ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 31 октября 1998 г. N 1274
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ БЛАНКОВ ЗАЯВЛЕНИЙ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО
СОСТОЯНИЯ, СПРАВОК И ИНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ
ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ АКТОВ
ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
(с изм., согл. Постановления Правительства РФ от 02.02.2006 N 61)
В соответствии с Федеральным законом "Об актах гражданского
состояния" Правительство Российской Федерации постановляет:
1. Утвердить прилагаемые формы бланков заявлений о
государственной регистрации актов гражданского состояния, справок
и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию
актов гражданского состояния, и ввести их в действие в первом
квартале 1999 г.
Бланки заявлений о государственной регистрации актов
гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих
государственную регистрацию актов гражданского состояния,
изготавливаются субъектами Российской Федерации за счет субвенций
из федерального бюджета, выделяемых для выполнения федеральных
полномочий на государственную регистрацию актов гражданского
состояния.
(в ред. Постановления Правительства РФ от 02.02.2006 N 61)
2. Изложить абзац второй пункта 4 Постановления Правительства
Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709 "О мерах по
реализации Федерального закона "Об актах гражданского состояния"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 28, ст.
3359) в следующей редакции:
"Бланки свидетельств о государственной регистрации актов
гражданского состояния изготавливаются по единому образцу,
утвержденному Министерством юстиции Российской Федерации, на
государственном языке Российской Федерации - русском языке, а в
случае установления республикой - субъектом Российской Федерации
своего государственного языка (языков) бланки свидетельств о
государственной регистрации актов гражданского состояния могут
изготавливаться на русском языке и на государственном языке
(языках) республики".
Председатель Правительства
Российской Федерации
Е.ПРИМАКОВ
Утверждены
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. N 1274
ФОРМЫ
БЛАНКОВ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ, СПРАВОК И ИНЫХ ДОКУМЕНТОВ,
ПОДТВЕРЖДАЮЩИХ ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ
АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Форма N 1
(формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о рождении
N ______
от "__" ______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество отца
и ________________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляем о рождении у нас ребенка мужского / женского (нужное
подчеркнуть) пола "__" __________ ____ г.
Сообщаем о себе следующие сведения.
---T-------------------------T-----------------T-----------------¬
¦ ¦ ¦ отец ¦ мать ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦1.¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦2.¦Дата рождения ¦"__" ____ ____ г.¦"__" ____ ____ г.¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦5.¦Национальность ¦ ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется ¦ ¦ ¦
¦ ¦по желанию родителей) ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦6.¦Место жительства ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦7.¦Документ, удостоверяющий ¦_________________¦_________________¦
¦ ¦личность ¦ наименование ¦ наименование ¦
¦ ¦ ¦ документа ¦ документа ¦
¦ ¦ ¦серия _____ ¦серия _____ ¦
¦ ¦ ¦N _______________¦N _______________¦
¦ ¦ ¦_________________¦_________________¦
¦ ¦ ¦ наименование ¦ наименование ¦
¦ ¦ ¦ органа, ¦ органа, ¦
¦ ¦ ¦ выдавшего ¦ выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ документ ¦ документ ¦
¦ ¦ ¦"__" ____ ____ г.¦"__" ____ ____ г.¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦8.¦Основание для внесения ¦свидетельство о заключении брака ¦
¦ ¦сведений об отце ребенка ¦запись акта N ________________ ¦
¦ ¦ ¦от "__" _____________ ____ г. ¦
¦ ¦ ¦___________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
¦ ¦ ¦свидетельство об установлении ¦
¦ ¦ ¦отцовства ¦
¦ ¦ ¦запись акта N ________________ ¦
¦ ¦ ¦от "__" _____________ ____ г. ¦
¦ ¦ ¦___________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
L--+-------------------------+------------------------------------
Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка
с присвоением ему: фамилии _______________________________________
имени _________________________________________
отчества ______________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим
внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца,
матери (нужное подчеркнуть).
Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.
____________________ ___________________
подпись отца подпись матери
"__" __________ ____ г.
------------------------------
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
Форма N 2
(формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о рождении
N ______
от "__" ______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о рождении у меня ребенка мужского / женского (нужное
подчеркнуть) пола "__" _________ ____ г.
Сообщаю о себе следующие сведения.
