ ¦тельно ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тельно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+---------+---------+---------+--------+-----+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+---------+---------+---------+--------+-----+----------+
+------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+---------+---------+---------+--------+-----+----------+
+------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+---------+---------+---------+--------+-----+----------+
+------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+---------+---------+---------+--------+-----+----------+
L------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+---------+---------+---------+--------+-----+-----------
и т.д. до конца страницы
продолжение
----------------------------------T------------------------------------------------T-----------------------------------¬
¦ Проведено хирургических ¦ Санировано ¦ Число лиц, закончивших курс ¦
¦ вмешательств +------T--------------------T--------------------+ лечения по поводу: ¦
+---------T--------------T--------+ ¦ городских жителей ¦ сельских жителей +-------------T---------------------+
¦ ¦ в том числе ¦ ¦ +----------T---------+----------T---------+ ¦ ¦
¦ удалено +-------T------+сделано ¦всего ¦взрослых и¦детей до ¦взрослых и¦детей до ¦ заболеваний ¦заболеваний слизистой¦
¦ зубов ¦ослож- ¦паро- ¦других ¦ ¦подростков¦ 14 лет ¦подростков¦ 14 лет ¦ пародонта ¦оболочки полости рта ¦
¦ всего ¦ненного¦донтоз¦операций¦ ¦ ¦ включи- ¦ ¦ включи- ¦ ¦ ¦
¦ ¦кариеса¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тельно ¦ ¦ тельно ¦ ¦ ¦
+---------+-------+------+--------+------+----------+---------+----------+---------+-------------+---------------------+
¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦
+---------+-------+------+--------+------+----------+---------+----------+---------+-------------+---------------------+
+---------+-------+------+--------+------+----------+---------+----------+---------+-------------+---------------------+
+---------+-------+------+--------+------+----------+---------+----------+---------+-------------+---------------------+
+---------+-------+------+--------+------+----------+---------+----------+---------+-------------+---------------------+
L---------+-------+------+--------+------+----------+---------+----------+---------+-------------+----------------------
и т.д. до конца страницы
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 037/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 10.06.83 г. N 710
ЛИСТОК
ежедневного учета работы врача-стоматолога
_______________________________________________
фамилия, имя, отчество
"..." _______________________ 19... г.
----T-----------T----------------------T------T-----------------T-----------T--------T------------T---------T----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N меди- ¦ ¦ ¦Отметка об¦
¦ ¦ ¦ ¦Число ¦Место постоянного¦ ¦цинской ¦ ¦ ¦окончании ¦
¦ N ¦Часы приема¦Фамилия, имя, отчество¦полных¦ проживания ¦Порядковый ¦ карты ¦ Диагноз ¦Проведено¦ лечения, ¦
¦п/п¦ ¦ больного ¦ лет ¦ (город-село) ¦N обращения¦стомат. ¦ ¦ лечение ¦ санации, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больного¦ ¦ ¦консульта-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ции и др. ¦
+---+-----------+----------------------+------+-----------------+-----------+--------+------------+---------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+-----------+----------------------+------+-----------------+-----------+--------+------------+---------+----------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+----------------------+------+-----------------+-----------+--------+------------+---------+----------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+----------------------+------+-----------------+-----------+--------+------------+---------+----------+
¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+----------------------+------+-----------------+-----------+--------+------------+---------+----------+
¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------+----------------------+------+-----------------+-----------+--------+------------+---------+-----------
и т.д. N п/п до 31
Фактически отработано (по графику)
"..." час. "..." мин. Подпись врача ____________________________
Листок ежедневного учета работы служит для регистрации посещений к врачу стоматологического отделения (кабинета).
Листки могут быть сброшюрованы в тетрадь объемом в 25 листов - по числу рабочих дней в месяце. Листок состоит из 10
граф.
В графе 5 - отмечается к городским (Г) или сельским (С) жителям относится больной; в графе 6 - порядковый номер
посещения данного больного в текущем году. Численность посещений определяется по записям в "Медицинской карте"
стоматологического больного.
В графе 8 - проставляется диагноз заболевания, лечение которого проводится в данное посещение и формула зуба.
Например, периодонтит постоянного зуба верхней челюсти слева будет отмечен в листке как Пт ¦2 , пульпит шестого
L-
молочного зуба нижней челюсти справа П --¬, пародонтоз - Пз и т.д. В графе 9 отмечается метод лечения и формула
6¦
зуба. Например, терапевтический метод лечения - Т ¦2, хирургический метод лечения (удаление) - Х --¬.
L- 6¦
В графе 10 делаются отметки только о законченном лечении, в отличие от гр. 9, куда заносятся и промежуточные данные.
Например Пт ¦2 - удален по поводу периодонтита, П ---¬ - наложена постоянная пломба по поводу пульпита. 6¦Пз -
L-- 6 ¦ --
закончен курс лечения по поводу пародонтоза.
По окончанию приема, суммарные данные листка переносятся в дневники учета работы врача стоматологического отделения
(кабинета) на амбулаторном приеме.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 039-3/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 10.06.83 г. N 710
ДНЕВНИК
учета работы врача стоматолога-ортодонта
за ______________________ месяц 19... г.
Примечание. Дневник учета работы врача-ортодонта заполняется ежедневно каждым врачом-ортодонтом и служит для
получения суммарных данных за день работы. В графе "3" проставляется количество первичных посещений за рабочий день. Эта
графа показывает количество лиц, осмотренных врачом за смену.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Ф. N 039-3/у
Фамилия, и., о. врача __________________________________________
-------T----------T--------------------------------------------T-------------------------------------------T-----------¬
¦ ¦ ¦ Число посещений ¦ Число лиц, осмотренных в плановом порядке ¦Число лиц, ¦
¦ ¦ +-----T--------------------------------------+-----T-------------------------------------+взятых под ¦
¦ ¦ ¦ ¦ в том числе ¦ ¦ в том числе ¦диспансер. ¦
¦ ¦Фактически¦ +-------------------T------------------+ +-------------------T-----------------+наблюдение ¦
¦Числа ¦отработано¦ ¦ городских жителей ¦ сельских жителей ¦ ¦ городских жителей ¦сельских жителей +---T-------+
¦месяца¦ часов по ¦ +---------T---------+---------T--------+ +---------T---------+---------T-------+ в ¦в т.ч. ¦
¦ ¦ графику ¦всего¦взрослыми¦детьми до¦взрослыми¦ детьми ¦всего¦взрослыми¦детьми до¦взрослыми¦ детьми¦ с ¦ детей ¦
¦ ¦ ¦ ¦ и ¦ 14 лет ¦ и ¦ до 14 ¦ ¦ и ¦ 14 лет ¦ и ¦ до 14 ¦ е ¦ до 14 ¦
¦ ¦ ¦ ¦подрост- ¦ включи- ¦подрост- ¦ лет ¦ ¦подрост- ¦ включи- ¦подрост- ¦ лет ¦ г ¦ лет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ками ¦ тельно ¦ ками ¦включи- ¦ ¦ ками ¦ тельно ¦ ками ¦включи-¦ о ¦включи-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тельно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тельно ¦ ¦тельно ¦
+------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦13 ¦ 14 ¦
+------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+-------+
+------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+-------+
+------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+-------+
+------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+-------+
L------+----------+-----+---------+---------+---------+--------+-----+---------+---------+---------+-------+---+--------
и т.д. до конца страницы
продолжение
------------T--------------------------------------------------T----------------------------------------------T--------¬
¦Число лиц, ¦ Объем выполненной работы ¦ Число лиц, которым закончено ¦ ¦
¦нуждавшихся+-------------T-------------T--------T-------------+ ортодонтическое лечение ¦ ¦
¦в ортодон- ¦внутриротовые¦внутриротовые¦ ¦ протезы +--T-------------------------------------------+ ¦
¦ тическом ¦ несъемные ¦ съемные ¦ +-------T-----+ ¦ в том числе ¦ Число ¦
¦ лечении ¦ аппараты ¦ аппараты ¦ ¦несъем-¦съем-¦ +--------T--------T-------T--------T--------+ лиц, ¦
+---T-------+-----T-------+-----T-------+аппараты¦ ные ¦ ные ¦в ¦с анома-¦с анома-¦с саги-¦с транс-¦с верти-¦снятых с¦
¦ в ¦в т.ч. ¦меха-¦функци-¦меха-¦функци-¦сочетан-¦ ¦ ¦с ¦ лиями ¦ лиями ¦тальны-¦верзаль-¦кальными¦диспан- ¦
¦ с ¦ детей ¦ниче-¦ональ- ¦ниче-¦ональ- ¦ ного ¦ ¦ ¦е ¦отдель- ¦ зубных ¦ми ано-¦ ными ¦аномали-¦серного ¦
¦ е ¦ до 14 ¦ского¦ ного ¦ского¦ ного ¦действия¦ ¦ ¦г ¦ ных ¦ рядов ¦малиями¦аномали-¦ ями ¦ учета ¦
¦ г ¦ лет ¦дей- ¦дейст ¦ дей-¦ дейст-¦ ¦ ¦ ¦о ¦ зубов ¦ ¦прикуса¦ ями ¦прикуса ¦ ¦
¦ о ¦включи-¦ствия¦ вия ¦ствия¦ вия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прикуса ¦ ¦ ¦
¦ ¦тельно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------+
¦15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦24¦ 25 ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦ 29 ¦ 30 ¦
+---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------+
+---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------+
+---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------+
+---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+--------+
L---+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+-----+--+--------+--------+-------+--------+--------+---------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 039-4/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 10.06.83 г. N 710
ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
за ________________________ 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ф. N 039-4/у
-------T------T---------------------------------------T----------------------------------------------------------------¬
¦ ¦ ¦ Принято больных ¦ Объем выполненной ¦
¦ ¦Факти-+-------------------T-------------------+-------T-------T------------------------------------------------+
¦ ¦чески ¦ всего ¦ из них сельских ¦ ¦ ¦ искусственные коронки ¦
¦Числа ¦отра- ¦ ¦ жителей ¦ ¦ +------T-----T------T------T------T------T-------+
¦месяца¦ботано+--------T----------+--------T----------+вкладки¦ полу- ¦метал-¦в том¦пласт-¦фарфо-¦комби-¦эква- ¦колпач-¦
¦ ¦часов ¦по обра-¦в планово-¦по обра-¦в планово-¦ ¦коронки¦личе- ¦числе¦массо-¦ровые ¦ниро- ¦торные¦ ковые ¦
¦ ¦ ¦щаемости¦профилак. ¦щаемости¦профилак. ¦ ¦ ¦ские ¦литые¦ вые ¦ ¦ванные¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ порядке ¦ ¦ порядке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------+
+------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------+
+------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------+
+------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+-------+
L------+------+--------+----------+--------+----------+-------+-------+------+-----+------+------+------+------+--------
и т.д. до конца страницы
продолжение
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ работы ¦
+---------T----------------------------------------------------------------------T-------------------------------------+
¦ ¦ мостовидные протезы ¦ съемные протезы ¦
¦ +-----T-----------T----------------------------------------------------+-----------------T-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ из них: ¦ пластиночные ¦ бюгельные ¦
¦штифтовые¦ ¦ +----------------T---------T-----T-------T-----------+---------T-------+-------T-----------+
¦ зубы ¦всего¦в том числе¦ коронок ¦штифтовых¦литых¦фасеток¦ пластмас- ¦частичные¦полные ¦паяные ¦цельнолитые¦
¦ ¦ ¦цельнолитые+--------T-------+ зубов ¦зубов¦ ¦совых зубов+----T----+---T---+---T---+-----T-----+
¦ ¦ ¦ ¦металли-¦эстети-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ф ¦ п ¦ ф ¦ п ¦ ф ¦ п ¦ ф ¦ п ¦
¦ ¦ ¦ ¦ческих ¦ческих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----+
¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦27 ¦28 ¦29 ¦30 ¦ 31 ¦ 32 ¦
+---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----+
+---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----+
+---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----+
+---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+-----+
L---------+-----+-----------+--------+-------+---------+-----+-------+-----------+----+----+---+---+---+---+-----+------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 039-4/у
----------------------------------------------------------------------------------T----------T-------------------------¬
¦Объем выполненной работы ¦ ¦Из них с нозологическими ¦
+--------T-------------T---------T--------T--------T-----------T---------T--------+ +---------T--------T------+
¦ортодон-¦избирательное¦непосред-¦времен- ¦постоян-¦в том числе¦ сложно- ¦починки ¦Число лиц,¦патология¦патоло- ¦ час- ¦
¦тические¦пришлифовыва-¦ственные ¦ные шины¦ные шины¦цельнолитые¦челюстные¦протезов¦закончив- ¦ твердых ¦гическая¦тичное¦
¦аппараты¦ ние зубов ¦ протезы ¦ ¦и шины- ¦ ¦аппараты ¦ ¦ ших ¦ тканей ¦стирае- ¦отсут-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦-протезы¦ ¦ ¦ ¦ лечение ¦ ¦ мость ¦ствие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зубов ¦
+--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------+
¦ 33 ¦ 34 ¦ 35 ¦ 36 ¦ 37 ¦ 38 ¦ 39 ¦ 40 ¦ 41 ¦ 42 ¦ 43 ¦ 44 ¦
+--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------+
+--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------+
+--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------+
+--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+------+
L--------+-------------+---------+--------+--------+-----------+---------+--------+----------+---------+--------+-------
и т.д. до конца страницы
продолжение
-----------------------------------------T-----------------------------------------------------------------------------¬
¦ формами ¦ Из общего количества закончивших лечение ¦
+------T---------T----------T------------+------------T---------T---------T----------T------T------T-------T-----------+
¦полное¦ болезни ¦аномалии и¦сложно-челю-¦находящиеся ¦в порядке¦школьники¦уч-ся ПТУ,¦допри-¦бере- ¦пенсио-¦кол-во лиц,¦
¦отсут-¦пародонта¦деформации¦стнолицевая ¦ на диспан- ¦планово- ¦ ¦ технику- ¦зывни-¦менные¦неры и ¦получивших ¦
¦ствие ¦ ¦ ¦ патология ¦серном учете¦профилак-¦ ¦ мов, ¦ ки ¦ ¦инвали-¦ протезы с ¦
¦зубов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тической ¦ ¦ ВУЗов ¦ ¦ ¦ды ВОВ ¦применением¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦драгоценных¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ металлов ¦
+------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------+
¦ 45 ¦ 46 ¦ 47 ¦ 48 ¦ 49 ¦ 50 ¦ 51 ¦ 52 ¦ 53 ¦ 54 ¦ 55 ¦ 56 ¦
+------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------+
+------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------+
+------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------+
+------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+-----------+
L------+---------+----------+------------+------------+---------+---------+----------+------+------+-------+------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения
СССР Медицинская документация
Форма N 037-1/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 10.06.83 г. N 710
ЛИСТОК
ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда _____________________________
(фамилия, имя, отчество)
"..." ________________________ 19... г.
_______ час. _____________ мин. фактически отработано (по графику)
----T------T-------------T------T-------T------T--------T-------T------T--------T-----------T-----T----------T---------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦N меди-¦ ¦По обра-¦ ¦ ¦ ¦ Комплекс ¦ ¦Направлены¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цинской¦Житель¦щаемости¦ ¦Поряд-¦ ¦проводимого¦ ¦(лаборато-¦ Лечение ¦
¦ ¦ ¦Фамилия, имя,¦Число ¦ карты ¦города¦(о) или ¦Группа ¦ковый ¦ ¦лечения или¦ Вид ¦рия, рент-¦ продол- ¦
¦ N ¦ Часы ¦ отчество ¦полных¦стомат.¦ (г) ¦в плано-¦населе-¦номер ¦Диагноз ¦ его этап, ¦обез-¦ геногра- ¦жено, за-¦
¦п/п¦приема¦ больного ¦ лет ¦больно-¦ или ¦во-про- ¦ ния ¦посе- ¦ ¦ включая ¦боли-¦фия, био- ¦кончено, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ го, N ¦села ¦филак. ¦ ¦щения ¦ ¦ смежные ¦вания¦метрия и ¦консуль- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наряда ¦ (с) ¦порядке ¦ ¦ ¦ ¦специально-¦ ¦ др.) ¦ тация ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (п) ¦ ¦ ¦ ¦ сти ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------------+------+-------+------+--------+-------+------+--------+-----------+-----+----------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦
+---+------+-------------+------+-------+------+--------+-------+------+--------+-----------+-----+----------+---------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------------+------+-------+------+--------+-------+------+--------+-----------+-----+----------+---------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------------+------+-------+------+--------+-------+------+--------+-----------+-----+----------+---------+
¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------------+------+-------+------+--------+-------+------+--------+-----------+-----+----------+---------+
¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+-------------+------+-------+------+--------+-------+------+--------+-----------+-----+----------+----------
и т.д. N п/п до 31
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. N 037-1/у
Примечание: Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда является основным первичным документом,
отражающим загруженность одного рабочего дня контингентом больных и объемом лечебно-профилактических мероприятий.
В графе 5 указывается кроме номера медицинской карты стоматологического больного, N наряда, с целью оперативного
контроля за исполнением работы в зуботехнических лабораториях.
Графа 6 заполняется символами: "г" - житель города; "с" - житель села.
В графе 7 отражается основной принцип, по которому оказывается помощь и также обозначается символами: "о" - помощь
оказывается по обращаемости; "п" - помощь оказывается в планово-профилактическом порядке, т.е. больной направлен из
терапевтического, хирургического, пародонтологического, профилактического, подросткового отделения или кабинетов
стоматологических поликлиник или с амбулаторно-поликлинического общесоматического приема и нуждается в неотложной
стоматологической ортопедической помощи.
Графа 8 отражает принадлежность больного к одной из декретированных групп и обозначается символами: "ш" - школьник;
"с" - студент; "т" - техникум, ПТУ; "б" - беременные; "п" - пенсионеры; "ИОВ" - инвалиды отечественной войны; "р" -
рабочие промышленных предприятий. Если данный больной находится на диспансерном учете, дополняется символ "д";
допризывный контингент - дпр.
Графа 9 указывает на то, какое по счету посещение данный больной находится на приеме у врача. Первичный - "1", а все
повторные, соответственно - "2"; "3"; "4" и т.д.
Графа 10 - "Диагноз" кодируется и в нее вносится соответствующая римская цифра:
I - Патология твердых тканей зубов;
II - Частичное отсутствие зубов;
III - Полное отсутствие зубов;
IV - Патологическая стираемость;
V - Болезни пародонта;
VI - Аномалии и деформации;
VII - Сложно-челюстнолицевая патология.
В этой графе может стоять одна или несколько цифр, которые отразят групповой признак нозологии более развернуто и
полно описанную в истории болезни.
Графы 12 и 13 заполняются соответственно своему назначению, но не оставляется пустой и пишется, например, "не
кровоточил".
В графе 14 делается отметка о назначении больного на следующий этап уже в листок соответствующего дня, либо
указывается, что лечение закончено. Пациенту, которому проведена консультация, отмечается в этой же графе.
Для получения суммарных данных за рабочий день сведения с листка в конце рабочего дня вносятся врачом в дневник
(учетная форма N 039-4/у) соответствующего календарного числа, месяца.
1.3. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
----------------------------------------¬
¦ Код формы по ОКУД ___________________¦
¦Код учреждения по ОКПО ________________¦
L----------------------------------------
----------------------------------T-T----------------------------¬
¦ ¦ ¦ Медицинская документация ¦
¦Министерство здравоохранения СССР¦ ¦ Форма N 088/у ¦
¦________________________________ ¦ ¦ Утверждена Минздравом СССР ¦
¦наименование учреждения, адрес ¦ ¦ 29.01.85 г. N 106 ¦
¦ ¦ ¦Согласовано: Госкомтруд СССР¦
L---------------------------------+-+-----------------------------
НАПРАВЛЕНИЕ НА ВТЭК
Дата выдачи "..." _________________ 19 ___ г.
__________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
2. Дата рождения ______________________ Пол _____________________
3. Адрес больного________________________________________________
4. Инвалид ______________ группы 5. Место работы ______________
6. Адрес места работы ___________________________________________
7. Профессия ___________________________8. Должность ____________
9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения _________
10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение,
даты обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия,
меры по восстановлению трудоспособности) _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения
за последние 12 месяцев):
--------------------T---------------------------------------------
числа месяца ¦ Название болезни
с ___ по ___ ¦
--------------------+---------------------------------------------
____________________¦_____________________________________________
____________________¦_____________________________________________
____________________¦_____________________________________________
____________________¦_____________________________________________
____________________¦_____________________________________________
____________________¦_____________________________________________
____________________¦_____________________________________________
____________________¦_____________________________________________
------------------------------------------------------------------
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
------------------------------------------------------------------
---------------------T--------------------------------------------
Минздрав СССР ¦Наименование учреждения, адрес _____________
---------------------+--------------------------------------------
ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕШЕНИИ ВТЭК
------------------------------------------------------------------
1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________
2. Дата _____________ 3. N акта _________
4. Диагноз ВТЭК __________________________________________________
__________________________________________________________________
оборот ф. N 088/у
__________________________________________________________________
12. Изменение профессии или условий работы за последний год: _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Состояние больного при направлении на ВТЭК (данные
объективного обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др.
врачей) __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Рентгенологические исследования: _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Лабораторные исследования: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Диагноз при направлении на ВТЭК: а) основное заболевание
(клиническая характеристика по принятой классификации, степень
нарушения функций организма ) ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
б) сопутствующие заболевания: ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в) осложнения: _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Основание для направления на ВТЭК: наличие признаков
инвалидности, окончание срока инвалидности,
переосвидетельствование, досрочное переосвидетельствование,
необходимость продления больничного листка (подчеркнуть).
Председатель ВТЭК ___________ Члены _____________________
_____________________
_____________________
------------------------------------------------------------------
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
------------------------------------------------------------------
5. Заключение ВТЭК _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Рекомендации по социально-трудовой реабилитации _______________
__________________________________________________________________
7. Рекомендации по медицинской реабилитации ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель ВТЭК ________ Дата отправки "___" ____ 19 _ г.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 057/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
на лечение (обследование) в венерологический стационар,
подлежащий охране силами подразделений милиции
от "..." _____________ 19 . . г.
(пересылается только в запечатанном виде)
Гр-н (Гр-ка) _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________ пол __________________
Дата рождения __________________________национальность ___________
Адрес постоянного места жительства _______________________________
__________________________________________________________________
Место работы, должность __________________________________________
__________________________________________________________________
Направлен(а) на лечение (обследование) по поводу ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в связи __________________________________________________________
(мотивы, побуждающие к направлению данного лица
__________________________________________________________________
на лечение или обследование в названный стационар)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Врач дермато-венеролог _______________________
подпись
Заведующий отделением _______________________
подпись
Главный врач _______________________
подпись
"..." ___________________ 19 . . г.
Для типографии!
Печать направившего лечебно- при изготовлении документа
профилактического учреждения формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 028/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ
И ВО ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ КАБИНЕТЫ
Фамилия __________________________________________________________
Имя ___________________________ Отчество _________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
направлен ________________________________________________________
куда
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
для ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись __________________
"..." ________________ 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
оборотная сторона ф. N 28/у
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись __________________
"..." _________________ 19 . . г.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 027/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ВЫПИСКА
из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного
(подчеркнуть)
В ________________________________________________________________
название и адрес учреждения, куда направляется выписка
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________
__________________________________________________________________
2. Дата рождения _________________________________________________
3. Домашний адрес ________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Место работы и род занятий ____________________________________
__________________________________________________________________
5. Даты: а) по амбулатории: заболевания __________________________
направления в стационар _________________________________
б) по стационару: поступления ___________________________
выбытия _________________________________________________
6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Обор. сторона ф. N 027/у
7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни,
проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лечебные и трудовые рекомендации: ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"..." ______________________ 19 . . г.
Лечащий врач ________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 113/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ОБМЕННАЯ КАРТА
родильного дома, родильного отделения больницы.
Сведения женской консультации о беременной (заполняется
на каждую беременную и выдается на руки
в 32 недели беременности)
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
2. Возраст _____________ 3. Адрес _______________________________
__________________________________________________________________
4. Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции
__________________________________________________________________
5. Особенности течения прежних беременностей, родов,
послеродового периода ________________________________________
__________________________________________________________________
6. Которая беременность ________________________ роды ___________
7. Было абортов _________________________________________________
указать какие
Год __________________ на каком сроке ________________________
8. Преждевременные роды ___________ год _________ срок __________
срочные роды__________________________________________________
9. Последняя менструация ________________________________________
число, месяц, год
10. Срок беременности _______ недель при первом посещении ________
"..." _____________ 19 . . г.
11. Всего посетила _______________________________________________
12. Первое шевеление плода _______________________________________
число, месяц, год
13. Особенности течения данной беременности ______________________
__________________________________________________________________
1. Размеры таза: ________________________________________________
D Sp ________ D Cr ________ D troch ________ C. ext _______
C. diag _____ C. vera ______ Рост _______________ Масса (вес)_____
при первой явке
Для типографии!
при изготовлении формат А5
Стр. 2 ф. N 113/у
15. Положение плода ____________________________ Предлежащая часть
головка, ягодицы, не определяется ____________________________
Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов _________________
в 1 минуту слева, справа _____________________________________
16. Лабораторные и другие исследования:
RV1 "..."____________ 19 . .г. RV2 "..." ___________ 19 . . г.
Резус - положительный, отрицательный, тип крови, титр антител ____
_____________________________________ группа крови _______________
Резус-принадлежность крови мужа __________________________________
Токсоплазмоз: РСК, кожная проба __________________________________
__________________________________________________________________
Клинические анализы:
крови ________________________________________________________
мочи ________________________________________________________
Анализ содержимого влагалища (мазок) _____________________________
__________________________________________________________________
Кал на яйца-глист ________________________________________________
17. Физкультура _____________________ Число занятий ______________
18. Психопрофилактическая подготовка _____________________________
Число занятий ____________ 19. Школа матерей _____________________
20. Дата введения стафилококкового анатоксина: I раз _____________
II раза ____________________ III раза ________________________
АД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
21. ------+--------+--------+-------+----+-----+----+------+------
Даты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску
"..." _________________ 19 . . г.
23. Дата предполагаемых родов "..." ____________________ 19 . . г.
Врач акушер-гинеколог ____________________
Дневник последующих посещений
Прибавка веса во время беременности __ предполагаемый вес плода___
(заполняется после 32 недель беременности)
-------T-------------------------------------------T-------------¬
¦ Дата ¦ Данные обследования ¦Подпись врача¦
+------+-------------------------------------------+-------------+
¦______¦___________________________________________¦_____________¦
¦______¦___________________________________________¦_____________¦
¦______¦___________________________________________¦_____________¦
¦______¦___________________________________________¦_____________¦
Стр. 3 ф. N 113/у
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 113/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ОБМЕННАЯ КАРТА
сведения родильного дома, родильного отделения больницы
о родильнице
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________
2. Возраст ____________ 3. Адрес _______________________________
4. Дата поступления____________ роды произошли _________________
число, месяц, год
5. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения
Л у матери и плода и др.) _____________________________________ Л
и ________________________________________________________________ и
н ________________________________________________________________ н
и ________________________________________________________________ и
я я
6. Оперативные пособия в родах _________________________________
о ________________________________________________________________ о
т ________________________________________________________________ т
р 7. Обезболивание: применялось, нет (подчеркнуть), какое, р
е эффективность________________________________________________ е
з ________________________________________________________________ з
а ________________________________________________________________ а
________________________________________________________________
8. Течение послеродового периода (заболевания) _________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
9. Выписан на ____________ день после родов _____________________
10. Состояние матери при выписке _________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
стр. 4 ф. N 113/у
11. Состояние ребенка:
при рождении _________________________________________________
в родильном доме _____________________________________________
при выписке __________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
12. Масса (вес) ребенка:
при рождении __________________ при выписке __________________
13. Рост ребенка при рождении ____________________________________
14. Нуждается ли в патронаже мать: да, нет (подчеркнуть),
показания ____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
15. Особые замечания _____________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
"..." ____________________ 19 . . г.
Врач акушер-гинеколог __________________________
Стр. 5 ф. N 113/у
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 113/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ОБМЕННАЯ КАРТА
(сведения родильного дома, родильного отделения больницы
о новорожденном)
1. Фамилия, имя, отчество родильницы __________________________
_______________________________________________________________
2. Адрес ______________________________________________________
_______________________________________________________________
3. Роды произошли _____________________________________________
Л число, месяц, год
и 4. От которой беременности по счету родился ребенок ___________
н со сроком беременности ______________ недель. Предшествующие
и беременности закончились: абортами, искусственными,
я самопроизвольными _________ родами ________ в т.ч. с мертвым
плодом.
5. Роды одноплодные, многоплодные (подчеркнуть); при многоплод-
о ных родах родился по счету _________________________________
т 6. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения в
р родах у матери и плода) ____________________________________
е _______________________________________________________________
з _______________________________________________________________
а 7. Обезболивание применялось, нет (подчеркнуть), какое,
эффективность ______________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
8. Течение послеродового периода (заболевания) ________________
_______________________________________________________________
9. Выписан на ______ день после родов.
10. Состояние матери при выписке ________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
стр. 6 ф. N 113/у
11. Пол ребенка: жен., муж., масса (вес) при рождении ___________
при выписке ____________ рост при рождении ______________ см.
12. Состояние ребенка:
при рождении - оценка по шкале Апгар - закричал - сразу, нет
(подчеркнуть), проводились ли меры по оживлению (какие) _____
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
в родильном доме - приложен впервые к груди на __ день жизни;
вскармливание - грудное, сцеженным молоком матери, донора
(подчеркнуть), в случае перевода на вскармливание донорским
грудным молоком указать причину _____________________________
_______________________________________________________________
пуповина отпала на ______________ день жизни. Не болел, болел
(подчеркнуть).
Диагноз _____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Лечение _____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
При выписке _________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
13. Противотуберкулезная вакцинация проведена полностью, нет
(подчеркнуть), если нет, то указать причину _________________
_______________________________________________________________
14. Рекомендации ________________________________________________
_______________________________________________________________
15. Особые замечания ____________________________________________
_______________________________________________________________
"..." __________________ 19 . . г.
Врач акушер-гинеколог ___________________
Врач-педиатр ______________________
Для типографии! Код формы по ОКУД ___________________
при изготовлении документа Код учреждения по ОКПО ______________
формат А5
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 042/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА N ________
лечащегося в кабинете лечебной физкультуры
¦
1. Фамилия, имя, отчество ______ ¦Отделение (палата) N __________
_________________________ Пол М/Ж ¦Медицинская карта стационарного
2. Адрес _______________________ ¦(амбулаторного) больного N ....
_________________________________ ¦_______________________________
3. Дата рождения _______________ ¦Дата заболевания, получения
4. Профессия ___________________ ¦травмы ________________________
5. Занимался ли ФК и спортом ¦_______________________________
(систематически, длительность) ¦Поступил в больницу ___________
_________________________________ ¦_______________________________
_________________________________ ¦_______________________________
6. Диагноз при поступлении в ¦Назначен в ЛФК ________________
больницу ____________________ ¦ (дата)
_________________________________ ¦Всего дней лечения в больнице
_________________________________ ¦_______________________________
7. Диагноз при поступлении в ЛФК ¦_______________________________
_________________________________ ¦Дней лечения ЛФК ______________
_________________________________ ¦_______________________________
_________________________________ ¦_______________________________
8. Приступил к лечению в кабинете ЛФК ___________________________
9. Краткий анамнез: проведенное лечение _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Жалобы больного ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Основные клинические данные __________________________________
_________________________________________________________________
стр. 2 ф. N 042/у
12. Течение болезни ______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
13. Функциональные пробы
-------T----------------------T----------------------------------¬
¦ ¦ До нагрузки ¦ После нагрузки ¦
¦ Дата +-------T------T-------+-------T------T-------T-----------+
¦ ¦ пульс ¦ АД ¦дыхание¦ пульс ¦ АД ¦дыхание¦реституция ¦
+------+-------+------+-------+-------+------+-------+-----------+
+------+-------+------+-------+-------+------+-------+-----------+
+------+-------+------+-------+-------+------+-------+-----------+
+------+-------+------+-------+-------+------+-------+-----------+
+------+-------+------+-------+-------+------+-------+-----------+
L------+-------+------+-------+-------+------+-------+------------
14. Антропометрические данные
-----T---------T---T-------------------------T------T------------¬
¦ ¦ Рост ¦ ¦Окружность грудной клетки¦ ¦Динамометрия¦
¦ +----T----+ +----T-----T-----T--------+Спиро-+------------+
¦Дата¦ ¦ ¦Вес¦ ¦ ¦ ¦ экску- ¦метрия¦ ручная ¦
¦ ¦стоя¦сидя¦ ¦вдох¦выдох¦пауза¦ рсия ¦ +------T-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦правая¦левая¦
+----+----+----+---+----+-----+-----+--------+------+------+-----+
+----+----+----+---+----+-----+-----+--------+------+------+-----+
+----+----+----+---+----+-----+-----+--------+------+------+-----+
+----+----+----+---+----+-----+-----+--------+------+------+-----+
+----+----+----+---+----+-----+-----+--------+------+------+-----+
L----+----+----+---+----+-----+-----+--------+------+------+------
15. Измерение объема движений по суставам
-------T--------T---------------T------T--------T----------------¬
¦ ¦ ¦Объем движений ¦ ¦ ¦Объем движений ¦
¦ Дата ¦ Сустав +--------T------+ Дата ¦ Сустав +--------T-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+--------+------+------+--------+--------+-------+
+------+--------+--------+------+------+--------+--------+-------+
+------+--------+--------+------+------+--------+--------+-------+
+------+--------+--------+------+------+--------+--------+-------+
L------+--------+--------+------+------+--------+--------+--------
стр. 3 ф. N 042/у
16. Назначения врача ЛФК
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
17. Отметки инструктора ЛФК
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
стр. 4 ф. N 042/у
УЧЕТ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОЦЕДУР ЛФК
-----T---------------T----------T-----T---------------T----------¬
¦ ¦ Пульс ¦Субъектив-¦ ¦ Пульс ¦Субъектив-¦
¦Дата+-------T-------+ ные ¦Дата +-------T-------+ ные ¦
¦ ¦ до ¦ после ¦ данные ¦ ¦ до ¦ после ¦ данные ¦
¦ ¦занятий¦занятий¦ ¦ ¦занятий¦занятий¦ ¦
+----+-------+-------+----------+-----+-------+-------+----------+
+----+-------+-------+----------+-----+-------+-------+----------+
+----+-------+-------+----------+-----+-------+-------+----------+
+----+-------+-------+----------+-----+-------+-------+----------+
L----+-------+-------+----------+-----+-------+-------+-----------
и т.д. до конца страницы
Подпись врача _______________________
стр. 5 ф. N 042/у
Вкладной лист к форме N __________
КАРТА
больного с нарушением опорно-двигательного аппарата
Фамилия, имя, отчество ________________________________
Данные функционального исследования
-------T---------------------------T-----------------------------¬
¦ ¦Подвижность позвоночника ¦ Силовая выносливость мышц ¦
¦ +------T------T------T------+-----T--------T--------------+
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦спины¦брюшного¦ туловища ¦
¦ ¦вперед¦назад ¦вправо¦влево ¦ ¦ пресса +------T-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦слева ¦справа ¦
+------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------+
+------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------+
+------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------+
+------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------+
+------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------+
+------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------+
+------+------+------+------+------+-----+--------+------+-------+
L------+------+------+------+------+-----+--------+------+--------
-------T-----------------------T----------T-----------T----------¬
¦ Дата ¦Относительная длина ног¦Окружность¦ Величина ¦ ¦
¦ +-----------T-----------+ живота ¦поясничного¦ ¦
¦ ¦ правой ¦ левой ¦ ¦ лордоза ¦ ¦
+------+-----------+-----------+----------+-----------+----------+
+------+-----------+-----------+----------+-----------+----------+
+------+-----------+-----------+----------+-----------+----------+
+------+-----------+-----------+----------+-----------+----------+
+------+-----------+-----------+----------+-----------+----------+
+------+-----------+-----------+----------+-----------+----------+
L------+-----------+-----------+----------+-----------+-----------
Врач ЛФК ______________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 044/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
больного, лечащегося в физиотерапевтическом
отделении (кабинете)
Карта стационарного (амб.) больного N ____________________________
Лечащий врач _____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
-----T----¬
¦ М ¦ ¦
Возраст _______ пол+----+----+ (подчеркнуть)
¦ Ж ¦ ¦
L----+-----
Из какого отделения (кабинета направлен больной __________________
Диагноз __________________________________________________________
_________________________________________________________________
подчеркнуть заболевание, по поводу
_________________________________________________________________
которого больной направлен на физиотерапию
_________________________________________________________________
Жалобы больного___________________________________________________
_________________________________________________________________
-----T------------T-------T---------T-----¬
Назначение процедуры ¦Дата¦Наименование¦Количе-¦Продолжи-¦Дози-¦
лечащим врачом или ¦ ¦ процедуры ¦ ство ¦тельность¦ровка¦
врачом-физиотерапевтом +----+------------+-------+---------+-----+
(подчеркнуть) +----+------------+-------+---------+-----+
+----+------------+-------+---------+-----+
-----------------------+----+------------+-------+---------+------
Место проведения процедуры: кабинет,
перевязочная, на дому (подчеркнуть) нарисован человек
Виды лечения, назначенные помимо вид вид
физиотерапии (в том числе и медика- спереди сзади
ментозные) _________________________
____________________________________
Эпикриз:
Врач-физиотерапевт
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 044/у
----T----T----------------T---------T---------T---------T--------¬
¦NN ¦Дата¦ Наименование ¦ Дози- ¦Продолжи-¦ Подпись ¦Прочие ¦
¦п/п¦ ¦ процедуры ¦ ровка ¦тельность¦медсестры¦отметки ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦процедуры¦ ¦ ¦
+---+----+----------------+---------+---------+---------+--------+
+---+----+----------------+---------+---------+---------+--------+
+---+----+----------------+---------+---------+---------+--------+
+---+----+----------------+---------+---------+---------+--------+
L---+----+----------------+---------+---------+---------+---------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 050/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
записи рентгенологических исследований
за 19 . . г.
Примечание. В графе 8 указывается область исследования:
При одномоментном обследовании двух и более локализаций, каждая из них вписывается
отдельной строкой.
В графе 9 указываются проведенные исследования: специальными методами
полностью (например, ангиография, топография и т.д.), остальные - сокращенно путем
внесения начальных букв: П - просвечивание, С - снимки, Э - электрорентгенограммы.
В графе 10 указывается количество сделанных снимков (пленок), электро-
рентгенограмм (формат), флюорограмм, включая и снимки, сделанные с применением
специальных методов.
Число исследований, показанное в графе 12, как правило, должно
соответствовать числу обследованных лиц, за исключением случаев, когда одномоментно
обследуются органы двух и более локализаций, каждая из которых учитывается, как
самостоятельное исследование.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 050/у
-------------T-----T----------------------T-------T----------------------------T---------------T-----------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N медицинской ¦ ¦
¦ Дата ¦ N ¦Фамилия, имя, отчество¦ ¦Адрес или название отделения¦ карты ¦Диагноз при направлении¦
¦исследования¦ п/п ¦ больного ¦Возраст¦ стационара ¦стационарного ¦ в рентгеновский ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(амбулаторного)¦ кабинет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ больного ¦ ¦
+------------+-----+----------------------+-------+----------------------------+---------------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+------------+-----+----------------------+-------+----------------------------+---------------+-----------------------+
+------------+-----+----------------------+-------+----------------------------+---------------+-----------------------+
+------------+-----+----------------------+-------+----------------------------+---------------+-----------------------+
+------------+-----+----------------------+-------+----------------------------+---------------+-----------------------+
+------------+-----+----------------------+-------+----------------------------+---------------+-----------------------+
L------------+-----+----------------------+-------+----------------------------+---------------+------------------------
и т.д. до конца страницы
ф. N 050/у (разворот)
---------------------T------------------------T-----------------------------T--------------------------T---------------¬
¦ ¦Виды рентгенологического¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ исследования больного ¦Число снимков диагностических¦ ¦Число рентгено-¦
¦Область исследования¦(просвечивание, снимки, ¦флюорограмм, электрорентгено-¦Диагноз врача-рентгенолога¦ логических ¦
¦ ¦диагн. флюор., электро- ¦ грамм (их формат) ¦ ¦ исследований ¦
¦ ¦ рентгенография, спец. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ методики) ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------------------------+-----------------------------+--------------------------+---------------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+--------------------+------------------------+-----------------------------+--------------------------+---------------+
+--------------------+------------------------+-----------------------------+--------------------------+---------------+
+--------------------+------------------------+-----------------------------+--------------------------+---------------+
+--------------------+------------------------+-----------------------------+--------------------------+---------------+
L--------------------+------------------------+-----------------------------+--------------------------+----------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Для типографии! Код учреждения по ОКПО _________________
при изготовлении документа
формат А4
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 051/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
больного, подвергающегося лучевой терапии
N медицинской карты стационарного больного (клинич., поликлинич.) _________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________ возраст _______________________________
Адрес больного__________________________________________________________________________________________________________
Дата поступления _________________________________ Дата начала лучевого облучения ______________________________________
Диагноз заболевания ____________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания ____________________________________________________________________________________________________
Предшествующее лечение _________________________________________________________________________________________________
Лечился ли ранее методом лучевой терапии: да, нет (подчеркнуть)
Когда ________________________ где __________________________________ Метод лечения ____________________________________
____________________________________________ Очаговые дозы _____________________________________________________________
Местный статус: ________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Данные лабораторных исследований _______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
ПЛАН ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ
--------T--------T-------------------------T---------T-------T---------T---------T---------------------T---------------¬
¦ ¦ ¦ Название ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Очаговые дозы ¦ ¦
¦ N ¦ +--------T--------T-------+ Энергия ¦ Число ¦ Число ¦ Ритм +-----------T---------+ ¦
¦ п/п ¦ Дата ¦ метода ¦аппарата¦изотопа¦излучения¦ полей ¦ сеансов ¦облучения¦ ¦ ¦ Подпись врача ¦
¦ ¦ ¦лучевого¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦однократная¦суммарная¦ ¦
¦ ¦ ¦лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+--------+--------+-------+---------+-------+---------+---------+-----------+---------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+--------+--------+-------+---------+-------+---------+---------+-----------+---------+---------------+
+-------+--------+--------+--------+-------+---------+-------+---------+---------+-----------+---------+---------------+
+-------+--------+--------+--------+-------+---------+-------+---------+---------+-----------+---------+---------------+
+-------+--------+--------+--------+-------+---------+-------+---------+---------+-----------+---------+---------------+
L-------+--------+--------+--------+-------+---------+-------+---------+---------+-----------+---------+----------------
стр. 2 ф. N 051/у
Текущие наблюдения _____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
Результаты лечения
Суммарные очаговые дозы в точках и областях учета
--------------T------------T--------------T---------------T--------------T---------------T--------------T--------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+------------+--------------+---------------+--------------+---------------+--------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+------------+--------------+---------------+--------------+---------------+--------------+---------------
Первичный эффект лечения (нужное подчеркнуть)
выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть.
