Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения и медицинской
промышленности
Российской Федерации
А.Д.ЦАРЕГОРОДЦЕВ
21 апреля 1995 года
ИНСТРУКЦИЯ
О ПРОВЕДЕНИИ ПОЭТАПНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ, ПРОЖИВАЮЩЕГО НА ТЕРРИТОРИЯХ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ЗАГРЯЗНЕННЫХ РАДИОНУКЛИДАМИ
ВСЛЕДСТВИЕ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
Специализированная диспансеризация проводится в три этапа.
Первый этап - клинико-лабораторная оценка состояния здоровья
населения (скрининг).
Скрининг выполняется в объеме Приказа МЗ РФ от 26.07.93 N 171
"О порядке проведения специализированной диспансеризации лиц,
подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС".
Списки лиц, подлежащих специализированной диспансеризации,
подготавливаются в отделениях спецдиспансеризации или лицом,
ответственным в ТМО за спецдиспансеризацию.
По результатам скрининга для второго этапа специализированной
диспансеризации формируются группы лиц:
1. С выявленной или предполагаемой патологией, определенной
ведущими специалистами РФ и экспертами ВОЗ, как возможно
радиационно-индуцированной:
щитовидной железы (злокачественные и доброкачественные
новообразования, аутоиммунные тиреоидиты, врожденные и
приобретенные гипотиреозы, гиперплазии);
кроветворной и лимфатической систем (лейкемия, миелодисплазия,
апластическая анемия, миелофиброз, истинная полицитемия,
эссенциальная тромбоцитемия, миеломная болезнь, злокачественные
лимфомы);
все случаи других злокачественных новообразований.
2. С установленными индивидуальными дозами облучения:
свыше 0,1 сГр в год от внутреннего облучения за счет цезия-137
по результатам измерений на СИЧ;
свыше 15 сГр для детей и 100 сГр для взрослых на щитовидную
железу по результатам прямых измерений содержания йода-131 в
железе в 1986 г.;
накопленной дозой равной или превышающей 10 сГр для детей и
25 сГр для взрослых (свыше фоновой) по результатам ЭПР-дозиметрии
или других методов реконструкции индивидуальных доз.
Ответственный в ТМО за специализированную диспансеризацию
готовит ежеквартально статистические данные о ходе выполнения
специализированной диспансеризации и списки лиц с указанной выше
радиационно-обусловленной патологией и дозами облучения. Список
должен содержать ФИО, дату рождения, пол, адрес проживания,
предварительный диагноз и данные о дозах облучения.
Эти сведения передаются в Управление здравоохранения области и
МРНЦ РАМН для согласованных решений по дальнейшему медико -
дозиметрическому обследованию и лечению (второй этап
спецдиспансеризации).
В тех случаях, когда на этапе скрининга выявлена патология,
требующая немедленного дообследования и лечения, больные
направляются непосредственно в областные и республиканские
учреждения по профилю заболевания.
Второй этап - уточненная диагностика радиационно -
обусловленной патологии и оценка состояния здоровья лиц с
указанными выше дозами облучения. Верификация имеющейся информации
о дозах облучения.
Второй этап специализированной диспансеризации проводится
после согласования действий администрации ТМО с областными
учреждениями здравоохранения и Республиканским центром
радиационной медицины МРНЦ РАМН. Согласованию подлежат списки
обследуемых, график проведения, объем медицинских, лабораторно -
инструментальных и дозиметрических исследований.
Обследование пациентов на втором этапе проводится
преимущественно по месту их проживания специализированными
бригадами из специалистов областных лечебных учреждений и
профильных центров.
По результатам работы определяется диагностическая и лечебная
тактика по каждому пациенту.
Лица с подозрением на злокачественные заболевания щитовидной
железы направляются на дальнейшее лечение в специализированные
медицинские учреждения:
в МРНЦ РАМН (г. Обнинск) жители с датой рождения 1968 -
1986 гг. (дети и подростки на момент аварии);
в областные онкодиспансеры, МРНЦ РАМН (г. Обнинск), ВОНЦ РАМН
(г. Москва), МНИОИ им. Герцена (г. Москва) взрослые на момент
аварии.
Лечение другой тиреоидной патологии проводится экдокринологом
по месту жительства, в областных и республиканских лечебных
учреждениях.
Лица с подозрением на гематологические заболевания
направляются в областные специализированные учреждения и центры
России (ГНЦ РАМН, МРНЦ РАМН, НИИ детской гематологии РАМН, ВОНЦ
РАМН, МНИОИ им. Герцена).
На всех пациентов второго этапа заполняются формализованные
протоколы специализированной диспансеризации.
При подозрении на патологию щитовидной железы:
протокол эндокринологического обследования;
протокол УЗИ щитовидной железы;
протокол гормонального обследования.
При подозрении на гематологические заболевания:
протокол гематологического обследования.
Лица с подозрением на онкопатологию направляются в
специализированные лечебные учреждения области и клиники
профильных центров.
На лиц с указанными выше дозами облучения заполняются:
протокол экдокринологического обследования;
протокол УЗИ щитовидной железы;
протокол гормонального обследования;
протокол гематологического обследования;
протокол верифицированных дозиметрических данных.
Формализованные протоколы второго этапа специализированной
диспансеризации передаются в АСУ ТМО для переноса на магнитные
носители.
Ежемесячно АСУ ТМО передает информацию на магнитных носителях
в ИВЦ УЗО и ежеквартально в Республиканский центр радиационной
медицины МРНЦ РАМН.
