ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 11 октября 1992 г. N 774
г. Москва
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАПИСЕЙ И СВИДЕТЕЛЬСТВ
О РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Правительство Российской Федерации постановляет:
1. Утвердить и ввести в действие с 1 января 1993 г.
прилагаемые формы записей и свидетельств о регистрации актов
гражданского состояния: рождении: заключении брака, расторжении
брака, усыновлении (удочерении), установлении отцовства, перемене
фамилии, имени, отчества, смерти.
2. Установить, что бланки свидетельств о регистрации актов
гражданского состояния изготавливаются по единому образцу на
русском языке, а для республик в составе Российской Федерации -
на русском языке и государственных языках республик, на
территории которых выдаются эти документы.
Образцы бланком свидетельств о регистрации актов
гражданского состояния разрабатываются и утверждаются
Министерством юстиции Российской Федерации.
3. Изготовление бланков свидетельств о регистрации актов
гражданского состояния осуществляется Государственным
производственным объединением "Гознак" при Министерстве финансов
Российской Федерации.
4. Возложить функции заказчика по снабжению органов загса
бланками свидетельств о регистрации актов гражданского состояния
по заявкам органов исполнительной власти республик в составе
Российской Федерации, краев, областей, автономной области,
автономных округов, городов Москвы и Санкт-Петербурга на
акционерное общество "Федеральная контрактная корпорация
"Росконтракт" с оплатой выполненных работ за счет средств,
имеющих распоряжении соответствующих органов исполнительной
власти.
5. Министерству юстиции Российской Федерации по согласованию
с Министерством внутренних дел Российской Федерации закреплять за
республиками в составе Российской Федерации, краями, областями,
автономной областью, автономными округами, городами Москвой и
Санкт-Петербургом серии свидетельств актов гражданского
состояния.
6. Признать утратившим силу пункт 6 постановления совета
Министров РСФСР от 27 апреля 1963 г. N 493 "Вопросы Юридической
комиссии Совета Министров РСФСР".
Е.Гайдар
Утверждены
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 11 октября 1992 г. N 774
ФОРМЫ ЗАПИСЕЙ
О РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Штамп
органа загса
ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N _______
от " " _________________19 г.
(первый, второй экземпляр)
-----------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
----------------------------------------------------------------
1. Фамилия ¦ 2. Имя
----------------------------------------------------------------
3. Отчество ¦4. Пол
----------------------------------------------------------------
5. Время рождения " " 19 г.
----------------------------------------------------------------
6. Место
рождения город(селение) район область(край,республика)
-----------------------------------------------------------------
7. Сколько родилось детей: ¦8. Живорожденный или
один, двойня, тройня ¦мертворожденный
----------------------------------------------------------------
9. Который по счету ребенок родился у
матери, включая новорожденного (считая
и не считая мертворожденных)
----------------------------------------------------------------
10. Документы, подтверждающие
факт рождения ребенка Справка род.дома N от" "_____19 г.
-----------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ¦ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
-----------------------------------------------------------------
11. Фамилия ¦
-----------------------------------------------------------------
12. Имя ¦
-----------------------------------------------------------------
13. Отчество ¦
----------------------------------------------------------------
14. Время рождения " "_______19 г. ¦" " __________19 г.
Возраст Исполнилось___лет ¦ Исполнилось_______лет
-----------------------------------------------------------------
15. Национальность ¦
-----------------------------------------------------------------
16.Место город______________________¦ город__________________
постоянного район______________________¦ район__________________
жительства область(край,республика)___¦ область(край,республика)
ул______д.______кв.________¦ ул.________д.______кв.__
Постоянно проживает с 19 года ¦Постоянно проживает с 19г
-----------------------------------------------------------------
17. Где и кем работает ¦
(если не работает, то ¦
указать источник средств ¦
существования) ¦
-----------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ¦ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
-----------------------------------------------------------------
18. Образование: высшие, среднее общие¦высшее, сред- среднее спе
(подчеркнуть)незаконченное неполное сре¦незако- нее циальное об
высшее,среднее специальное днее, началь¦нченное общее непол
ное и ниже ¦высшее ное среднее
¦ начальное и
¦ ниже
-----------------------------------------------------------------
19. Сведения об отце указаны на основании:
а) записи акта о заключении брака N ____от " "______________19 г
(дата регистрации)
--------------------------------------
(наименование органа загса)
б)записи акта об установлении отцовства N _____от " "______ 19 г
(дата регистрации)
--------------------------------------
(наименование органа загса)
в) заявления матери от " "_________19 г. _______________
(подпись матери)
----------------------------------------------------------------
20. Фамилия, имя, отчество, адрес
заявителя и его подпись
-----------------------------------------------------------------
21. Фамилия, имя, отчество лиц, присутствующих
при регистрации рождения, и их подписи
----------------------------------------------------------------
22. Выдано свидетельство серия _________N____________
-----------------------------------------------------------------
23. Для отметок
----------------------------------------------------------------
М.П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистр
Штамп
органа загса
ВОССТАНОВЛЕННАЯ ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N _______
от " " _________________19 г.
