МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР
ПРИКАЗ
14 апреля 1979 г.
N 215
О МЕРАХ ПО УЛУЧШЕНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ И ПОВЫШЕНИЮ КАЧЕСТВА
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
ГНОЙНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Органы и учреждения здравоохранения, медицинские и
научно-исследовательские институты Российской Федерации в течение
последних лет провели определенную работу по развитию и повышению
качества медицинской помощи больным с гнойными хирургическими
заболеваниями.
По состоянию на 1.01.78 в Российской Федерации для этих
больных было развернуто 29.933 койки, что составляет 17,1% по
отношению к общему числу хирургических коек. На базе хирургических
стационаров крупных больниц создано 169 гнойных отделений с общей
численностью 7.260 коек, т.е. 24% от общего количества коек,
выделенных для лечения гнойных хирургических заболеваний. В
поликлиниках республики организовано 200 кабинетов для лечения
этой категории больных.
В ряде административных территорий республики проводится
целенаправленная работа по совершенствованию медицинской помощи
больным с гнойно-воспалительными заболеваниями.
Так, в Москве осуществляется дифференцированное лечение
гнойных хирургических заболеваний. Созданы специализированные
отделения для лечения маститов, остеомиелитов, перитонитов,
проводятся мероприятия по профилактике постинъекционных абсцессов
и флегмон. В результате проведенной работы летальность от гнойных
заболеваний в городе Москве снизилась с 3,4% в 1976 г. до 2,9% в
1977 г. Снизилось число гнойных инфекций в родильных домах.
Снижается количество постинъекционных абсцессов.
В хирургических отделениях больниц Алтайского края,
Астраханской, Оренбургской и других областей достигнуто
значительное снижение частоты нагноений после экстренных и
плановых операций.
В целом по РСФСР в 1977 г. по сравнению с 1975 г.
заболеваемость гнойными инфекциями кожи и подкожной клетчатки
снизилась на 4,6%. При этом число дней временной
нетрудоспособности из расчета на 100 работающих уменьшилось на
3,7%.
Актуальность проблемы профилактики и лечения хирургической
инфекции определяется широкой распространенностью в настоящее
время этой патологии. Около 1,3% всех хирургических больных
составляют больные с гнойными заболеваниями.
Ежегодно в поликлиниках Российской Федерации лечатся более 2
миллионов больных с гнойно-воспалительными заболеваниями,
трудопотери от которых составляют свыше 15 миллионов рабочих дней.
В структуре гнойно-воспалительных заболеваний, с которыми
больные обращаются в поликлинику, 26,15% занимают флегмоны и
абсцессы мягких тканей, 22,35% - панариции, 20,09% - фурункулы и
карбункулы, 4,17% - маститы, 18,02% - прочие гнойные заболевания,
9,22% - больные, выписанные из стационара для долечивания после
перенесенных гнойно-воспалительных заболеваний.
Ежегодно трудопотери среди застрахованных составляют для
больных флегмонами и абсцессами 13,6% общего количества дней
временной нетрудоспособности от всех гнойных заболеваний,
панарициями - 15,6%, фурункулами и карбункулами - 13,9%, маститами
- 2,2%, прочими гнойными заболеваниями - 40,3%, выписанных из
стационара для долечивания - 14,4%.
В хирургических стационарах Российской Федерации больные с
гнойными заболеваниями составляют 14-15%. Из них 38,67% - с
гнойными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, 7,5% - с
постинъекционными флегмонами, 13% - с панарициями и флегмонами
кисти, 10% - с гнойными маститами, 8,3% - с остеомиелитом и
артритами, 22,6% - с прочими гнойно-воспалительными заболеваниями.
Среди возбудителей воспалительных и гнойных процессов особое
место занимают стафилококки, являющиеся в 65,5% случаев причиной
нагноения операционной раны. В настоящее время стафилококки чаще
других микробов вызывают нагноительные процессы кожи, подкожной
клетчатки и внутренних органов. Они обусловливают большинство
тяжелых осложнений после травмы, а также после различных
инфекционных заболеваний.
Большую опасность такая инфекция представляет для ослабленных
больных и детей. Увеличивающееся с каждым годом число
стафилококковых заболеваний объясняется выраженной патогенностью
возбудителей, повышающейся их устойчивостью к антибиотикам и
химиопрепаратам, в связи с чем антибиотикотерапия септических
заболеваний стафилококковой природы часто оказывается
неэффективной, а также значительными нарушениями правил асептики и
антисептики в стационарах, несоблюдением действующих правил по
профилактике возможных гнойных осложнений в повседневной
хирургической практике.
