АДМИНИСТРАЦИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
19 октября 1994 г.
N 79
О ВВЕДЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Во исполнение постановления Главы администрации Московской
области от 27.09.94 г. N 223 "О введении обязательного
медицинского страхования населения Московской области"
УТВЕРЖДАЮ:
1. Временное положение о контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования населения
Московской области (приложение N 1).
2. "Временное положение о тарифном регулировании оплаты
медицинской помощи в системе ОМС населения Московской области"
(приложение N 2).
3. Перечень областных учреждений здравоохранения, их
структурных подразделений и служб, финансируемых из средств
областного бюджета здравоохранения на 1995 год (приложение N 3).
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Зам. начальника Главного управления здравоохранения,
руководителям муниципальных органов управления здравоохранением,
главным врачам РТМО, ГТМО, ЦРБ, ЦГБ, НИИ и ЛПУ областного
подчинения:
1.1. Принять к руководству и исполнению постановление Главы
администрации Московской области от 27.09.94 г. N 223 "О введении
обязательного медицинского страхования населения Московской
области".
1.2. Провести широкую разъяснительную работу среди населения и
медицинской общественности о введении обязательного медицинского
страхования как формы социальной защиты населения и мед.
работников в новых экономических условиях.
1.3. Совместно со СМО, филиалами МОФОМС, страхователями на
договорной основе активизировать выдачу полисов обязательного
медицинского страхования населению.
1.4. Завершить работу по лицензированию деятельности ЛПУ,
принимающих участие в реализации Московской областной программы
обязательного медицинского страхования.
1.4.1. Установить, что в соответствии с договоренностью между
ГУЗАМО и Московской областной комиссией по лицензированию и
аккредитации медицинских учреждений, предприятий и лиц ЛПУ
районов, на территории которых с 1.10.94 г. вводится обязательное
медицинское страхование (приложение N 1 к Постановлению Главы
Администрации Московской области N 223 от 27.09.94 г.) в
соответствии с перечнем (приложение N 4 к настоящему приказу)
подлежат лицензированию вне очереди.
2. Руководителям органов управления здравоохранением, главным
врачам ЛПУ районов и городов областного подчинения в соответствии
с приложением N 1 к Постановлению Главы Администрации Московской
области N 223 от 27.09.94 г.:
2.1. В установленном порядке утвердить перечень ЛПУ,
структурных подразделений и служб, видов медицинской помощи и
услуг, целевых программ, лекарственного обеспечения,
профилактических и иных мероприятий, финансируемых в 1994-1995 гг.
из средств муниципальных систем здравоохранения.
2.2. До 1.11.94 г. обеспечить заключение договоров о
совместной деятельности между органами управления здравоохранением
и подведомственными ЛПУ.
2.3. Завершить заключение договоров между ЛПУ и СМО на
предоставление услуг застрахованному контингенту по Московской
областной программе обязательного медицинского страхования в
соответствии с выбранным способом оплаты медицинской помощи.
2.4. Принять участие в работе муниципальных комиссий по
согласованию тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС.
2.5. Установить, что тарифное регулирование оплаты медицинской
помощи в системе ОМС осуществляется в соответствии с "Положением о
порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Московской
области", "Временным положением о тарифном регулировании оплаты
медицинской помощи в системе ОМС населения Московской области",
генеральным и местными тарифными соглашениями, решениями областной
и муниципальных комиссий по согласованию тарифов.
2.5.1. На период с 1.10.94 г. по 1.01.95 г. финансирование
деятельности областных ЛПУ по оказанию медицинской помощи,
предусмотренной областной программой ОМС, осуществляется из
областного бюджета здравоохранения. Взаиморасчеты между
муниципальными ЛПУ, участвующими в оказании услуг по программе ОМС
населению, и областными ЛПУ, а также между СМО и областными ЛПУ за
оказание услуг застрахованному контингенту (в соответствии с п.
2.4. Типового договора на предоставление лечебно -
профилактической помощи по ОМС) не производятся.
2.5.2. До 1.01.95 г. взаиморасчеты между муниципальными
органами управления здравоохранением за предоставление услуг
населению в пределах мероприятий, предусмотренных ст. 11 Закона РФ
"О медицинском страховании", не производятся.
2.5.3. Оплата медицинской помощи, предусмотренной программой
ОМС и оказанной населению других территорий (районы, города
Московской области, территории других субъектов РФ), производится
в соответствии с п. 3.10 "Временного положения о тарифном
регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС населения
Московской области".
2.6. Обеспечить внедрение в деятельность ЛПУ экспертизы
качества мед. помощи в соответствии с "Временным положением о
контроле качества медицинской помощи в системе ОМС".
3. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.
Начальник Главного управления
В.В.ЛЯБИН
Приложение N 1
к Приказу ГУЗАМО
от 19.10.1994 г. N 79
ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Механизм обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой
медицинскими учреждениями, заключается в рациональном
использовании последними имеющихся кадровых и материально -
технических ресурсов и применении совершенных медицинских
технологий для получения адекватных результатов в оказании
лечебно - диагностической и профилактической помощи
застрахованному населению.
Целью осуществления контроля качества медицинской помощи
является обеспечение прав граждан (застрахованных) на получение
медицинской помощи, объем, качество и условия которой
гарантированы Московской областной программой обязательного
медицинского страхования, временными правилами ОМС населения
Московской области и действующими стандартами.
Оценка качества медицинской помощи в системе ОМС
осуществляется на основе внутриведомственной и вневедомственной
системы контроля качества медицинской помощи в медицинских
учреждениях.
ВНУТРИВЕДОМСТВЕННАЯ СИСТЕМА КОНТРОЛЯ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Внутриведомственная система контроля качества медицинской
помощи осуществляется должностными лицами, специалистами
медицинских учреждений и органами управления здравоохранением за
соблюдением установленных требований к организационным и медико -
технологическим условиям оказания медицинской помощи
застрахованным. Для организации контроля за качеством оказываемой
медицинской помощи как на амбулаторно - поликлиническом, так и на
стационарном уровнях при медицинском учреждении создается
экспертная комиссия и утверждается план и порядок ее работы.
Оценка качества (экспертиза) медицинской помощи проводится по
медицинским документам (история болезни, амбулаторная карта,
история родов и др.) с охватом выборки на менее 10% от числа
медицинских документов и оформляется "Актом экспертной оценки
качества лечения больного" (приложение 1). Экспертиза качества
медицинской помощи проводится в плановом порядке или при наличии
жалоб на объем, качество или условия ее оказания.
Оценка качества оказания медицинской помощи предполагает
определение соответствия конкретных результатов диагностики,
лечения, профилактических мероприятий ожидаемым. С этой целью
используются территориальные медицинские стандарты, утвержденные
Главным управлением здравоохранения в декабре 1992 года.
Территориальные медицинские стандарты (ТМС) - унифицированные
эталоны гарантированного набора и объема диагностических,
лечебных и профилактических мероприятий, а также требования к
срокам и результатам лечения конкретных нозологических форм
(заболеваний) с учетом возраста больного и категорий сложности
заболевания.
Медицинские стандарты позволяют оценить качество медицинской
помощи, хотя соответствие фактически выполняемых профилактических,
лечебно - диагностических процедур и манипуляций, заложенных в
ТМС, не может полностью отражать конечные результаты деятельности.
В связи с этим, оценка степени выполнения ТМС используется в
комплексе с другими показателями.
Оценка качества медицинской помощи проводится путем сравнения
выполненных объемов медицинской помощи со стандартами и
определения уровня качества лечения (УКЛ).
Уровень качества лечения (УКЛ) определяется по формуле:
ОНМД + ОК ОНМД + ОК
УКЛ = ---------, УКД = ---------
200% 200%
где УКЛ - уровень качества лечения;
УКД - уровень качества диспансеризации;
ОНМД - оценка выполнения набора диагностических
мероприятий, лечебно - оздоровительных,
реабилитационно - профилактических мероприятий и
правильности постановки диагноза;
ОК - оценка качества лечения (диспансеризации),
состояние здоровья пациента по окончании лечения,
реабилитации и диспансеризации.
ОНМД = ОДМ + ОД + ОЛМ, где
ОДМ - оценка выполнения набора диагностических мероприятий;
ОД - оценка диагноза;
ОЛМ - оценка выполнения набора лечебно - оздоровительных,
реабилитационно - профилактических и других мероприятий.
Интегральная оценка уровня качества лечения (диспансеризации)
проводится с учетом значимости составляющих его компонентов с
акцентом на конечный результат деятельности - состояние здоровья
пациента по окончании лечения, реабилитации и диспансеризации.
