ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
12 октября 1995 г.
N 72
О МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ ПО РАСЧЕТУ ТАРИФОВ НА ОКАЗАНИЕ
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
В целях совершенствования нормативной базы обязательного ме-
дицинского страхования, обеспечения единых методических подходов в
практике расчета тарифов на медицинские услуги в системе обяза-
тельного медицинского страхования
УТВЕРЖДАЮ:
Методические рекомендации по расчету тарифа на случай амбула-
торно-поликлинического обслуживания в системе обязательного меди-
цинского страхования согласно Приложению.
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Исполнительным директорам территориальных фондов обяза-
тельного медицинского страхования:
1.1. Руководствоваться в работе по определению тарифов на ус-
луги амбулаторно- поликлинических учреждений и подразделений в
расчете на случай поликлинического обслуживания "Методическими ре-
комендациями по расчету тарифа на случай амбулаторно-поликлиничес-
кого обслуживания в системе обязательного медицинского страхова-
ния", утвержденными настоящим приказом, с учетом сложившихся тер-
риториальных особенностей.
1.2. Довести до сведения участников системы обязательного ме-
дицинского страхования "Методические рекомендации по расчету тари-
фа на случай амбулаторно-поликлинического обслуживания в системе
обязательного медицинского страхования" для практического исполь-
зования по расчетам и согласованию тарифов.
2. Экономическому управлению Федерального фонда обязательного
медицинского страхования (Крюков Ю.Н.) обеспечить практическое со-
действие территориальным фондам обязательного медицинского страхо-
вания в использовании "Методических рекомендаций по расчету тарифа
на случай амбулаторно-поликлинического обслуживания в системе обя-
зательного медицинского страхования".
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
заместителя исполнительного директора Федерального фонда обяза-
тельного медицинского страхования Крюкова Ю.Н.
Приложение
к приказу
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 12.10.95 N 72
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО РАСЧЕТУ ТАРИФА НА СЛУЧАЙ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО
ОБСЛУЖИВАНИЯ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Методические рекомендации по расчету тарифа на случай амбула-
торно-поликлинического обслуживания разработаны в соответствии с
"Временным порядком финансового взаимодействия и расходования
средств в системе обязательного медицинского страхования" (утверж-
денным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования
19 августа 1993 г. N 03-01 по согласованию с Министерством финан-
сов Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российс-
кой Федерации), "Рекомендациями по расчету тарифов на медицинские
и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования
граждан" (приложение к приказу Федерального фонда обязательного
медицинского страхования от 14 апреля 1994 г. N 16), "Методически-
ми рекомендациями по выбору способа и организации медицинской по-
мощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в
Российской Федерации" (утвержденными Федеральным фондом обязатель-
ного медицинского страхования 18 октября 1993 г.), "Инструкцией по
бухгалтерскому учету в учреждениях и организациях, состоящих на
бюджете" (утвержденной Министерством финансов Российской Федерации
от 3 ноября 1993 г. N 122), приказом Министерства здравоохранения
и медицинской промышленности от 20 февраля 1995 г. N 35 "Об оплате
труда работников здравоохранения Российской Федерации", "Методи-
ческими рекомендациями по расчету тарифов на медицинские услуги"
(приложение к письму Министерства здравоохранения Российской Феде-
рации от 1 сентября 1992 г. N 19015/03).
Внедрение системы обязательного медицинского страхования
(ОМС) предполагает изменение методов финансирования медицинских
учреждений, оказывающих медицинскую помощь в рамках территориаль-
ных программ ОМС. Указанные изменения выражаются в использовании
различных способов оплаты на выбранную для конкретного вида меди-
цинской помощи единицу финансирования.
В "Методических рекомендациях по выбору способа и организации
оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования граждан в Российской Федерации", утвержденных Феде-
ральным фондом обязательного медицинского страхования 18.10.93,
для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи предлагается приме-
нять четыре способа:
- за отдельную услугу;
- за отдельную услугу по единой системе тарифов, выраженных в
баллах;
- за случай поликлинического обслуживания;
- по подушевому принципу на одного обслуживаемого учреждением
пациента с учетом половозрастной структуры и других параметров,
влияющих на объемы потребления медицинской помощи.
Для того, чтобы осуществлять финансирование медицинских уч-
реждений в соответствии с выбранным способом оплаты, предваритель-
но требуется рассчитать тарифы на установленную единицу финансиро-
вания. Подобную работу необходимо проводить на основе единых мето-
дических подходов в практике расчетов тарифов, что обеспечит со-
поставимость расчетных показателей по разным территориям, возмож-
ность проведения взаиморасчетов и т.д.
Основой для выбора единицы финансирования амбулаторно-полик-
линической помощи является наличие статистической и нормативной
информации, обеспечивающей расчеты выбранного показателя и созда-
ние условий для соблюдения технологии лечебно-диагностического
процесса. Таким требованиям в основном отвечает принятый в настоя-
щее время в статистике здравоохранения "случай поликлинического
обслуживания" на базе использования "талона амбулаторного пациен-
та" (ф. N 025-6/у-89 и N 025-7/у-89).
Под случаем поликлинического обслуживания следует понимать
совокупность посещений, выполненных при каждом обращении пациента
к врачу-специалисту. При этом каждый случай поликлинического обс-
луживания дифференцируется по цели (лечебно-диагностическая, кон-
сультативная, диспансерное наблюдение, профилактический осмотр,
медико-социальная, прочее), периодичности (первичный, повторный),
месту оказания помощи (в поликлинике или на дому).