Третий этап - лечение и индивидуальное медико -
дозиметрическое расследование.
Третий этап специализированной диспансеризации включает в себя
верификацию установленных диагнозов, лечение и индивидуальное
дозиметрическое расследование с целью подготовки данных для
установления возможной причинно-следственной связи заболевания,
инвалидности и смерти с радиационным воздействием.
В специализированных учреждениях, перечисленных выше, помимо
необходимого клинического обследования, в обязательном порядке
выполняются:
измерение содержания цезия-137 на СИЧ в первые три дня после
поступления, до начала проведения исследований с радионуклидами;
санация полости рта с взятием зуба по показаниям для
последующего проведения ЭПР-исследования;
исследование тиреоидных гормонов с определением антител к
щитовидной железе;
исследование гуморального и клеточного иммунитета;
тонкоигольная биопсия щитовидной железы при ее патологии;
заполнение опросника "Дозиметрическое расследование".
Для проведения экспертной оценки, включая международную,
окончательного диагноза и индивидуальных доз облучения
обязательному хранению подлежат:
морфологические препараты;
парафиновые срезы и блоки;
секционный материал, зафиксированный в формалине;
сыворотка крови не менее 5 мл при температуре хранения не выше
-20° С;
экстрагированные зубы;
суспензия клеток лимфоцитов не менее 3 мл при температуре
хранения не выше -20° С для биодизиметрии.
Лечение заболеваний в специализированных клиниках проводится
по согласованным протоколам. Подробные выписные эпикризы
высылаются в ТМО по месту жительства больного и в МРНЦ РАМН.
Комплексное индивидуальное дозиметрическое расследование
(КИДР) проводится для пациентов, у которых по результатам 2 этапа
специализированной диспансеризации установлены и верифицированы
заболевания в соответствии со списком нозологий, приведенным ниже.
КИДР проводится совместными бригадами МРНЦ РАМН и других
организаций, имеющих соответствующее оборудование и подготовленных
специалистов.
Организационное обеспечение КИДР на месте осуществляется
Управлением здравоохранения области. Методическое руководство и
выполнение КИДР осуществляется МРНЦ РАМН.
Результаты КИДР оформляются в соответствии с протоколом
индивидуального дозиметрического расследования. Документированные
дубликаты образцов проб для дозиметрии хранятся в банках УЗО.
Результаты медицинских и дозиметрических расследований по
каждому конкретному пациенту направляются в ТМО и Управление
здравоохранения области для подготовки необходимых документов и
передачи их в Экспертный Совет для установления причинно -
следственной связи заболеваний, инвалидности и смертности с
радиационным воздействием.
СПИСОК ЗАБОЛЕВАНИЙ, УСТАНОВЛЕННЫХ ПОСЛЕ 26.04.86,
ДЛЯ КОТОРЫХ ПРОВОДИТСЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ КИДР
1. Все случаи злокачественных новообразований и аденом
щитовидной железы у лиц, родившихся в период с 01.01.68 по
31.12.86, проживавших в 1986 г. на территориях России,
загрязненных радионуклидами Чернобыльской катастрофы.
2. Злокачественные новообразования щитовидной железы у лиц,
родившихся ранее 01.01.68 и проживавших в 1986 г. на территории с
плотностью загрязнения по цезию-137 более 5 Ки/км. кв.
3. Острые лейкозы, хронические миелолейкозы, миеломная
болезнь, лимфосаркомы, эритремия у лиц, проживающих или
проживавших на территориях с плотностью загрязнения по цезию-137
более 5 Ки/км. кв.
4. При наличии возможности КИДР проводится у лиц, направленных
в Экспортный Совет для установления причинно-следственной связи
заболевания, инвалидности и смерти с радиационным воздействием.
Начальник Управления
профилактической медицины
Р.И.ХАЛИТОВ
Приложение
ПРОТОКОЛ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
к Приложению N 1 Приказа МЗМП РФ
от "__" ____________ 1995 г. N ________
ИДЕНТИФИКАЦИЯ
-----------------------------------T-----------------------------¬
¦Номер регистрационной карты РГМДР ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Фамилия ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Имя ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Отчество ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Пол (1 - мужской; 2 - женский) ¦ ¦
+----------------------------------+--T---T---T---T--T---T---T---+
¦Дата рождения (дд. мм. гг.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--+---+---+---+--+---+---+---+
¦Область ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Район ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Тип населенного пункта (1 - город;¦ ¦
¦2 - городской поселок; 3 - сель- ¦ ¦
¦ская местность) ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Сельсовет ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Населенный пункт ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Улица ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Дом (корпус) ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Квартира ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Наименование медицинского ¦ ¦
¦учреждения, заполнившего карту ¦ ¦
+----------------------------------+--T---T---T---T--T---T---T---+
¦Дата проведения обследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(дд. мм. гг.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------------+--+---+---+---+--+---+---+----
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
-----------------------------------------------T-----------------¬
¦Болел ли кто из родственников заболеваниями ¦ ¦
¦щитовидной железы (1 - да; 2 - нет; 3 - нет ¦ ¦
¦информации) ¦ ¦
+----------------------------------------------+-----------------+
¦Если да, то какими заболеваниями ¦ ¦
+----------------------------------------------+-----------------+
¦Зоб (1 - мать; 2 - отец; 3 - брат; 4 - сестра)¦ ¦