Трудности профилактики и лечения гнойной хирургической
инфекции усугубляются широким распространением стафилококкового
бациллоносительства среди населения, в особенности медицинского
персонала, и значительным микробным обсеменением воздушной среды,
предметов больничного обихода и ухода за больными в
лечебно-профилактических учреждениях.
Проведенными проверками выясняется, что в общехирургических
отделениях почти повсеместно нарушается
санитарно-противоэпидемический режим. Большинство коек (17.292 или
58%), выделенных для больных с гнойной хирургической инфекцией,
размещены в общехирургических стационарах, без осуществления
мероприятий по предупреждению возможного распространения инфекции.
Из 71 республиканских АССР, краевых и областных больниц
гнойные хирургические отделения имеются только в 21. Из 2.822
городских и детских больниц, больниц скорой медицинской помощи
лишь 112 (4%) имеют гнойные хирургические отделения. Надежная
изоляция гнойных хирургических отделений от остальных
подразделений больницы в большинстве случаев не обеспечена.
Для проведения гнойных операций специальные операционные
выделены только в тех лечебных учреждениях, которые располагают
специализированными отделениями. Во многих хирургических
отделениях, в которых выделены койки для больных с гнойной
хирургической инфекцией, операции этим больным, как правило,
выполняются в общехирургических операционных.
Постоянный врачебный, средний и младший медицинский персонал
для ведения больных с гнойными хирургическими заболеваниями и
ухода за ними имеется лишь в специализированных гнойных
отделениях.
В общехирургических отделениях, где выделены койки для больных
с гнойной хирургической инфекцией, лечение их осуществляется
врачами, которые одновременно курируют и других больных, не
имеющих гнойных осложнений, что создает угрозу для
внутрибольничной инфекции. Проведенными исследованиями
установлено, что персонал хирургических отделений, особенно
гнойных, в 87% случаев является носителем стафилококков,
выделенные штаммы которых в 64,6% устойчивы к антибиотикам.
Вместе с тем в проектах вновь строящихся лечебных учреждений
не всегда предусматриваются необходимые помещения и условия для
санитарно-гигиенической обработки персонала.
Кабинеты для лечения гнойных хирургических заболеваний в
поликлиниках имеются только в 22 административных территориях.
Количество их составляет всего лишь 4,8% по отношению к общему
числу хирургических кабинетов. Амбулаторные операции по поводу
гнойных заболеваний нередко выполняются без соблюдения принципа
последовательности наряду с "чистыми" операциями. Чувствительность
флоры к антибиотикам в большинстве случаев не определяется.
Протеолитические ферменты для лечения гнойных ран используются
крайне редко. Ранний вторичный, отсроченный первичный, а также
вторичный швы не применяются.
О неправильной тактике ведения больных с
гнойно-воспалительными заболеваниями в условиях поликлиник
свидетельствует то, что 3,4% больных с панарициями (31.463 из
924.160 в 1977 году) были после безуспешного лечения
госпитализированы в больницы. Показанием к госпитализации
послужило развитие осложненных форм панариция и ухудшение течения
заболевания. Как правило, появление осложненных форм панариция
находилось в прямой зависимости от ошибок лечения поверхностных
его форм.
Быстро наступающая адаптация микроорганизмов к применяемым
антибактериальным препаратам требует своевременной смены
антибиотиков. Однако обследование показало, что определение
антибиотикорезистентности флоры не всегда производится даже в
крупных республиканских АССР, краевых, областных и городских
больницах.
Неблагоприятное влияние на развитие гнойных осложнений
оказывает излишне широкое, а в ряде случае необоснованное
применение антибиотиков. Активная иммунизация больных
стафилококковым анатоксином с целью повышения специфического
противостафилококкового иммунитета, а также пассивная иммунизация
(гипериммунная плазма, гаммаглобулин) применяются крайне редко.
Хирургами поликлиник допускаются серьезные нарушения
общепринятых требований к обработке рук. В большинстве лечебных
учреждений Дагестанской АССР, Ивановской, Пензенской, Саратовской
и Сахалинской областей хирурги обрабатывают руки только спиртом, в
Куйбышевской области обрабатывают лишь резиновые перчатки сулемой.