В соответствии с изложенным, вводятся следующие весовые
индексы:
для ОНМД - 1,0; в том числе ОДМ -0,5, ОД - 0,2; ОЛМ - 0,3, ОК
- 1,0.
Таким образом, формула для определения УКЛ (УКД) примет
следующий вид:
0,5 + ОДМ + 0,2 + ОД + 0,3 + ОЛМ + ОК (I)
УКД (УКЛ) = -----------------------------------------
200 %
Для врачей - специалистов хирургического профиля весовой
индекс для ОДМ равен 0,3; а для ОЛМ - 0,5.
Оценка значимости выполнения диагностических, лечебно -
оздоровительных, профилактических и др. мероприятий проводится
экспертным путем и с использованием оценочных шкал.
ШКАЛА ОЦЕНКИ НАБОРА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
- диагностическое обследование не проводилось - 0 %
- выполнены отдельные малоинформативные обследования - 25 %
- обследование проведено наполовину - 50 %
- обследование проведено почти полностью,
имеются некоторые упущения - 70 %
- обследование проведено полностью - 100 %
ШКАЛА ОЦЕНКИ ДИАГНОЗА
- несоответствие поставленного диагноза
клинико - диагностическим данным - 0 %
- отсутствие развернутого клинического диагноза с
отражением стадии, фазы, локализации, нарушения
функции, наличие осложнений - 50 %
- поставлен развернутый клинический диагноз по
основному и сопутствующему заболеваниям - 100 %
ШКАЛА ОЦЕНКИ НАБОРА
ЛЕЧЕБНО - ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
- лечебно - оздоровительные мероприятия практически
не проводились - 0 %
- выполнены отдельные малоэффективные процедуры,
манипуляции, мероприятия - 25 %
- лечебно - оздоровительные мероприятия выполнены
наполовину - 50 %
- лечебно - оздоровительные мероприятия выполнены
почти полностью, имеются некоторые упущения - 75 %
- набор лечебно - оздоровительных мероприятий
выполнен полностью - 100 %
ШКАЛА ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТА
ПО ОКОНЧАНИИ ЛЕЧЕНИЯ, РЕАБИЛИТАЦИИ, ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
- неудовлетворительное
(ожидаемые результаты лечебно - профилактического
процесса и реабилитации, заложенные в медицинских
стандартах, практически отсутствуют) - 0 %
- удовлетворительно
(имеются незначительные улучшения состояния
здоровья при выраженных отклонениях результатов
параклинических исследований от нормативных
значений) - 50 %
- хорошо
(достигнуты основные ожидаемые результаты
лечебно - профилактического процесса и
реабилитации, однако имеются умеренные отклонения
результатов параклинических исследований от
нормативных показателей) - 75 %
- отлично
(полученные результаты лечения, профилактики и
реабилитации полностью соответствуют ожидаемым
результатам, заложенным в стандартах) - 100 %
Если ожидаемый результат лечения соответствует стандарту, то
при использовании вышеприведенной формулы оценки уровня качества,
выполнение набора лечебно - оздоровительных, реабилитационных,
профилактических и др. мероприятий (НЛМ) можно не учитывать.
В таком случае, весовой индекс ОДМ равен 0,8; ОД - 0,2; ОК -
1,0.
0,8 + ОДМ + 0,2 + ОД + ОК (1,0)
УКЛ = -------------------------------
200 %
где УКЛ - уровень качества лечения;
ОДМ - оценка выполнения набора диагностических
мероприятий;
ОД - оценка диагноза;
ОК - оценка качества лечения.
При лечении инкурабельных больных (IV стадия заболевания и
др.) в качестве критериев качества следует рассматривать создание
для больного зоны медицинской комфортности (регулярный патронаж,
обеспечение медикаментами, в т.ч. анальгетиками, профилактика и
т.д.).
По результатам проведения экспертизы определяется коэффициент
уровня качества лечения и составляется "Акт экспертного контроля
качества медицинской помощи" (Приложение 2).
ВНЕВЕДОМСТВЕННАЯ СИСТЕМА КОНТРОЛЯ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Вневедомственная система контроля качества медицинской помощи
в системе ОМС осуществляется:
1. Экспертами страховых медицинских организаций (СМО) за
соответствием объема и качества медицинской помощи, а также
условиями ее оказания Московской областной программе
обязательного медицинского страхования и территориальным
медицинским стандартам.
2. Экспертами МОФОМС за организацией и качеством экспертизы,
проводимой в медицинских учреждениях по системе как
внутриведомственного, так и вневедомственного контроля.
Эксперты СМО имеют право проверки качества оказания
медицинской помощи пациентам, имеющим полисы ОМС, выданные данной
СМО.
Экспертами СМО проводятся плановые проверки и разовые проверки
по конкретным случаям.
Плановыми проверками должно быть охвачено не менее 5%
застрахованных по договорам СМО и медицинского учреждения.
Объектом плановой проверки экспертизы являются:
- соответствие оказанных медицинским учреждением услуг списку
услуг, обозначенным в лицензии, выданной данному медицинскому
учреждению;
- соответствие оказанных услуг программы ОМС, принятой в
Московской области;
- соответствие объема оказанных услуг по каждой нозологической
форме принятым стандартам;
- соответствие оказанной медицинской услуги требованиям,
предъявляемым к услугам стандартными медицинскими технологиями;
- соответствие оказанной медицинской услуги "требованиям к
оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию в Московской области";
- соответствие указанной в счете - фактуре стоимости
медицинской услуги фактической стоимости, рассчитанной на
основании "Положения о способах оплаты медицинской помощи" и
"Методики расчета тарифов на услуги".
Эксперт МОФОМС проверяет любое медицинское учреждение,
работающее в системе ОМС на территории Московской области.
Экспертами МОФОМС экспертиза проводится по поводам:
- плановая проверка медицинских учреждений, участвующих в ОМС
по плану работы Исполнительной дирекции МОФОМС;
- письменных заявлений застрахованных, страхователей на низкий
уровень качества лечения;
- выявленных несоответствий диагноза, вида медицинской услуги
и суммы в счетах медицинских учреждений, оплаченными страховыми
медицинскими организациями.
При проведении проверки эксперты обязаны предъявить
руководству медицинского учреждения удостоверение и предписание
МОФОМС или СМО. В предписании должен быть указан профиль
медицинской помощи, подлежащий проверке, и вид экспертизы
(плановая, внеплановая).
Руководство медицинскими учреждениями обязано предоставить
эксперту условия для работы и всю необходимую медицинскую
документацию.
В своей работе эксперт руководствуется "Временным положением о
контроле качества медицинской помощи в системе ОМС населения
Московской области" и приложениями к нему: "Временными
требованиями к условиям предоставления медицинской помощи
застрахованным по договорам ОМС в Московской области (приложение
3) и "Временным перечнем дефектов в работе учреждений
здравоохранения при оказании медицинской помощи по Московской
областной программе ОМС" (приложение 4).
Экспертом СМО или МОФОМС по результатам экспертизы
составляется "Акт экспертного контроля качества медицинской
помощи" (приложение 2).
Медицинские учреждения в соответствии с законодательством РФ,
временными правилами обязательного медицинского страхования
населения Московской области и условиями договоров на оказание
лечебно - профилактической помощи застрахованным несут
ответственность за объем, качество медицинской помощи, а также
условиями ее предоставления. В случае предоставления медицинским
учреждением застрахованным медицинской помощи (услуг)
ненадлежащего объема и качества, подтвержденных Актами контроля
качества медицинской помощи застрахованному, страховая медицинская
организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по
ее оказанию.
По итогам экспертной оценки случаев обнаружения дефектов в
оказании медицинской помощи по "Временному перечню дефектов в
работе учреждений здравоохранения" налагаются экономические
санкции. Размер и порядок их применения определяются и
устанавливаются местными согласительными комиссиями.