+----------------------------------------------+-----------------+
¦Кисты (1 - мать; 2 - отец; 3 - брат, сестра) ¦ ¦
+----------------------------------------------+-----------------+
¦Узлы (1 - мать; 2 - отец; 3 - брат, сестра) ¦ ¦
+----------------------------------------------+-----------------+
¦Диффузный токсический зоб (1 - мать; 2 - отец;¦ ¦
¦3 - брат; 4 - сестра) ¦ ¦
+----------------------------------------------+-----------------+
¦Аутоиммунный тиреоидит (1 - мать; 2 - отец; ¦ ¦
¦3 - брат; 4 - сестра) ¦ ¦
+----------------------------------------------+-----------------+
¦Гипотиреоз (1 - мать; 2 - отец; 3 - брат; ¦ ¦
¦4 - сестра) ¦ ¦
+----------------------------------------------+-----------------+
¦Рак ЩЖ (1 - мать; 2 - отец; 3 - брат; ¦ ¦
¦4 - сестра) ¦ ¦
L----------------------------------------------+------------------
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
-----------------------------------T-----------------------------¬
¦Зоб (1 - есть; 2 - нет; 3 - нет ¦ ¦
¦информации) ¦ ¦
+----------------------------------+--T---T---T---T--T---T---T---+
¦Дата установления диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(дд. мм. гг.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--+---+---+---+--+---+---+---+
¦Кисты (1 - есть; 2 - нет; 3 - нет ¦ ¦
¦информации) ¦ ¦
+----------------------------------+--T---T---T---T--T---T---T---+
¦Дата установления диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(дд. мм. гг.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--+---+---+---+--+---+---+---+
¦Узлы (1 - есть; 2 - нет; 3 - нет ¦ ¦
¦информации) ¦ ¦
+----------------------------------+--T---T---T---T--T---T---T---+
¦Дата установления диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(дд. мм. гг.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--+---+---+---+--+---+---+---+
¦Диффузный токсический зоб ¦ ¦
¦(1 - есть; 2 - нет; 3 - нет ¦ ¦
¦информации) ¦ ¦
+----------------------------------+--T---T---T---T--T---T---T---+
¦Дата установления диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(дд. мм. гг.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--+---+---+---+--+---+---+---+
¦Аутоиммунный тиреодит ¦ ¦
¦(1 - есть; 2 - нет; 3 - нет ¦ ¦
¦информации) ¦ ¦
+----------------------------------+--T---T---T---T--T---T---T---+
¦Дата установления диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(дд. мм. гг.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--+---+---+---+--+---+---+---+
¦Гипотиреоз ¦ ¦
¦(1 - есть; 2 - нет; 3 - нет ¦ ¦
¦информации) ¦ ¦
+----------------------------------+--T---T---T---T--T---T---T---+
¦Дата установления диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(дд. мм. гг.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--+---+---+---+--+---+---+---+
¦Рак ЩЖ ¦ ¦
¦(1 - есть; 2 - нет; 3 - нет ¦ ¦
¦информации) ¦ ¦
+----------------------------------+--T---T---T---T--T---T---T---+
¦Дата установления диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(дд. мм. гг.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--+---+---+---+--+---+---+---+
¦Операция на ЩЖ ¦ ¦
¦(1 - есть; 2 - нет; 3 - нет ¦ ¦
¦информации) ¦ ¦
+----------------------------------+--T---T---T---T--T---T---T---+
¦Дата установления диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(дд. мм. гг.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--+---+---+---+--+---+---+---+
¦Медикаментозное лечение ¦ ¦
¦(1 - нет; 2 - йод; 3 - левотирок ¦ ¦
¦4 - тиреостатики; 5 - неизвестно) ¦ ¦
L----------------------------------+------------------------------
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
-----------------------------------------T-----------------------¬
¦Рост (см) ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦Вес (кг) ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦Систолическое давление (мм. рт. ст.) ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦Диастолическое давление (мм. рт. ст.) ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦Пульс: ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦Физическое развитие (1 - ниже нормы; ¦ ¦
¦2 - норма; 3 - выше нормы) ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦Нервно - психическое развитие ¦ ¦
¦(1 - норма; 2 - патология) ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦Оценка полового развития (1 - опережает;¦ ¦
¦2 - норма; 3 - отстает) ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦Увеличение ЩЖ (0 - зоба нет; 1а - зоб ¦ ¦
¦пальпируется; 1б - зоб пальпируется и ¦ ¦
¦виден при запрокинутой назад голове; ¦ ¦
¦2 - зоб виден при нормальном положении ¦ ¦
¦шеи, пальпация для диагностики зоба не ¦ ¦
¦нужна; 3 - очень большой зоб, виден на ¦ ¦
¦значительном расстоянии) ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦Консистенция ЩЖ (1 - эластичная; 2 - ¦ ¦
¦плотная; 3 - бугристая) ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦Подвижность ЩЖ (1 - есть; 2 - нет) ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦Болезненность при пальпации (1 - есть; ¦ ¦
¦2 - нет) ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦Пальпаторно-определяемые узлы ЩЖ ¦ ¦
¦(1 - нет; 2 - единичный узел; 3 - ¦ ¦
¦множественные узлы) ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦Локализация узлов ЩЖ (1 - слева; ¦ ¦
¦2 - справа, 3 - перешеек; 4 - с двух ¦ ¦
¦сторон) ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦Регионарные лимфоузлы шеи (1 - ¦ ¦
¦есть; 2 - нет) ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦Их расположение (1 - слева; 2 - справа; ¦ ¦
¦3 - середина; 4 - с двух сторон) ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦Признаки сдавления пищевода и трахеи ¦ ¦
¦(1 - есть; 2 - нет) ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦Признаки раздражения нижнего гортанного ¦ ¦