Для расчета тарифа на случай поликлинического обслуживания
необходимо определить основные его составляющие: оплату труда ме-
дицинского персонала, расходы на медикаменты, мягкий инвентарь и
другие материальные затраты, расходы на вспомогательную лечеб-
но-диагностическую службу, общеполиклинические затраты.
В системе обязательного медицинского страхования в состав та-
рифа включаются только расходы, отнесенные к финансируемым за счет
средств обязательного медицинского страхования, их перечень ут-
верждается в установленном порядке комиссией по согласованию тари-
фов.
Существующие в настоящее время методики по расчету затрат на
оказание медицинской помощи основываются либо на фактической чис-
ленности медицинского персонала (занятые, вакантные должности),
либо на нормативной для учреждения конкретного типа и мощности
численности без учета фактических или планируемых объемов работы.
В расчетах тарифов по предлагаемой методике используется чис-
ленность медицинского персонала, необходимая для выполнения конк-
ретного объема работы на основе нормативных затрат труда, опреде-
ленных по действующим в настоящее время нормативным документам и
методическим рекомендациям, регулирующим вопросы нормирования тру-
да в здравоохранении.
Методические рекомендации предназначены для расчета средних
затрат на случай поликлинического обслуживания по отдельной вра-
чебной специальности. При наличии статистической и экономической
информации возможно проведение дифференциации средней стоимости
случая поликлинического обслуживания по нозологическим формам, со-
ответствующим врачебной специальности, с использованием техничес-
ких приемов расчета, приведенных в данных методических рекоменда-
циях.
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАСХОДОВ НА СЛУЧАЙ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО
ОБСЛУЖИВАНИЯ
2.1. Расчет затрат на оплату труда медицинского персонала
Для определения одной из основных составляющих тарифа на слу-
чай поликлинического обслуживания - оплаты труда медицинского пер-
сонала - необходимы следующие показатели:
- затраты рабочего времени медицинского персонала на случай
поликлинического обслуживания;
- годовой бюджет рабочего времени должностей медицинского
персонала;
- коэффициент использования рабочего времени медицинского
персонала на осуществление лечебно-диагностической деятельности.
2.1.1. Затраты рабочего времени медицинского персонала на
случай поликлинического обслуживания
Основой для расчета затрат рабочего времени врача амбулатор-
ного приема на случай поликлинического обслуживания являются рас-
четные нормы времени на составляющие этого показателя: первичное и
повторное посещение с учетом цели и места оказания помощи.
Расчет затрат рабочего времени врача на один случай поликли-
нического обслуживания по формуле:
Т = t1 + t2 + t3 + ... + tn, (1)
где Т - затраты времени на один случай поликлинического обс-
луживания;
t1 - затраты времени на первичное посещение (обращение) в за-
висимости от места оказания медицинской помощи (в поликлинике или
на дому);
t2, t3, ... tn - затраты времени на повторные посещения в за-
висимости от места оказания медицинской помощи (в поликлинике или
на дому).
Пример расчета N 1:
На лечебно-диагностическое посещение в поликлинике затрачива-
ется 18,0 мин. на первичное и 12,0 мин. на повторное, на дому - 30
мин. Случай поликлинического обслуживания складывается из одного
первичного посещения (обращения) с оказанием помощи на дому, трех
повторных посещений, одно из которых также было осуществлено на
дому:
Т = 30 + 12 + 30 + 12 = 84 (мин.)
В настоящее время руководители учреждений здравоохранения
имеют право устанавливать индивидуальные нормы нагрузки (обслужи-
вания) для врачей амбулаторного приема, отраслевые нормативные по-
казатели по труду признаны носящими рекомендательный характер.
Однако трудоемкость проектирования нормативов по труду, не-
достаточная доступность методического материала не позволяют вы-
полнить эти задачи в полном объеме в каждом учреждении здравоохра-
нения. В условиях перехода к медицинскому страхованию применение
централизованно разработанных научно обоснованных нормативных по-
казателей затрат труда врачей амбулаторно-поликлинических учрежде-
ний должны служить основой для нормирования труда медицинского
персонала в практике здравоохранения, что будет способствовать
соблюдению и совершенствованию технологии лечебно-диагностического
процесса.
Поскольку данные методические рекомендации предназначены для
расчета средней стоимости случая амбулаторно-поликлинического обс-
луживания, на территориальном уровне возможна их дальнейшая диффе-
ренциация:
- по врачебным специальностям,
- по нозологическим формам внутри врачебной специальности.
При определении показателей затрат труда врачей амбулатор-
но-поликлинических учреждений можно использовать "Рекомендации по
нормированию труда и экономическому анализу деятельности медицинс-
кого персонала амбулаторно-поликлинических учреждений", разрабо-
танные в НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоох-
ранением им. Н.А.Семашко РАМН (1994 г.). В указанных методических
материалах приведены нормативные затраты рабочего времени как на
посещение (первичное и повторное), так и на случай поликлиническо-
го обслуживания по отдельным врачебным специальностям на приеме в
территориальной поликлинике и на консультативном приеме с диффе-
ренциацией на оказание медицинской помощи взрослому и детскому на-
селению. Эти показатели, разработанные на большом статистическом
материале, с экспертной оценкой специалистами полноты и качества
амбулаторного приема, основаны на современной технологии лечеб-
но-диагностического процесса и учитывают тенденции в изменениях
состава посетителей в поликлинику в последние годы с превалирова-
нием более тяжелых заболеваний и, следовательно, больших затрат
труда медицинского персонала на оказание им медицинской помощи.