Лучевые реакции: _______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
"..." _______________________ 19 . . г.
Подписи: Лечащего врача ____________________________
Зав. отделением ___________________________
стр. 3 ф. N 051/у
ПРОТОКОЛ ДИСТАНЦИОННОГО ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ
-----T---------T---------T--------T--------T------T---T--------T------T-------T------T-------T-------T-----------T-----¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Угол ¦ ¦ ¦ Очаговые ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦N сеанса¦ ¦ ¦Мощность¦ ¦Форми- ¦накло-¦Продол-¦ Доза ¦ дозы в то-¦ ¦
¦ ¦Название ¦ Область ¦Название¦ для ¦Размер¦РИП¦дозы на ¦Фильтр¦рующее ¦на или¦житель-¦ на ¦ чках учета¦Под- ¦
¦Дата¦аппарата ¦облучения¦и N поля¦данного ¦ поля ¦или¦поверх- ¦ МА ¦устрой-¦кача- ¦ ность ¦поверх-+---T---T---+пись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ поля ¦ ¦РИО¦ ности ¦ ¦ ство ¦ ния ¦облуче-¦ ности ¦точ¦точ¦точ¦врача¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦источ-¦ ния ¦ ¦Вл ¦Впр¦ А ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----+
+----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----+
+----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----+
+----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----+
+----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----+
+----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----+
+----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----+
L----+---------+---------+--------+--------+------+---+--------+------+-------+------+-------+-------+---+---+---+-----+
Итого за курс лечения:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
стр. 4 ф. N 051/у
Протокол лучевой терапии закрытыми или открытыми источниками излучения
Название метода __________________________________ Источник излучения ______________________________________________
Способ введения __________________________________
----T---------------------T-------------------------------------------------------------T---------T--------T-----------T
¦ ¦ Дата и время ¦ Источники ¦ ¦ ¦Эффективный¦
¦ N +----------T----------+------T------T----------T--------T--------T----------T-------+Дистанция¦Мощность¦период по- ¦
¦п/п¦ введения ¦ удаления ¦коли- ¦общая ¦ удельная ¦активная¦область ¦объем или ¦период ¦до точек ¦ дозы ¦лувыведения¦
¦ ¦источников¦источников¦чество¦актив-¦активность¦длина ¦размеще-¦ площадь ¦полура-¦ учета ¦ ¦ Тэфф ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ность ¦ ¦ ¦ ния ¦размещения¦ спада ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+----------+------+------+----------+--------+--------+----------+-------+---------+--------+-----------+
+---+----------+----------+------+------+----------+--------+--------+----------+-------+---------+--------+-----------+
+---+----------+----------+------+------+----------+--------+--------+----------+-------+---------+--------+-----------+
+---+----------+----------+------+------+----------+--------+--------+----------+-------+---------+--------+-----------+
+---+----------+----------+------+------+----------+--------+--------+----------+-------+---------+--------+-----------+
L---+----------+----------+------+------+----------+--------+--------+----------+-------+---------+--------+-----------+
продолжение
T-------T--------T--------T------------------------------------------------------------------------------------T-------¬
¦Продол-¦Экспози-¦ ¦ Поглощенные дозы (рад) в точках учета ¦ ¦
¦житель-¦ция (МГ.¦Суточная+----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----T----+Подпись¦
¦ ность ¦ экв. ¦ доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ врача ¦
¦облуче-¦ час) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--------+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-------+
+-------+--------+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-------+
+-------+--------+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-------+
+-------+--------+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-------+
+-------+--------+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-------+
+-------+--------+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-------+
Итого за курс лечения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 039-5/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ДНЕВНИК
учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета)
за ______________________ месяц 19 . . года
Примечание. Дневник заполняется врачами-рентгенологами на основании
записей "Журнала рентгенологических исследований", учетная форма N 50.
Соответственно числам месяца в гр. 2-30 вносятся сведения о видах
исследований, проводимых больным в соответствии с локализацией
обследуемых органов.
Числа в гр. 3 могут равняться сумме чисел гр. 4, 5, 6, 7, 8, но, как
правило, должны быть меньше этой суммы, т.к. при одном исследовании было
сделано просвечивание, несколько снимков, электрорентгенограмм, флюоро-
грамм и т.д. Аналогично соотношение графы 10 с суммой граф 11-15, гр. 16
с суммой гр. 17-21, гр. 22 с суммой граф 23-27.
Числа в гр. 2 должны равняться сумме чисел граф 3, 10, 16, 22. Сумма
чисел в гр. 29 и 30 может быть равна сумме чисел в гр. 7, 15, 21, 27, но
может быть больше их, если при одной специальной методике сделано
несколько снимков.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 039-5/у
-------T-------T-----------------------------------------------------T-------------------------------------------------¬
¦ ¦ ¦ Органов грудной клетки ¦ Органов пищеварения ¦
¦ ¦ Общее +------T----------------------------------------------+------T------------------------------------------+
¦ ¦ число ¦ ¦ при них сделано: ¦ ¦ при них сделано: ¦
¦Числа ¦рентге-¦всего +-------T-------T-----T-------T----------------+всего +-------T-------T-----T--------T-----------+
¦месяца¦нологи-¦иссле-¦просве-¦снимков¦элек-¦флюоро-¦специсследований¦иссле-¦просве-¦снимков¦элек-¦флюоро- ¦специальных¦
¦ ¦ческих ¦дова- ¦чиваний¦(рент- ¦тро- ¦ грамм +-----T----------+дова- ¦чиваний¦(рент- ¦тро- ¦грамм ¦исследова- ¦
¦ ¦иссле- ¦ ний ¦ ¦ гено- ¦рент-¦(диаг- ¦ ¦ в т.ч. ¦ ний ¦ ¦ гено- ¦рент-¦ (диаг- ¦ ний ¦
¦ ¦дований¦ ¦ ¦грамм) ¦гено-¦ности- ¦всего+----------+ ¦ ¦грамм) ¦гено-¦ ности- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦грамм¦ческих)¦ ¦томографий¦ ¦ ¦ ¦грамм¦ ческих)¦ ¦
+------+-------+------+-------+-------+-----+-------+-----+----------+------+-------+-------+-----+--------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+------+-------+------+-------+-------+-----+-------+-----+----------+------+-------+-------+-----+--------+-----------+
+------+-------+------+-------+-------+-----+-------+-----+----------+------+-------+-------+-----+--------+-----------+
+------+-------+------+-------+-------+-----+-------+-----+----------+------+-------+-------+-----+--------+-----------+
+------+-------+------+-------+-------+-----+-------+-----+----------+------+-------+-------+-----+--------+-----------+
L------+-------+------+-------+-------+-----+-------+-----+----------+------+-------+-------+-----+--------+------------
разворот ф. N 039-5/у
------------------------------------------T------------------------------------------T----------------T----------------¬
¦ Костно-суставной системы ¦ Прочих органов ¦ ¦При применении ¦
+-----T-----------------------------------+-----T------------------------------------+ ¦ специальных ¦
¦ ¦ при них сделано: ¦ ¦ при них сделано: ¦Из числа просве-¦методов сделано:¦
¦всего+-----T-------T-----T--------T------+всего+------T-------T-----T--------T------+чиваний - число +-------T--------+
¦исс- ¦про- ¦снимков¦элек-¦флюоро- ¦специ-¦исс- ¦ про- ¦снимков¦элек-¦флюоро- ¦специ-¦профил. рентге- ¦ ¦ ¦
¦ледо-¦све- ¦(рент- ¦тро- ¦ грамм ¦альных¦ледо-¦свечи-¦(рент- ¦тро- ¦ грамм ¦альных¦носкопий органов¦просве-¦снимков ¦
¦ваний¦чива-¦ гено- ¦рент-¦ (диаг- ¦иссле-¦ваний¦ваний ¦ гено- ¦рент-¦ (диаг- ¦иссле-¦ грудной клетки ¦чиваний¦ ¦
¦ ¦ ний ¦грамм) ¦гено-¦ ности- ¦дова- ¦ ¦ ¦грамм) ¦гено-¦ ности- ¦дова- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦грамм¦ ческих)¦ ний ¦ ¦ ¦ ¦грамм¦ ческих)¦ ний ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+-------+-----+--------+------+-----+------+-------+-----+--------+------+----------------+-------+--------+
¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦ 29 ¦ 30 ¦
+-----+-----+-------+-----+--------+------+-----+------+-------+-----+--------+------+----------------+-------+--------+
+-----+-----+-------+-----+--------+------+-----+------+-------+-----+--------+------+----------------+-------+--------+
+-----+-----+-------+-----+--------+------+-----+------+-------+-----+--------+------+----------------+-------+--------+
+-----+-----+-------+-----+--------+------+-----+------+-------+-----+--------+------+----------------+-------+--------+
L-----+-----+-------+-----+--------+------+-----+------+-------+-----+--------+------+----------------+-------+---------
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 029/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
учета процедур
Кабинет ________________
Начат "..." ________________________ 19 . . г. Окончен "..." _____________________ 19 . . г.
Примечание:
Для разовых процедур можно вести журнал упрощенной формы, в котором после
гр. 5 оставляется только одна графа для отметки даты проведения процедуры.
В крупных лечебно-профилактических учреждениях отдельные журналы можно
вести на каждый вид процедуры.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
----T----------------------T----------------------T----------T----T----------------------------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦Количество¦ ¦ Даты проведения процедур ¦
¦ N ¦Фамилия, имя, отчество¦Наименование процедуры¦назначен- ¦Доза+-T-T-T-T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+
¦п/п¦ больного ¦ (препарат) ¦ ных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ процедур ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+----------------------+----------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦6¦7¦8¦9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦
+---+----------------------+----------------------+----------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+---+----------------------+----------------------+----------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+---+----------------------+----------------------+----------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+---+----------------------+----------------------+----------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
L---+----------------------+----------------------+----------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
и т.д. до конца страницы
ВНИМАНИЮ БОЛЬНОГО! Рекомендации
при неотложных случаях
Больной с кардиостимулятором
может вести обычный образ При резком замедлении ритма
жизни в соответствии с сердечных сокращений,
возрастом и выполнять легкую появлении приступов с потерей
физическую работу. сознания до оказания
Рекомендуется еженедельная экстренной хирургической
проверка аппарата по пульсу помощи необходимо принимать
или с помощью транзисторного симпатомиметические препараты,
приемника (считать обязательно например, изадрин под язык
в течение минуты). 1/4-1/2 таблетки через 3 часа.
У управляемых аппаратов Подкожно ввести 0,1% раствор
контрольный ритм измерять при атропина или эфедрина по 0,5
наложении на кожу магнита. мл.
Изменение контрольного ритма
на 8 импульсов в минуту от Адрес ближайшей больницы для
исходного свидетельствует о оказания неотложной
необходимости замены аппарата. медицинской помощи
Противопоказаны тяжелые (заполняется по месту
физические нагрузки, резкие диспансерного наблюдения).
движения, работа, связанная с
вибрацией, повышенные
электромагнитные помехи.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 073/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
больного с имплантированным
электрокардиостимулятором (ЭКС)
Фамилия, имя, отчество больного __________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Группа крови _____________________________________________________
Резус фактор _____________________________________________________
Домашний адрес и телефон больного ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
стр. 2 ф. N 073/у
по месту жительства
---------T---------------------------------T---------------------¬
¦ АД ¦ Частота импульсов ЭКС и ЭКГ ¦ Фамилия врача ¦
+--------+---------------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
и т.д. до конца страницы
стр. 3 ф. N 073/у
Дата имплантации ЭКС _____________________________________________
Доступ ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Тип ЭКС __________________________________________________________
Ритм по паспорту _________________________________________________
Электроды ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата плановой смены ЭКС __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
стр. 4 ф. N 073/у
Наблюдение за больным
-------------T-----------------------------------------T---------¬
¦Дата осмотра¦ Общее состояние больного ¦ Пульс ¦
+------------+-----------------------------------------+---------+
¦____________¦_________________________________________¦_________¦
¦____________¦_________________________________________¦_________¦
¦____________¦_________________________________________¦_________¦
¦____________¦_________________________________________¦_________¦
¦____________¦_________________________________________¦_________¦
¦____________¦_________________________________________¦_________¦
¦____________¦_________________________________________¦_________¦
и т.д. до конца страницы
стр. 5 ф. N 073/у
Адрес и телефон медицинского учреждения, где производилась
имплантация ЭКС
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
стр. 6 ф. N 073/у
ВНИМАНИЮ ВРАЧА!
Периодическое наблюдение за больным в поликлинике по месту
жительства рекомендуется проводить каждые 4 м-ца в течение первого
года после имплантации ЭКС, каждые 2 месяца в течение второго
года, далее - ежемесячно. Контролируемые величины определяются по
ЭКГ при скорости записи 50 мм/сек.
Контрольный ритм управляемых аппаратов определяется при
наложении магнита на кожу над ЭКС.
При урежении или учащении ритма (свыше 8 импульсов в минуту),
возникновении конкуренции естественного и искусственного ритмов
необходимо сообщить в медицинское учреждение, где производилась
операция.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 058/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
об инфекционном заболевании, пищевом, остром
профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку
1. Диагноз ______________________________________________________
подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)
2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
________________________________ 3. Пол __________________________
4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ________________
__________________________________________________________________
5. Адрес, населенный пункт ________________________________ район
улица ______________________________ дом N ________ кв. N________
__________________________________________________________________
(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)
6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Даты:
заболевания __________________________________________________
первичного обращения (выявления) _____________________________
установления диагноза ________________________________________
последующего посещения детского учреждения, школы
__________________________________________________________________
госпитализации _______________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 058/у
8. Место госпитализации _________________________________________
9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен
пострадавший _________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и
дополнительные сведения ______________________________________
__________________________________________________________________
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС
__________________________________________________________________
Фамилия сообщившего ______________________
Кто принял сообщение ______________________
12. Дата и час отсылки извещения _________________________________
Подпись пославшего извещение _____________________
Регистрационный N _____________ в журнале ф. N ___________________
санэпидстанции.
Подпись получившего извещение ____________________
Составляется медработником, выявившим при любых
обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление,
острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также
при изменении диагноза.
Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не
позднее 12 часов с момента обнаружения больного.
В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения
указывается измененный диагноз, дата его установления и
первоначальный диагноз.
Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья,
ослюнения домашними или дикими животными, которые следует
рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 089/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о больном с впервые в жизни установленным диагнозом
активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии,
микроспории, фавуса, чесотки, трахомы,
психического заболевания
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
2. Пол _________________________ 3. Возраст ______________________
4. Дата обращения ________________________________________________
(год, месяц, число)
5. Адрес больного: населенный пункт ______________________________
район ______________ улица _________________ дом _____ кв. ____
6. Городской житель, сельский житель (вписать) ___________________
7. Подробный диагноз <*> _________________________________________
__________________________________________________________________
8. Подтвержден ли диагноз лабораторными исследованиями, данными
рентгена, для туберкулезных больных указать наличие БК
__________________________________________________________________
9. Заболевание выявлено: при обращении, при профилактическом
осмотре, при обследовании в стационаре (подчеркнуть, вписать
недостающее) __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись врача ________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. N 089/у
<*> Извещение составляется на следующие формы заболеваний:
1. Первичная туберкулезная инфекция
2. Туберкулез легких
3. Другие формы туберкулеза органов дыхания
4. Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы
5. Туберкулез кишечника, брюшины и брызжеечных желез
6. Туберкулез костей и суставов
7. Туберкулез мочеполовых органов
8. Туберкулез других органов
9. Милиарный туберкулез
10. Сифилис - все формы
11. Гонорея острая, хроническая
12. Трихофития с указанием локализации:
а) волосистой части головы;
б) ногтей;
в) гладкой кожи.
13. Микроспория
14. Фавус
15. Чесотка
16. Трахома I, II, III стадии
17. Психические расстройства
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 090/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о больном с впервые в жизни установленным диагнозом
рака или другого злокачественного новообразования
"..." _________________________ 19 . . г.
дата заполнения извещения
Извещение направлено в ___________________________________________
Фамилия, имя, отчество больного __________________________________
1. Пол: муж. - 1, жен. - 2 ---¬ 1
L---
2. Год рождения _______________________________________---T--¬ 2
L--+---
3. Национальность __________________________________---T--T--¬ 3
L--+--+---
4. Профессия _________________________________________ ---T--¬ 4
L--+---
Дата обращения ". . ." _________________ 19 . . г.
число месяц
Дата установления диагноза ". . ." ____________________ 19 . . г.
число месяц
5. Обстоятельства выявления заболевания:
обратился самостоятельно - 0, выявлена в женском
смотровом кабинете - 1, при других видах профос-
мотров - 2, учтен посмертно с диагнозом, устано-
вленным при жизни - 3, посмертно без вскрытия -
4, после вскрытия - 5. ---¬ 5
L---
Адрес:
6. _______________ область ----T---T---¬ 6
L---+---+----
7. _______________ район ---T--T--T--¬ 7
L--+--+--+---
__________________________________________________________________
населенный пункт, улица, дом N, кв. N
8. Житель городской - 1, сельский - 2 ---¬ 8
L---
9. Клиническая группа: II - 2, IV - 4 ___________________ ---¬ 9
L---
10. Диагноз _________________________________________---T--T--¬ 10
L--+--+---
__________________________________________________________________
подробно с указанием органа локализации, опухоли в органе,
__________________________________________________________________
степени ее распространенности
11. Диагноз подтвержден: ---¬ 11
L---
морфологически - 1, эндоскопически - 4, цитологи-
чески - 2, изотопным методом - 5, рентгенологиче-
ски - 3, только клинически - 6.
12. Лечебное учреждение, куда направлен больной ---¬ 12
L---
Фамилия врача, заполнившего извещение _____________________
подпись
Примечание. Инструкцию по заполнению см. на обороте.
оборотная сторона ф. N 090/у
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ИЗВЕЩЕНИЯ
1. Извещение высылается в трехдневный срок после его
заполнения в онкологическое учреждение, обслуживающее население
данной территории.
2. Извещение составляется всеми врачами общей и специальной
лечебной сети на больных с впервые в жизни установленным диагнозом
злокачественного новообразования, в т.ч. на больных, выявленных
при целевых и периодических профосмотрах, медицинском
освидетельствовании, при обследовании в стационаре, во время
операции, на вскрытии и т.д.
3. Кодирование извещений производится только в онкологических
учреждениях. При заполнении пунктов в соответствующих квадратах,
у которых стоит цифра, нужный признак отмечается знаком, например:
4. На больных с заболеваниями, подозрительными на рак (клин.
гр. 1-а), и с предопухолевыми заболеваниями (клин. гр. 1-Б)
извещения не составляются.
5. В извещениях следует разборчиво заполнить все пункты.
Записи не должны перекрывать квадраты, предназначенные для
кодирования сведений.
6. П.п. 1, 5, 8, 9, и 11 заполняются в соответствии с
примечанием на лицевой стороне.
7. В строке "дата обращения" указывается число, месяц и год,
когда больной впервые обратился по поводу данного заболевания,
независимо от того, в каком лечебном учреждении он был обследован.
8. В п. 4 указывается основная профессия, которой больной
отдал большую часть своей трудовой жизни. Если больной к моменту
заполнения извещения находится на пенсии, следует указывать, кем
он работал раньше.
9. В п.п. 6 и 7 отмечается адрес постоянного (а не временного)
места жительства больного.
10. Ко II клин. группе относятся больные, которые по степени
распространения опухоли подлежат специальному лечению, независимо
от того, отказываются ли они от него или имеют общие
противопоказания. К IV клин. группе относятся больные с далеко
зашедшими формами заболевания, у которых специальное лечение уже
невозможно.
11. В п. 11 следует подчеркнуть каждый из перечисленных
методов исследования, с помощью которых у больного был установлен
диагноз.
12. В п. 12 указывается лечебное учреждение, в которое больной
направлен для дообследования или лечения. В извещениях на не
госпитализируемых больных II клин. группы указывается
соответствующая причина (наличие общих противопоказаний, отказ от
лечения и др.)
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 091/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о больном с впервые в жизни установленным
диагнозом наркомании
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
__________________________________________________________________
2. Пол __________________ 3. Возраст ____________________________
4. Дата обращения _______________________________________________
5. Адрес больного: населенный пункт _____________________________
__________________________________________________________________
район _________________ улица ________________________________
дом N _______________ кв. N___________
6. Профессия и место работы _____________________________________
__________________________________________________________________
7. Городской житель, сельский житель ____________________________
8. Диагноз (с указанием основного и сопутствующих видов
наркомании) __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. С какого года возникла наркомания ____________________________
10. При каких обстоятельствах привык к наркотику: в результате
применения при иной (физической) болезни (по назначению врача,
самостоятельно), вследствие любопытства, подражания, влияния
среды, тяжелых переживаний ___________________________________
__________________________________________________________________
11. От кого исходит инициатива лечения: от самого больного, от
семьи, опекунов, лечебного учреждения, административных органов
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
оборотная сторона ф. N 091/у
12. Способ получения наркотиков (по назначению врача, по
собственным рецептам, по поддельным рецептам, путем хищения
из аптеки, со склада, приобретения на рынке у перекупщиков) __
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата заполнения извещения ____________________________________
Наименование лечебного учреждения (заведения) ________________
__________________________________________________________________
Лечащий врач ____________________
Кроме подписи врача четко написать фамилию врача
_________________________
Инструктивные указания к форме N 091/у
1. Извещение составляется врачом на каждого больного как
городского, так и сельского жителя, с впервые в жизни
установленным диагнозом наркомании.
2. Извещение составляется в каждом психиатрическом,
психоневрологическом учреждении, а также психиатрическом кабинете
и отделении общей сети.
3. При заполнении пункта 8 (диагноз) следует подробно указать,
какие наркотики употребляет (опий, морфий, героин, гашиш, кокаин,
эфир, барбитураты и т.д.).
10. Извещения направляются за истекший год непосредственно в
Министерство здравоохранения СССР Главному инспектору
психоневрологической помощи по адресу: Москва, Рахмановский пер.,
3 - не позднее 31 декабря.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 092/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о спортивной травме <*>
1. Фамилия ______________________________________________________
имя ________________ отчество ________________________________
2. Адрес ________________________________________________________
3. Дата рождения _____________________________ 4. Пол ___________
5. Место работы (учебы), должность ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Наименование и адрес спорторганизации и коллектива
физкультуры, где состоит членом пострадавший _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Наименование и адрес физкультурной базы, где получена травма
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Время получения травмы 19 . . г. месяц _______________________
число _______________________ часы ___________________________
9. Повреждение произошло во время занятий, тренировок,
соревнований (подчеркнуть и указать вид спорта) ______________
__________________________________________________________________
10. Спортивный разряд ____________________________________________
__________________________________________________________________
--------------------------------
<*> - Извещение составляют врачи (фельдшера), обслуживающие
спортивное мероприятие (занятия физической культурой), на случай
тяжелых травм.
Извещение составляется в 2-х экземплярах:
1. Направляется врачебно-физкультурному диспансеру.
2. Остается в делах учреждения, составившего извещение.
оборотная сторона ф. N 092/у
11. Обстоятельства, при которых произошло повреждение, и причины,
их обусловившие ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Локализация и характер повреждения ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Заключение о тяжести повреждения _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Оказанная медпомощь (какая, кем, когда и где) ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Госпитализирован (куда) ______________________________________
__________________________________________________________________
16. Наименование лечучреждения, направившего извещение ___________
__________________________________________________________________
17. Принятые меры по профилактике ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Врач ____________________________________
Главный судья ___________________________
Тренер (преподаватель) __________________
"..." _________________ 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 093/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ
о побочном действии лекарственного препарата
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Возраст ________________ 3. Пол М. Ж.
4. Диагноз заболевания ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Диагноз лекарственного осложнения _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Полное название лекарственного средства, вызвавшего осложнение
(или подозреваемого) _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Схема применения лекарственного средства:
а) путем введения препарата в организм
---¬ - внутрь ---¬ - накожно ---¬ - подъя-
L--- L--- L--- зычно
---¬ - внутри- ---¬ - интрана-
L--- мышечно L--- зально ---¬ - per
L--- rectum
---¬ - внутри- ---¬ - ингаля-
L--- венно L--- ционно ---¬ - per
L--- vaqinum
---¬ - подкож- ---¬ - полоска-
L--- но L--- ние ---¬ - другие
L--- пути
---¬ - внутри- ---¬ - конъюнк- введения
L--- кожно L--- тивально
(указать) ____________
б) доза и кратность введения за сутки _________________
в) длительность применения г) режим применения
---¬ - одно- ---¬ - до 1 ---¬ - до 1 ---¬ - нере-
L--- кратно L--- мес. L--- года L--- гулярно
---¬ - 1 ---¬ - до 3 ---¬ - до 2 ---¬ - система-
L--- сутки L--- мес. L--- лет L--- тически
---¬ - до 7 ---¬ - до 6 ---¬ - до 3 ---¬ - периоди-
L--- дней L--- мес. L--- лет L--- чески в
течение
---¬ - до 14 ---¬ - до 9 ---¬ - более года
L--- дней L--- мес. L--- 3 лет
---------------
1 2 3 4 5 6 раз
---------------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. N 093/у
8. Перечислить мероприятия, применявшиеся:
а) за месяц до назначения лекарст. б) одновременно с приемом
препар. этого препарата
---¬ - Медикаменты ---¬ - дието- ---¬ ---¬ - Медикаменты
L--- (указать) L--- терапия L--- L--- (указать)
________________ ---¬ - физио- ---¬
L--- терапия L--- ______________________
________________
________________ ---¬ - рентгено- ---¬ ______________________
L--- радиоте- L--- ______________________
________________ рапия
________________
---¬ - хирурги- ---¬ ______________________
________________ L--- ческое L--- ______________________
________________ лечение
________________ ---¬ - психо- ---¬ ______________________
________________ L--- терапия L--- ______________________
9. Симптомы лекарственного осложнения ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Меры по устранению лекарственного осложнения:
---¬ - отмена ---¬ - назначение ---¬ - противошоко-
L--- препарата L--- средств L--- вые меропри-
протекторов ятия (указать)
---¬ - снижение ---¬ - десенсиби- ---¬ - реанимацион-
L--- дозы L--- лизирующая L--- ные меропри-
препарата терапия ятия (указать)
---¬ - назначение ---¬ - дезинтокси- ___________________
L--- средств L--- кационная ___________________
___________________
11. Исход лекарственного осложнения
1. Потеря трудоспособности---¬ 2. Выздоровление ---¬ 3. Смерть---¬
L--- L--- L---
12. Отмечались ли в прошлом у больного аллергические, токсические,
токсикоаллергические, лекарственные реакции, а также
непереносимость лекарственных, пищевых, бытовых, промышленных
средств:
нет ---¬ ---¬ да _________________________________________
L--- L---
__________________________________________________________________
13. Особенности клиники, лечения, исхода и другие данные
лекарственного осложнения ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата заполнения "..." ______________ 19 . . г.
Подпись врача _______________
Порядок заполнения извещения о побочном
действии лекарственного препарата:
1. В пунктах 3, 7а, 7в, 7г, 8, 10, 11, 12 отмечать в квадрате
знаком + соответствующие случаю данные. При необходимости дать
более подробные сведения заполняется 13 пункт.
2. Остальные пункты заполняются врачом в виде лаконичных
содержательных ответов, разборчивым почерком.
3. При тяжелых формах лекарственного осложнения и при
смертельных исходах необходимо подробное заполнение всех пунктов
карты-извещения с указанием в 13 пункте лабораторных и
патологоанатомических данных, а также сведений, характеризующих
особенности наблюдавшегося осложнения.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 065-2/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
лицу, заболевшему венерической болезнью
Я. _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
проживающий (ая) по адресу _______________________________________
__________________________________________________________________
подтверждаю письменно, что сего числа ____________________________
мне разъяснено, что я страдаю венерической болезнью в форме
__________________________________________________________________
которая является заразительной для других лиц:
- гигиенические правила и необходимость их соблюдения в целях
предупреждения передачи мною венерической болезни другим лицам;
- обязательность лечения и контрольного наблюдения в
лечебно-профилактическом учреждении, порядок и режим лечения, вред
самолечения;
- срок лечения и контрольного наблюдения, запрещение быть
донором, как во время лечения и контрольного наблюдения, так и
после них;
- что после настоящего предупреждения я несу уголовную
ответственность по статьям 115 или 115-1 Уголовного Кодекса РСФСР
и соответствующим статьям УК других союзных республик в случае,
если поставлю другое лицо (или лиц) через половое сношение или
иными действиями в опасность заражения венерической болезнью;
заражу другое лицо венерической болезнью; уклонюсь от лечения
венерической болезни после настоящего предупреждения.
Все предписания лечащего врача обязуюсь строго выполнять.
О перемене своего места жительства обязуюсь сообщить лечащему
врачу. Памятка мне вручена врачом.
Подпись больного _____________________
Подпись лечащего врача _______________
"..." _____________ 19 . . г., город
Наименование лечебного учреждения:
N .... карты стационарного больного или медицинской карты.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 060/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
учета инфекционных заболеваний
Начат "..." _______________ 19 . . г. Окончен "..." _______________ 19 . . г.
Примечание. Графы 13 и 14 заполняются только в санитарно-эпидемиологических станциях.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 060/у
----T-------------------T-------------T-----------------T-----------T----------------------T---------------------------¬
¦ ¦ Дата и часы ¦ ¦ ¦ Возраст ¦ ¦ ¦
¦ ¦сообщения (приема) ¦Наименование ¦ ¦(для детей ¦ ¦Наименование места работы, ¦
¦ N ¦по телефону и дата ¦ лечебного ¦ Фамилия, имя, ¦ до 3 лет ¦ Домашний адрес ¦учебы, дошкольного детского¦
¦п/п¦отсылки (получения)¦ учреждения, ¦отчество больного¦ указать ¦ (город, село, улица, ¦учреждения, группа, класс, ¦
¦ ¦первичного экстрен-¦ сделавшего ¦ ¦месяц и год¦ дом N, кв. N) ¦дата последнего посещения ¦
¦ ¦ного извещения, кто¦ сообщение ¦ ¦ рождения) ¦ ¦ ¦
¦ ¦передал, кто принял¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------+-------------+-----------------+-----------+----------------------+---------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+-------------------+-------------+-----------------+-----------+----------------------+---------------------------+
+---+-------------------+-------------+-----------------+-----------+----------------------+---------------------------+
+---+-------------------+-------------+-----------------+-----------+----------------------+---------------------------+
+---+-------------------+-------------+-----------------+-----------+----------------------+---------------------------+
L---+-------------------+-------------+-----------------+-----------+----------------------+----------------------------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 060/у
--------T------------------T--------------T----------T----------------T------------T---------------T----------T--------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Сообщено о ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заболеваниях ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Измененный ¦ Дата эпид. ¦(в СЭС по месту¦Лаборатор-¦ ¦
¦ Дата ¦Диагноз и дата его¦ Дата, место ¦ Дата ¦ (уточненный) ¦обследования¦ постоянного ¦ ное ¦Примеча-¦
¦заболе-¦ установления ¦госпитализации¦первичного¦ диагноз и дата ¦Фамилия об- ¦ жительства, в ¦обследова-¦ ние ¦
¦ вания ¦ ¦ ¦обращения ¦его установления¦следовавшего¦ детское ¦ние и его ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждение, по ¦результат ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ месту учебы, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ работы и др.) ¦ ¦ ¦
+-------+------------------+--------------+----------+----------------+------------+---------------+----------+--------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+-------+------------------+--------------+----------+----------------+------------+---------------+----------+--------+
+-------+------------------+--------------+----------+----------------+------------+---------------+----------+--------+
+-------+------------------+--------------+----------+----------------+------------+---------------+----------+--------+
+-------+------------------+--------------+----------+----------------+------------+---------------+----------+--------+
L-------+------------------+--------------+----------+----------------+------------+---------------+----------+---------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 094/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К СПРАВКЕ N ......
о временной нетрудоспособности при заболеваниях
вследствие опьянения, связанных с опьянением,
злоупотреблением алкоголя
"..." _________________ 19 . . г.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Возраст ___________________________ пол __________________________
Место работы _____________________________________________________
наименование предприятия,
__________________________________________________________________
учреждения, колхоза
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключительный диагноз ___________________________________________
__________________________________________________________________
Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на
производстве или в быту)
Освобожден от работы с "..." _________ 19 . . г.
по "..." _________ 19 . . г.
Фамилия врача, выдавшего справку ______________________
______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 094/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СПРАВКА N .....
о временной нетрудоспособности при заболеваниях
вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением,
а также вследствие злоупотребления алкоголем
Выдана "..." _________________ 19 . . г.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Возраст ___________________________ пол __________________________
Место работы _____________________________________________________
наименование предприятия,
__________________________________________________________________
учреждения, колхоза
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключительный диагноз ___________________________________________
__________________________________________________________________
Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на
производстве, в быту).
Режим ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Направлен во ВТЭК "..." _______________________ 19 . . г.
Находился в стационаре с "..." _______________________ 19 . . г.
по "..." _______________________ 19 . . г.
Подпись врача ____________________
Освидетельствован во ВТЭК ____________________________ 19 . . г.
Заключение ВТЭК __________________________________________________
Перевести временно на другую работу с "..." ____________ 19 . . г.
по "..." ____________ 19 . . г.
Печать ВТЭК
Подпись главного врача __________________
Подпись председателя ___________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. N 094/у
Освобождение от работы
с какого числа ____________________________ 19 . . г.
по какое число включительно _______________ 19 . . г.
Должность и фамилия врача ________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись врача ___________________
Приступить к работе ______________________________________________
прописью число и месяц
________________________________________________19 . . г.
Должность, фамилия и подпись врача _______________________________
__________________________________________________________________
Печать лечебного
учреждения
Выдана новая справка (продолжение) N ..... _______________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 095-1/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Контрольный талон к справке N ......
Дата выдачи ______________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Освобожден от работы с "..." _________ 19 . . г.
по "..." _________ 19 . . г.
Освобождение продлено
с ___________ по ___________
с ___________ по ___________
В продление временной нетрудоспособности выдан листок
нетрудоспособности
с ___________ N ____________
число
Фамилия врача, выдавшего справку ______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 095-1/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СПРАВКА
о временной нетрудоспособности
в связи с бытовой травмой, операцией аборта
Выдана "..." _________________ 19 . . г.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
место работы - наименование предприятия, учреждения
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Освобожден (а) от работы с "..." _______________________ 19 . . г.
по "..." _______________________ 19 . . г.
Подпись врача ____________________
Освобождение от работы продлено
с _________________ по ________________
с _________________ по ________________
Отметка о выдаче листка нетрудоспособности в случае дальнейшего
продления временной нетрудоспособности
Дата выдачи _______________ N листка ___________
Подпись врача _____________________
Место печати
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 095/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Контрольный талон к справке N .....
Дата выдачи ____________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Название учебного заведения, детского дошкольного учреждения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз заболевания ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Освобожден с ____________ по ______________
Освобождение продлено с ____________ по ______________
Фамилия врача, выдающего справку _________________
Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных
справок.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 095/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СПРАВКА
о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,
профессионально-технического училища, о болезни,
карантине и прочих причинах отсутствия ребенка,
посещающего школу, детское дошкольное учреждение
(нужное подчеркнуть)
Дата выдачи "..." _____________ 19 . . г.
Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
название учебного заведения,
__________________________________________________________________
дошкольного учреждения
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день)
__________________________________________________________________
Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) __________________
__________________________________________________________________
Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)
__________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать)
__________________________________________________________________
освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
с ___________________ по ______________________
с ___________________ по ______________________
М. П.
Подпись врача __________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 100/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ N .....
стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной
(подчеркнуть) судебно-психиатрической экспертизы
На испытуемого ___________________________________________________
рождения 19 . . г., обвиняемого по ст. ___________________________
__________________________________________________________________
или являющегося свидетелем, потерпевшим, истцом, ответчиком;
лицом, в отношении которого решается вопрос о дееспособности
(подчеркнуть) в деле _____________________________________________
Судебно-психиатрическое освидетельствование произвела судебно -
психиатрическая экспертная комиссия в составе:
председателя _____________________________________________________
членов комиссии __________________________________________________
__________________________________________________________________
врача-докладчика _________________________________________________
на основании постановления (определения) _________________________
__________________________________________________________________
от"..." __________________________ 19 . . г.
Об ответственности за отказ или дачу заведомо ложного заключения
по ст. ___________ УК ___________ эксперты предупреждены.
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы
"Акта" <*> излагаются на следующих ______________ листах.
--------------------------------
<*> - Сведения о прошлой жизни (включая период совершения
правонарушения), развития заболевания, если таковое имеется;
описание физического, неврологического, психического состояния и
данные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой
указывается и обосновывается диагноз и экспертное заключение.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 101/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ N .....
психиатрического освидетельствования осужденного
На испытуемого ___________________________________________________
рождения 19 . . года, осужденного по ст. _________________________
на срок __________________________________________________________
Срок наказания исчисляется с _____________________________________
Психиатрическое освидетельствование осужденного произвела судебно-
психиатрическая комиссия в амбулаторных, стационарных
(подчеркнуть) условиях в составе:
председателя _____________________________________________________
членов комиссии __________________________________________________
врача-докладчика _________________________________________________
на основании постановления _______________________________________
от"..." __________________________ 19 . . г.
Права и обязанности эксперта, предусмотренные от _________________
УПК ________ разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение
от дачи заключения или дачу заведомо ложного заключения по
ст.ст. ___________________________ УК ____________________________
эксперты предупреждены.
Остальные разделы "Акта" <*> излагаются на следующих ..... листах.
--------------------------------
<*> - Сведения о прошлой жизни (включая период совершения
правонарушения), развитии заболевания, если таковое имеется;
описание физического, неврологического, психического состояния и
данные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой
указывается и обосновывается диагноз и вывод о возможности
отбывать наказание в местах лишения свободы и необходимых
медицинских мерах.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 104/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ N ..... <*>
психиатрического освидетельствования лица,
находящегося на принудительном лечении
На _______________________________________________________________
ф., и., о.
рождения 19 . . года, находящегося на принудительном лечении в
данном учреждении с "..." _______________________ 19 . . года
согласно определения суда ________________________________________
от "..." ____________________________ 19 . . года
Обвинявшегося по ст. _____________________________________________
Психиатрическое освидетельствование произвела врачебная комиссия
в составе:
председателя _____________________________________________________
членов комиссии __________________________________________________
__________________________________________________________________
Остальные разделы "Акта" <**> излагаются на следующих .... листах.
--------------------------------
<*> - Составляется при прекращении принудительного лечения или
изменения его формы.
<**> - Данные анамнеза: описание физического и
неврологического состояния и данные лабораторных исследований,
описание психического состояния в динамике с указанием
проведенного лечения, заключительная часть, в которой указывается
диагноз и обосновывается необходимость прекращения принудительного
лечения или изменения его.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 105/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы
Начат "..." ________________________ 19 . . г. Окончен "..." ________________________ 19 . . г.
Указания по заполнению журнала
Ведется специально выделенным лицом в каждой судебно-
психиатрической комиссии.