Приложение 1
АКТ
ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
__________________________________________
1. Дата экспертизы 2. ЛПУ (отделение)
3. Фамилия, должность 4. N истории болезни
проводившего экспертизу
5. Диагноз клинический основного
заболевания
сопутствующего заболевания
6. Срок лечения
6.1. План ____________________
6.2. Факт ____________________
УКЛ __________________________
2. Экспертиза
1. Госпитализация
1.1. Обоснованная
1.2. Необоснованная
2. Выписка
2.1. Своевременная
2.2. Преждевременная
3. Выполнение обследования
согласно стандарта:
3.1. Выполнены по шкале от 0% до 100%
3.2. Обследование не выполнено
4. Выполнение лечебных мероприятий
согласно стандарта:
4.1. Выполнение по шкале от 0% до 100%
4.2. Не выполнено лечение
5. Наличие осложнений в течении
заболевания:
5.1. Есть (какие)
5.2. Нет
6. Осложнения обусловлены:
6.1. Наличие отягчающих факторов
(возраст, сопутствующие заболевания,
нарушение санэпидрежима)
6.2. Неквалифицированная диагностика
6.3. Неквалифицированное лечение
7. Диагноз основной _ _ _ _ _ _ _ _
7.1. Диагноз сопутствующий _ _ _ _ _ _ _ _
8. УКЛ
9. Заключение эксперта:
(краткий перечень недостатков в диагностике и
лечении больного)
Четкая подпись проводившего
экспертизу
Приложение 2
АКТ N
ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ПРОВОДИМОЙ УЧРЕЖДЕНИЯМИ СИСТЕМЫ ОМС
Ф.И.О.___________________ Специальность_______________ Удостоверение N __________
Наименование проверяющего учреждения _________________
Наименование мед. учреждения ___________________________ Наименование отдела
отделения ____________________ Дата проведения экспертизы: нач. " "________199__
оконч. " "________199__
Страховая компания_______________________
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ОЦЕНКА УРОВНЯ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ, ОБНАРУЖЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ
И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ САНКЦИИ
---T----------------------T-------T-----T-------T-------T-----T-------T------T------T-------¬
¦NN¦Фамилия, имя, отчество¦N стра-¦Вид, ¦ Код ¦Размер ¦ УКЛ ¦Сумма ¦Код ¦Сумма ¦Следует¦
¦пп¦ пациента ¦хового ¦номер¦меди- ¦тарифа ¦ ¦к опла-¦выяв- ¦штраф-¦к опла-¦
¦ ¦ ¦полиса ¦доку-¦цинской¦на ока-¦ ¦те с ¦ленных¦ных ¦те с ¦
¦ ¦ ¦ ¦мента¦услуги,¦занную ¦ ¦учетом ¦дефек-¦санк- ¦учетом ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦медици-¦мед. ¦ ¦ УКЛ ¦тов ¦ций ¦УКЛ и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нского ¦помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦штраф- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦стан- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ные ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дарта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦санкции¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+----------------------+-------+-----+-------+-------+-----+-------+------+------+-------+
¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
L--+----------------------+-------+-----+-------+-------+-----+-------+------+------+--------
Приложение 3
ВРЕМЕННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ
К УСЛОВИЯМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ЗАСТРАХОВАННЫМ ПО ДОГОВОРАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Лечебно - профилактическое учреждение, работающее в системе
обязательного медицинского страхования, обязано:
Вести учет финансовых операций по средствам обязательного
медицинского страхования в порядке, установленном действующим
законодательством, положениями Министерства финансов РФ,
федерального и Московского областного фондов обязательного
медицинского страхования.
Вести статистический учет деятельности в соответствии с
Инструкцией по составлению государственного статистического отчета
о деятельности лечебно - профилактического учреждения,
функционирующего в системе медицинского страхования (отчетная
форма N 52, утверждена постановлением Госкомстата России от
06.06.94 г. N 59).
АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
Требования к месту оказания медицинской помощи (в поликлинике,
на дому).
При оказании медицинской помощи и услуг в медицинском
учреждении предусматривается:
- время ожидания приема - не более 20-и минут от времени,
назначенного пациенту и указанного в талоне, либо в другом
документе (амбулаторной карте, консультативном заключении,
направлении и др.). Исключение из этого правила допускается только
в случаях, отвлекающих врача от его плановых обязанностей
(оказание экстренной помощи другому пациенту по срочному вызову
или жизненным показаниям), о чем пациенты, ожидающие приема,
должны быть проинформированы персоналом медицинского учреждения;
- совпадение времени приема врачом с временем работы основных
кабинетов и служб медицинского учреждения, обеспечивающих
консультации, исследования, процедуры;
- предварительная запись, самозапись больных на амбулаторный
прием, выдача повторных номеров на прием к врачу, порядок вызова
врача на дом (с указанием телефонов, по которым регистрируются
вызовы на дом), удобный режим работы регистратуры -
регламентируются внутренними правилами работы медицинского
учреждения;
- амбулаторная карта застрахованного хранится в регистратуре
медицинского учреждения. Работники регистратуры обеспечивают
доставку амбулаторной карты по месту назначения при необходимости
ее использования и несут ответственность за сохранность
амбулаторных карт пациентов, прикрепленных к медицинскому
учреждению;
- медицинскому учреждению вменяется обеспечивать
преемственность оказания медицинской помощи гражданам в выходные и
праздничные дни, в период отсутствия участковых специалистов
(отпуска, командировки, болезнь и по другим причинам), а также в
нерабочие для участковых специалистов часы при возникновении
необходимости оказания экстренной и неотложной помощи гражданам.
При оказании медицинской помощи и услуг на дому у пациента
предусматривается:
- время ожидания медицинского работника (врача, медицинской
сестры, фельдшера) не превышает 8 часов с момента регистрации
вызова.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОМУ
- острые и внезапные ухудшения в состоянии здоровья (высокая
температура от 38 и выше, боли в сердце, нарушение сердечного
ритма, боли в животе, кровотечения, иные состояния, заболевания,
травмы, требующие экстренной помощи и консультации врача).
Исключением из этого правила являются легкие травмы и ушибы
конечностей с остановленным кровотечением и не мешающие
передвижению пациента, травмы пальцев рук (в том числе с отрывом
фаланг) после оказания первой медицинской помощи при
необходимости организации транспортировки пострадавшего в приемное
отделение стационара;
- состояния, угрожающие окружающим (наличие контакта с
инфекционными больными, появление сыпи на теле без причины,
инфекционные заболевания до окончания инкубационного периода);
- наличие показаний для соблюдения домашнего режима,
рекомендованного лечащим врачом при установленном заболевании
(вызов врача на дом после выписки из стационара, по рекомендации
консультанта или в иных случаях - при наличии документа, либо по
договоренности с лечащим врачом);
- тяжелые хронические заболевания или невозможность
передвижения пациента;
- заболевания женщин после 20 недель беременности;
- патронаж детей до 1 года и лечение острых заболеваний до
выздоровления;
- заболевания детей до 3-летнего возраста, активное их
посещение;
- патронаж хронических, диспансерных больных и инвалидов по
инициативе врача (фельдшера, медицинской сестры);
- организация профилактических и превентивных мероприятий по
инициативе медицинских работников (врача, фельдшера, медсестры).
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ В
АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ И НА ДОМУ ВКЛЮЧАЕТ:
- осмотр пациента;
- сбор анамнеза;
- необходимое инструментальное лабораторное обследование;
- постановку предварительного диагноза, составление плана
амбулаторного лечения и диагностики;
- оформление медицинской документации в соответствии с
установленными требованиями.
Амбулаторная карта пациента должна содержать: - полностью
заполненную паспортную часть; - лист уточненных диагнозов; - четко
оформленные записи об амбулаторных посещениях; патронаж, активных
посещениях; - лечебные назначения; - результаты дополнительного
обследования и консультации - для диспансерных больных - годичные
эпикризы; выписки из истории болезни (в случае госпитализации). В
амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи) должны
быть оформлены записи о прививках, о выдаче листка
нетрудоспособности, - о решении ВКК, о направлении на ВТЭК, - о
направлении на госпитализацию, - о направлении на санаторно -
курортное лечение, - о выписке льготного рецепта. Все записи
лечащего врача должны быть им подписаны и содержать отметку о
времени осмотра пациента;
- предоставление пациенту необходимой информации о состоянии
его здоровья и разъяснение порядка проведения лечебно -
диагностических и превентивных мероприятий до момента возможной
компенсации уровня здоровья;
- организацию соответствующих лечебно - диагностических,
превентивных мероприятий и содействие их своевременному
осуществлению.
СОДЕРЖАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ
ЗАСТРАХОВАННЫМ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ И НА ДОМУ
Медицинский персонал:
- в полном объеме обеспечивает экстренные и неотложные
мероприятия средствами, предусмотренными медико - экономическим
стандартом (включая лекарственное обеспечение и экстренную
диагностику);
- сопровождает пациента на следующий этап оказания медицинской
помощи в случае наличия непосредственной угрозы жизни;
- обеспечивает в полном объеме противоэпидемические и
карантинные мероприятия;
- обеспечивает пациента необходимой информацией по лечебно -
охранительному режиму, порядку лечения и диагностики, порядку
приобретения лекарств, а также предоставляет пациенту необходимые
документы, обеспечивающие возможность лечения амбулаторно или на
дому (рецепты, справки или больничный лист, направление на
лечебно - диагностические процедуры и т.д.);
- оказывает медицинскую помощь и консультативные услуги в
соответствии с установленными санитарно - гигиеническими
требованиями;
- обеспечивает медицинскую помощь и консультативные услуги
детям до 15-и лет в присутствии родителей или заменяющих их лиц (в
случаях, если родители желают присутствовать при оказании
медицинской помощи ребенку). В случае оказания медицинской помощи
ребенку в отсутствие родителей или лиц, законно представляющих их,
предоставляют им исчерпывающую информацию о состоянии здоровья
ребенка.
КОНСУЛЬТАЦИИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ОМС
Консультации врачей - специалистов диагностических и лечебных
служб обеспечиваются по инициативе врача - участкового
специалиста, который выдает пациенту направление на консультацию.
В экстренных случаях допускаются консультации по инициативе
пациента. Показанием для консультации является наличие проблемы
пациента, которую не может решить врач - участковый специалист в
силу недостаточной квалификации, отсутствия необходимого
оборудования и материального обеспечения, отсутствия требуемого
вида медицинской помощи и услуг в программе ОМС, безусловной
необходимости специализированной, либо высококвалифицированной
медицинской помощи, неясности и сложности текущего лечебно -
диагностического процесса, иных, сложившихся в конкретной ситуации
условий. При этом врач - участковый специалист обязан обеспечить
своевременность консультации пациента.
Консультации врачей - специалистов предоставляются
застрахованным по ОМС по всем врачебным специальностям,
финансируемым из системы ОМС и из средств государственной и
муниципальной систем здравоохранения.
ПРАВИЛА КОНСУЛЬТАЦИИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ОМС
Правила консультации пациентов утверждаются руководителем
медицинского учреждения, должны быть доступны пациенту и
предъявляются ему по первому требованию в страховой медицинской
организации или в медицинском учреждении и включают:
- перечень врачей - специалистов, обеспечивающих консультации
по договору ОМС, содержащий фамилии врачей - специалистов, профиль
их деятельности, лицензированные виды медицинской помощи и услуг;
- порядок направления на консультацию;
- сроки ожидания консультации с момента направления к
консультанту;
- условия записи на прием к консультанту (по телефону,
самозапись, предварительная беседа с врачом, личная явка с
направлением, иные условия);
- место работы и адрес консультанта;
- особые условия (порядок расчетов медицинского учреждения с
консультантом по договору ОМС, иные условия деятельности
консультанта). Врач обязан обеспечить направление на консультацию
и по требованию пациента, отразив мотивы и требования в
амбулаторной карте больного.
ТРЕБОВАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ
Консультация предполагает наличие ясного ответа на
поставленные перед консультантом вопросы. Для выполнения этой
задачи консультант:
- требует от лечащего врача необходимые ему дополнительные
сведения и документы;
- организует или проводит необходимые лечебно -
диагностические процедуры и исследования для установления
диагноза;
- информирует пациента о дальнейшем плане лечебно -
диагностических мероприятий и порядке его осуществления;
- организует, при необходимости, лекарственное обеспечение при
условии включения лекарственного обеспечения в медико -
экономический стандарт;
- оформляет медицинскую документацию в соответствии с
установленными требованиями;
- информирует лечащего врача о дальнейшей судьбе и тактике
ведения пациента.
УСЛОВИЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ЗАСТРАХОВАННЫХ
Госпитализация застрахованных обеспечивается в оптимальные
сроки врачом - участковым специалистом или иным медицинским
работником при наличии показаний для госпитализации.
Экстренная госпитализация (по экстренным показаниям)
обеспечивается в дежурные стационары по установленным правилам, с
организацией, при необходимости, транспортировки больного в срок
не более 3 часов с момента определения показаний к госпитализации.
Плановая госпитализация обеспечивается в соответствии с
установленными правилами и условиями договора ОМС с конкретным
стационаром, после проведения необходимого минимума
диагностических исследований, конкретизации диагноза, формулировки
плана лечения и ожидаемых результатов.
ОБЩИМИ ПОКАЗАНИЯМИ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ЯВЛЯЮТСЯ:
- наличие абсолютных показаний для экстренной госпитализации;
- наличие относительных показаний для экстренной
госпитализации при отсутствии возможностей обеспечить эффективное
динамическое наблюдение пациента;
- неясные и труднокурабельные случаи при отсутствии
возможности обеспечить квалифицированную консультацию и лечение, в
том числе: состояние с отсутствием эффекта от проводимых лечебно -
диагностических мероприятий, лихорадка в течение 5 дней,
длительный субфебрилитет неясной этиологии, иные состояния,
требующие дополнительного обследования, если установить причину в
амбулаторных условиях невозможно; и детей по социальным
показаниям;
- отсутствие лицензии на конкретный вид медицинской помощи и
услуг, если организовать эту помощь невозможно по социальным
условиям (удаленность, отсутствие должного ухода и др.), или
отсутствие необходимого оборудования и материального обеспечения;
- наличие абсолютных показаний для плановой госпитализации (в
том числе медико - социальный уход и уход за ребенком);
- наличие относительных показаний для плановой госпитализации
в сочетании с невозможностью обеспечить необходимое обследование и
лечение по социальным условиям в амбулаторных условиях,
необходимостью подключения специализированных видов медицинской
помощи и услуг (в том числе оперативного лечения или
реабилитации);
- необходимость проведения различных видов экспертиз или
стационарного обследования при невозможности провести их в
амбулаторных условиях, в том числе: врачебно - трудовая
экспертиза, обследование по направлению военкомата, суда, иные
обследования или экспертные оценки, требующие динамического
наблюдения и комплексного обследования, проведения
профилактических прививок, провизорная госпитализация при
инфекционных заболеваниях у детей.
ПРИ НАПРАВЛЕНИИ БОЛЬНОГО НА СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ОБЕСПЕЧИВАЕТСЯ:
- очный осмотр пациента лечащим врачом;
- оформление документации по установленным требованиям (запись
в амбулаторной карте, направление на госпитализацию);
- направление в стационар результатов предварительного
обследования (результаты анализов и иных исследований,
рентгеновские снимки, выписки из амбулаторной карты и иная
документация, позволяющая ориентироваться в состоянии пациента);
- комплекс мер по оказанию экстренной помощи, организации
противоэпидемических и иных мероприятий на этапах оказания
медицинской помощи пациенту;
- обеспечение больного санитарным транспортом и организация
транспортировки больного;
- сопровождение больного на последующий этап оказания
медицинской помощи при необходимости (участием родственников,
медицинского персонала или доверенных лиц);
- при наличии относительных показаний к экстренной
госпитализации транспортировка больного в приемное отделение
обеспечивается в срок не более 24 часов с момента определения
показаний к госпитализации;
- при определении абсолютных показаний к плановой
госпитализации необходимое амбулаторное обследование проводится в
срок не более 3 дней;
- при определении относительных показаний для плановой
госпитализации необходимое амбулаторное обследование проводится в
сроки, удобные для больного. Время госпитализации согласовывается
с пациентом.
ПРАВИЛА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Наличие правил госпитализации проверяется страховщиком при
заключении договоров ОМС со стационарами. Правила госпитализации
должны быть доступны пациенту и предъявляются ему по первому
требованию в страховой медицинской организации или стационаре.
ПРАВИЛА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ВКЛЮЧАЮТ:
- условия и порядок направления на госпитализацию;
- показания к госпитализации;
- обязанности медицинского учреждения, госпитализирующего
пациента;
- права и обязанности лечащего врача (иного медработника);
- права и обязанности пациента, опекуна, ближайших
родственников;
- права и обязанности страховщика;
- перечень медицинских услуг по стационарному виду медицинской
помощи, лицензированных на территории, с указанием наименования и
адреса стационара, оказывающего указанный вид медицинских услуг;
- особые условия оказания стационарной помощи по договорам ОМС
(порядок оплаты медицинских услуг, гарантии качества и другие
условия);
- условия размещения госпитализированных в палатах (число мест
в палате, площадь на 1 госпитализированного, наличие санузлов и
т.д.);
- условия преемственности.