В случае если медицинскими экспертами на конкретной террито-
рии будут выявлены устойчивые отклонения фактических затрат труда
от приведенных в вышеуказанных рекомендациях нормативных затрат
труда медицинского персонала на выполнение определенных видов дея-
тельности, то в расчетах следует использовать территориальные нор-
мы времени и нагрузки. Отклонения фактических затрат труда от нор-
мативных могут объясняться существенными различиями в характере
патологии населения или другими объективными причинами. Территори-
альные нормы времени и нагрузки медицинского персонала, применяе-
мые в расчетах тарифа на случай поликлинического обслуживания
должны быть утверждены в установленном прядке комиссией по согла-
сованию тарифов. При возникновении непреодолимых на местном уровне
разногласий проводятся хронометражные исследования, результаты ко-
торых представляются на согласование в Министерство здравоохране-
ния и медицинской промышленности Российской Федерации и Федераль-
ный фонд обязательного медицинского страхования.
Для определения затрат труда врачей амбулаторного приема в
разрезе нозологических форм при согласительной комиссии создается
группа экспертов, устанавливающих на основании территориального
статистического материала и выборочного хронометража временные
затраты по каждой встречающейся на территории нозологической фор-
ме. При этом затраты времени в среднем на случай поликлинического
обслуживания должны соответствовать в основном отраслевым показа-
телям. Подготовленные экспертами документы утверждаются комиссией
по согласованию тарифов.
2.1.2. Расчет годового бюджета рабочего времени
Годовой бюджет рабочего времени должности определяется сог-
ласно разъяснению Министерства труда Российской Федерации от
29.12.92 N 5 "О некоторых вопросах, возникающих в связи с перено-
сом выходных дней, совпадающих с праздничными днями", утвержденно-
го Постановлением Министерства труда Российской Федерации от
29.12.92 N 65 "Об утверждении разъяснения "О некоторых вопросах,
возникающих в связи с переносом выходных дней, совпадающих с
праздничными днями", по пятидневной рабочей неделе.
В соответствии с трудовым законодательством (статья 45-47 Ко-
декса законов о труде Российской Федерации) врачи имеют сокращен-
ный рабочий день - 0,5 часов при шестидневной рабочей неделе и
сокращение рабочего времени на 0,5 часа в предвыходные дни, то
есть 38,5-часовую рабочую неделю (6,5 х 6 - 0,5). В настоящее вре-
мя в Российской Федерации установлено десять праздничных дней в
году.
В 1995 году в связи с совпадением выходных и праздничных дней
устанавливаются два дополнительных дня отдыха, то есть всего по
пятидневной рабочей неделе в 1995 г. - 250 рабочих дней, в 1996 г.
- 253 рабочих дня.
При продолжительности рабочей недели менее 40 часов сокраще-
ния рабочего времени перед праздничными днями не производится
(статья 47 КЗоТ Российской Федерации). В 1995 г. однократное сов-
падение предпраздничных дней с предвыходными, в 1996 г. - также
однократное совпадение. Таким образом, годовой бюджет рабочего
времени должности медицинского работника при 6,5-часовом рабочем
дне и 6-ти дневной рабочей неделе вместе с отпускным периодом в
1995 г. составляет 1925,5 час. (38,5 : 5 х 250 + 0,5), в 1996 г. -
1948,6 час. (38,5 : 5 х 253 + 0,5), а в мин. соответственно 115560
и 116916 мин.
При определении нагрузки врачей амбулаторного приема, так же
как и другого медицинского персонала, из числа рабочих дней в году
исключают дни отпуска.
Опыт нормирования труда медицинского персонала показывает,
что врач амбулаторного приема в течение 6,5-часового рабочего дня
на деятельность, не связанную с лечебно-диагностической и профи-
лактической работой, затрачивает около 0,5 часа (совещания, конфе-
ренции, личное необходимое время и т.д.).
В практике проектирования нормативных документов эти затраты
рабочего времени не входят в расчетные нормы времени на посещение
и, следовательно, на случай поликлинического обслуживания. Коэффи-
циент использования рабочего времени должности непосредственно на
лечебно-диагностическую деятельность составляет 0,923 и рассчиты-
вается следующим образом: (6,5 - 0,5) : 6,5 = 0,923. Этот коэффи-
циент используется и при работе по пятидневной рабочей неделе.
Аналогичным образом в зависимости от структуры, составляющих
расчетные нормы времени на то или иное исследование, процедуру
вспомогательной лечебно-диагностической службы, рассчитаны коэффи-
циенты использования рабочего времени должностей медицинского пер-
сонала вспомогательной лечебно-диагностической службы (таблица 1).
Например, в соответствии с нормативными документами лаборанту на
непосредственную работу по проведению исследований отводится 80%
рабочего времени, остальное время затрачивается на вспомогательные
виды деятельности (подготовка реактивов, разведение растворов и
т.д.).