---T-------------------------T-----------------------------------¬
¦1.¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------------------------+
¦2.¦Дата рождения ¦"__" _____ ____ г. ¦
+--+-------------------------+-----------------------------------+
¦3.¦Место рождения ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------------------------+
¦4.¦Гражданство ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------------------------+
¦5.¦Национальность ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦
¦ ¦желанию матери) ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------------------------+
¦6.¦Место жительства ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------------------------+
¦7.¦Документ, удостоверяющий ¦__________________________________ ¦
¦ ¦личность ¦ наименование документа ¦
¦ ¦ ¦серия _______ N __________________ ¦
¦ ¦ ¦__________________________________ ¦
¦ ¦ ¦ наименование органа, выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ документ ¦
¦ ¦ ¦"__" ____________ ____ г. ¦
L--+-------------------------+------------------------------------
Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка
с присвоением ему: фамилии _______________________________________
имени _________________________________________
отчества ______________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения
об отце ребенка прошу не вносить / внести на основании моего
заявления от "__" ___________ ____ г. (нужное подчеркнуть), а
также внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность
матери.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"__" __________ ____ г. ___________________
подпись матери
Форма N 3
(формат 105 х 148 (мм))
Запись акта о рождении
N ______
от "__" ______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА В ЗАПИСЬ АКТА
О РОЖДЕНИИ
Прошу в запись акта о рождении моего ребенка _________________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилию (по моей фамилии) ________________________________________
имя ______________________________________________________________
отчество _________________________________________________________
Место государственной регистрации рождения ___________________
наименование
__________________________________________________________________
органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "__" __________ ____ г., а/з
N _____
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство
в отношении моего ребенка не установлено.
"__" _________ ____ г. __________________
подпись матери
Форма N 4
(формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о рождении
N ______
от "__" ______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________
должность
__________________________________
наименование организации
документ, удостоверяющий личность
__________________________________
серия _____________ N ____________
выдан ____________________________
"__" __________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
О РОЖДЕНИИ НАЙДЕННОГО РЕБЕНКА
Прошу произвести государственную регистрацию рождения
найденного (подкинутого) ребенка мужского / женского (нужное
подчеркнуть) пола, обнаруженного "__" _________ ____ г. в ________
адрес
__________________________________________________________________
(название местности)
следующим(ми) лицом(ами):
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
место жительства
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
место жительства
В настоящее время ребенок находится в ________________________
__________________________________________________________________
наименование организации
В записи акта о рождении прошу указать следующие сведения о
ребенке:
фамилия ____________________________
имя ________________________________
отчество ___________________________
дата рождения "__" _________ ____ г.
Сведения о родителях неизвестны.
Документ об обнаружении ребенка, выданный органом внутренних
дел / органом опеки и попечительства (нужное подчеркнуть), а также
документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий
возраст и пол ребенка, прилагаю.
"__" _________ ____ г. __________________
подпись
Форма N 5
(формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о рождении
N ______
от "__" ______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий личность
__________________________________
серия _______________ N __________
выдан ____________________________
"__" _____________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о том, что я _________________________________________
фамилия, имя, отчество
мужского / женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась)
"__" _________ ____ г.
__________________________________________________________________
место рождения
Сообщаю следующие сведения о родителях.
---T-------------------------T-----------------T-----------------¬
¦ ¦ ¦ отец ¦ мать ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦1.¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦2.¦Дата рождения ¦"__" ____ ____ г.¦"__" ____ ____ г.¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦5.¦Национальность ¦ ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦ ¦
¦ ¦желанию заявителя) ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦6.¦Место жительства ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦7.¦Основание для внесения ¦свидетельство о заключении брака ¦
¦ ¦сведений об отце ребенка ¦запись акта N ________________ ¦
¦ ¦ ¦"__" ________________ ____ г. ¦
¦ ¦ ¦___________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦свидетельство об установлении ¦
¦ ¦ ¦отцовства ¦
¦ ¦ ¦запись акта N ________________ ¦
¦ ¦ ¦"__" ________________ ____ г. ¦
¦ ¦ ¦___________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦заявление матери от "__" ___ ___ г.¦
¦ ¦ ¦(в случае, если мать не состоит в ¦
¦ ¦ ¦браке и отцовство в отношении ¦
¦ ¦ ¦ребенка не установлено) ¦
L--+-------------------------+------------------------------------
Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения.
Ранее государственная регистрация рождения не производилась.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"__" __________ ____ г. ___________________________
подпись заявителя
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим
внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца,
матери (нужное подчеркнуть).
____________________ ___________________
подпись отца подпись матери
"__" __________ ____ г.
--------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Форма N 6
(формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о рождении
N ______
от "__" ______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________
__________________________________
проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий
личность _________________________
серия __________N ________________
выдан ____________________________
"__" _____________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЕ ФАКТ РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ И БЕЗ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Подтверждаю, что в моем присутствии "__" _____________ ____ г.
в __ часов у _____________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
в ________________________________________________________________
адрес (название местности)
__________________________________________________________________
родился живорожденный / мертворожденный (нужное подчеркнуть)
ребенок мужского / женского (нужное подчеркнуть) пола вне
медицинской организации и без оказания медицинской помощи.
