МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
11 февраля 1994 г.
N 21
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ КАРТЫ
ДОНОРА СПЕРМЫ
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 28.12.93 N 301 "О применении метода
искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским
показаниям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса
эмбрионов в полость матки для лечения женского бесплодия", в целях
упорядочения работы по подбору, обследованию и учету доноров
спермы
ПРИКАЗЫВАЮ
1. Утвердить "Индивидуальную карту донора спермы" - учетная
форма N 158/у-94 (приложение 1).
2. Утвердить дополнение к "Перечню форм первичной медицинской
документации" (приложение 2).
3. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов
Российской Федерации обеспечить внедрение учетной формы N 158/у-94
в работу учреждений государственной, муниципальной и частной
систем здравоохранения, занимающихся искусственной инсеминацией
женщин спермой донора.
Министр здравоохранения
и медицинской промышленности
Российской Федерации
Э.А.НЕЧАЕВ
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и медицинской промышленности
Российской Федерации
от 11.02.94 г. N 21
--------------------------¬
¦ КОД ФОРМЫ ПО ОКУД ¦
¦ КОД УЧРЕЖДЕНИЯ ПО ОКПО ¦
L--------------------------
----------------------------------------------T------------T------------------------------------------------------------¬
¦ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ¦ ¦МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ¦
¦ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ¦ ¦ ФОРМА N 158/у-94 ¦
¦ ¦ ¦УТВ. МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ¦
¦ Наименование учреждения ¦ ¦ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ¦
¦ ¦ ¦от 11.02.94. N 21 ¦
+---------------------------------------------+------------+------------------------------------------------------------+
¦ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА N ____________ ¦
¦ ¦
¦Код донора N _________________________________________ Дата заполнения "____" _______________ 199 г. ________________ ¦
¦ ¦
¦Фамилия, имя, отчество ____________________________________ Национальность ___________________________________________ ¦
¦Дата рождения (число, месяц, год) _________________________ Профессия ________________________________________________ ¦
¦Паспорт или удостоверение личности для военнослужащих ________________________________________________________________ ¦
¦Место жительства (домашний адрес, телефоны: домашний и служебный) ____________________________________________________ ¦
¦Семейное положение ___________________________________ Количество детей у донора _____________________________________ ¦
¦Группа крови _______________________________________ Резус-фактор ___________________________ ¦
¦Рост _______________________________________________ Масса __________________________________ ¦
¦Перенесенные заболевания _____________________________________________________________________________________________ ¦
¦Форма лица: округлая, прямоугольная, элипсовидная, треугольная (острым углом вниз), треугольная (острым углом вверх) ¦
¦/подчеркнуть/ ¦
¦Глаза: цвет - темные, смешанные, светлые; разрез - широкий, узкий /подчеркнуть/ ¦
¦Нос: ширина - узкий, широкий; форма - прямой, выпуклый, волнистый, вогнутый /подчеркнуть/ ¦
¦Скулы: маловыступающие, средневыступающие, сильновыступающие /подчеркнуть/ ¦
¦Губы: тонкие, средние, толстые /подчеркнуть/ ¦
¦Подбородок: выступающий, прямой, скошенный /подчеркнуть/ ¦
¦Цвет волос: черные, каштановые, темно-русые, светло-русые /подчеркнуть/ ¦
L------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Стр. 2 формы N 158/у-94
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ <*> ДАТА ¦
+-------------------------------------T------T------T------T------T------T------T------T------T------T--------T---------+
¦Уролога (1 раз в год) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Аллерголога (по показаниям) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Психиатра (однократно) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Терапевта (2 раза в год) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Медицинского генетика (однократно) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Серологическое обследование на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сифилис (1 раз в 3 месяца) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Серологическое обследование на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦HBS-антиген (1 раз в 3 месяца) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Серологическое обследование на ВИЧ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(1 раз в 3 месяца) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+--------+---------+