По данным СЭС Владимирской области, из 2392 проб с
хирургического материала, взятых в лечебных учреждениях, 156
(5,5%) оказались нестерильными.
Несоблюдение правил асептики и антисептики при обработке рук,
стерилизации инструментов и перевязочного материала обусловливает
возникновение гнойных осложнений, что усложняет лечение больных,
удлиняет сроки их пребывания в стационаре, сроки временной
нетрудоспособности и отрицательно влияет на исход лечения.
В Кабардино-Балкарской АССР нагноение ран после экстренных
операций в 1977 г. имело место в 22,3% случаев, в Красноярском
крае - в 0,5%, в Томской области - 9,2%, в целом по РСФСР - 4,3%.
Гнойные осложнения в лечебных учреждениях РСФСР в 1977 г.
явились причиной летальных исходов при экстренных операциях в
28,29% случаев, при плановых - в 16,79%. Во Владимирской области
из 130 умерших после экстренных операций 95 больных (73%)
скончалось от гнойных осложнений, а из 13 умерших после плановых
операций во всех случаях летальный исход наступил в результате
гнойных осложнений.
О серьезных нарушениях основ асептики и антисептики при
проведении инъекций свидетельствует тот факт, что 7,5% больных с
гнойными хирургическими инфекциями, находящихся на стационарном
лечении, составляют больные с постинъекционными флегмонами и
абсцессами. Еще большее количество больных с этими осложнениями
находится на амбулаторном лечении.
Руководители ряда лечебно-профилактических учреждений, а также
санитарно-эпидемиологические и дезинфекционные станции не
обеспечивают строгое выполнение комплекса санитарно-гигиенических
мероприятий в отделениях хирургического профиля, в палатах и
отделениях интенсивной терапии и реанимации.
Кровати и матрацы, на которых находились больные с гнойными
заболеваниями, в ряде больниц не дезинфицируются. Меры по
пресечению скученности больных в палатах не принимаются. Стирка
белья больных с гнойно-воспалительными заболеваниями нередко
проводится вместе с остальным бельем.
Работа по профилактике гнойных инфекций среди рабочих
промышленных предприятий, строительства, транспорта и сельского
хозяйства, проводимая медико-санитарными частями, поликлиниками,
здравпунктами, санитарно-эпидемиологическими станциями,
кожно-венерологическими диспансерами и кабинетами, во многих
случаях малоэффективна и не дает ощутимых результатов.
Органы здравоохранения и главные хирурги АССР, краев и
областей и гг. Москвы и Ленинграда не уделяют должного внимания
повышению квалификации медицинского персонала по гнойной хирургии.
В Мордовской, Тувинской, Чечено-Ингушской, Чувашской, Якутской
АССР, Приморском крае, Архангельской, Владимирской, Иркутской,
Калининградской, Калужской, Орловской, Пензенской, Ростовской
областях подготовка кадров по гнойной хирургии вообще не
проводится.
Плохо проводят и организуют эту работу многие хирургические и
другие кафедры медицинских институтов.
Сотрудники кафедр медицинских институтов и
научно-исследовательских учреждений, а также большинство главных
хирургов АССР, краев, областей мало уделяют внимания важной
проблеме "Гнойная хирургия".
В целях дальнейшего совершенствования организации и повышения
качества медицинской помощи больным гнойными хирургическими
заболеваниями и профилактики гнойных послеоперационных осложнений
в лечебных учреждениях и во исполнение приказа Министерства
здравоохранения СССР N 720 от 31.07.78 "Об улучшении медицинской
помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении
мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией"
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Министрам здравоохранения АССР, заведующим краевыми,
областными отделами здравоохранения, начальникам главных
управлений здравоохранения Ленгорисполкома, Мосгорисполкома,
Мособлисполкома:
1.1. В течение 1979 г. проверить состояние и организацию
специализированной медицинской помощи больным гнойными
хирургическими заболеваниями и на основе полученных материалов
разработать планы мероприятий, направленных на повышение качества
этого вида помощи, а также меры по профилактике
гнойно-воспалительных заболеваний и послеоперационных осложнений
по каждому лечебному учреждению в отдельности (больницы,
поликлиники, медсанчасти, кожно-венерологические диспансеры), имея
в виду:
- дальнейшее увеличение числа коек и сети самостоятельных
отделений и кабинетов в поликлиниках для лечения больных с гнойной
хирургической инфекцией, с учетом заболеваемости, с созданием
условий для предупреждения распространения гнойной инфекции;
- организацию крупных отделений гнойной хирургии (60 и более
коек) в многопрофильных больницах для лечения больных с
хирургическими гнойными заболеваниями и осложнениями.
