ФЕДЕРАЛЬНАЯ АВИАЦИОННАЯ СЛУЖБА РОССИИ
ПРИКАЗ
от 10 ноября 1997 г. N 238
О КАТАСТРОФЕ САМОЛЕТА ИЛ-76ТД RA-76752
5 апреля 1996 года в районе аэродрома Петропавловск -
Камчатский (Елизово) потерпел катастрофу самолет Ил-76ТД RA-76752
авиапредприятия "Красноярские авиалинии".
Экипаж в составе: командира воздушного судна Локтионова Г.Г.,
второго пилота Моисеенко А.П., штурмана Шавелы А.В., бортинженера
Мариловцева А.М., бортрадиста Лукьянчикова В.Ф., бортоператоров
Углова С.Г. и Липпа А.Я. выполнял транспортный рейс 7Б N 9108 по
маршруту Новосибирск - Якутск - Магадан - Петропавловск -
Камчатский. На борту, кроме экипажа, находились авиатехник Гордоев
А.А., техник по авиационному и радиоэлектронному оборудованию
Ларин С.И., включенные в задание на полет для выполнения
технического обслуживания самолета вне аэродрома базирования, а
также 11 человек, сопровождавших груз.
Фактические и прогнозируемые метеоусловия на аэродроме вылета,
по маршруту полета, на аэродроме посадки и запасных аэродромах не
препятствовали выполнению полета.
В процессе снижения до высоты 900 м к третьему развороту по
схеме захода на посадку по кратчайшему расстоянию самолет
уклонился вправо от заданного маршрута и, следуя в облаках на
высоте 900 м, столкнулся со склоном сопки высотой 1190 м. В
результате столкновения самолет полностью разрушился, а
находившиеся на борту погибли.
По заключению комиссии, проводившей расследование, причиной
авиационного происшествия явилось сочетание следующих факторов:
- ошибка, допущенная экипажем при введении в управляющий
вычислительный комплекс координат последнего поворотного пункта
маршрута, что привело к потере комплексом управляющих функций по
обеспечению навигации воздушного судна;
- уклонение самолета от линии заданного пути в результате
неиспользования экипажем полного комплекса средств
самолетовождения;
- управление органами УВД полетом воздушного судна без
радиолокационного контроля, что не позволило выявить и устранить
уклонение самолета от линии заданного пути;
- несоблюдение экипажем и диспетчерами УВД требований о
докладе при пролете пунктов обязательного донесения;
- разрешение на снижение до высоты 900 м, выданное экипажу
диспетчером круга при отсутствии радиолокационного контроля за
полетом самолета;
- снижение воздушного судна ниже безопасной высоты в облаках в
горной местности вследствие того, что на этом этапе экипаж не знал
фактического местоположения самолета;
- невыполнение экипажем требований РЛЭ самолета Ил-76 об
энергичном наборе высоты при срабатывании системы сигнализации
опасного снижения.
Катастрофа явилась следствием грубых нарушений экипажем и
специалистами службы УВД требований основополагающих документов,
регламентирующих летную деятельность.
Приказываю:
1. Начальникам Управления государственного регулирования ОВД и
Управления государственного надзора за безопасностью полетов ФАС
России подготовить и к 1 декабря 1997 года представить на
утверждение план реализации рекомендаций комиссии по расследованию
авиационного происшествия.
2. Начальнику Управления государственного регулирования ОВД
ФАС России в целях обеспечения выполнения требований телеграфного
распоряжения ДВТ МТ Российской Федерации от 12.04.96 N 120815
разработать меры по предотвращению возможности включения в план
полетов выполнение рейсов гражданских воздушных судов на
аэродромы, не входящие в Государственный реестр гражданских
аэродромов Российской Федерации, а также на аэродромы, не
пригодные к эксплуатации конкретных типов воздушных судов
(согласно свидетельству о государственной регистрации аэродрома и
сертификата (свидетельства) годности).
3. Начальникам региональных управлений ФАС России:
3.1. Довести Приказ руководителям авиапредприятий, аэропортов
и государственных предприятий по ИВП и УВД.
3.2. Проверить до 01.12.97 на территории региональных
управлений ФАС России выполнение требований телеграфного
распоряжения ДВТ МТ Российской Федерации от 12.04.96 N 120815 и о
результатах доложить в ФАС России.