Следовательно, коэффициент составляет 0,8. В расчетные нормы
времени на радиологические и эндоскопические исследования и лечеб-
но-диагностические процедуры включены все виды деятельности вра-
ча-радиолога и врача-эндоскописта, поэтому коэффициент равен 1,0.
Медицинская сестра по физиотерапии в течение рабочего дня может
иногда осуществлять отпуск физиотерапевтических процедур одновре-
менно нескольким пациентам, поэтому коэффициент составляет 1,12.
Таблица 1
Коэффициент использования рабочего времени
должностей медицинского персонала на непосредственное проведение
лечебно-диагностической работы, исследований, процедур
-----------------------------------------T-----------------------¬
¦ Наименование должности ¦ Коэффициент ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦Врач амбулаторного приема ¦ 0,923 ¦
¦Врач-лаборант ¦ 0,75 ¦
¦Лаборант, фельдшер-лаборант ¦ 0,80 ¦
¦Врач-рентгенолог, рентгенолаборант ¦ 0,90 ¦
¦Врач-радиолог ¦ 1,0 ¦
¦Врач функциональной диагностики ¦ 0,85 ¦
¦Врач ультразвуковой диагностики ¦ 0,85 ¦
¦Врач и инструктор по лечебной физкуль- ¦ ¦
¦туре ¦ 0,923 ¦
¦Врач-физиотерапевт ¦ 0,923 ¦
¦Врач-эндоскопист ¦ 1,0 ¦
¦Медицинская сестра по массажу ¦ 0,77 ¦
¦Медицинская сестра по физиотерапии ¦ 1,12 ¦
L----------------------------------------+------------------------
2.1.3. Расчет оплаты труда медицинского персонала на случай
поликлинического обслуживания
Расчет оплаты труда медицинского персонала (коды 110100,
110200, экономической классификации расходов бюджетов Российской
Федерации) осуществляется с учетом нормативных затрат рабочего
времени на тот или иной вид деятельности.
К расходам по оплате труда относятся затраты на выплату сот-
рудникам должностных окладов, затраты на выплату надбавок, доплат
и других выплат стимулирующего характера в соответствии с приказом
Министерства здравоохранения и медицинской промышленности от
20.02.95 N 35. Надбавки, доплаты включают набавки за продолжитель-
ность непрерывной работы, доплату за работу в ночное время и
праздничные дни, надбавки за напряженность в труде. Надбавки за
продолжительность непрерывных работ зависят от стажа, а их макси-
мальные размеры не могут превышать установленных нормативными до-
кументами величин. Эти надбавки, а также доплаты за работу в ноч-
ное время и праздничные дни носят постоянный характер, размер их
регламентирован. Надбавки за высокие достижения в работе и напря-
женность в труде, а также выплаты стимулирующего характера не яв-
ляются гарантированными и устойчивыми по своей величине выплатами.
Величина расходов на оплату труда устанавливается в соответс-
твии с постановлениями Правительства Российской Федерации, Минис-
терства финансов, Министерства труда и Министерства здравоохране-
ния и медицинской промышленности Российской Федерации. Условия и
размеры оплаты труда работников здравоохранения (доплаты, надбав-
ки), выходящие за рамки федеральных нормативных актов и принимае-
мые постановлениями, распоряжениями администраций территорий субъ-
ектов Российской Федерации, а также территориальными органами уп-
равления здравоохранением, не учитываются при расчете тарифов на
медицинскую помощь, оказываемую в системе обязательного медицинс-
кого страхования. Указанные доплаты, надбавки имеют целевой харак-
тер и, следовательно, перечисляются в учреждения здравоохранения и
расходуются целевым образом.
Согласно принятому в нормировании труда разделению трудоем-
кости любого вида работы на технологическую, комплексную и общую
трудоемкость среди медицинского персонала выделяются основные не-
посредственные исполнители, общеотделенческий и общеучрежденческий
персонал.
Расчет заработной платы медицинского персонала отделения,
приходящегося на одну должность врача амбулаторного приема, осу-
ществляется по формуле:
S = A + B х Kb + C х Kc + D х Kd, (2)
где S - оплата труда врача амбулаторного приема и всего меди-
цинского персонала отделения, приходящегося на эту должность
(статьи 1 и 2 бюджетной классификации расходов);
A - годовой фонд оплаты труда врачебной должности;
B - годовой фонд оплаты труда заведующего отделением и стар-
шей медицинской сестры;
C - годовой фонд оплаты труда одной должности среднего меди-
цинского персонала;
D - годовой фонд оплаты труда одной должности младшего меди-
цинского персонала;
Kb, Kc, Kd - соотношение численности соответствующих должнос-
тей к должности врача амбулаторного приема.
Соотношения Kc и Kd определяются по штатным нормативам, а Kb
устанавливается, как правило, по штатному расписанию учреждения.
Это связано с порядком введения должностей заведующих отделениями
и старшей медицинской сестры, утвержденным органом управления
здравоохранения субъекта Российской Федерации.
Соотношения Kc и Kd могут быть изменены с учетом реально
складывающегося перераспределения функциональных обязанностей меж-
ду врачами амбулаторного приема и средним медицинским персоналом в
сторону расширения функций среднего медицинского персонала. В этом
случае вносимые изменения утверждаются комиссией по согласованию
тарифов.
