МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
26 июля 1995 г.
N 216
О ВВОДЕ В ОПЫТНУЮ ЭКСПЛУАТАЦИЮ И ДАЛЬНЕЙШЕМ РАЗВИТИИ
АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ
НАЦИОНАЛЬНОГО РЕГИСТРА САХАРНОГО ДИАБЕТА
Среди эндокринных заболеваний сахарный диабет является одним
из самых распространенных. В России в 1994 году по данным
государственного учета зарегистрировано 1902122 больных сахарным
диабетом, что на 1,1% выше, чем в 1993 году, и ежегодный прирост
этого количества составляет 1,1%. Заболеванию сопутствуют опасные
осложнения, ранняя инвалидность и сокращение продолжительности
жизни, сопряженные с уменьшением трудового потенциала населения и
серьезными экономическими потерями.
С 1993 года в Российской Федерации ведется разработка
автоматизированной информационной системы Национального регистра
сахарного диабета на федеральном уровне и в опытных зонах (городах
Москве, Санкт-Петербурге, Московской, Ленинградской, Самарской
областях), направленная на реализацию мер по улучшению
специализированной помощи больным сахарным диабетом, обеспечению
учреждений здравоохранения полной и достоверной информацией о
заболеваемости диабетом среди различных групп населения, о
распространенности и динамике осложнений, инвалидности и
смертности.
В связи с завершением ряда работ, переходом к этапу опытной
эксплуатации Регистра и с целью совершенствования организации и
средств его функционирования и расширения зоны действия
УТВЕРЖДАЮ:
1. Положение о Национальном регистре сахарного диабета
(Приложение 1).
2. Карту регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом -
форма N 40-95 (Приложение 2).
3. Карту снятия с учета больного сахарным диабетом - форма
N 41-95 (Приложение 3).
4. Инструкцию по заполнению регистрационных документов
Национального регистра сахарного диабета (Приложение 4).
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Ввести в опытную эксплуатацию комплексы средств
автоматизации Национального регистра сахарного диабета на
федеральном уровне и в опытных зонах с 3 квартала 1995 года.
2. Руководителям территориальных органов управления
здравоохранением в городах Москве, Санкт-Петербурге, Московской,
Ленинградской, Самарской областях обеспечить опытную эксплуатацию
комплексов средств автоматизации (КСА) объектов опытных зон НРСД.
3. Лечебно-диагностическому объединению Минздравмедпрома
России (Золотов В.П.):
3.1. Обеспечить опытную эксплуатацию федерального уровня НРСД
с 3 квартала 1995 года.
3.2. Осуществлять руководство опытной эксплуатацией НРСД в
1995 году.
3.3. Подготовить промышленную эксплуатацию НРСД с 1996 года.
4. Главному диабетологу Минздравмедпрома России (Аметов А.С.):
4.1. Организовать научно-методическое сопровождение
эксплуатации национального регистра сахарного диабета.
4.2. Систематически анализировать заболеваемость, инвалидность
и смертность больных сахарным диабетом и представлять результаты
анализа и предложения по улучшению состояния
лечебно-профилактической и медикаментозной помощи в
Минздравмедпром России.
5. Контроль за опытной эксплуатацией НРСД возложить на
управление организации медицинской помощи (Деменков А.Н.) и
управление медицинской информатики и статистики (Погорелова Э.И.).
6. Научно-исследовательскому центру информационных технологий
экстремальных проблем (Рыжков Н.А.):
6.1. Продолжить разработку специального математического,
программного и информационного обеспечения решения задач по
ведению НРСД, учету лечебно-профилактических мероприятий, анализу
и прогнозированию эпидемиологической обстановки в России и ее
регионах на всех уровнях Регистра в рамках создаваемой
автоматизированной информационной системы НРСД в 1995-1996 гг.
6.2. Обеспечить техническую подготовку персонала всех уровней
Регистра и работоспособность комплексов средств автоматизации
федерального уровня и опытных зон.
6.3. В 1995-1996 гг. расширить опытную зону НРСД, обеспечить
поставку технических и программных средств и ввод в эксплуатацию
комплексов средств автоматизации.
6.4. Оснастить центр НРСД федерального уровня техническими и
программными средствами и обеспечить его опытную эксплуатацию с 3
квартала 1995 года.
6.5. Разработать программное обеспечение АРМ диабетолога в
1995 году.
7. Планово-экономическому управлению (Ширшов А.А.) обеспечить
финансирование работ по созданию и эксплуатации НРСД.
Предусмотреть промышленную эксплуатацию НРСД, начиная с 1996
года.
8. Считать утратившим силу приказ N 197 от 19.08.93 г. "О
разработке и создании Автоматизированной информационной системы
Государственного регистра больных сахарным диабетом".
9. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на
заместителя Министра Шабалина В.Н.