4. Начальникам Красноярского и Камчатского региональных
управлений ФАС России до 1 декабря 1997 года организовать
комплексные проверки устранения недостатков и реализации
рекомендаций комиссии по расследованию авиационного происшествия в
авиапредприятии "Красноярские авиалинии" и государственном
предприятии "Камчатский региональный центр по регулированию
воздушного движения "Камчатаэроконтроль" соответственно,
результаты проверки оформить актом, организовать устранение
выявленных недостатков.
5. Руководителям авиапредприятий, аэропортов и государственных
предприятий по ИВП и УВД организовать изучение данного Приказа и
Приложения к нему со всем летным составом и специалистами служб
обеспечения полетов на специальных занятиях.
6. Контроль за исполнением требований Приказа возложить на
Первого заместителя директора ФАС России Галкина В.Я.
Директор
Г.Н.ЗАЙЦЕВ
Приложение
к Приказу ФАС России
от 10 ноября 1997 г. N 238
АНАЛИЗ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ И ПРИЧИН КАТАСТРОФЫ САМОЛЕТА
ИЛ-76 RA-76752, ПРОИСШЕДШЕЙ 5 АПРЕЛЯ 1996 ГОДА В
РАЙОНЕ АЭРОПОРТА ПЕТРОПАВЛОВСК - КАМЧАТСКИЙ
Катастрофе самолета Ил-76ТД RA-76752 5 апреля 1996 года в
районе аэродрома Петропавловск - Камчатский предшествовали
многочисленные нарушения и отступления от требований
основополагающих документов, допущенные экипажем и специалистами
служб обеспечения полетов.
Экипаж на основании задания на полет N 21-53 от 20 марта 1996
года должен был выполнять чартерные грузовые рейсы по заявке
коммерческо - торговой фирмы "Корса" по маршруту: Красноярск -
Петропавловск - Камчатский - Барнаул - Красноярск - Петропавловск
- Камчатский - Красноярск. 24 марта 1996 года самолет, в
соответствии с заданием, вылетел из аэропорта Красноярск и 25
марта прибыл в аэропорт Петропавловск - Камчатский (Елизово).
1 апреля 1996 года по просьбе "Заказчика" командир воздушного
судна, не имея разрешения руководства авиапредприятия
"Красноярские авиалинии", в нарушение требований п. 3.2.6 НПП
ГА-85, изменил задание и принял решение выполнить полет по
маршруту Петропавловск - Камчатский - Новосибирск (Ельцовка)
вместо указанного в задании Петропавловск - Камчатский - Барнаул.
Аэродром Ельцовка принадлежал Миноборонпрому РФ. Срок действия
свидетельства о государственной регистрации и годности аэродрома к
эксплуатации истек 30 марта 1996 года. Комиссия по сертификации
эксплуатантов воздушного транспорта Западно - Сибирского
регионального управления воздушного транспорта 22 марта 1996 года
рассмотрела вопрос о продлении срока действия свидетельства и
установила, что подготовка необходимой доказательной документации
на соответствие аэродрома требованиям "Норм годности к
эксплуатации аэродромов" (НГЭА-92) не закончена, ранее отмеченные
недостатки не устранены, состояние авиационной безопасности не
отвечает требованиям "Норм, правил и процедур по авиационной
безопасности" (Постановление Правительства РФ от 30.07.94 N 897).
Поэтому комиссия пришла к выводу, что дальнейшая эксплуатация
аэродрома Ельцовка для выполнения коммерческих полетов гражданских
воздушных судов невозможна.
Руководство аэропорта проигнорировало данный вывод, а
руководство Западно - Сибирского регионального управления ФАС
России не организовало контроль за реализацией решения комиссии по
сертификации эксплуатантов, в результате 1 апреля 1996 года стал
возможным полет самолета Ил-76ТД RA-76752 по маршруту
Петропавловск - Камчатский (Елизово) - Новосибирск (Ельцовка).
4 апреля 1996 года был включен в план полет по обратному
маршруту.
Во время предполетной подготовки экипаж был ознакомлен с
прогнозом погоды по аэродрому посадки, срок действия которого
истекал ранее расчетного времени прилета, что является нарушением
требований п. 4.4.18 НПП ГА-85.
Повторная метеорологическая консультация при задержке вылета
не проводилась из-за отсутствия дежурного синоптика, отпущенного
руководителем полетов.
Согласно накладных грузоотправителя на аэродроме Ельцовка в
самолет было загружено 44 тонны груза, при этом, в нарушение
требований указания МГА от 07.03.84 N 145/У-1, его взвешивание не
производилось. Взлетная масса воздушного судна составила 207 тонн,
что на 17 тонн превышает максимально допустимую.