¦нерва (1 - есть; 2 - нет) ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦Функциональное состояние ЩЖ ¦ ¦
¦(1 - эутиреоз; 2 - гипотиреоз; ¦ ¦
¦3 - тиреотоксикоз) ¦ ¦
L----------------------------------------+------------------------
-----------------------------------------T-----------------------¬
¦Диагноз 1 ¦ ¦
+----------------------------------------+---T---T---T---T---T---+
¦Шифр по МКБ-9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+---+---+---+---+---+---+
¦Диагноз 2 ¦ ¦
+----------------------------------------+---T---T---T---T---T---+
¦Шифр по МКБ-9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+---+---+---+---+---+---+
¦Диагноз 3 ¦ ¦
+----------------------------------------+---T---T---T---T---T---+
¦Шифр по МКБ-9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------------------+---+---+---+---+---+----
РЕКОМЕНДОВАНО
-----------------------------------------T-----------------------¬
¦Наблюдение эндокринолога (1 - да; 2 - ¦ ¦
¦нет) ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦Контроль УЗИ через 3 - 6 месяцев ¦ ¦
¦(1 - да; 2 - нет) ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦Дообследование (1 - ЦРБ; 2 - обл. ¦ ¦
¦учреждения; 3 - специализированные ¦ ¦
¦центры) ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦Лечение (1 - ЦРБ; 2 - обл. учреждения; ¦ ¦
¦3 - специализированные центры) ¦ ¦
L----------------------------------------+------------------------
Ф.И.О. экдокринолога ______________________________
Начальник Управления
профилактической медицины
Р.И.ХАЛИТОВ
ПРОТОКОЛ
УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
к Приложению N 1 Приказа МЗМП РФ
от "__" _______________ 1995 г. N _______
ИДЕНТИФИКАЦИЯ
-----------------------------------T-----------------------------¬
¦Номер регистрационной карты РГМДР ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Фамилия ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Имя ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Отчество ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Пол (1 - мужской; 2 - женский) ¦ ¦
+----------------------------------+--T---T---T---T--T---T---T---+
¦Дата рождения (дд. мм. гг.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--+---+---+---+--+---+---+---+
¦Область ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Район ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Тип населенного пункта (1 - город;¦ ¦
¦2 - городской поселок; 3 - сель- ¦ ¦
¦ская местность) ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Сельсовет ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Населенный пункт ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Улица ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Дом (корпус) ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Квартира ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Наименование медицинского ¦ ¦
¦учреждения, заполнившего карту ¦ ¦
+----------------------------------+--T---T---T---T--T---T---T---+
¦Дата проведения обследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(дд. мм. гг.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------------+--+---+---+---+--+---+---+----
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
------------------------------------------T----------------------¬
¦Прибор (марка) ¦ ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Датчик (MHz) ¦ ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Эхогенность (1 - средняя; 2 - пониженная;¦ ¦
¦3 - повышенная) ¦ ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Структура (1 - однородная; 2 - ¦ ¦
¦неоднородная; 3 - сложная) ¦ ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Расположение щитовидной железы ¦ ¦
¦(1 - типичное; 2 - загрудинное; ¦ ¦
¦3 - атипичное) ¦ ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Наличие кальцификатов (1 - да; 2 - нет) ¦ ¦
+-----------------------------------------+----------------------+
¦Лимфатические узлы (1 - да; 2 - нет) ¦ ¦
L-----------------------------------------+-----------------------
ОБЪЕМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
-----T--------------------T---------T---------T--------T---------¬
¦Доля¦ Размеры (мм) ¦ Объем ¦ Объем ¦ Норма ¦Отклоне- ¦
¦ +-----T-------T------+ доли ¦ общий ¦ (куб. ¦ ния от ¦
¦ ¦длина¦глубина¦ширина¦(куб. см)¦(куб. см)¦ см) ¦нормы (%)¦
+----+--T--+--T----+--T---+--T---T--+--T---T--+--T--T--+---------+
¦пра-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--+--+--+----+--+---+--+---+--+--+---+--+--+--+--+---------+
¦ле- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--+--+--+----+--+---+--+---+--+--+---+--+--+--+--+---------+
¦Наличие сосудистой аномалии (1 - да; 2 - нет) ¦
L-----------------------------------------------------------------
ОЧАГОВАЯ ПАТОЛОГИЯ
--------------------------T--------------------------------------¬
¦ Описание ¦ Патология ¦
¦ +----------T--------------T------------+
¦ ¦ узлы ¦ кисты ¦ кистозные ¦
¦ ¦ ¦ ¦ узлы ¦
¦ +---T---T--+----T----T----+----T---T---+
¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦3 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-------------------------+---+---+--+----+----+----+----+---+---+
¦Локализация (1 - правая; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2 - левая; 3 - перешеек) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---+---+--+----+----+----+----+---+---+
¦Полюс (1 - верхний; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2 - нижний; 3 - центр) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---+---+--+----+----+----+----+---+---+
¦Расположение (1 - лате- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦риально; 2 - медиально; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3 - у перешейка) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---+---+--+----+----+----+----+---+---+