В городах, где по численности населения не представляется
возможным в настоящее время создать специализированные гнойные
хирургические отделения, выделять в общих хирургических отделениях
специальные палаты с обеспечением всех мер по предупреждению
распространения инфекции:
- разделение операционных и перевязочных в
отделениях хирургического профиля для "чистых" и гнойных операций
и перевязок и оснащение операционных кондиционерами;
- обеспечение надежной изоляции гнойных отделений в
стационарах и кабинетов для лечения больных с гнойными
хирургическими заболеваниями в поликлиниках от остальных
подразделений больницы и поликлиники;
- категорическое запрещение проведения операции у больных с
гнойной хирургической инфекцией в общехирургических операционных;
- внедрение в практику единых, наиболее качественных методик
обработки операционного поля, рук, хирургических перчаток,
стерилизации хирургических инструментов, шовного и перевязочного
материала, хирургического белья;
- внедрение метода экспресс-диагностики чувствительности
микробной флоры к антибиотикам;
- организацию и проведение комплекса санитарно-гигиенических
мероприятий в отделениях, кабинетах, больницах, клиниках и
институтах хирургического профиля, руководствуясь инструкциями,
утвержденными приказом Министерства здравоохранения СССР N 720 от
31.07.78 (приложения 1, 2, 3, 4);
- организацию в крупных лечебно-профилактических учреждениях
централизованных стерилизационных с учетом возможностей
обеспечения их необходимым оборудованием и оснащением;
- проведение комплекса профилактических мероприятий по
сокращению заболеваемости гнойно-воспалительными процессами кожи и
подкожной клетчатки среди рабочих промпредприятий, строительства,
транспорта, сельского хозяйства;
- организацию и проведение квалифицированного контроля со
стороны органов санитарного надзора за
санитарно-эпидемиологическим и гигиеническим режимом в
лечебно-профилактических учреждениях;
- повышение квалификации врачей хирургических отделений
стационаров и хирургических кабинетов поликлиник по вопросам
современных методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний, по
организации и проведению комплекса санитарно-гигиенических
мероприятий в хирургических отделениях стационаров и хирургических
кабинетах поликлиник;
- повышение квалификации среднего и младшего медицинского
персонала хирургических отделений стационаров и хирургических
кабинетов поликлиник и здравпунктов по вопросам организации и
проведения комплекса санитарно-гигиенических мероприятий.
Включать эти мероприятия в комплексные планы совместной работы
с медицинскими и научно-исследовательскими институтами.
1.2. До июня 1979 года создать в каждом
лечебно-профилактическом учреждении, имеющем в своем составе
отделения хирургического профиля, постоянно действующую комиссию
под председательством заместителя главного врача по медицинской
части или опытного врача-клинициста для разработки и проведения
комплекса санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике
внутрибольничных инфекций.
Установить, что комиссия не реже 1 раза в квартал проводит
анализ санитарно-гигиенической обстановки в
лечебно-профилактическом учреждении и на основании этого анализа и
данных бактериологического контроля представляет главному врачу
соответствующие предложения.
1.3. С целью снижения вероятности инфицирования вирулентными и
устойчивыми к антибиотикам микроорганизмами и предупреждения
послеоперационных осложнений принять меры по организации в
поликлинических условиях максимально возможного обследования
больных, госпитализируемых для планового оперативного лечения, в
целях сокращения сроков пребывания больных в стационаре до
операции.
1.4. Обязать руководителей лечебно-профилактических
учреждений:
- проводить эпидемиологическое расследование каждого случая
возникновения постинъекционного гнойного осложнения у больных и
принимать меры по предупреждению подобных осложнений.
Для предупреждения развития в поздние сроки нагноений,
послеоперационных инфильтратов выписку больных с подобными
осложнениями производить только после их излечения.