Количество родившихся детей _________________________________
С положением статьи 14 Федерального закона "Об актах
гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является
основанием для государственной регистрации рождения ребенка,
ознакомлен(а).
"__" _________ ____ г. ____________
подпись
Форма N 7
(формат 210 х 297 (мм))
Заявление принято Государственная регистрация
"__" ____________ ____ г. заключения брака по согласованию с
регистрационный N _______ лицами, вступающими в брак, назначена
__________________________ на "__" ___________________ ______ г.
подпись должностного лица, в __ часов
принявшего заявление
Запись акта о заключении брака
N ______________
от "__" ______________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
и ________________________________
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение
брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака,
указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Сообщаем о себе следующие сведения.
---T-------------------------T-----------------T-----------------¬
¦ ¦ ¦ он ¦ она ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦1.¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦2.¦Дата рождения ¦"__" ____ ____ г.¦"__" ____ ____ г.¦
¦ ¦Возраст ¦ ¦ ¦
¦ ¦(указывается на момент ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрации заключения ¦исполнилось __ ¦исполнилось __ ¦
¦ ¦брака) ¦лет ¦лет ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦5.¦Национальность ¦ ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦ ¦
¦ ¦желанию лиц, вступающих ¦ ¦ ¦
¦ ¦в брак) ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦6.¦Место жительства ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦7.¦Документ, удостоверяющий ¦_________________¦_________________¦
¦ ¦личность ¦ наименование ¦ наименование ¦
¦ ¦ ¦ документа ¦ документа ¦
¦ ¦ ¦серия _____ ¦серия _____ ¦
¦ ¦ ¦N _______________¦N _______________¦
¦ ¦ ¦_________________¦_________________¦
¦ ¦ ¦ наименование ¦ наименование ¦
¦ ¦ ¦ органа, ¦ органа, ¦
¦ ¦ ¦ выдавшего ¦ выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ документ ¦ документ ¦
¦ ¦ ¦"__" ____ ____ г.¦"__" ____ ____ г.¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦8.¦Документ, подтверждающий ¦ ¦ ¦
¦ ¦прекращение предыдущего ¦ ¦ ¦
¦ ¦брака (если лицо (лица) ¦ ¦ ¦
¦ ¦состояло (состояли) в ¦ ¦ ¦
¦ ¦браке ранее) ¦ ¦ ¦
L--+-------------------------+-----------------+------------------
Просим произвести государственную регистрацию заключения
брака; присвоить фамилии: мужу ___________________________________
жене ___________________________________
____________________ ___________________
он она
подписи лиц, вступающих в брак (добрачные фамилии)
"__" __________ ____ г.
-------------------------------
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа, на
другой стороне листа приводится содержание статей 12, 14 Семейного
кодекса Российской Федерации.
Форма N 8
(формат 210 х 297 (мм))
Заявление принято Государственная регистрация
"__" _____________ ____ г. расторжения брака по согласованию с
регистрационный N ________ лицами, расторгающими брак, назначена
__________________________ на "__" _____________________ ____ г.
подпись должностного лица, в __ часов
принявшего заявление
Запись акта о расторжении брака
N ______________
от "__" ______________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
и ________________________________
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(по взаимному согласию супругов)
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и
отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сообщаем о себе следующие сведения.
---T-------------------------T-----------------T-----------------¬
¦ ¦ ¦ он ¦ она ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦1.¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦2.¦Дата рождения ¦"__" ____ ____ г.¦"__" ____ ____ г.¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦5.¦Национальность ¦ ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦ ¦
¦ ¦желанию каждого из ¦ ¦ ¦
¦ ¦супругов) ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦6.¦Место жительства ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦7.¦Документ, удостоверяющий ¦_________________¦_________________¦
¦ ¦личность ¦ наименование ¦ наименование ¦
¦ ¦ ¦ документа ¦ документа ¦
¦ ¦ ¦серия _____ ¦серия _____ ¦
¦ ¦ ¦N _______________¦N _______________¦
¦ ¦ ¦_________________¦_________________¦
¦ ¦ ¦ наименование ¦ наименование ¦
¦ ¦ ¦ органа, ¦ органа, ¦
¦ ¦ ¦ выдавшего ¦ выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ документ ¦ документ ¦
¦ ¦ ¦"__" ____ ____ г.¦"__" ____ ____ г.¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦8.¦Реквизиты записи акта о ¦запись акта о заключении брака ¦
¦ ¦заключении брака ¦N _______ от "__" _________ ____ г.¦
¦ ¦ ¦___________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
L--+-------------------------+------------------------------------
Просим произвести государственную регистрацию расторжения
брака в порядке, предусмотренном статьей 33 Федерального закона
"Об актах гражданского состояния"; присвоить фамилии:
ему __________________________________________________________
ей ___________________________________________________________
____________________ ___________________
он она
подписи лиц, расторгающих брак
"__" ___________ ____ г.
