УТРАТИЛ СИЛУ - ПРИКАЗ ФФОМС от 06.05.99 N 42
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 28 июля 1997 г. N 68
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ
ВЕДОМСТВЕННОЙ ОТЧЕТНОСТИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ЗАЩИТЫ ПРАВ
ЗАСТРАХОВАННЫХ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ЕЕ ЗАПОЛНЕНИЮ
С целью дальнейшего совершенствования информационно -
аналитической базы по защите прав застрахованных в системе
обязательного медицинского страхования и в соответствии с письмом
Государственного комитета Российской Федерации по статистике от
23 ноября 1993 г. N 1-2-10/563
1. Утверждаю:
1.1. Статистическую форму ведомственной отчетности N ПГ
"Организация защиты прав застрахованных в системе обязательного
медицинского страхования" (Приложение 1).
1.2. Инструкцию по составлению отчета по форме N ПГ
(Приложение 2).
2. Приказываю:
2.1. Ввести в действие утвержденную форму ведомственной
статистической отчетности начиная с отчета за 1997 год.
2.2. Управлению организации обязательного медицинского
страхования (Тэгай Н.Д.) совместно с Управлением информатизации
(Егоркина Т.И.) обеспечить прием и обработку статистической
отчетности по организации защиты прав застрахованных.
Сбор, анализ и хранение информации возложить на отдел
организации защиты интересов граждан в системе обязательного
медицинского страхования (Азаров А.В.).
2.3. Исполнительным директорам территориальных фондов
обязательного медицинского страхования принять к исполнению форму
ведомственной статистической отчетности N ПГ и инструкцию по ее
составлению и обеспечить сбор, обработку и предоставление
статистической информации в установленные сроки.
2.4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на
первого заместителя исполнительного директора Федерального фонда
обязательного медицинского страхования Семенова В.Ю.
Исполнительный директор
В.В.ГРИШИН
Приложение 1
----------------------T----------T---------------T---------¬
¦код вида деятельности¦код ТФ ОМС¦отчетный период¦код формы¦
+---------------------+----------+---------------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------------------+----------+---------------+---------+
L---------------------+----------+---------------+----------
Форма N ПГ
Утверждена
Приказом Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 28 июля 1997 г. N 68
Кем представляется:
________________________
________________________
Полугодовая. Годовая
Представляют СМО и филиалы ТФ ОМС - до 1 февраля
следующего за отчетным года и до 20 июля отчетного
года в исполнительную дирекцию ТФ ОМС
Представляют исполнительные дирекции ТФ ОМС до
1 марта следующего за отчетным года и до
15 августа отчетного года в исполнительную
дирекцию Федерального фонда ОМС
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НА_______199__ Г.
I. ОБРАЩЕНИЯ И ЖАЛОБЫ ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ФОНДЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
И СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
-------------------------T------T--------------------T-----------¬
¦Причины обращений, жалоб¦ N ¦ Число обращений, ¦ Из них ¦
¦ застрахованных ¦строки¦жалоб застрахованных¦ признано ¦
¦ ¦ ¦ за отчетный период ¦обоснован- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ными ¦
+------------------------+------+--------------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+------------------------+------+--------------------+-----------+
¦Всего ¦ 1 ¦ ¦ ¦
¦в том числе по причинам:¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+--------------------+-----------+
¦нарушение обеспечения ¦ ¦ ¦ ¦
¦страховыми медицинскими ¦ ¦ ¦ ¦
¦полисами ¦ 2 ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+--------------------+-----------+
¦выбор лечебного ¦ ¦ ¦ ¦
¦учреждения ¦ 3 ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+--------------------+-----------+
¦выбор врача ¦ 4 ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+--------------------+-----------+
¦нарушения в режиме ¦ ¦ ¦ ¦
¦работы ЛПУ ¦ 5 ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+--------------------+-----------+
¦неудовлетворительное ¦ ¦ ¦ ¦
¦санитарно-гигиеническое ¦ ¦ ¦ ¦
¦состояние ЛПУ ¦ 6 ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+--------------------+-----------+
¦нарушение этики и ¦ ¦ ¦ ¦
¦деонтологии медицинским ¦ ¦ ¦ ¦
¦работником ¦ - ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+--------------------+-----------+
¦качество медицинской ¦ ¦ ¦ ¦
¦помощи ¦ 8 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+--------------------+-----------+
¦лекарственное ¦ ¦ ¦ ¦
¦обеспечение ¦ 9 ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+--------------------+-----------+
¦отказ в оказании меди- ¦ ¦ ¦ ¦
¦цинской помощи - всего ¦ 10 ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+--------------------+-----------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
¦на территории постоян- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ного проживания ¦ 11 ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+--------------------+-----------+
¦вне территории постоян- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ного проживания ¦ 12 ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+--------------------+-----------+
¦отказ в защите интере- ¦ ¦ ¦ ¦