История болезни стационарного больного должна содержать:
- полностью заполненную паспортную часть (с отметкой о месте
работы, учебы, номере страхового медицинского полиса);
- время поступления в приемное отделение ЛПУ и под наблюдение
лечащего врача;
- диагноз направившего учреждения (его обоснование, перечень
проведенных лечебных мероприятий, проведенных прививок);
- жалобы больного;
- анамнез;
- данные объективного обследования;
- оценку тяжести состояния больного при поступлении;
- обоснование предварительного диагноза (диагнозов), тактики
ведения (наблюдения) больного;
- обоснование клинического диагноза (по результатам
дополнительного обследования), формулировка диагноза должна
соответствовать принятой диагностической классификации (МКБ);
- осложнения и сопутствующие состояния;
- отметки о введении противостолбнячной сыворотки, группе
крови, резус - факторе, обследовании на ВИЧ, Р и другие отметки в
соответствии с требованиями органов здравоохранения и
санэпиднадзора (на титульном листе истории болезни непереносимость
лекарственных средств);
- дневник ведения больного (при плановом ведении больного не
реже 1 раза в 2 дня, при динамическом наблюдении 2-4 раза в сутки,
при интенсивном наблюдении - каждые 2 часа);
- лист назначений с отметками о выполнении;
- температурный лист;
- результаты дополнительного обследования (лабораторного,
рентгенологического, функционально - диагностического и т.д.) в
соответствии с листом назначений;
- этапные эпикризы - не реже 1 раза в 10 дней, а также при
превышении контрольных сроков пребывания (обоснование
необходимости задержки пациента, осмотр зав. отделением 1 раз в
неделю);
- выписной эпикриз с описанием итогового состояния больного,
оценкой результата (исхода) и рекомендациями.
В соответствующих случаях должны быть:
- предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к
операции;
- протокол операции;
- наркозный лист, запись анестезиолога;
- реанимационная карта;
- протокол патологоанатомического исследования и
патологоанатомический диагноз.
Соответствующим образом (фамилии, даты, подписи) должны быть
оформлены записи:
- о проведенных трансфузиях,
- о введении наркотических препаратов,
- о выдаче листка нетрудоспособности,
- об отказе больного от лечебно - диагностических процедур,
операций, нарушении режима,
- о решении консилиума и т.д.,
- о дополнительном питании, питании матери при уходе за
ребенком.
Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать
отметку о времени осмотра пациента. История болезни должна быть
проверена и подписана заведующим отделением.
УСЛОВИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
Лекарственное обеспечение амбулаторно - поликлинической помощи
гражданам по видам медицинской помощи и услугам, включенным в
программу ОМС, обеспечиваются за счет средств граждан за
исключением:
- лиц, имеющих льготы по лекарственному обеспечению,
установленные действующим законодательством и нормативными актами,
утвержденными органами государственной власти на территории
Московской области;
- лекарственного обеспечения, гарантированного жителям
Московской области целевыми территориальными программами,
финансируемыми из гуманитарных, благотворительных и иных
источников;
- лекарственного обеспечения экстренной и неотложной
медицинской помощи, оказываемой врачами - участковыми
специалистами и их помощниками в амбулаторно - поликлинических
медицинских учреждениях и на дому.
При этом, льготное лекарственное обеспечение финансируется из
средств бюджета в установленном порядке, а стоимость лекарств,
используемых для оказания медицинской помощи при экстренных и
неотложных состояниях в амбулаторно - поликлинических условиях и
на дому, входит в стоимость программы ОМС. Лекарственное
обеспечение экстренных и неотложных состояний является бесплатным
для гражданина.
Приложение 4
ПЕРЕЧЕНЬ
ДЕФЕКТОВ ДЛЯ СТАЦИОНАРНЫХ И АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ
УЧРЕЖДЕНИЙ
1. Пропущенные и запущенные по вине мед. работников случаи
онкозаболеваний, туберкулеза, инфаркта миокарда.
2. Недостатки и дефекты в организации деятельности
подразделений и служб ЛПУ:
2.1. Отсутствие в первичной медицинской документации сведений,
подтверждающих оказание услуги.
3. Обоснованные жалобы больных.
4. Несоблюдение условий пребывания больных в отделении,
учреждении, службе, повлекшие ухудшение состояния здоровья.
5. Нарушение условий пребывания в учреждении здравоохранения,
гарантированных территориальной программой ОМС.
6. Непредоставление документации в случае проведения внешней
экспертизы качества медицинской помощи (услуг).
7. Необоснованное взимание платы с застрахованного за
медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой
обязательного медицинского страхования.
8. Завышение стоимости лечения путем включения в счет
неоказанных медицинских услуг, непроведенных диагностических и
лечебных мероприятий и других способов завышения (приписки,
неправильная формулировка диагноза и т.д.).
9. Предъявление к оплате счетов на больных, не обращавшихся за
медицинской помощью.
10. Необоснованный отказ в госпитализации, повлекший ухудшение
в состоянии здоровья.
11. Несвоевременное оказание медицинской помощи, повлекшее
ухудшение в состоянии здоровья.
12. Госпитализация без медицинских показаний.
13. Необоснованное дублирование обследования плановых больных
в стационаре.
14. Преждевременная выписка больного из стационара.
15. Повторное обращение за мед. помощью в течение 7 дней со
дня завершения амбулаторного или стационарного лечения по поводу
того же заболевания или осложнения (по вине мед. учреждения),
развившемуся осложнению (кроме хронических рецидивирующих
заболеваний).
16. Ятрогенные заболевания, а также ятрогенные осложнения
течения заболевания, летальный исход.
17. Необоснованный отказ в амбулаторно - поликлинической
помощи, повлекший за собой ухудшение состояния больного.
18. Необоснованный отказ в направлении на госпитализацию и
консультацию, приведший к развитию осложнений, требующих более
длительного лечения в стационаре.
19. Развитие осложнений течения заболеваний по вине
медицинских работников.
20. Возникновение заболевания по вине медицинских работников.
Приложение N 2
к Приказу ГУЗАМО
от 19.10.1994 г. N 79
ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
О ТАРИФНОМ РЕГУЛИРОВАНИИ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СИСТЕМЕ ОМС НАСЕЛЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ГЛАВА 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом
Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации", "Временным порядком финансового
взаимодействия и расходования средств в системе обязательного
медицинского страхования граждан", утвержденным Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования от 19 августа 1993 г.
N 03-01, по согласованию с Минздравом РФ (01-5/391-13 от 17.08.93
г.) и Минфином РФ (12-3-4 от 18.08.93 г.), "Методическими
рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской
помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в
Российской Федерации", утвержденными Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования от 18 октября 1993 г.,
"Рекомендациями по расчетам тарифов на медицинские и иные услуги в
системе обязательного медицинского страхования граждан",
утвержденными приказом Федерального фонда обязательного
медицинского страхования N 16 от 14 апреля 1994 г.
1.2. Тарифы, по которым оплачивается медицинская помощь в
системе ОМС, являются контролируемыми ценами, подлежащими
регулированию через тарифные соглашения, заключенные комиссиями по
согласованию тарифов (областной и муниципальными). Все решения по
тарифам принимаются коллегиально.
1.3. Порядок представления, рассмотрения и утверждения тарифов
на уровне районов и городов областного подчинения регламентируется
настоящим "Положением" и "Методическими рекомендациями по
организации работы местных (муниципальных) межведомственных
комиссий по согласованию тарифов".
1.4. Тарифы разрабатываются, согласовываются и используются
для оплаты медицинской помощи, оказываемой по областной программе
ОМС и финансируемой за счет средств системы ОМС в соответствии с
выбранным способом оплаты. Лечебные учреждения и страховые
компании самостоятельно выбирают способы и порядок оплаты
медицинской помощи в соответствии с "Положением о порядке оплаты
медицинской помощи в системе ОМС Московской области", утвержденным
Московским областным Фондом обязательного медицинского страхования
и Главным управлением здравоохранения администрации Московской
области.
1.5. Расчет тарифов для способов и форм оплаты медицинской
помощи, не предусмотренных "Положением о порядке оплаты
медицинской помощи в системе ОМС Московской области", не
применяется.
1.6. Утвержденные комиссиями по согласованию тарифов тарифы
медицинского учреждения являются едиными для всех ОМО (филиалов
МОФОМС), оплачивающих медицинскую помощь гражданам в данном
учреждении.
1.7. Структура тарифов, по которой возмещаются затраты
учреждения за счет средств системы ОМС, включают в себя
себестоимость с учетом амортизационных отчислений по основным
фондам и прибыль.