Журнал с пронумерованными листами должен быть прошнурован,
опечатан печатью учреждения, на базе которого организовано
проведение судебно-психиатрической экспертизы, и подписан
председателем комиссии.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 105/у
----T------T----------------------T---T-----T--------------T--------------------------T------T-------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Кем и когда ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ Год ¦ вынесено ¦Характеристика испытуемых ¦ ¦По данному делу эксперти-¦
¦NN ¦посту-¦Фамилия, имя, отчество¦Пол¦рож- ¦постановление ¦(следственные, осужденные,¦Ст. УК¦за первичная, повторная, ¦
¦п/п¦пления¦ ¦ ¦дения¦(определение) ¦ по гражданским делам) ¦ (ГК) ¦ дополнительная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦о производстве¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ экспертизы ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+----------------------+---+-----+--------------+--------------------------+------+-------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+------+----------------------+---+-----+--------------+--------------------------+------+-------------------------+
+---+------+----------------------+---+-----+--------------+--------------------------+------+-------------------------+
+---+------+----------------------+---+-----+--------------+--------------------------+------+-------------------------+
+---+------+----------------------+---+-----+--------------+--------------------------+------+-------------------------+
L---+------+----------------------+---+-----+--------------+--------------------------+------+--------------------------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 105/у
----------T------T-----------------------T--------------------T----------------T---------------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Для стационарной экспертизы ¦
¦ Дата ¦N акта¦ Диагноз ¦ Экспертное решение ¦Рекомендованные +---------T-------------T---------------+
¦комиссии ¦ ¦ ¦ ¦медицинские меры¦ куда ¦дата выписки ¦число проведен-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦направлен¦из стационара¦ных койко-дней ¦
+---------+------+-----------------------+--------------------+----------------+---------+-------------+---------------+
¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+---------+------+-----------------------+--------------------+----------------+---------+-------------+---------------+
+---------+------+-----------------------+--------------------+----------------+---------+-------------+---------------+
+---------+------+-----------------------+--------------------+----------------+---------+-------------+---------------+
+---------+------+-----------------------+--------------------+----------------+---------+-------------+---------------+
L---------+------+-----------------------+--------------------+----------------+---------+-------------+----------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 035/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
для записи заключений врачебно-консультационной комиссии
19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 035/у
----T----T--------------------------T----------------------T-----T----------------T---------------------T--------------¬
¦ ¦ ¦Наименование лечучреждения¦ ¦Год ¦ ¦ Место работы ¦ Профессия ¦
¦ N ¦Дата¦ или фамилия врача, ¦Фамилия, имя, отчество¦рож- ¦ Адрес больного ¦(название предприятия¦ (выполняемая ¦
¦п/п¦ ¦ направившего больного ¦ больного ¦дения¦ ¦ и цеха, учреждения) ¦ работа, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ должность) ¦
+---+----+--------------------------+----------------------+-----+----------------+---------------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+----+--------------------------+----------------------+-----+----------------+---------------------+--------------+
+---+----+--------------------------+----------------------+-----+----------------+---------------------+--------------+
+---+----+--------------------------+----------------------+-----+----------------+---------------------+--------------+
+---+----+--------------------------+----------------------+-----+----------------+---------------------+--------------+
L---+----+--------------------------+----------------------+-----+----------------+---------------------+---------------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 035/у
-------------------------------T--------T-----------T-----------------------------T---------T--------T-------T---------¬
¦ ¦N листка¦Число дней ¦Заключение комиссии (диагноз,¦ Который ¦ ¦ Дата ¦ ¦
¦Диагноз или повод, по которому¦нетрудо-¦ нетрудо- ¦направление на спецлечение, ¦ раз ¦Подписи ¦направ-¦Заключе- ¦
¦ больной представлен на ВКК ¦способ- ¦способности¦перемена работы, число дней ¦представ-¦ членов ¦ ления ¦ние ВТЭК ¦
¦ ¦ ности ¦по данному ¦продления листка нетрудоспо- ¦ляется на¦комиссии¦на ВТЭК¦ ¦
¦ ¦ ¦ диагнозу ¦ собности и прочее) ¦ ВКК ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+--------+-----------+-----------------------------+---------+--------+-------+---------+
¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+------------------------------+--------+-----------+-----------------------------+---------+--------+-------+---------+
+------------------------------+--------+-----------+-----------------------------+---------+--------+-------+---------+
+------------------------------+--------+-----------+-----------------------------+---------+--------+-------+---------+
+------------------------------+--------+-----------+-----------------------------+---------+--------+-------+---------+
L------------------------------+--------+-----------+-----------------------------+---------+--------+-------+----------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 036/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КНИГА
регистрации листков нетрудоспособности
19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 036/у
----T--------------------T--------------------T-------------------------------T-------T---------------T----------------¬
¦ ¦N листка нетрудоспо-¦N листка нетрудоспо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ N ¦собности, выданного ¦собности, выданного ¦ ¦ ¦ ¦ Место работы и ¦
¦п/п¦данным лечучреждени-¦другим лечучреждени-¦Фамилия, имя, отчество больного¦Возраст¦Адрес больного ¦ выполняемая ¦
¦ ¦ем ¦ем ¦ ¦ ¦ ¦ работа ¦
¦ +------T-------------+------T-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦первый¦ продолжение ¦первый¦ продолжение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------------+------+-------------+-------------------------------+-------+---------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+------+-------------+------+-------------+-------------------------------+-------+---------------+----------------+
+---+------+-------------+------+-------------+-------------------------------+-------+---------------+----------------+
+---+------+-------------+------+-------------+-------------------------------+-------+---------------+----------------+
+---+------+-------------+------+-------------+-------------------------------+-------+---------------+----------------+
L---+------+-------------+------+-------------+-------------------------------+-------+---------------+-----------------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 036/у
----------------------------T---------------------------T----------------------T---------------T-----------------------¬
¦ Диагноз ¦ Фамилия врача ¦ Освобожден от работы ¦Всего календар-¦ ¦
+------------T--------------+-------------T-------------+----------T-----------+ ных дней ¦ Отметка о направлении ¦
¦ ¦ ¦ выдавшего ¦закончившего ¦ с какого ¦ по какое ¦освобождения от¦ больного в другие ¦
¦ первичный ¦заключительный¦листок нетру-¦листок нетру-¦ числа ¦ число ¦ работы ¦ лечебные учреждения ¦
¦ ¦ ¦доспособности¦доспособности¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+--------------+-------------+-------------+----------+-----------+---------------+-----------------------+
¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+------------+--------------+-------------+-------------+----------+-----------+---------------+-----------------------+
+------------+--------------+-------------+-------------+----------+-----------+---------------+-----------------------+
+------------+--------------+-------------+-------------+----------+-----------+---------------+-----------------------+
+------------+--------------+-------------+-------------+----------+-----------+---------------+-----------------------+
L------------+--------------+-------------+-------------+----------+-----------+---------------+------------------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 038-0/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
учета санитарно-просветительной работы
19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
ф. N 038-0/у
----T----T-----------------------T-----------------T-------------------T-----------------T---------------T-------------¬
¦ ¦ ¦ Форма работы: ¦ ¦ ¦Место проведения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ лекция, беседа, вечер ¦ ¦ ¦ (наименование ¦ ¦ Число ¦
¦ N ¦Дата¦вопросов, кино, радио- ¦ ТЕМА ¦Фамилия и должность¦ предприятия, ¦ Адрес ¦ слушателей ¦
¦п/п¦ ¦информация, выступление¦ ¦ лектора ¦учреждения, клуба¦ ¦(посетителей)¦
¦ ¦ ¦по телевидению, распро-¦ ¦ ¦ и т.д.) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ странение литературы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----+-----------------------+-----------------+-------------------+-----------------+---------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+----+-----------------------+-----------------+-------------------+-----------------+---------------+-------------+
+---+----+-----------------------+-----------------+-------------------+-----------------+---------------+-------------+
+---+----+-----------------------+-----------------+-------------------+-----------------+---------------+-------------+
+---+----+-----------------------+-----------------+-------------------+-----------------+---------------+-------------+
L---+----+-----------------------+-----------------+-------------------+-----------------+---------------+--------------
и т.д. до конца страницы
-----------------------------------------------------------------¬
¦ КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ ¦
¦ К ФОРМЕ N 103/у-84 N ________________ ¦
¦ (остается в лечебном учреждении) ¦
¦ Дата выдачи "_____" ______________ 19 __ г.¦
¦________________________________________________________________¦
¦1. Фамилия, имя, отчество матери _______________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦2. Адрес: республика ___________________________________________¦
¦ область (край) ______________________________________________¦
¦ район ______________ город (село)____________________________¦
¦ улица _______________________________ дом ________ кв. N ____¦
¦3. Дата родов: год ______ месяц ___________ число ____ час._____¦
¦4. Пол ребенка: мальчик, девочка (подчеркнуть) ¦
¦5. Свидетельство выдал: ¦
¦ врач (фельдшер, акушерка) ___________________________________¦
¦ подчеркнуть ф., и., о. ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ЛИНИЯ ОТРЕЗА ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ¦
¦ Код формы по ОКУД 5103834 6 ¦
¦ ¦
+-------------------------------------T--------------------------+
¦ Министерство здравоохранения СССР ¦ Медицинская документация¦
¦ _________________________________ ¦ ¦
¦ наименование учреждения ¦ ¦
¦ ¦ Форма N 103/у-84¦
¦ ¦ ________________________¦
¦ ¦Утверждена Минздравом СССР¦
¦ ¦19.11.84 N 1300 ¦
+-------------------------------------+--------------------------+
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ N ______________ ¦
¦ ¦
¦ (выдается для регистрации в органах ЗАГС) ¦
¦ ¦
¦ Дата выдачи "____" ______________ 19 __ г. ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
L-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦Я, врач (фельдшер, акушерка) ___________________________________¦
¦ фамилия, имя, отчество ¦
¦ ¦
¦________________________________________________________________¦
¦настоящим удостоверяю, что у гр-ки _____________________________¦
¦ фамилия, имя, отчество ¦
¦ ¦
¦________________________________________________________________¦
¦проживающей по адресу: ¦
¦республика _____________________________________________________¦
¦область (край) _________________________________________________¦
¦район ______________ город (село)_______________________________¦
¦улица __________________________________ дом N ______ кв. N ____¦
¦в_______________________________________________________________¦
¦ наименование лечебного учреждения, на дому ¦
¦ ¦
¦родился: год ______ месяц _____________ число_______ час. ______¦
¦ ребенок: мальчик, девочка (подчеркнуть) ¦
¦Врач (фельдшер, акушерка) ______________________________________¦
¦ подпись ¦
¦ ¦
¦ Печать ¦
¦ ¦
¦К сведению родителей ¦
¦ В соответствии с Кодексом о браке и семье РСФСР регистрация¦
¦ребенка в органах ЗАГС обязательна и должна быть произведена в¦
¦месячный срок со дня рождения (в других союзных республиках в¦
¦сроки, установленные Кодексами этих республик). ¦
L-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦КОРЕШОК ВРАЧЕБНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ К ФОРМЕ N 106/у-84 N__¦
¦ (окончательное, предварительное, взамен предварительного N ___)¦
¦________________________________________________________________¦
¦1. Фамилия, имя, отчество умершего _____________________________¦
¦2. Возраст _________ 3. Дата смерти ____________________________¦
¦ число, месяц, год ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦Фамилия врача, выдавшего свидетельство о смерти ________________¦
¦"____" ________________ 19 __ г. Подпись получателя ___________¦
L-----------------------------------------------------------------
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
-----------------------------------------------------------------¬
¦ ¦
¦ Код формы по ОКУД 5103835 2 ¦
¦ ¦
+-------------------------------------T--------------------------+
¦ Министерство здравоохранения СССР ¦ Медицинская документация¦
¦ _________________________________ ¦ ¦
¦ наименование учреждения ¦ ¦
¦ ¦ Форма N 106/у-84¦
¦ ¦ ________________________¦
¦ ¦Утверждена Минздравом СССР¦
¦ ¦19.11.84 N 1300 ¦
+-------------------------------------+--------------------------+
¦ ¦
¦ ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ N ____________ ¦
¦ ¦
¦ (окончательное, предварительное, взамен предварительного N ___)¦
¦ ¦
¦ Дата выдачи "____" _________________ 19 ___ г. ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Место 1. Фамилия, имя, отчество умершего ______________________¦
¦ для _________________________________________________________¦
¦кода ¦
¦2 ---¬ 2. Пол: муж. - 1, жен. - 2 (подчеркнуть) ¦
¦ L--- ¦
¦3 ---¬ 3. Дата рождения: год ______ месяц __________ число _____¦
¦ L--- ¦
¦4 ---¬ 4. Дата смерти: год ______ месяц __________ число _____¦
¦ L--- ¦
¦5 ---¬ 5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 мес.: ¦
¦ L--- доношенный - 1; недоношенный - 2 (подчерк.) ¦
¦6 ---¬ Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: ¦
¦ L--- масса (вес) при рождении __________ граммов ¦
¦7 ---¬ 7. Место постоянного жительства умершего: область (край) ¦
¦ L--- республика______________________ район _______________¦
¦ город - 1, село - 2 (подчеркнуть) ____________________¦
¦ (вписать) ¦
¦ ул. ________________________ дом _________ кв. _______¦
¦8 ---¬ 8. Место смерти: а) область (край), республика __________¦
¦ L--- район ______________ город (село) ____________________¦
¦8б---¬ б) смерть последовала: в стационаре - 1, дома - 2, ¦
¦ L--- др. месте - 3 (подчеркнуть) ¦
¦ _________________________________________________________¦
¦ (вписать где) ¦
¦9 ---¬ 9. Смерть произошла от: заболевания - 1, несчастного слу-¦
¦ L--- чая вне производства - 2, несчастного случая в связи с¦
¦ производством - 3, убийства - 4, самоубийства - 5, род¦
¦ смерти не установлен - 6 ¦
¦10---¬10. Причина смерти установлена: врачом, только установив- ¦
¦ L--- шим смерть - 1, врачом, лечившим умершего - 2, пато- ¦
¦ логоанатомом - 3, судебно-медицинским экспертом - 4 ¦
¦ (подчеркнуть). ¦
L-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦Причина смерти: ¦
¦I а) __________________________________________________________¦
¦ б) __________________________________________________________¦
¦ в) __________________________________________________________¦
¦II __________________________________________________________¦
¦Дата отсылки сигнального извещения N __________ ¦
L-----------------------------------------------------------------
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
--------T--------------------------------------------------------¬
¦ ¦11. Я, врач _________________________ должность_________¦
¦ ¦ ф., и., о. ¦
¦ ¦ удостоверяю, что на основании: осмотра трупа - 1,¦
¦ ¦ записей лечащего врача в медицинской документации -2,¦
¦ ¦ предшествующего наблюдения - 3, вскрытия - 4,¦
¦ ¦ (подчеркнуть) мною определена последовательность¦
¦ ¦ патологических процессов (состояний), приведших к¦
¦ ¦ смерти, и установлена следующая причина смерти: ¦
¦1а ---¬¦1. Непосредственная причина смерти а) _________________¦
¦ L---¦ (заболевание или осложнение _________________¦
¦ ¦ основного заболевания) _________________¦
¦ ¦ ¦
¦1б ---¬¦ заболевание, вызвавшее или обу- б) _________________¦
¦ L---¦ словившее непосредственную при- _________________¦
¦ ¦ чину смерти (основное, первона- _________________¦
¦ ¦ чальное) заболевание указывает- _________________¦
¦ ¦ ся последним) ¦
¦ ¦ ¦
¦1в ---¬¦ в) _________________¦
¦ L---¦ _________________¦
¦ ¦ ¦
¦II ---¬¦II. Другие важные заболевания, спо- _________________¦
¦ L---¦ собствовавшие смертельному ис- _________________¦
¦ ¦ ходу, но не связанные с заболе- _________________¦
¦ ¦ ванием или его осложнением, по- _________________¦
¦ ¦ служившим непосредственной при- _________________¦
¦ ¦ чиной смерти _________________¦
¦ ¦ ¦
¦12 ---¬¦12. В случае смерти от несчастного случая, отравления¦
¦ L---¦ или травмы: ¦
¦ ¦а) дата травмы (отравления): ¦
¦ ¦ год ______ месяц ___________ число __________ ¦
¦ ¦б) при несчастных случаях, не связанных с производством,¦
¦ ¦ указать вид травмы: бытовая - 1, уличная (кроме¦
¦ ¦ транспортной) - 2, дорожно-транспортная - 3, школь-¦
¦ ¦ ная - 4, спортивная - 5, прочие - 6 (подчеркнуть) ¦
¦ ¦в) место и обстоятельства, при которых произошла травма¦
¦ ¦ (отравление) ¦
¦ ¦________________________________________________________¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦13. Врачебное свидетельство выдано: наименование медици-¦
¦ ¦ нского учреждения ___________________________________¦
¦ ¦________________________________________________________¦
¦ ¦________________________________________________________¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Печать Подпись врача, выдавшего свидетельство о¦
¦ ¦ смерти _______________________________ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦14. Врачебное свидетельство проверено в органах ЗАГС ¦
¦ ¦ врачом, ответственным за правильность заполнения ¦
¦ ¦ врачебных свидетельств о смерти. ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦"_____" _______________ 19 __ г. Подпись _____________ ¦
L-------+---------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ КОРЕШОК ФЕЛЬДШЕРСКОЙ СПРАВКИ О СМЕРТИ ¦
¦ К ФОРМЕ N 106-1/у-84 N _____ ¦
¦________________________________________________________________¦
¦1. Фамилия, имя, отчество умершего _____________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦2. Возраст ___________ 3. Дата смерти __________________________¦
¦ число, месяц, год ¦
¦ ¦
¦Фамилия лица, выдавшего справку ________________________________¦
¦" _____ " ______________ 19 ___ г. Подпись получателя __________¦
L-----------------------------------------------------------------
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Код формы по ОКУД 5103836 9 ¦
+-------------------------------------T--------------------------+
¦ Министерство здравоохранения СССР ¦ Медицинская документация¦
¦ _________________________________ ¦ ¦
¦ наименование учреждения ¦ ¦
¦ ¦ Форма N 106-1/у-84¦
¦ ¦ ________________________¦
¦ ¦Утверждена Минздравом СССР¦
¦ ¦19.11.84 N 1300 ¦
+-------------------------------------+--------------------------+
¦ ФЕЛЬДШЕРСКАЯ СПРАВКА О СМЕРТИ N __________ ¦
¦ Дата выдачи " _____ " _________________ 19 __ г. ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Место 1. Фамилия, имя, отчество умершего _____________________¦
¦ для _____________________________________________________¦
¦кода ¦
¦2 ---¬ 2. Пол: муж. - 1, жен. - 2 (подчеркнуть) ¦
¦ L--- ¦
¦3 ---¬ 3. Дата рождения: год _______ месяц __________ число ___¦
¦ L--- ¦
¦4 ---¬ 4. Дата смерти: год _______ месяц __________ число ___¦
¦ L--- ¦
¦5 ---¬ 5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дн. до 1 мес.: ¦
¦ L--- доношенный - 1; недоношенный - 2 (подчеркнуть) ¦
¦6 ---¬ 6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дн. до 1 года: ¦
¦ L--- масса (вес) при рождении __________ граммов ¦
¦7 ---¬ 7. Место постоянного жительства умершего: ¦
¦ L--- область (край) ______________________________________¦
¦ республика ____________________ район _______________¦
¦ город - 1, село - 2 (подчеркнуть) ___________________¦
¦ (вписать) ¦
¦ улица ______________________ дом _____ квартира _____¦
¦8 ---¬ 8. Место смерти: ¦
¦ L--- а) область (край) ___________________________________¦
¦ республика __________________________________________¦
¦ район ___________________город (село) _______________¦
¦ б) смерть последовала: ¦
¦ в стационаре - 1, дома - 2, в др. месте - 3 _________¦
¦ _____________________________________________________¦
¦ вписать где, подчеркнуть ¦
L-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦Причина смерти: ¦
¦I а) __________________________________________________________¦
¦ б) __________________________________________________________¦
¦II __________________________________________________________¦
¦ __________________________________________________________¦
¦Дата отправки сигнального извещения N ___ "____"________ 19__ г.¦
L-----------------------------------------------------------------
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
---------T-------------------------------------------------------¬
¦ 9 ---¬ ¦ 9. Я, фельдшер _______________________________________¦
¦ L--- ¦ фамилия, имя, отчество, должность ¦
¦ ¦ ______________________________________________________¦
¦ ¦ удостоверяю, что на основании: осмотра трупа - 1,¦
¦ ¦ предшествовавшего наблюдения за больным - 2, записей в¦
¦ ¦ медицинской документации - 3 установлена следующая¦
¦ ¦ причина смерти: ¦
¦1а ---¬ ¦ I. Непосредственная причина а) _______________________¦
¦ L--- ¦ смерти (заболевание или _______________________¦
¦ ¦ осложнение основного _______________________¦
¦ ¦ заболевания) ¦
¦1б ---¬ ¦ Основная причина смерти б) _______________________¦
¦ L--- ¦ (первоначальное заболе- _______________________¦
¦ ¦ вание, вызвавшее непо- _______________________¦
¦ ¦ средственную причину _______________________¦
¦ ¦ смерти) ¦
¦ ¦II. Другие важные заболева- _______________________¦
¦ ¦ ния, способствовавшие _______________________¦
¦ ¦ смертельному исходу, но _______________________¦
¦ ¦ не связанные с заболева- _______________________¦
¦ ¦ нием, послужившим непо- _______________________¦
¦ ¦ средственной причиной _______________________¦
¦ ¦ смерти ¦
¦10 ---¬ ¦10. Наблюдался ли умерший при жизни врачом по поводу¦
¦ L--- ¦ заболевания, явившегося основной причиной смерти:¦
¦ ¦ да - 1, нет - 2 (подчеркнуть) ¦
¦11 ---¬ ¦11. Фельдшерская справка выдана: ¦
¦ L--- ¦_______________________________________________________¦
¦ ¦ наименование медицинского учреждения ¦
¦ ¦_______________________________________________________¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Печать Подпись выдавшего справку _____________________¦
¦ ¦12. Справка проверена в ЗАГСе врачом, ответственным за¦
¦ ¦ правильность заполнения свидетельства о смерти ¦
¦ ¦"____" ______________ 19__ г. Подпись _________________¦
L--------+--------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ КОРЕШОК ВРАЧЕБНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ ¦
¦ К ФОРМЕ N 106-2/у-84 N __________ ¦
¦(окончательное, предварительное, взамен предварительного N ___ )¦
¦ Дата выдачи "____" ________________________ 19___ г.¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Мертворожденный Умер на 1-й неделе жизни ¦
¦1. Фамилия, имя, отчество матери _______________________________¦
¦2. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка _____________________¦
¦3. Дата родов ______ 4. Дата смерти _______ 5. Возраст _____дней¦
¦6. Смерть последовала: в стационаре, дома, в др. месте¦
¦ (подчеркнуть) ¦
¦7. Фамилия врача, выдавшего свидетельство ______________________¦
¦8. Зарегистрировано в ЗАГСе, акт N ____ дата ____ Подпись ______¦
L-----------------------------------------------------------------
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
-----------------------------------------------------------------¬
¦ ¦
¦ Код формы по ОКУД 5103837 5 ¦
¦ ¦
+-------------------------------------T--------------------------+
¦ Министерство здравоохранения СССР ¦ Медицинская документация¦
¦ _________________________________ ¦ ¦
¦ наименование учреждения ¦ ¦
¦ ¦ Форма N 106-2/у-84¦
¦ ¦ ________________________¦
¦ ¦Утверждена Минздравом СССР¦
¦ ¦19.11.84 N 1300 ¦
+-------------------------------------+--------------------------+
¦ ¦
¦ ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО ¦
¦ О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ N ____________ ¦
¦ ¦
¦ (окончательное, предварительное, взамен предварительного N ___)¦
¦ ¦
¦ Дата выдачи "____" _________________ 19 ___ г. ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ 1 - Мертворожденный 2 - Умер на 1-ой неделе жизни ¦
¦ ¦
¦Место 1. Фамилия, имя, отчество умершего ___________________¦
¦ для ______________________________________________________¦
¦кода ¦
¦2 ---¬ 2. Пол: мужской - 1, женский - 2 (подчеркнуть) ¦
¦ L--- ¦
¦3 ---¬ 3. Дата рождения (мертворождения): год ____ месяц ______¦
¦ L--- _________________________ число_______ час __________¦
¦4 ---¬ 4. Дата смерти: год ___ месяц _________ число ___ час___¦
¦ L--- ¦
¦5а---¬ 5. Место смерти (мертворождения): а) республика, область¦
¦ L--- (край) ______________________________________________¦
¦ район ________________ город - 1, село - 2 __________¦
¦5б---¬ б) смерть (мертворождение) произошла: в стационаре - 1__¦
¦ L--- ______, дома - 2, в др. месте - 3 (подчеркнуть) ¦
¦ вписать ¦
¦ 6. Фамилия, имя, отчество матери _______________________¦
¦7 ---¬ 7. Год рождения матери _______ 8. Национальность _______¦
¦ L--- ¦
¦9 ---¬ 9. Семейное положение: состоит в браке - 1, не состоит в¦
¦ L--- браке - 2 (подчеркнуть) ¦
¦ Для состоящих в браке: дата заключения брака ________¦
¦ Фамилия, имя, отчество мужа _________________________¦
¦ (сведения заполнены на основании записей в паспорте¦
¦ матери, со слов матери - нужное подчеркнуть) ¦
¦10---¬ 10. Место постоянного жительства матери умершего ребенка¦
¦ L--- (мертворожденного) __________________________________¦
¦ республика, область (край) __________________________¦
¦ район ______________город - 1, село - 2 (подчеркнуть)¦
¦ улица ______________________ дом________ кв. N ______¦
¦11---¬ 11. Образование матери: начальное - 1, среднее общее - 2,¦
¦ L--- среднее специальное - 3, высшее - 4 (подчеркнуть) ¦
¦12---¬ 12. Место работы матери _________________________________¦
¦ L--- Занятие по этому месту работы (должность или выпол-¦
¦ няемая работа) ______________________________________¦
¦13---¬ 13. Какие по счету роды _________________________________¦
¦ L--- ¦
¦14---¬ 14. Продолжительность настоящей беременности ____ недель.¦
¦ L--- ¦
¦15---¬ 15. Роды приняли: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3,¦
¦ L--- др. лицо - 4 ________________________________________¦
¦ подчеркнуть, кто ¦
L-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Причина перинатальной смерти: ¦
¦а) ____________________________________________________________ ¦
¦б) ____________________________________________________________ ¦
¦в) ____________________________________________________________ ¦
¦г) ____________________________________________________________ ¦
¦д) ____________________________________________________________ ¦
L-----------------------------------------------------------------
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
-----------------------------------------------------------------¬
¦16 ---¬ 16. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1,¦
¦ L--- первым из двойни - 2, вторым из двойни - 3, при¦
¦ многоплодных родах - 4 (подчеркнуть) ¦
¦17 ---¬ 17. Масса ребенка (плода) при рождении _____________ гр.¦
¦ L--- 18. Рост ребенка (плода) ______ см. ¦
¦19 ---¬ 19. Ребенок (плод) родился: доношенный - 1, недоношенный¦
¦ L--- - 2, переношенный - 3 (подчеркнуть) ¦
¦20 ---¬ 20. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфик-¦
¦ L--- сии - 2 (подчеркнуть) ¦
¦21 ---¬ 21. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой¦
¦ L--- деятельности - 1, во время родов - 2, после родов¦
¦ - 3, не известно - 4 (подчеркнуть) ¦
¦22 ---¬ 22. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания -1,¦
¦ L--- несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не¦
¦ установлен - 4 (подчеркнуть) ¦
¦23а---¬ 23. Причина перинатальной смерти: ¦
¦ L--- а) основное заболевание или состояние ребенка (плода),¦
¦ явившееся причиной смерти (указывается одно заболе-¦
¦ вание) _____________________________________________¦
¦ ____________________________________________________¦
¦23б---¬ б) другие заболевания или состояния у ребенка (плода)__¦
¦ L--- ____________________________________________________¦
¦23в---¬ в) основное заболевание или состояние матери (состоя-¦
¦ L--- ние последа), обусловившее причину смерти ребенка¦
¦ (плода) ____________________________________________¦
¦23г---¬ г) другие заболевания или состояния матери (состояние¦
¦ L--- последа), способствовавшие смерти ребенка (плода) __¦
¦ ____________________________________________________¦
¦23д---¬ д) другие сопутствовавшие состояния ___________________¦
¦ L--- ____________________________________________________¦
¦24а---¬ 24. Причина смерти (мертворождения) установлена: ¦
¦ L--- а) врачом, удостоверившим смерть - 1, врачом, принимав-¦
¦ шим роды - 2, врачом-педиатром, лечившим ребенка -3,¦
¦ патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом¦
¦ б---¬ - 5 (подчеркнуть); ¦
¦ L--- б) на основании: осмотра трупа - 1, записей в медицин-¦
¦ ской документации - 2, предшествовавшего наблюдения¦
¦ - 3, вскрытия - 4 (подчеркнуть) ¦
¦ 25. Фамилия, имя, отчество, должность врача, выдавшего¦
¦ свидетельство ______________________________________¦
¦ ____________________________________________________¦
¦ Подпись врача _____________________ ¦
¦ Главный врач учреждения здравоохранения¦
¦ Печать _______________________________________¦
¦ фамилия, подпись ¦
¦ 26. Свидетельство проверено в органах ЗАГСа врачом,¦
¦ ответственным за правильность заполнения. ¦
¦ "____"_____________ 19____г. Подпись ___________________¦
L-----------------------------------------------------------------
---------------T-------------------------------------------------¬
¦Минздрав СССР ¦ Код формы по ОКУД --T-T-T-T-T-T-T-+
¦_____________ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+
¦наименование ¦ ----------------+
¦ учреждения ¦ Код учреждения ¦ 2 ¦
¦ ¦ по ОКПО +-T-T-T-T-T-T-T-+
+--------------+-----T---------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦Порядковый N ¦ 1 ¦ Медицинская документация. Форма 108/у ¦
¦рецепта в пач.+-T-T-+ Утверждена Минздравом СССР ¦
+--------------+-+-+-+-------------------------------------------+
¦ Рецепт ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ Оплата Участник Великой ¦
¦ 50% Отечественной войны ¦
+-----------------T--------------------------T-------------------+
¦ N ¦ рецепт N ¦ 4 ¦
¦ удостоверения ¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+
+-----------------+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Дата выписки рецепта ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
¦ +-T-+-T-+-T-+
¦Ф., И., О. больного +-+-+-+-+-+-+
¦_______________________ возраст, диаг. ¦ 8 ¦ 9 ¦
¦ +-T-+-T-T-T-+
¦ L-+-+-+-+-+-+
¦Ф., И., О. врача Личный +-+-+-+
¦_______________________ N врача ¦ 10 ¦
+--------T--------T----------------------------------------+-----+
¦ руб. ¦ коп. ¦ Rp: ¦
+--------+--------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------+--------+-T-----------------------¬ ¦
¦ 11 ¦ 12 ¦ ¦
+---T---T---T---T---+---T---T---T---T---T---+ ¦
+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦
¦ 13 ¦ ¦
+---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---+ ¦
+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---- М. п. ¦
¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ ¦
+---T---+---T---+---T---+ Подпись и личная печать врача ¦
+---+---+---+---+---+---+----------------------------------------+
¦ Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев ¦
¦ (ненужное зачеркнуть) ¦
L-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Инструкция по кодированию рецептурного бланка ¦
¦ ¦
¦ Графы 1 и с 11 по 16 кодируются в аптеке ¦
¦ Графы со 2 по 10 кодируются в лечебно-профилактическом ¦
¦ учреждении. ¦
¦ В разделе "наименование учреждения" должен быть поставлен ¦
¦ штамп учреждения. ¦
¦ 1 - порядковый номер рецепта в пачке. ¦
¦ 2 - код лечебно-профилактического учреждения. ¦
¦ 3 - категория больного, из обозначенных указаний нужный ¦
¦ код подчеркнуть. ¦
¦ 4 - номер рецепта. ¦
¦ 5 - число, 6 - месяц, 7 - год выписки рецепта. ¦
¦ 8 - возраст больного. ¦
¦ 9 - диагноз. ¦
¦ 10 - личный номер врача. ¦
¦ 11 - стоимость лекарственного средства. ¦
¦ 12 - количество отпущенных больному единиц готового ¦
¦ лекарственного средства. ¦
¦ 13 - код готового лекарственного средства по ОКП. ¦
¦ 14 - число, 15 - месяц, 16 - год отпуска лекарственного ¦
¦ средства аптекой. ¦
¦ ---------------------------------+
+-------------------------------+ ¦
¦ N лекарств индивидуального ¦ Штамп аптеки ¦
¦ приготовления ¦ ¦
+--------------T----------------+--------------T-----------------+
¦ Принял ¦ Приготовил ¦ Проверил ¦ Отпустил ¦
+--------------+----------------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+----------------+--------------+------------------
---------------T-------------------------------------------------¬
¦Минздрав СССР ¦ Код формы по ОКУД --T-T-T-T-T-T-T-+
¦_____________ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+
¦наименование ¦ ----------------+
¦ учреждения ¦ Код учреждения ¦ 2 ¦
¦ ¦ по ОКПО +-T-T-T-T-T-T-T-+
+--------------+-----T---------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦Порядковый N ¦ 1 ¦ Медицинская документация. Форма 108/у ¦
¦рецепта в пач.+-T-T-+ Утверждена Минздравом СССР ¦
+--------------+-+-+-+-------------------------------------------+
¦ Рецепт ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ Оплата Участник Великой ¦
¦ 50% Отечественной войны ¦
+-----------------T--------------------------T-------------------+
¦ N ¦ рецепт N ¦ 4 ¦
¦ удостоверения ¦ +-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+
+-----------------+--------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Дата выписки рецепта ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
¦ +-T-+-T-+-T-+
¦Ф., И., О. больного +-+-+-+-+-+-+
¦_______________________ возраст, диаг. ¦ 8 ¦ 9 ¦
¦ +-T-+-T-T-T-+
¦ L-+-+-+-+-+-+
¦Ф., И., О. врача Личный +-+-+-+
¦_______________________ N врача ¦ 10 ¦
+--------T--------T----------------------------------------+-----+
¦ руб. ¦ коп. ¦ Rp: ¦
+--------+--------+ ¦
¦ ¦ ¦ КОПИЯ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------+--------+-T-----------------------¬ ¦
¦ 11 ¦ 12 ¦ ¦
+---T---T---T---T---+---T---T---T---T---T---+ ¦
+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦
¦ 13 ¦ ¦
+---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---+ ¦
+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---- М. п. ¦
¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ ¦
+---T---+---T---+---T---+ Подпись и личная печать врача ¦
+---+---+---+---+---+---+----------------------------------------+
¦ Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев ¦
¦ (ненужное зачеркнуть) ¦
L-----------------------------------------------------------------
---------------T-------------------------------------------------¬
¦Минздрав СССР ¦ Код формы по ОКУД --T-T-T-T-T-T-T-+
¦_____________ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+
¦наименование ¦ ----------------+
¦ учреждения ¦ Код учреждения ¦ 2 ¦
¦ ¦ по ОКПО +-T-T-T-T-T-T-T-+
+--------------+-----T---------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦Порядковый N ¦ 1 ¦ Медицинская документация. Форма 108/у ¦
¦рецепта в пач.+-T-T-+ Утверждена Минздравом СССР ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 25.02.84 г. пр. N 175 ¦
+--------------+-+-+-+-------------------------------------------+
¦ Рецепт ¦
+--------------T------------------------------------T------------+
¦ Бесплатно ¦ 3 ¦ Оплата ¦
¦Детям до года +---T-------T---T----------------T---+ 20% ----+
¦ ¦ 1 ¦ ИОВ ¦ 2 ¦ Пр. катег. ¦ 3 ¦ ¦ ¦
+--------------+---+--T----+---+---T------------+---+--------+---+
¦ Пенсионное ¦ ¦ 4 ¦
¦ удостоверение ¦ Рецепт N +--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+
¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ Дата выписки рецепта ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
¦ +-----+--T--+--T--+
¦ Ф., И., О. больного +-----+--+--+--+--+
¦__________________________ возраст, диаг. ¦ 8 ¦ 9 ¦
¦ +--T--+--T--T--T--+
¦ Ф., И., О. врача L--+--+--+--+--+--+
¦__________________________ Личный +--+--+--+
¦ N врача ¦ 10 ¦
+--------T--------T-------------------------------------+--------+
¦ руб. ¦ коп. ¦ Rp: ¦
+--------+--------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------+--------+-T-----------------------¬ ¦
¦ 11 ¦ 12 ¦ ¦
+---T---T---T---T---+---T---T---T---T---T---+ ¦
+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦
¦ 13 ¦ ¦
+---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---+ ¦
+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---- М. п. ¦
¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ ¦
+---T---+---T---+---T---+ Подпись и личная печать врача ¦
+---+---+---+---+---+---+----------------------------------------+
¦ Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев ¦
¦ (ненужное зачеркнуть) ¦
L-----------------------------------------------------------------
Печатается фактическая подчиненность и название учреждения
Бумага формата А6
оборот ф. N 108/у
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Инструкция по кодированию рецептурного бланка ¦
¦ ¦
¦ Графы 1 и с 11 по 16 кодируются в аптеке. ¦
¦ Графы со 2 по 10 кодируются в лечебно-профилактическом ¦
¦ учреждении. ¦
¦ В разделе"наименование учреждения" должен быть поставлен ¦
¦ штамп учреждения. ¦
¦ 1 - порядковый номер рецепта в пачке. ¦
¦ 2 - код лечебно-профилактического учреждения. ¦
¦ 3 - категория больного, из обозначенных указаний нужный ¦
¦ код подчеркнуть. ¦
¦ 4 - номер рецепта. ¦
¦ 5 - число, 6 - месяц, 7 - год выписки рецепта. ¦
¦ 8 - возраст больного. ¦
¦ 9 - диагноз. ¦
¦ 10 - личный номер врача. ¦
¦ 11 - стоимость лекарственного средства. ¦
¦ 12 - количество отпущенных больному единиц готового ¦
¦ лекарственного средства. ¦
¦ 13 - код готового лекарственного средства по ОКП. ¦
¦ 14 - число, 15 - месяц, 16 - год отпуска лекарственного ¦
¦ средства аптекой. ¦
¦ ---------------------------------+
+-------------------------------+ ¦
¦ N лекарства индивидуального ¦ Штамп аптеки ¦
¦ изготовления ¦ ¦
+--------------T----------------+--------------T-----------------+
¦ Принял ¦ Приготовил ¦ Проверил ¦ Отпустил ¦
+--------------+----------------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+----------------+--------------+------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Код формы по ОКУД --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Код учреждения по ОКПО --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ Министерство Медицинская документация ¦
¦ здравоохранения СССР Форма N 107/у ¦
¦__________________________ Утверждена Минздравом СССР ¦
¦ наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030 ¦
¦ ¦
¦ РЕЦЕПТ ¦
¦ (взрослый, детский - ненужное зачеркнуть) ¦
¦ "..." ________________________ 19 . . г. ¦
¦ (дата выписки рецепта) ¦
¦ ¦
¦Ф., И., О. больного ____________________________________________¦
¦Возраст _____________ ¦
¦Ф., И., О. врача _______________________________________________¦
+--------T-------T-----------------------------------------------+
¦ Руб. ¦ Коп. ¦ Rp: ¦
+--------+-------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------+-----------------------------------------------+
¦ Руб. ¦ Коп. ¦ Rp: ¦
+--------+-------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ М. П.¦
+--------+-------- ¦
¦ Подпись и личная печать врача ¦
¦ Рецепт действителен в течение 10 дней, ¦
¦ 2 месяцев (ненужное зачеркнуть) ¦
L-----------------------------------------------------------------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
оборот ф. N 107/у
-----------------------------------------------------------------¬
¦ ПАМЯТКА ВРАЧУ ¦
¦ ¦
¦ - код лечебно-профилактического учреждения печатается ¦
¦ типографским способом или ставится штамп; ¦
¦ - рецепт выписывается на латинском языке, разборчиво, ¦
¦ четко, чернилами или шариковыми ручками, исправле- ¦
¦ ния запрещаются; ¦
¦ - на одном бланке: одно лекарство, содержащее ядови- ¦
¦ тое вещество, или два - простые и сильнодействующие ¦
¦ средства; ¦
¦ - разрешаются только принятые правилами сокращения ¦
¦ обозначений; ¦
¦ - в случае необходимости на курс лечения выписывается ¦
¦ несколько рецептов; ¦
¦ - твердые и сыпучие вещества - в граммах (0,001; 0,5; ¦
¦ 1,0), жидкие - в миллилитрах, каплях; ¦
¦ - способ применения - на русском или русском и нацио- ¦
¦ нальном языках; запрещается ограничиваться общими ¦
¦ указаниями: "внутреннее", "известно" и т.п.; ¦
¦ - подпись врача должна быть заверена его личной ¦
¦ печатью; ¦
¦ - после отпуска лекарства рецепт остается в аптеке. ¦
¦ ¦
¦ ---------------------------------+
+-------------------------------+ ¦
¦ N лекарств индивидуального ¦ Штамп аптеки ¦
¦ приготовления ¦ ¦
+--------------T----------------+--------------T-----------------+
¦ Принял ¦ Приготовил ¦ Проверил ¦ Отпустил ¦
+--------------+----------------+--------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+----------------+--------------+------------------
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 263/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
приема и выдачи шприцев, инструментария, материалов
Начат "..." _________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
-----------------------------------------------------------------¬
¦ ПОЛУЧЕНО ¦
+-T---------T-------T---T---T---T---T---T---T---T---T----T-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-T-T-T-T-+-T-T-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+-T-+----+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+-------+
¦ СДАНО ¦
+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T----T-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+-------+
¦ ОСТАТОК ¦
+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T----T-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+--------
Дата Подпись
1.4. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
ДРУГИХ ТИПОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 074/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
регистрации амбулаторных больных
за __________________ м-ц 19...г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
Форма N 074/у
----T------T----------T--------------T---T------------T----------¬
¦ ¦ ¦ Принятый ¦ ¦ ¦Год рождения¦ ¦
¦ N ¦Числа ¦ больной ¦Фамилия, имя, ¦ ¦ (для детей ¦ Домашний ¦
¦п/п¦месяца¦первичный,¦ отчество ¦Пол¦до 1 г. дата¦ адрес ¦
¦ ¦ ¦повторный ¦ ¦ ¦ рождения) ¦ ¦
¦ ¦ ¦(вписать) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+----------+--------------+---+------------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+------+----------+--------------+---+------------+----------+
+---+------+----------+--------------+---+------------+----------+
+---+------+----------+--------------+---+------------+----------+
+---+------+----------+--------------+---+------------+----------+
L---+------+----------+--------------+---+------------+-----------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 074/у
--------------------------T-------T-------------------T----------¬
¦Место работы (для колхоз-¦ ¦ ¦ ¦
¦ников - название колхоза,¦ ¦ ¦ ¦
¦для школьников - название¦Диагноз¦Назначенное лечение¦Примечание¦
¦ школы, в каком классе ¦ ¦ ¦ ¦
¦ учится) ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------+-------------------+----------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+-------------------------+-------+-------------------+----------+
+-------------------------+-------+-------------------+----------+
+-------------------------+-------+-------------------+----------+
+-------------------------+-------+-------------------+----------+
L-------------------------+-------+-------------------+-----------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 075/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ТЕТРАДЬ
записи беременных, состоящих под наблюдением
фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
ф. N 075/у
Фамилия ________________ Имя ___________ Отчество_________________
Год рождения __________________ Адрес ____________________________
__________________________________________________________________
Срок беременности при взятии на учет ______ недель. Которая
беременность _____________________________________________________
Сведения о предшествующих беременностях: родов __________________,
в том числе преждевременных _______________, абортов _____________
Родилось: живыми ________________, мертвыми ______________________
Дата взятия на учет "..." _______________________________ 19 __ г.
Дата снятия с учета "..." _______________________________ 19 __ г.
Беременность закончилась (родами в срок, преждевременными, абортом
- подчеркнуть).
"..." ___________________ 19 г.