(первый, второй экземпляр)
-----------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, НА КОТОРОМ ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ ЗАПИСЬ
----------------------------------------------------------------
1. Фамилия ¦ 2. Имя
----------------------------------------------------------------
3. Отчество ¦4. Пол
----------------------------------------------------------------
5. Время рождения " "____________ 19 г.
----------------------------------------------------------------
6. Место
рождения город(селение) район область(край,республика)
-----------------------------------------------------------------
7. Место постоянного город (селение)________район_________
жительства область (край, республика)________________
-----------------------------------------------------------------
8. Где и кем работает ¦
(если не работает, то ¦
указать источник средств ¦
существования) ¦
-----------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ¦ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
-----------------------------------------------------------------
9. Фамилия ¦
-----------------------------------------------------------------
10. Имя ¦
-----------------------------------------------------------------
11. Отчество ¦
----------------------------------------------------------------
12. Национальность ¦
-----------------------------------------------------------------
13. Основание восстановления
записи
----------------------------------------------------------------
14. Подпись заявителя
----------------------------------------------------------------
15. Выдано свидетельство серия__________N __________
----------------------------------------------------------------
16. Для отметок
________________________________________________________________
Заведующий отделом (бюро) загса
Регистр
Штамп
органа загса
ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N _______
от " " _________________19 г.
(первый, второй экземпляр)
-----------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ О ВСТУПАЮЩИХ В БРАК
----------------------------------------------------------------
ОН ¦ ОНА
----------------------------------------------------------------
1. Фамилия ¦
до заключения брака ¦
_________________________________________________________________
после заключения брака ¦
-----------------------------------------------------------------
2. Имя ¦
-----------------------------------------------------------------
3. Отчество ¦
-----------------------------------------------------------------
4. Время рождения " "_______19 г. ¦" " __________19 г.
¦
Возраст Исполнилось___лет ¦ Исполнилось_______лет
-----------------------------------------------------------------
6.Место город(селение)_____________¦ город(селение)__________
рождения район______________________¦ район__________________
область(край,республика)___¦ область(край,республика)
-----------------------------------------------------------------
7. Национальность ¦
-----------------------------------------------------------------
8. Где и кем работает ¦
(если не работает, то ¦
указать источник средств ¦
существования) ¦
-----------------------------------------------------------------
8. Образование: среднее специальное,¦высшее, среднее спе-
(подчеркнуть) среднее общее, ¦незако- циальное
высшее,незаконче- неполное среднее ¦нченное общее непол-
ное высшее начальное и ниже ¦высшее ное среднее
¦ начальное и
¦ ниже
-----------------------------------------------------------------
9. Семейное поло- в браке не состоял ¦в браке не состояла,
жение (подчеркнуть) вдов, ¦вдова
разведен ¦разведена
-----------------------------------------------------------------
10. Сведения об общих ________________________19 г.
детях (имя,год рождения ________________________19 г.
-----------------------------------------------------------------
11.Место город(селение)_____________¦ город(селение)_________
постоянного район______________________¦ район__________________
жительства область(край,республика)___¦ область(край,республика)
ул______д.______кв.________¦ ул.________д.______кв.__
Постоянно проживает с 19 года ¦Постоянно проживает с 19г
-----------------------------------------------------------------
12. Документы, удостоверяющие ¦
личность ¦
-----------------------------------------------------------------
13. Подписи вступающих ¦
в брак (добрачные фамилии) ¦
-----------------------------------------------------------------
14. Фамилия, имя, отчество лиц,
свидетельствующих заключение
брака и их подписи
-----------------------------------------------------------------
15. Выдано свидетельство серия_______N ___________
-----------------------------------------------------------------
16. Для отметок
-----------------------------------------------------------------
М.П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистр
Штамп
органа загса
ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _______
от " " _________________19 г.