Министр здравоохранения
и медицинской промышленности
Российской Федерации
Э.А.НЕЧАЕВ
Приложение N 1
к приказу Минздравмедпрома
России
от 26.07.1995 г. N 216
ПОЛОЖЕНИЕ
О НАЦИОНАЛЬНОМ РЕГИСТРЕ
САХАРНОГО ДИАБЕТА
1. Целью создания Национального регистра сахарного диабета
(НРСД) является обеспечение долговременного автоматизированного
персонального учета больных сахарным диабетом, оценки
эпидемиологической ситуации в отношении сахарного диабета,
связанных с ним осложнений, инвалидности и смертности.
2. Структура Национального регистра сахарного диабета (НРСД)
2.1. НРСД включает в себя четыре уровня наблюдения и анализа
данных:
Федеральный уровень регистра;
Областной (республиканский, краевой) уровень регистра;
Районный (городской) уровень регистра;
Уровень регистра лечебно-профилактического учреждения.
2.2. Организациями, ответственными за ведение НРСД, являются:
- на федеральном уровне - Министерство здравоохранения и
медицинской промышленности Российской Федерации,
Лечебно-диагностическое объединение Минздравмедпрома России;
- на областном уровне - областной (республиканский, краевой)
орган управления здравоохранением, областной вычислительный центр
или отдел АСУ (ВЦ) областной больницы или эндокринологического
центра;
- на районном уровне - районные или городские органы
управления здравоохранением, отделы АСУ (ВЦ) центральных районных
больниц или городских эндокринологических центров;
- на уровне лечебно-профилактического
учреждения - подразделение, осуществляющее наблюдение за больными
сахарным диабетом и оснащенное соответствующими средствами
автоматизации.
3. Назначение НРСД
3.1. Регистр предназначен для информационной поддержки:
- проведения необходимой лечебно-оздоровительной помощи и ее
планирования;
- изучения структуры, характера, динамики и тенденций
заболеваемости и ее исходов;
- разработки рекомендаций на всех уровнях ведения Регистра по
улучшению профилактики, диагностики и лечения сахарного диабета;
- изучения факторов, влияющих на динамику основных
эпидемиологических характеристик;
- специальных и научных программ, направленных на снижение
заболеваемости сахарным диабетом, развития его осложнений,
инвалидности и смертности больных сахарным диабетом;
- расчета потребности в инсулинах и сахароснижающих
препаратах.
Пользователями НРСД являются Министерство здравоохранения и
медицинской промышленности Российской Федерации,
Лечебно-диагностическое объединение Минздравмедпрома России,
территориальные органы управления здравоохранением,
Эндокринологический научный центр РАМН, территориальные
эндокринологические центры, а также сторонние организации с
разрешения органов управления здравоохранением соответствующего
уровня.
4. Задачи НРСД
4.1. Автоматизированный учет персональных данных о больном
сахарным диабетом;
4.2. Получение и обработка данных о больных сахарным диабетом;
4.3. Формирование по запросам пользователей
информационно-справочных материалов;
4.4. Определение распространенности, частоты заболеваний
сахарным диабетом и смертности в связи с ним;
4.5. Определение распространенности, частоты основных
осложнений сахарного диабета и инвалидности больных;
4.6. Определение потребности в лекарственных средствах для
больных сахарным диабетом;
4.7. Определение потребности в диагностических исследованиях и
оборудовании для лабораторий;
4.8. Анализ полученной информации и представление ее для
принятия управленческих решений;
4.9. Проведение организационной и методической работы по
ведению НРСД на всех уровнях.
5. Порядок функционирования НРСД
5.1. Сбор, накопление, хранение и обновление информации о
наблюдаемых больных сахарным диабетом осуществляется по
утвержденным формам:
"Карта регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом",
форма N 40-95;
"Карта снятия с учета больных сахарным диабетом", форма
N 41-95.
Указанные формы заполняются в порядке и с частотой,
регламентируемых Инструкцией по заполнению регистрационных
документов Национального регистра сахарного диабета (приложение
N 4).
5.2. Передача информации
На уровне лечебно-профилактического учреждения информация на
всех наблюдаемых и вновь зарегистрированных лиц в объеме "Карты
регистрации и наблюдения больных сахарным диабетом" форма N 40-95
и "Карты снятия с учета больных сахарным диабетом" форма N 41-95
на бумажных или на магнитных носителях передается на районный
уровень Регистра.
На районном уровне Регистра формируется информация на всех
зарегистрированных лиц в объеме "Карты регистрации и наблюдения
больных сахарным диабетом" форма N 40-95 и "Карты снятия с учета
больных сахарным диабетом" форма N 41-95 и только на магнитных
носителях ежегодно не позже 5 марта следующего за отчетным года
передается на областной уровень Регистра.
Сводная информация по области на магнитных носителях
передается на Федеральный уровень Регистра не позднее 20 марта
следующего за отчетным года.
Сводная информация по России передается в Министерство
здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации
не позднее 30 марта следующего за отчетным года.
Программный контроль полученной информации осуществляется на
всех уровнях при наличии соответствующих средств автоматизации.
Ошибочные документы, не удовлетворяющие требованиям контроля,
возвращаются на соответствующий нижний уровень Регистра для
внесения исправлений.