¦сов застрахованных ¦ 13 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦взимание денежных ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств за оказанную ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинскую помощь - ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего ¦ 14 ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+--------------------+-----------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
¦на территории постоян- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ного проживания ¦ 15 ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+--------------------+-----------+
¦вне территории постоян- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ного проживания ¦ 16 ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+--------------------+-----------+
¦просьба о выделении ¦ ¦ ¦ ¦
¦средств для оплаты ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинских услуг ¦ 17 ¦ ¦ ¦
L------------------------+------+--------------------+------------
IV. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ ЭКСПЕРТИЗЫ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
--T-----T----------------------------T---------------------------¬
¦ ¦ N ¦ ТФ ОМС ¦ СМО ¦
¦ ¦стро-+--------------T-------------+-------------T-------------+
¦ ¦ ки ¦ штатные ¦ внештатные ¦ штатные ¦ внештатные ¦
¦ ¦ ¦ специалисты ¦ врачи - ¦ специалисты ¦ врачи - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ эксперты ¦ ¦ эксперты ¦
¦ ¦ +----T---------+----T--------+----T--------+----T--------+
¦ ¦ ¦Чис-¦ Сумма, ¦Чис-¦ Сумма, ¦Чис-¦ Сумма, ¦Чис-¦ Сумма, ¦
¦ ¦ ¦ ло ¦ тыс. ¦ ло ¦ тыс. ¦ ло ¦ тыс. ¦ ло ¦ тыс. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ руб. ¦ ¦ руб. ¦ ¦ руб. ¦ ¦ руб. ¦
+-+-----+----+---------+----+--------+----+--------+----+--------+
¦1¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+-+-----+----+---------+----+--------+----+--------+----+--------+
¦ ¦ 1 ¦ ¦ х ¦ ¦ х ¦ ¦ х ¦ ¦ х ¦
+-+-----+----+---------+----+--------+----+--------+----+--------+
¦ ¦ 2 ¦ ¦ х ¦ ¦ х ¦ ¦ х ¦ ¦ х ¦
+-+-----+----+---------+----+--------+----+--------+----+--------+
¦ ¦ 3 ¦ ¦ х ¦ ¦ х ¦ ¦ х ¦ ¦ х ¦
+-+-----+----+---------+----+--------+----+--------+----+--------+
¦ ¦ 4 ¦ ¦ х ¦ ¦ х ¦ ¦ х ¦ ¦ х ¦
+-+-----+----+---------+----+--------+----+--------+----+--------+
¦ ¦ 5 ¦ ¦ х ¦ ¦ х ¦ ¦ х ¦ ¦ х ¦
+-+-----+----+---------+----+--------+----+--------+----+--------+
¦ ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-----+----+---------+----+--------+----+--------+----+--------+
¦ ¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-----+----+---------+----+--------+----+--------+----+--------+
¦ ¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-----+----+---------+----+--------+----+--------+----+--------+
¦ ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-----+----+---------+----+--------+----+--------+----+--------+
¦ ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-----+----+---------+----+--------+----+--------+----+--------+
¦ ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-----+----+---------+----+--------+----+--------+----+--------+
¦ ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-----+----+---------+----+--------+----+--------+----+--------+
¦ ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-----+----+---------+----+--------+----+--------+----+--------+
¦ ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-----+----+---------+----+--------+----+--------+----+--------+
¦ ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-----+----+---------+----+--------+----+--------+----+--------+
¦ ¦ 16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-----+----+---------+----+--------+----+--------+----+---------
Первая колонка таблицы:
N
строки
1 - Проведено экспертиз качества медицинской помощи
(ЭКМП) - всего
в том числе:
2 - плановых
3 - по обращениям застрахованных
4 - повторных (метаэкспертиз)
5 - из них при несогласии ЛПУ с результатами ЭКМП
6 - Выявлено случаев ненадлежащего качества медицинской
помощи и сумма средств, полученная от применения
финансовых санкций к ЛПУ по этим случаям - всего
из них:
7 - необоснованный отказ в оказании медицинской помощи
8 - взимание платы с застрахованных за
медицинскую помощь, оказанную по ОМС
9 - оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
10 - завышение объема оказанной медицинской помощи
11 - необоснованная госпитализация
12 - несоответствие сроков госпитализации
13 - необоснованное ограничение доступности медицинской
помощи
14 - действия, препятствующие проведению оценки качества
15 - другое
16 - Проведено медико-экономических экспертиз реестров
пролеченных больных и сумма средств, полученная от
применения финансовых санкций к ЛПУ по этим случаям
Приложение 2
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОЙ
СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОТЧЕТНОСТИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ЗАЩИТЫ ПРАВ
ЗАСТРАХОВАННЫХ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ (ФОРМА N ПГ)
Настоящая отчетность вводится для получения информации по
проведению защиты прав застрахованных граждан, в том числе: по
количеству и качеству обращений и жалоб застрахованных по
обязательному медицинскому страхованию в страховые медицинские
организации и территориальные фонды обязательного медицинского
страхования, организации досудебной и судебной практики защиты
интересов застрахованных по обязательному медицинскому
страхованию, применении регрессных исков, организации и проведении
экспертизы качества медицинской помощи и использованию средств,
полученных при применении штрафных санкций.