В переходный период в тариф включаются амортизационные
отчисления только по активной части фондов в соответствии с
действующими нормативами (циркулярное письмо Комитета по экономике
и Главного управления здравоохранения администрации Московской
области N 258/14-4 от 11,04.93 г.).
Прибыль рассчитывается в соответствии с утвержденными
областной комиссией по согласованию тарифов нормативами
рентабельности, которые дифференцируются в зависимости от типа,
категории учреждения, профиля его деятельности, вида оказываемой
медицинской помощи (в целях расширения объемов, номенклатуры и
качества оказываемых населению отдельных видов медико - социальной
помощи).
1.8. До разработки и утверждения областных дифференцированных
нормативов рентабельности в структуре тарифов на оплату
медицинской помощи, оказываемой по программе ОМС, прибыль не
предусматривается.
1.9. До разработки областных нормативов расхода на заработную
плату, питание, медикаменты в структуре тарифов на медицинскую
помощь (применительно к типам ЛПУ и видам медицинской помощи)
предельные уровни указанных затрат и соотношение их в структуре
тарифов не устанавливаются.
1.10. Применительно к выбранному способу оплаты медицинской
помощи всеми учреждениями здравоохранения области используются
единые методики расчетов тарифов.
1.11. Под объектом установления тарифа понимается единица
медицинской помощи, выраженная в объемных показателях деятельности
медицинских учреждений по обязательному медицинскому страхованию.
Перечень объектов установления тарифов утверждается комиссиями
по согласованию тарифов на основе рекомендаций ГУЗАМО и МОФОМС
(приложение N 1).
1.12. Общим требованием для всех методик расчетов тарифов
является исключение из состава тарифов расходов, финансируемых или
возмещаемых из источников, не предусмотренных средствами ОМС (из
бюджетов разных уровней на цели, предусмотренные ст. 11 Закона РФ
"О медицинском страховании", из доходов от работы по хоз.
договорам и от оказания платных услуг населению), а также
расходов, которые в соответствии с решениями комиссий по
согласованию тарифов финансируются за счет средств ОМС целевым
назначением.
ГЛАВА 2. ПОРЯДОК РАСЧЕТА И СОГЛАСОВАНИЯ ТАРИФОВ
ПРИМЕНИТЕЛЬНО К РАЗРЕШЕННЫМ СПОСОБАМ
ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
2.1. Расчет тарифов при способах оплаты медицинской помощи, в
основе которых находится компенсация затрат, связанных с оказанием
медицинских услуг, имеет ряд особенностей.
К этим способам относятся:
- "гонорарный" и "псевдогонорарный" способы оплаты услуг,
оказываемых амбулаторно - поликлиническими учреждениями (включая
стоматологические поликлиники);
- способ оплаты законченных случаев поликлинического
обслуживания методом суммирования набора тарифов детальных услуг;
- оплата фактических расходов стационара по выполненному
объему оказанных услуг;
- оплата законченных случаев лечения в стационаре методом
суммирования набора тарифов детальных услуг, предусмотренных
действующими стандартами диагностики, обследования и лечения.
2.1.1. Тарифы разрабатываются по единой номенклатуре
медицинских услуг, предоставленной "Классификатором медицинских
услуг, оказываемых учреждениями здравоохранения Московской
области" (Приложения к приказам ГУЗАМО N 31 от 15.04.94 г. и
МОФОМС N 87 от 05.04.94 г.).
При этом тарифы на законченные случаи поликлинического
обслуживания и стационарного лечения рассчитываются применительно
к нозологическим формам заболеваний, предусмотренных МКБ-9, и в
соответствии с действующими стандартами диагностики, обследования
и лечения.
2.1.2. В состав себестоимости услуги включаются расходы в
соответствии с Положением о порядке отнесения затрат в структуру
себестоимости медицинских услуг (Приложения к приказам ГУЗАМО N 31
от 15.04.94 г. и МОФОМС N 87 от 05.04.94 г.) с учетом требований,
изложенных в п.1.7. настоящего "Положения".
2.1.3. Услуги по способам, перечисленным в п.2.1.,
оплачиваются по индивидуальным тарифам или единым, групповым
тарифам, согласованным комиссиями. Областные и муниципальные
единые, групповые тарифы рассчитываются для однотипных учреждений
путем обработки индивидуальных тарифов с использованием методов
вариационной статистики. В период введения ОМС на территории
области по индивидуальным тарифам оплачиваются услуги ЛПУ
областного подчинения, также учреждений (структурных
подразделений, служб), выполняющих областные или межрайонные
функции. До разработки единых, групповых тарифов, комиссии по
согласованию тарифов решают вопрос возможности применения
индивидуальных тарифов на услуги иных учреждений и определяют
уровень компенсации затрат в зависимости от имеющихся финансовых
средств, соответствия фактических показателей деятельности
учреждений нормативным; уровня качества диагностики и лечения,
сочетая данные способы оплаты с финансированием по смете,
глобальному бюджету, подушевому нормативу, либо используя другие
противозатратные механизмы финансирования.
2.1.4. Расчет индивидуальных тарифов на услуги по способам
оплаты, указанным в п.2.1. , за исключением "псевдогонорарного"
способа, производится в два этапа. На первом этапе каждым ЛПУ
расчет тарифов производится по единой методике в соответствии с
"Методическими рекомендациями по расчету индивидуальных тарифов на
услуги амбулаторно - поликлинических и стационарных учреждений
Московской области".
Рассчитанный тариф отражает себестоимость услуги в
предшествующий период деятельности ЛПУ в зависимости от объемов
финансирования и фактических объемов деятельности учреждения в
указанный период.
На втором этапе в соответствии с определенными комиссией по
согласованию тарифов коэффициентами, отражающими уровень
компенсации расходов, включенных в тариф в зависимости от
имеющихся на территории финансовых средств по ОМС, а также
рекомендуемыми "Расширенным классификатором медицинских услуг"
нормативными показателями деятельности, выраженными в УЕТах;
лечебное учреждение производит коррекцию рассчитанных
индивидуальных тарифов и представляет сформированный прейскурант
на утверждение в комиссию по согласованию тарифов.
2.1.5. Особенностями расчета тарифов на услуги при
"псевдогонорарном" способе оплаты является применение
сформированной экспертами - специалистами и утвержденной комиссией
по согласованию тарифов единой шкалы, в которой всей номенклатуре
оказываемых учреждением услуг устанавливается степень трудоемкости
услуги и уровень материальных затрат, выраженных в коэффициентах
сложности или в баллах. Путем деления общего объема финансирования
учреждения на общее число баллов (коэффициент сложности),
набранных учреждением за определенный период, определяется т.н.
"цена" 1 балла (коэффициента сложности) и таким образом
формируется прейскурант тарифов.
Расчет тарифов может производиться в два этапа, по аналогии с
порядком, изложенным в п.2.1.4.; кроме этого возможен порядок, в
соответствии с которым комиссией по согласованию тарифов
устанавливается для ЛПУ структура оценочной шкалы, плановый объем
финансирования и деятельности по номенклатуре оказываемых услуг.
После разработки тарифов медицинским учреждением они утверждаются
комиссией.
2.2. Тарифы на оплату расходов стационара, в основе которых
находится компенсация затрат по ставке дневных издержек (стоимость
койко - дня), могут рассчитываться следующими методами:
- оплата расходов стационара по фактически проведенным
койко - дням (ставка дневных издержек полная и не
дифференцированная);
- оплата расходов стационара по среднепрофильным тарифам с
вариантами дифференциации среднепрофильной ставки дневных
издержек.
2.2.1. Расчет фактически сложившейся стоимости 1 койко - дня
(по полной ставке дневных издержек) производится по единой
методике в соответствии с "Методическими рекомендациями по расчету
индивидуальных тарифов на услуги амбулаторно - поликлинических и
стационарных учреждений Московской области" в порядке, изложенном
в п.2.1.4. При коррекции полученной стоимости койко - дня комиссия
по согласованию тарифов учитывает предполагаемый объем
финансирования, а также нормирует среднюю продолжительность
пребывания больного в стационаре по профилям коек и (или)
нозологическим формам. Ориентирами для нормирования выступают
сложившаяся по области, району средняя продолжительность
пребывания больного на койке за последние 2-3 года с учетом
динамики заболеваемости и средняя продолжительность госпитализации
в разрезе нозологических форм, представленная в областных
стандартах диагностики, обследования и лечения. При оплате по
фактически проведенным койко - дням оплачивается госпитализация по
числу проведенных койко - дней, но не более установленной
комиссией средней продолжительности пребывания больного на койке
(по профилю коек или/и по нозологической форме заболевания). При
этом стоимость койко - дня включает все затраты, связанные с
пребыванием больного в стационаре. Комиссия может предусмотреть,
как вариант, возможность оплаты лечения при превышении нормы
средней продолжительности лечения путем применения регрессирующих
коэффициентов к стоимости койко - дней, проведенных сверх
фиксированной госпитализации, либо предоставляя право ЛПУ и СМО
самостоятельно решать вопрос возможности доплаты другими способами
(по дополнительной смете с оговоренными суммами доплаты и т.д.).
