ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
   
                                ПИСЬМО
                    от 5 октября 1997 г. N 4191/32
   
                ОБ ОБОСНОВАННЫХ ПРИЧИНАХ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ
           МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДОСТАВЛЕННОЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ
             ГРАЖДАНАМ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ
   
       В  связи  с продолжающимися обращениями территориальных фондов
   ОМС  в Федеральный  фонд обязательного медицинского страхования по
   поводу обоснованности отказов некоторых территориальных фондов ОМС
   в   оплате  медицинской  помощи,   предоставленной  застрахованным
   гражданам  за  пределами территории страхования,  Федеральный фонд
   ОМС  повторно  сообщает  (см.  письмо  Федерального  фонда  ОМС от
   16.09.96 N 3851/32-и), что обоснованными причинами отказа в оплате
   медицинской помощи,  предоставленной указанным гражданам, являются
   следующие:
       1.   Превышение   объема  предоставленной  медицинской  помощи
   объему,    предусмотренному   Базовой   программой   обязательного
   медицинского  страхования граждан Российской Федерации и "Перечнем
   видов   медицинской   помощи,    профилактических   и  лечебно   -
   диагностических  мероприятий  и их  объемов,   входящих  в Базовую
   программу   обязательного   медицинского   страхования   различных
   контингентов населения Российской Федерации";
       2.  Завышение  тарифов  на  медицинскую  помощь,  принятых  на
   территории оказания медицинской помощи иногороднему гражданину;
       3. Факты оказания медицинской помощи в медицинском учреждении,
   не    функционирующем    в  системе   обязательного   медицинского
   страхования;
       4.  Случаи  оказания медицинской помощи,  требующие экспертизы
   качества лечения.
       Иные  претензии,  относящиеся к качеству заполнения реестров и
   счетов,   требующие   уточнения,   необходимо   рассматривать   по
   согласованию между территориальными фондами ОМС в рабочем порядке.
       Недопустимым   является  отказ  в оплате  медицинской  помощи,
   оказанной  иногороднему  гражданину,   по  причине  отсутствия  на
   территории  его  проживания  сведений о его регистрации в качестве
   застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, так как
   обеспечение  всеобщности  обязательного  медицинского страхования,
   предусматривающей   в  том   числе  и регистрацию  застрахованного
   населения, является одной из основных задач территориального фонда
   обязательного медицинского страхования,  а также по иным причинам,
   относящимся  к компетенции  территориального  фонда  ОМС  по месту
   страхования гражданина.
   
                                                   Первый заместитель
                                            исполнительного директора
                                                          В.Ю.СЕМЕНОВ