Пример расчета N 2:
В терапевтическом отделении, имеющем 10 врачей-терапевтов
участковых, годовой фонд оплаты труда составляет (цифровые выраже-
ния показателей здесь и далее носят условный характер):
заведующего отделением - 3600 тыс.руб.;
врача-терапевта участкового - 2760 тыс.руб.;
старшей медицинской сестры - 2400 тыс.руб.;
медицинской сестры - 2160 тыс.руб.;
санитарка - 1800 тыс.руб.
S = 2760 + (3600 + 2400) х 0,1 + 2160 х 1,5 + 1800 х 0,333 =
7199,4 (тыс.руб.)
Расчет оплаты труда медицинского персонала отделения на слу-
чай поликлинического обслуживания осуществляется по формуле:
S
v = ---------- x T, (3)
Ф х n
где: v - оплата труд на случай поликлинического обслуживания;
S - оплата труда врача амбулаторного приема и всего медицинс-
кого персонала отделения, приходящегося на эту должность (расчет
проводится по формуле 2);
Т - затраты времени на один случай поликлинического обслужи-
вания (расчет проводится по формуле 1);
Ф - годовой бюджет рабочего времени должности;
n - коэффициент использования рабочего времени должности (оп-
ределяется по таблице 1).
Пример расчета N 3:
Расчет оплаты труда медицинского персонала отделения на слу-
чай поликлинического обслуживания проводится по результатам преды-
дущих примеров:
7199,4
v = -------------------------------- х 84 = 6,163 (тыс.руб)
[115560-(24х6,5-4х0,5)х60]х0,923
L-----------------
отпускной период в минутах
Оплата труда общеполиклинического персонала учитывается вмес-
те с оплатой труда административно-управленческого и хозяйствен-
но-обслуживающего персонала в прочих расходах.
2.2. Расчет материальных и прочих затрат на случай поликлини-
ческого обслуживания
Материальные и прочие затраты относятся на 1 минуту рабочего
времени врача, а затем умножаются на число минут, затрачиваемых на
случай поликлинического обслуживания.
2.2.1. Расчет расходов на медикаменты и перевязочные средства
Расходы на медикаменты и перевязочные средства включают все
виды затрат, учитываемых по коду 110302 экономической классифика-
ции расходов бюджетов Российской Федерации.
Величина расходов на медикаменты, входящих в тариф на случай
поликлинического обслуживания, может определяться по фактически
произведенным затратам или по расчетным стоимостным нормам.
Расчет расходов на медикаменты и перевязочные средства по
фактически произведенным затратам осуществляется по каждому под-
разделению (врачам-специалистам) на основании документальных зая-
вок в аптеку на выдачу медикаментов. При этом следует учитывать
специфику бухгалтерского учета расходов на медикаменты.
Определение расходов на медикаменты и перевязочные средства
по расчетным стоимостным нормам может осуществляться как на основе
"Расчетных норм расходов на приобретение медикаментов и перевязоч-
ных средств в стационарах, бюджетных санаториях и амбулаторно-по-
ликлинических учреждениях (подразделениях) на одного больного в
день" (Приложение N 36 к постановлению ЦК КПСС и Совета Министров
СССР от 20.06.88 N 764) путем их индексации, так и на основе раз-
работанных территориальных норм, учитывающих изменившуюся структу-
ру потребляемых амбулаторно-поликлиническим учреждением медикамен-
тов.
Для индексации действовавших ранее норм следует рассчитать
сводный индекс цен на медикаменты, отражающий средний уровень их
удорожания. Учитывая многообразие медикаментов, наличие для многих
из них заменителей, имеющих другие цены, целесообразно определять
средневзвешенные индексы только для основных видов наиболее часто
употребляемых медикаментов. При этом рекомендуется 1988 год взять
за базовый период, а уровень цен на основные группы медикаментов
на момент расчета тарифов - за отчетный.
Для разработки новых территориальных норм расхода медикамен-
тов необходимо провести детальный учет потребляемых медикаментов
по количеству и структуре за довольно длительный базовый период
(год). При этом в условиях инфляции лучше разрабатывать усреднен-
ные натуральные нормы расхода, которые проще индексировать в связи
с постоянным удорожанием медикаментов и перевязочных средств.
Стоимость медикаментов на один случай поликлинического обслу-
живания определяется по формуле:
М
m = ------------ х Т, (4)
Д х Ф х n
где m -стоимость медикаментов на случай поликлинического обс-
луживания;
М - стоимость медикаментов по подразделению (врачебной специ-
альности);
Д - число должностей врачей амбулаторного приема данной спе-
циальности;
Т - затраты времени на один случай поликлинического обслужи-
вания (расчет проводится по формуле 1);
Ф - годовой бюджет рабочего времени должности;
n - коэффициент использования рабочего времени должности (оп-
ределяется по таблице 1).
Пример расчета N 4:
По терапевтическому отделению, имеющему 10 врачей-терапевтов
участковых, расходы на медикаменты составили 14100 тыс.руб.
Т = 84 (мин.); Ф = 115560 - 9240 = 106320 (мин.);
m = 14100 : (10 х 106320 х 0,923) х 84 = 1,207 (тыс.руб.)
2.2.2. Расчет расходов на мягкий инвентарь
Расходы на мягкий инвентарь включают все виды затрат, учиты-
ваемых по коду 110303 экономической классификации расходов бюдже-
тов Российской Федерации.