(дата)
Роды произошли (на дому, в колхозном роддоме, ФАПе, др.стационаре)
__________________________________________________________________
(наименование)
-------T--------------------------T------------------------------¬
¦Дата ¦Посещение ФАПа (колхозного¦ Течение беременности ¦
¦посе- ¦роддома) или патронажное ¦ (послеродового периода) ¦
¦щения ¦ на дому - указать ¦ ¦
+------+--------------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------------------------+------------------------------+
+------+--------------------------+------------------------------+
+------+--------------------------+------------------------------+
+------+--------------------------+------------------------------+
L------+--------------------------+-------------------------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 098/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
учета приема больных и рожениц в стационар
фельдшерско-акушерского пункта и колхозный родильный дом
Начат "..." _____________________ 19 . . г. Окончен "..." ____________________ 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
ф. N 098/у
----T-------------T-------T-----------------T-------T---------------T-------------T-----T------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ Сведения о новорожденных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------T-------+ ¦ +-----------------T------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ родился ¦ умер в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Состояние при¦ +---------T-------+ колхозном ¦
¦ N ¦Фамилия. имя,¦Возраст¦Постоянное место ¦Диагноз¦поступ-¦выбытия¦ выписке или ¦Дата ¦ живым, ¦мертвым¦ роддоме; ¦
¦п/п¦ отчество ¦ ¦жительства, адрес¦ ¦ ления ¦ или ¦ причина ¦родов¦доношен- ¦ ¦доношенный, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦смерти ¦ смерти ¦ ¦ным, не- ¦ ¦недоношен- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доношен- ¦ ¦ ный ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ным ¦ ¦ (вписать) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(вписать)¦ ¦ ¦
+---+-------------+-------+-----------------+-------+-------+-------+-------------+-----+---------+-------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+---+-------------+-------+-----------------+-------+-------+-------+-------------+-----+---------+-------+------------+
+---+-------------+-------+-----------------+-------+-------+-------+-------------+-----+---------+-------+------------+
+---+-------------+-------+-----------------+-------+-------+-------+-------------+-----+---------+-------+------------+
+---+-------------+-------+-----------------+-------+-------+-------+-------------+-----+---------+-------+------------+
L---+-------------+-------+-----------------+-------+-------+-------+-------------+-----+---------+-------+-------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 099/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИСТОРИЯ РОДОВ
для колхозного родильного дома
(фельдшерско-акушерского пункта)
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Местожительство __________________________________________________
район, село, колхоз
__________________________________________________________________
Поступила _______________ 19 г. Выписана ______________ 19 г.
число, месяц число, месяц
Возраст _______________________ Национальность ___________________
СВЕДЕНИЯ О ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЯХ
Число родов в срок ____________, преждевременных ________________,
абортов __________. Родила живых ________ , мертворожденных ______
ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Размеры таза _____________________________________________________
Окружность живота ______________ , высота матки __________________
Положение плода ________________ , сердцебиение __________________
Предлежащая часть ______________ , где находится _________________
Выделение из влагалища ___________________________________________
РОДЫ:
Схватки начались __________ числа _______ час, воды отошли _______
_________________ числа _________ час, _____ мин. Младенец
родился _____ час., ______ мин., ______ числа _____ месяца._______
Послед вышел через ________________ час.,___________ мин., детское
место отделилось все, под сомнением (подчеркнуть).
Оболочки отделились все, под сомнением (подчеркнуть).
Роды в срок, преждевременные (подчеркнуть), на какой неделе
беременности _____________________________________________________
Обезболивание (чем) _____________________ результат ______________
Особенности течения родов и пособия ______________________________
Состояние промежности: цела, нарушена (подчеркнуть) ______________
ПЛОД:
Мальчик, девочка (подчеркнуть).
Живой, мертвый, мацерированный (подчеркнуть).
Масса (вес) __________ , рост ______ Особенности плода ___________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Оборотная сторона ф. N 099/у
ДНЕВНИК
-------T-----T------T----------------T-----------T---------------¬
¦ ¦День ¦Темпе-¦ Течение после- ¦ Состояние ¦ Назначения ¦
¦Числа ¦после¦ратура¦родового периода¦ новорож- +------T--------+
¦месяца¦родов¦матери¦ ¦ денного ¦матери¦новорож-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦денному ¦
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
+------+-----+------+----------------+-----------+------+--------+
L------+-----+------+----------------+-----------+------+---------
Состояние при выписке: матери ___________________________________
_________________________________________________________________
Ребенка _________________________________________________________
_________________________________________________________________
Если переведена в больницу, то по какому поводу и куда __________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Зав. колхозным родильным домом _______________________
подпись
Зав. фельдшерско-акушерским пунктом __________________
подпись
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 109/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
записи вызовов скорой медицинской помощи
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 109/у
----T------T-------------T----T---------T---------T--------------¬
¦ ¦Дата и¦ ¦ ¦ ¦ ¦Фамилия лица, ¦
¦ N ¦время ¦Фамилия, имя,¦Воз-¦Подробный¦По какому¦ вызывающего ¦
¦п/п¦(час.,¦ отчество ¦раст¦ адрес ¦ поводу ¦скорую помощь,¦
¦ ¦мин.) ¦ больного ¦ ¦ ¦был вызов¦его должность ¦
¦ ¦вызова¦ ¦ ¦ ¦ ¦и N телефона ¦
+---+------+-------------+----+---------+---------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+------+-------------+----+---------+---------+--------------+
+---+------+-------------+----+---------+---------+--------------+
+---+------+-------------+----+---------+---------+--------------+
+---+------+-------------+----+---------+---------+--------------+
L---+------+-------------+----+---------+---------+---------------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 109/у
------------T-------------T------------T----------T--------------¬
¦ ¦ Оказанная ¦ Подпись ¦ Фамилии ¦Время (число, ¦
¦ ¦ помощь, ¦ врача, ¦фельдшера,¦ часы, мин.) ¦
¦ Диагноз ¦ куда ¦ оказавшего ¦ санитара +------T-------+
¦ ¦ направлен ¦ помощь ¦ и шофера ¦выезда¦возвра-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ щения ¦
+-----------+-------------+------------+----------+------+-------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+-----------+-------------+------------+----------+------+-------+
+-----------+-------------+------------+----------+------+-------+
+-----------+-------------+------------+----------+------+-------+
+-----------+-------------+------------+----------+------+-------+
L-----------+-------------+------------+----------+------+--------
и т.д. до конца страницы
продолжение
--------------------T-----------------T--------------------------¬
¦ Сколько времени ¦ Через сколько ¦ Отметки ¦
¦ потрачено на ¦ минут выехали +--------------------------+
¦ выезд ¦ на вызов ¦Подпись старшего дежурного¦
¦ ¦ ¦врача, опись документов и ¦
¦ ¦ ¦ ценностей ¦
+-------------------+-----------------+--------------------------+
¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+-------------------+-----------------+--------------------------+
+-------------------+-----------------+--------------------------+
+-------------------+-----------------+--------------------------+
+-------------------+-----------------+--------------------------+
L-------------------+-----------------+---------------------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 110/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
вызова скорой медицинской помощи N ....
"..." __________________ 19 . . г.
Время: приема передачи выезда возвращения
Адрес больного _________________________________________________________________
Фамилия _____________________________________________ Возраст __________________
Повод к вызову _________________________________________________________________
Вызывает ______________________ тел. _______________ Диспетчер _________________
3. Сектор Ф., И., О. больного __________________________________
----¬
4. Н. С. ¦ 1 ¦ _____________________________________________________
L----
----¬
Заболевание ¦ 2 ¦ проживает ___________________________________________
L----
----¬
Роды ¦ 3 ¦ 11. Возраст ___________ 14. Результат выезда
L----
----¬ ----¬
План перев. ¦ 4 ¦ 12. Пол больной обслужен ¦ 1 ¦
L---- ----¬ L----
М ¦ 1 ¦ ----¬
----¬ L---- не найден на месте ¦ 2 ¦
Экстр. перев.¦ 5 ¦ ----¬ L----
L---- Ж ¦ 2 ¦ ----¬
L---- отказ от помощи ¦ 3 ¦
----¬ 13. Место вызова L----
5. Выз. первич. ¦ 1 ¦ ----¬ адрес не найден ----¬
L---- улица ¦ 1 ¦ из-за плохого ¦ 4 ¦
----¬ L---- освещения L----
повторный ¦ 2 ¦ ----¬ ----¬
L---- квартира ¦ 2 ¦ нумерации домов ¦ 5 ¦
L---- L----
----¬ ----¬ ----¬
6. Принят ¦ 1 ¦ рабочее место ¦ 3 ¦ бездорожия ¦ 6 ¦
L---- L---- L----
----¬
----¬ ----¬ вызов ложный ¦ 7 ¦
отказан ¦ 2 ¦ лечеб. учреж. ¦ 4 ¦ L----
L---- L---- ----¬
----¬ ----¬ смерть до прибытия ¦ 8 ¦
самоотказ ¦ 3 ¦ общест. место ¦ 5 ¦ СМП L----
L---- L---- ----¬
----¬ ----¬ пациент практически ¦ 9 ¦
7. Вручен бриг.N ¦ ¦ школа ¦ 6 ¦ здоров L----
L---- L----
----¬ ----¬ 15. Задержка выезда
8. На руки ¦ 1 ¦ дошк. учреж. ¦ 7 ¦ из-за отсутствия
L---- L----
----¬ ----¬ ----¬
по телеф. ¦ 2 ¦ водоем ¦ 8 ¦ транспорта ¦ 1 ¦
L---- L---- L----
----¬ ----¬
по радио ¦ 3 ¦ ___________________ врачей ¦ 2 ¦
L---- L----
----¬ ----¬
9. Б-ой город ¦ 1 ¦ ___________________ фельдшера ¦ 3 ¦
L---- L----
----¬ ----¬
сельский ¦ 2 ¦ Ст. вр. см. бриг. соотв. проф. ¦ 4 ¦
L---- L----
----¬ ----¬
приезжий ¦ 3 ¦ организ. неполадок ¦ 5 ¦
L---- L----
----¬
___________________ 16. Б-ной пьяный ¦ 1 ¦
10. Подлеж. ак. L----
посещ. пол. ----¬
конс. N __________ нет ¦ 2 ¦
L----
оборотная сторона ф. N 110/у
Жалобы, анамнез ________________________ арт. давление ____________________ m/Hg
___________________________________________________ Т°__________________________
___________________________________________________ Р __________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Диагноз ________________________________________________________________________
--T-T-T-¬_______________________________________________________________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦_______________________________________________________________________
L-+-+-+--
18. Причина несчастного случая _________________________________________________
--T-T-T-¬_______________________________________________________________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦_______________________________________________________________________
L-+-+-+--_______________________________________________________________________
19. Осложнения 21. Оказанная помощь
----¬ ------T-----T-----------------------------------
клиническая смерть ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦
L---- +-----+-----+-----------------------------------
----¬ ¦ ¦ ¦
шок ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦
L---- +-----+-----+-----------------------------------
----¬ ¦ ¦ ¦
кома ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦
L---- +-----+-----+-----------------------------------
----¬ ¦ ¦ ¦
сердечная астма ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦
L---- +-----+-----+-----------------------------------
----¬ ¦ ¦ ¦
отек легких ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦
L---- +-----+-----+-----------------------------------
----¬ ¦ ¦ ¦
эмболия ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦
L---- +-----+-----+-----------------------------------
----¬ ¦ ¦ ¦
асфиксия ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦
L---- +-----+-----+-----------------------------------
----¬ ¦ ¦ ¦
аспирация ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦
L---- +-----+-----+-----------------------------------
----¬ ¦ ¦ ¦
острое кровотечение ¦ 9 ¦ L-----+-----+-----------------------------------
L---- ----¬
----¬ 22. Б-ой госпит. ¦ 1 ¦ в _________________ б-цу
коллапс ¦10 ¦ L----
L---- ----¬
----¬ доставлен ¦ 2 ¦ в травм. пункт
анурия ¦11 ¦ L----
L---- ----¬
нарушение ----¬ оставлен ¦ 3 ¦ на месте
сердечного ритма ¦12 ¦ L----
L---- 23. Километраж выезда ----------¬
----¬ L----------
судороги ¦13 ¦ 24. Врач ___________________________ ----------¬
L---- L----------
20. Эффект. мер. при фельдшер __________________________________
осложнении ----¬
осложнение устранено¦ 1 ¦ водитель __________________________________
L----
----¬ санитар ___________________________________
улучшение ¦ 2 ¦
L----
----¬ Для типографии!
без эффекта ¦ 3 ¦ при изготовлении документа
L---- формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 114/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Станция скорой помощи
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N _________
станции скорой медицинской помощи
Фамилия ____________________________________ ¦ Возраст
Имя ________________________________________ ¦ лет ____________
Отчество ___________________________________ ¦ мес. ____________
со слов, по документам
Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинского учреждения
(подчеркнуть) и др. ______________________________________________
вписать
Диагноз врача скорой помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать
диагноз) _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Доставлен в ______________________________________________________
"..." час. "..." мин. ___________________ 19 . . г.
По вызову, принятому в "..." час. "..." мин.
Врач _____________________________________________________________
фамилия разборчиво
Фельдшер ____________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4с
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 114/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ТАЛОН
к сопроводительному листу N ________
Фамилия ____________________________________ ¦ Возраст
Имя ________________________________________ ¦ лет ____________
Отчество ___________________________________ ¦ мес. ____________
со слов, по документам
Адрес ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Улица, квартира, рабочее место, медицинское учреждение,
общественное место (подчеркнуть) и др. ___________________________
вписать
__________________________________________________________________
Когда и что случилось ____________________________________________
__________________________________________________________________
"..." час. "..." мин. ______________________________ 19 . . г.
Оказанная помощь _________________________________________________
__________________________________________________________________
Переноска на носилках, на руках, пешком
Доставлен в "..." час. "..." мин. __________________ 19 . . г.
по вызову, принятому в ___________________________________________
Врач _____________________________________________________________
фамилия разборчиво
Фельдшер _________________________________________________________
Диагноз при направлении скорой помощи, неотложной помощи,
поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз приемного отделения ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключительный диагноз ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Операция "..." час. _______________ 19 . . г.
Обслужен амбулаторно, провел дней ____________ час. ______________
Выписан здоровым, с улучшением, без улучшения, с увечьем,
скончался. _______________________________________________________
_____________________________ 19 . . г.
Замечания лечебного учреждения (указать недостатки обслуживания
скорой помощью): _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Врач отделения ___________________________
фамилия разборчиво
оборотная сторона ф. N 114/у
В случае необходимости получить дополнительные сведения следует
звонить на станцию скорой помощи.
Все больные, доставляемые станцией скорой помощи, подлежат
обязательному приему в приемные отделения лечебных учреждений.
Замечания персонала скорой помощи
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прочие замечания
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 115/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ДНЕВНИК
работы станции скорой медицинской помощи
за ______________________ 19 ... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
ф. N 115/у
-------T--------------------------------------T-------------T--------------------------------------¬
¦ ¦ Число обращений ¦ ¦ Выполнено вызовов ¦
¦ +-----T--------------------------------+ +-----T--------------------------------+
¦ ¦ ¦ в том числе ¦ ¦ ¦ в том числе ¦
¦ ¦ +-----------------------T--------+ ¦ +-----------------------T--------+
¦ ¦ ¦ по оказанию скорой ¦ ¦ ¦ ¦ по оказанию скорой ¦ ¦
¦Числа ¦ ¦ помощи по поводу ¦ ¦ Отказано по ¦ ¦ помощи по поводу ¦ ¦
¦месяца¦ +-------T-------T-------+ ¦ необоснован-¦ +-------T-------T-------+по пере-¦
¦ ¦всего¦несча- ¦внезап-¦родов и¦по пере-¦ ности вызова¦всего¦несча- ¦внезап-¦родов и¦ возке ¦
¦ ¦ ¦стных ¦ных за-¦патоло-¦ возке ¦ ¦ ¦ стных ¦ных за-¦патоло-¦больных ¦
¦ ¦ ¦случаев¦болева-¦гий бе-¦больных ¦ ¦ ¦случаев¦болева-¦гий бе-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ний ¦ремен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ний ¦ремен- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ности ¦ ¦
+------+-----+-------+-------+-------+--------+-------------+-----+-------+-------+-------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+------+-----+-------+-------+-------+--------+-------------+-----+-------+-------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+-----+-------+-------+-------+--------+-------------+-----+-------+-------+-------+---------
продолжение
-----------T---------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦ Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах ¦
¦ +-----T------------------------------------------T--------------------------------------+
¦ ¦ ¦ в том числе ¦ Из них в сельских населенных пунктах ¦
¦ ¦ +---------------------------------T--------+-----T-----------------------T--------+
¦Количество¦ ¦ по оказанию скорой ¦по пере-¦ ¦в том числе по оказанию¦по пере-¦
¦безрезуль-¦всего¦ помощи по поводу ¦ возке ¦ ¦скорой помощи по поводу¦ возке ¦
¦ татных ¦ +----------T------------T---------+больных ¦ +-------T-------T-------+больных ¦
¦ вызовов ¦ ¦несчастных¦ внезапных ¦родов и ¦ ¦всего¦несча- ¦внезап-¦родов и¦ ¦
¦ ¦ ¦ случаев ¦заболеваний ¦патологий¦ ¦ ¦ стных ¦ных за-¦патоло-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦беремен- ¦ ¦ ¦случаев¦болева-¦гий бе-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ности ¦ ¦ ¦ ¦ ний ¦ремен- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ности ¦ ¦
+----------+-----+----------+------------+---------+--------+-----+-------+-------+-------+--------+
¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦
+----------+-----+----------+------------+---------+--------+-----+-------+-------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+-----+----------+------------+---------+--------+-----+-------+-------+-------+---------
Оборот ф. N 115/у
--------------------T-------------------------------------------------------------T--------T-------¬
¦ ¦ Число лиц, которым оказана помощь бригадами ¦ ¦Число ¦
¦Количество выездов,+---------------T---------------T-----------------------------+ Число ¦ лиц, ¦
¦ выполненных от ¦ врачебными ¦ фельдшерскими ¦ специализированными ¦больных,¦которым¦
¦ момента вызова ¦общепрофильными¦ ¦ ¦достав- ¦оказана¦
+---------T---------+-----T---------+-----T---------+-----T-----------------------+ленных в¦амбула-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в том числе ¦лечебные¦торная ¦
¦ ¦ ¦ ¦в т.ч. по¦ ¦в т.ч. по¦ +--T--T--T--T--T--T--T--+учрежде-¦помощь ¦
¦ до 4-х ¦ позже ¦всего¦оказанию ¦всего¦перевозке¦всего¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ния ¦ на ¦
¦ минут ¦ 15 ¦ ¦ помощи ¦ ¦ больных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦станции¦
¦ ¦ минут ¦ ¦детскому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦населению¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------+-----+---------+-----+---------+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+-------+
¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦ 29 ¦ 30 ¦31¦32¦33¦34¦35¦36¦37¦38¦ 39 ¦ 40 ¦
+---------+---------+-----+---------+-----+---------+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+---------+-----+---------+-----+---------+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--------+--------
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 117/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
регистрации приема вызовов и их выполнения
отделением экстренной и планово-консультативной помощи
за 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 117/у
----T------T------------T----------------------T-------------------------T-------------------------¬
¦ N ¦Дата и¦Откуда и кем¦Фамилия, имя, отчество¦ Диагноз или причина ¦ ¦
¦п/п¦время ¦сделан вызов¦ больного ¦ вызова ¦Место нахождения больного¦
¦ ¦вызова¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+------------+----------------------+-------------------------+-------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+------+------------+----------------------+-------------------------+-------------------------+
+---+------+------------+----------------------+-------------------------+-------------------------+
+---+------+------------+----------------------+-------------------------+-------------------------+
+---+------+------------+----------------------+-------------------------+-------------------------+
L---+------+------------+----------------------+-------------------------+--------------------------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 117/у
---------------------------------T----------T--------T-----T------------------T---------------------¬
¦ Консультант или сопровождающий ¦ ¦ Время ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------T-------------+ Вид ¦ вылета ¦Налет¦ Оказанная помощь ¦Подпись выполнившего ¦
¦ фамилия, имя ¦ должность, ¦транспорта¦(выезда)¦часов¦ ¦ вызов ¦
¦ ¦специальность¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+-------------+----------+--------+-----+------------------+---------------------+
¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+------------------+-------------+----------+--------+-----+------------------+---------------------+
+------------------+-------------+----------+--------+-----+------------------+---------------------+
+------------------+-------------+----------+--------+-----+------------------+---------------------+
+------------------+-------------+----------+--------+-----+------------------+---------------------+
L------------------+-------------+----------+--------+-----+------------------+----------------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 118/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАДАНИЕ N __________
на санитарный полет
"..." _____________________ 19 . . г. _____ час. _______ мин.
Командиру ________________________________________________________
авиаотряда, звена, экипажа
Произвести полет "..." _______________ 19 . . г. ___ час. ___ мин.
по следующему заданию:
---------------T-------------T----------------------T------------¬
¦Маршрут полета¦Пункт посадки¦Фамилия, имя, отчество¦Цель полета ¦
¦ ¦ ¦медицинского работника¦ ¦
+--------------+-------------+----------------------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+--------------+-------------+----------------------+------------+
+--------------+-------------+----------------------+------------+
+--------------+-------------+----------------------+------------+
+--------------+-------------+----------------------+------------+
L--------------+-------------+----------------------+-------------
Примечание ___________________________________________________
М. П. Заведующий отделением экстренной
и планово-консультативной помощи
Оборотная сторона ф. N 118/у
СВЕДЕНИЯ
о выполнении (заявки) ________________ санавиацией
----T------------------T-------------------T--------T-------T-----¬
¦ ¦Пункты отправления¦ Время ¦ ¦ Время ¦ ¦
¦ N ¦ и прибытия по +---------T---------+Пройдено¦стоянки¦Налет¦
¦п/п¦ фактическому ¦ прилета ¦ вылета ¦километ-¦ в ¦часов¦
¦ ¦ маршруту полета +----T----+----T----+ ров ¦пунктах¦ ¦
¦ ¦ ¦час.¦мин.¦час.¦мин.¦ ¦посадки¦ ¦
+---+------------------+----+----+----+----+--------+-------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+------------------+----+----+----+----+--------+-------+-----+
+---+------------------+----+----+----+----+--------+-------+-----+
+---+------------------+----+----+----+----+--------+-------+-----+
+---+------------------+----+----+----+----+--------+-------+-----+
+---+------------------+----+----+----+----+--------+-------+-----+
L---+------------------+----+----+----+----+--------+-------+------
Пилот _______________
Подпись лица, пользовавшегося самолетом _______________
Заявка не выполнена по причинам __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись командира авиаподразделения ______________________________
(пилота отдельно базирующегося
__________________________________________________________________
самолета, вертолета)
"..." __________________ 19 . . г.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 119/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАДАНИЕ N __________
врачу-консультанту
Отделение экстренной планово-консультативной помощи
Выезд плановый, экстренный. Вид транспорта _______________________
(подчеркнуть) ____________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Должность, специальность _________________________________________
Пункт назначения _________________________________________________
содержание задания _______________________________________________
__________________________________________________________________
Заведующий отделением экстренной
и планово-консультативной помощи _______________________
ОТЧЕТ КОНСУЛЬТАНТА
1. Проконсультировано больных:
----T---------------T-----T------------------T--------T----------¬
¦ N ¦Фамилия, и., о.¦Амб.,¦Диагноз установлен¦Диагноз ¦Оказанная ¦
¦п/п¦ больного ¦стац.¦лечебным учрежден.¦консуль-¦ помощь ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ танта ¦ ¦
+---+---------------+-----+------------------+--------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+---------------+-----+------------------+--------+----------+
+---+---------------+-----+------------------+--------+----------+
+---+---------------+-----+------------------+--------+----------+
+---+---------------+-----+------------------+--------+----------+
L---+---------------+-----+------------------+--------+-----------
Число лиц, осмотренных профилактически ___________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 119/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СПРАВКА
о выполнении задания
Консультант: Фамилия, имя, отчество ______________________________
__________________________________________________________________
Должность, специальность _________________________________________
Пункт назначения _______________________ задание N _______________
Выдан аванс ______________________________________________________
Р.О.Н. _______________________
Отметки о выбытии и прибытии в пункт назначения:
Выбыл из Прибыл в Выбыл из Прибыл в
______________ ______________ ______________ ______________
________ 19 г. _______ 19 г. ________ 19 г. _______ 19 г.
Бухгалтерии оплатить за _____ суток из расчета по ___________ руб.
в сутки и расходы __________________________
____________________________________________
____________________________________________
Заведующий отделением экстренной
и планово-консультативной помощи _______________________
подпись
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4с
оборотная сторона ф. N 119/у
2. Прооперировано больных: (стационарных, поликлинических)
Фамилии, имена, отчества больных, диагноз, названия операций
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Сделано флюорографий ___________ , рентгеноскопий _____________
рентгенографий __________ , других аппаратных, инструментальных
исследований (вписать, какие) _________________________________
__________________________________________________________________
4. Произведено подробных разборов больных ________________________
Присутствовало врачей _________________________________________
__________________________________________________________________
5. Организационно-методическая работа (указать обследованные
учреждения, проведенные семинары, конференции) ___________________
__________________________________________________________________
Консультант _______________________
М. П. подпись
Главный врач ______________________
подпись
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 120/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
регистрации плановых выездов (вылетов)
за 19 . . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 120/у
----T----T-------------------------T---------T----------------T---------T------T--------T----------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата фак-¦ Вид ¦Причина ¦ ¦
¦ N ¦Дата¦Место направления бригады¦Для какой¦Кто направляется¦тического¦транс-¦отмены ¦Примечание¦
¦п/п¦ ¦ (специалиста) ¦ цели ¦ (фамилия) ¦ вылета ¦порта ¦вылета ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (выезда)¦ ¦(выезда)¦ ¦
+---+----+-------------------------+---------+----------------+---------+------+--------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+----+-------------------------+---------+----------------+---------+------+--------+----------+
+---+----+-------------------------+---------+----------------+---------+------+--------+----------+
+---+----+-------------------------+---------+----------------+---------+------+--------+----------+
+---+----+-------------------------+---------+----------------+---------+------+--------+----------+
L---+----+-------------------------+---------+----------------+---------+------+--------+-----------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 121/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
учета приема детей в дом ребенка
за _________________ 19 ... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 121/у
----T------T---------------------T--------T---------T-----------T-----------T----------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ С какими ¦Фамилия, имя, отчество¦
¦ N ¦ Дата ¦ Фамилия, имя и ¦рождения¦ Кем ¦ Причина ¦документами¦и адрес родных ребенка¦
¦п/п¦посту-¦ отчество ребенка ¦ (год, ¦направлен¦направления¦направлен в¦(отца, матери, других ¦
¦ ¦пления¦ ¦ число, ¦ ¦ ¦дом ребенка¦близких родственников)¦
¦ ¦ ¦ ¦ месяц) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+---------------------+--------+---------+-----------+-----------+----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+------+---------------------+--------+---------+-----------+-----------+----------------------+
+---+------+---------------------+--------+---------+-----------+-----------+----------------------+
+---+------+---------------------+--------+---------+-----------+-----------+----------------------+
+---+------+---------------------+--------+---------+-----------+-----------+----------------------+
L---+------+---------------------+--------+---------+-----------+-----------+-----------------------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 121/у
-------------------T--------T----------------T-------------------T------------T-------T------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Отметки в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случае смер-¦
¦ ¦ Дата ¦ ¦По каким документам¦ ¦ ¦ти (указать ¦
¦ Куда переведен, ¦перевода¦Адрес учреждения¦ выписан ребенок и ¦Кто выписал ¦Подпись¦ дату и где ¦
¦кто принял ребенка¦ или ¦и лица, приняв- ¦ расписка лица, ¦ребенка из ¦ выпи- ¦ умер: в ¦
¦ из дома ребенка ¦выписки ¦ шего ребенка ¦принявшего ребенка ¦дома ребенка¦савшего¦больнице, на¦
¦ ¦ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ патронате, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в доме ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ребенка) ¦
+------------------+--------+----------------+-------------------+------------+-------+------------+
¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+------------------+--------+----------------+-------------------+------------+-------+------------+
+------------------+--------+----------------+-------------------+------------+-------+------------+
+------------------+--------+----------------+-------------------+------------+-------+------------+
+------------------+--------+----------------+-------------------+------------+-------+------------+
L------------------+--------+----------------+-------------------+------------+-------+-------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 122/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
учета приема детей в ясли
за _________________ 19 ... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
96 страниц
ф. N 122/у
----T-------------T---------------T-------T--------T-----------T---------------¬
¦ ¦ ¦ ¦Девочка¦ Дата ¦ Дата ¦ ¦
¦ N ¦Фамилия и имя¦Фамилия, имя и ¦_______¦рождения¦поступления¦Домашний адрес ¦
¦п/п¦ ребенка ¦отчество матери¦мальчик¦ребенка ¦ ребенка ¦ и телефон ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в ясли ¦ ¦
+---+-------------+---------------+-------+--------+-----------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+-------------+---------------+-------+--------+-----------+---------------+
+---+-------------+---------------+-------+--------+-----------+---------------+
+---+-------------+---------------+-------+--------+-----------+---------------+
+---+-------------+---------------+-------+--------+-----------+---------------+
L---+-------------+---------------+-------+--------+-----------+----------------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 122/у
-------------------------------T--------------------T---------------T----------¬
¦ Место работы, должность ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------T-------------+Дата выбытия ребенка¦Причина выбытия¦Примечание¦
¦ матери ¦ отца ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-------------+--------------------+---------------+----------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+----------------+-------------+--------------------+---------------+----------+
+----------------+-------------+--------------------+---------------+----------+
+----------------+-------------+--------------------+---------------+----------+
+----------------+-------------+--------------------+---------------+----------+
L----------------+-------------+--------------------+---------------+-----------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 123/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ТАБЕЛЬ
учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях
за ________________ 19 г.
Группа ______________
----T--------------------T---T-------------------------------------------------¬
¦ N ¦ ¦ ¦ Дни посещений ¦
¦п/п¦Фамилия, имя ребенка¦Код+---T---T---T---T---T---T---T-T-T--T--T--T--T--T--+
¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦8¦9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦
+---+--------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+-+-+--+--+--+--+--+--+
+---+--------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+-+-+--+--+--+--+--+--+
+---+--------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+-+-+--+--+--+--+--+--+
+---+--------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+-+-+--+--+--+--+--+--+
L---+--------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+-+-+--+--+--+--+--+---
и т.д. до конца страницы
продолжение
-------------------------------------------------T-----------------T-----------¬
¦ Дни посещений ¦ Пропущено дней ¦ ¦
+--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T---+-----T-----------+ Причины ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего¦в том числе¦непосещения¦
¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦25¦26¦27¦28¦29¦30¦31 ¦ ¦засчитывае-¦(основание)¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мых ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+-----+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+-----+-----------+------------
и т.д. до конца страницы
оборотная сторона ф. N 123/у
----T--------------------T---T-------------------------------------------------¬
¦ N ¦ ¦ ¦ Дни посещений ¦
¦п/п¦Фамилия, имя ребенка¦Код+---T---T---T---T---T---T---T-T-T--T--T--T--T--T--+
¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦8¦9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦
+---+--------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+-+-+--+--+--+--+--+--+
+---+--------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+-+-+--+--+--+--+--+--+
+---+--------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+-+-+--+--+--+--+--+--+
+---+--------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+-+-+--+--+--+--+--+--+
L---+--------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+-+-+--+--+--+--+--+---
и т.д. до конца страницы
продолжение
-------------------------------------------------T-----------------T-----------¬
¦ Дни посещений ¦ Пропущено дней ¦ ¦
+--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T---+-----T-----------+ Причины ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего¦в том числе¦непосещения¦
¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦25¦26¦27¦28¦29¦30¦31 ¦ ¦засчитывае-¦(основание)¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мых ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+-----+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+-----+-----------+------------
----------------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T--T--T--T--T--T---¬
¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦11¦12¦13¦14¦15¦16 ¦
+---------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+--+--+--+---+
¦Должно было присутствовать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦детей по списочному составу¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+--+--+--+---+
¦Фактически присутствовало ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦детей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+--+--+--+---+
¦Из них на удлиненном пребы-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вании - до 12-14 часов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+--+--+--+---+
¦Круглосуточно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+--+--+--+---+
¦Отсутствовало детей - всего¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+--+--+--+---+
¦Из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦1. По болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------T-----------+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+--+--+--+---+
¦2. По карантину¦ в яслях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+--+--+--+---+
¦ ¦ на дому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-----------+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+--+--+--+---+
¦3. По прочим причинам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+--+--+--+----
продолжение
-----T----T----T----T----T----T----T---T---T---T---T---T---T---T---T-----------¬
¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦24 ¦25 ¦26 ¦27 ¦28 ¦29 ¦30 ¦31 ¦Всего детей¦
+----+----+----+----+----+----+----+---+---+---+---+---+---+---+---+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+----+----+----+----+----+---+---+---+---+---+---+---+---+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+----+----+----+----+----+---+---+---+---+---+---+---+---+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+----+----+----+----+----+---+---+---+---+---+---+---+---+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+----+----+----+----+----+---+---+---+---+---+---+---+---+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+----+----+----+----+----+---+---+---+---+---+---+---+---+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----+----+----+----+----+----+---+---+---+---+---+---+---+---+-----------+
+----+----+----+----+----+----+----+---+---+---+---+---+---+---+---+-----------+
+----+----+----+----+----+----+----+---+---+---+---+---+---+---+---+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----+----+----+----+----+----+---+---+---+---+---+---+---+---+------------
СВЕДЕНИЯ ЗА МЕСЯЦ
------------------------------------T------------------------------------------¬
¦ Поступило вновь ¦ Выбыло ¦
+-----T-----------------------------+------T-----------------------------------+
¦ ¦ из них в возрасте ¦ ¦ из них в возрасте ¦
¦Всего+---------T----------T--------+Всего +----------T------------T-----------+
¦ ¦до 1 года¦от 1 года ¦3 года и¦ ¦до 1 года ¦ от 1 года ¦ 3 года и ¦
¦ ¦ ¦до 3-х лет¦ старше ¦ ¦ ¦ до 3-х лет ¦ старше ¦
+-----+---------+----------+--------+------+----------+------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+---------+----------+--------+------+----------+------------+------------
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 124/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА
для записи питания ребенка (заполняется на детей
в возрасте до 9 месяцев)
"..." __________________ 19 . . г.
Фамилия, имя ребенка _________________________________________________________________
Возраст на начало месяца ______________________ месяц ______________________ 19 . . г.
----------------------------------------T--------------------------------------------¬
¦ Назначения врача ¦ Числа месяца ¦
+-----------------------------T---------+--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+
¦ Назначено ¦ ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦8 ¦9 ¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦
¦ ¦ Часы +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+----------------------T------+кормления¦ ¦
¦наименование продуктов¦Коли- ¦ ¦ Отметки сестры о выполнении назначения ¦
¦ ¦чество¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+
¦ ¦ ¦ 1-ое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦кормление¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ 2-ое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦кормление¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ 3-е ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦кормление¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ 4-ое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦кормление¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ 5-ое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦кормление¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ 6-ое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦кормление¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------T----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Т° ¦утро ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦вечер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------T---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Стул ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+------+---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Наблюдение сестры за поведением ребенка при кормлении ________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. N 124/у
----------------------------------------T-----------------------------------------------¬
¦ Назначения врача ¦ Числа месяца ¦
+-----------------------------T---------+--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+
¦ Назначено ¦ ¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦25¦26¦27¦28¦29¦30¦31¦
¦ ¦ Часы +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+----------------------T------+кормления¦ ¦
¦Наименование продуктов¦Коли- ¦ ¦ Отметки сестры о выполнении назначения ¦
¦ ¦чество¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+
¦ ¦ ¦ 1-ое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦кормление¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ 2-ое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦кормление¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ 3-е ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦кормление¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ 4-ое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦кормление¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ 5-ое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦кормление¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ 6-ое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦кормление¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------+---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------T----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Т° ¦утро ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+----------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦вечер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+------T---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Стул ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+------+---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Наблюдение сестры за поведением ребенка при кормлении ___________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Подпись сестры _________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 125/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
изолятора, изоляционной комнаты
за ______________________ 19... г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
----T------------T------T----T------T------------T---------T------------T------¬
¦ ¦ ¦ Из ¦ ¦ ¦Длительность¦ ¦ ¦ ¦
¦ N ¦Фамилия, имя¦какой ¦Воз-¦Когда ¦ пребывания ¦ Диагноз ¦Когда и куда¦Приме-¦
¦п/п¦ ребенка ¦группы¦раст¦принят¦ (в течение ¦ ¦ выбыл ¦чание ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дня) ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+------+----+------+------------+---------+------------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+------------+------+----+------+------------+---------+------------+------+
+---+------------+------+----+------+------------+---------+------------+------+
+---+------------+------+----+------+------------+---------+------------+------+
+---+------------+------+----+------+------------+---------+------------+------+
L---+------------+------+----+------+------------+---------+------------+-------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 126/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 10.10.80 г. N 1050
КОРЕШОК СПРАВКИ N ______
подтверждающей наличие заболевания, дающего
право на отмену взимания налога на холостяков, одиноких
и малосемейных граждан СССР в соответствии с Указом
Президиума Верховного Совета СССР от 2.09.1980 г.
от "..." _______________ 19 . . г.
Дана гр. ____________________________________ в том, что он (она)
(фамилия, имя, отчество)
страдает _______________________________________ медицинская карта
(диагноз заболевания)
амбулаторного больного N ...., и в соответствии с Указом
Президиума Верховного Совета СССР от 2 сентября 1980 г. N 2819-Х
подлежит освобождению от взимания налога на холостяков, одиноких и
малосемейных граждан СССР.
Главный врач (заместитель) ______________________
(фамилия и подпись)
М. П. Лечащий врач ______________________
(фамилия и подпись)
Справку получил "..." _____________________ 19 . . г.
______________________
(подпись больного)
Штамп учреждения УТВЕРЖДЕНА
Приказом Министерства
здравоохранения СССР
от 05.11.1980 г. N 1149
СПРАВКА
Дана _________________________________________________________
(специальность, фамилия, имя, отчество)
в том, что он (она) прошел (ла) обучение методам определения
группы и резус-принадлежности крови и инструктаж о порядке
внесения отметок в паспорта граждан СССР и другие документы,
удостоверяющие личность.
Подпись лица, ответственного
за обучение и инструктаж ________________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 126/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 10.10.80 г. N 1050
СПРАВКА N ______
от "..." _______________ 19 . . г.
Дана гр. ______________________________________________ в том, что
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии с Указом Президиума Верховного Совета СССР от 2
сентября 1980 г. N 2819-Х он(она) подлежит освобождению от
взимания налога на холостяков, одиноких и малосемейных граждан
СССР.
Главный врач (зам.) _____________________________
(фамилия и подпись)
М. П. Лечащий врач ______________________
(фамилия и подпись)
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 127/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 05.11.80 г. N 1149
КОНТРОЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ
регистрации группы крови и резус-принадлежности
Начат "..." __________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19. .г.
ф. N 127/у
----T-----------T---------------T-------------T------T-----------T-------------------T-------------¬
¦ ¦ ¦ ¦Дата внесения¦ ¦ ¦ ¦Подпись лица,¦
¦ ¦ Фамилия, ¦ ¦ отметки в ¦ ¦ ¦Из каких документов¦ сделавшего ¦
¦ N ¦ имя, ¦ Точный адрес ¦ документ, ¦Группа¦Резус-при- ¦ взяты данные о ¦отметку в до-¦
¦п/п¦ отчество ¦местожительства¦ название и ¦крови ¦надлежность¦ группе и резус- ¦кументе, удо-¦
¦ ¦ ¦ ¦ N документа ¦ ¦ ¦ принадлежности ¦ стоверяющем ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ личность ¦
+---+-----------+---------------+-------------+------+-----------+-------------------+-------------+
+---+-----------+---------------+-------------+------+-----------+-------------------+-------------+
+---+-----------+---------------+-------------+------+-----------+-------------------+-------------+
+---+-----------+---------------+-------------+------+-----------+-------------------+-------------+
L---+-----------+---------------+-------------+------+-----------+-------------------+--------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 128/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
учета работы кабинета инфекционных заболеваний
Начат "..." _______________ 19 . . г. Окончен "..." ______________ 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
ф. N 128/у
----T-------------T-------T--------------T---------T---------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Причина обращения (указать ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Первичный¦первичный диагноз, по кон- ¦
¦ N ¦Фамилия, имя,¦Возраст¦ Адрес ¦ или ¦такту, реконвалесцент, на ¦
¦п/п¦ отчество ¦ ¦ ¦повторный¦дополнительные лабораторно-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ инструментальные методы ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ обследования и другие) ¦
+---+-------------+-------+--------------+---------+---------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+-------------+-------+--------------+---------+---------------------------+
+---+-------------+-------+--------------+---------+---------------------------+
+---+-------------+-------+--------------+---------+---------------------------+
+---+-------------+-------+--------------+---------+---------------------------+
L---+-------------+-------+--------------+---------+----------------------------
разворот ф. N 128/у
--------------------------------------T----------------------------------------¬
¦ Заключение по данным клинических и ¦ Заключение и назначения врача кабинета ¦
¦лабораторно-инструментальных методов ¦ инфекционных заболеваний ¦
¦ исследования ¦ ¦
+-------------------------------------+----------------------------------------+
¦ 7 ¦ 8 ¦
+-------------------------------------+----------------------------------------+
+-------------------------------------+----------------------------------------+
+-------------------------------------+----------------------------------------+
+-------------------------------------+----------------------------------------+
L-------------------------------------+-----------------------------------------
и т.д. до конца страницы
1.5. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
УЧРЕЖДЕНИЙ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 170/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА <*>
(Экспертиза трупа)
N _______
"..." _________ 19..г. с "..." до "..." часов при _______ погоде и
_______________ освещении, на основании __________________________
__________________________________________________________________
от "..." _________ 19..г. N __________ в помещении _______________
судебно-медицинский (е) эксперт (ы) ______________________________
должность, место работы
__________________________________________________________________
фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,
__________________________________________________________________
ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произвел (и) судебно-медицинскую экспертизу трупа ________________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество умершего
рождения 19 . . г. (.... лет).
Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. ___ УПК ____
ССР, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи
заключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст.ст. _____
___________________ УК _________________________ ССР предупрежден.
Эксперт (ы) __________________________________________________
подпись (и)
При экспертизе присутствовали ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие
разделы "Заключения эксперта" излагаются на следующих .....
листах.
--------------------------------
<*> - "Заключение эксперта" составляется при наличии
постановления органов внутренних дел, прокуратуры; определения
суда. В соответствии с УПК союзной республики документ может
именоваться "Акт судебно-медицинской экспертизы".
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Указания по составлению "Заключения эксперта"
По заполнении титульного листа, "Заключение эксперта"
продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры
"2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению при
экспертизе, последовательно излагаются: обстоятельства дела
(сведения из постановления, протокола осмотра трупа, медицинских
документов и др.); данные наружного, внутреннего исследований;
отмечаются другие произведенные вмешательства на трупе (если имели
место), в том числе изъятие органов и тканей; указывается, на
какие дополнительные исследования и какой материал был направлен
(при необходимости); приводятся результаты исследований;
формулируются диагноз и выводы.