6. Техническая реализация НРСД
6.1. Федеральный центр НРСД реализуется в составе
Лечебно-диагностического объединения Минздравмедпрома России.
6.2. Головным исполнителем по разработке, тиражированию и
передаче пользователям математического, программного,
информационного и технического обеспечения Автоматизированной
информационной системы НРСД является Научно-исследовательский
центр информационных технологий экстремальных проблем (НИЦ ИТЭП).
6.3. Комплексы средств автоматизации НРСД должны обеспечивать
информационную поддержку всего объема задач, решаемых
соответствующими уровнями Регистра, а также обеспечивать
преемственность, однозначность и полноту передачи информации с
нижних уровней Регистра на верхние.
7. Координация работ по ведению НРСД
7.1. Координация работ по ведению НРСД возлагается на
управление организации медицинской помощи населению, управление
медицинской информатики и статистики Министерства здравоохранения
и медицинской промышленности Российской Федерации,
Лечебно-диагностическое объединение Минздравмедпрома России и
Эндокринологический научный центр РАМН.
8. Этапы создания НРСД
8.1. Разработка программных средств Регистра Федерального,
областного и районного уровней - 1995-1996 гг.
8.2. Оснащение техническими средствами опытных зон и обучение
персонала - 1995-1996 гг.
8.3. Опытная эксплуатация федерального, областного и районного
уровней в опытных зонах Регистра - 1995 г.
8.4. Создание единой системы Национального регистра сахарного
диабета, обеспечивающей автоматизированное решение всех задач
НРСД и взаимодействие всех уровней Регистра - 1996 г.
9. Финансирование работ
9.1. Финансирование работ по ведению Национального регистра
сахарного диабета осуществляется за счет бюджетных средств
соответствующего уровня Регистра.
Начальник Управления
медицинской информатики
и статистики
Э.И.ПОГОРЕЛОВА
Приложение N 2
к приказу Минздравмедпрома
России
от 26.07.1995 г. N 216
Министерство здравоохранения и
медицинской промышленности Медицинская документация
Российской Федерации форма N 40-95
______________________________ Утверждена Минздравмедпромом РФ
Наименование учреждения приказом N 216 от 26.07.1995 г.
Национальный регистр сахарного диабета
КАРТА
регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом
(нужное обвести)
РАЗДЕЛ 0
-------------------T--------------------------T-------------------------T------------------¬
¦ 1. КОД формы ¦ 2. ДАТА заполнения ¦ 3. КОД учреждения ¦4. Дополнительный ¦
¦ ¦ карты ¦ по ОКПО ¦ КОД ¦
+------------------+--------------------------+-------------------------+------------------+
¦ 40-95 ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+--------------------------+-------------------------+-------------------
РАЗДЕЛ - I - ИДЕНТИФИКАЦИЯ
-------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦1. Номер в регистре: ________________________________________ ¦
¦2. Фамилия __________________________________________________ ¦
¦3. Имя ______________________________________________________ ¦
¦4. Отчество _________________________________________________ ¦
¦5. Пол больного: 1 - мужчина, 2 - женщина. ¦
¦6. Дата рождения (чис., мес., год): _________________________ ¦
¦7. Социальное положение: 1-руководитель, 2-служащий, 3-рабочий, 4-фермер, ¦
¦ также лица, связанные с выполнением сельхозработ, 5-пенсионер, ¦
¦ 6-дошкольник, 7-школьник (учащийся ПТУ), 8-студент (высшего или ¦
¦ среднего специального учебного заведения), 9-не работающий. ¦
L-------------------------------------------------------------------------------------------
РАЗДЕЛ 2 - АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА БОЛЬНОГО
------------------------------------------------------------------------T------------------¬
¦1. Почтовый индекс _____________________________________ ¦ Телефон ¦
¦2. Населенный пункт ____________________________________ L------------------+
¦3. Республика (край, область) __________________________ ¦
¦4. Район (округ) _______________________________________ ¦
¦5. Улица _________________________ дом __________ корпус _________ квартира _______ ¦