-------------------------------
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
Форма N 9
(формат 210 х 297 (мм))
Заявление принято Государственная регистрация
"__" _____________ ____ г. расторжения брака назначена
регистрационный N ________ на "__" ___________ ____ г.
__________________________ в __ часов
подпись должностного лица,
принявшего заявление Запись акта о расторжении брака
N ______________
от "__" ______________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака
с ________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона "Об
актах гражданского состояния".
Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.
---T-------------------------T-----------------T-----------------¬
¦ ¦ ¦ он ¦ она ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦1.¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦2.¦Дата рождения ¦"__" ____ ____ г.¦"__" ____ ____ г.¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦5.¦Национальность <*> ¦ ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦ ¦
¦ ¦желанию заявителя) ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦6.¦Место жительства <**> ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦7.¦Основание для расторжения¦решение суда ______________________¦
¦ ¦брака ¦ наименование суда ¦
¦ ¦ ¦___________________________________¦
¦ ¦ ¦от "__" _________________ ____ г. ¦
¦ ¦ ¦о признании _______________________¦
¦ ¦ ¦ фамилия, имя, отчество¦
¦ ¦ ¦безвестно отсутствующим / ¦
¦ ¦ ¦недееспособным (нужное ¦
¦ ¦ ¦подчеркнуть); ¦
¦ ¦ ¦приговор суда _____________________¦
¦ ¦ ¦ наименование суда ¦
¦ ¦ ¦___________________________________¦
¦ ¦ ¦от "__" ________________ ____ г. ¦
¦ ¦ ¦об осуждении ______________________¦
¦ ¦ ¦ фамилия, имя, отчество¦
¦ ¦ ¦к лишению свободы на срок __ лет ¦
+--+-------------------------+-----------------------------------+
¦8.¦Документ, удостоверяющий ¦___________________________________¦
¦ ¦личность <*> ¦ наименование документа ¦
¦ ¦ ¦серия ___________ N _______________¦
¦ ¦ ¦___________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа, выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ документ ¦
¦ ¦ ¦"__" _____________________ ____ г. ¦
+--+-------------------------+-----------------------------------+
¦9.¦Реквизиты записи акта о ¦запись акта о заключении брака ¦
¦ ¦заключении брака ¦N _______ от "__" _________ ____ г.¦
¦ ¦ ¦___________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
L--+-------------------------+------------------------------------
--------------------------------
<*> Заполняется в отношении заявителя.
<**> В отношении другого супруга, признанного безвестно
отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.
Прошу присвоить мне фамилию __________________________________
Фамилия, имя, отчество / наименование (нужное подчеркнуть);
почтовый адрес опекуна недееспособного супруга / управляющего
имуществом безвестно отсутствующего супруга / исправительного
учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в
виде лишения свободы (нужное подчеркнуть) ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Копию решения / приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.
"__" ___________ ____ г. ________________
подпись
-------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Форма N 10
(формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о расторжении брака
N _______________________
от "__" ____________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(на основании решения суда о расторжении брака)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию
расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35
Федерального закона "Об актах гражданского состояния", на
основании решения суда о расторжении брака _______________________
__________________________________________________________________
наименование суда
от "__" ______________ ____ г.
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.
---T-------------------------T-----------------T-----------------¬
¦ ¦ ¦ он ¦ она ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦1.¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦2.¦Дата рождения ¦"__" ____ ____ г.¦"__" ____ ____ г.¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦5.¦Национальность ¦ ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦ ¦
¦ ¦желанию каждого из лиц, ¦ ¦ ¦
¦ ¦расторгающих брак) ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦6.¦Место жительства ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦7.¦Документ, удостоверяющий ¦_________________¦_________________¦
¦ ¦личность ¦ наименование ¦ наименование ¦
¦ ¦ ¦ документа ¦ документа ¦
¦ ¦ ¦серия _____ ¦серия _____ ¦
¦ ¦ ¦N _______________¦N _______________¦
¦ ¦ ¦_________________¦_________________¦
¦ ¦ ¦ наименование ¦ наименование ¦
¦ ¦ ¦ органа, ¦ органа, ¦
¦ ¦ ¦ выдавшего ¦ выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ документ ¦ документ ¦
¦ ¦ ¦"__" ____ ____ г.¦"__" ____ ____ г.¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦8.¦Реквизиты записи акта о ¦запись акта о заключении брака ¦
¦ ¦заключении брака ¦N _______ от "__" _________ ____ г.¦
¦ ¦ ¦___________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
L--+-------------------------+------------------------------------
Просим (прошу) присвоить фамилии <*>: ему ____________________
ей _____________________
--------------------------------
<*> Заполняется в отношении заявителя.
Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю).
____________________ ___________________
он она
подписи лиц, расторгающих брак
"__" __________ ____ г.
-------------------------------
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
Форма N 11
(формат 210 х 297 (мм))
Запись акта об усыновлении (удочерении)
N _______________
от "__" ___________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________
усыновителей (усыновителя)
__________________________________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию
усыновления (удочерения) ребенка _________________________________
фамилия, имя, отчество
____________________________ родившегося "__" ____________ ____ г.
(до усыновления (удочерения))
в ________________________________________________________________
место рождения
на основании решения суда ________________________________________
наименование суда
__________________________________________________________________
об установлении усыновления (удочерения) ребенка от "__" _________
____ г.
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях
(усыновителе).
---T-------------------------T-----------------T-----------------¬
¦ ¦ ¦ он ¦ она ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦1.¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦2.¦Дата рождения ¦"__" ____ ____ г.¦"__" ____ ____ г.¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦5.¦Национальность ¦ ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦ ¦
¦ ¦желанию усыновителей ¦ ¦ ¦
¦ ¦(усыновителя)) ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦6.¦Место жительства ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦7.¦Документ, удостоверяющий ¦_________________¦_________________¦
¦ ¦личность ¦ наименование ¦ наименование ¦
¦ ¦ ¦ документа ¦ документа ¦
¦ ¦ ¦серия _____ ¦серия _____ ¦
¦ ¦ ¦N _______________¦N _______________¦
¦ ¦ ¦_________________¦_________________¦
¦ ¦ ¦ наименование ¦ наименование ¦
¦ ¦ ¦ органа, ¦ органа, ¦
¦ ¦ ¦ выдавшего ¦ выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ документ ¦ документ ¦
¦ ¦ ¦"__" ____ ____ г.¦"__" ____ ____ г.¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦8.¦Реквизиты записи акта о ¦запись акта о заключении брака ¦
¦ ¦заключении брака ¦N _______ от "__" _________ ____ г.¦
¦ ¦ ¦___________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
L--+-------------------------+------------------------------------
Просим (прошу) записать / не записывать (нужное подчеркнуть)
усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя)
ребенка.
Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения)
прилагаем (прилагаю).
____________________ ___________________
он она
подписи усыновителей (усыновителя)
"__" __________ ____ г.
-------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Форма N 12
(формат 210 х 297 (мм))
Заявление принято
"__" ____________ ____ г. Запись акта об установлении отцовства
регистрационный N ________ N __________________________
__________________________ от "__" ___________________ ____ г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество отца
и ________________________________
фамилия, имя, отчество матери
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(совместное заявление отца и матери ребенка,
не состоящих между собой в браке на момент
рождения ребенка)
Я, ___________________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского / женского (нужное
подчеркнуть) пола _______________________________________________,
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося "__" ___________ ____ г.
__________________________________________________________________
место рождения ребенка
у ________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
Я, ___________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
мать ребенка _____________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
подтверждаю, что _________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Сообщаем о себе следующие сведения.
---T-------------------------T-----------------T-----------------¬
¦ ¦ ¦ отец ¦ мать ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦1.¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦2.¦Дата рождения ¦"__" ____ ____ г.¦"__" ____ ____ г.¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦5.¦Национальность ¦ ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦ ¦
¦ ¦желанию заявителя) ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦6.¦Место жительства ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦7.¦Документ, удостоверяющий ¦_________________¦_________________¦
¦ ¦личность ¦ наименование ¦ наименование ¦
¦ ¦ ¦ документа ¦ документа ¦
¦ ¦ ¦серия _____ ¦серия _____ ¦
¦ ¦ ¦N _______________¦N _______________¦
¦ ¦ ¦_________________¦_________________¦
¦ ¦ ¦ наименование ¦ наименование ¦
¦ ¦ ¦ органа, ¦ органа, ¦
¦ ¦ ¦ выдавшего ¦ выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ документ ¦ документ ¦
¦ ¦ ¦"__" ____ ____ г.¦"__" ____ ____ г.¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦8.¦Реквизиты записи акта о ¦запись акта о заключении брака ¦
¦ ¦заключении брака ¦N _______ от "__" _________ ____ г.¦
¦ ¦(графа заполняется в ¦___________________________________¦
¦ ¦случае вступления матери ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
¦ ¦ребенка в брак с его ¦ ¦
¦ ¦отцом после рождения ¦ ¦
¦ ¦ребенка) ¦ ¦
L--+-------------------------+------------------------------------
Просим произвести государственную регистрацию установления
отцовства с указанием ребенку: фамилии ___________________________
имени _____________________________
отчества __________________________
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка ___________
__________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "__" ___________ ____ г., а/з
N _______
____________________ ___________________
подпись отца подпись матери
"__" ___________ ____ г.