"Заключение эксперта" должно включать все перечисленные
разделы. Все обнаруженное при экспертизе трупа (болезненные или
травматические изменения, нормальное состояние органов и тканей и
т.д.) детально описывается. Подмена подробного описания диагнозами
("абсцесс", "жировое перерождение", "входное огнестрельное
отверстие" и др.), употребление выражений "норма", "без
особенностей" и т.п., а также сокращение слов не допускается.
Название месяца приводится полностью, без цифрового обозначения.
"Заключение эксперта" оформляется не менее, чем в двух
экземплярах.
Протокольная часть "Заключения эксперта" составляется на
месте, в процессе производства экспертизы. "Заключение эксперта"
должно направляться органам прокуратуры, МВД, КГБ, суду,
назначившим судебно-медицинскую экспертизу, не позднее, чем через
три дня после окончания всех экспертных исследований.
С красной строки начинаются только новые разделы протокольной
части "Заключения эксперта", диагноз и выводы. Внутри каждого
раздела материал излагается без выделения абзацев.
Протокольная часть "Заключения эксперта", после перечисления
объектов, направленных на дополнительные исследования,
подписывается судебно-медицинским (и) экспертом (ами) и
присутствующими лицами, а диагноз и выводы подписываются
судебно-медицинским(и) экспертом(ами) и присутствующими лицами, а
диагноз и выводы подписываются судебно-медицинским(и)
экспертом(ами). "Заключение эксперта" заканчивается датой
окончания оформления документа и скрепляется печатью.
На втором экземпляре "Заключения эксперта", остающемся в бюро
судебно-медицинской экспертизы, судебно-медицинский эксперт делает
отметку о выдаче Врачебного свидетельства о смерти, с указанием
причины смерти, выставленной в свидетельстве.
Если первоначально было выдано предварительное свидетельство о
смерти, то, по уточнении причины и рода смерти, новое
свидетельство с отметкой "взамен предварительного" пересылается
непосредственно в областное (краевое, городское, республиканское)
статистическое управление, о чем также делается соответствующая
запись в "Заключении эксперта". Сделанные записи удостоверяются
подписью судебно-медицинского эксперта.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 171/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ
судебно-медицинского исследования трупа <*>
N _______
"..." _________ 19..г. с "..." до "..." часов при _______ погоде и
_______________ освещении, на основании __________________________
__________________________________________________________________
от "..." _________ 19..г. N _________ в помещении ________________
судебно-медицинский (е) эксперт (ы) ______________________________
должность, место работы,
__________________________________________________________________
фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,
__________________________________________________________________
ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произвел (и) судебно-медицинское исследование трупа ______________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество умершего
рождения 19 . . г. (.... лет).
При исследовании присутствовали ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при исследовании, и другие
разделы "Акта судебно-медицинского исследования трупа" излагаются
на следующих ..... листах.
--------------------------------
<*> - "Акт судебно-медицинского исследования трупа"
составляется при отсутствии постановления органов внутренних дел,
прокуратуры, определения суда.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. N 171/у
УКАЗАНИЯ
по составлению "Акта судебно-медицинского
исследования трупа"
По заполнении титульного листа, "Акт судебно-медицинского
исследования трупа" продолжается на листах бумаги, которые
нумеруются, начиная с цифры "2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению при
исследовании, излагаются: обстоятельства дела (сведения из
полученных документов, в том числе медицинских); данные наружного,
внутреннего исследований; отмечаются другие произведенные
вмешательства на трупе (если имели место), в том числе изъятие
органов и тканей; указывается, на какие дополнительные
исследования и какой материал был направлен (при необходимости);
приводятся результаты исследований; формулируются диагноз и
заключение.
"Акт судебно-медицинского исследования трупа" должен включать
все перечисленные разделы. Все обнаруженное при исследовании трупа
(болезненные или травматические изменения, нормальное состояние
органов и тканей и т.д.) детально описывается. Подмена подробного
описания диагнозами ("абсцесс", "жировое перерождение", "входное
огнестрельное отверстие" и др.), употребление выражений "норма",
"без особенностей" и т.п., а также сокращение слов не допускается.
Название месяца приводится полностью, без цифрового обозначения.
"Акт судебно-медицинского исследования трупа" оформляется не
менее чем в двух экземплярах.
Протокольная часть "Акта судебно-медицинского исследования
трупа" составляется на месте, в процессе производства
исследования. "Акт судебно-медицинского исследования трупа" должен
быть закончен и направлен по назначению не позднее, чем через три
дня после окончания всех экспертных исследований.
С красной строки начинаются только новые разделы протокольной
части "Акта судебно-медицинского исследования трупа", диагноз и
заключение. Внутри каждого раздела материал излагается без
выделения абзацев.
Протокольная часть "Акта судебно-медицинского исследования
трупа", после перечисления объектов, направленных на
дополнительные исследования, подписывается судебно-медицинским (и)
экспертом (ами) и присутствующими лицами, а диагноз и заключение
подписываются судебно-медицинским (и) экспертом (ами). "Акт
судебно-медицинского исследования трупа" заканчивается датой
окончания оформления документа и скрепляется печатью.
На втором экземпляре "Акта судебно-медицинского исследования
трупа", остающемся в бюро судебно-медицинской экспертизы,
судебно-медицинский эксперт делает отметку о выдаче Врачебного
свидетельства о смерти, с указанием причины смерти, выставленной в
свидетельстве.
Если первоначально было выдано предварительное свидетельство о
смерти, то, по уточнении причины и рода смерти, новое
свидетельство с отметкой "взамен предварительного" пересылается
непосредственно в областное (краевое, городское, республиканское)
статистическое управление, о чем также делается соответствующая
запись в "Акте судебно-медицинского исследования трупа". Сделанные
записи удостоверяются подписью судебно-медицинского эксперта.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 172/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА <*>
(Экспертиза свидетельствуемого)
N _________
"..." ____________ 19 . . г., при _____________________ освещении,
на основании _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________ от "..." _________ 19 . . г. _________________в
помещении_________________________________________________________
_________________________________________________________________
судебно-медицинский (е) эксперт (ы) ______________________________
должность, место работы,
__________________________________________________________________
фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,
__________________________________________________________________
ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произвел (и) судебно-медицинское освидетельствование гр. _________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
рождения 19 . . г. (.... лет), по профессии ______________________
проживающего (ей) ________________________________________________
__________________________________________________________________
предъявившего (ей) _______________________________________________
паспорт (N, серия, кем и когда выдан) или
__________________________________________________________________
другой документ с фотокарточкой, удостоверяющей личность
__________________________________________________________________
Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. _____ УПК __
______ ССР, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение
от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения по
ст.ст. ____________ УК ___________ ССР предупрежден.
Эксперт (ы) __________________________________________________
При экспертизе присутствовали ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие
разделы "Заключения эксперта" излагаются на следующих .... листах.
--------------------------------
<*> - "Заключение эксперта" составляется при наличии
постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения
суда. В соответствии с УПК союзной республики документ может
именоваться "Акт судебно-медицинской экспертизы".
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. N 172/у
УКАЗАНИЯ
по составлению "Заключения эксперта"
По заполнении титульного листа "Заключение эксперта"
продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры
"2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению,
последовательно излагаются: обстоятельства дела (сведения из
постановления органов прокуратуры, МВД, КГБ или определения суда,
из подлинных медицинских документов); данные освидетельствования;
указывается, на какие дополнительные обследования направлен
свидетельствуемый (ая); на какие дополнительные исследования и
какой материал был направлен; приводятся полученные результаты;
формулируются выводы.
"Заключение эксперта" должно включать в себя все перечисленные
разделы. Имеющиеся повреждения тщательно описывают. При этом
замена описания диагнозами и употребление специальных медицинских
терминов не допускаются.
"Заключение эксперта" оформляется не менее, чем в двух
экземплярах.
Протокольная часть "Заключения эксперта" составляется в
процессе обследования; выводы составляются по окончании экспертизы.
С красной строки начинаются только новые разделы протокольной
части "Заключения эксперта" и выводы. Внутри каждого раздела
материал излагается без выделения абзацев.
Протокольная часть подписывается экспертом (ами) и
присутствующими лицами; выводы подписываются судебно-медицинским
экспертом (ами).
"Заключение эксперта" заканчивается датой окончания оформления
документа и скрепляется печатью.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 173/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ
судебно-медицинского освидетельствования <*>
N ___________
"..." ____________ 19 . . г., при _____________________ освещении,
на основании _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________ от "..." _________ 19 . . г. N _______________в
помещении_________________________________________________________
_________________________________________________________________
судебно-медицинский (е) эксперт (ы) ______________________________
должность, место работы,
__________________________________________________________________
фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,
__________________________________________________________________
ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произвел (и) судебно-медицинское освидетельствование гр. _________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
рождения 19 . . г. (.... лет), по профессии ______________________
проживающего (ей) ________________________________________________
__________________________________________________________________
предъявившего (ей) _______________________________________________
паспорт (N, серия, кем и когда выдан) или
__________________________________________________________________
другой документ с фотокарточкой, удостоверяющей личность
При освидетельствовании присутствовали _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при освидетельствовании, и
другие разделы "Акта судебно-медицинского освидетельствования"
излагаются на следующих ..... листах.
--------------------------------
<*> - "Акт судебно-медицинского освидетельствования"
составляется при отсутствии постановления органов внутренних дел,
прокуратуры, определения суда.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. N173/у
УКАЗАНИЯ
по составлению "Акта судебно-медицинского
освидетельствования"
По заполнении титульного листа "Акт" продолжается на листах
бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению,
последовательно излагаются: обстоятельства дела (сведения из
полученных документов, в том числе медицинских); данные
освидетельствования; указывается, на какое дополнительное
обследование направлен свидетельствуемый (ая); на какие
исследования и какой материал был направлен; приводятся полученные
результаты, формулируются выводы.
"Акт" должен включать в себя все перечисленные разделы.
Обнаруженные повреждения тщательно описывают. При этом замена
описания диагнозами и употребление специальных медицинских
терминов не допускаются.
"Акт" оформляется не менее, чем в двух экземплярах.
Протокольная часть "Акта" составляется в процессе
обследования; заключение составляется по окончании
освидетельствования.
С красной строки начинаются только новые разделы протокольной
части "Акта" и заключение. Внутри каждого раздела материал
излагается без выделения абзацев.
Протокольная часть подписывается судебно-медицинским экспертом
(ами) и присутствующими лицами, "Заключение" подписывается
судебно-медицинским экспертом (ами).
"Акт" заканчивается датой окончания оформления документа и
скрепляется печатью.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 174/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА <*>
(Экспертиза вещественных доказательств)
N _________
На основании _________________________________________________
__________________________________________________________________
от "..." _________________ 19 . . г. N _______ в ________________
отделении лаборатории Бюро судебно-медицинской экспертизы ________
_____________________________ обл(край)здравотдела, Министерства
здравоохранения __________________________________________________
_________________________ судебно-медицинским (и) экспертом (ами),
экспертом (ами)-химиком (ами) отделения __________________________
должность, фамилия, и.,
__________________________________________________________________
о., специальность, стаж,
__________________________________________________________________
категория, ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произведена экспертиза ___________________________________________
перечень вещественных доказательств
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
по делу __________________________________________________________
Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. _____ УПК __
______ ССР, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение
от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения по
ст.ст. ____________ УК ___________ ССР предупрежден.
Эксперт (ы) __________________________________________________
подпись (и)
Экспертиза начата ____________________________
Экспертиза окончена __________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие
разделы "Заключения эксперта" излагаются на следующих .....
листах.
--------------------------------
<*> - "Заключение эксперта" составляется при наличии
постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения
суда. В соответствии с УПК союзной республики, документ может
именоваться "Акт судебно-медицинской (судебно-химической)
экспертизы вещественных доказательств".
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. N 174/у
УКАЗАНИЯ
по составлению "Заключения эксперта"
По заполнении титульного листа "Заключение эксперта"
продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры
"2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению при
экспертизе, указывается, какие образцы присланы для сравнения
(если они поступили); излагаются обстоятельства дела (сведения из
постановления следственных органов или определения суда и прочих
документов); приводится описание вещественных доказательств,
включая упаковку их; на основании записей в рабочих журналах
описывается исследование, с указанием примененных методов,
используемой аппаратуры и реагентов, результатов исследования;
формулируются выводы.
"Заключение эксперта" оформляется не менее, чем в двух экземп-
лярах. Оно должно быть закончено и направлено органам прокуратуры,
МВД, КГБ, суду, назначившим экспертизу, не позднее, чем через три
дня после окончания всех экспертных исследований.
"Заключение эксперта" заканчивается подписью экспертов, датой
окончания оформления документа и скрепляется печатью.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 175/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ
судебно-медицинского (судебно-химического)
исследования <*>
N _______
На основании _________________________________________________
__________________________________________________________________
от "..." _________________ 19 . . г. N _______ в ________________
отделении судебно-медицинской лаборатории Бюро судебно-медицинской
экспертизы ____________________ обл(край)здравотдела, Министерства
здравоохранения _______________________________________СССР (АССР)
_________________________ судебно-медицинским (и) экспертом (ами),
экспертом (ами)-химиком (ами) отделения __________________________
должность, фамилия, и.,
__________________________________________________________________
о., специальность, стаж,
__________________________________________________________________
категория, ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произведено исследование _________________________________________
перечень объектов, их количество
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
по поводу ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Исследование начато __________________________
Исследование закончено _______________________
Вопросы, подлежащие разрешению при исследовании, и другие
разделы "Акта судебно-медицинского (судебно-химического)
исследования" излагаются на следующих ..... листах.
--------------------------------
<*> - "Акт судебно-медицинского (судебно-химического)
исследования" составляется при отсутствии постановления органов
внутренних дел, прокуратуры, определения суда.
оборотная сторона ф. N 175/у
УКАЗАНИЯ
по составлению "Акта судебно-медицинского
(судебно-химического) исследования"
По заполнении титульного листа "Акт" продолжается на листах
бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению,
излагаются обстоятельства дела, сведения из полученных документов,
в том числе медицинских; приводится описание полученных объектов,
включая упаковку их; на основании записей в рабочих журналах
описывается исследование с указанием примененных методов,
используемой аппаратуры и реагентов, результатов исследования,
формулируется заключение.
"Акт" оформляется не менее, чем в двух экземплярах. Он должен
быть закончен и направлен по назначению не позднее, чем через три
дня после окончания всех экспертных исследований.
"Акт" заканчивается подписью эксперта (ов), датой окончания
оформления документа и скрепляется печатью.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 176/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ
судебно-гистологического исследования
N _______
На основании _________________________________________________
__________________________________________________________________
от "..." _____________ 19 . . г. N ____ в судебно-гистологическом
отделении ______________ морга Бюро судебно-медицинской экспертизы
_______________обл(край)здравотдела, Министерства здравоохранения
_______________ ССР (АССР) судебно-медицинским экспертом отделения
__________________________________________________________________
должность, фамилия, и., о., специальность, стаж,
__________________________________________________________________
категория, ученая степень и звание
__________________________________________________________________
произведено исследование _________________________________________
перечень направленных объектов, их количество
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
от трупа ________________________________________________________
фамилия, имя, отчество умершего, возраст
с целью __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Судебно-медицинский диагноз __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата вскрытия трупа ____________ "Заключение эксперта" ("Акт")
N _____________
Дата поступления объектов в отделение ________________________
_____________________________ _______________________________
дата начала исследования дата окончания исследования
Другие разделы "Акта" излагаются на следующих..... листах.
оборотная сторона ф. N 176/у
УКАЗАНИЯ
по составлению "Акта судебно-гистологического
исследования"
По заполнении титульного листа "Акт" продолжается на листах
бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
Вначале кратко излагают обстоятельства дела. В описательной
части указывают, в какой упаковке, в каком виде (опечатанном или
нет), в какой фиксирующей жидкости и в каком количестве находились
объекты, в каком состоянии поступили.
При изложении хода исследования указываются: методика
изготовления препаратов, примененные окраски, общее количество
срезов. Данные микроскопического исследования приводятся отдельно
по каждому органу (объекту), с указанием количества исследованных
препаратов.
Приводят судебно-гистологический диагноз (заключение).
Акт заканчивается подписью эксперта, датой окончания
оформления документа, скрепляется печатью и направляется по
назначению не позднее, чем через три дня после окончания
исследования.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 177/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ
судебно-химического исследования <*>
На основании _________________________________________________
__________________________________________________________________
в судебно-химическом отделении судебно-медицинской лаборатории
Бюро судебно-медицинской экспертизы экспертом-химиком ____________
__________________________________________________________________
фамилия, и., о., специальность, стаж,
__________________________________________________________________
категория, ученая степень и звание
__________________________________________________________________
произведено исследование _________________________________________
наименование объектов
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
от трупа _________________________________________________________
фамилия, имя, отчество умершего, возраст
с целью определения этилового спирта.
Дата наступления смерти ______________________________________
>> вскрытия трупа и номер заключения (акта) ________________
>> поступления объектов в отделение ________________________
>> начала исследования _____________________________________
>> окончания исследования __________________________________
Обстоятельства дела __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Описание объектов ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
--------------------------------
<*> - Составляется в двух экземплярах при производстве
исследований на наличие спиртов С1-С8 (этиловый спирт и его
аналоги) газохроматографическим методом.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. N 177/у
Методика химического исследования. Условия хроматографического
разделения: хроматограф _____________, колонка __________, насадка
_______________________ + ____________% едкого натра + _________ %
__________ Температура колонки _____ С, инжектора - _______ Расход
газа-носителя _____________________л/час; детектор-катарометр; ток
детектора - ___________ ма.
Во флакон из-под пенициллина наливали 0,5 мл 50% раствора
трихлоруксусной кислоты, добавляли каплю раствора 1:400 метилового
спирта и 0,5 мл _______ После фиксации пробки к горловине флакона
содержимое его тщательно взбалтывали, затем во флакон шприцом
вводили 0,3 мл 30% раствора нитрита натрия и смесь тщательно
взбалтывали. Шприцом отбирали из флакона 3 мл парообразной пробы и
вводили ее в хроматограф - на хроматограмме идентифицировали пики:
метилнитрита _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2 мл 4% раствора _________ спирта (внутренний стандарт)
смешивали с 2 мл ________, 1 мл смеси вводили во флакон из-под
пенициллина, содержащий 0,5 мл раствора трихлоруксусной кислоты.
После фиксации пробки к горловине флакона содержимое его тщательно
перемешивали, шприцом вводили 0,3 мл раствора нитрита натрия.Смесь
тщательно взбалтывали. Через минуту из флакона отбирали 3 мл
парообразной пробы, которую вводили в хроматограф. При этом на
хроматограмме отмечена высота пика этилнитрита, равная _______ мм,
высота пика ________ мм. По вышеописанной методике производилось
исследование __________. При этом высота пика этилнитрита была
равной ________ мм, высота пика ________ мм. Одновременно по
вышеописанной методике строились калибровочные графики. При
построении калибровочных графиков использовались 1, 2, 4 и 60%
растворы этанола, приготовленные на дистиллированной воде.
Перерасчетный коэффициент по количественному определению этанола
по водноспиртовой смеси составляет: для крови - 0,95, для мочи -
1,05.
При этом высота пиков этилнитрита соответственно составила ___
___ мм; высота пиков ________________ мм.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При судебно-химическом исследовании __________________________
от трупа _________________________________________________________
фамилия, имя, отчество умершего
обнаружен этиловый спирт в концентрации __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
не обнаружены:____________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложение: 1. Две хроматограммы на 2 листах.
2. Калибровочный график на 1 листе.
Эксперт-химик ______________________
подпись
"..." _________________ 19 . . г.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 178/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
в судебно-медицинскую лабораторию
Направляется для ___________________________ исследования материал
от _______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество умершего (свидетельствуемого),
__________________________________________________________________
год рождения, пол
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
6. _______________________________________________________________
Заключение эксперта (акт) N ____Дата и часы взятия материала _____
Фиксирующая жидкость _____________________________________________
(если производилось консервирование)
Опечатано печатью с оттиском _____________________________________
оборотная сторона ф. N 178/у
Краткие обстоятельства дела ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при исследовании __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"..." ___________________ 19 . . г.
_______________________________
фамилия, имя, отчество эксперта
__________________
подпись
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 179/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
на судебно-химическое исследование
Направляется материал из трупа __________________________________
фамилия, имя, отчество умершего,
__________________ в ________ банках, _________________ флаконах.
год рождения, пол
Наименование органа Вес
I. Банка N 1 содержит ___________________________________________
Банка N 2 >> ___________________________________________
Банка N 3 >> ___________________________________________
Банка N 4 >> ___________________________________________
Банка N 5 >> ___________________________________________
Флакон N 1 >> ___________________________________________
Флакон N 2 >> ___________________________________________
______________________________________________________________
II. Образец этилового спирта, примененного для консервирования____
________ мл.
оборотная сторона ф. N 179/у
Опечатано печатью с оттиском _____________________________________
__________________________________________________________________
Дата смерти _________ 19.. г. Дата вскрытия трупа _________19..г.
"Заключение эксперта" ("Акт") N ___________
Краткие обстоятельства дела и предполагаемая причина смерти ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при судебно-химическом исследовании
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"..." _________ 19.. г. _________________________________________
фамилия, имя, отчество эксперта (подпись)
Примечания. Следует указывать вещество (группу веществ),
отравление которыми подозревается.
При направлении материала из эксгумированного трупа посылать:
образцы почвы, части гроба, одежды, украшений, с указанием места,
глубины погребения и характер почвы.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 180/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
на судебно-гистологическое исследование
Направляется материал от трупа __________________________________
фамилия, имя, отчество умершего,
___________________ Дата смерти _______________________________
год рождения, пол год, месяц, число, час, минуты
Дата и часы вскрытия трупа _______________________________________
Заключение (акт) N __________
Краткие обстоятельства дела __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Клинический диагноз (если умер в стационаре) _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Судебно-медицинский диагноз __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
----¬
Цель исследования: подтверждение диагноза ¦ 1 ¦, установление
----¬ L----
диагноза ¦ 2 ¦, определение характера и прижизненности повреждений
L----
----¬ ----¬
¦ 3 ¦, др. ______________________ ¦ 4 ¦
L---- L----
Фиксирующая жидкость _________________________________________
Краткое описание макроскопических изменений органов и тканей,
кусочки которых направлены на исследование _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. N 180/у
Локализация повреждений на коже (раны, кровоподтеки, ссадины,
электрометки и т.п.) и их расположение по отношению к трупным
пятнам ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание. Взятие для гистологического исследования тех или
иных органов зависит от цели исследования.
Перечень кусочков, направленных на исследование
-------------------------------T----------T----------------------¬
¦Органы (какие отделы) ¦Количество¦Особые отметки (форма ¦
¦ ¦ кусочков ¦кусочков, локализация ¦
¦ ¦ ¦ и т.п.) ¦
+------------------------------+----------+----------------------+
¦ кора ¦ ¦ ¦
¦ ________________¦__________¦______________________¦
¦ Мозг подкорковая обл.¦ ¦ ¦
¦с оболочками ________________¦__________¦______________________¦
¦ ствол ¦ ¦ ¦
¦ ________________¦__________¦______________________¦
¦ спинной мозг ¦ ¦ ¦
¦______________________________¦__________¦______________________¦
¦Сердце ¦ ¦ ¦
¦______________________________¦__________¦______________________¦
¦Аорта ¦ ¦ ¦
¦______________________________¦__________¦______________________¦
¦Легкое ¦ ¦ ¦
¦______________________________¦__________¦______________________¦
¦ гортань ¦ ¦ ¦
¦Дыхательные _________________¦__________¦______________________¦
¦ пути трахея ¦ ¦ ¦
¦ _________________¦__________¦______________________¦
¦ бронхи ¦ ¦ ¦
¦______________________________¦__________¦______________________¦
¦Печень ¦ ¦ ¦
¦______________________________¦__________¦______________________¦
¦Почка ¦ ¦ ¦
¦______________________________¦__________¦______________________¦
¦Селезенка ¦ ¦ ¦
¦______________________________¦__________¦______________________¦
¦Кишечник ¦ ¦ ¦
¦______________________________¦__________¦______________________¦
¦ гипофиз ¦ ¦ ¦
¦ _________________¦__________¦______________________¦
¦ надпочечники ¦ ¦ ¦
¦ _________________¦__________¦______________________¦
¦ правый ¦ ¦ ¦
¦ _________________¦__________¦______________________¦
¦ левый ¦ ¦ ¦
¦ _________________¦__________¦______________________¦
¦Эндокринные щитовидная ¦ ¦ ¦
¦ железы железа ¦ ¦ ¦
¦ _________________¦__________¦______________________¦
¦ зобная железа ¦ ¦ ¦
¦ _________________¦__________¦______________________¦
¦ половые железы ¦ ¦ ¦
¦ _________________¦__________¦______________________¦
¦ поджелудочная ¦ ¦ ¦
¦ железа ¦ ¦ ¦
¦______________________________¦__________¦______________________¦
¦Кожа ¦ ¦ ¦
¦______________________________¦__________¦______________________¦
¦Другие органы и ткани, в том ¦ ¦ ¦
¦числе микрочастицы ¦ ¦ ¦
¦______________________________¦__________¦______________________¦
¦Отпечатки органов ¦ ¦ ¦
¦______________________________¦__________¦______________________¦
¦Мазки ¦ ¦ ¦
¦______________________________¦__________¦______________________¦
Материал опечатан печатью с оттиском _________________________
"..." _______________ 19 . . г. _________________________________
фамилия, и., о. эксперта (подпись)
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 181/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
регистрации трупов в судебно-медицинском морге
Начат "..." __________ 19.. г. Окончен "..." ____________ 19.. г.
Указания по заполнению журнала
Журнал заполняет медицинский регистратор (медицинская сестра,
фельдшер или лаборант).
В графе 15 при личном получении "Заключения эксперта" (Акта")
должна быть подпись получателя с указанием его фамилии, должности,
N служебного удостоверения; пересылку акта по почте оформляют
заказным отправлением, указывают N и дату почтовой квитанции.
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован,
опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан
начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. N 181/у
----T-----------------T---T-----T-----------------T--------------¬
¦ ¦ ¦ ¦Дата ¦Место постоянного¦Труп доставлен¦
¦N N¦ Фамилия, имя, ¦Пол¦рож- ¦ жительства и N ¦ в морг ¦
¦п/п¦отчество умершего¦ ¦дения¦паспорта умершего+------T-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата ¦ время ¦
+---+-----------------+---+-----+-----------------+------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+-----------------+---+-----+-----------------+------+-------+
+---+-----------------+---+-----+-----------------+------+-------+
+---+-----------------+---+-----+-----------------+------+-------+
+---+-----------------+---+-----+-----------------+------+-------+
L---+-----------------+---+-----+-----------------+------+--------
и т.д. до конца страницы
продолжение
-------------------T--------------------T------------------------¬
¦Откуда труп посту-¦Кем и когда вынесено¦Кем и когда произведена ¦
¦пил в морг (из до-¦постановление о про-¦ экспертиза трупа ¦
¦ма, с улицы и пр.)¦изводстве экспертизы¦ ¦
+------------------+--------------------+------------------------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+------------------+--------------------+------------------------+
+------------------+--------------------+------------------------+
+------------------+--------------------+------------------------+
+------------------+--------------------+------------------------+
L------------------+--------------------+-------------------------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 181/у
------------------------T-----------------T----------------------¬
¦Причина смерти (краткий¦ Какие объекты ¦ Дата ¦
¦диагноз, в соответствии¦(внутренние орга-+-----------T----------+
¦с врачебным свидетель- ¦ны и кусочки, ма-¦ получения ¦получения ¦
¦ ством о смерти) ¦ зки, кровь и ¦результатов¦"Заключе- ¦
¦ ¦т.п.) и куда нап-¦анализов из¦ ния ¦
¦ ¦равлены на допол-¦лаборатории¦эксперта" ¦
¦ ¦нительное иссле- ¦ ¦("Акта") ¦
¦ ¦ дование ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-----------------+-----------+----------+
¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦
+-----------------------+-----------------+-----------+----------+
+-----------------------+-----------------+-----------+----------+
+-----------------------+-----------------+-----------+----------+
+-----------------------+-----------------+-----------+----------+
L-----------------------+-----------------+-----------+-----------
и т.д. до конца страницы
продолжение
-------------------------T---------------------T-----------------¬
¦ ¦ ¦ Кому выдан труп ¦
¦Когда и кому направлено ¦ Дата выдачи или ¦ (фамилия, имя, ¦
¦или передано "Заключение¦погребения трупа и N ¦отчество, серия ¦
¦ эксперта" ("Акт"). ¦ свидетельства о ¦ и N паспорта, ¦
¦ Расписка в получении ¦ смерти ¦место постоянного¦
¦ ¦ ¦ жительства) и ¦
¦ ¦ ¦место захоронения¦
+------------------------+---------------------+-----------------+
¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+------------------------+---------------------+-----------------+
+------------------------+---------------------+-----------------+
+------------------------+---------------------+-----------------+
+------------------------+---------------------+-----------------+
L------------------------+---------------------+------------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 182/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
регистрации свидетельствуемых в судебно-медицинской
амбулатории (кабинете)
Начат "..." __________ 19.. г. Окончен "..." ____________ 19.. г.
Указания по заполнению журнала
Журнал заполняется средним медицинским персоналом под
контролем заведующего отделом (отделением).
В графе 10 указывается характер экспертизы, например,
"квалификация тяжести телесных повреждений"; "определение
возраста"; "экспертиза половых состояний" и т.д.
В графе 11 указывается установленная степень тяжести телесных
повреждений; установленный возраст; наличие (или отсутствие)
нарушения девственной плевы, признаков мужеложства и пр.
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован,
опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан
начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. N 182/у
----T-----------------T---T-----T---------T-----T----------------¬
¦N N¦ Фамилия, имя, ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦Кем направлен на¦
¦п/п¦ отчество свиде- ¦Пол¦рож- ¦Профессия¦Адрес¦ экспертизу ¦
¦ ¦ тельствуемого ¦ ¦дения¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------+---+-----+---------+-----+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+-----------------+---+-----+---------+-----+----------------+
+---+-----------------+---+-----+---------+-----+----------------+
+---+-----------------+---+-----+---------+-----+----------------+
+---+-----------------+---+-----+---------+-----+----------------+
L---+-----------------+---+-----+---------+-----+-----------------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 182/у
-----------T-------T-------T----------T-----------T--------T-------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Фамилия, должность,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N служебного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Номер ¦Фамилия ¦удостоверения лица,¦
¦ Дата ¦ Время ¦ Вид ¦Результаты¦"Заключения¦судебно-¦ получившего ¦
¦проведения¦проис- ¦экспер-¦экспертизы¦ экспера" ¦медицин-¦"Заключение экспер-¦
¦экспертизы¦шествия¦ тизы ¦ ¦ ("Акта") ¦ ского ¦ та" ("Акт"), его ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эксперта¦подпись, дата (или ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N и дата почтовой ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ квитанции) ¦
+----------+-------+-------+----------+-----------+--------+-------------------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦
+----------+-------+-------+----------+-----------+--------+-------------------+
+----------+-------+-------+----------+-----------+--------+-------------------+
+----------+-------+-------+----------+-----------+--------+-------------------+
+----------+-------+-------+----------+-----------+--------+-------------------+
L----------+-------+-------+----------+-----------+--------+--------------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 183/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз
по материалам следственных и судебных дел
Начат "..." __________ 19.. г. Окончен "..." ____________ 19.. г.
Указания по заполнению журнала
Заполняется специально выделенным лицом.
В графах 15 и 16 перечисляются сдаваемые документы и иные
материалы (с указанием количества листов), затем следует расписка
получившего лица. Если получателем является не сотрудник бюро
судебно-медицинской экспертизы, осуществляющий отправку, а
представитель органов внутренних дел, прокуратуры или суда, то
указывается его фамилия, должность, N служебного удостоверения.
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован,
опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан
начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. N 183/у
----T------T----------T------------T--------------------T--------¬
¦ ¦ ¦ Номер ¦ ¦ Наименование дела ¦ ¦
¦ ¦ Дата ¦ и дата ¦Наименование¦с указанием фамилий,¦Краткое ¦
¦N N¦посту-¦основного ¦учреждения, ¦инициалов и возраста¦содержа-¦
¦п/п¦пления¦ сопрово- ¦направившего¦ потерпевших и ¦ние дела¦
¦ ¦ ¦дительного¦ дело ¦ обвиняемых ¦ ¦
¦ ¦ ¦документа ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+----------+------------+--------------------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+------+----------+------------+--------------------+--------+
+---+------+----------+------------+--------------------+--------+
+---+------+----------+------------+--------------------+--------+
+---+------+----------+------------+--------------------+--------+
L---+------+----------+------------+--------------------+---------
и т.д. до конца страницы
продолжение
-----------------T-----------------------------------------------¬
¦ ¦ Докладчик по делу ¦
¦Количество томов+----------------------T--------T---------------+
¦ и листов дела ¦ Фамилия ¦ дата ¦ дата ¦
¦ ¦ судебно-медицинского ¦вручения¦ возвращения ¦
¦ ¦ эксперта ¦ дела ¦всех материалов¦
+----------------+----------------------+--------+---------------+
¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+----------------+----------------------+--------+---------------+
+----------------+----------------------+--------+---------------+
+----------------+----------------------+--------+---------------+
+----------------+----------------------+--------+---------------+
L----------------+----------------------+--------+----------------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 183/у
--------T--------T-----------T-----------T-------------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата, фамилия, имя, отчество и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подпись лица ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------T-------------+
¦ Дата ¦ ¦ Краткое ¦ Номер ¦получившего "Заключение¦которому сда-¦
¦произ- ¦ Состав ¦ изложение ¦"Заключения¦эксперта" ("Акт"), ¦ны документы,¦
¦водства¦комиссии¦результатов¦ экспера" ¦сопроводительный доку- ¦поступившие с¦
¦экспер-¦ ¦экспертизы ¦ ("Акта") ¦мент к нему и материалы¦материалами ¦
¦ тизы ¦ ¦ ¦ ¦ дела (или номер и ¦дела и дубли-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата почтовой ¦каты "Заклю- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ квитанции) ¦чения экспер-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦та" ("Акта") ¦
+-------+--------+-----------+-----------+-----------------------+-------------+
¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+-------+--------+-----------+-----------+-----------------------+-------------+
+-------+--------+-----------+-----------+-----------------------+-------------+
+-------+--------+-----------+-----------+-----------------------+-------------+
+-------+--------+-----------+-----------+-----------------------+-------------+
L-------+--------+-----------+-----------+-----------------------+--------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 184/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
регистрации вещественных доказательств
и документов к ним в лаборатории
Начат "..." __________ 19.. г. Окончен "..." ____________ 19.. г.
Указания по заполнению журнала
Ведется специально выделенным лицом в каждом отделении
судебно-медицинской лаборатории бюро судебно-медицинской
экспертизы.
В графе 1 указывается порядковый номер экспертизы (по
отделению). В графе 2 эксперт расписывается, если в отделении
работают 2 эксперта и более. В графах 15 и 16 перечисляются
сдаваемые документы (с указанием числа листов) и вещественные
доказательства. В графе 15 расписывается получатель, с указанием
его фамилии, должности, N служебного удостоверения или сотрудник
бюро судебно-медицинской экспертизы, осуществляющий отправку; в
графе 16 датированная расписка дается сотрудником бюро,
ответственным за хранение архива.
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован,
опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан
начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. N 184/у
----T-------------T-----------------T-----------T----------------¬
¦ ¦ Дата ¦ Номер и дата ¦Количество ¦ Наименование ¦
¦N N¦ поступления ¦ основного ¦ листов ¦ учреждения, ¦
¦п/п¦вещественных ¦сопроводительного¦поступивших¦ направившего ¦
¦ ¦доказательств¦ документа ¦документов ¦ вещественные ¦
¦ ¦и документов ¦ ¦ ¦ доказательства ¦
+---+-------------+-----------------+-----------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---+-------------+-----------------+-----------+----------------+
+---+-------------+-----------------+-----------+----------------+
+---+-------------+-----------------+-----------+----------------+
+---+-------------+-----------------+-----------+----------------+
L---+-------------+-----------------+-----------+-----------------
и т.д. до конца страницы
продолжение
-------------------------T--------------------------T------------¬
¦ ¦ Перечень (характер) ¦ Краткие ¦
¦ Фамилия, имя, отчество ¦вещественных доказательств¦обстоятель- ¦
¦потерпевших и обвиняемых¦и образцов, представленных¦ ства дела ¦
¦ ¦ для сравнения ¦ ¦
+------------------------+--------------------------+------------+
¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+------------------------+--------------------------+------------+
+------------------------+--------------------------+------------+
+------------------------+--------------------------+------------+
+------------------------+--------------------------+------------+
L------------------------+--------------------------+-------------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 184/у
-----------T-------------------T-----------------T---------------¬
¦ ¦ Фамилия и подпись ¦Дата производства¦Краткое изложе-¦
¦ Цель ¦эксперта, которому ¦ экспертизы ¦ние результатов¦
¦экспертизы¦поручено проведение+-------T---------+ экспертизы ¦
¦ ¦ экспертизы ¦начала ¦окончания¦ ¦
+----------+-------------------+-------+---------+---------------+
¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+----------+-------------------+-------+---------+---------------+
+----------+-------------------+-------+---------+---------------+
+----------+-------------------+-------+---------+---------------+
+----------+-------------------+-------+---------+---------------+
L----------+-------------------+-------+---------+----------------
и т.д. до конца страницы
продолжение
------------T----------------------------------------------------¬
¦ ¦ Дата, фамилия, и., о., подпись лица ¦
¦ Номер +---------------------------------T------------------+
¦"Заключения¦получившего "Заключение эксперта"¦которому сданы ¦
¦ эксперта ¦ ("Акт") и вещественные доказа- ¦остающиеся вещест-¦
¦ ("Акта") ¦ тельства (или номер и дата ¦венные доказатель-¦
¦ ¦ почтовой квитанции) ¦ ства и документы ¦
+-----------+---------------------------------+------------------+
¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+-----------+---------------------------------+------------------+
+-----------+---------------------------------+------------------+
+-----------+---------------------------------+------------------+
+-----------+---------------------------------+------------------+
L-----------+---------------------------------+-------------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 185/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
регистрации исследований мазков
и тампонов в лаборатории
Начат "..." __________ 19.. г. Окончен "..." ____________ 19.. г.
Указания по заполнению журнала
Ведется в судебно-биологическом отделении судебно-медицинской
лаборатории бюро судебно-медицинской экспертизы.
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован,
опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан
начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. N 185/у
----T-----------------T------T------T------------T---------------¬
¦ ¦Фамилия эксперта,¦ N и ¦ ¦В каком виде¦Даты исследова-¦
¦N N¦ направившего ¦ дата ¦ Дата ¦поступил ма-¦ ния ¦
¦п/п¦ мазок, тампон и ¦напра-¦посту-¦зок, тампон +-------T-------+
¦ ¦ пр. ¦вления¦пления¦ и пр. ¦начала ¦оконча-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ния ¦
+---+-----------------+------+------+------------+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+-----------------+------+------+------------+-------+-------+
+---+-----------------+------+------+------------+-------+-------+
+---+-----------------+------+------+------------+-------+-------+
+---+-----------------+------+------+------------+-------+-------+
L---+-----------------+------+------+------------+-------+--------
и т.д. до конца страницы
продолжение
-------------------T----T------------T-----------------T---------¬
¦ Принадлежность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мазков, тампонов и¦ ¦ ¦Фамилия эксперта,¦ ¦
¦ пр. ¦Воз-¦ Результаты ¦ производившего ¦Примеча- ¦
+------------------+раст¦исследования¦ исследование ¦ ние ¦
¦ фамилия, имя, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+----+------------+-----------------+---------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+------------------+----+------------+-----------------+---------+
+------------------+----+------------+-----------------+---------+
+------------------+----+------------+-----------------+---------+
+------------------+----+------------+-----------------+---------+
L------------------+----+------------+-----------------+----------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 186/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Отделение _________________________________
ЖУРНАЛ
регистрации исследований трупной
крови в лаборатории
Начат "..." __________ 19.. г. Окончен "..." ____________ 19.. г.
Указания по заполнению журнала
Журнал предназначен для регистрации исследований жидкой
трупной крови, поступившей из моргов по направлению
судебно-медицинских экспертов.
В графах 11-21 указывают серии сывороток, сведения о лектинах
и данные о проверке титра и специфичности реагентов.
В графе 24 указывают данные об остатке образца (высушен на
марле и т.п.)