¦Размер (мм) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---+---+--+----+----+----+----+---+---+
¦(длина / высота) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---+---+--+----+----+----+----+---+---+
¦Граница (1 - четкая; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2 - нечеткая) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---+---+--+----+----+----+----+---+---+
¦Капсула (1 - есть; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2 - нет) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---+---+--+----+----+----+----+---+---+
¦Ореол (1 - есть; 2 - нет)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---+---+--+----+----+----+----+---+---+
¦Эхогенность (1 - гипоэхо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦генный; 2 - гиперэхоген- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ный; 3 - изоэхогенный; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4 - эхонегативный) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---+---+--+----+----+----+----+---+---+
¦Структура (1 - однород- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ная; 2 - неоднородная) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---+---+--+----+----+----+----+---+---+
¦Кальцинаты внутри узла ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(1 - есть; 2 - нет) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---+---+--+----+----+----+----+---+---+
¦Кальцинаты по периферии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(1 - есть; 2 - нет) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------+---+---+--+----+----+----+----+---+----
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
-------------------------------------------T---------------------¬
¦Норма (1 - да; 2 - нет) ¦ ¦
+------------------------------------------+---------------------+
¦Диффузное увеличение ЩЖ в % ¦ ¦
¦(1 - до 50%; 2 - 50 - 100%; 3 - > 100%) ¦ ¦
+------------------------------------------+---------------------+
¦Аплазия (1 - есть; 2 - нет) ¦ ¦
+------------------------------------------+---------------------+
¦Гипоплазия (1 - есть; 2 - нет) ¦ ¦
+------------------------------------------+---------------------+
¦Дистопия (1 - есть; 2 - нет) ¦ ¦
+------------------------------------------+---------------------+
¦Диффузно-узловой зоб (1 - есть; 2 - нет) ¦ ¦
+------------------------------------------+---------------------+
¦Солидный узелок(и) (1 - есть; 2 - нет) ¦ ¦
+------------------------------------------+---------------------+
¦Киста(ы) (1 - есть; 2 - нет) ¦ ¦
+------------------------------------------+---------------------+
¦Кистозные узлы (1 - есть; 2 - нет) ¦ ¦
+------------------------------------------+---------------------+
¦Тиреоидит (1 - есть; 2 - нет) ¦ ¦
+------------------------------------------+---------------------+
¦Множественные узлы (1 - есть; 2 - нет) ¦ ¦
+------------------------------------------+---------------------+
¦Состояние после оперативного лечения ¦ ¦
¦(1 - есть; 2 - нет) ¦ ¦
L------------------------------------------+----------------------
Ф.И.О. врача _________________________
ВОЗРАСТНЫЕ НОРМЫ ОБЪЕМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У МУЖЧИН
-------------T-----------------T-----------------T---------------¬
¦ Возраст ¦ V правой доли, ¦ V левой доли, ¦ Общий V, см ¦
¦ ¦ см ¦ см ¦ ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 4 ¦ 0.90 + 0.05 ¦ 0.84 + 0.05 ¦ 1.74 + 0.09 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 5 ¦ 1.08 + 0.08 ¦ 0.93 + 0.06 ¦ 2.01 + 0.14 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 6 ¦ 1.26 + 0.05 ¦ 1.15 + 0.05 ¦ 2.41 + 0.10 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 7 ¦ 1.60 + 0.08 ¦ 1.44 + 0.07 ¦ 3.03 + 0.14 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 8 ¦ 1.78 + 0.07 ¦ 1.65 + 0.07 ¦ 3.43 + 0.14 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 9 ¦ 1.98 + 0.08 ¦ 1.86 + 0.08 ¦ 3.83 + 0.16 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 10 ¦ 2.13 + 0.09 ¦ 1.95 + 0.95 ¦ 4.09 + 0.18 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 11 ¦ 2.47 + 0.10 ¦ 2.36 + 0.11 ¦ 5.08 + 0.22 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 12 ¦ 2.89 + 0.13 ¦ 2.74 + 0.13 ¦ 5.90 + 0.26 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 13 ¦ 3.74 + 0.18 ¦ 3.33 + 0.16 ¦ 7.50 + 0.35 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 14 ¦ 4.15 + 0.19 ¦ 3.68 + 0.19 ¦ 8.30 + 0.40 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 15 ¦ 4.91 + 0.22 ¦ 4.24 + 0.20 ¦ 9.67 + 0.44 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 16 ¦ 5.80 + 0.27 ¦ 5.17 + 0.21 ¦ 11.62 + 0.48 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 17 - 19 ¦ 6.47 + 0.37 ¦ 5.94 + 0.37 ¦ 13.15 + 0.03 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 21 - 30 ¦ 7.05 + 0.30 ¦ 6.30 + 0.32 ¦ 14.20 + 0.67 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 31 - 40 ¦ 6.83 + 0.33 ¦ 6.56 + 0.36 ¦ 14.20 + 0.72 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 41 - 50 ¦ 7.38 + 0.58 ¦ 6.66 + 0.59 ¦ 15.09 + 1.19 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 51 - 60 ¦ 7.26 + 0.42 ¦ 6.85 + 0.40 ¦ 1.90 + 0.85 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 61 - 70 ¦ 8.01 + 1.09 ¦ 8.66 + 1.86 ¦ 17.74 + 3.12 ¦
L------------+-----------------+-----------------+----------------
ВОЗРАСТНЫЕ НОРМЫ ОБЪЕМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИН
-------------T-----------------T-----------------T---------------¬
¦ Возраст ¦ V правой доли, ¦ V левой доли, ¦ Общий V, см ¦
