Утверждено
Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования
21 января 1994 г.
Согласовано
Государственной налоговой службой
Российской Федерации
21 января 1994 г.
Представляется в органы, Дата высылки ________________
осуществляющие учет поступлений Дата получения ______________
платежей в сроки, установленные Срок представления __________
для представления квартальной и Рег. N ______________________
годовой бухгалтерской отчетности
Заполняется в тыс. руб.
________________________________
(наименование работодателя -
________________________________
плательщика взносов)
РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО ВЗНОСАМ
В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНДЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ЗА _________ 199_ Г.
Среднесписочная численность работников (чел.) ____________________
Кроме того - совместители и работники ____________________
по договорам подряда и поручения (чел.) ____________________
I. Платежи в федеральный и территориальный фонды
------------T-------T-------T-----------------T-------------------------------T----------------¬
¦ Период ¦ Начис-¦ Срок ¦ Сумма ¦ Сумма уплаченных страховых ¦Сумма платежей, ¦
¦ ¦ленная ¦уплаты ¦ начисленных ¦ взносов ¦подлежащая к до-¦
¦ ¦оплата ¦взносов¦ к уплате ¦ ¦плате (+) или ¦
¦ ¦ труда ¦(уста- ¦ страховых ¦ ¦возмещению (за- ¦
¦ ¦по всем¦новлен-¦ взносов по ¦ ¦чету) (-) в (из)¦
¦ ¦ осно- ¦ ный ¦ утвержденным ¦ ¦фонды ОМС ¦
¦ ¦ваниям,¦для по-¦ страховым ¦ ¦ ¦
¦ ¦включая¦лучения¦ тарифам ¦ ¦ ¦
¦ ¦оплату ¦ з/пл) +--------T--------+---------------T---------------+-------T--------+
¦ ¦труда ¦ ¦в Феде- ¦в терри-¦ в Федеральный ¦в территориаль-¦в Феде-¦в терри-¦
¦ ¦ по ¦ ¦ральный ¦ториаль-¦ фонд ¦ ный фонд ¦ральный¦ториаль-¦
¦ ¦догово-¦ ¦ фонд ¦ный фонд+-----T---------+-----T---------+фонд ¦ный фонд¦
¦ ¦ рам ¦ ¦(гр. 2 x¦(гр. 2 x¦сумма¦ N пл. ¦Сумма¦ N пл. ¦ ¦ ¦
¦ ¦подряда¦ ¦тариф) ¦тариф) ¦ ¦ поруче- ¦ ¦ поруче- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния. Дата¦ ¦ния. Дата¦ ¦ ¦
¦ ¦поруче-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ списания¦ ¦ списания¦ ¦ ¦
¦ ¦ ния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ со счета¦ ¦ со счета¦ ¦ ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------+
¦1. Сальдо ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦расчетов на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦начало от- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦четного пе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦риода: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------+
¦2. Отчетный¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦квартал: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------+
¦в том ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦1 месяц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------+
¦2 месяц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------+
¦3 месяц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------+
¦3. С начала¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦года: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+---------
II. Финансовые санкции
------------------------T------------------T-----------------T-----------------T--------------------¬
¦ Период ¦ Количество дней,¦Сумма финансовых ¦Сумма финансовых ¦ Сумма финансовых ¦
¦ ¦ просрочки ¦санкций (штрафы, ¦санкций (штрафы, ¦санкций, подлежащая ¦
¦ ¦ платежей ¦пени), подлежащая¦пени), уплаченная¦ к доплате (+) или ¦
¦ ¦ ¦ взносу в ¦ в ¦возмещению (зачету) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (-) в фонды ОМС ¦
¦ +-------T----------+-------T---------+-------T---------+--------T-----------+
¦ ¦в Феде-¦в террито-¦ Феде- ¦ террито-¦ Феде- ¦ террито-¦в Феде- ¦в террито- ¦
¦ ¦ральный¦ риальный ¦ральный¦риальный ¦ральный¦риальный ¦ральный ¦ риальный ¦
¦ ¦ фонд ¦ фонд ¦ фонд ¦ фонд ¦ фонд ¦ фонд ¦ фонд ¦ фонд ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------+
¦ ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------+
¦1. Сальдо расчетов на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ начало отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ периода: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------+
¦2. Отчетный квартал: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 1 месяц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------+
¦ 2 месяц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------+
¦ 3 месяц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------+
¦3. С начала года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+------------
"__" _____________ 199_ г. Отметки и замечания инспектора
(дата представления расчета) (экономиста) органа,
ведущего учет платежей: ______________________________
Инспектор (экономист) _______ "__" ___________ 199_ г.
(подпись) (дата проводки)
Руководитель предприятия (подпись)
Главный бухгалтер (подпись)
Утверждено
Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования
21 января 1994 г.
Согласовано
Государственной налоговой службой
Российской Федерации
21 января 1994 г.
Составляется нарастающим итогом с начала года
и представляется в территориальный фонд
обязательного медицинского страхования и
3 копии в орган, осуществляющий учет платежей
ежеквартально не позднее 25 числа месяца,
следующего за отчетным периодом
Заполняется в тыс. руб.
Дата высылки ______________________
Дата получения ____________________
Срок представления ________________
________________
_____________________________________________ Рег. N _____________
__________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти плательщика платежей)
РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО ПЛАТЕЖАМ
В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ЗА ___________ 199_ Г.
-----------------------------------------T------------T----------¬
¦ ¦ За отчетный¦ С начала ¦
¦ ¦ квартал ¦ года ¦
+----------------------------------------+------------+----------+
¦1. Численность неработающего населения ¦ ¦ ¦
¦ (чел.) ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------------+----------+
¦2. Размер платежа, установленный органом¦ ¦ ¦
¦ исполнительной власти в территориаль-¦ ¦ ¦
¦ ный фонд ОМС ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------------+----------+
¦3. Сумма перечисленных платежей в терри-¦ ¦ ¦
¦ ториальный фонд ОМС ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------------+----------+
¦4. Сумма платежей, подлежащих к доплате ¦ ¦ ¦
¦ или возмещению (зачету) (-) в (из) ¦ ¦ ¦
¦ территориальный фонд ОМС ¦ ¦ ¦
L----------------------------------------+------------+-----------
Глава (заместитель Главы) Руководитель финансового
администрации управления (отдела)
_________________________ ________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"__" ____________ 19__ г. "__" ___________ 19__ г.
Отметки и замечания инспектора (экономиста)
В результате предварительной проверки внесены следующие
исправления: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Инспектор (экономист) _______________ "__" _______________ 19__ г.
(подпись) (дата проверки)
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|