Журнал должен иметь пронумерованные листы, быть опечатан и
подписан начальником бюро.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. N 186/у
----T-------------T-----------------T--------T-------------------¬
¦ ¦Фамилия, имя,¦ ¦ ¦ Даты ¦
¦ ¦ отчество, ¦ ¦ N +----T------T-------+
¦N N¦возраст лица,¦Фамилия эксперта,¦"Заклю- ¦сме-¦посту-¦ иссле-¦
¦п/п¦ из трупа ¦ направившего ¦ чения ¦рти ¦пления¦дования¦
¦ ¦ которого ¦ кровь ¦эксперта¦ ¦крови ¦ крови ¦
¦ ¦взята кровь ¦ ¦("Акта")¦ ¦ в ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отде- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ление ¦ ¦
+---+-------------+-----------------+--------+----+------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+-------------+-----------------+--------+----+------+-------+
+---+-------------+-----------------+--------+----+------+-------+
+---+-------------+-----------------+--------+----+------+-------+
+---+-------------+-----------------+--------+----+------+-------+
L---+-------------+-----------------+--------+----+------+--------
и т.д. до конца страницы
продолжение
---------------T-------------------------------------------------¬
¦ Упаковка, ¦ Исследование изосерологических ¦
¦ количество +-------------------------------------------------+
¦ крови, ¦ АВО ¦
¦ состояние, +---------------T------------T--------------------+
¦ в ¦тест-эритроциты¦изосыворотки¦иммунные сыворотки ¦
¦ котором она +-------T-------+------T-----+------T------T------+
¦ поступила ¦ А ¦ В ¦ бета ¦альфа¦анти-А¦анти-В¦анти-Н¦
+--------------+-------+-------+------+-----+------+------+------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+--------------+-------+-------+------+-----+------+------+------+
+--------------+-------+-------+------+-----+------+------+------+
+--------------+-------+-------+------+-----+------+------+------+
+--------------+-------+-------+------+-----+------+------+------+
L--------------+-------+-------+------+-----+------+------+-------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 186/у
-----------------------------------------------------------------¬
¦ систем тест-эритроцитами, сыворотками, лектинами и пр. ¦
+------T----------------------------------T----------------------+
¦ ¦ Льюис ¦ Другие системы ¦
+------+--------T--------T-------T--------+--T-T-T-T-T--T-T-T-T--+
¦ ¦ а¦ в¦ а¦ в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лектин¦анти-Lе ¦анти-Lе ¦анти-Lе¦анти-Lе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+--------+-------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦анти-Н¦ с полными ¦ с неполными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ антителами ¦ антителами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------T--------+-------T--------+--+-+-+-+-+--+-+-+-+--+
¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦
+------+--------+--------+-------+--------+--T-T-T-T-T--T-T-T-T--+
+------+--------+--------+-------+--------+--+-+-+-+-+--+-+-+-+--+
+------+--------+--------+-------+--------+--+-+-+-+-+--+-+-+-+--+
+------+--------+--------+-------+--------+--+-+-+-+-+--+-+-+-+--+
L------+--------+--------+-------+--------+--+-+-+-+-+--+-+-+-+---
и т.д. до конца страницы
продолжение
----------------------------T-------------------------T----------¬
¦Результат определения групп¦ Подпись эксперта, ¦Примечание¦
¦ по исследованным системам ¦проводившего исследование¦ ¦
+---------------------------+-------------------------+----------+
¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦
+---------------------------+-------------------------+----------+
+---------------------------+-------------------------+----------+
+---------------------------+-------------------------+----------+
L---------------------------+-------------------------+-----------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 187/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
судебно-медицинской экспертизы трупа
-------T----------¬
¦Поряд-¦ Код ¦
¦ковый ¦содержания¦
¦номер ¦ ¦
1. __________________________________________ L------+-----------
должность, фамилия, и., о. эксперта
2
2. ___________________ 3. ___________________ ___________________
дата вскрытия час вскрытия
5
4. ___________________ 5. ___________________ ___________________
заключение (акт) N дата составления
выводов
6.Участие судебно-медицинского эксперта в
осмотре трупа на месте происшествия:
----¬ ----¬ 6
да ¦ 1 ¦ нет ¦ 2 ¦ (подчеркнуть) ___________________
L---- L----
7. Труп направлен ___________________________ 7
указать, кем ___________________
8. Основание для производства экспертизы:
----¬ 8
постановление ¦ 1 ¦, направление
L---- ----¬
следственных органов ¦ 2 ¦, направление
L----
----¬ ----¬
лечебного учреждения ¦ 3 ¦, прочие ¦ 4 ¦ ___________________
L---- L----
9. __________________________________________
фамилия, имя, отчество умершего
10. Пол: ----¬ ----¬ ----¬
М ¦ 1 ¦, Ж ¦ 2 ¦, не установлен ¦ 3 ¦ 10
L---- L---- L---- ___________________
(подчеркнуть)
11. Возраст ______ (лет; для детей: до 1 года 11
- месяцев, до 1 месяца - дней) ___________________
12
12. Профессия _______________________________ ___________________
13
13. _________________________________________ ___________________
дата смерти/час смерти
----¬
14. Место смерти: квартира ¦ 1 ¦, место
L----
----¬ ----¬
работы ¦ 2 ¦, лечебное учреждение ¦ 3 ¦,
L---- L----
----¬ ----¬
улица ¦ 4 ¦, общественное место ¦ 5 ¦,
L---- L----
----¬ 14
прочее ¦ 6 ¦ (подчеркнуть) ___________________
L----
15. Краткое изложение обстоятельств дела и
документальных данных ____________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
16. Дополнительные исследования ______________ 16
какие
______________________________________________ ___________________
----¬
17. Алкоголь: установлен ¦ 1 ¦,
L----
----¬ 17
не установлен¦ 2 ¦ (подчеркнуть) ___________________
L----
в крови _______ 0/00, в моче ______ 0/00 ___________________
18. Причина смерти ___________________________
______________________________________________
______________________________________________
----¬
19. Категория смерти: насильственная ¦ 1 ¦,
L----
----¬ 19
не насильственная ¦ 2 ¦ (подчеркнуть) ___________________
L----
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
обор. сторона ф. N 187/у
----¬
20. При насильственной смерти: убийство ¦ 1 ¦,
----¬ L----
самоубийство ¦ 2 ¦, несчастный случай вне
L----
----¬
связи с производством ¦ 3 ¦, несчастный
L----
----¬
случай на производстве ¦ 4 ¦, род смерти
L----
----¬ 20
не установлен ¦ 5 ¦ (подчеркнуть) ___________________
L---- 21
21. Вид смерти _______________________________ ___________________
22. При смерти в больнице ____________________
наименование больницы,
______________________________________________
отделения, N медицинской карты стац. больного,
______________________________________________ 22
срок пребывания (дней/часов) ___________________
23. При скоропостижной смерти: обращение в
поликлинику незадолго до смерти
----¬ ----¬
(да ¦ 1 ¦, нет ¦ 2 ¦), выдача листка
L---- L----
----¬ ----¬
нетрудоспособности (да ¦ 3 ¦, нет ¦ 4 ¦),
L---- L---- 23
N амбулаторной карты _________ ___________________
24. Судебно-медицинский диагноз ______________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________ 24
______________________________________________ ___________________
25
25. Клинический (поликлинический) диагноз: а
а) основное заболевание __________________ б
б) осложнение ____________________________ в
в) сопутствующее заболевание _____________ ___________________
26. Сличение судебно-медицинского и клиниче-
ского (поликлинического) диагнозов:
----¬ ----¬
совпали ¦ 1 ¦, частично совпали ¦ 2 ¦, не
L---- L----
----¬
совпали ¦ 3 ¦ (подчеркнуть)
L----
Не диагносцировано: а) основное заболева- 26
ние _______________ а
какое
______________________________________________
б) сопутствующее заболевание _____________ б
какое
______________________________________________ ___________________
27. Причины расхождения диагнозов ___________
_____________________________________________
_____________________________________________ 27
_____________________________________________ ___________________
28. Дефекты оказания медицинской помощи _____
_____________________________________________
_____________________________________________ 28
_____________________________________________ ___________________
29. Дефекты медицинской документации ________
_____________________________________________
_____________________________________________ 29
_____________________________________________ ___________________
30. Разбор случая на клинико(поликлинико)ана-
томической конференции:
----¬ ----¬
да ¦ 1 ¦, нет¦ 2 ¦ (подчеркнуть) 30
L---- L----
___________________ ___________________
дата составления подпись эксперта
--------------------------------
Заполняет судебно-медицинский эксперт. Используется для
научно-практической разработки материалов бюро.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 188/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАКЛЮЧЕНИЕ <*>
(экспертиза по материалам дела)
"..." ________ N __________
19 . . г. на основании ___________________________________________
(наименование постановления, определения)
__________________________________________________________________
от ".." _____________ 19.. г. N _________, в помещении ___________
__________________________________________________________________
судебно-медицинская экспертная комиссия, в составе: председателя _
__________________________________________________________________
фамилия, и., о;
__________________________________________________________________
занимаемая должность, специальность, стаж, категория,
__________________________________________________________________
ученая степень и звание
членов____________________________________________________________
фамилия, и., о.; занимаемая должность, специальность, стаж,
__________________________________________________________________
категория, ученая степень и звание
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и докладчика по делу _____________________________________________
фамилия, и., о.; занимаемая должность,
__________________________________________________________________
специальность, стаж, категория, ученая степень и звание
произвела экспертизу по материалам дела N ________________________
наименование дела
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст.___УПК___ССР,
разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи
заключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст.ст. _____
_______ УК _____________________________________ ССР предупрежден.
Эксперты _____________________________________________________
подписи
_____________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие
разделы "Заключения" излагаются на следующих ..... листах.
--------------------------------
<*> - "Заключение" составляется при наличии постановления
органов внутренних дел, прокуратуры; определения суда. В
соответствии с УПК союзной республики, документ может именоваться
"Акт судебно-медицинской экспертизы".
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
обор. сторона ф. N 188/у
Указания по составлению "Заключения"
По заполнении титульного листа "Заключение" продолжается на
листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры "2".
Вводная часть заканчивается перечислением вопросов, подлежащих
разрешению. Затем последовательно излагаются "Обстоятельства
дела", в которых приводят повод к возбуждению дела и все сведения,
необходимые для суждения и обоснования заключения. К ним
относятся: данные из протокола осмотра трупа на месте его
обнаружения; акта судебно-медицинской экспертизы трупа или
протокола патолого-анатомического вскрытия, с указанием номера,
даты, должности и фамилии врача, производившего исследование;
допросов обвиняемых, потерпевших, свидетелей; объяснительных
записок проходящих по делу лиц; заявления заинтересованных лиц;
выписки из медицинских документов (медицинской карты стационарного
(амбулаторного) больного, с указанием номера, наименования
лечебного учреждения - операционного журнала и т.п.); протоколов
клинико-анатомических и клинических конференций; характеристик на
привлекаемый к ответственности медицинский персонал и т.д.
Каждую выписку из материалов дела сопровождают ссылкой на
листы дела. Допускается пересказ отдельных фрагментов докладчиком,
но без личных суждений и оценок.
Если комиссия производит также освидетельствование
потерпевшего, то результаты обследования, анализов и пр.
вписываются отдельным разделом в "Обстоятельства дела".
Ответы на поставленные вопросы начинаются формулировкой:
"Изучив материалы дела (перечислить, что еще было проведено и
изучено комиссией), в соответствии с поставленными вопросами,
судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к следующим
выводам: ... "(следует текст ответов).
"Заключение" оформляется не менее чем в двух экземплярах,
подписываемых всеми членами комиссии и скрепляемых печатью.
"Заключение" направляется учреждению, назначившему экспертизу, не
позднее, чем через 3 дня после окончания.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 189/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
на консультацию, рентгенологическое исследование
к "Заключению эксперта" ("Акту") N ________
Направляется в ___________________________________________________
наименование лечебно-профилактического учреждения
к врачу __________________________________________________________
по какой специальности
гр-н (ка) ________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
для ______________________________________________________________
цель исследования
Диагноз __________________________________________________________
Место работы судебно-медицинского эксперта _______________________
__________________________________________________________________
Результаты обследования и заключение прошу отправить по адресу ___
__________________________________________________________________
Судебно-медицинский эксперт ______________________________(______)
фамилия, имя, отчество, подпись
"..." ______________ 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 192/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЭТИКЕТКА НА БАНКУ N _____
1. ____________________________________________________, "..." лет
фамилия, и., о. умершего (свидетельствуемого)
2. Заключение эксперта (акт) N ___________________________________
3. _______________________________________________________________
перечень вложенных объектов
4. Дата взятия объектов __________________________________________
5. _______________________________________________________________
фамилия, и., о. суд.-мед. эксперта
__________________________________________________________________
место работы
"..." _________________ 19 . . г.
_______________________
подпись
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А7
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 190/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
регистрации материалов и документов
в гистологическом отделении
Начат "..." __________ 19.. г. Окончен "..." ____________ 19.. г.
Указания по заполнению журнала
Журнал заполняет лаборант под наблюдением заведующего
отделением (при отсутствии последнего - судебно-медицинского
эксперта - гистолога).
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован,
опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан
начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. N 190/у
----T------T------------T-----------T----------------------T-----¬
¦ ¦ ¦Номер и дата¦ ¦ ¦ ¦
¦N N¦ Дата ¦ основного ¦ Кем ¦Фамилия, имя, отчество¦ ¦
¦п/п¦посту-¦ сопроводи- ¦ направлен ¦ умершего ¦ Пол ¦
¦ ¦пления¦ тельного ¦ материал ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ документа ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+------------+-----------+----------------------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+------+------------+-----------+----------------------+-----+
+---+------+------------+-----------+----------------------+-----+
+---+------+------------+-----------+----------------------+-----+
+---+------+------------+-----------+----------------------+-----+
L---+------+------------+-----------+----------------------+------
и т.д. до конца страницы
продолжение
----------------T------------------T-----------------------------¬
¦ Дата ¦Номер "Заключения ¦ Перечень кусочков, их ¦
+--------T------+эксперта" ("Акта")¦ количество ¦
¦рождения¦смерти¦ ¦ ¦
+--------+------+------------------+-----------------------------+
¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+--------+------+------------------+-----------------------------+
+--------+------+------------------+-----------------------------+
+--------+------+------------------+-----------------------------+
+--------+------+------------------+-----------------------------+
L--------+------+------------------+------------------------------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 190/у
------------------T-------------T-------------T-------------T------------------¬
¦ ¦ ¦Дата исследо-¦Количество ¦ ¦
¦Макроскопический ¦Фамилии врача¦ вания ¦изготовленных¦Результат исследо-¦
¦(патологоанатоми-¦и лаборанта, +------T------+ препаратов, ¦вания (микроскопи-¦
¦ческий) диагноз ¦производивших¦начала¦окон- ¦ их окраска, ¦ ческий диагноз, ¦
¦ ¦исследование ¦ ¦чания ¦ способ ¦ заключение) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ изготовления¦ ¦
+-----------------+-------------+------+------+-------------+------------------+
¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+-----------------+-------------+------+------+-------------+------------------+
+-----------------+-------------+------+------+-------------+------------------+
+-----------------+-------------+------+------+-------------+------------------+
+-----------------+-------------+------+------+-------------+------------------+
L-----------------+-------------+------+------+-------------+-------------------
и т.д. до конца страницы
продолжение
--------------T--------------------T-----------------------------¬
¦ ¦ ¦Данные об израсходовании или ¦
¦ ¦Дата и подпись лица,¦ остатке кусочков органов, ¦
¦ Номер акта ¦ получившего акт ¦ тканей ¦
¦исследования ¦ исследования (или +---------T--------T----------+
¦ ¦ номер и дата ¦оставлены¦отосланы¦уничтожены¦
¦ ¦ почтовой квитанции)¦ в ¦ вместе ¦ (когда) ¦
¦ ¦ ¦отделении¦с актом ¦ ¦
+-------------+--------------------+---------+--------+----------+
¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦
+-------------+--------------------+---------+--------+----------+
+-------------+--------------------+---------+--------+----------+
+-------------+--------------------+---------+--------+----------+
+-------------+--------------------+---------+--------+----------+
L-------------+--------------------+---------+--------+-----------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 191/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ
регистрации носильных вещей, вещественных
доказательств, ценностей и документов в морге
Начат "..." __________ 19.. г. Окончен "..." ____________ 19.. г.
Указания по заполнению журнала
Ответственность за ведение журнала возлагается на санитара
(ов) морга, осуществляющих прием трупов.
Систематический контроль проводит заведующий отделом
судебно-медицинского исследования трупов (моргом), заведующий
городским, межрайонным, районным отделением бюро
судебно-медицинской экспертизы.
В графе 9 указывается основание для выдачи (отношение
учреждения, заявление, завизированное заведующим отделом (моргом),
отделением, с указанием номера документа и даты).
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован,
опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан
начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А3
ф. N 191/у
----T------T---------T---------T------------------T------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Перечень и краткое¦ ¦
¦ ¦ Дата ¦ Фамилия,¦ ¦описание носильных¦Перечень и краткое¦
¦N N¦посту-¦ имя, ¦ Кем ¦вещей, веществен- ¦ описание докумен-¦
¦п/п¦пления¦отчество ¦доставлен¦ных доказательств ¦ тов и ценностей, ¦
¦ ¦трупа ¦умершего ¦ труп ¦ и других предме- ¦ доставленных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тов, доставленных ¦ с трупом ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ с трупом ¦ ¦
+---+------+---------+---------+------------------+------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+------+---------+---------+------------------+------------------+
+---+------+---------+---------+------------------+------------------+
+---+------+---------+---------+------------------+------------------+
+---+------+---------+---------+------------------+------------------+
L---+------+---------+---------+------------------+-------------------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 191/у
-----------------------------------------T---------------------------¬
¦ Фамилия, имя, отчество, подпись лица: ¦Основание для выдачи вещей,¦
+-------------------T--------------------+ документов, ценностей, ¦
¦доставившего труп, ¦ принявшего труп, ¦вещественных доказательств,¦
¦ вещи, документы, ¦ вещи, документы, ¦ доставленных с трупом ¦
¦ ценности ¦ ценности ¦ ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+-------------------+--------------------+---------------------------+
+-------------------+--------------------+---------------------------+
+-------------------+--------------------+---------------------------+
+-------------------+--------------------+---------------------------+
L-------------------+--------------------+----------------------------
и т.д. до конца страницы
продолжение
---------------------------------------T-----------------------------¬
¦Перечень выданных вещей, документов, ¦ Сведения о судьбе носильных ¦
¦ценностей, вещественных доказательств;¦ вещей, вещественных доказа- ¦
¦ сведения о получателе: фамилия, имя, ¦ тельств, документов, ценно- ¦
¦ отчество, наименование и N личного ¦ стей и других предметов, не ¦
¦документа, постоянное местожительство;¦ взятых из морга ¦
¦ подпись получателя, дата ¦ ¦
+--------------------------------------+-----------------------------+
¦ 10 ¦ 11 ¦
+--------------------------------------+-----------------------------+
+--------------------------------------+-----------------------------+
+--------------------------------------+-----------------------------+
+--------------------------------------+-----------------------------+
L--------------------------------------+------------------------------
и т.д. до конца страницы
1.6. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ЛАБОРАТОРИЙ
В СОСТАВЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 201/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория ________________________
НАПРАВЛЕНИЕ
на гематологический, общеклинический анализ N
"..." ________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _____________________________________ Возраст ____
Учреждение ________________________ отделение ____________________
палата _________ участок ___________ медицинская карта N _________
Диагноз __________________________________________________________
------¬
¦ \ ¦
Нужное отметить (вписать) ¦ \ ¦
L------
КРОВИ:
-----¬ -----¬
Общий анализ <*> L----- Ретикулоциты L-----
-----¬ -----¬
Нb L----- Диаметр эритроцитов L-----
-----¬
РОЭ L----- Осмотическая
-----¬ резистентность -----¬
Эритроциты L----- эритроцитов L-----
-----¬ -----¬
Лейкоциты L----- Гистиоциты L-----
Дифференциальный -----¬ ___________________ -----¬
подсчет лейкоцитов L----- L-----
-----¬ ___________________ -----¬
Время кровотечения L----- L-----
-----¬
Время свертывания L-----
-----¬
Тромбоциты L-----
МОЧИ:
-----¬ -----¬
Общий анализ <*> L----- Осадок L-----
-----¬ -----¬
Глюкоза L----- Уропепсин L-----
-----¬ -----¬
Ацетон L----- Паропротеины L-----
-----¬ -----¬
По Зимницкому L----- ___________________ L-----
-----¬ Количество форменных
альфа-амилаза L----- элементов: -----¬
-----¬ по Аддис-Каковскому L-----
Желчные пигменты L----- -----¬
-----¬ Амбурже L-----
Уробилин L----- -----¬
-----¬ Нечипоренко L-----
Хлориды L----- -----¬
Активные лейкоциты L-----
-----¬ -----¬
__________________ L----- ___________________ L-----
--------------------------------
<*> - Принятая в лечебно-профилактическом учреждении
констелляция.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
обор. сторона ф. N 201/у
КАЛА:
-----¬ -----¬
Общий анализ <*> L----- Патогенные простейшие L-----
-----¬
Скрытая кровь L----- -----¬
-----¬ _____________________ L-----
Стеркобилин L-----
-----¬ -----¬
Яйца глистов L----- _____________________ L-----
МОКРОТЫ:
-----¬ -----¬
Общий анализ <*> L----- Клетки с гемосидериномL-----
Микобактерии -----¬ -----¬
туберкулеза L----- ______________________L-----
-----¬ -----¬
Эластичные волокна L----- _____________________ L-----
Элементы -----¬ -----¬
бронхиальной астмы L----- ______________________L-----
-----¬
Дуоденального содержимого L-----
-----¬
Желудочного содержимого L-----
-----¬
Спинномозговой жидкости L-----
-----¬
Плевральной жидкости L-----
-----¬
Асцитической жидкости L-----
-----¬
Синовиальной жидкости L-----
-----¬ -----¬
__________________ L----- ___________________ L-----
-----¬ -----¬
__________________ L----- ___________________ L-----
-----¬ -----¬
__________________ L----- ___________________ L-----
-----¬ -----¬
__________________ L----- ___________________ L-----
-----¬ -----¬
__________________ L----- ___________________ L-----
-----¬ -----¬
__________________ L----- ___________________ L-----
Подпись врача ___________________
--------------------------------
<*> - Принятая в лечебно-профилактическом учреждении
констелляция.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 202/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория ___________________
НАПРАВЛЕНИЕ НА БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ N _____
крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинномозговой жидкости
"..." ________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _____________________________________ Возраст ____
Учреждение ________________________ отделение ____________________
палата _________ участок ___________ медицинская карта N _________
------¬
¦ \ ¦
Нужное отметить (вписать) ¦ \ ¦
L------
Диагноз __________________________________________________________
-----¬ -----¬
Общий белок L----- Фосфор неорганический L-----
-----¬ -----¬
Белковые фракции L----- Железо L-----
-----¬ Аминотрансферазы:
Фибриноген L----- -----¬
-----¬ АлАТ L-----
Остаточный азот L----- -----¬
-----¬ АсАТ L-----
Мочевина L----- -----¬
Альдолаза монофосфат L-----
-----¬ -----¬
Креатинин L----- Альдолаза дифосфат L-----
-----¬
Мочевая кислота L----- Лактат дегидрогеназа (ЛДГ):
-----¬ -----¬
Билирубин L----- общая L-----
-----¬ -----¬
Липиды общие L----- Изоферменты ЛДГ L-----
-----¬ -----¬
Холестерин общий L----- Фосфатаза щелочная L-----
-----¬ -----¬
Эфиры холестерина L----- Фосфатаза кислая L-----
-----¬
Триглицериды L----- Холинэстераза -----¬
-----¬ сывороточная L-----
Фосфолипиды общие L----- -----¬
Креатинфосфокиназа L-----
-----¬ -----¬
Хлор L----- альфа-амилаза L-----
-----¬ -----¬
Калий L----- ______________________ L-----
-----¬ -----¬
Натрий L----- ______________________ L-----
-----¬ -----¬
Индикан L----- ______________________ L-----
-----¬ -----¬
Кальций L----- Глюкоза натощак L-----
-----¬
Гликемический профиль ___________________ L-----
-----¬
Нагрузка глюкозой _______________________ L-----
-----¬
Двойная нагрузка глюкозой _______________ L-----
-----¬
Сиаловые кислоты ________________________ L-----
-----¬
Серомукоид ______________________________ L-----
-----¬
Гексозы _________________________________ L-----
Пробы:
-----¬
тимоловая L-----
-----¬
сулемовая L-----
-----¬
Квика L-----
-----¬
бромсульфалеиновая L-----
-----¬
формоловая L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
-----¬
__________________ L-----
Подпись врача _____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 203/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория ___________________
НАПРАВЛЕНИЕ N _____
на цитологическое исследование и результат исследования
"..." ________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
В лабораторию ____________________________________________________
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________
Учреждение _______________________________________________________
отделение _________________________________ палата _______________
участок _________________________ медицинская карта N ____________
Анамнез и клинические данные _____________________________________
__________________________________________________________________
Клинический диагноз_______________________________________________
Направляемый материал (препараты, жидкость, отделяемое, пунктат и
т.д.) и его количество ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Локализация и характер процесса (опухолевидное образование, свищ,
язвенная поверхность и т.д.) _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Методика получения материала (пункция, соскоб, отпечатки,
мазки-отпечатки) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
оборотная сторона ф. N 203/у
Результат цитологического исследования N __________
от "..." _____________________ 19 . . г.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца страницы
"..." ___________________ 19 . . г.
дата выдачи анализа
Подпись __________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 205/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
на санитарно-микробиологическое исследование
Регистрационный N ________________________________________________
Наименование лаборатории СЭС и др., в которую направляется
материал ________________________________________________________
Наименование и число образцов ___________________________________
_________________________________________________________________
тара, упаковка, маркировка ______________________________________
________________________________________________________________ Л
Место, дата и время отбора, наименование НТД __________________ И
________________________________________________________________ Н
________________________________________________________________ И
________________________________________________________________ Я
________________________________________________________________
Цель исследования на: __________________________________________ О
________________________________________________________________ Т
_________________________________________________________________Р
Показания к исследованию: в порядке текущего санитарного Е
надзора, по эпид. показаниям (подчеркнуть или дописать) _________З
_________________________________________________________________А
Должность, фамилия, подпись лица, отобравшего образец ____________
__________________________________________________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 205/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
РЕЗУЛЬТАТ
санитарно-микробиологического исследования
Регистрационный N ________, наименование лаборатории СЭС и др.,
проводившей исследование _______________________________________
Л ________________________________________________________________
И ________________________________________________________________
Н Наименование образца________ ___________________________________
И Место отбора образца ___________________________________________
Я Цель исследования ______________________________________________
________________________________________________________________
О ________________________________________________________________
Т Дата поступления материала в лабораторию _______________________
Р Результат исследования _________________________________________
Е ________________________________________________________________
З ________________________________________________________________
А ________________________________________________________________
________________________________________________________________
(Соответствует НТД, не соответствует, НТД отсутствует)
Дата выдачи ответа "..." ______________________________ 19... г.
Фамилия, подпись врача _________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 206/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ N
для исследования крови на пробу Кумбса
"..." _______________ 19 . . г.
В лабораторию ____________________________________________________
________________________________________________________________ Л
________________________________________________________________ И
Фамилия, имя, отчество _________________________________________ Н
________________________________________________________________ И
Возраст_________________________________________________________ Я
Учреждение _____________________ отделение _______________________
________________________________ палата ________________________ О
Участок ____________________ медицинская карта N _______________ Т
Диагноз ________________________________________________________ Р
________________________________________________________________ Е
________________________________________________________________ З
Группа крови исследуемого ______________________________________ А
__________________________________________________________________
Подпись врача __________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 206/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ N ___________
крови на пробу Кумбса
"..." ___________________ 19 . . г.
(дата взятия крови)
Л Лаборатория ____________________________________________________
И ________________________________________________________________
Н ________________________________________________________________
И Фамилия, имя, отчество _________________________________________
Я ________________________________________________________________
Возраст ________________________________________________________
О Учреждение _____________________________________________________
Т Отделение _________________________ палата _____________________
р Участок ____________________ медицинская карта N _______________
Е
З РЕЗУЛЬТАТ:
А
Прямая проба ___________________________________________________
(положительная, отрицательная)
Титр ___________________________________________________________
"..." ___________________ 19 . . г.
дата выдачи анализа
Подпись врача-лаборанта
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 207/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ N _____
для исследования крови на резус-принадлежность
и резус-антитела (нужное подчеркнуть)
"..." _______________ 19 . . г.
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
__________________________________________________________________
Возраст___________________________________________________________
Учреждение _____________________________________________________ Л
Отделение ______________________________________________________ И
Палата ________________________ Участок ________________________ Н
Медицинская карта N ________________________ И
Диагноз ________________________________________________________ Я
________________________________________________________________
________________________________________________________________ О
Группа крови исследуемого ______________________________________ Т
Фамилия врача, определявшего группу крови ______________________ Р
________________________________________________________________ Е
Переливалась ли кровь ранее (указать даты и реакцию на З
переливание ) __________________________________________________ А
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 207/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ N _____
на резус-принадлежность и резус-антитела
"..." ___________________ 19 . . г.
Л Лаборатория ____________________________________________________
И Фамилия, имя, отчество _________________________________________
Н ________________________________________________________________
И Возраст ________________________________________________________
Я Учреждение _____________________________________________________
Отделение ______________________________________________________
О Палата _____________________ Участок ___________________________
Т Медицинская карта N _______________
р Резус-принадлежность __________________________________________
Е Резус-антитела: не обнаружены
З обнаружены: полные, неполные (нужное подчеркнуть)
А Титр ____________________________________________
"..." ___________________ 19 . . г.
Подпись врача-лаборанта _______________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
обор. сторона ф. N 207/у
Сколько в анамнезе беременностей _________________________________
Рождались ли дети с гемолитической болезнью (тяжелая желтуха,
врожденный универсальный отек и др.) _____________________________
подчеркнуть, вписать
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Имелись ли повторные выкидыши и мертворожденные дети _____________
__________________________________________________________________
вписать
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись врача,
взявшего кровь на исследование ________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 200/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ НА АНАЛИЗ N _____
"..." ________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
В лабораторию ____________________________________________________
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________
Учреждение ____________________________ отделение ________________
Палата ________ участок ____________ медицинская карта N _________
Диагноз, группа диспансерного учета ______________________________
Исследовать (указать консервант) _________________________________
(нужное вписать)
__________________________________________________________________
Подпись врача _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 204/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ N _____
на микробиологическое исследование
"..." _____________________________ 19..г. _____ час. _______ мин.
дата и время взятия материала
В ____________________________________________________ лабораторию
Фамилия, И., О. ___________________________ Возраст ______________
Медицинская карта N __________ Учреждение ________________________
Отделение ______________ палата __________ участок _______________
Адрес постоянного места жительства (временного с указанием ф., и.,
о., у которого проживает обследуемый) ____________________________
Место работы, учебы (наименование детского учреждения, школы) ____
Диагноз, дата заболевания: _______________________________________
Показания к обследованию: больной, переболевший, реконвалесцент,
бактерионоситель, контактный, профилактическое обследование_______
__________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать)
Материал: кровь, моча, мокрота, кал, дуоденальное содержимое,
спинномозговая жидкость, пунктат, раневое отделяемое, гной, выпот,
секционный материал, мазок со слизистых, соскоб и др. ____________
__________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать, указав, откуда получен материал)
Цель и наименование исследования: ________________________________
(на какие инфекции исследовать)
Должность, фамилия, подпись лица, направляющего материал _________
__________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 208/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЭТИКЕТКА
для посуды с биоматериалом
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Учреждение ____________________________ отделение ________________
палата ________ участок __________________________________________
медицинская карта N _________
Анализ ___________________________________________________________
Дата _____________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А7
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 209/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория ____________________
РЕЗУЛЬТАТ АНАЛИЗА N ______
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ________________________________________________________
палата ________ участок __________________________________________
Медицинская карта N ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"..."___________________ 19 . . г.
дата выдачи анализа
Подпись: _______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 210/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОЧИ N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение __________ палата _________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
Физико-химические свойства
Количество ______________ л <*> ______________ мл <**> ___________
Цвет _____________________________________________________________
Прозрачность _____________________________________________________
Относительная плотность __________________________________________
Реакция __________________________________________________________
Белок _____________ г/л <*> ____________ г % <**> ________________
Глюкоза ______________ ммоль/л <*> ____________ г % <**> _________
Кетоновые тела ___________________________________________________
Реакция на кровь _________________________________________________
Билирубин ________________________________________________________
Уробилиноиды _____________________________________________________
Желчные кислоты __________________________________________________
Индикан __________________________________________________________
--------------------------------
<*> - Единицы СИ.
<**> - Единицы, подлежащие замене.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. N 210/у
Эпителий:
плоский ______________________________________________________
переходный ___________________________________________________
почечный _____________________________________________________
Лейкоциты ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Эритроциты:
неизмененные _________________________________________________
измененные ___________________________________________________
Цилиндры:
гиалиновые ___________________________________________________
зернистые ____________________________________________________
восковидные __________________________________________________
эпителиальные ________________________________________________
лейкоцитарные ________________________________________________
эритроцитарные _______________________________________________
пигментные ___________________________________________________
Слизь_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Соли _____________________________________________________________
Бактерии__________________________________________________________
"..."___________________ 19 .. г.
дата выдачи анализа
Подпись
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 211/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОЧИ ПО ЗИМНИЦКОМУ N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ___________________________________ палата _____________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
Количество принятой жидкости _____________________________________
-------T--------T-----------------------T------------------------¬
¦Номер ¦ Часы ¦Относительная плотность¦ Количество мочи в л. ¦
¦порции¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+-----------------------+------------------------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+-----------------------+------------------------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+-----------------------+------------------------+
¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+-----------------------+------------------------+
¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+-----------------------+------------------------+
¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+-----------------------+------------------------+
¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+-----------------------+------------------------+
¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------+-----------------------+------------------------+
¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦
L------+--------+-----------------------+-------------------------
Дневной диурез _____________ л
Ночной диурез _____________ л
Общий диурез _____________ л
"..."___________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 212/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория ____________________
АНАЛИЗ МОЧИ N _____
глюкоза и кетоновые тела
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________Возраст _______________
Учреждение _________________ отделение __________ палата _________
участок _________________________ медицинская карта N ____________
Суточное количество мочи __________________ л.
---------------------------T-------------------------------------¬
¦ ¦ Результат ¦
+--------------------------+----------T--------------------------+
¦ ¦единицы СИ¦единицы, подлежащие замене¦
+--------------------------+----------+--------------------------+
¦Относительная плотность ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----------+--------------------------+
¦Глюкоза ¦ ¦ ¦
+--------------------------+ ммоль/л ¦ г% ¦
¦Реакция на кетоновые тела ¦ ¦ ¦
L--------------------------+----------+---------------------------
"..."___________________ 19 ... г. Подпись _________________
дата выдачи анализа
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 213/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ГЛЮКОЗУРИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ___________________________________ палата _____________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
--------T----------T-------------T----------------T---------------¬
¦ Часы ¦Количество¦Относительная¦ Глюкоза ¦ Реакция на ¦
¦ сбора ¦ мочи в л ¦ плотность ¦ммоль/л (г%) <*>¦кетоновые тела ¦
¦ мочи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+----------+-------------+----------------+---------------+
+-------+----------+-------------+----------------+---------------+
+-------+----------+-------------+----------------+---------------+
+-------+----------+-------------+----------------+---------------+
L-------+----------+-------------+----------------+----------------
"..."___________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
--------------------------------
<*> - В скобках даны единицы, подлежащие замене.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 214/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОЧИ N _____
Активность альфа-амилазы
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________Возраст _______________
Учреждение _________________ Отделение __________ палата _________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
-----------------T--------------------T--------------------------¬
¦ ¦Единицы СИ мкг/(с-л)¦Единицы, подлежащие замене¦
¦ ¦ ¦ мг (час-мл) ¦
+----------------+--------------------+--------------------------+
¦Результат ¦ ¦ ¦
+----------------+--------------------+--------------------------+
¦Норма ¦ ¦ ¦
L----------------+--------------------+---------------------------
"..."___________________ 19 ... г. Подпись _________________
дата выдачи анализа
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 215/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N _____
определение количества форменных элементов мочи
"..." ________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
По методу ________________________________________________________
(указать метод)
Фамилия, И., О. _______________________________ Возраст __________
Учреждение ____________________________ отделение ________________
Палата ________ участок ____________ медицинская карта N _________
-------------T--------------------------T------------------------¬
¦ ¦ Результаты ¦ Норма ¦
+------------+--------------------------+------------------------+
¦Лейкоциты ¦ ¦ ¦
+------------+--------------------------+------------------------+
¦Эритроциты ¦ ¦ ¦
+------------+--------------------------+------------------------+
¦Цилиндры ¦ ¦ ¦
L------------+--------------------------+-------------------------
"..."___________________ 19 ... г. Подпись _________________
дата выдачи анализа
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 217/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ СЕКРЕТА ПРОСТАТЫ N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение __________ палата _________
Участок _________________________ медицинская карта N ____________
Количество _________________________________________________ мл
Цвет _____________________________________________________________
Прозрачность _____________________________________________________
Консистенция _____________________________________________________
Лейкоциты ________________________________________________________
Эритроциты _______________________________________________________
Эпителии _________________________________________________________
Макрофаги ________________________________________________________
Лецитиновые зерна ________________________________________________
Амилоидные тельца ________________________________________________
Сперматозоиды ____________________________________________________
Трихомонады ______________________________________________________
Гонококки ________________________________________________________
Прочая флора _____________________________________________________
Клетки с признаками атипии _______________________________________
"..."___________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 216/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОКРОТЫ N _____
"..."_____________________ 19 . . г. _______ час. _______ мин.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст ______ Учреждение _________________ Отделение ____________
палата _____ Участок _________________ медицинская карта N _______
Количество _________________ Запах _______________________________
Цвет _________________________ Характер __________________________
Примеси __________________________________________________________
Консистенция _____________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
оборотная сторона ф. N 216/у
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
Эпителий ________________________ Волокна: _______________________
Альвеолярные макрофаги___________ эластичные _____________________
_________________________________ коралловидные __________________
Лейкоциты _______________________ обызвествленные ________________
Эритроциты ______________________ Микобактерии туберкулеза _______
________________________________
Эозинофилы ______________________ Грибы __________________________
Прочая флора ___________________
Спирали Куршмана _________________________________________________
Кристаллы Шарко-Лейдена __________________________________________
__________________________________________________________________
Клетки с признаками атипии ______________________________________
__________________________________________________________________
"..."___________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 218/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N _____
отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
------------------T----------------------------------------------¬
¦ ¦ Отделяемое из: ¦
¦ +-----------T-----------T---------T------------+
¦ ¦шейки матки¦ мочеиспус-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ кательного¦влагалища¦прямой кишки¦
¦ ¦ ¦ канала ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+---------+------------+
¦эпителий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+---------+------------+
¦лейкоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+---------+------------+
¦эритроциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+---------+------------+
¦микрофлора ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+---------+------------+
¦трихомонады ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+---------+------------+
¦гонококки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----------+-----------+---------+------------+
¦клетки с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦признаками атипии¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+-----------+-----------+---------+-------------
"..." ___________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 219/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КАЛА N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Количество _______________________________________________________
Консистенция _____________________________________________________
Форма ____________________________________________________________
Запах ____________________________________________________________
Цвет _____________________________________________________________
Реакция __________________________________________________________
Слизь ____________________________________________________________
Кровь ____________________________________________________________
Остатки непереваренной пищи ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Химическое исследование:
Реакция на скрытую кровь: ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция на стеркобилин ___________________________________________
Реакция на билирубин _____________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. N 219/у
Микроскопическое исследование
Мышечные волокна:
с исчерченностью _____________________________________________
без исчерченности ______________________________________________
Соединительная ткань _____________________________________________
Жир нейтральный __________________________________________________
Жирные кислоты ___________________________________________________
Мыла _____________________________________________________________
Растительная клетчатка переваримая _______________________________
__________________________________________________________________
Крахмал __________________________________________________________
Иодофильная флора ________________________________________________
Кристаллы ________________________________________________________
Слизь ____________________________________________________________
Эпителий _________________________________________________________
Лейкоциты ________________________________________________________
Эритроциты _______________________________________________________
Простейшие _______________________________________________________
Яйца глистов _____________________________________________________
Дрожжевые грибки _________________________________________________
"..." ___________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 221/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО N _____
фракционное исследование
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
До введения стимулятора (Базальная секреция)
-----T----------T-------------------------------T---T---T---T---T---T---¬
¦ ¦ ¦Титрационные единицы (ммоль/л ¦ ¦ ¦ ¦ п ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ НСl) ¦ с ¦ ж ¦ к ¦ е ¦ ¦ ¦
¦ N ¦Количество+-------T-------T-------T-------+ л ¦ е ¦ р ¦ п ¦ ¦ ¦
¦пор-¦сока в мл ¦ общая ¦свобод-¦связан-¦кислот-¦ и ¦ л ¦ о ¦ с ¦ ¦ ¦
¦ции ¦ ¦кислот-¦ ная ¦ ная ¦ ный ¦ з ¦ ч ¦ в ¦ и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ность ¦соляная¦соляная¦остаток¦ ь ¦ ь ¦ ь ¦ н ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦кислота¦кислота¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+---+
¦ 0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+---+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+---+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+---+
¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+---+
¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+----
Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час
Дебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час
После введения стимулятора (Стимулированная секреция)
Стимулятор: ___________________
-----T----------T-------T-------T-------T-------T---T---T---T---T---T---¬
¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+---+
¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+---+
¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+---+
¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------+-------+-------+-------+-------+---+---+---+---+---+----
Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час
Дебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час
Микроскопия осадка: ______________________________________________
"..." ___________________ 19 ... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Для типографии! Код формы по ОКУД ____________________
при изготовлении документа Код учреждения по ОКПО _________________
формат А4
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 222/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________Возраст _________________
Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____
Участок _______________________________________ медицинская карта N _______
Зонд ______________________________________________________________________
Содержание желудка _________ мл. своб. НСl _____, общая кислотность _______
Зонд входит в дуоденум через ______ мин. Контроль рентгена - да, нет.
Спазм пилорического отдела желудка, атония антрального отдела желудка.
Порция "А", длительность выделения __ мин.,__ мл, цвет светло-, темножелтый
Прозрачная, мутная, с хлопьями ____________________________________________
Микроспория _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Порция "В" через _____ мин. после введения раздражителя (_________________)
длительность выделения ___ мин., ____ мл, выделяется равномерно, толчками,
цвет темножелтый, коричневый, темнокоричневый, зеленоватый.
Прозрачная, мутная, с хлопьями _________ Билирубиновый индекс _____________
Рефлекса нет.
Микроскопия _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Порция "С", длительность выделения __ мин., __мл, цвет темно-, светложелтый
Прозрачная, мутная, с хлопьями ____________________________________________
Микроскопия _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Билирубин _____________________ желчные кислоты ___________________________
Холестерин ______ холато-холестериновый коэффициент _______________________
А, В, С, рост флоры __________________
----T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T---T---T----¬
¦70 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+----+
¦60 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+----+
¦55 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+----+
¦50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+----+
¦45 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+----+
¦40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+----+
¦35 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+----+
¦30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+----+
¦25 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+----+
¦20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+----+
¦15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+----+
¦10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+----+
¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+----+
¦ 0 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+-----
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 100 110 120 мин.