L-------------------------------------------------------------------------------------------
РАЗДЕЛ 3 - СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ И ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА
-------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦1. Год установления диагноза: 19 __ г. ¦
¦2. Год начала инсулинотерапии: 19 __ г. ¦
¦3. Тип диабета: 1 - инсулинозависимый 4 - другие типы диабета ¦
¦ 2 - инсулинонезависимый 5 - нарушенная толерант- ¦
¦ 3 - сахарный диабет беременных ность к глюкозе (НТГ) ¦
¦4. Рост (в см) ____________ (п. 4 и 5 заполняются со слов больного) ¦
¦5. Вес (в кг) _____________ ¦
¦6. Диета: 1 - нет, 2 - да, 3 - не регулярно. ¦
¦7. Название сахароснижающих таблеток и их количество в день, ¦
¦ получаемых больным в момент заполнения карты: ¦
¦ а) _______________________________ таб. ¦
¦ б) _______________________________ таб. ¦
¦8. Название получаемых инсулинов и их суммарная доза за сутки ¦
¦ в момент заполнения карты: ¦
¦ а) _______________________________ ЕД/сутки ¦
¦ б) _______________________________ ЕД/сутки ¦
¦ в) _______________________________ ЕД/сутки ¦
¦ г) _______________________________ ЕД/сутки ¦
L-------------------------------------------------------------------------------------------
РАЗДЕЛ 4 - ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
-------------------------------------------------------------------------T-----------------¬
¦ 1. Вид осложнения ¦2. Год установле-¦
¦ ¦ ния осложнения¦
+------------------------------------------------------------------------+-----------------+
¦1. ЗАДЕРЖКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ у детей: 1 - нет, 2 - да ¦ 19 __ г. ¦
¦2. КАТАРАКТА: 1 - нет, 2 - да, ¦ 19 __ г. ¦
¦ 3 - отсутствие зрения на один или оба глаза ¦ ¦
¦ вследствие КАТАРАКТЫ, ¦ ¦
¦ 9 - нет сведений. ¦ ¦
¦3. РЕТИНОПАТИЯ: 1 - нет, 2 - непролиферативная стадия, ¦ 19 __ г. ¦
¦ 3 - препролиферативная стадия, ¦ ¦
¦ 4 - пролиферативная стадия, ¦ ¦
¦ 5 - отсутствие зрения на один или оба глаза ¦ ¦
¦ вследствие РЕТИНОПАТИИ, ¦ ¦
¦ 9 - нет сведений. ¦ ¦
¦4. НЕФРОПАТИЯ: 1 - нет, 2 - протеинурия, 3 - компенсиро- ¦ 19 __ г. ¦
¦ ванная, 4 - декомпенсированная, 5 - диализ, ¦ ¦
¦ 6 - трансплантация, 9 - нет сведений. ¦ ¦
¦5. СЕНСОРНАЯ НЕЙРОПАТИЯ: 1 - нет, 2 - болезненная, ¦ 19 __ г. ¦
¦ 3 - другие нарушения чувствительности, ¦ ¦
¦ 4 - отсутствие чувствительности, ¦ ¦
¦ 9 - нет сведений. ¦ ¦
¦6. АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ: 1 - нет, 2 - да, ¦ 19 __ г. ¦
¦ 9 - нет сведений. ¦ ¦
¦7. МАКРОАНГИОПАТИЯ Н/КОНЕЧНОСТЕЙ: 1 - нет, 2 - да ¦ 19 __ г. ¦
¦ 3 - ампутация; 9 - нет сведений. ¦ ¦
¦8. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА: 1 - нет, 2 - без изъязвления; ¦ 19 __ г. ¦
¦ 3 - с изъязвлением; 4 - ампутация (более одного ¦ ¦
¦ пальца); 9 - нет сведений. ¦ ¦
¦9. СТЕНОКАРДИЯ: 1 - нет, 2 - напряжения, 3 - покоя, ¦ 19 __ г. ¦
¦ 9 - нет сведений. ¦ ¦
¦10. ИНФАРКТ МИОКАРДА: 1 - нет, 2 - да, 3 - повторный ¦ 19 __ г. ¦
¦ 9 - нет сведений. ¦ ¦
¦11. АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ: 1 - нет, 2 - да. ¦ 19 __ г. ¦
¦12. НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ: 1 - нет, 2 - да ¦ 19 __ г. ¦
¦ 9 - нет сведений. ¦ ¦
¦13. ГИПЕРТОНИЯ: 1 - нет, 2 - да, 9 - нет сведений. ¦ 19 __ г. ¦
L------------------------------------------------------------------------+------------------
РАЗДЕЛ 5 - ИНВАЛИДНОСТЬ.
-------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦1. Год установления инвалидности: 19 __ г. ¦
¦2. Инвалидность: 1 - нет инвалидности, 2 - первая гр., 3 - вторая гр., ¦
¦ 4 - третья гр., 5 - инвалид детства ¦
¦3. Причина инвалидности: ¦
¦ 1 - сахарный диабет; 5 - нефропатия; ¦
¦ 2 - инфаркт миокарда; 6 - ампутация конечности; ¦
¦ 3 - нарушение мозгового 7 - иные сосудистые осложнения; ¦
¦ кровообращения; 8 - другие заболевания. ¦
¦ 4 - отсутствие зрения; ¦
L-------------------------------------------------------------------------------------------
РАЗДЕЛ 6 - СВЕДЕНИЯ О БЕРЕМЕННОСТЯХ У БОЛЬНЫХ ЖЕНЩИН.