¦ПЕРВИЧНАЯ СПЕРМОГРАММА ДОНОРА НОРМАЛЬНАЯ СПЕРМОГРАММА ¦
¦ ¦
¦Объем ________________________________________________________________ 3,0-5,0 ¦
¦Время саморазмораживания _____________________________________________ 15-30 минут ¦
¦Вязкость _____________________________________________________________ 0,5 см ¦
¦Количество сперматозоидов в 1 мл _____________________________________ 60-100 млн. ¦
¦Активноподвижных _____________________________________________________ 50-60% ¦
¦Морфологически нормальные ____________________________________________ не менее 60% ¦
¦Патологические формы _________________________________________________ не более 20% ¦
¦Лейкоциты ____________________________________________________________ не более 3-5 ин/ор ¦
¦Агглютинация _________________________________________________________ нет ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦Заключение ¦
¦ ¦
¦Подпись врача кабинета искусственной инсеминации ¦
L------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------
<*> Примечание: Заключение специалистов подклеивать на стр. 6
стр. 3-5 формы N 158/у-94
ЛИСТ УЧЕТА СПЕРМЫ
Код донора _______________
-------------------------------------------T--------------------T------T-----------T-------T-------¬
¦ Поступление спермы ¦ Вид использования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--T----------T------T---------------------+--------T-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦
¦NN¦Дата сдачи¦Кол-во¦Спермограмма (кол-во ¦Нативная¦Криоконсер-¦ Код ¦Дата выдачи¦Подпись¦Подпись¦
¦ ¦ спермы ¦(в мл)¦сперматозоидов в 1 мл¦ ¦вированная ¦спермы¦справки для¦донора ¦ врача ¦
¦ ¦ ¦ ¦активноподвижных % ¦ ¦ ¦ ¦ оплаты ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦патолог. формы %) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+----------+------+---------------------+--------+-----------+------+-----------+-------+-------+
¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+--+----------+------+---------------------+--------+-----------+------+-----------+-------+-------+
¦ ¦
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
L---------------------------------------------------------------------------------------------------
разворот стр. 3-5
Результат искусственной инсеминации
Расход спермы
-----T----------T------------T------------T----------------¬
¦Дата¦Количество¦Количество ¦Количество ¦Номер амбулат. ¦
¦ ¦нативной ¦криоконсерв.¦уничтоженной¦карты реципиента¦
+----+----------+------------+------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+----+----------+------------+------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+------------+------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------+------------+------------+-----------------
Примечание: Нативная сперма расходуется в день сдачи спермы.
При наличии условий и необходимости остатки
спермы могут быть заморожены.
стр. 6 формы N 158/у-94
Место для подклеивания анализов
Оборот стр. 6
Инструкция
по заполнению листа учета спермы
Лист учета спермы заполняется врачом-лаборантом, производящим
анализ спермы - графы с 1 по 7; 8 графу заполняет донор в
присутствии врача-лаборанта; в 9 графе - подпись врача-лаборанта.
С 10 по 15 графы заполняет врач, производящий искусственную
инсеминацию спермой донора.
Примечание: Доступ к информации о донорах должен быть
ограничен кругом лиц, связанных с искусственной инсеминацией
донора (врач по искусственной инсеминации, врач-лаборант).
Индивидуальные карты доноров хранятся в подразделении,
проводящем искусственную инсеминацию спермой донора, в сейфе в
течение 10 лет.
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и медицинской промышленности
Российской Федерации
от 11.02.94 г. N 21
ДОПОЛНЕНИЕ К "ПЕРЕЧНЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ",
УТВЕРЖДЕННОМУ ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ОТ 04.10.80 N 1030
Включить в перечень форм медицинской документации:
-----T-----------------------T--------T------T----------T--------¬
¦ NN ¦Наименование документа ¦ Номер ¦Формат¦ Вид ¦ Срок ¦
¦п/п ¦ ¦ формы ¦ ¦ документа¦хранения¦
+----+-----------------------+--------+------+----------+--------+
¦ 1. ¦Индивидуальная карта ¦158/у-94¦ А-4 ¦ Бланк ¦ 10 лет ¦
¦ ¦донора спермы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+-----------------------+--------+------+----------+---------
Начальник отдела
медицинской статистики
Э.И.ПОГОРЕЛОВА
|