В качестве сопровождающих груз на борт было взято 11 человек,
в то время как на самолете имелось только 6 мест, оборудованных
кислородными приборами КП-15 для перевозки пассажиров. Нахождение
на борту более 6 пассажиров противоречило требованиям раздела 2.9
(стр. 9) РЛЭ Ил-76.
В нарушение требований п. п. 2.1 и 2.6 РЛЭ самолета Ил-76
взлет и занятие эшелонов 9100 м и 10100 м производилось с массой
самолета, превышающей предельно допустимую соответственно на
17000, 15000 и 16500 кг.
В дальнейшем, до выхода из зоны УВД Магаданского районного
центра, полет проходил без замечаний.
В районе УВД Камчатского районного центра, по причине ввода
неверных географических координат последнего поворотного пункта
маршрута с ошибкой на 100 градусов (вместо 53 град. 20' с.ш. было
введено 153 град. 20' с.ш.), бортовой управляющий вычислительный
комплекс ЦВМ "Гном" утратил возможность выполнять свои функции по
обеспечению навигации воздушного судна. Кроме того, бортовая
аппаратура РСБН не выдавала информацию по дальности при работе с
наземным маяком РСБН Усть - Большерецка из-за неустойчивой его
работы, а при работе с Петропавловск - Камчатским маяком - из-за
преждевременного снижения воздушного судна. Экипаж комплексное
использование средств самолетовождения не осуществлял, снос
самолета не учитывал и по этой причине допустил уклонение от
воздушной трассы. О каких либо неисправностях бортовых
радиотехнических средств, в том числе о неудовлетворительной
работе РСБН, экипаж органам управления не передавал, не выполнив
тем самым требования п. 7.1.13 НПП ГА-85.
Комиссией по расследованию катастрофы установлено, что
управление воздушным судном в районе УВД Камчатского районного
центра осуществлялось без радиолокационного контроля. На борт
воздушного судна на этом этапе ни разу не была передана информация
о его фактическом местоположении. Допущенное экипажем уклонение
воздушного судна не было обнаружено диспетчером вспомогательного
районного центра УВД Усть - Хайрюзово (радиолокатор выведен из
регламента в 1993 году), диспетчером вспомогательного районного
центра УВД Усть - Большерецк (индикатор его радиолокатора был
выключен для проведения кратковременных профилактических работ,
хотя острой необходимости в этом не было) и диспетчером круга
аэродрома Петропавловск - Камчатский, так как самолет находился
вне зоны видимости его радиолокатора из-за уклонения от трассы и
преждевременного снижения.
В нарушение требований п. п. 4.3.1 и 6.6.1.1 "Правил и
фразеологии радиообмена при выполнении полетов и управлении
воздушным движением" экипаж не докладывал о пролете пунктов
обязательного донесения, а специалисты органов УВД не требовали
этого от экипажа.
Полет на этапе снижения, начиная с высоты 6000 м и до момента
авиационного происшествия, проходил в облаках при наличии условий
для сильного обледенения и умеренной турбулентности в слое 3000 -
900 м.
Диспетчер круга аэродрома Петропавловск - Камчатский Алексеев
В.А., приняв на себя управление самолетом и не установив
непрерывного радиолокационного контроля за движением воздушного
судна, не зная его местоположения, разрешил снижение до высоты 900
м, что явилось нарушением требований п. 8.1.8.4 НПП ГА-85 и п.
4.2.3 "Технологии работы диспетчера круга". Имея информацию о том,
что диспетчер круга не наблюдает на индикаторе кругового обзора
метки самолета, а бортовое радионавигационное оборудование
работает неустойчиво, командир воздушного судна, тем не менее,
принял решение на дальнейшее снижение, чем также нарушил
требования п. 8.1.8.4 НПП ГА-85.
Эшелон 900 м экипаж занял на удалении 45 км от аэродрома
Петропавловск - Камчатский и в 23 км правее трассы, в районе
горного хребта с вершинами гор выше высоты полета. В последние 3
минуты перед авиационным происшествием четырежды срабатывала
система сигнализации опасного сближения с землей, однако экипаж,
вопреки требованиям раздела 4.2.7 (стр. 18а) РЛЭ самолета Ил-76,
не принял мер для энергичного набора безопасной высоты.
Самолет, следуя на этом эшелоне в облаках, столкнулся со
склоном горы и полностью разрушился, все находящиеся на борту
погибли.
Начальник Управления
государственного контроля
за безопасностью полетов
А.В.НЕРАДЬКО
|