-------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦1. Общее число беременностей: __________________ ¦
¦2. Число беременностей, закончившихся нормальными родами: __________ ¦
¦3. Число беременностей с неблагоприятным исходом: __________________ ¦
¦ 1 - выкидыш: ______________ 3 - мертворождение: _____________ ¦
¦ 2 - недоношенность: _______ 4 - врожденные пороки: __________ ¦
¦4. Беременность в год регистрации или наблюдения и ее исход: ¦
¦ 1 - беременности нет, 2 - беременна в настоящий момент, 3 - беременность прервана, ¦
¦ 4 - нормальные роды, 5 - самопроизвольный аборт, 6 - мертворождение, ¦
¦ 7 - недоношенность, 8 - врожденные пороки. ¦
L-------------------------------------------------------------------------------------------
ВРАЧ _____________________/_____________________/____________________/
подпись Ф.И.О. телефон
Приложение N 3
к приказу Минздравмедпрома
России
от 26.07.1995 г. N 216
Министерство здравоохранения и
медицинской промышленности Медицинская документация
Российской Федерации форма N 41-95
______________________________ Утверждена Минздравмедпромом РФ
Наименование учреждения приказом N 216 от 26.07.1995 г.
Национальный регистр сахарного диабета
КАРТА
снятия с учета больного сахарным диабетом
РАЗДЕЛ 0
-------------------T--------------------------T-------------------------T------------------¬
¦ 1. КОД формы ¦ 2. ДАТА заполнения ¦ 3. КОД учреждения ¦4. Дополнительный ¦
¦ ¦ карты ¦ по ОКПО ¦ КОД ¦
+------------------+--------------------------+-------------------------+------------------+
¦ 41-95 ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+--------------------------+-------------------------+-------------------
РАЗДЕЛ I - ИДЕНТИФИКАЦИЯ
-------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦1. Номер в регистре: ________________________________________ ¦
¦2. Фамилия __________________________________________________ ¦
¦3. Имя ______________________________________________________ ¦
¦4. Отчество _________________________________________________ ¦
¦5. Пол больного: 1 - мужчина, 2 - женщина. ¦
¦6. Дата рождения (чис., мес., год): _________________________ ¦
L-------------------------------------------------------------------------------------------
РАЗДЕЛ 2 - АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА БОЛЬНОГО.
------------------------------------------------------------------------T------------------¬
¦1. Почтовый индекс _____________________________________ ¦ Телефон ¦
¦2. Населенный пункт ____________________________________ L------------------+
¦3. Республика (край, область) __________________________ ¦
¦4. Район (округ) _______________________________________ ¦
¦5. Улица _________________________ дом __________ корпус _________ квартира _______ ¦
L-------------------------------------------------------------------------------------------
РАЗДЕЛ 3 - СВЕДЕНИЯ О СНЯТИИ С УЧЕТА.
-------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦1. Дата снятия с учета (число, месяц, год): _______________ ¦
¦2. Причина снятия с учета: 1 - смерть, 2 - смена места жительства, ¦
¦ 3 - учтен ошибочно, 4 - нормализация углеводного обмена, ¦
¦ 5 - прочие причины. ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦3. Дата смерти (число, месяц, год): ____________ ¦
¦4. Место смерти: умер(ла) в больнице - 1, нет - 2. ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦5. Непосредственные причины смерти: ¦
¦ 1 - Диабетическая кома 5 - Нарушение мозгового кровообращения ¦
¦ 2 - Гипогликемическая кома 6 - Гангрена, осложнившаяся сепсисом ¦
¦ 3 - Хроническая почечная 7 - Другие причины смерти. ¦
¦ недостаточность ¦
¦ 4 - Инфаркт миокарда ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦6. Заболевания, которые привели больного к смерти: ¦
¦ 1 - Хронические формы ИБС 4 - Злокачественные опухоли ¦
¦ 2 - Хронические заболевания легких 5 - Другие заболевания ¦
¦ 3 - Острые инфекции ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦7. Источник полученных сведений о смерти: ¦
¦ 1 - свидетельство о смерти ¦
¦ 2 - выписка из протокола вскрытия ¦
¦ 3 - выписка из медицинской карты стационарного или амбулаторного ¦
¦ больного. ¦
L-------------------------------------------------------------------------------------------
ВРАЧ _____________________/_____________________/____________________/
подпись Ф.И.О. телефон
Приложение N 4
к приказу Минздравмедпрома
России
от 26.07.1995 г. N 216
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ РЕГИСТРАЦИОННЫХ ДОКУМЕНТОВ
НАЦИОНАЛЬНОГО РЕГИСТРА САХАРНОГО ДИАБЕТА
Карта регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом
(форма N 40-95)
Карта снятия с учета больного сахарным диабетом (форма
N 41-95).
1. Общие принципы заполнения регистрационных документов
1.1. Регистрационные документы НРСД (формы N 40-95 и N 41-95)
заполняются на каждого больного сахарным диабетом во всех
учреждениях здравоохранения по месту их жительства или наблюдения.
Указанные формы заполняются диабетологом, эндокринологом, а
там где их нет, участковым терапевтом, который осуществляет
наблюдение и лечение больных сахарным диабетом.
1.2. Регистрационные документы заполняются в двух экземплярах.
Один экземпляр после заполнения остается в амбулаторной карте (ф.
025/у-87) или истории развития ребенка (ф. 112/у), второй
экземпляр передается на районный (городской) уровень Регистра.
Если в учреждении производится автоматизированная обработка
форм N 40-95 и N 41-95 с использованием средств вычислительной
техники, то эта информация представляется на магнитных носителях в
формате установленных регистрационных документов, при этом
бумажные регистрационные документы не заполняются.