В основе среднепрофильных тарифов также находится
индивидуальная (по каждому ЛПУ) средняя ставка дневных издержек.
Среднепрофильные тарифы рассчитываются по однотипным ЛПУ путем
усреднения индивидуальных ставок дневных издержек ЛПУ с учетом
принятых комиссией по согласованию тарифов решений по структуре
тарифа, составу и объему возмещаемых затрат, вариантам
дифференциации ставки дневных издержек, а также по коррекции
тарифа на предполагаемый общий объем финансирования и нормативные
сроки госпитализации.
При вариантах дифференциации ставки дневных издержек по
составу и объему затрат в соглашении по тарифам отражается
структура расходов, включенных в тариф, и порядок компенсации
затрат, исключенных из тарифа.
В случаях дифференциации тарифа по первым и последующим
койко - дням госпитализации на основе предварительной экспертной
оценки утверждается шкала регрессирующих коэффициентов в баллах
или коэффициентах сложности.
2.3. При расчете тарифов для законченных случаев
поликлинического (СПО) или стационарного (СБО) обслуживания
вводится следующая регламентация.
2.3.1. При расчете СПО методом экспертной оценки законченных
случаев особенностью расчета тарифов является наличие
утвержденного комиссией по согласованию тарифов классификатора
законченных случаев поликлинического обслуживания с оценочной
шкалой каждого случая, выраженной в баллах.
До разработки областного классификатора законченных СПО,
определения общих критериев законченности случая и построения
оценочной шкалы применение данного способа оплаты временно не
рекомендуется.
2.3.2. При расчете тарифов на законченные случаи стационарного
лечения (СБО) следует руководствоваться следующими рекомендациями.
2.3.2.1. Расчет тарифа на законченный случай стационарного
лечения путем экспертной оценки стоимости госпитализации до
разработки областной балльной шкалы оценки тяжести случаев и
единых требований к экспертной оценке степени тяжести случаев
лечения к применению временно не рекомендуется.
2.3.2.2. При расчете тарифов на законченный случай
стационарного обслуживания может использоваться группировка,
рекомендованная ГУЗАМО, для оценки тяжести случаев госпитализации:
- краткосрочная госпитализация;
- госпитализация с обычным течением заболевания;
- госпитализация с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний
или/и осложнений основного заболевания;
- госпитализация по социальным показаниям.
При этом используются сложившиеся в медицинском учреждении
средние сроки госпитализации по указанным группам.
ГЛАВА 3. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ ПО ТАРИФАМ
3.1. В случае возникновения споров по тарифам стороны,
представленные в муниципальных комиссиях по тарифам, принимают
меры по их разрешению путем переговоров.
Спорные вопросы по тарифам, не нашедшие разрешения в
муниципальных комиссиях по тарифам, рассматриваются областной
комиссией.
3.2. В соответствии с принятым регламентом работы областной
согласительной комиссии право инициативы по вынесению на комиссию
спорных вопросов имеют администрация области, областной фонд
обязательного медицинского страхования, областное управление
здравоохранения, профессиональные ассоциации врачей, ассоциация
медицинских страховых организаций, муниципальные комиссии по
тарифам.
Решение областной комиссии по тарифам по спорным вопросам,
касающимся тарифов на медицинские и другие услуги в системе
обязательного медицинского страхования, являются обязательными для
муниципальных комиссий.
3.3. Неурегулированные в областной комиссии споры по тарифам с
согласия сторон могут быть переданы для рассмотрения в третейском
суде, при отсутствии данного согласия разрешаются в судебном
порядке, установленном действующим законодательством РФ.
ГЛАВА 4. ПОРЯДОК ИНДЕКСАЦИИ ТАРИФОВ
4.1. Индексация тарифов производится комиссиями по
согласованию тарифов ежеквартально в порядке, предусмотренном п.5
приложения 2 к "Временному порядку финансового взаимодействия и
расходования средств в системе ОМС граждан" и должна отражать
реальное увеличение затрат на медицинские услуги в пределах
имеющихся средств по ОМС. На индекс умножаются все тарифы на
медицинскую помощь.
4.2. В случаях, когда в течение срока лечения больного
производилась индексация тарифов, оплата производится по тарифу,
действующему на момент окончания лечения больного.
ГЛАВА 5. ПОРЯДОК ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТАРИФОВ
5.1. При оплате стационарной медицинской помощи по способу
дневных издержек используется только тариф по основному
заболеванию без учета законченности случая.
В случаях перевода больного из одного отделения в другое без
изменения диагноза оплачиваются койко - дни госпитализации путем
суммирования продолжительности пребывания больного в этих
отделениях, но в пределах нормативного срока госпитализации.
Если фактический срок лечения составляет более 60% от
нормативного - оплачивается нормативная стоимость лечения. При
сроке госпитализации менее 60% от нормативной; в случаях смерти
больных; а также незаконченных случаев лечения оплата производится
по фактическому сроку лечения, но не более нормативного.
Оплата лечения свыше нормативного срока не производится.
В случаях лечения больных в разных отделениях по одному
заболеванию оплата законченного случая производится по
нормативному сроку, установленному для данного заболевания и
группы (см. п.2.3.2.2.).
Лечение в разных отделениях по разным основным нозологическим
формам одного больного оплачивается по сумме нормативной стоимости
каждого заболевания.
5.2. Оплата законченного случая стационарного лечения
проводится только по основному заболеванию, т.к. сопутствующая
патология и осложнения в тарифе учтены при расчете на этапе
группировки случаев.
5.3. Расчеты между страховой медицинской организацией и
медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой
медицинской организацией счетов медицинского учреждения.
5.4. Регистрация оказанной помощи применительно к разным
способам оплаты производится путем заполнения реестров, которые
являются подтверждающим факт оказания помощи документом,
прилагаемым к счетам - фактурам. Виды реестров, счетов, порядок их
оформления определены действующим "Положением о порядке оплаты
медицинской помощи в системе ОМС Московской области".
5.5. СМО оплачивает счета медицинских учреждений в режиме
"аванс - окончательный расчет" ежемесячно. Форма оплаты и размеры
авансирования определяются соглашением сторон и указываются в
Договоре.
5.6. За непредставление, предоставление застрахованным
страховщиком медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или
в неустановленные сроки, несоблюдение требований к условиям
оказания медицинской помощи к медицинскому учреждению применяются
штрафные санкции. Размеры санкций, порядок их применения
устанавливаются комиссиями по согласованию тарифов в соответствии
с "Временным положением о контроле качества медицинской помощи" и
"Рекомендуемым перечнем дефектов деятельности мед. учреждений".
5.7. Страховщик проводит контроль качества медицинской помощи,
оказанной застрахованному контингенту. Оплата медицинской помощи
производится с учетом уровня качества лечения (УКЛ), определенного
экспертизой в соответствии с актом экспертной оценки качества
лечения (либо в соответствии с п.3.6., если экспертиза не
проведена).
5.8. За несвоевременную оплату счетов за оказанную помощь СМО
уплачивает ЛПУ пеню в % к просроченной сумме за каждый день
просрочки. Размер пени определяется соглашением сторон.
5.9. В связи с особенностями формирования дифференцированного
подушевого норматива финансирования СМО на цели ОМС из средств
МОФОМС временно применяется следующий порядок оплаты счетов СМО за
помощь, оказанную контингенту, не имеющему договора страхования с
данной СМО в т.н. "прикрепленном ЛПУ" (ЛПУ, с которым СМО заключен
договор на предоставление мед. помощи):
5.9.1. СМО оплачивает счет ЛПУ за счет резервов.
5.9.2. СМО обращается в МОФОМС и получает дотацию с целью
компенсации понесенных затрат (включая расходы на ведение дел).
5.9.3. Взаиморасчеты между СМО временно не проводятся.
ГЛАВА 6. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТАРИФОВ ПРИ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ
МОФОМС С ДРУГИМИ ТЕРРИТОРИЯМИ
6.1. Взаиморасчеты за оказанную медицинскую помощь по линии
ОМС с другими территориями осуществляются через Московский
областной фонд ОМС.