Величина расходов на мягкий инвентарь, входящих в тариф на
случай поликлинического обслуживания, может определяться по факти-
чески произведенным затратам, по нормам приобретения мягкого ин-
вентаря, по нормам оснащения мягким инвентарем.
При расчете расходов на мягкий инвентарь по фактически произ-
веденным затратам используются данные бухгалтерского учета по каж-
дому из подразделений (книга учета материалов ф. N М-17 и другие).
При расчете расходов на мягкий инвентарь по стоимостным нор-
мам на приобретение мягкого инвентаря можно воспользоваться и су-
ществовавшими ранее нормами, если произвести их индексацию. Для
этого необходимо определить сводный индекс цен на мягкий инвен-
тарь, отражающий средний уровень удорожания основных видов мягкого
инвентаря. Последними действующими нормами были "Расчетные нормы
расходов на приобретение мягкого инвентаря в больничных и амбула-
торно-поликлинических учреждениях (подразделениях), диспансерах,
родильных домах и бюджетных санаториях" (Приложение N 44 к поста-
новлению ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 20.06.88 N 764).
При расчете расходов на мягкий инвентарь по нормам оснащения
бельем учреждений здравоохранения используются нормы оснащения ме-
дицинских учреждений мягким инвентарем в соответствии с Приказом
МЗ СССР от 15.09.88 N 710 "Об утверждении табелей оснащения мягким
инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов, медико-санитар-
ных частей, поликлиник, амбулаторий", данные о сроках службы, сто-
имости каждого из вида изделий.
При определении расходов на мягкий инвентарь на случай полик-
линического обслуживания по фактически произведенным затратам или
по нормам приобретения мягкого инвентаря расчет производится по
формуле:
И
и = ------------ х Т, (5)
Д х Ф х n
где и - расходы на мягкий инвентарь на случай поликлиническо-
го обслуживания;
И - расходы на мягкий инвентарь по подразделению (врачебной
специальности);
Д - число должностей врачей амбулаторного приема данной спе-
циальности;
Т - затраты времени на один случай поликлинического обслужи-
вания (расчет проводится по формуле 1);
Ф - годовой бюджет рабочего времени должности;
n - коэффициент использования рабочего времени должности
(определяется по таблице 1).
Пример расчета N 5:
В терапевтическом отделении (10 врачей-терапевтов участковых)
расходы на мягкий инвентарь составили 1500 тыс.руб. Используя дан-
ные предыдущих примеров, получим:
и = 1500 : (10 х 106320 х 0,923) х 84 = 0,128 (тыс.руб)
2.2.3. Расчет прочих затрат
К прочим затратам относятся расходы на формирование фонда оп-
латы труда административно-управленческого, хозяйственно-обслужи-
вающего и общеполиклинического медицинского персонала, расходы на
мягкий инвентарь для указанных групп персонала, а также расходы,
учитываемые по кодам 110301, 110305, 110400, 110500, 110600,
110700, 111000 экономической классификации расходов бюджетов Рос-
сийской Федерации.
Затраты на формирование фонда оплаты труда административ-
но-управленческого , хозяйственно-обслуживающего и общеполиклини-
ческого медицинского персонала, расходы на мягкий инвентарь для
указанных групп персонала распределяются между подразделениями
(врачебными специальностями) пропорционально фонду оплаты труда
медицинского персонала данных подразделений.
Размер относимых на случай поликлинического обслуживания зат-
рат рассчитывается по формуле:
(ФЗП ахп + И ахп) S х Т
р = ------------------- х -------, (6)
(ФЗП пол - ФЗП ахп) Ф х n
где р - расходы на оплату труда административно-управленчес-
кого, хозяйственно-обслуживающего и общеполиклинического медицинс-
кого персонала, расходы на мягкий инвентарь для указанных групп
персонала, приходящиеся на случай поликлинического обслуживания;
ФЗП ахп и И ахп - расходы на оплату труда административно-уп-
равленческого, хозяйственно-обслуживающего и общеполиклинического
медицинского персонала и расходы на мягкий инвентарь для указанных
групп персонала соответственно;
ФЗП пол - расходы на оплату труда поликлинического персонала
в целом;
Т - затраты времени на один случай поликлинического обслужи-
вания (расчет проводится по формуле 1);
Ф - годовой бюджет рабочего времени должности;
n - коэффициент использования рабочего времени должности (оп-
ределяется по таблице 1);
S - оплата труда врача амбулаторного приема данной специаль-
ности и всего медицинского персонала отделения, приходящегося на
эту должность.
