МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 8 апреля 1997 г. N 100
О ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЛИЦ
С 1968 ПО 1987 ГОДЫ РОЖДЕНИЯ, ПОДВЕРГШИХСЯ РАДИАЦИОННОМУ
ВОЗДЕЙСТВИЮ В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ НА ЧАЭС
В связи с аварией на Чернобыльской АЭС в загрязненных
радионуклидами территориях наблюдаются неблагоприятные тенденции в
состоянии здоровья детей и подростков, рост заболеваний щитовидной
железы.
В последние годы в ряде загрязненных территорий
зарегистрировано значительное увеличение распространенности и
нарастание напряженности зобной эндемии. Сочетание зобной эндемии
и радиации ведет к формированию зоба, в том числе узловых форм,
независимо от пола и обусловливает усложнение патологии щитовидной
железы у детей, облучающихся с раннего детского возраста,
предопределяет развитие аутоиммунного тиреоидита.
Крайнюю тревогу вызывает рост злокачественных новообразований
щитовидной железы. На 01.01.96 в Российской Федерации
зарегистрировано 172 случая рака щитовидной железы у детей,
подростков и взрослых, которые в момент аварии на ЧАЭС были в
критических возрастных группах - до 3 лет и от 15 до 18 лет.
Особенностью клинического течения заболевания является ранняя
манифестация процесса и его агрессивность, проявляющиеся в большей
степени у пациентов более молодого возраста.
Анализ медицинских документов больных, оперированных по поводу
рака щитовидной железы, свидетельствует о том, что дети, подростки
и молодые люди оперируются в различных учреждениях районного,
областного и федерального уровня, при этом отсутствуют единые
протоколы клинического обследования и морфологического
исследования послеоперационного материала, выявляются серьезные
дефекты при проведении оперативных вмешательств и
послеоперационной реабилитации. Морфологическая экспертиза
послеоперационного материала проводится специалистами разной
степени квалификации, что нередко приводит к неправильной
диагностике, лечебной и реабилитационной терапии.
В целях улучшения диагностики, лечения и реабилитации больных
раком щитовидной железы, родившихся после 1968 года и подвергшихся
воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС,
приказываю:
1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов
Российской Федерации:
1.1. Запретить проведение на местном уровне оперативных
вмешательств на щитовидной железе при подозрении на
злокачественную опухоль у лиц 1968 года рождения и моложе,
подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на
Чернобыльской АЭС.
2. Обследование и лечение детей и подростков с подозрением на
рак щитовидной железы проводить в соответствии с Приложениями 1,
2, 3 в двух учреждениях:
2.1. Институт детской онкологии ОНЦ РАМН г. Москвы (отделение
опухолей головы и шеи) - директор - акад., проф. Дурнов Л.А.
2. Медицинский радиологический научный центр РАМН г. Обнинска
Калужской обл. (отделение радиохирургии) - директор - акад., проф.
Цыб А.Ф.
3. Радиойодолечение рака щитовидной железы осуществлять в
Медицинском радиологическом научном центре РАМН (отделение лечения
открытыми радионуклидами) и радиологической клинике Российской
Медицинской Академии последипломного образования Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
4. Морфо-гистологическое подтверждение диагноза рака
щитовидной железы должно быть обеспечено тремя учреждениями -
экспертами: Медицинский радиологический научный центр РАМН,
Онкологический научный центр РАМН, Московский научно -
исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
5. Контроль за выполнением Приказа возложить на заместителя
министра А.Д. Царегородцева.
Министр здравоохранения
Российской Федерации
Т.Б.ДМИТРИЕВА
Приложение 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 8 апреля 1997 г. N 100
АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С ОЧАГОВЫМ ПОРАЖЕНИЕМ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
----------------------------------------------¬
¦Ультразвуковое исследование щитовидной железы¦
L----------------------------------------------
-----------------------------¬
Нет <----+Наличие узлового образования¦
L--------------T--------------
Есть
V
------+-----¬
Менее 5 мм ¦ Диаметр ¦ Более 5 мм
---------------+образования+---------------------¬
¦ L------------ ¦
¦ V
¦ -----------------+-------¬
¦ Доброкачественная ¦Пункционная биопсия узла¦
¦ -----------------------------+ цитология пунктата ¦
¦ ¦ L----------T--------------
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Злокачественная
¦ ¦ или сомнительная
V V ¦
-----+--+----------------¬ ¦
¦Лечение левотироксином ¦ ¦
¦максимально переносимыми¦ ¦
¦(супрессивными) дозами ¦ ¦
L-------T----------------- ¦
¦ ¦
V ¦
----------------¬ Узел есть ¦
¦ УЗ-Динамика +----------------------------¬ ¦
¦через 6 месяцев¦ ¦ ¦
L-------T-------- ¦ ¦
¦ ¦ ¦
Узла нет ¦ ¦
V V V
------------------¬ -----------------------------------¬
¦Отмена тироксина,¦ ¦ Обследование в федеральном центре¦
¦ УЗ-контроль ¦ L-----------------------------------
L------------------
Начальник Управления охраны
здоровья матери и ребенка
Минздрава России
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ
Приложение 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 8 апреля 1997 г. N 100
ПРОТОКОЛ
КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ОПУХОЛЬ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1. Тщательный отбор анамнестических данных.