6.2. Основанием для осуществления взаиморасчетов служит
заключенный "Договор по расчетам территориальных фондов за
медицинскую помощь в рамках ОМС, оказанную за пределами субъекта
федерации, где застрахован гражданин".
6.3. При взаиморасчетах договаривающиеся стороны используют
свои территориальные тарифы.
6.4. Для согласования размера используемых тарифов между
территориями проводится обмен документами, определяющими методы
формирования тарифов, их структуру и уровень.
6.5. При осуществлении на основании Договоров взаиморасчетов к
счету - фактуре по результатам оказания медицинской помощи
прилагается реестр, который используется при экспертизе
выставленного счета.
Приложение
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ
ОБЪЕКТОВ УСТАНОВЛЕНИЯ ТАРИФОВ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС (ПРИМЕНИТЕЛЬНО К РАЗРЕШЕННЫМ
СПОСОБАМ ОПЛАТЫ)
--------------------------T---------------------T-------------------------¬
¦Наименование разрешенного¦ Объект установления ¦ Объект установления ¦
¦ способа оплаты ¦финансового норматива¦ тарифа (показатель) ¦
¦ ¦ +------------T------------+
¦ ¦ ¦ процесс ¦ результат ¦
+-------------------------+---------------------+------------+------------+
¦По амбулаторно - ¦ ¦ ¦ ¦
¦поликлинической помощи: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- по смете, глобальному ¦годовой объем помощи,¦ - ¦ - ¦
¦ бюджету ¦оказанной учреждением¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- по объему выполненных ¦ - ¦мед. услуга ¦ - ¦
¦ услуг ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- оплата законченных СПО ¦ - ¦ - ¦законченный ¦
¦ ¦ ¦ ¦случай ¦
¦ ¦ ¦ ¦обслуживания¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- по подушевому нормативу¦годовой объем помощи,¦ - ¦ - ¦
¦ ¦оказанной 1 жителю ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦По стационарной помощи: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- по смете, глобальному ¦годовой объем помощи,¦ - ¦ - ¦
¦ бюджету ¦оказанной учреждением¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- по фактически ¦ - ¦койко - день¦ - ¦
¦ проведенным койко - ¦ ¦ ¦ ¦
¦ дням ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- по выполненному объему ¦ - ¦мед. услуга ¦ - ¦
¦ услуг ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- по среднепрофильным ¦ - ¦среднепро- ¦ - ¦
¦ тарифам ¦ ¦фильный ¦ ¦
¦ ¦ ¦койко - день¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- оплата законченных ¦ - ¦ - ¦законченный ¦
¦ случаев лечения ¦ ¦ ¦случай ¦
¦ ¦ ¦ ¦лечения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦- по подушевому нормативу¦годовой объем помощи,¦ - ¦ - ¦
¦ ¦оказанной 1 жителю ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------+---------------------+------------+-------------
Приложение N 3
к Приказу ГУЗАМО
от 19.10.1994 г. N 79
ПЕРЕЧЕНЬ
ОБЛАСТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ИХ СТРУКТУРНЫХ
ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ И СЛУЖБ, ФИНАНСИРУЕМЫХ ИЗ СРЕДСТВ
ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА 1995 ГОД
I. Клиника МОНИКИ
1.1. МОВЛЭК
1.2. Отделение медицинской статистики
1.3. Отделение медицинской кибернетики с ИВЦ
1.4. Отделение медико - социальных проблем здоровья населения
1.5. Отделение гемодиализа с пересадкой почки
1.6. Отдел планирования и координации научных исследований
1.7. Патентно - информационный отдел
1.8. Отделение кардиохирургии
1.9. Патоморфологическое отделение
1.10. Лаборатория прогностических методов обследования
населения
1.11. Лаборатория экспериментальной и клинической
патофизиологии
1.12. Организационно - методический отдел
1.13. Отделение переливания крови
1.14. Лаборатория диагностики СПИД
1.15. Лаборатория лифилизации и консервации тканей
1.16. Научно - медицинская библиотека
1.17. Клиника экспериментальных животных
1.18. Кинофотолаборатория
1.19. Лаборатория метотрипсии
1.20. Отдел координации хозрасчетной деятельности
II. МОНИАГ
2.1. Организационно - методический отдел
2.2. Патологоанатомическое отделение
2.3. Отделение радиоизотопной диагностики с кабинетом
перинатальной диагностики
2.4. Кабинет УЗИ - диагностики с группой экстракорпорального
оплодотворения
2.5. Научно - консультативный отдел
III. Медсанчасть N 48
3.1. Кабинет медицинской статистики
3.2. Кабинет психотерапии
3.3. Противотуберкулезный кабинет
3.4. Кожно - венерологический кабинет
3.5. Наркологический кабинет
3.6. Молочная кухня
3.7. Патологоанатомическое отделение
3.8. Отделение скорой и неотложной помощи
4. Областной госпиталь для ветеранов войны (кроме лечения
жителей Солнечногорска в пределах 10% коечной мощности)
5. Больница для детей с поражением ЦНС - психики
6. Областной наркологический диспансер
7. Областной онкологический диспансер
8. Областная туберкулезная больница
9. Областной противотуберкулезный диспансер
10. Поликлиника "Звездный городок"
11. Областной кожно - венерологический диспансер (в части
организационно - медицинской, санитарно - профилактической
работы, лечения и профилактики заболеваний, передающихся
половым путем, лепры, трахомы, лейкеманиоза, педикулеза,
чесотки, туберкулеза кожи, дерматомикозов, пиодермии)
12. Областной дом здоровья
13. Областная стоматологическая поликлиника (в части зубного
протезирования, за исключением протезов из драгоценных
металлов, в соответствии с перечнем лиц, заболеваний и
состояний, при которых решением государственных органов
определены льготы)
14. Областной диспансер здоровья и медико - социальной
реабилитации (в части диспансеризации, динамического
наблюдения, врачебного наблюдения за динамическим
развитием и оздоровлением занимающихся физкультурой и
спортом в ДЮСШ, группах и секциях детей, подростков,
учащихся ПТУ, техникумов и ВУЗов)
15. Областное бюро судебно - медицинской экспертизы
16. База спецмедснабжения
Туберкулезные санатории
17. "Красная Роза" - Балашихинский район
18. "Мцыри" - Солнечногорский район
19. "Зеленый бор" - Пушкино
20. "Пески" - Коломенский р-н
21. "Яхрома" - Дмитровский р-н
22. "Малаховка" - Люберецкий р-н
23. "Светлые горы" -
24. Серпуховский противотуберкулезный диспансер
Детские санатории
25. "Октябренок" 29. "Пролетарий"
26. "Раннее детство" 30. "Звездочка"
27. "Долгие пруды" 31. "Калининградский"
28. "Бирюсинка" 32. "Ранний возраст"
Дома ребенка
33. Коломенский
34. Краснополянский
35. Люберецкий
36. Орехово-Зуевский
37. Подольский
38. Фрязинский
Психиатрические больницы
39. Областная психбольница N 1
40. Психиатрическая б-ца N 2 Чеховский район
41. -"- -"- N 3 Егорьевский р-н
42. -"- -"- N 5 Загорский р-н
43. -"- -"- N 8 Орехово - Зуевский р-н
44. -"- -"- N 9 Дмитровский р-н
45. -"- -"- N 12 Лотошинский р-н
46. -"- -"- N 14 Дмитровский р-н
47. -"- -"- N 16 Рузский р-н
48. -"- -"- N 20 Долгопрудненский р-н
49. -"- -"- N 23 Нарофоминский р-н
Приложение N 4
к Приказу ГУЗАМО
от 19.10.1994 г. N 79
ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, НЕ ПРОШЕДШИХ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ НА 1.10.94 г.
1. г. Железнодорожный (2-я гор. больница)
2. Клинский район (Клинская гор. больница, детская гор.
больница, Высоковская гор. б-ца, Ю.Алферовская гор. б-ца)
3. Луховицкий р-н (Белоомутская гор. б-ца)
4. Павлово - Посад (Электрогорская гор. б-ца, детская гор.
б-ца, Больше - Дворская гор. б-ца, Роддом)
5. Ногинский р-н (Купавинская гор. б-ца)
6. Ступинский р-н (Малинская, Михневская, Отрадинская рай.
б-цы)
7. Шатурский р-н (Бакшеевская гор. б-ца, Черустинская
поликлиника)
|