Заключение ________________________________________________________________
"..." ___________________ 19... г. Подпись _________________________
дата выдачи анализа
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 223/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Количество _______________________________________________________
Цвет _____________________________________________________________
до центрифугирования
__________________________________________________________________
после центрифугирования
Ксантохромия _____________________________________________________
Прозрачность _____________________________________________________
до центрифугирования
__________________________________________________________________
после центрифугирования
Цитоз ____________________________________________________________
ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Белок ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция Таката-Ара _______________________________________________
Реакция Ланге_____________________________________________________
__________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. 223/у
ЛИКВОРОГРАММА
Лимфоциты ________________________________________________________
Эозинофилы _______________________________________________________
Нейтрофилы _______________________________________________________
Макрофаги ________________________________________________________
Измененные клетки ________________________________________________
Полибласты _______________________________________________________
Плазмоциты _______________________________________________________
Клетки арахноидэндотелия__________________________________________
Клетки эпендимы __________________________________________________
Зернистые шары ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Эритроциты _______________________________________________________
__________________________________________________________________
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________________
Для типографии! Код формы по ОКУД ____________________
при изготовлении документа учреждения по ОКПО _________________
формат А3
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 224/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
--------------------T-------T------------------------------------¬
¦ ¦ ¦ Норма ¦
¦ ¦Резуль-+------------------T-----------------+
¦ ¦ тат ¦ Единицы СИ ¦Единицы, подлежа-¦
¦ ¦ ¦ ¦ щие замене ¦
+-------------------+-------+-----------T------+---------T-------+
¦Гемоглобин М¦ ¦130,0-160,0¦ ¦13,0-16,0¦ ¦
¦ Ж¦ ¦120,0-140,0¦ г/л ¦12,0-14,0¦ г % ¦
+-------------------+-------+-----------+------+---------+-------+
¦Эритроциты М¦ ¦ 4,0-5,0 ¦· 10 в¦ 4,0-5,0 ¦млн. в ¦
¦ Ж¦ ¦ 3,9-4,7 ¦ст.12 ¦ 3,9-4,7 ¦1 куб. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ /л ¦ ¦мм(мкл)¦
+-------------------+-------+-----------+------+---------+-------+
¦Цветовой показатель¦ ¦ 0,85-1,05 ¦ ¦0,85-1,05¦ ¦
+-------------------+-------+-----------+------+---------+-------+
¦Среднее содержание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гемоглобина в 1¦ ¦ 30-35 ¦ пг ¦ 30-35 ¦ пг ¦
¦эритроците ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------+-----------+------+---------+-------+
¦Ретикулоциты ¦ ¦ 2-10 ¦ %· ¦ 2-10 ¦ %· ¦
+-------------------+-------+-----------+------+---------+-------+
¦Тромбоциты ¦ ¦180,0-320,0¦· 10 в¦180,0 - ¦тыс. в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ст. 9 ¦320,0 ¦1 куб. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ /л ¦ ¦мм(мкл)¦
+-------------------+-------+-----------+------+---------+-------+
¦Лейкоциты ¦ ¦ 4,0-9,0 ¦· 10 в¦ 4,0-9,0 ¦тыс. в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ст. 9 ¦ ¦1 куб. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ /л ¦ ¦мм(мкл)¦
L-------------------+-------+-----------+------+---------+--------
обор. сторона ф. N 224/у
--T-----------------T-------T-----------T------T---------T-------¬
¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ % ¦ - ¦ % в ¦
¦ ¦Миелоциты ¦ ¦ - ¦· 10 в¦ - ¦ 1 куб.¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ст. 9 ¦ ¦мм(мкл)¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ /л ¦ ¦ ¦
¦Н+-----------------+-------+-----------+------+---------+-------+
¦е¦ ¦ ¦ - ¦ % ¦ - ¦ % в ¦
¦й¦Метамиелоциты ¦ ¦ - ¦· 10 в¦ - ¦ 1 куб.¦
¦т¦ ¦ ¦ ¦ст. 9 ¦ ¦мм(мкл)¦
¦р¦ ¦ ¦ ¦ /л ¦ ¦ ¦
¦о+-----------------+-------+-----------+------+---------+-------+
¦ф¦ ¦ ¦ 1-6 ¦ % ¦ 1-6 ¦ % в ¦
¦и¦Палочкоядерные ¦ ¦0,040-0,300¦· 10 в¦ 40-300 ¦ 1 куб.¦
¦л¦ ¦ ¦ ¦ст. 9 ¦ ¦мм(мкл)¦
¦ы¦ ¦ ¦ ¦ /л ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+-------+-----------+------+---------+-------+
¦ ¦Сегментоядерные ¦ ¦ 47-72 ¦ % ¦ 47-72 ¦ % в ¦
¦ ¦ ¦ ¦2,000-5,500¦· 10 в¦2000-5500¦ 1 куб.¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ст. 9 ¦ ¦мм(мкл)¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ /л ¦ ¦ ¦
+-+-----------------+-------+-----------+------+---------+-------+
¦Эозинофилы ¦ ¦ 0,5-5 ¦ % ¦ 0,5-5 ¦ % в ¦
¦ ¦ ¦0,020-0,300¦· 10 в¦ 20-300 ¦ 1 куб.¦
¦ ¦ ¦ ¦ст. 9 ¦ ¦мм(мкл)¦
¦ ¦ ¦ ¦ /л ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------+-----------+------+---------+-------+
¦Базофилы ¦ ¦ 0-1 ¦ % ¦ 0-1 ¦ % в ¦
¦ ¦ ¦ 0-0,065¦· 10 в¦ 0-65 ¦ 1 куб.¦
¦ ¦ ¦ ¦ст. 9 ¦ ¦мм(мкл)¦
¦ ¦ ¦ ¦ /л ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------+-----------+------+---------+-------+
¦Лимфоциты ¦ ¦ 19-37 ¦ % ¦ 19-37 ¦ % в ¦
¦ ¦ ¦1,200-3,000¦· 10 в¦1200-3000¦ 1 куб.¦
¦ ¦ ¦ ¦ст. 9 ¦ ¦мм(мкл)¦
¦ ¦ ¦ ¦ /л ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------+-----------+------+---------+-------+
¦Моноциты ¦ ¦ 3-11 ¦ % ¦ 3-11 ¦ % в ¦
¦ ¦ ¦0,090-0,600¦· 10 в¦ 90-600 ¦ 1 куб.¦
¦ ¦ ¦ ¦ст. 9 ¦ ¦мм(мкл)¦
¦ ¦ ¦ ¦ /л ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------+-----------+------+---------+-------+
¦Плазматические ¦ ¦ - ¦ % ¦ - ¦ % в ¦
¦клетки ¦ ¦ - ¦· 10 в¦ - ¦ 1 куб.¦
¦ ¦ ¦ ¦ст. 9 ¦ ¦мм(мкл)¦
¦ ¦ ¦ ¦ /л ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------+-----------+------+---------+-------+
¦Скорость (реа- М ¦ ¦ 2-10 ¦ ¦ 2-10 ¦ ¦
¦кция) оседания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦эритроцитов Ж ¦ ¦ 2-15 ¦мм/час¦ 2-15 ¦мм/час ¦
L-------------------+-------+-----------+------+---------+--------
Морфология эритроцитов
Анизоцитоз (макроциты, микроциты, мегалоциты) ____________________
Пойкилоцитоз _____________________________________________________
Эритроциты с базофильной зернистостью ____________________________
Полихроматофилия _________________________________________________
Тельца Жолли, кольца Кебота ______________________________________
Эритро-, нормобласты (на 100 лейкоцитов) _________________________
__________________________ Мегалобласты __________________________
Морфология лейкоцитов
Гиперсегментация ядер ____________________________________________
Токсогенная зернистость __________________________________________
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Для типографии! Код учреждения по ОКПО _________________
при изготовлении документа
формат А6
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 225/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ N _____
гемоглобин, эритроциты, лейкоциты,
скорость (реакция) оседания эритроцитов
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________Возраст ________________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
-----------T----------------------------T---------T--------------¬
¦ ¦ ¦Результат¦ ¦
+----------+----------------------------+---------+--------------+
¦ ¦ Единицы СИ ¦ ¦г/л ¦
¦Гемоглобин¦____________________________¦ ¦______________¦
¦ ¦(единицы, подлежащие замене)¦ ¦г % ¦
+----------+----------------------------+---------+--------------+
¦ ¦ Единицы СИ ¦ ¦х10 в ст. 12/л¦
¦Эритроциты¦____________________________¦ ¦______________¦
¦ ¦(единицы, подлежащие замене)¦ ¦млн. в 1 куб. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ мм (мкл) ¦
+----------+----------------------------+---------+--------------+
¦ ¦ Единицы СИ ¦ ¦х10 в ст. 9/л¦
¦Лейкоциты ¦____________________________¦ ¦______________¦
¦ ¦(единицы, подлежащие замене)¦ ¦тыс. в 1 куб. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ мм (мкл) ¦
+----------+----------------------------+---------+--------------+
¦Скорость ¦ Единицы СИ ¦ ¦ мм/час ¦
¦(реакция) ¦____________________________¦ ¦______________¦
¦оседания ¦(единицы, подлежащие замене)¦ ¦ мм/час ¦
¦эритро- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ цитов ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+----------------------------+---------+---------------
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________________
Код формы по ОКУД ____________________
Для типографии! Код учреждения по ОКПО _________________
при изготовлении документа
формат А6
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 226/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ N _____
определение диаметра эритроцитов
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _____________________________ Возраст ____________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
-----------------------T---T---T---T---T----T----T----T----T-----¬
¦Диаметр эритроцитов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦в микрометрах (мкм) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+---+---+----+----+----+----+-----+
¦Количество эритроцитов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦с данным диаметром в %¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+---+---+---+---+----+----+----+----+------
Средний диаметр эритроцита _________________________________ мкм.
оборотная сторона ф. N 226/у
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Эритроцитометрическая кривая ¦
¦ ¦
¦ Количество ¦ ¦
¦ эритроцитов ¦ ¦
¦ в % 100¦ ¦
¦ 90¦ ¦
¦ 80¦ /\ ¦
¦ 70¦ / \ ¦
¦ 60¦ / \ ¦
¦ 50¦ / \ ¦
¦ 40¦ / \ ¦
¦ 30¦ / \ ¦
¦ 20¦ / \ ¦
¦ 10¦ / \ Диаметр ¦
¦ L------------------------------ эритроцитов ¦
¦ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 в мкм ¦
¦ ¦
¦ "____" ___________________ 19 __ г. ¦
¦ дата выдачи анализа Подпись _______________ ¦
L-----------------------------------------------------------------
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 227/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ ПУНКТАТА КОСТНОГО МОЗГА N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ________________________________ Возраст _________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Пункцией _______________________________ получено ________________
Количество миелокариоцитов ________ норма: 50,0-150,0 тыс. в 1 мкл
(50,0-150,0х10 в ст. 9/л - единицы СИ)
Количество мегакариоцитов _________ норма: 23,0-103,0 в 1 мкл
(0,023-0,103х10 в ст. 9/л - единицы СИ)
-------------------------------------------T---------------------¬
¦ ¦ Содержание в % ¦
¦ Клеточные элементы +-----------T---------+
¦ ¦ норма ¦результат¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Недифференцированные бласты ¦ 0,7-1,3 ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Миелобласты ¦ 0,1-0,3 ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Промиелоциты ¦ 0,9-1,6 ¦ ¦
+----T-------------------------------------+-----------+---------+
¦Н ф ¦Миелоциты ¦ 8,9-13,9 ¦ ¦
¦е и +-------------------------------------+-----------+---------+
¦й л ¦Метамиелоциты ¦ 11,2-14,6 ¦ ¦
¦т ь +-------------------------------------+-----------+---------+
¦р н ¦Палочкоядерные ¦ 12,0-18,0 ¦ ¦
¦о ы +-------------------------------------+-----------+---------+
¦- е ¦Сегментоядерные ¦ 17,9-26,1 ¦ ¦
+----+-------------------------------------+-----------+---------+
¦Э ф ¦Миелоциты ¦ 0,5-0,9 ¦ ¦
¦о и +-------------------------------------+-----------+---------+
¦з л ¦Метамиелоциты ¦ 0,1-0,3 ¦ ¦
¦и ь +-------------------------------------+-----------+---------+
¦н н ¦Палочкоядерные ¦ 0-0,2 ¦ ¦
¦о ы +-------------------------------------+-----------+---------+
¦- е ¦Сегментоядерные ¦ 0,4-1,6 ¦ ¦
+----+-------------------------------------+-----------+---------+
¦ ф ¦Миелоциты ¦ ¦ ¦
¦Б и +-------------------------------------+-----------+---------+
¦а л ¦Метамиелоциты ¦ ¦ ¦
¦з ь +-------------------------------------+-----------+---------+
¦о н ¦Палочкоядерные ¦ ¦ ¦
¦- ы +-------------------------------------+-----------+---------+
¦ е ¦Сегментоядерные ¦ 0-0,6 ¦ ¦
+----+-------------------------------------+-----------+---------+
¦Лимфобласты ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Пролимфоциты ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Лимфоциты ¦ 9,4-14,4 ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Монобласты ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Промоноциты ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Моноциты ¦ 0,5-1,9 ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Лейко-эритробластическое отношение ¦ 3:1-4:1 ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Индекс созревания нейтрофилов ¦ 0,62-0,78 ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Индекс созревания цитоплазмы ¦ 0,73-0,85 ¦ ¦
¦эритробластов и нормобластов ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Проэритробласты ¦ 0,8-1,4 ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Эритробласты базофильные ¦ 1,7-4,3 ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Эритробласты полихроматофильные ¦ 9,0-15,0 ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Эритробласты оксифильные ¦ 0,3-0,7 ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Нормобласты полихроматофильные ¦ 1,6-4,4 ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Нормобласты оксифильные ¦ 0,3-0,5 ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Промегалобласты ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Мегалобласты базофильные ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Мегалобласты полихроматофильные ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Мегалобласты оксифильные ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Мегакариобласты ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Промегакариоциты ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Мегакариоциты ¦ 0-0,2 ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Ретикулярные клетки ¦ 0-0,5 ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Плазмобласты ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Проплазмоциты ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Плазматические клетки ¦ 0,1-0,9 ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Митоз клеток гранулопоэза ¦ 0,2-0,4 ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+---------+
¦Митоз клеток эритропоэза ¦ 0,2-1,0 ¦ ¦
L------------------------------------------+-----------+----------
Заключение: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"..." ___________________ 19... г. Подпись ______________________
дата выдачи анализа
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А1
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 228/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ N _____
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ______________________________________________ Возраст _________
Учреждение _______________________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ____________________________________________ медицинская карта N _______
--------------------------T----------------------T-----------------------T--------¬
¦ ¦ Единицы СИ ¦ Единицы, подлежащие ¦Коэффи- ¦
¦Исследуемый компонент. ¦ ¦ замене ¦ циент ¦
¦Относительная атомная +-------T-----T--------+-----T-----T-----------+пересче-¦
¦или молекулярная масса ¦резуль-¦норма¦ ¦резу-¦норма¦ ¦ та в ¦
¦ ¦ тат ¦ <*> ¦ ¦льтат¦ <*> ¦ ¦единицы ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ СИ ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Общий белок ¦ ¦ ¦ г/л ¦ ¦ ¦ г/100 мл ¦ 10,000 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Альбумин 69000 ¦ ¦ ¦мкмоль/л¦ ¦ ¦ г/100 мл ¦144,93 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Альбумин ¦ ¦ ¦ г/л ¦ ¦ ¦ г/100 мл ¦10,000 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Глобулины ¦ ¦ ¦ г/л ¦ ¦ ¦ г/100 мл ¦10,000 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦альфа1 ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦альфа2 ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦бета ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦гамма ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Фибриноген ¦ ¦ ¦ мг/л ¦ ¦ ¦ мг/100 мл ¦10,000 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Остаточный азот 14,0067 ¦ ¦ ¦ммоль/л ¦ ¦ ¦ мг/100 мл ¦ 0,7140 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Мочевина 60,06 ¦ ¦ ¦ммоль/л ¦ ¦ ¦ мг/100 мл ¦ 0,1665 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Индикан 295,30 ¦ ¦ ¦мкмоль/л¦ ¦ ¦ мг/100 мл ¦33,863 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ мг/л ¦ ¦ ¦ мг/100 мл ¦10,000 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Креатинин 113,12 ¦ ¦ ¦ммоль/л ¦ ¦ ¦ мг/100 мл ¦ 0,0880 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Мочевая кислота 168,11 ¦ ¦ ¦ммоль/л ¦ ¦ ¦ мг/100 мл ¦ 0,0590 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Липиды общие ¦ ¦ ¦ г/л ¦ ¦ ¦ г/100 мл ¦10,000 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Холестерин общий 386,64 ¦ ¦ ¦ммоль/л ¦ ¦ ¦ мг/100 мл ¦ 0,0260 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Эфиры холестерина ¦ ¦ ¦ммоль/л ¦ ¦ ¦ мг/100 мл ¦ 0,0260 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Триглицериды 875 ¦ ¦ ¦ммоль/л ¦ ¦ ¦ мг/100 мл ¦ 0,0110 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Фосфолипиды общие ср. 774¦ ¦ ¦ммоль/л ¦ ¦ ¦ г/л ¦ 1,2920 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦бета-липопротеиды ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ ¦ % ¦ 1,0000 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Билирубин общий 584,65 ¦ ¦ ¦мкмоль/л¦ ¦ ¦ мг/100 мл ¦17,104 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Билирубин связанный ¦ ¦ ¦мкмоль/л¦ ¦ ¦ мг/100 мл ¦17,104 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Билирубин свободный ¦ ¦ ¦мкмоль/л¦ ¦ ¦ мг/100 мл ¦17,104 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Калий 39,102 ¦ ¦ ¦ммоль/л ¦ ¦ ¦ мэкв/л ¦ 1,0000 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мг/100 мл ¦ 0,2557 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Натрий 22,989 ¦ ¦ ¦ммоль/л ¦ ¦ ¦ мэкв/л ¦ 1,0000 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мг/100 мл ¦ 0,4350 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Кальций 40,08 ¦ ¦ ¦ммоль/л ¦ ¦ ¦ мэкв/л ¦ 0,5000 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мг/100 мл ¦ 0,2495 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Магний 24,312 ¦ ¦ ¦ммоль/л ¦ ¦ ¦ мэкв/л ¦ 0,5000 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мг/100 мл ¦ 0,4113 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Железо 55,847 ¦ ¦ ¦мкмоль/л¦ ¦ ¦мкг/100 мл ¦ 0,1790 ¦
L-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+---------
--------------------------------
<*> - Норма вносится в соответствии с используемым методом.
оборотная сторона ф. N 228/у
--------------------------T----------------------T-----------------------T--------¬
¦ ¦ Единицы СИ ¦ Единицы, подлежащие ¦Коэффи- ¦
¦Исследуемый компонент. ¦ ¦ замене ¦ циент ¦
¦Относительная атомная +-------T-----T--------+-----T-----T-----------+пересче-¦
¦или молекулярная масса ¦резуль-¦норма¦ ¦резу-¦норма¦ ¦ та в ¦
¦ ¦ тат ¦ <*> ¦ ¦льтат¦ <*> ¦ ¦единицы ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ СИ ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Хлор 35,453 ¦ ¦ ¦ммоль/л ¦ ¦ ¦ мэкв/л ¦ 1,0000 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦__________ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мг/100 мл ¦ 0,2820 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Фосфор неорганический ¦ ¦ ¦ммоль/л ¦ ¦ ¦ мг/100 мл ¦ 0,3230 ¦
¦30,973 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Аланин-аминотрансфераза ¦ ¦ ¦ нмоль/ ¦ ¦ ¦ мкмоль ¦ ¦
¦(АлАТ) ¦ ¦ ¦(с · л) ¦ ¦ ¦ _________ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (час х мл)¦ 278,00 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Аспартат-аминотрансфераза¦ ¦ ¦ нмоль/ ¦ ¦ ¦ мкмоль ¦ ¦
¦(АсАТ) ¦ ¦ ¦(с · л) ¦ ¦ ¦ _________ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(час х мл) ¦ 278,00 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦альфа-амилаза ¦ ¦ ¦ мкг/ ¦ ¦ ¦ мг/(час х ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(с · л) ¦ ¦ ¦ мл) ¦ 278,00 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Фруктозо-1,6-дифосфат ¦ ¦ ¦ мкмоль/¦ ¦ ¦ мкмоль ¦ ¦
¦альдолаза ¦ ¦ ¦(с · л) ¦ ¦ ¦ _________ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(мин. · мл)¦ 16,667 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Фруктозо-1,6-монофосфат ¦ ¦ ¦ мкмоль/¦ ¦ ¦ мкмоль ¦ ¦
¦альдолаза ¦ ¦ ¦(с · л) ¦ ¦ ¦ _________ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(мин. · мл)¦ 16,667 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Креатинфосфокиназа (КФК) ¦ ¦ ¦ мкмоль/¦ ¦ ¦ мкмоль ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(с · л) ¦ ¦ ¦ _________ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(мин. · мл)¦ 16,667 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)¦ ¦ ¦ нмоль/ ¦ ¦ ¦ мкмоль ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(с · л) ¦ ¦ ¦ _________ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(час. · мл)¦ 278,00 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Изоферменты ЛДГ: ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦ЛДГ1 ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦ЛДГ2 ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦ЛДГ3 ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦ЛДГ4 ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦ЛДГ5 ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Фосфатаза кислая (ФК) ¦ ¦ ¦ нмоль/ ¦ ¦ ¦ мкмоль ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(с · л) ¦ ¦ ¦ _________ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(час. · мл)¦ 278,00 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Фосфатаза щелочная (ФЩ) ¦ ¦ ¦ нмоль/ ¦ ¦ ¦ мкмоль ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦(с · л) ¦ ¦ ¦ _________ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(час. · мл)¦ 278,00 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Холинэстераза ¦ ¦ ¦ мкмоль/¦ ¦ ¦ мкмоль ¦ ¦
¦сывороточная (ХЭсыв.) ¦ ¦ ¦(с · л) ¦ ¦ ¦ _________ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(час. · мл)¦ 0,2780 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Глюкоза 180,16 ¦ ¦ ¦ммоль/л ¦ ¦ ¦ мг/100 мл ¦ 0,0555 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Сиаловые кислоты 309,28 ¦ ¦ ¦ммоль/л ¦ ¦ ¦ мг/100 мл ¦ 0,0320 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Серомукоид ¦ ¦ ¦ мг/л ¦ ¦ ¦ мг/100 мл ¦ 10,000 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Гексозы ¦ ¦ ¦ мг/л ¦ ¦ ¦ мг/100 мл ¦ 10,000 ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Тимоловая проба ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦экстинкация¦ ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Сулемовая проба ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мл ¦ ¦
+-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+--------+
¦Бромсульфаленновая проба ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦ ¦ % ¦ ¦
L-------------------------+-------+-----+--------+-----+-----+-----------+---------
--------------------------------
<*> - Норма вносится в соответствии с используемым методом.
"..." ____________________ 19... г. Подпись __________________
дата выдачи анализа
Примечание. Лечебно-профилактические учреждения при печатании в типографии
бланка "Биохимический анализ крови" могут включать в него меньшее число
показателей, в соответствии с выполняемым объемом исследований и обязательным
минимумом лабораторных исследований, утвержденным Приказом МЗ СССР N 380 от 15
апреля 1978 г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А1
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 229/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N _____
белковые фракции сывортки крови (метод электрофореза)
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ________________________________ Возраст _________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Общее количество белка _____________________ г/л ________ г/100 мл
---------------------------------T------T------------------------¬
¦ ¦Альбу-¦ Глобулины ¦
¦ ¦ мины +------T------T----T-----+
¦ ¦ ¦альфа1¦альфа2¦бета¦гамма¦
+----------------------T---------+------+------+------+----+-----+
¦Относительное содержа-¦результат¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ние в % +---------+------+------+------+----+-----+
¦ ¦ норма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------T-----------+---------+------+------+------+----+-----+
¦ ¦Единицы СИ ¦результат¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ (г/л) +---------+------+------+------+----+-----+
¦ ¦ ¦ норма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Абсолютное+-----------+---------+------+------+------+----+-----+
¦содержание¦ Единицы, ¦результат¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦подлежащие +---------+------+------+------+----+-----+
¦ ¦ замене ¦ норма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(г/100 мл) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+-----------+---------+------+------+------+----+------
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 230/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N _____
липопротеиды сыворотки крови
____________________________
(указать метод)
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________ Возраст ______________
Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Фракция липопротеидов (в относительных %)
-------------------T----------------------T----------------------¬
¦ ¦ Результат ¦ Норма ¦
+------------------+----------------------+----------------------+
¦ альфа ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------------+----------------------+
¦ пре-бета ¦ ¦ ¦
+------------------+----------------------+----------------------+
¦ бета ¦ ¦ ¦
L------------------+----------------------+-----------------------
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 231/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ N _____
содержание глюкозы
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ___________________________________ палата _____________
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
---------T-------------------------------------------------------¬
¦ ¦ Результат ¦
¦ Время +------------------T------------------------------------+
¦ ¦единицы СИ ммоль/л¦единицы, подлежащие замене мг/100 мл¦
+--------+------------------+------------------------------------+
+--------+------------------+------------------------------------+
+--------+------------------+------------------------------------+
L--------+------------------+-------------------------------------
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 220/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АНАЛИЗ КАЛА N .....
яйца гельминтов, скрытая кровь,
стеркобилин, билирубин
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
час. ________ мин. ____________
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение ___________________________________ палата _____________
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Яйца гельминтов __________________________________________________
__________________________________________________________________
Простейшие _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция на скрытую кровь _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция на стеркобилин ___________________________________________
Реакция на билирубин _____________________________________________
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 232/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КРИВАЯ ПОСЛЕ НАГРУЗКИ
ГЛЮКОЗОЙ, ГАЛАКТОЗОЙ N .....
(подчеркнуть)
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
час. ________ мин. ____________
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
----------------------------------T------------------------------¬
¦ ¦ Результат ¦
¦ +----------T-------------------+
¦ ¦Единицы СИ¦Единицы, подлежащие¦
¦ ¦ ¦ замене мг/100 мл ¦
¦ ¦ ммоль/л ¦ ¦
+---------------------------------+----------+-------------------+
¦Глюкоза натощак ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------+-------------------+
¦Нагрузка первая ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------+-------------------+
¦Через .... мин. после нагрузки ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------+-------------------+
¦Через .... мин. ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------+-------------------+
¦Через .... мин. ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------+-------------------+
¦Через .... мин. ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------+-------------------+
¦Нагрузка вторая (через .... мин. ¦ ¦ ¦
¦после первой нагрузки) ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------+-------------------+
¦Через .... мин. после ...... ¦ ¦ ¦
¦нагрузки ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------+-------------------+
¦Через .... мин. ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------+-------------------+
¦Через .... мин. ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------+-------------------+
¦Через .... мин. ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+----------+-------------------+
¦Через .... мин. ¦ ¦ ¦
L---------------------------------+----------+--------------------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
оборотная сторона ф. N 232/у
----------T-------T-------T-------T-------T-------T------T-------¬
¦мг/100 мл¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 250 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 240 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 230 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 220 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 210 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 200 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 190 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 180 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 170 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 160 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 150 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 140 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 130 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 120 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 110 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 90 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 80 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 70 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+-------+-------+-------+-------+-------+------+--------
0 30 60 90 120 150 180 мин.
Гипергликемический
коэффициент = ________________________________________________
Постгликемический
коэффициент = ________________________________________________
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 233/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N ________
содержание электролитов
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
--------------------------T-------------T---------------T--------¬
¦ ¦ Единицы СИ ¦Единицы, подле-¦Коэффи- ¦
¦ ¦ ммоль/л ¦ жащие замене ¦ циент ¦
¦ ¦ ¦ мэкв/л ¦пересче-¦
¦ +-------T-----+---------T-----+ та в ¦
¦ ¦Резуль-¦норма¦результат¦норма¦единицы ¦
¦ ¦ тат ¦ ¦ ¦ ¦ СИ ¦
+-----------------T-------+-------+-----+---------+-----+--------+
¦ ¦Калий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1,0000 ¦
¦ Плазма +-------+-------+-----+---------+-----+--------+
¦ (сыворотка) ¦Натрий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1,0000 ¦
¦ +-------+-------+-----+---------+-----+--------+
¦ ¦Кальций¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 0,5000¦
+-----------------+-------+-------+-----+---------+-----+--------+
¦ ¦Калий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1,0000 ¦
¦ Эритроциты +-------+-------+-----+---------+-----+--------+
¦ ¦Натрий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1,0000 ¦
+-----------------+-------+-------+-----+---------+-----+--------+
¦ ¦Калий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1,0000 ¦
¦ +-------+-------+-----+---------+-----+--------+
¦ Моча ¦Натрий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1,0000 ¦
¦ +-------+-------+-----+---------+-----+--------+
¦ ¦Кальций¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 0,5000¦
L-----------------+-------+-------+-----+---------+-----+---------
Суточный диурез ____________________________________________ л
натрий
______ = (норма = )
калий
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 234/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N ________
активность ферментов сыворотки крови
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
---------------------T---------T---------------T-----T-----------¬
¦ ¦ ¦ Единицы СИ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ __________ ¦ ¦Коэффициент¦
¦ ¦Результат¦ Единицы, ¦Норма¦пересчета в¦
¦ ¦ ¦ подлежащие ¦ ¦единицы СИ ¦
¦ ¦ ¦ замене ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦Аланинаминотранс- ¦ ¦ нмоль/(схл) ¦ ¦ ¦
¦фераза (АлАТ) ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мкмоль/(часхмл)¦ ¦ 278,00 ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦Аспартатаминотранс- ¦ ¦ нмоль/(схл) ¦ ¦ ¦
¦фераза (АсАТ) ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мкмоль/(часхмл)¦ ¦ 278,00 ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦альфа-амилаза ¦ ¦ мкг/(схл) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦______________ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ мг/(часхл) ¦ ¦ 278,00 ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦гамма-глутамилтранс-¦ ¦ нмоль/(схл) ¦ ¦ ¦
¦пептидаза (гамма- ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦
¦ГТП) ¦ ¦мкмоль/(часхмл)¦ ¦ 278,00 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦Глутаматдегидрогена-¦ ¦ нмоль/(схл) ¦ ¦ ¦
¦за (ГлДГ) ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мкмоль/(минхл) ¦ ¦ 16,667 ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦Креатинфосфокиназа ¦ ¦ нмоль/(схл) ¦ ¦ ¦
¦(КФК) ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мкмоль/(минхл) ¦ ¦ 16,667 ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦Лактатдегидрогеназа ¦ ¦ нмоль/(схл) ¦ ¦ ¦
¦(ЛДГ) (изоферменты ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦
¦ЛДГ - см. на оборот)¦ ¦мкмоль/(часхмл)¦ ¦ 278,00 ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦Липаза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦Сорбитолдегидроге- ¦ ¦ нмоль/(схл) ¦ ¦ ¦
¦наза (СДГ) ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мкмоль/(часхмл)¦ ¦ 278,00 ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦Фосфатаза кислая ¦ ¦ нмоль/(схл) ¦ ¦ ¦
¦(ФК) ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мкмоль/(часхмл)¦ ¦ 278,00 ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦Фосфатаза щелочная ¦ ¦ нмоль/(схл) ¦ ¦ ¦
¦(ФЩ) ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мкмоль/(часхмл)¦ ¦ 278,00 ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦Фруктозо-1,6-дифос- ¦ ¦ мкмоль/(схл) ¦ ¦ ¦
¦фат альдолаза ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мкмоль/(минхмл)¦ ¦ 16,667 ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦Фруктозо-1-монофос- ¦ ¦ мкмоль/(схл) ¦ ¦ ¦
¦фат альдолаза ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мкмоль/(минхмл)¦ ¦ 16,667 ¦
+--------------------+---------+---------------+-----+-----------+
¦Холинэстераза сыво- ¦ ¦ мкмоль/(схл) ¦ ¦ ¦
¦роточная (ХЭ сыв.) ¦ ¦_______________¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мкмоль/(часхмл)¦ ¦ 0,2780 ¦
L--------------------+---------+---------------+-----+------------
оборотная сторона ф. N 234/у
ИЗОФЕРМЕНТЫ СЫВОРОТКИ КРОВИ
(в относительных %)
---------------------------------T-----------T---------T---------¬
¦ ¦ Результат ¦ Норма ¦ ¦
+--------------------------------+-----------+---------+---------+
¦Изоферменты лактатдегидрогеназы:¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+-----------+---------+---------+
+--------------------------------+-----------+---------+---------+
+--------------------------------+-----------+---------+---------+
+--------------------------------+-----------+---------+---------+
L--------------------------------+-----------+---------+----------
и т.д. до конца страницы
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 235/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ N ________
содержание гормонов и медиаторов
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
-------------------------T-------------------T-------------------¬
¦ ¦ Единицы СИ ¦Единицы, подлежащие¦
¦ ¦ ¦ замене ¦
¦ +-------------T-----+-------------T-----+
¦ ¦ результат ¦норма¦ результат ¦норма¦
+------------------------+-----T-------+-----+--------T----+-----+
¦11-оксикортикостероиды: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ суммарные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----+ +-----+--------+ +-----+
¦ свободные ¦ ¦ м ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----+ к +-----+--------+ +-----+
¦ Через 2 часа ¦ ¦ г ¦ ¦ ¦ м ¦ ¦
¦ +-----+ / +-----+--------+ к +-----+
¦ после АКТГ ¦ ¦ л ¦ ¦ ¦ г ¦ ¦
¦ +-----+ +-----+--------+ / +-----+
¦ Через 4 часа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ ¦
¦ +-----+ +-----+--------+ 0 +-----+
¦ после АКТГ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 0 ¦ ¦
+------------------------+-----+-------+-----+--------+ +-----+
¦17-оксикортикостероиды: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ м ¦ ¦
¦ суммарные ¦ ¦ м ¦ ¦ ¦ л ¦ ¦
¦ +-----+ к +-----+--------+ +-----+
¦ свободные ¦ ¦ м ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----+ о +-----+--------+ +-----+
¦ Через 2 часа ¦ ¦ л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----+ ь +-----+--------+ +-----+
¦ после АКТГ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----+ л +-----+--------+ +-----+
¦ Через 4 часа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----+ +-----+--------+ +-----+
¦ после АКТГ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+-------+-----+--------+ +-----+
¦Серотонин ¦ ¦ мг/л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+-------+-----+--------+ +-----+
¦Гистамин ¦ ¦нмоль/л¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+-----+-------+-----+--------+----+------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. N 235/у
---------------T----------------------T--------------------------¬
¦ ¦ Единицы СИ ¦Единицы, подлежащие замене¦
¦ +----------------T-----+--------------------T-----+
¦ ¦ результат ¦норма¦ результат ¦норма¦
+--------------+-------T--------+-----+---------T----------+-----+
¦Экстрагируемый¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦бутанолом йод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-------+ нмоль/л+-----+---------+ +-----+
¦Йод, связанный¦ ¦ ¦ ¦ ¦мкг/100 мл¦ ¦
¦с белком +-------+ +-----+---------+ +-----+
+--------------+-------+--------+-----+---------+ +-----+
¦Ацетилхолин ¦ ¦мкмоль/л¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+-------+--------+-----+---------+----------+------
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа
Подпись ____________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 236/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОЧИ N ________
содержание гормонов и медиаторов
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ______________________________ Возраст ___________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Суточный диурез ________________________ л _______________________
-------------------------T-------------------T-------------------¬
¦ ¦ Единицы СИ ¦Единицы, подлежащие¦
¦ ¦ ¦ замене ¦
¦ +-------------T-----+-------------T-----+
¦ ¦ результат ¦норма¦ результат ¦норма¦
+------------------------+-----T-------+-----+--------T----+-----+
¦17-оксикортикостероиды: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ суммарные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----+ +-----+--------+ +-----+
¦ свободные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+мкмоль +-----+--------+ мг +-----+
¦17-оксикортикостероиды: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ суммарные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+ +-----+--------+ +-----+
¦Прегнандиол ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+-------+-----+--------+----+-----+
¦Эстрогены ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ суммарные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+ нмоль +-----+--------+мкг +-----+
¦Эстрон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+ +-----+--------+ +-----+
¦Эстрадиол ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+-----+-------+-----+--------+----+------
оборотная сторона ф. N 236/у
-------------------------T-------------------T-------------------¬
¦ ¦ Единицы СИ ¦Единицы, подлежащие¦
¦ ¦ ¦ замене ¦
¦ +-------------T-----+-------------T-----+
¦ ¦ результат ¦норма¦ результат ¦норма¦
+------------------------+-----T-------+-----+--------T----+-----+
¦Эстриол ¦ ¦ нмоль ¦ ¦ ¦мкг ¦ ¦
+------------------------+-----+-------+-----+--------+----+-----+
¦Адреналин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+ +-----+--------+ +-----+
¦Дофамин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+ +-----+--------+ +-----+
¦ДОФА ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+мкмоль +-----+--------+ мг +-----+
¦Ванилил миндальная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кислота ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+-----+ +-----+--------+ +-----+
¦5-оксиндолил-уксусная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кислота ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------+-----+-------+-----+--------+----+------
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 237/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N ________
показатели системы свертывания крови
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ______________________________ Возраст ___________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
------------------------------------T----------------------------¬
¦ Наименование исследования ¦ Единицы СИ ¦
+-----------------------------------+---------T-----------T------+
¦ ¦Результат¦ Норма <*> ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Время свертывания крови (венозной) ¦ ¦ ¦ мин. ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Время кровотечения ¦ ¦ ¦ мин. ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Количество тромбоцитов ¦ ¦180,0-320,0¦х 10 в¦
¦ ¦ ¦ ¦ст. 9/¦
¦ ¦ ¦ ¦ л ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Активированное частичное тромбо- ¦ ¦ ¦ ¦
¦пластиновое время (АЧТВ) ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Протромбиновое время (индекс) ¦ ¦ ¦с (%) ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Пробы на ингибицию: ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Коррекционные пробы: ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Тромбиновое время (ТВ) ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Рентилазное время ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Фибриноген плазмы ¦ ¦ ¦ мг/л ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Растворимые комплексы фибрин- ¦ ¦ ¦ ¦
¦мономера (РКФМ) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Фибринолитическая активность ¦ ¦ ¦ мин.¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Плазминоген ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Антиплазминовая активность ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Продукты распада фибриногена (ПРФ) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Фактор II (протромбин) ¦ ¦ ¦ % ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Фактор V (проакцелерин) ¦ ¦ ¦ % ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Фактор VII (проконвертин) ¦ ¦ ¦ % ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Фактор VIII (антигемофилический ¦ ¦ ¦ % ¦
¦глобулин "А") ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Фактор IX (антигемофилический ¦ ¦ ¦ % ¦
¦глобулин "Б") ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Фактор X (Стюарта-Прауэра) ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+---------+-----------+-------
--------------------------------
<*> - Норма вносится в соответствии с методом, принятым в
лаборатории.
оборотная сторона ф. N 237/у
------------------------------------T----------------------------¬
¦ Наименование исследования ¦ Единицы СИ ¦
+-----------------------------------+---------T-----------T------+
¦ ¦Результат¦ Норма <*> ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Фактор XI (РТА) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Фактор XII (Хагемана) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Фактор XIII (фибринстабилизирующий)¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Тест генерации тромбопластина: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ тромбоциты ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ плазма ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ сыворотка ¦ ¦ ¦ с ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Ретракция кровяного сгустка ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Тромбоэластограмма (ТЭГ): ¦ ¦ ¦ ¦
¦ r ¦ ¦ ¦ мин. ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ К ¦ ¦ ¦ мин. ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ ma ¦ ¦ ¦ мм ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ S ¦ ¦ ¦ мин. ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Адгезия (ретенция) тромбоцитов ¦ ¦ ¦ % ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Агрегация тромбоцитов: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ с АДФ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ с коллагеном ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ с адреналином ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ с ристомицином ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Антиген фактора VIII ¦ ¦ ¦ % ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦Антитромбин III ¦ ¦ ¦ % ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+---------+-----------+-------
--------------------------------
<*> - Норма вносится в соответствии с методом, принятым в
лаборатории.
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 238/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N ____________
показатели системы свертывания крови
(сокращенный анализ)
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение __________________ Отделение ____________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
----------------------------------T--------------T---------------¬
¦ ¦ Результат ¦ Норма <*> ¦
+---------------------------------+--------------+---------------+
¦Время свертывания: ¦ ¦ ¦
¦ венозная кровь ¦ мин. ¦ мин. ¦
+---------------------------------+--------------+---------------+
¦ капиллярная кровь ¦ мин. ¦ мин. ¦
+---------------------------------+--------------+---------------+
¦Время кровотечения ¦ мин. ¦ мин. ¦
+---------------------------------+--------------+---------------+
¦Активированное частичное тромбо- ¦ ¦ ¦
¦пластиновое время (АЧТВ) ¦ с ¦ с ¦
+---------------------------------+--------------+---------------+
¦Протромбиновое время (индекс): ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Плазма крови ¦ с (%) ¦ с (%) ¦
+---------------------------------+--------------+---------------+
¦Капиллярная кровь ¦ с (%) ¦ с (%) ¦
+---------------------------------+--------------+---------------+
¦Тромбиновое время (ТВ) ¦ с ¦ с ¦
+---------------------------------+--------------+---------------+
¦Фибриноген плазмы ¦ мг/л ¦ мг/л ¦
+---------------------------------+--------------+---------------+
¦Тромбоциты ¦х 10 в ст. 9/л¦х 10 в ст. 9/л ¦
L---------------------------------+--------------+----------------
--------------------------------
<*> - Норма вносится в соответствии с используемым методом.