Я, __________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся "__" ___________ ____ г., согласен на установление
отцовства <*>.
"__" __________ ____ г. ______________
подпись
--------------------------------
<*> Заполняется в случае, если государственная регистрация
установления отцовства производится в отношении лица, достигшего
совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
--------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в
строгом соответствии с настоящей формой.
Форма N 13
(формат 210 х 297 (мм))
Заявление принято
"__" ____________ ____ г. Запись акта об установлении отцовства
регистрационный N ________ N __________________________
__________________________ от "__" ____________ ____ г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество отца
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заявление отца, не состоящего в браке с матерью
ребенка на момент рождения ребенка)
Я, ___________________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского / женского (нужное
подчеркнуть) пола _______________________________________________,
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося "__" ___________ ____ г.
__________________________________________________________________
место рождения ребенка
у _______________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество матери ребенка
которая умерла / признана недееспособной / лишена родительских
прав / сведения о месте пребывания которой отсутствуют (нужное
подчеркнуть), что подтверждается прилагаемым документом (отметить
нужное):
свидетельство о смерти,
запись акта N _________ от "__" ____________ ____ г.
_________________________________________________________________;
наименование органа ЗАГСа
решение суда _________________________________________________
наименование суда
от "__" ___________ ____ г.
о признании ______________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
недееспособной / безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть);
решение суда _________________________________________________
наименование суда
от "__" __________ ____ г.
о лишении родительских прав _____________________________________;
фамилия, имя, отчество матери ребенка
справка органа внутренних дел N _____ от "__" ________ ____ г.
_________________________________________________________________,
наименование органа внутренних дел
подтверждающая невозможность установления места пребывания _______
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
Сообщаю о себе следующие сведения.
---T-------------------------T-----------------------------------¬
¦1.¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------------------------+
¦2.¦Дата рождения ¦"__" _______ ____ г. ¦
+--+-------------------------+-----------------------------------+
¦3.¦Место рождения ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------------------------+
¦4.¦Гражданство ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------------------------+
¦5.¦Национальность ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦
¦ ¦желанию заявителя) ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------------------------+
¦6.¦Место жительства ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------------------------+
¦7.¦Документ, удостоверяющий ¦__________________________________ ¦
¦ ¦личность ¦ наименование документа ¦
¦ ¦ ¦серия _______ N __________________ ¦
¦ ¦ ¦__________________________________ ¦
¦ ¦ ¦ наименование органа, выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ документ ¦
L--+-------------------------+------------------------------------
Прошу произвести государственную регистрацию установления
отцовства с указанием ребенку: фамилии ___________________________
имени _____________________________
отчества __________________________
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка ___________
__________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "__" _______________ ____ г., а/з
N _______
Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.
"__" ____________ ____ г. __________________
подпись отца
Я, __________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия
родившийся "__" ____________ ____ г., согласен на установление
отцовства <*>.
"__" __________ ____ г. ______________
подпись
--------------------------------
<*> Заполняется в случае, если государственная регистрация
установления отцовства производится в отношении лица, достигшего
совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
--------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в
строгом соответствии с настоящей формой.
Форма N 14
(формат 210 х 297 (мм))
Запись акта об установлении отцовства
N __________________________
от "__" ___________________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий
личность _________________________
серия ____________ N _____________
выдан ____________________________
"__" _____________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(на основании решения суда)
Прошу произвести государственную регистрацию установления
отцовства в отношении ребенка ___________________________________,
фамилия, имя, отчество
родившегося "__" _____________ ____ г.
__________________________________________________________________
место рождения ребенка
у ________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
на основании решения суда ________________________________________
наименование суда
__________________________________________________________________
об установлении отцовства / об установлении факта признания
отцовства (нужное подчеркнуть) от "__" _____________ ____ г.
Место государственной регистрации рождения ребенка ___________
__________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "__" _______ ____ г., а/з
N _______
Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка.
---T-------------------------T-----------------T-----------------¬
¦ ¦ ¦ отец ¦ мать ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦1.¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦2.¦Дата рождения ¦"__" ____ ____ г.¦"__" ____ ____ г.¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦5.¦Национальность ¦ ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦ ¦
¦ ¦желанию заявителя) ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦6.¦Место жительства ¦ ¦ ¦
L--+-------------------------+-----------------+------------------
Копию решения суда об установлении отцовства / об установлении
факта признания отцовства (нужное подчеркнуть) прилагаю.