1.3. Обе формы N 40-95 и N 41-95 разбиты на разделы, каждый из
которых состоит из ряда строк. Документы имеют единую общую часть
- нулевой, 1 и 2 разделы.
1.4. Вся информация о пациенте заносится в регистрационные
документы в обязательном порядке, причем знак "О" является
носителем информации. Если в момент заполнения документов
какой-либо информации нет, то ставится прочерк или обводится
соответствующий ответ.
1.5. Заполнение документов проводится шариковой ручкой (синий
или черный цвет). Вся текстовая и цифровая информация заносится
печатными буквами и цифрами четко, разборчиво и без исправлений.
Текстовая информация записывается только на русском языке,
цифровая информация - арабскими цифрами.
1.6. Все даты записываются арабскими цифрами в следующей
очередности: число (две цифры), месяц (две цифры), год (две
последние цифры года) (ччммгг). Например 3 апреля 1995 года -
030495.
1.7. Запись дат, кода учреждения по ОКПО, дополнительного
кода, номера регистрационной карты, почтовых индексов, должны
производиться без разделителей между цифрами любых видов -
интервалов (разрывов), точек, запятых и т.п.
1.8. Карта регистрации заполняется на каждое лицо, включаемое
в НРСД впервые или повторно после снятия с учета. При этом нужно
в названии карты подчеркнуть слово "регистрации".
1.9. Карта наблюдения заполняется для лиц, уже включенных в
НРСД, при этом в названии карты подчеркивается слово "наблюдения".
В карте наблюдения врач обязательно заполняет разделы 0-2, а
также те позиции, которые появились в отчетном году, или позиции,
в которых произошли изменения прежней информации.
Все эти сведения вносятся в соответствующие графы так же, как
и при регистрации.
2. Заполнение нулевого раздела
Нулевой раздел заполняется на всех документах до внесения в
них регистрационных данных (кроме даты заполнения, которая
указывается при окончании работы с документами).
Графа 1 - код формы - указан типографским способом;
Графа 2 - дата - заносится шестизначным числом в соответствии
с правилами заполнения дат (см. пункт 1.6.) после заполнения всей
карты;
Графа 3 - код учреждения по ОКПО - для учреждений, имеющих
самостоятельный код по ОКПО, записывается шестизначным числом
вместе с контрольным разрядом без разделителей; при этом в графе 4
раздела 0 вписывается "0".
Графа 4 - если учреждение не имеет самостоятельного кода, то
указывается шестизначный дополнительный код в графе 4 раздела 0.
При этом в графе 3 записывается 0.
3. Раздел 1 - идентификация больного, на которого заполняется
карта
1 строка - номер больного в Регистре (врачом не заполняется).
2 строка - фамилия - заполняется на русском языке печатными
буквами.
3 строка - имя - заполняется на русском языке печатными
буквами.
4 строка - отчество - заполняется на русском языке печатными
буквами. Если в документе, удостоверяющем личность, не указано
отчество, то в строке ставится прочерк.
5 строка - пол. Для лиц мужского пола обводится цифра - 1, для
женского - 2.
6 строка - дата рождения - записывается как все даты
шестизначным числом (см. пункт 1.6.).
7 строка - социальное положение. Кодируется эта строка
следующим образом: 1 - руководитель, 2 - служащий, 3 - рабочий, 4
- фермер, лица, связанные с выполнением сельхозработ, 5 -
пенсионер, 6 - дошкольник, 7 - школьник (учащийся ПТУ), 8 -
студент (учащийся высшего или специального среднего учебного
заведения), 9 - не работающий; на карте обводится цифра
соответствующего ответа.
Раздел 2 - Адрес местожительства больного
1 строка - почтовый индекс - записывается шестизначный
почтовый индекс отделения связи, обслуживающего данный населенный
пункт. Если больной имеет телефон, следует записать его в правом
углу.
2 строка - населенный пункт - записывается название
населенного пункта. Перед названием населенного пункта необходимо
обязательно указывать его тип в соответствии с принятыми в
классификаторе СОАТО сокращениями: город - г, поселок городского
типа - пгт, село - с, деревня - д.
После буквенного обозначения типа населенного пункта ставится
знак точки (.).
3 строка - республика в составе Российской Федерации, край,
область - записывается принятое наименование республики, края,
области.
4 строка - район (город) вписывается полное наименование
района (города).
5 строка - улица, дом, корпус, квартира - если населенный
пункт не имеет названия улицы, а дом - номера, то в строке
ставится прочерк. При наличии хуторской системы, в этой строке
указывается название хутора, а в строке 2 название населенного
пункта, к которому хутор приписан.
Особенности заполнения формы N 40-95
"Карты регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом"
Раздел 3 - сведения о заболевании и лечении сахарного диабета
1 строка - год установленного диагноза сахарного диабета
записывается арабскими цифрами (две последние цифры года).
2 строка - год начала инсулинотерапии - вписываются две
последние цифры года.