Пример расчета N 6:
Для расчета используем следующие расходные данные
-------------------------------T----------------T----------------¬
¦ Наименование показателя ¦ Условное ¦ Величина ¦
¦ ¦ обозначение ¦ показателя ¦
+------------------------------+----------------+----------------+
¦Расходы на оплату труда адми- ¦ ¦ ¦
¦нистративно-управленческого, ¦ ¦ ¦
¦хозяйственно-обслуживающего и ¦ ФЗП ахп ¦ 94000 тыс.руб.¦
¦общеполиклинического медицин- ¦ ¦ ¦
¦ского персонала ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+----------------+
¦Расходы на мягкий инвентарь ¦ ¦ ¦
¦для административно-управлен- ¦ ¦ ¦
¦ческого, хозяйственно-обслужи-¦ И ахп ¦ 2200 тыс.руб.¦
¦вающего и общеполиклинического¦ ¦ ¦
¦медицинского персонала ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+----------------+
¦Расходы на оплату труда полик-¦ ФЗП пол ¦ 500000 тыс.руб.¦
¦линического персонала в целом ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+----------------+
¦Затраты времени на один случай¦ Т ¦ 84 мин. ¦
¦поликлинического обслуживания ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+----------------+
¦Годовой бюджет рабочего време-¦ Ф ¦ 106320 мин. ¦
¦ни ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+----------------+
¦Коэффициент использования ра- ¦ n ¦ 0,923 ¦
¦бочего времени должности ¦ ¦ ¦
+------------------------------+----------------+----------------+
¦Оплата труда врача амбулатор- ¦ ¦ ¦
¦ного приема данной специаль- ¦ ¦ ¦
¦ности и всего медицинского ¦ S ¦ 7199,4 тыс.руб.¦
¦персонала отделения, приходя- ¦ ¦ ¦
¦щегося на эту должность ¦ ¦ ¦
L------------------------------+----------------+-----------------
(94000 + 2200) 7199,4 х 84
р = ---------------- х -------------- = 1,460 (тыс.руб.)
(500000 - 94000) 106320 х 0,923
Затраты, учитываемые по кодам 110301, 110305, 110400, 110500,
110600, 110700, 111000 экономической классификации расходов бюдже-
тов Российской Федерации, можно условно разделить на две группы:
1. Затраты, прямо относимые на конкретные отделения (мыло,
стиральный порошок и т.д.) (К). Для расчета используются данные
бухгалтерского учета по Мемориальному ордеру N 13 и Книги учета
движения материалов по отделениям.
2. Затраты, первоначально относимые на учреждение в целом
(отопление, водоснабжение и т.д.) (У). Распределение этой группы
хозяйственных и прочих расходов по подразделениям можно произво-
дить пропорционально численности врачей в подразделениях, их фонду
заработной платы, занимаемой подразделениями площади, выполненным
объемам деятельности и т.д.
Рассмотрим вариант распределения прочих затрат пропорциональ-
но численности врачей в подразделениях.
К
к = --------- х Т, (7)
Д х Ф х n
Д Т
у = У х ----- х -----------, (8)
Двр Д х Ф х n
z = к + у,
где z - канцелярские, хозяйственные, командировочные и прочие
расходы на случай поликлинического обслуживания;
К - канцелярские, хозяйственные, командировочные и прочие
расходы, прямо относимые на данное подразделение;
У - канцелярские, хозяйственные, командировочные и прочие
расходы, первоначально относимые на учреждение в целом;
Д - число должностей врачей амбулаторного приема данной спе-
циальности;
Двр - численность врачей амбулаторного приема в целом по уч-
реждению;
Т - затраты времени на один случай поликлинического обслужи-
вания (расчет проводится по формуле 1);
Ф - годовой бюджет рабочего времени должности;
n - коэффициент использования рабочего времени должности (оп-
ределяется по таблице 1).
Пример расчета N 7:
Канцелярские, хозяйственные, командировочные и прочие расхо-
ды, прямо относимые на терапевтическое отделение (К), составляют
150 тыс.руб. Определяем расходы на случай поликлинического обслу-
живания:
к = 150 : (10 х 106320 х 0,923) х 84 = 0,013 (тыс.руб.)
Канцелярские, хозяйственные, командировочные и прочие расходы
по учреждению, имеющему 40 должностей врачей амбулаторного приема,
составляют 1250 тыс.руб. В расчете на случай поликлинического обс-
луживания в терапевтическом отделении:
10 84
у = 1250 х ---- х -------------------- = 0,107 (тыс.руб.)
40 10 х 106320 х 0.923
Канцелярские, хозяйственные, командировочные и прочие расходы
на случай поликлинического обслуживания (z) составят:
z = 0,013 + 0,107 = 0,12 (тыс.руб.)
2.3. Учет расходов вспомогательной лечебно-диагностической
службы
Особого рассмотрения требует вопрос об учете расходов на па-
раклиническую службу в тарифе на случай поликлинического обслужи-
вания. Совершенно очевидно, что степень использования вспомога-
тельной лечебно-диагностической службы неодинакова у врачей разных
специальностей. Однако отсутствие статистического учета по распре-
делению числа исследований, процедур по врачам амбулаторного прие-
ма или нормативного распределения персонала вспомогательной службы
по врачам разных специальностей не позволяет учесть этот фактор.
В связи с этим все расходы учреждения на вспомогательную ле-
чебно-диагностическую службу делятся на общее число должностей
врачей амбулаторного приема и учитываются в стоимости случая по-
ликлинического обслуживания пропорционально затратам времени на
этот вид деятельности:
П
п = -------------- х Т, (10)
Дi х Фi х ni
где п - расходы вспомогательной лечебно-диагностической служ-
бы на случай поликлинического обслуживания;
П - расходы вспомогательной лечебно-диагностической службы;
Дi - число должностей врачей амбулаторного приема i-ой специ-
альности;
Т - затраты времени на один случай поликлинического обслужи-
вания (расчет проводится по формуле 1);
Фi - годовой бюджет рабочего времени должности i-ой специаль-
ности;
ni - коэффициент использования рабочего времени должности
i-ой специальности (определяется по таблице 1).