II. Главным хирургам министерств здравоохранения АССР,
краевых, областных отделов здравоохранения, главных управлений
здравоохранения Ленгорисполкома, Мосгорисполкома, Мособлисполкома:
II.1. Обеспечить проведение организационных мероприятий и
усилить контроль по профилактике внутрибольничных инфекций в
отделениях хирургического профиля и за качеством лечения больных
с гнойными хирургическими заболеваниями в лечебно-профилактических
учреждениях.
II.2. Ввести в хирургических отделениях больниц регистрацию
каждого случая осложнений нагноением, а также постинъекционных
осложнений. Ввести учет постинъекционных осложнений в
хирургических кабинетах поликлиник, анализировать материалы
этого учета и принимать оперативные меры, направленные на
предупреждение осложнений нагноением и постинъекционных
осложнений.
II.3. Обязать заведующих хирургическими отделениями
представлять в ежегодных отчетах развернутые сведения о частоте и
характере гнойных осложнений после плановых операций и инъекций.
II.4. Организовать в крупных больницах палаты интенсивной
терапии для лечения больных перитонитом и гнойными септическими
заболеваниями.
II.5. Обеспечить внедрение в практику работы хирургов
достижений современной медицинской науки по вопросам профилактики
и лечения гнойных хирургических инфекций.
III. Возложить на Московский городской
научно-исследовательский институт скорой помощи им.
Н.В.Склифосовского функции республиканского научно-методического
центра по гнойной хирургии и головного научного учреждения по
республиканской научной проблеме "Гнойная хирургия".
IV. Поручить директору научно-исследовательского института им.
Н.В.Склифосовского т. Комарову Б.Д. разработать и представить на
утверждение Министерства здравоохранения РСФСР не позднее 1.09.79
методические рекомендации по:
- профилактике и лечению панарициев;
- профилактике и лечению гнойно-септических инфекций;
- дифференцированному лечению больных с гнойно-воспалительными
заболеваниями.
V. Ректорам медицинских институтов, директорам
научно-исследовательских институтов включать в планы совместной
работы с органами и учреждениями здравоохранения вопросы
организации и повышения качества медицинской помощи больным с
гнойными хирургическими инфекциями.
VI. Начальнику Главного управления научно-исследовательских
институтов и координации научных исследований т. Величковскому
Б.Т.:
- расширить научные исследования по проблеме "Гнойная
хирургия" по вопросам:
- иммунитета и повышения резистентности организма при гнойных
хирургических инфекциях;
- роли эндогенной инфекции в возникновении и течении гнойных
заболеваний;
- профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний
кожи и подкожной клетчатки у работников промышленных предприятий,
строительства, транспорта и сельского хозяйства.
VII. Начальнику Главного санитарно-эпидемиологического
управления т. Титкову Н.С. установить строгий контроль за
своевременным и безусловным выполнением
санитарно-эпидемиологическими и дезинфекционными станциями
инструкций, утвержденных приказом Министерства здравоохранения
СССР N 720 от 31 июля 1978 г. (приложения NN 1, 2, 3, 4).
VIII. Начальнику Главного аптечного управления т. Апазову А.Д.
принять меры по улучшению снабжения лечебно-профилактических
учреждений республики протеолетическими ферментами.
IX. Начальнику Управления научно-исследовательских институтов
эпидемиологии, микробиологии и производства вакцин и сывороток
т.Быченко В.Д. принять меры по улучшению снабжения
лечебно-профилактических учреждений антистафилококковым
гаммаглобулином, стафилококковым анатоксином и другими иммунными и
сывороточными препаратами против гнойных хирургических инфекций.
X. Директорам Ленинградского Ордена Трудового Красного Знамени
научно-исследовательского института гематологии и переливания
крови т. Шабалину В.Н., Кировского научно-исследовательского
института переливания крови т. Журавлеву В.А.:
- изыскать возможности увеличения снабжения
лечебно-профилактических учреждений республики гипериммунными
препаратами крови для лечения гнойной инфекции
(анастафилококковой, антисинегнойной сыворотками и другими
полиглобулинами).
XI. Начальнику Управления распределения материальных фондов и
оборудования т. Хромову Б.М. принять меры к обеспечению в
1979-1980 гг. операционных хирургических отделений контейнерами
для перевозки белья больных гнойными заболеваниями.
XII. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя
Министра т. Трубилина Н.Т.
Министр
здравоохранения СССР
В.В.ТРОФИМОВ
|