"__" __________ ____ г. ____________________
подпись
--------------------------------
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
Форма N 15
(формат 210 х 297 (мм))
Заявление принято
"__" _____________ ____ г. Запись акта о перемене имени
регистрационный N ________ N __________________________
__________________________ от "__" ____________ ____ г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество лица,
__________________________________
желающего переменить имя
__________________________________
телефон (домашний, служебный)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне:
фамилию на _______________________________________________________
собственно имя на ________________________________________________
отчество на ______________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
----T-------------------------T----------------------------------¬
¦1. ¦Фамилия, собственно имя, ¦ ¦
¦ ¦отчество ¦ ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦2. ¦Дата рождения ¦"__" _______ ____ г. ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦3. ¦Место рождения ¦ ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦4. ¦Реквизиты записи акта о ¦запись акта о рождении ¦
¦ ¦рождении ¦N ______ от "__" _________ ____ г.¦
¦ ¦ ¦__________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦5. ¦Гражданство ¦ ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦6. ¦Национальность ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦
¦ ¦желанию заявителя) ¦ ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦7. ¦Семейное положение ¦__________________________________¦
¦ ¦(состоит или не состоит в¦запись акта о ____________________¦
¦ ¦браке, вдов(а), ¦N ______ от "__" _________ ____ г.¦
¦ ¦разведен(а)) ¦__________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦8. ¦Сведения о детях, не ¦1. _______________________________¦
¦ ¦достигших совершеннолетия¦ фамилия, имя, отчество ¦
¦ ¦(фамилия, имя, отчество, ¦"__" _____________________ ____ г.¦
¦ ¦дата рождения) ¦ дата рождения ¦
¦ ¦ ¦запись акта о рождении N _________¦
¦ ¦ ¦от "__" __________________ ____ г.¦
¦ ¦ ¦__________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
¦ ¦ ¦2. _______________________________¦
¦ ¦ ¦ фамилия, имя, отчество ¦
¦ ¦ ¦3. _______________________________¦
¦ ¦ ¦ фамилия, имя, отчество ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦9. ¦Причина перемены фамилии,¦ ¦
¦ ¦собственно имени, ¦ ¦
¦ ¦отчества ¦ ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦10.¦Место жительства ¦ ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦11.¦Документ, удостоверяющий ¦__________________________________¦
¦ ¦личность ¦ наименование документа ¦
¦ ¦ ¦серия _______ N __________________¦
¦ ¦ ¦__________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа, выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ документ ¦
¦ ¦ ¦"__" _______ ____ г. ¦
L---+-------------------------+-----------------------------------
К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" ____________ ____ г. ______________________________________
подпись лица, желающего переменить имя
--------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в
строгом соответствии с настоящей формой.
Форма N 16
(формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о смерти
N ______________________
"__" _____________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________
__________________________________
проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий
личность _________________________
серия ____________ N _____________
выдан ____________________________
"__" _____________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Заявляю о смерти ____________________________________________,
фамилия, имя, отчество
умершего "__" ____________ ____ г.
Сообщаю об умершем следующие сведения.
----T-------------------------T----------------------------------¬
¦1. ¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦2. ¦Дата рождения ¦"__" _______ ____ г. ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦3. ¦Место рождения ¦ ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦4. ¦Гражданство ¦ ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦5. ¦Национальность ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется, если ¦ ¦
¦ ¦сведения о ¦ ¦
¦ ¦национальности указаны в ¦ ¦
¦ ¦документе, удостоверяющем¦ ¦
¦ ¦личность умершего) ¦ ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦6. ¦Документ, удостоверяющий ¦__________________________________¦
¦ ¦личность ¦ наименование документа ¦
¦ ¦ ¦серия _______ N __________________¦
¦ ¦ ¦__________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа, выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ документ ¦
¦ ¦ ¦"__" ________________ ____ г. ¦
L---+-------------------------+-----------------------------------
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
"__" ____________ ____ г. _________________
подпись
Форма N 17
(формат 210 х 297 (мм))
Заявление принято
"__" ______________ ____ г.
регистрационный N ________
__________________________
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________
телефон (домашний,
__________________________________
служебный) <*>
--------------------------------
<*> Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о
внесении исправления / изменения в запись акта гражданского
состояния.