Отчет по статистической форме N ПГ представляется всеми
территориальными фондами обязательного медицинского страхования
субъектов Российской Федерации в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования два раза в год: за полугодие - к
15 августа текущего года и за год - к 1 марта следующего за
отчетным года.
Филиалы территориальных фондов обязательного медицинского
страхования и страховые медицинские организации представляют свои
данные территориальному фонду обязательного медицинского
страхования на бланке отчетной формы N ПГ в сроки: за полугодие -
к 20 июля текущего года и за год - к 1 февраля следующего за
отчетным года.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования
представляют в Федеральный фонд обязательного медицинского
страхования сводный отчет по форме N ПГ, включающий данные по
филиалам территориальных фондов обязательного медицинского
страхования и страховым медицинским организациям.
Данные отчета приводятся нарастающим итогом с начала года.
Отчетные данные по денежным средствам (суммы от применения
финансовых санкций и т.д.) приводятся нарастающим итогом с начала
года в тысячах рублей с одним знаком после запятой.
Раздел I
В строке 17 "просьба о выделении средств для оплаты
медицинских услуг" учитываются обращения застрахованных по поводу
выделения финансовых средств для оплаты видов медицинских услуг,
не входящих в базовую (территориальную) программу обязательного
медицинского страхования или представленных лечебно -
профилактическими учреждениями, не входящими в систему
обязательного медицинского страхования.
Графа 3 в строках 19 - 24 не заполняется.
В графе 4 значение строки 1 равно сумме значений строк 2 - 10,
13, 14, 17, 18, а также равно значению строки 19.
Раздел II
В графе 5 "Количество составленных судебных исков" учитываются
все судебные иски, как находящиеся в стадии рассмотрения, так и
разрешенные на момент представления данной формы статистической
отчетности, а в графу 6 вносятся только разрешенные в судебном
порядке иски.
В графе 8 указывается сумма финансовых средств, определенных
судом в качестве возмещения ущерба застрахованным по судебным
искам.
Раздел III
Раздел "Применение регрессных исков" заполняется
территориальными фондами обязательного медицинского страхования и
их филиалами, страховыми медицинскими организациями, применяющими
возврат финансовых средств за оказанную медицинскую помощь
гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий
юридических и физических лиц. В данный раздел включаются
финансовые средства, полученные территориальными фондами или
страховыми медицинскими организациями при предъявлении регрессных
исков виновным. В данный раздел не включаются финансовые санкции,
примененные по результатам экспертизы качества медицинской помощи.
Раздел IV
В строках 1 - 5 графы 4, 6, 8, 10 не заполняются.
В строке 1 учитывается количество экспертиз, проведенных
врачами - экспертами с анализом медицинской документации,
вынесением экспертного заключения и составлением акта.
В строке 14 под случаями "действий, препятствующих проведению
оценки качества" подразумеваются случаи:
- отказа администрации в проведении экспертизы качества
медицинской помощи,
- отсутствия медицинской документации,
- непредоставлении медицинской документации и т.п.
В строке 16 за единицу учета принимается медико-экономическая
экспертиза одного реестра пролеченных больных.
Значения строки 6, графы 4, 6, 8, 10 не включают в себя
значений строки 16, графы 4, 6, 8, 10.
Раздел VII
В строке 2 "Специалисты, участвующие в организации и
проведении ЭКМП" указывается общее количество организаторов
экспертизы качества медицинской помощи и врачей - экспертов,
принимавших участие в организации и проведении экспертизы качества
медицинской помощи.
В строках, значение которых равно 0, ставится знак 0. Строки,
по которым статистических данных нет, заполняются буквами н/д (нет
данных).
В сопроводительной записке отметить причины отсутствия
указанных данных. Кроме того, в тех строках и графах разделов, где
стоят записи: "прочие причины", "другое", "другие цели", "из
других средств", "другим истцом" и т.д., должно быть записано их
числовое количество, а в пояснительной записке необходимо
шифровать перечень причин (средств, целей и т.д.) и указать, кто
конкретно выступал "другим истцом".
Фамилию и N телефона исполнителя указать обязательно.
|