(первый, второй экземпляр)
-----------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГАЮЩИХ В БРАК
----------------------------------------------------------------
ОН ¦ ОНА
----------------------------------------------------------------
1. Фамилия ¦
до расторжения брака ¦
_________________________________________________________________
после расторжения брака ¦
-----------------------------------------------------------------
2. Имя ¦
-----------------------------------------------------------------
3. Отчество ¦
-----------------------------------------------------------------
4. Время рождения " "_______19 г. ¦" " __________19 г.
¦
Возраст Исполнилось___лет ¦ Исполнилось_______лет
-----------------------------------------------------------------
5. Национальность ¦
-----------------------------------------------------------------
6.Место город(селение)_____________¦ город(селение)_________
постоянного район______________________¦ район__________________
жительства область(край,республика)___¦ область(край,республика)
ул______д.______кв.________¦ ул.________д.______кв.__
Постоянно проживает с 19 года ¦Постоянно проживает с 19г
-----------------------------------------------------------------
7. Где и кем работает ¦
(если не работает, то ¦
указать источник средств ¦
существования) ¦
-----------------------------------------------------------------
8. Образование: среднее специальное,¦высшее, среднее спе-
(подчеркнуть) среднее общее, ¦незако- циальное
высшее,незаконче- неполное среднее ¦нченное общее непол-
ное высшее начальное и ниже ¦высшее ное среднее
¦ начальное и
¦ ниже
----------------------------------------------------------------
9. Состоял ли в первом повторном ¦ первом повторном
браке: ¦
(подчеркнуть) ¦
----------------------------------------------------------------
ОН ¦ ОНА
----------------------------------------------------------------
10. Расторгаемый брак заключен в _____________________________
запись N ____от " "______19 г.
----------------------------------------------------------------
11. Основание записи о расторжении брака: а) совместное заявление
супругов от " "___________19 г. N_______
б) решение суда о расторжении брака____________района (города)
____________________области (края, республики) от " "______19 г.
Число общих детей до 18 лет________
в) решение суда_________района (города)_______________области
(края республики) от " "___________19 г. о призвании безвестно
отсутствующим
или недееспособным______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
г) приговор суда
______________________________района(города)_______области(края,
республики) от " "_____________19 г. об
осуждении_______________
(фамилия,
____________________________________к лишению свободы на_____лет
имя, отчество)
----------------------------------------------------------------
12. Сумма госпошлины,_________руб, ¦_____руб.квитанция N____
квитанция N _________ ¦
подлежащая взысканию, от" "_____19 г. ¦от " "____________19 г.
и отметка об уплате____________________¦_________________________
(данные сбербанка) ¦ (данные сбербанка)
____________________¦_________________________
-----------------------------------------------------------------
13. Документы удостоверяющие ¦
личность ¦
----------------------------------------------------------------
14. Подписи расторгающих ¦
брак ¦
----------------------------------------------------------------
15. Выдано свидете- серия_______N _____¦серия______N________
льство ¦
-----------------------------------------------------------------
16. Для отметок
-----------------------------------------------------------------
М.П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистр
Штамп
органа загса
ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N _______
от " " _________________19 г.