2. Клинический осмотр. Осмотр и пальпация щитовидной железы и
зон регионального метастазирования в двух положениях -
вертикальном и горизонтальном с валиком под плечами.
3. При подозрении на патологию щитовидной железы, особенно при
наличии узлов, необходимо проведение:
а) ультразвукового исследования щитовидной железы и лимфоузлов
шеи;
б) сцинтиграфического исследования с Тс-99;
в) исследования гормонов щитовидной железы и тиреоглобулина
крови;
г) пункция выявленных узлов или подозрительных участков в
щитовидной железе и лимфоузлов шеи с цитологическим исследованием
материала.
4. При подозрении на злокачественность поражения или его
подтверждении - хирургическое лечение в условиях
специализированного онкологического отделения.
5. При отсутствии доказательств злокачественности - наблюдение
и лечение у эндокринолога в течение 6 месяцев.
6. При эффективности лечения - дальнейшее наблюдение у
эндокринолога.
7. При неэффективности лечения - повторная пункция или биопсия
образования и измененных лимфоузлов с последующим решением вопроса
о тактике и объеме хирургического лечения в условиях
специализированного онкологического отделения.
Начальник Управления охраны
здоровья матери и ребенка
Минздрава России
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ
Приложение 3
к Приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 8 апреля 1997 г. N 100
ПРОТОКОЛ
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ УЗЛОВЫХ
ОБРАЗОВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1. Материал направлен (куда).
2. Дата.
3. Больной(ая), Ф.И.О.
4. Возраст.
5. Пол.
6. Место жительства.
7. Клинический диагноз.
8. История заболевания (длительность существования зоба,
узла(ов) в железе, клинические проявления болезни: чувство удушья,
боль, другие симптомы). Имело ли место облучение органов шеи и
грудной клетки в анамнезе?
9. Данные клинического обследования больного (сцинтиграфии,
УЗИ, аспирационной биопсии, биохимического исследования крови,
наличие метастазов, семейный анамнез).
10. Сопутствующие заболевания.
11. Вид лечения.
12. Данные оперативного вмешательства (объем операции,
состояние регионарных лимфатических узлов, отношение к соседним
органам).
13. На исследование направлены (нефиксированный материал,
фиксированный в формалине, парафиновые блоки, гистологические
препараты).
14. Макроскопическое описание материала (размеры удаленной
железы, плотность, цвет, наличие капсулы у них; участки
звездчатого втяжения и другие особенности железы необходимо
отметить).
15. Микроскопические исследования всех узловатых образований с
различными макроскопическими характеристиками, участков
звездчатого втяжения:
а) описание гистологического типа строения: папиллярный,
фолликулярный, трабекулярный, альвеолярный, солидный, сочетание
разных типов. Обратить внимание на наличие псаммомных телец,
кальцификатов, фокусов некроза, склероза, плоскоклеточную
метаплазмию, лимфоплазмоцитарную инфильтрацию;
б) описание пролиферирующих клеток (размеры, форма,
тинкториальные свойства цитоплазмы: светлая, "пустая",
оксифильная, зернистая. Характеристика ядер с описанием их
размеров, формы, контуров, состояния хроматина, наличия
внутриядерных цитоплазматических включений, ядрышка, расположенной
подлинной оси ядра бороздки, митотической активности);
в) описание капсулы узла, очагов периферического склероза.
Отметить степень выраженности инвазии капсулы от микроинвазии до
выхода опухоли за пределы капсулы узла или железы. Обратить
внимание на васкулярную инвазию, имея в виду сосуды в или вне
капсулы узла;
г) при исследовании ткани щитовидной железы, окружающей узел,
обратить внимание на наличие очагов опухолевого роста,
лимфоплазмоцитарную инфильтрацию;
д) описание состояния лимфатических узлов (метастаз,
гиперплазия лимфоидной ткани).
16. Заключение.
При диагнозе "фолликулярная аденома" необходимо выделение
наиболее важных ее вариантов:
а) из оксифильных (В-клеток) и светлых клеток;
б) гиперпластический;
в) атипичный (с признаками ядерной и структурной атипии, но
без достоверных признаков озлокачествления).
При диагнозе "папиллярная аденокарцинома" необходимо выделение
наиболее важных его подвариантов:
а) фолликулярный;
б) диффузный склерозирующий;
в) микрокарцинома.
При диагнозе "фолликулярный рак" указывают степень
выраженности инвазии:
а) неинвазивный, с минимальными признаками инвазии;
б) инвазивный.
При всех формах тиреоидного рака отмечают светлоклеточную
трансформацию опухолевых клеток, выделяя светлоклеточные варианты
дифференцированных форм рака, и проводят дифференциальную
диагностику с метастазами светлоклеточного рака, в первую очередь,
почечноклеточного.
Начальник Управления
охраны здоровья
матери и ребенка
Минздрава России
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ
|