¦ ¦ см ¦ см ¦ ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 4 ¦ 0.88 + 0.46 ¦ 0.81 + 0.05 ¦ 1.69 + 0.88 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 5 ¦ 0.90 + 0.04 ¦ 0.84 + 0.04 ¦ 1.74 + 0.08 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 6 ¦ 1.22 + 0.07 ¦ 1.14 + 0.06 ¦ 2.36 + 0.12 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 7 ¦ 1.43 + 0.06 ¦ 1.31 + 0.06 ¦ 2.74 + 0.11 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 8 ¦ 1.83 + 0.08 ¦ 1.68 + 0.08 ¦ 3.51 + 0.15 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 9 ¦ 2.34 + 0.16 ¦ 2.14 + 0.14 ¦ 4.48 + 0.49 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 10 ¦ 2.33 + 0.09 ¦ 2.18 + 0.10 ¦ 4.51 + 0.58 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 11 ¦ 2.58 + 0.10 ¦ 2.41 + 0.09 ¦ 4.99 + 0.18 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 12 ¦ 3.73 + 0.13 ¦ 3.51 + 0.15 ¦ 7.95 + 0.31 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 13 ¦ 4.13 + 0.18 ¦ 3.76 + 0.15 ¦ 7.95 + 1.31 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 14 ¦ 4.42 + 0.18 ¦ 3.84 + 0.68 ¦ 8.25 + 0.34 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 15 ¦ 5.33 + 0.26 ¦ 4.80 + 0.26 ¦ 10.12 + 0.50 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 16 ¦ 4.96 + 0.24 ¦ 4.27 + 0.19 ¦ 9.23 + 0.41 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 17 ¦ 6.02 + 0.43 ¦ 5.55 + 0.37 ¦ 11.57 + 0.77 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 18 ¦ 5.71 + 0.79 ¦ 5.54 + 0.92 ¦ 11.25 + 1.70 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 19 ¦ 5.20 + 0.87 ¦ 4.94 + 0.80 ¦ 10.13 + 1.67 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 20 ¦ 5.33 + 0.80 ¦ 5.11 + 0.82 ¦ 10.44 + 1.59 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 21 - 30 ¦ 6.39 + 0.31 ¦ 5.80 + 0.26 ¦ 12.13 + 0.55 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 31 - 40 ¦ 6.44 + 0.43 ¦ 5.65 + 0.42 ¦ 12.00 + 0.81 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 41 - 50 ¦ 5.83 + 0.40 ¦ 5.17 + 0.41 ¦ 11.07 + 0.97 ¦
+------------+-----------------+-----------------+---------------+
¦ 51 - 60 ¦ 6.04 + 0.60 ¦ 5.35 + 0.50 ¦ 11.38 + 1.01 ¦
L------------+-----------------+-----------------+----------------
Начальник Управления
профилактической медицины
Р.И.ХАЛИТОВ
ПРОТОКОЛ
РЕЗУЛЬТАТОВ ДОЗИМЕТРИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ
к Приложению N 1 Приказа МЗМП РФ
от "__" __________ 1995 г. N ________
1. Ф.И.О. обследуемого ___________________________________________
2. Дата рождения _________________________________________________
3. Место жительства ______________________________________________
(республика, область, город / село, адрес)
4. Номер амбулаторной карты ______________________________________
Название медицинского учреждения _________________________________
-----------T----------------------------------------------T------¬
¦Облучаемый¦ Вид облучения ¦ Доза ¦
¦ орган ¦ ¦ сГр ¦
+----------+----------------------------------------------+------+
¦Щитовидная¦Доза облучения р/н йода: ¦ ¦
¦железа ¦- на основе данных индивидуальных измерений; ¦ ¦
¦ ¦- на основе индивидуальной реконструкции ¦ ¦
¦ ¦дозы; ¦ ¦
¦ ¦- средняя оценка для возрастной группы. ¦ ¦
+----------+----------------------------------------------+------+
¦ ¦Доза внешнего облучения, накопленная к ¦ ¦
¦ ¦моменту обследования: ¦ ¦
¦ ¦- на основе данных индивидуальных измерений; ¦ ¦
¦ ¦- на основе индивидуальной реконструкции ¦ ¦
¦ ¦дозы; ¦ ¦
¦ ¦- средняя оценка для представительной группы. ¦ ¦
¦ ¦Доза внутреннего облуч. от радиоцезия, ¦ ¦
¦Все тело ¦накопленная к моменту обследования: ¦ ¦
¦ ¦- на основе данных индивидуальных измерений; ¦ ¦
¦ ¦- на основе индивидуальной реконструкции дозы;¦ ¦
¦ ¦- по результатам ЭПР дозиметрии эмали зубов; ¦ ¦
¦ ¦- средняя оценка для представительной группы. ¦ ¦
L----------+----------------------------------------------+-------
Заключение специалиста о степени надежности представительных
дозиметрических данных:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата заполнения __________________________________________________
Ф.И.О. специалиста _______________________________________________
Подпись __________________________________________________________
Название организации _____________________________________________
Документ направлен в: ____________________________________________
(название организации)
адрес: ___________________________________________________________
Начальник Управления
профилактической медицины
Р.И.ХАЛИТОВ
ПРОТОКОЛ
ИССЛЕДОВАНИЯ АНТИТЕЛ И ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
к Приложению N 1 Приказа МЗМП РФ
от "__" ______________ 1995 г. N _________
ИДЕНТИФИКАЦИЯ
-----------------------------------T-----------------------------¬
¦Номер регистрационной карты РГМДР ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Фамилия ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Имя ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Отчество ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Пол (1 - мужской; 2 - женский) ¦ ¦
+----------------------------------+--T---T---T---T--T---T---T---+
¦Дата рождения (дд. мм. гг.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--+---+---+---+--+---+---+---+
¦Область ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Район ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Тип населенного пункта (1 - город;¦ ¦
¦2 - городской поселок; 3 - сель- ¦ ¦
¦ская местность) ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Сельсовет ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Населенный пункт ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Улица ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Дом (корпус) ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Квартира ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Наименование медицинского ¦ ¦
¦учреждения, заполнившего карту ¦ ¦