3 строка - тип диабета - кодируется следующим образом -
обводится цифра соответствующего ответа: 1 - инсулинозависимый, 2
- инсулинонезависимый, 3 - сахарный диабет беременных, 4 - другие
типы диабета, 5 - нарушение толерантности к глюкозе.
4 строка - рост - указывается в см в целых числах.
5 строка - вес - указывается в кг в целых числах.
6 строка - диета. Обводится цифра 1 - если больной
придерживается рекомендаций врача по питанию, 2 - если не
придерживается рекомендаций врача по питанию, 3 - придерживается
нерегулярно.
7 строка - записываются названия сахароснижающих препаратов на
русском языке и число таблеток каждого препарата, которые больной
принимает в течение дня (арабскими цифрами).
8 строка - записываются названия инсулинов на русском языке,
которые получает больной и число ЕД каждого инсулина за сутки.
Если больной не принимает сахароснижающие таблетки или
инсулин, то в соответствующих строках необходимо сделать прочерк.
Раздел 4 - осложнения сахарного диабета
В графу 1 вписываются последние две цифры года установления
диагноза осложнения. В графе 2 кодируется вид осложнения путем
обведения соответствующей цифры ответа.
1 строка - задержка физического развития у детей. Кодируется
следующим образом: обводится цифра 1, если у больного(ой) нет
задержки физического развития , 2 - если есть задержка физического
развития, 9 - если у врача нет сведений об этом осложнении. В
графе "Год установления" указать год установления диагноза
задержки физического развития.
2 строка - катаракта. Обводится цифра 1, если нет катаракты, 2
- если катаракта развилась после начала диабета, 3 - если больной
слеп на один или оба глаза вследствие катаракты, 9 - если у врача
нет сведений об этом осложнении. В графе "Год установления"
указать год установления диагноза катаракты.
3 строка - ретинопатия. Обвести цифру 1, если нет ретинопатии,
2 - если у больного непролиферативная стадия ретинопатии, 3 - если
у больного препролиферативная стадия, 4 - если у больного
пролиферативная стадия; 5 - если у больного отсутствует зрение на
один или оба глаза в связи с ретинопатией, 9 - если у врача нет
сведений об этом осложнении. В графе "Год установления" указать
год установления диагноза ретинопатии.
4 строка - нефропатия. Обвести цифру 1, если нет нефропатии; 2
- если у больного обнаружена микроальбуминурия или протеинурия; 3
- если нефропатия компенсированная, т.е. нет задержки жидкости; 4
- если нефропатия декомпенсирована, т.е. имеются отеки; 5 -
больному проводится диализ; 6 - больному произведена
трансплантация почки, 9 - если у врача нет сведений об этом
осложнении. В графе "Год установления" указать год установления
диагноза нефропатии.
5 строка - сенсорная нейропатия. Обвести цифру 1, если нет
сенсорной нейропатии; 2 - болезненная сенсорная нейропатия; 3 -
другие нарушения чувствительности (тактильной, болевой); 4 -
отсутствие чувствительности, 9 - если у врача нет сведений об этом
осложнении. В графе "Год установления" указать год установления
диагноза сенсорной нейропатии.
6 строка - автономная нейропатия. Обвести цифру 1, если нет
автономной нейропатии (кардионейропатии, гастронейропатии,
энтеронейропатии, цистопатии и т.д.); 2 - если есть указанные в
скобках автономные нейропатии, 9 - если у врача нет сведений об
этом осложнении. В графе "Год установления" указать год
установления диагноза автономной нейропатии.
7 строка - макроангиопатии нижних конечностей. Обвести цифру
1, если нет макроангиопатий нижних конечностей; 2 -
макроангиопатия нижних конечностей без изъязвлений; 3 -
макроангиопатия нижних конечностей с изъязвлениями; 4 - была
произведена ампутация хотя бы одного пальца, а также большего
объема; 9 - если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе
"Год установления" указать год установления диагноза ангиопатии
н/конечностей.
8 строка - "диабетическая стопа". Обвести цифру 1, если нет
синдрома "диабетическая стопа"; 2 - имеется синдром "диабетическая
стопа", 9 - если у врача нет сведений об этом осложнении. В
графе "Год установления" указать год установления синдрома
"диабетическая стопа".
9 строка - стенокардия. Обвести цифру 1, если нет стенокардии;
2 - больной страдает стенокардией напряжения; 3 - больной страдает
стенокардией покоя, 9 - если у врача нет сведений об этом
осложнении. В графе "Год установления" указать год установления
диагноза стенокардии.
10 строка - инфаркт миокарда. Обвести цифру 1, если у больного
не было инфаркта миокарда; 2 - если был инфаркт миокарда; 3 - если
у больного было два и более инфаркта миокарда, 9 - если у врача
нет сведений об этом осложнении. В графе "Год установления"
указать год установления диагноза инфаркта миокарда.
11 строка - атеросклеротический кардиосклероз. Обвести цифру
1, если нет атеросклеротического кардиосклероза; 2 - имеется
атеросклеротический кардиосклероз, 9 - если у врача нет сведений
об этом осложнении. В графе "Год установления" указать год
установления диагноза атеросклеротический кардиосклероз.