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 239/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
РЕЗУЛЬТАТ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ N
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
Учреждение______________ __________________ Отделение ____________
палата ______ Участок ________________ медицинская карта N _______
При исследовании _________________________________________________
(указать материал)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 240/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
РЕЗУЛЬТАТ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВЫДЕЛЕННЫХ
КУЛЬТУР К ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТАМ N _______
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _________ ______________________________ Возраст _______________
Учреждение______________ _________________________ Отделение ___________________
палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N _______
При исследовании _______________________________________________________________
(указать материал)
---------------T-----------------------------------------------T---------------¬
¦ ¦ Наименование микроорганизмов ¦ Ассоциация ¦
¦ ¦ ¦микроорганизмов¦
+--------------+---------------T---------------T---------------+---------------+
¦ Выделены: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------------+---------------+---------------+---------------+
¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+--------------+---------------+---------------+---------------+---------------+
¦ ¦ Чувствительность <*> микроорганизмов ¦
¦ +---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---+
¦ ¦ у ¦ м ¦ ч ¦ М ¦ у ¦ м ¦ ч ¦ М ¦ у ¦ м ¦ ч ¦ М ¦ у ¦ м ¦ ч ¦ М ¦
¦ ¦ с ¦ а ¦ у ¦ И ¦ с ¦ а ¦ у ¦ И ¦ с ¦ а ¦ у ¦ И ¦ с ¦ а ¦ у ¦ И ¦
¦ ¦ т ¦ л ¦ в ¦ К ¦ т ¦ л ¦ в ¦ К ¦ т ¦ л ¦ в ¦ К ¦ т ¦ л ¦ в ¦ К ¦
¦ ¦ о ¦ о ¦ с ¦ ¦ о ¦ о ¦ с ¦ ¦ о ¦ о ¦ с ¦ ¦ о ¦ о ¦ с ¦ ¦
¦ Наименование ¦ й ¦ ¦ т ¦ в ¦ й ¦ ¦ т ¦ в ¦ й ¦ ¦ т ¦ в ¦ й ¦ ¦ т ¦ в ¦
¦ препаратов ¦ ч ¦ ч ¦ в ¦ ¦ ч ¦ ч ¦ в ¦ ¦ ч ¦ ч ¦ в ¦ ¦ ч ¦ ч ¦ в ¦ ¦
¦ ¦ и ¦ у ¦ и ¦ м ¦ и ¦ у ¦ и ¦ м ¦ и ¦ у ¦ и ¦ м ¦ и ¦ у ¦ и ¦ м ¦
¦ ¦ в ¦ в ¦ т ¦ к ¦ в ¦ в ¦ т ¦ к ¦ в ¦ в ¦ т ¦ к ¦ в ¦ в ¦ т ¦ к ¦
¦ ¦ ¦ с ¦ е ¦ г ¦ ¦ с ¦ е ¦ г ¦ ¦ с ¦ е ¦ г ¦ ¦ с ¦ е ¦ г ¦
¦ ¦ ¦ т ¦ л ¦ / ¦ ¦ т ¦ л ¦ / ¦ ¦ т ¦ л ¦ / ¦ ¦ т ¦ л ¦ / ¦
¦ ¦ ¦ в ¦ е ¦ м ¦ ¦ в ¦ е ¦ м ¦ ¦ в ¦ е ¦ м ¦ ¦ в ¦ е ¦ м ¦
¦ ¦ ¦ . ¦ н ¦ л ¦ ¦ . ¦ н ¦ л ¦ ¦ . ¦ н ¦ л ¦ ¦ . ¦ н ¦ л ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Антибиотики: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Пенициллин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Метициллин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Оксациллин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Диклоксациллин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Ампициллин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Карбенициллин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Эритромицин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Олеандомицин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Линкомицин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Ристомицин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Рифамицин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Левомицетин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Тетрациклин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Стрептомицин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Канамицин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
___________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
оборотная сторона ф. N 240/у
---------------T---------------------------------------------------------------¬
¦ ¦ Чувствительность <*> микроорганизмов ¦
¦ +---------------T---------------T---------------T---------------+
¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+--------------+---T---T---T---+---T---T---T---+---T---T---T---+---T---T---T---+
¦Мономицин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Гентамицин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Неомицин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Полимиксин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Цепорин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Сульфанилами- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ды: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Сульфадиметок-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦син ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Норсульфазол ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ Нитрофураны: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Фуразолин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Фурациллин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Фурадонин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Фурагин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Фуразолидон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦Прочие: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
--------------------------------
<*> - Результат отметить: при использовании метода дисков - знаком "+", при
использовании метода разведений - указанием минимальной, ингибирующей
концентрации МИК (мкг/мл).
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 241/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ N ______
реакция Вассермана и др.
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение __________________________________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Реакция Вассермана с антигенами:
кардиолипиновым ______________________________________________
неспецифическим ______________________________________________
из бледных трепонем __________________________________________
(культуральным) ______________________________________________
Реакция Кана _____________________________________________________
Реакция цитохолевая ______________________________________________
Количественный титр РВ ___________________________________________
Реакция Вассермана (на холоде) ___________________________________
Реакция иммобилизации трепонем (РИТ) _____________________________
Реакция иммунофлуоресценции (РИФ): _______________________________
РИФ -100 _____________________________________________________
РИФ -200 _____________________________________________________
РИФ -абсорб. _________________________________________________
Экспресс-реакции:
плазматест ___________________________________________________
__________________________________________________________________
типа ВДРЛ (реакция с инактивированной сывороткой) ________________
__________________________________________________________________
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 242/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ N ______
реакция Видаля, Райта, Хеддльсона и др.
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________ Возраст ______________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение __________________________________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
-----------------------------T-----------------------------------¬
¦ ¦ Титр ¦
¦ Реакция +----T-----T-----T-----T-----T------+
¦ ¦1:50¦1:100¦1:200¦1:400¦1:800¦1:1600¦
+----------------------------+----+-----+-----+-----+-----+------+
¦Реакция Видаля с диагности- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кумами: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ брюшного тифа О ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----+-----+-----+-----+------+
¦ брюшного тифа ОН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----+-----+-----+-----+------+
¦Сальмонеллезные группы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ А (1,2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----+-----+-----+-----+------+
¦ >> >> В (4,5) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----+-----+-----+-----+------+
¦ >> >> С (6,7) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----+-----+-----+-----+------+
¦ >> >> Д (1,9) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----+-----+-----+-----+------+
¦ >> >> Е (3,10) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----+-----+-----+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----+-----+-----+-----+------+
¦Реакция агглютинации с эрит-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦роцитарными диагностикумами:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Зонне ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----+-----+-----+-----+------+
¦ Флекснера ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----+-----+-----+-----+------+
¦ Ньюкестл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----+-----+-----+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----+-----+-----+-----+------+
¦Реакция Райта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+----+-----+-----+-----+-----+------+
¦Реакция Хеддльсона ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------+----+-----+-----+-----+-----+-------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
оборотная сторона ф. N 242/у
Реакция агглютинации
с риккетсиозным антигеном ________________________________________
РПГА с антигеном
Провачека ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реакция Пауль-Буннеля ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
РСК с антигенами:
риккетсиозным ________________________________________________
"Ку" _________________________________________________________
токсоплазмозным ______________________________________________
орнитозным ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца страницы
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 243/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АНАЛИЗ КРОВИ N ______
антистрептолизин-О, антигиалуронидаза,
антистрептокиназа, С-реактивный белок,
ревматоидный фактор
"..."_____________________ 19 . . г. ч. __ м. ___
Фамилия, имя, отчество _________________________ Возраст _________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение __________________________________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
-------------------------------T-----------------T---------------¬
¦ ¦ Результат ¦ Норма ¦
+------------------------------+-----------------+---------------+
¦Антистрептолизин-О ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------+---------------+
¦Антигиалуронидаза ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------+---------------+
¦Антистрептокиназа ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------+---------------+
¦С-реактивный белок ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------+---------------+
¦Реакция Ваалер-Розе ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------+---------------+
¦Латекс-тест ¦ ¦ ¦
+------------------------------+-----------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------+-----------------+----------------
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 244/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N _____
иммуноглобулины
__________________________
(указать биоматериал)
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст _____________
Учреждение________________________________________________________
Отделение __________________________________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
и т.д. до конца страницы
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 245/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N ____________________________
(указать биоматериал)
АЛЬФА-ФЕТОПРОТЕИН, АВСТРАЛИЙСКИЙ АНТИГЕН
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение __________________________________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Альфа-фетопротеин ________________________________________________
Австралийский антиген ____________________________________________
__________________________________________________________________
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 246/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N _________
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ КОМПЛЕМЕНТА
"..."__________________________ 19 . . г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
Учреждение _______________________________________________________
Отделение __________________________________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Гемолитическая активность комплемента ____________________________
__________________________________________________________________
"..." ___________________ 19... г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 247/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
КАРТА ДИНАМИКИ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
(анализ мочи)
Фамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
Учреждение ___________Отделение_____________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Дата поступления "..." _________________ 19... г.
Дата выписки "..." _____________________ 19... г.
Диагноз __________________________________________________________
------------------T----------------------------------------------¬
¦ Наименование ¦ Даты исследований ¦
¦ исследований ¦ ¦
+-----------------+-----T-----T-----T-----T-----T-----T---T--T---+
¦Количество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦Цвет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦Относительная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦плотность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦Прозрачность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦Реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦Белок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦Глюкоза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦Кетоновые тела ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦Реакция на кровь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦Билирубин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦Уробилиноиды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦Желчные кислоты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦Индикан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+----
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6
оборотная сторона ф. N 247/у
------------------T----------------------------------------------¬
¦ Наименование ¦ Даты исследований ¦
¦ исследований ¦ ¦
+-----------------+-----T-----T-----T-----T-----T-----T---T--T---+
¦Эпителий: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ плоский ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦ переходный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦ почечный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦Лейкоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦Эритроциты: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ неизмененные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦ измененные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦Цилиндры: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ гиалиновые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦ зернистые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦ восковидные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦ эпителиальные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦Слизь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦Соли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+---+
¦Бактерии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---+--+----
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 248/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
КАРТА ДИНАМИКИ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
(анализ крови)
Фамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
Учреждение ___________Отделение_____________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Дата поступления "..." _________________ 19... г.
Дата выписки "..." _____________________ 19... г.
Диагноз __________________________________________________________
----------------------T------------------------------------------¬
¦ Наименование ¦ Даты исследований ¦
¦ исследований ¦ ¦
+---------------------+--T----T---T---T---T---T---T---T--T---T---+
¦Гемоглобин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦Эритроциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦Цветовой показатель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦Среднее содержание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гемоглобина в 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦эритроците ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦Ретикулоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦Тромбоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦Лейкоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----T----------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦Н ¦ Миелоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦е +----------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦й ф ¦ Метамиелоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦т и +----------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦р л ¦ Палочкоядерные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦о ы +----------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦- ¦ Сегментоядерные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦Эозинофилы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+----
оборотная сторона ф. N 248/у
----------------------T------------------------------------------¬
¦ Наименование ¦ Даты исследований ¦
¦ исследований ¦ ¦
+---------------------+--T----T---T---T---T---T---T---T--T---T---+
¦Базофилы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦Лимфоциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦Моноциты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦Плазматические клетки¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦Скорость (реакция) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦оседания эритроцитов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦Анизоцитоз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦Пойкилоцитоз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦Эритроциты с базофи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦льной зернистостью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦Полихроматофилия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦Тельца Жолли, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кольца Кебота ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦Эритробласты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(на 100 лейкоцитов) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦Нормобласты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(на 100 лейкоцитов) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦Мегалобласты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦Гиперсегментация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ядер лейкоцитов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦Токсогенная зернис- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тость лейкоцитов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+--+---+----
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 249/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
КАРТА ДИНАМИКИ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
(биохимический анализ крови)
Фамилия, И., О. _________________________ Возраст ________________
Учреждение ___________Отделение_____________________ палата ______
Участок ______________________________ медицинская карта N _______
Дата поступления "..." _________________ 19... г.
Дата выписки "..." _____________________ 19... г.
Диагноз __________________________________________________________
-----------------------T-----------------------------------------¬
¦ Наименование ¦ Даты исследований ¦
¦ исследований ¦ ¦
+----------------------+---T---T-----T----T---T-----T-----T------+
¦Общий белок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Альбумины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Глобулины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦альфа1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦альфа2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦бета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦гамма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Фибриноген ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Остаточный азот ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Мочевина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Индикан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Креатинин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Мочевая кислота ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Липиды общие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Холестерин общий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Эфиры холестерина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Триглицериды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Фосфолипиды общие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦бета-липопротеиды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Билирубин общий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Билирубин свободный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Билирубин связанный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Калий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Натрий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Кальций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Магний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Железо ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+-------
оборотная сторона ф. N 249/у
-----------------------T-----------------------------------------¬
¦ Наименование ¦ Даты исследований ¦
¦ исследований ¦ ¦
+----------------------+---T---T-----T----T---T-----T-----T------+
¦Хлор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Фосфор неорганический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦АлАТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦АсАТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦альфа-амилаза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Фруктозо-1,6-дифосфат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦альдолаза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Фруктозо-1,6-монофос- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦фат альдолаза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦КК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦СДГ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦гамма-ГТП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦ЛДГ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Изоферменты ЛДГ: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦ЛДГ1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦ЛДГ2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦ЛДГ3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦ЛДГ4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦ЛДГ5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Фосфатаза кислая ФК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Фосфатаза щелочная ФЩ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦ХЭсыв. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Глюкоза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Сиаловые кислоты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Серомукоид ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Гексозы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Тимоловая проба ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Сулемовая проба ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦Бромсульфалеиновая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦проба ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------+---+---+-----+----+---+-----+-----+-------
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 250/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЖУРНАЛ
регистрации анализов и их результатов
__________________________________
(название анализов)
Начат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
Журнал предназначен для регистрации и записи результатов
анализов - биохимических, общеклинических, гематологических и пр.
В графах 6-30 вписываются названия анализов, например:
билирубин, холестерин и т.п.
В строках против соответствующих граф с названиями анализов
условным знаком (У или +) отмечаются исследования, которые
необходимо выполнить больному согласно направлению (регистрация
анализов).
По выполнению анализов лаборантами результаты вносятся в
данный журнал (запись результатов исследования) из рабочих
журналов.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ф. N 250/у
-------T---T-------------T-------T-------T-----------------------¬
¦ Дата ¦ ¦Фамилия, имя,¦Отделе-¦ ¦ Название и¦
¦посту-¦N N¦ отчество ¦ ние, ¦Диагноз+-T-T-T-T--T--T--T--T---+
¦пления¦п/п¦ больного ¦палата,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦участок¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---+-------------+-------+-------+-+-+-+-+--+--+--+--+---+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦6¦7¦8¦9¦10¦11¦12¦13¦14 ¦
+------+---+-------------+-------+-------+-+-+-+-+--+--+--+--+---+
+------+---+-------------+-------+-------+-+-+-+-+--+--+--+--+---+
+------+---+-------------+-------+-------+-+-+-+-+--+--+--+--+---+
+------+---+-------------+-------+-------+-+-+-+-+--+--+--+--+---+
L------+---+-------------+-------+-------+-+-+-+-+--+--+--+--+----
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 250/у
------------------------------------------------------T----------¬
¦результат анализа ¦ ¦
+--T--T--T--T---T---T---T--T--T--T--T---T---T--T--T---+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Примечание¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+---+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+---+----------+
¦15¦16¦17¦18¦19 ¦20 ¦21 ¦22¦23¦24¦25¦26 ¦27 ¦28¦29¦30 ¦ 31 ¦
+--+--+--+--+---+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+---+----------+
+--+--+--+--+---+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+---+----------+
+--+--+--+--+---+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+---+----------+
+--+--+--+--+---+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+---+----------+
L--+--+--+--+---+---+---+--+--+--+--+---+---+--+--+---+-----------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 251/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
лабораторных исследований
_________________________________
вписать название анализа
Начат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
1. Рабочий журнал ведется исполнителем методик
(врачом-лаборантом, лаборантом).
2. В графы "1" и "2" переписывают дату и номер анализов из
регистрационного журнала.
3. Номера анализов в рабочем журнале должны строго
соответствовать номерам регистрационного журнала.
4. По выполнении анализов результаты и показания приборов
вносятся в регистрационный журнал.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ф. N 251/у
-----T---------T-----------------------T---------------T----------¬
¦ ¦Регистра-¦ Показания прибора ¦ ¦ ¦
¦Дата¦ ционный +-----------T-----------+ Результат ¦Примечание¦
¦ ¦N анализа¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------+-----------+-----------+---------------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+----+---------+-----------+-----------+---------------+----------+
+----+---------+-----------+-----------+---------------+----------+
+----+---------+-----------+-----------+---------------+----------+
+----+---------+-----------+-----------+---------------+----------+
L----+---------+-----------+-----------+---------------+-----------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 252/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЖУРНАЛ
регистрации микробиологических и паразитологических исследований
__________________________________________________________________
(вписать название анализов)
Начат "..." _______________ 19 . . г. Окончен "..." _______________ 19 . . г.
Журнал предназначен для регистрации микробиологических и паразитологических исследований.
При большом объеме работы можно вести журналы по видам исследований (на энтеробактерии,
коринебактерии, кокки и т.д.).
Основанием для приема материала на исследование служат бланки-направления.
Очередной регистрационный номер присваивается каждому поступившему материалу, и под этим номером
проводят исследование до завершения. Все записи в рабочем журнале и на бланках ведут под этим
номером, не допуская расхождения номеров.
Методы сбора материала и лабораторные
исследования проводятся в соответствии
со следующей нормативно-технической
документацией (НТД перечислить):
1. ___________________________________
2. ___________________________________
3. ___________________________________
4. ___________________________________
5. ___________________________________
6. ___________________________________
7. ___________________________________
8. ___________________________________
9. ___________________________________
10. ___________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А1
ф. N 252/у
-----T---T-------T-----------T--------------T--------------------T--T--------T---------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата, время ¦ ¦В ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Реги- ¦ Учрежде- +------T-------+ ¦о ¦ ¦ Место работы, ¦
¦ ¦ N ¦страци-¦ние, напра-¦взятия¦поступ-¦ Фамилия, И., О. ¦з ¦Домашний¦должность (для детей¦
¦Дата¦п/п¦ онный ¦ вившее ¦мате- ¦ ления ¦Медицинская карта N¦р ¦ адрес ¦наименование детского¦
¦ ¦ ¦ номер ¦ материал ¦риала ¦в лабо-¦ ¦а ¦ ¦ учреждения, школы) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раторию¦ ¦с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦т ¦ ¦ ¦
+----+---+-------+-----------+------+-------+--------------------+--+--------+---------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+----+---+-------+-----------+------+-------+--------------------+--+--------+---------------------+
+----+---+-------+-----------+------+-------+--------------------+--+--------+---------------------+
+----+---+-------+-----------+------+-------+--------------------+--+--------+---------------------+
+----+---+-------+-----------+------+-------+--------------------+--+--------+---------------------+
L----+---+-------+-----------+------+-------+--------------------+--+--------+----------------------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 252/у
--------T-------T---------T-------------T-----------T-------T---------T-------T------T-------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подпись¦ ¦ ¦
¦Отделе-¦Диагноз¦Показания¦Обследование:¦ ¦ Цель ¦Результат¦ лица, ¦ Дата ¦Фамилия лица,¦
¦ ние, ¦ Дата ¦к обсле- ¦ первичное, ¦Исследуемый¦иссле- ¦исследо- ¦прово- ¦выдачи¦ получившего ¦
¦палата,¦заболе-¦ дованию ¦ повторное, ¦ материал ¦дования¦ вания ¦дившего¦ответа¦ ответ ¦
¦участок¦ вания ¦ ¦ контрольное ¦ ¦ ¦ ¦иссле- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дование¦ ¦ ¦
+-------+-------+---------+-------------+-----------+-------+---------+-------+------+-------------+
¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦
+-------+-------+---------+-------------+-----------+-------+---------+-------+------+-------------+
+-------+-------+---------+-------------+-----------+-------+---------+-------+------+-------------+
+-------+-------+---------+-------------+-----------+-------+---------+-------+------+-------------+
+-------+-------+---------+-------------+-----------+-------+---------+-------+------+-------------+
L-------+-------+---------+-------------+-----------+-------+---------+-------+------+--------------
и т.д. до конца страницы
--------------------------------
<*> - При исследованиях на возбудителей паразитарных болезней при положительном результате
указывается вид паразита и интенсивность инвазии.
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 253/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
микробиологических исследований
Начат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
1. В графу 3 "Регистрационный N" переписываются номера
анализов регистрационного журнала. Анализ ведут на всех этапах под
одним номером.
2. В графе 4 "Наименование среды и характер роста" отмечают
название плотных питательных сред, на которые производят посев
исследуемого материала, а также наличие или отсутствие
подозрительных колоний. Для каждой среды используют отдельную
горизонтальную строку.
3. Графы 6-26 "Тесты для идентификации" служат для
характеристики биологических свойств микроорганизмов
(ферментативная активность, антигенная структура, токсигенность и
др.).
4. Расщепление углеводов рекомендуется отмечать следующими
знаками:
кг - при образовании кислоты и газа;
к - при образовании кислоты без газообразования;
- - расщепление отсутствует.
5. Ферментативную активность в отношении других веществ, а
также образование индола и сероводорода и т.д. целесообразно
отмечать знаками:
(+) - реакция положительная;
(-) - реакция отрицательная.
6. В графе 27 "Результат исследования" указать вид выделенных
микроорганизмов и массивность обсеменения.
Методы сбора материала и лабораторные исследования
проводятся в соответствии со следующей нормативно-
технической документацией (НТД перечислить):
1. _______________________________________________
2. _______________________________________________
3. _______________________________________________
4. _______________________________________________
5. _______________________________________________
6. _______________________________________________
7. _______________________________________________
8. _______________________________________________
9. _______________________________________________
10. _______________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ф. N 253/у
-----T---T---------T---------------T---------T-------------------¬
¦ ¦N N¦Регистра-¦ Наименование ¦Микроско-¦ Тесты для¦
¦Дата¦п/п¦ционный N¦ среды и ¦ пия +-T-T-T-T--T--T--T--+
¦ ¦ ¦ ¦характер роста ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---+---------+---------------+---------+-+-+-+-+--+--+--+--+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦6¦7¦8¦9¦10¦11¦12¦13¦
+----+---+---------+---------------+---------+-+-+-+-+--+--+--+--+
+----+---+---------+---------------+---------+-+-+-+-+--+--+--+--+
+----+---+---------+---------------+---------+-+-+-+-+--+--+--+--+
+----+---+---------+---------------+---------+-+-+-+-+--+--+--+--+
L----+---+---------+---------------+---------+-+-+-+-+--+--+--+---
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 253/у
---------------------------------------T----------T--------------¬
¦идентификации ¦ ¦Дата окончания¦
+--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+Результат ¦исследования. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследова-¦Подпись лица, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ния ¦ проводившего ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исследование ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+--------------+
¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦25¦26¦ 27 ¦ 28 ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------------
1
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 254/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЖУРНАЛ
регистрации исследований и результатов определения
чувствительности микроорганизмов
к химио-терапевтическим препаратам
Начат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
1. В графе 3 "Регистрационный N" указываются номера анализов,
соответствующие номерам регистрационного журнала.
Анализ ведут на всех этапах под одним номером.
2. Графы 4-8 заполняются в том случае, если данный журнал служит и для
первичной регистрации анализов.
3. В графах 9-27 "Чувствительность микроорганизмов" указываются
названия химиопрепаратов и регистрируются зоны задержки роста или
минимальные ингибирующие концентрации (МИК).
4. При заполнении журнала в лабораториях противотуберкулезных
учреждений - графа 6 должна называться - "Ниациновый тест", графа 8 -
"Рост в контроле".
Методы сбора материала и лабораторные исследования
проводятся в соответствии со следующей нормативно-
технической документацией (НТД перечислить):
1. _______________________________________________
2. _______________________________________________
3. _______________________________________________
4. _______________________________________________
5. _______________________________________________
6. _______________________________________________
7. _______________________________________________
8. _______________________________________________
9. _______________________________________________
10. _______________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ф. N 254/у
-----T---T-------T-------------------T-----------T-------T-----T---------¬
¦ ¦ ¦ Реги- ¦ Фамилия, имя, ¦Учреждение,¦Диагноз¦ ¦Выделено:¦
¦Дата¦N N¦страци-¦ отчество. ¦отделение, ¦ Дата ¦Мате-¦(название¦
¦ ¦п/п¦ онный ¦ Возраст. ¦ палата ¦заболе-¦риал ¦микроор- ¦
¦ ¦ ¦ N ¦Медицинская карта N¦ ¦ вания ¦ ¦ганизма) ¦
+----+---+-------+-------------------+-----------+-------+-----+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+----+---+-------+-------------------+-----------+-------+-----+---------+
+----+---+-------+-------------------+-----------+-------+-----+---------+
+----+---+-------+-------------------+-----------+-------+-----+---------+
+----+---+-------+-------------------+-----------+-------+-----+---------+
L----+---+-------+-------------------+-----------+-------+-----+----------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 254/у
--------------------------------------------------------------T----------¬
¦ Чувствительность микроорганизмов ¦Дата выда-¦
+-T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+чи ответа ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦__________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подпись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лица, про-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ водившего¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследова-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ние ¦
+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
¦9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦25¦26¦27¦28¦29¦ 30 ¦
+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+
L-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 255/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЖУРНАЛ
регистрации микробиологических исследований
на туберкулез
Начат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ф. N 255/у
--------------T---T--------T---------------T-----------T---------¬
¦ Дата ¦N N¦Регистр.¦ Фамилия, имя, ¦Учреждение,¦ ¦
+------T------+п/п¦ N ¦ отчество ¦ отделение,¦Материал ¦
¦взятия¦пост. ¦ ¦ ¦ обследуемого ¦ палата ¦ ¦
+------+------+---+--------+---------------+-----------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+------+------+---+--------+---------------+-----------+---------+
+------+------+---+--------+---------------+-----------+---------+
+------+------+---+--------+---------------+-----------+---------+
+------+------+---+--------+---------------+-----------+---------+
L------+------+---+--------+---------------+-----------+----------
и т.д. до конца страницы
продолжение
-----------T-------T-------T-------T-----------------------T-----¬
¦ ¦ ¦Группа ¦ Цель ¦Результат исследования ¦ N ¦
¦Консервант¦Диагноз¦диспан-¦иссле- +----------T------------+куль-¦
¦ ¦ ¦серного¦дования¦ культу- ¦ бактерио- ¦туры ¦
¦ ¦ ¦ учета ¦ ¦ рального ¦скопического¦ ¦
+----------+-------+-------+-------+----------+------------+-----+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦
+----------+-------+-------+-------+----------+------------+-----+
+----------+-------+-------+-------+----------+------------+-----+
+----------+-------+-------+-------+----------+------------+-----+
+----------+-------+-------+-------+----------+------------+-----+
L----------+-------+-------+-------+----------+------------+------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 256/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЖУРНАЛ
приготовления и контроля питательных сред
Начат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
1. При заполнении графы 6 указываются данные о сухих
питательных средах, пептоне и т.п.
2. В графах 7-11 могут приводиться данные о количестве
засеваемых микробных клеток.
3. Для полного учета в журналах ежедневно ведутся записи о
количестве приготовленных питательных сред, независимо от
проведения контроля.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ф. N 256/у
----T---------T--------T-------------T--------------T------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Серия и дата¦
¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ Количество ¦изготовления¦
¦ N ¦приготов-¦ Дата ¦Наименование ¦приготовленной¦ препарата, ¦
¦п/п¦ ления ¦контроля¦ среды ¦среды в литрах¦из которого ¦
¦ ¦ среды ¦ ¦ ¦ ¦приготовлена¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ среда ¦
+---+---------+--------+-------------+--------------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+---------+--------+-------------+--------------+------------+
+---+---------+--------+-------------+--------------+------------+
+---+---------+--------+-------------+--------------+------------+
+---+---------+--------+-------------+--------------+------------+
L---+---------+--------+-------------+--------------+-------------
и т.д. до конца страницы
продолжение
--------------------------------------------T------------T-------¬
¦ Тесты, применяемые для контроля сред ¦Заключение о¦Дата и ¦
+--------T--------T--------T--------T-------+пригодности ¦подпись¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ врача ¦
+--------+--------+--------+--------+-------+------------+-------+
¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+--------+--------+--------+--------+-------+------------+-------+
+--------+--------+--------+--------+-------+------------+-------+
+--------+--------+--------+--------+-------+------------+-------+
+--------+--------+--------+--------+-------+------------+-------+
L--------+--------+--------+--------+-------+------------+--------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 257/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЖУРНАЛ
контроля работы стерилизаторов
воздушного, парового (автоклава)
Начат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
Указать нормативно-техническую документацию (НТД)
контроля работы стерилизаторов:
1. _______________________________________________
2. _______________________________________________
3. _______________________________________________
4. _______________________________________________
5. _______________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ф. N 257/у
-----T-------------T---------------------T--------T--------------¬
¦ ¦ Марка, N ¦Стерилизуемые изделия¦ ¦Время стерили-¦
¦ ¦стерилизатора+------------T--------+ ¦ зации в мин. ¦
¦Дата¦ воздушного, ¦ ¦ ¦Упаковка+------T-------+
¦ ¦ парового ¦наименование¦ кол-во ¦ ¦начало¦ конец ¦
¦ ¦ (автоклава) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-------------+------------+--------+--------+------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----+-------------+------------+--------+--------+------+-------+
+----+-------------+------------+--------+--------+------+-------+
+----+-------------+------------+--------+--------+------+-------+
+----+-------------+------------+--------+--------+------+-------+
L----+-------------+------------+--------+--------+------+--------
и т.д. до конца страницы
продолжение
----------------T------------------------------------T-----------¬
¦ Режим ¦ Тест-контроль ¦ ¦
+--------T------+-------------T-----------T----------+ Подпись ¦
¦давление¦темпе-¦биологический¦термический¦химический¦ ¦
¦ ¦ратура¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------+-------------+-----------+----------+-----------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+--------+------+-------------+-----------+----------+-----------+
+--------+------+-------------+-----------+----------+-----------+
+--------+------+-------------+-----------+----------+-----------+
+--------+------+-------------+-----------+----------+-----------+
L--------+------+-------------+-----------+----------+------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 258/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ
исследований на стерильность
Начат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
Методы отбора образцов и их лабораторные
исследования проводятся в соответствии со
следующей нормативно-технической документацией
(НТД перечислить):
1. ________________________________________
2. ________________________________________
3. ________________________________________
4. ________________________________________
5. ________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ф. N 258/у
-----T---T-------T--------T------------T---------T---------------¬
¦ ¦ ¦ Реги- ¦ ¦Учреждение, ¦Обработка¦ Исследование ¦
¦Дата¦ N ¦страци-¦Материал¦место взятия¦материала+---------------+
¦ ¦п/п¦ онный ¦ ¦ материала ¦ и дата ¦ в аэробных ¦
¦ ¦ ¦ номер ¦ ¦ ¦ посева ¦ условиях ¦
+----+---+-------+--------+------------+---------+---T---T---T---+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 ¦
+----+---+-------+--------+------------+---------+---+---+---+---+
+----+---+-------+--------+------------+---------+---+---+---+---+
+----+---+-------+--------+------------+---------+---+---+---+---+
+----+---+-------+--------+------------+---------+---+---+---+---+
L----+---+-------+--------+------------+---------+---+---+---+----
и т.д. до конца страницы
продолжение
--------------------------T----------------------T---------------¬
¦ Исследование ¦ ¦Дата окончания ¦
+-------------------------+Результат исследования¦исследования. ¦
¦ в анаэробных условиях ¦ ¦Подпись лица, ¦
¦ ¦ ¦провод. исслед.¦
+---T---T-----T-----T-----+----------------------+---------------+
¦11 ¦12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦
+---+---+-----+-----+-----+----------------------+---------------+
+---+---+-----+-----+-----+----------------------+---------------+
+---+---+-----+-----+-----+----------------------+---------------+
+---+---+-----+-----+-----+----------------------+---------------+
L---+---+-----+-----+-----+----------------------+----------------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 259/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЖУРНАЛ
регистрации серологических исследований
_______________________________________
вписать название исследований
Начат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
Методы отбора образцов, сбора материала и
их лабораторные исследования проводятся в
соответствии со следующей нормативно-технической
документацией (НТД перечислить):
1. _____________________________________________
2. _____________________________________________
3. _____________________________________________
4. _____________________________________________
5. _____________________________________________
6. _____________________________________________
7. _____________________________________________
8. _____________________________________________
9. _____________________________________________
10. _____________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ф. N 259/у
-----T---T-----T-------------T-----------T-------T--------T------¬
¦ ¦ ¦Реги-¦Фамилия, имя,¦ ¦Диагноз¦Наимено-¦Наиме-¦
¦ ¦NN ¦стра-¦ отчество. ¦Учреждение,¦ Дата ¦ вание ¦нова- ¦
¦Дата¦п/п¦цион-¦ Медицинская ¦отделение, ¦заболе-¦исследо-¦ ние ¦
¦ ¦ ¦ный N¦ карта N ¦ палата ¦ вания ¦ вания, ¦анти- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кратность гена ¦
+----+---+-----+-------------+-----------+-------+--------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+----+---+-----+-------------+-----------+-------+--------+------+
+----+---+-----+-------------+-----------+-------+--------+------+
+----+---+-----+-------------+-----------+-------+--------+------+
+----+---+-----+-------------+-----------+-------+--------+------+
L----+---+-----+-------------+-----------+-------+--------+-------
и т.д. до конца страницы
продолжение
-------------------------------------------------------T---------¬
¦ Результаты исследования ¦ Дата ¦
+----T-----T-----T-----T-----T------T------T--T--T--T--+ оконча- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ния ис- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ следова-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ния, ¦
¦1:50¦1:100¦1:200¦1:400¦1:800¦1:1600¦1:3200¦КС¦КА¦ ¦ ¦ подпись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лица, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ провод. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исслед. ¦
+----+-----+-----+-----+-----+------+------+--+--+--+--+---------+
¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦16¦17¦18¦19¦ 20 ¦
+----+-----+-----+-----+-----+------+------+--+--+--+--+---------+
+----+-----+-----+-----+-----+------+------+--+--+--+--+---------+
+----+-----+-----+-----+-----+------+------+--+--+--+--+---------+
+----+-----+-----+-----+-----+------+------+--+--+--+--+---------+
L----+-----+-----+-----+-----+------+------+--+--+--+--+----------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 260/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЖУРНАЛ
регистрации серологических исследований
_______________________________________
(диагностика сифилиса)
Начат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ф. N 260/у
-----T-------T-------------T-----------T--------T-------T---------¬
¦ ¦ N ¦Фамилия, имя,¦Учреждение,¦Медицин-¦ ¦Исследу- ¦
¦Дата¦анализа¦ отчество ¦отделение, ¦ ская ¦Диагноз¦ емый ¦
¦ ¦ ¦ ¦ палата, ¦карта N ¦ ¦материал ¦
¦ ¦ ¦ ¦ участок ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-------+-------------+-----------+--------+-------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----+-------+-------------+-----------+--------+-------+---------+
+----+-------+-------------+-----------+--------+-------+---------+
+----+-------+-------------+-----------+--------+-------+---------+
+----+-------+-------------+-----------+--------+-------+---------+
L----+-------+-------------+-----------+--------+-------+----------
и т.д. до конца страницы
продолжение
-----------------------------------------------------T-----------¬
¦ Реакция Вассермана ¦ ¦
+----------------------------------------------------+ ¦
¦ с антигенами (указать серию, титр) ¦ КС ¦
+----------------T-----------------T-----------------+ ¦
¦ трепонемным ¦ неспецифическим ¦ кардиолипиновым ¦ ¦
+----------------+-----------------+-----------------+-----------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+----------------+-----------------+-----------------+-----------+
+----------------+-----------------+-----------------+-----------+
+----------------+-----------------+-----------------+-----------+
+----------------+-----------------+-----------------+-----------+
L----------------+-----------------+-----------------+------------
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 260/у
--------T-------T--------------------------T---T--T--T--T--------¬
¦ ¦ ¦ Количественный титр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦
¦Цитохо-¦Реакция+--T--T--T--T--T--T--T--T--+ ¦ ¦ ¦ ¦ выдачи ¦
¦ левая ¦ Кана ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦РСК¦ ¦ ¦ ¦ответа. ¦
¦реакция¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подпись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ врача ¦
+-------+-------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--------+
¦ 12 ¦ 13 ¦14¦15¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23 ¦24¦25¦26¦ 27 ¦
+-------+-------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--------+
+-------+-------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--------+
+-------+-------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--------+
+-------+-------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--------+
L-------+-------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+---------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________
Для типографии! Код учреждения по ОКПО _________________
при изготовлении документа
формат А4
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 261/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА
РАБОТЫ ВРАЧА-ЛАБОРАНТА
за _________________ 19... г.
Врач-лаборант (медлаборант) ________________________
----T----------------T-------------------------------------------¬
¦NN ¦ ¦ Количество выполненных анализов по дням¦
¦п/п¦Название анализа+---T---T---T---T-T-T-T-T-T--T--T--T--T--T--+
¦ ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦5¦6¦7¦8¦9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦
+---+----------------+---+---+---+---+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------+---+---+---+---+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+
+---+----------------+---+---+---+---+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+
+---+----------------+---+---+---+---+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+
+---+----------------+---+---+---+---+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+
L---+----------------+---+---+---+---+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+---
продолжение
------------------------------------------------T----------------¬
¦месяца ¦ Итого за месяц ¦
+--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+ ¦
¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦25¦26¦27¦28¦29¦30¦31¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------------+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------------+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------------+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------------+
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----------------
Листок ежедневного учета работы заполняется врачом-лаборантом
(медлаборантом) и сдается заведующему лабораторией для внесения
данных о количестве выполненных исследований в журнал учета
количества выполненных анализов в лаборатории (Форма N..../у).
оборотная сторона ф. N 261/у
Врач-лаборант (медлаборант) ________________________
----T----------------T-------------------------------------------¬
¦N N¦ ¦ Количество выполненных анализов по дням¦
¦п/п¦Название анализа+---T---T---T---T-T-T-T-T-T--T--T--T--T--T--+
¦ ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦5¦6¦7¦8¦9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦
+---+----------------+---+---+---+---+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------+---+---+---+---+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+
+---+----------------+---+---+---+---+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+
+---+----------------+---+---+---+---+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+
+---+----------------+---+---+---+---+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+
L---+----------------+---+---+---+---+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+---
продолжение
------------------------------------------------T----------------¬
¦месяца ¦ Итого за месяц ¦
+--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+ ¦
¦16¦17¦18¦19¦20¦21¦22¦23¦24¦25¦26¦27¦28¦29¦30¦31¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------------+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------------+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------------+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------------+
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----------------
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 262/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЖУРНАЛ
учета количества выполненных анализов в лаборатории
Начат "..." ________ 19 . . г. Окончен "..." _________ 19 . . г.
1. Журнал учета количества выполненных анализов в
лаборатории ведется заведующим лабораторией.
2. Строки графы "Название анализа" заполняются
согласно "Номенклатуре основных видов лабораторных
анализов" по разделам: I - общеклинические анализы;
II - гематологические; III - цитологические; IV -
биохимические; V - микробиологические; VI - иммуноло-
гические анализы.
3. В графу "Лечебные подразделения" (подграфы
3-22) вносятся названия обслуживаемых лабораторией
стационаров (лечебных отделений), амбулаторно-поли-
клинических учреждений.
Особо выделяется количество анализов, выполненных
по помощи на дому.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
ф. N 262/у
____________________ месяц _______________ год
----T----------------T-------------------------------------------¬
¦N N¦ ¦ ЛЕЧЕБНЫЕ¦
¦п/п¦Название анализа+----T---T----T-----T-----T-----T---T---T---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------+----+---+----+-----+-----+-----+---+---+---+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 ¦11 ¦
+---+----------------+----+---+----+-----+-----+-----+---+---+---+
+---+----------------+----+---+----+-----+-----+-----+---+---+---+
+---+----------------+----+---+----+-----+-----+-----+---+---+---+
+---+----------------+----+---+----+-----+-----+-----+---+---+---+
L---+----------------+----+---+----+-----+-----+-----+---+---+----
и т.д. до конца страницы
разворот ф. N 262/у
------------------------------------------------------T----------¬
¦ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ ¦Итого за ¦
+----T----T----T----T----T----T----T---T----T----T----+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяц год ¦
+----+----+----+----+----+----+----+---+----+----+----+----------+
¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦
+----+----+----+----+----+----+----+---+----+----+----+----------+
+----+----+----+----+----+----+----+---+----+----+----+----------+
+----+----+----+----+----+----+----+---+----+----+----+----------+
+----+----+----+----+----+----+----+---+----+----+----+----------+
L----+----+----+----+----+----+----+---+----+----+----+-----------
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД !__!__!__!__!__!___!
Код учреждения по ОКПО _!__!__!__!__!__!
------------------------------------------------------------------
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 134/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 15.03.85 г. N 300
------------------------------------------------------------------
Карта аллергологического обследования
Фамилия, имя, отчество ...........................................
Дата...................
Скарификационные Пыльцовые аллергены оценка
тесты оценка реакции реакции
Тест-контр. жидкость............... Смесь деревьев............
Р-р гистамина...................... Смесь трав................
Береза....................
Бытовые аллергены Ольха.....................
Домашн. пыль серия N............... Лещина (орешник)..........
Дом. пыль серия N.................. Дуб.......................
Перо подушки....................... Клен......................
Библиотечная пыль.................. Тополь....................
Тимофеевка................
Пищевые аллергены Овсяница..................
................................... Ежа.......................
................................... Мятлик....................
................................... Райграс...................
................................... Лисохвост.................
Костер....................
Аллергены на насекомых Рожь......................
................................... Кукуруза..................
................................... Конопля...................
Подсолнечник..............
Одуванчик.................
Полынь....................
Лебеда....................
Амброзия..................
Внутрикожные тесты
-------------------T---------------------------------------------¬
¦ Наименование ¦ Оценка реакции ¦
¦ аллергенов +----------------------T----------------------+
¦ ¦ немедленная ¦ замедленная ¦
¦ +----------T-----------+----------T-----------+
¦ ¦ местная ¦ общая ¦ местная ¦ общая ¦
L------------------+----------+-----------+----------+------------
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
Провокационные тесты Оценка реакций
Назальный тест..................................................
................................................................
................................................................
Конъюнктивальный тест...........................................
................................................................
Аппликационный тест.............................................
................................................................
Ингаляционный тест..............................................
................................................................
Прочие..........................................................
................................................................
Подпись врача ................
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 135/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 15.03.85 г. N 300
Адрес:
ПАСПОРТ
больного аллергическим заболеванием
Фамилия, имя, отчество ...........................................
Дата рождения.......... Домашний адрес и телефон..................
..................................................................
..................................................................
Диагноз...........................................................
Больной (ая) наблюдается в аллергологическом кабинете с 19....
У больного (ой) выявлена повышенная чувствительность к следующим
аллергенам:
1. Медикаменты и сыворотки.
2. Пищевые продукты.
3. Аллергические реакции на укусы и ужаления насекомых.
4. Эпидермальные аллергены.
5. Бытовые аллергены.
6. Пищевые аллергены.
Принимает глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, триамсинолон,
дексаметазон, ...................................................)
с 19... г. (доза в сутки ........................................)
Телефон аллергологического кабинета...............
Подпись врача-аллерголога..................
Дата составления паспорта............
|