К распределяемым расходам вспомогательной лечебно-диагности-
ческой службы (П) следует относить затраты, учитываемые по кодам
110100, 110200, 110302, 110303 экономической классификации расхо-
дов бюджетов Российской Федерации. Остальные виды расходов для уп-
рощения расчетов следует отнести к материальным и прочим затратам,
распределяемым по изложенному в пункте 2 алгоритму.
Пример расчета N 8:
Расходы на вспомогательную службу, учитываемые по кодам
110100, 110200, 110302, 110303 экономической классификации
расходов бюджетов Российской Федерации, по учреждению, имеющему 40
должностей врачей с годовым бюджетом каждой должности 106320 минут
и коэффициентом использования рабочего времени 0,923 по отчетным
данным составляют 150000 тыс.руб.
150000
п = --------------------- х 84 = 3,210 (тыс.руб.)
40 х 106320 х 0,923
В то же время можно рекомендовать в учреждениях здравоохране-
ния с целью распределения расходов на вспомогательную службу по
кабинетам врачебного приема провести изучение этого вопроса по
предлагаемой схеме.
С этой целью по каждому из видов вспомогательной лечебно-ди-
агностической службы заполняется таблица 2 путем выкопировки необ-
ходимой информации из учетной документации. В случае отсутствия
подобных данных необходимо провести текущий учет за определенный
период (месяц, квартал, год). Наименование исследований должно со-
ответствовать нормативным документам.
Затем осуществляется определение затрат рабочего времени по
каждому отделению в расчете на одну должность (таблица 3). Осталь-
ные расходы по вспомогательной службе распределяются с некоторой
долей условности пропорционально трудозатратам.
Таблица 2
Распределение исследований вспомогательной службы
по кабинетам врачебного приема
------------T------------T---------------------------------------¬
¦Наименова- ¦ Количество ¦ В том числе по кабинетам приема ¦
¦ние иссле- ¦исследований¦ ¦
¦дований (по¦ за год, +------------T------------T-------------+
¦подразделе-¦ всего ¦ терапевти- ¦хирургичес- ¦ и т.д. ¦
¦ ниям) ¦ ¦ ческий ¦ кий ¦ ¦
+-----------+------------+------------+------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-----------+------------+------------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+------------+------------+------------+--------------
Таблица 3
Распределение трудозатрат медицинского персонала
вспомогательной службы
------------T------------T-------------------------T-------------¬
¦Наименова- ¦ Число ¦Затраты рабочего времени ¦В расчете на ¦
¦ние иссле- ¦исследований+------------T------------+ одну ¦
¦ дований ¦ ¦ на одно ¦ всего ¦ должность ¦
¦ ¦ ¦исследование¦ ¦ ¦
+-----------+------------+------------+------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-----------+------------+------------+------------+-------------+
¦ ¦ N ¦ t ¦ N xt ¦ N xt : Д ¦
L-----------+------------+------------+------------+--------------
(Д - число должностей врачей амбулаторного приема)
Если в медицинском учреждении имеется необходимая информация,
то отнесение расходов вспомогательной лечебно-диагностической
службы на случай поликлинического обслуживания можно также осу-
ществлять в соответствии с количеством и структурой исследований,
вошедших в объем оказанной по данному случаю медицинской помощи.
3. РАСЧЕТ ТАРИФА НА СЛУЧАЙ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
Тариф на случай поликлинического обслуживания рассчитывается
как сумма расходов по исчисленным ранее видам затрат:
W = v + m + и + р + z + п, (11)
где W - тариф на случай поликлинического обслуживания;
v - оплата труда медицинского персонала отделения на случай
поликлинического обслуживания;
m - стоимость медикаментов на случай поликлинического обслу-
живания;
и - расходы на мягкий инвентарь на случай поликлинического
обслуживания;
р - расходы на оплату труда административно-управленческого,
хозяйственно-обслуживающего и общеполиклинического медицинского
персонала, расходы на мягкий инвентарь для указанных групп персо-
нала, приходящиеся на случай поликлинического обслуживания;
z - канцелярские, хозяйственные, командировочные и прочие
расходы, приходящиеся на случай поликлинического обслуживания;
п - расходы вспомогательной лечебно-диагностической службы на
случай поликлинического обслуживания.
Пример расчета N 9:
Подставив данные примеров NN 1-8, получаем:
W = 6,163 + 1,207 + 0,128 + 1,460 + 0,120 + 3,210 = 12,288
(тыс.руб.)
Если в амбулаторно-поликлинических учреждениях на конкретной
территории ведется статистическая отчетно-учетная документация по
посещениям, а не по случаям поликлинического обслуживания, то мож-
но использовать данную методику и для расчета тарифа на посещение.
Однако оплата амбулаторно-поликлинической помощи по числу посеще-
ний приводит, как правило, к значительному увеличению их количест-
ва, поэтому определение тарифов и оплата медицинской помощи в рас-
чете на посещение может быть рекомендовано только в качестве вре-
менной меры до перехода на ведение документации по "случаям полик-
линического обслуживания".
Таким образом, расчет тарифа по предложенной методике обеспе-
чит учет и последующее воспроизводство всех необходимых затрат на
выработанные объемы медицинской помощи, позволит получить сопоста-
вимые показатели по различным территориям и будет стимулировать
переход учреждений здравоохранения на статистическую документацию
по "случаям поликлинического обслуживания".
|