12 строка - нарушение мозгового кровообращения. Обвести цифру
1, если у больного не было нарушения мозгового кровообращения -
инсульта; 2 - у больного было нарушение мозгового кровообращения,
9 - если у врача нет сведений об этом осложнении. В графе "Год
установления" указать год установления диагноза нарушения
мозгового кровообращения.
13 строка - гипертония. Обвести цифру 1, если нет гипертонии;
2 - имеется гипертония, 9 - если у врача нет сведений об этом
осложнении. В графе "Год установления" указать год установления
диагноза гипертонии.
Раздел 5 - инвалидность
1 строка - год установления инвалидности: записываются две
последние цифры года установления инвалидности.
2 строка - группа инвалидности: обвести цифру 1 - если у
больного нет инвалидности; 2 - если 1-я группа инвалидности; 3 -
2-я группа инвалидности; 4 - 3-я группа инвалидности; 5 - инвалид
детства.
3 строка - причина инвалидности: обвести цифру 1, если причина
инвалидности сахарный диабет; 2 - инфаркт миокарда; 3 - нарушение
мозгового кровообращения; 4 - отсутствие зрения; 5 - нефропатия; 6
- ампутация конечности; 7 - иные сосудистые осложнения; 8 - другие
заболевания, которые стали причиной инвалидности больного.
Раздел 6 - сведения о беременностях у больных женщин
1 строка - общее число беременностей: цифрой указать общее
число беременностей за весь детородный период больной,
предшествующий году регистрации.
2 строка - число беременностей с нормальными родами: цифрой
указать число беременностей, закончившихся нормальными родами.
3 строка - число беременностей с неблагоприятным исходом:
цифрой указать общее число беременностей с неблагоприятным
исходом; обвести цифру 1 и указать число самопроизвольных абортов,
если они были у больной; обвести цифру 2 и указать число родов
недоношенными детьми, если они были; обвести цифру 3 и указать
число мертворождений; обвести цифру 4 и указать число
рожденных детей с врожденными пороками.
4 строка - беременность в год регистрации или наблюдения и ее
исход: вносятся сведения, касающиеся только года регистрации или
наблюдения: обвести цифру 1 - если беременности нет, 2 - если
беременна в год регистрации или наблюдения, 3 - беременность
прервана, 4 - в год регистрации или наблюдения были нормальные
роды, 5 - в год регистрации или наблюдения беременность
закончилась самопроизвольным абортом, 7 - недоношенностью, 6 -
мертворождением, 8 - рождением ребенка с врожденными пороками.
Заполнивший форму врач ставит дату ее заполнения в разделе 0
графы 2 арабскими цифрами шестизначным числом (см. п. 1.6.),
расписывается и пишет печатными буквами свою фамилию и инициалы,
телефон.
Особенности заполнения формы N 41-95
"Карты снятия с учета больного сахарным диабетом"
Заполнение разделов 0 - 2 описано выше.
Раздел 3 - сведения о снятии с учета
1 строка - дата снятия с учета: записывается арабскими цифрами
шестизначным числом,
например, 3 апреля 1993 года - 030493 (см. п. 1.6.).
2 строка - причина снятия с учета: обвести цифру 1, если
причиной снятия с учета стала смерть больного; 2 - если больной
сменил место жительства; 3 - если был включен в Регистр ошибочно,
т.е. у больного не было сахарного диабета или НТГ; 4 - у больного
нормализовался углеводный обмен; 5 - прочие причины.
3 строка - дата смерти: записывается шестизначным числом (см.
п. 1.6.).
4 строка - место смерти: если больной(ая) умер(ла) в больнице
- обвести цифру - 1, если умер(ла) не в больнице - 2.
5 строка - непосредственная причина смерти: обвести цифру 1,
если смерть наступила вследствие диабетической комы, при этом
имеются в виду кетоацидотическая, либо гиперосмолярная комы; 2 -
если смерть наступила вследствие гипогликемической комы; 3 -
хронической почечной недостаточности; 4 - инфаркта миокарда; 5 -
нарушения мозгового кровообращения; 6 - сепсис, как следствие
гангрены; 7 - если смерть наступила по другим причинам (убийство,
несчастный случай и др.).
6 строка - заболевания, которые привели больного к смерти:
обвести цифру 1, если ими были хронические формы ИБС; 2 -
хронические заболевания легких; 3 - острые инфекции; 4 -
злокачественные опухоли; 5 - любые другие заболевания, кроме
перечисленных.
7 строка - источники получения сведений о смерти: обвести
цифру 1, если сведения взяты из свидетельства о смерти; 2 - из
медицинской карты стационарного или амбулаторного больного; 3 - из
выписки протокола вскрытия умершего больного.
Заполняющий карту врач ставит дату ее заполнения в разделе 0
графе 2, расписывается и пишет печатными буквами свою фамилию,
инициалы и телефон.
Начальник Управления
медицинской информатики
и статистики
Э.И.ПОГОРЕЛОВА
|