+----------------------------------+--T---T---T---T--T---T---T---+
¦Дата проведения обследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(дд. мм. гг.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------------+--+---+---+---+--+---+---+----
ПОКАЗАТЕЛИ
----------------------------------T---------T----------T---------¬
¦ ¦ Ед. изм.¦Результат ¦ Норма ¦
+---------------------------------+---------+----------+---------+
¦Тиреотропин (ТТГ) ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+---------+----------+---------+
¦Свободный СТ-3 ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+---------+----------+---------+
¦Свободный тироксин СТ-4 ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+---------+----------+---------+
¦Тиреокальцитонин ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+---------+----------+---------+
¦Тиреоглобулин ТГ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+---------+----------+---------+
¦Антитела к тиреоглобулину ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+---------+----------+---------+
¦Антитета к микросомальной ¦ ¦ ¦ ¦
¦фракции ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+---------+----------+---------+
¦Антитета к тиреопероксидазе ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------------+---------+----------+----------
Ф.И.О. врача _________________________
Начальник Управления
профилактической медицины
Р.И.ХАЛИТОВ
ПРОТОКОЛ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
к Приложению N 1 Приказа МЗМП РФ
от "__" ______________ 1995 г. N ________
ИДЕНТИФИКАЦИЯ
-----------------------------------T-----------------------------¬
¦Номер регистрационной карты РГМДР ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Фамилия ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Имя ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Отчество ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Пол (1 - мужской; 2 - женский) ¦ ¦
+----------------------------------+--T---T---T---T--T---T---T---+
¦Дата рождения (дд. мм. гг.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------+--+---+---+---+--+---+---+---+
¦Область ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Район ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Тип населенного пункта (1 - город;¦ ¦
¦2 - городской поселок; 3 - сель- ¦ ¦
¦ская местность) ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Сельсовет ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Населенный пункт ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Улица ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Дом (корпус) ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Квартира ¦ ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Наименование медицинского ¦ ¦
¦учреждения, заполнившего карту ¦ ¦
+----------------------------------+--T---T---T---T--T---T---T---+
¦Дата проведения обследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(дд. мм. гг.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------------+--+---+---+---+--+---+---+----
ЖАЛОБЫ
--------------------------------------------------T--------------¬
¦Зуд кожи (1 - есть; 2 - нет) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Повышение температуры (1 - есть; 2 - нет) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Потливость (1 - есть; 2 - нет) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Наличие кровотечений (1 - десневые; ¦ ¦
¦2 - маточные; 3 - носовые; ¦ ¦
¦4 - легочные; 5 - желудочно-кишечные; ¦ ¦
¦6 - другие; 7 - нет) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Увеличение периферических лимфоузлов ¦ ¦
¦(1 - да ; 2 - нет) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Боли в костях, грудине, позвоночнике ¦ ¦
¦(1 - да; 2 - нет) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Головные боли (1 - да; 2 - нет) ¦ ¦
L-------------------------------------------------+---------------
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
--------------------------------------------------T--------------¬
¦Болел ли кто из родственников гематологическими ¦ ¦
¦заболеваниями (1 - да; 2 - нет; 3 - нет информа- ¦ ¦
¦ции) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Если да, то какими заболеваниями ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Лейкемия (1 - мать; 2 - отец; 3 - брат, сестра) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Миелодиплазия (1 - мать; 2 - отец; 3 - брат, ¦ ¦
¦сестра) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Злокачественные лимфомы (1 - мать; 2 - отец; ¦ ¦
¦3 - брат, сестра) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Миеломная болезнь (1 - мать; 2 - отец; 3 - брат, ¦ ¦
¦сестра) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Миелофиброз (1 - мать; 2 - отец; 3 - брат, ¦ ¦
¦сестра) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Апластическая анемия (1 - мать; 2 - отец; ¦ ¦
¦3 - брат, сестра) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Истинная полицитемия (1 - мать; 2 - отец; ¦ ¦
¦3 - брат, сестра) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Эссенциальная тромбоцитемия (1 - мать; 2 - отец; ¦ ¦
¦3 - брат, сестра) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+--------------+
¦Другие заболевания (1 - мать; 2 - отец; ¦ ¦
¦3 - брат, сестра) ¦ ¦
L-------------------------------------------------+---------------
НАЛИЧИЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В АНАМНЕЗЕ
-------------------------------------------------T---------------¬
¦Болел ли ранее гематологическими заболеваниями ¦ ¦
¦(1 - да; 2 - нет; 3 - нет информации) ¦ ¦
+------------------------------------------------+---------------+
¦Если да, то указать диагноз ¦ ¦
+------------------------------------------------+-T--T--T--T--T-+