(первый, второй экземпляр)
-----------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ
----------------------------------------------------------------
1. Фамилия ¦
----------------------------------------------------------------
2. Имя ¦
---------------------------------------------------------------
3. Отчество ¦
----------------------------------------------------------------
4. Время рождения " " 19 г. ¦
----------------------------------------------------------------
5.Место ро- город(селение)_____________¦
ждения но- район______________________¦
мер и дата область(край,республика)___¦
записи акта запись акта N _____________¦
о рождении от " " _____________19 г.¦
----------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ¦ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
----------------------------------------------------------------
6. Фамилия ¦
-----------------------------------------------------------------
7. Имя ¦
-----------------------------------------------------------------
8. Отчество ¦
----------------------------------------------------------------
9. Национальность ¦
-----------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЕ ¦ СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЬНИЦЕ
-----------------------------------------------------------------
10. Фамилия ¦
-----------------------------------------------------------------
11. Имя ¦
-----------------------------------------------------------------
12. Отчество ¦
----------------------------------------------------------------
13. Национальность ¦
-----------------------------------------------------------------
14. Место пос- город(селение)__________¦ город(селение)__________
тоянного район______________________¦ район__________________
жительства область(край,республика)___¦ область(край,республика)
ул._________д.__________кв.________¦ул.______д._______кв.____
-----------------------------------------------------------------
15. Записываются ли усыновители
родителями ребенка
-----------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЕ ¦ СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЬНИЦЕ
-----------------------------------------------------------------
16. Основание записи решение_____________________________
об усыновлении ____________________________________
от " " _____________19 Г. N ______
-----------------------------------------------------------------
17. Подписи усыновителей ¦
-----------------------------------------------------------------
18. Выдано свидетельство серия _______________N __________
-----------------------------------------------------------------
19. Для пометок
-----------------------------------------------------------------
М.П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистр
Штамп
органа загса
ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N _______
от " " _________________19 г.
(первый, второй экземпляр)
-----------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
----------------------------------------------------------------
1. Фамилия ¦ 2. Имя
----------------------------------------------------------------
3. Отчество ¦4. Пол
----------------------------------------------------------------
5. Время рождения " " 19 г.
----------------------------------------------------------------
6.Место ро- город(селение)_____________ запись акта N ________
ждения но- район______________________ от " "____________19 г.
мер и дата область(край,республика)___
записи акта
о рождении
-----------------------------------------------------------------
7. Фамилия, имя, отчество
посте установления отцовства
-----------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ ОБ МАТЕРИ ¦ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ
----------------------------------------------------------------
8. Фамилия ¦
-----------------------------------------------------------------
9. Имя ¦
-----------------------------------------------------------------
10. Отчество ¦
----------------------------------------------------------------
11. Время рождения " "________ 19 г.¦ " "________ 19 г.
---------------------------------------------------------------
12. Национальность ¦
-----------------------------------------------------------------
13. Место пос- город(селение)__________¦ город(селение)__________
тоянного район______________________¦ район__________________
жительства область(край,республика)___¦ область(край,республика)
ул._________д.__________кв.________¦ул.______д._______кв.____
-----------------------------------------------------------------
14. Где и кем работает ¦
(если не работает, то ¦
указать источник средств ¦
существования) ¦
-----------------------------------------------------------------
15. Документы удостоверяющие ¦
личность родителей ¦
----------------------------------------------------------------
СВЕДЕНИЯ ОБ МАТЕРИ ¦ СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ
----------------------------------------------------------------
16. Основание записи об установлении отцовства:
а) совместное заявление родителей от " "___________19 г. N_______
______________________ ______________________
(подпись матери) (подпись отца)
б) решение суда ________________________________района (города)
____________________области (края, республики) от " "______19 г.
-----------------------------------------------------------------
17. Фамилия, имя, отчество, адрес
заявителя и его подпись
-----------------------------------------------------------------
18. Выдано свидетельство серия _______________N __________
-----------------------------------------------------------------
19. Для пометок
-----------------------------------------------------------------
М.П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистр
Штамп
органа загса
ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА N _______
от " " _________________19 г.
(первый, второй экземпляр)
----------------------------------------------------------------
ДО ПЕРЕМЕНЫ ¦ ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ
----------------------------------------------------------------
1. Фамилия ¦
----------------------------------------------------------------
2. Имя ¦
---------------------------------------------------------------
3. Отчество ¦
----------------------------------------------------------------
4. Время рождения " "_____________________ 19 г.
----------------------------------------------------------------
5.Место рождения город(селение)_____________район_____________
номер и дата область(край,республика)_____________________
записи акта запись акта N _________от " " __________19 г.
о рождении
----------------------------------------------------------------
6. Национальность ¦
-----------------------------------------------------------------
7. Где и кем работает ¦
(если не работает, то ¦
указать источник средств ¦
существования) ¦
-----------------------------------------------------------------
8. Место постоянного город(селение)_____________________________
жительства район______________________________________
область(край,республика)__________________
ул._________д.__________кв.__________
-----------------------------------------------------------------
9. Основные записи
о перемене фамилии, имени, отчества
-----------------------------------------------------------------
10. Отметка об уплате квитанция N_______от " "_______19 г.
госпошлины
_______________________________________
(данные сбербанка)
-----------------------------------------------------------------
11. Документы, удостоверяющие
личность
-----------------------------------------------------------------
12. Подпись заявителя
-----------------------------------------------------------------
13. Выдано свидетельство серия ________N ____________
-----------------------------------------------------------------
14. Для пометок
-----------------------------------------------------------------
М.П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистр
Штамп
органа загса
ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N _______
от " " _________________19 г.
(первый, второй экземпляр)
----------------------------------------------------------------
1. Фамилия
----------------------------------------------------------------
2. Имя 3. Отчество
----------------------------------------------------------------
4. Пол 5. Национальность
-----------------------------------------------------------------
6. Время
смерти " "_____________________ 19 г.
----------------------------------------------------------------
7. Место
смерти город________район_____________область________________
----------------------------------------------------------------
8. Причина
смерти
----------------------------------------------------------------
9. Время и место " "__________19 г.город(селение)_____________
рождения район_____________область (край,республика)___
Возраст исполнилось_____лет. Для детей моложе одного года
указать_________месяцев и дней,
___________а также какой по счету ребенок у
матери________ и возраст матери_____лет
-----------------------------------------------------------------
10. Где постоянного город(селение)_____________________________
проживал район______________________________________
область(край,республика)__________________
ул._________д.__________кв.__________
Постоянно проживал с ________года
-----------------------------------------------------------------
11. Семейное положение (подчеркнуть):
состоял в браке никогда не состоял в браке
вдовец (вдова) разведен(а)
-----------------------------------------------------------------
12. Где и кем работал
(если не работал, то
указать источник средств
существования,а для пенсионеров
также прежнее основное занятие)
-----------------------------------------------------------------
13. Образование: среднее специальное,
(подчеркнуть) среднее общее,
высшее,
незаконченное неполное среднее
начальное и ниже
---------------------------------------------------------------
14. Документы
подтверждающие Врачебное свидетельство N______от " "______19 г.
факт смерти
-----------------------------------------------------------------
15. Фамилия, имя, отчество
адрес заявителя и его
подпись
----------------------------------------------------------------
16. Выдано свидетельство серия_________________N____________
----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
17. Для пометок
-----------------------------------------------------------------
М.П. Заведующий отделом (бюро) загса
Регистр
-----------------------------
* В акте о смерти ребенка моложе 1 года графы 5, 10, 11, 12, 13
заполняются в отношении на основании врачебного свидетельства
(фельдшерской справки) о смерти.
Утверждены
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 11 октября 1992 г. N 774
ФОРМЫ СВИДЕТЕЛЬСТВ,
ВЫДАВАЕМЫХ НА ОСНОВАНИИ ЗАПИСЕЙ
О РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО
СОСТОЯНИЯ
ГЕРБ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
Гражданин (ка)__________________________________________________
Фамилия,
________________________________________________________________
имя, отчество
родился (лась)__________________________________________________
число, месяц, год
________________________________________________________________
(прописью)
Место рождения: город, селение__________________________________
район___________________________________________________________
область, край__________________________________________________
республика_____________________________________________________
о чем в книге регистрации актов о рождении
19 года__________________месяца_____________________числа
произведена запись за N ___________
Отец____________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
национальность__________________________________________________
Мать____________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
национальность__________________________________________________
Место регистрации_______________________________________________
Наименование и
_______________________________________________________________
местонахождение органа загса
Дата выдачи " "_____________19 г.
М.П. Заведующий отделом (бюро)
записи актов гражданского состояния
серия, номер
ГЕРБ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СВИДЕТЕЛЬСТВО О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
Гражданин ____________________________________________________
Фамилия,
________________________________________________________________
имя, отчество
родившийся " "_________________________19 г. _
число, месяц, год
Место рождения:________________________________________________
_______________________________________________________________
и гражданка____________________________________________________
Фамилия,
_______________________________________________________________
имя, отчество
родившаяся " "______________19 г.