¦Шифр по МКБ-9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------T--T--+-+--+--+--+--+-+
¦Дата постановки диагноза (дд. мм. гг.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------------------+--+--+-+--+--+--+--+--
-------------------------------------------------T---------------¬
¦Лечение (1 - лекарственное; 2 - хирургическое; ¦ ¦
¦3 - лучевое; 4 - нет информации) ¦ ¦
+------------------------------------------------+---------------+
¦Место лечения (1 - ЦРБ; 2 - обл. учреждения; ¦ ¦
¦3 - специализированные центры) ¦ ¦
L------------------------------------------------+----------------
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА
-------------------------------------------------T---------------¬
¦Окраска кожных покровов (1 - обычная; 2 - блед- ¦ ¦
¦ная; 3 - гиперемированная; 4 - субиктеричная) ¦ ¦
+------------------------------------------------+---------------+
¦Наличие увеличенных периферических лимфоузлов ¦ ¦
¦более 1 см в диаметре (1 - да; 2 - нет) ¦ ¦
+------------------------------------------------+---------------+
¦Кожный геморрагический синдром (1 - петехии; ¦ ¦
¦2 - экхимозы; 3 - кровоизлияния) ¦ ¦
+------------------------------------------------+---------------+
¦Десневые кровотечения (1 - да; 2 - нет) ¦ ¦
+------------------------------------------------+---------------+
¦Носовые кровотечения (1 - да; 2 - нет) ¦ ¦
+------------------------------------------------+---------------+
¦Кровоизлияния в склеру глаз (1 - да; 2 - нет) ¦ ¦
+------------------------------------------------+---------------+
¦Легочные кровотечения (1 - да; 2 - нет) ¦ ¦
+------------------------------------------------+---------------+
¦Желудочно-кишечные кровотечения ¦ ¦
¦(1 - да; 2 - нет) ¦ ¦
+------------------------------------------------+---------------+
¦Маточные кровотечения (1 - да; 2 - нет) ¦ ¦
L------------------------------------------------+----------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Локализация увеличенных лимфоузлов ¦
+-----------------------------------------------------T----------+
¦- затылочные ¦ ¦
¦- подчелюстные ¦ ¦
¦- шейные ¦ ¦
¦- надключичные ¦ ¦
¦- подмышечные ¦ ¦
¦- паховые ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦Увеличение печени (1 - выступает из под реберной ¦ ¦
¦дуги 2 - 3 см; 2 - выступает из под реберной дуги ¦ ¦
¦5 см; 3 - выступает из под реберной дуги более 5 см; ¦ ¦
¦4 - нет) ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦Увеличение селезенки (1 - есть; 2 - нет) ¦ ¦
L-----------------------------------------------------+-----------
-----------------------------------------T-----------------------¬
¦Диагноз 1 ¦ ¦
+----------------------------------------+---T---T---T---T---T---+
¦Шифр по МКБ-9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+---+---+---+---+---+---+
¦Диагноз 2 ¦ ¦
+----------------------------------------+---T---T---T---T---T---+
¦Шифр по МКБ-9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------------------+---+---+---+---+---+----
РЕКОМЕНДОВАНО
-------------------------------------------------T---------------¬
¦Наблюдение гематолога (1 - да; 2 - нет) ¦ ¦
+------------------------------------------------+---------------+
¦Дообследование (1 - ЦРБ; 2 - обл. учреждения; ¦ ¦
¦3 - специализированные центры) ¦ ¦
+------------------------------------------------+---------------+
¦Лечение (1 - ЦРБ; 2 - обл. учреждения; ¦ ¦
¦3 - специализированные центры) ¦ ¦
L------------------------------------------------+----------------
Ф.И.О. врача - гематолога ____________________
ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
-------------------------------------------T-T--T--T--T-T--T--T--¬
¦Дата проведения обследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(дд. мм. гг.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-+--+--+--+-+--+--+--+
¦Гемоглобин (*10 Т/л) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+----+-----+----------+
¦СОЭ (мм/ч) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+----+-----+----------+
¦Количество тромбоцитов (10**9 Т/л) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+----+-----+----------+
¦Количество лейкоцитов (10**9 Т/л) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+----+-----+----------+
¦Миелоциты (%) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+----+-----+----------+
¦Юные (%) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+----+-----+----------+
¦Палочко-ядерные нейтрофилы (%) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+----+-----+----------+
¦Сегменто-ядерные нейтрофилы (%) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+----+-----+----------+
¦Базофилы (%) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+----+-----+----------+
¦Эозинофилы (%) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+----+-----+----------+
¦Лимфоциты (%) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+----+-----+----------+
¦Моноциты (%) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+----+-----+----------+
¦Плазматические клетки (%) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+----+-----+----------+
¦Анизоцитоз эритроцитов (1 - отсутствует; 2 - имеется)¦ ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦Пойкилоцитоз эритроцитов (1 - отсутствует; ¦ ¦
¦2 - имеется) ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦Тельца Жолли (1 - отсутствует; 2 - имеется) ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦Токсическая зернистость (1 - отсутствует; 2 - ¦ ¦
¦имеется) ¦ ¦
L-----------------------------------------------------+-----------
Ф.И.О. врача __________________________________
Начальник Управления
профилактической медицины
Р.И.ХАЛИТОВ
------------------------------------------------------------------
|