место рождения ________________________________________________
_______________________________________________________________
заключили брак_________________________________________________
Число, месяц, год
_______________________________________________________________
(прописью)
о чем в книге регистрации актов о заключении брака
19 года_____________________месяца____________________числа
произведена запись за N ___________
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу ________________________________________________________
жене _________________________________________________________
Место регистрации ____________________________________________
Наименование и
________________________________________________________________
местонахождение органа загса
Дата выдачи " "_____________19 г.
М.П. Заведующий отделом (бюро)
записи актов гражданского состояния
серия, номер
ГЕРБ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СВИДЕТЕЛЬСТВО О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
Брак между гражданином__________________________________________
Фамилия,
________________________________________________________________
имя, отчество
и гражданкой____________________________________________________
Фамилия,
_______________________________________________________________
имя, отчество
расторгнут, о чем в книге регистрации актов о расторжении брака
19 года________________месяца________________числа
произведена запись за N ______
После расторжения брака присвоены фамилии:
ему ___________________________________________________________
ей ____________________________________________________________
Место регистрации_______________________________________________
Наименование и
________________________________________________________________
местонахождение органа загса
Свидетельство выдано гражданину (ке)____________________________
________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
Дата выдачи " "_____________19 г.
М.П. Заведующий отделом (бюро)
записи актов гражданского состояния
серия, номер
ГЕРБ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СВИДЕТЕЛЬСТВО ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
Гражданин(ка)___________________________________________________
Фамилия,
________________________________________________________________
имя, отчество
родившийся(аяся) " "_________________________19 г. _
Место рождения________________________________________________
_______________________________________________________________
усыновлен (удочерена)
гражданином ___________________________________________________
Фамилия,
_______________________________________________________________
имя, отчество, национальность
и гражданкой __________________________________________________
Фамилия,
________________________________________________________________
имя, отчество, национальность
с присвоением ему (ей)
фамилии ________________________________________________________
имени______________________отчества_____________________________
о чем в книге регистрации актов об усыновлении (удочерении)
19 года___________________месяца______________________числа
произведена запись за N ________
Место регистрации_______________________________________________
Наименование и
________________________________________________________________
местнахождение органа загса
Дата выдачи " "_____________19 г.
М.П. Заведующий отделом (бюро)
записи актов гражданского состояния
серия, номер
ГЕРБ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СВИДЕТЕЛЬСТВО
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
Гражданин______________________________________________________
Фамилия,
________________________________________________________________
имя, отчество
признан отцом ребенка__________________________________________
Фамилия,
_______________________________________________________________
имя, отчество
родившегося " "______________19 г.
у гражданки __________________________________________________
Фамилия,
________________________________________________________________
имя, отчество
о чем в книге регистрации актов об установлении отцовства 19 года
__________месяца___________числа произведена запись за N _______
Место регистрации_______________________________________________
Наименование и
________________________________________________________________
местнахождение органа загса
Дата выдачи " "_____________19 г.
М.П. Заведующий отделом (бюро)
записи актов гражданского состояния
серия, номер
ГЕРБ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА
Гражданин(ка)_________________________________________________
Фамилия,
________________________________________________________________
имя, отчество
родившийся(аяся) " "_________________________19 г. _
Место рождения:_________________________________________________
переменил(а) фамилию, имя, отчество на__________________________
________________________________________________________________
о чем в книге регистрации актов о перемене фамилии, имени,
отчества
19 года___________________месяца______________________числа
произведена запись за N ________
Место регистрации_______________________________________________
Наименование и
________________________________________________________________
местнахождение органа загса
Дата выдачи " "_____________19 г.
М.П. Заведующий отделом (бюро)
записи актов гражданского состояния
серия, номер
ГЕРБ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
Гражданин (ка)__________________________________________________
Фамилия,
________________________________________________________________
имя, отчество
умер(ла)________________________________________________________
число, месяц, год
________________________________________________________________
(прописью)
в возрасте___________________________лет
о чем в книге регистрации актов о смерти
19 года___________________месяца______________________числа
произведена запись за N ________
Причина смерти__________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Место смерти: город, селение____________________________________
район __________________________________________________________
область, край __________________________________________________
республика _____________________________________________________
Место регистрации ______________________________________________
Наименование и
________________________________________________________________
местонахождение органа загса
Дата выдачи " "_____________19 г.
М.П. Заведующий отделом (бюро)
записи актов гражданского состояния
серия, номер
|