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА
ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести в запись акта о (об) ____________________________
наименование акта
______________________ N ________ от "__" _______________ ____ г.,
гражданского состояния
составленную на __________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление / изменение:
__________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению / изменению
__________________________________________________________________
на _______________________________________________________________
указать сведения после исправления / изменения
__________________________________________________________________
запись акта о (об) ___________________________________________
наименование акта гражданского состояния
N _______________ от "__" _______________ ____ г., составленную на
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
следующее исправление / изменение:
__________________________________________________________________
указать, какие сведения подлежат исправлению / изменению
на _______________________________________________________________
указать сведения после исправления / изменения
Причина исправления / изменения ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
----T-------------------------T----------------------------------¬
¦1. ¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦2. ¦Дата рождения ¦"__" _________ ____ г. ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦3. ¦Место рождения ¦ ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦4. ¦Гражданство <*> ¦ ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦5. ¦Национальность <*> ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦
¦ ¦желанию заявителя) ¦ ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦6. ¦Семейное положение <*> ¦__________________________________¦
¦ ¦(состоит или не состоит в¦запись акта о ____________________¦
¦ ¦браке, вдов(а), ¦N ______ от "__" _________ ____ г.¦
¦ ¦разведен(а)) ¦__________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦7. ¦Сведения о детях, не ¦1. _______________________________¦
¦ ¦достигших совершеннолетия¦ фамилия, имя, отчество ¦
¦ ¦<*> ¦"__" _____________________ ____ г.¦
¦ ¦(фамилия, имя, отчество, ¦ дата рождения ¦
¦ ¦дата рождения) ¦запись акта о рождении N _________¦
¦ ¦ ¦от "__" __________________ ____ г.¦
¦ ¦ ¦__________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
¦ ¦ ¦2. _______________________________¦
¦ ¦ ¦ фамилия, имя, отчество ¦
¦ ¦ ¦3. _______________________________¦
¦ ¦ ¦ фамилия, имя, отчество ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦8. ¦Отношение к военной ¦ ¦
¦ ¦службе <*> ¦ ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦9. ¦Место жительства ¦ ¦
+---+-------------------------+----------------------------------+
¦10.¦Документ, удостоверяющий ¦__________________________________¦
¦ ¦личность ¦ наименование документа ¦
¦ ¦ ¦серия _______ N __________________¦
¦ ¦ ¦__________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа, выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ документ ¦
¦ ¦ ¦"__" ____________________ ____ г. ¦
L---+-------------------------+-----------------------------------
-------------------------------
<*> Заполняется в случае составления органом ЗАГСа заключения о
внесении исправления / изменения в запись акта гражданского
состояния.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) свидетельство(а) о (об) ___________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
подлежащее(ие) обмену в связи с внесением исправления или
изменения в запись акта гражданского состояния;
2) документы, подтверждающие наличие основания для внесения
исправления или изменения в запись акта гражданского состояния:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" _____________ ____ г. __________________
подпись
--------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Форма N 18
(формат 105 х 148 (мм))
В отдел ЗАГСа ____________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий
личность _________________________
серия _________ N ________________
выдан ____________________________
"__" _____________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о рождении ______________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата рождения "__" _____________________ ____ г.
Место рождения _______________________________________________
Родители: отец _______________________________________________
фамилия, имя, отчество
мать _______________________________________________
фамилия, имя, отчество
Место государственной регистрации ____________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__" ____________ ____ г., а/з
N ______
Документ необходим ___________________________________________
"__" _________________ ____ г. ___________________
подпись
Форма N 19
(формат 105 х 148 (мм))
В отдел ЗАГСа ____________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий
личность _________________________
серия _________ N ________________
выдан ____________________________
"__" _____________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о заключении брака /
расторжении брака (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество на момент заключения
брака / расторжения брака
и ________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество на момент заключения
брака / расторжения брака
Место государственной регистрации ____________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__" ____________ ____ г., а/з
N ______
Документ необходим ___________________________________________
"__" _________________ ____ г. ___________________
подпись
Форма N 20
(формат 105 х 148 (мм))
В отдел ЗАГСа ____________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий
личность _________________________
серия _________ N ________________
выдан ____________________________
"__" _____________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство об усыновлении
(удочерении)
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
Усыновители (усыновитель): _______________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________
фамилия, имя, отчество
После усыновления (удочерения) ребенку присвоены:
фамилия ___________________, имя ___________, отчество ___________
Место государственной регистрации ____________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__" ____________ ____ г., а/з
N ______
Документ необходим ___________________________________________
"__" __________________ ____ г. ___________________
подпись
Форма N 21
(формат 105 х 148 (мм))
В отдел ЗАГСа ____________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий
личность _________________________
серия _________ N ________________
выдан ____________________________
"__" _____________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство об установлении отцовства
в отношении ребенка ______________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
Дата рождения "__" __________________ ____ г.
Место рождения ___________________________________________________
Отцом ребенка признан ____________________________________________
фамилия, имя, отчество
После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия _______________, имя __________, отчество ________________
Место государственной регистрации ____________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__" ____________ ____ г., а/з
N ______
Документ необходим ___________________________________________
"__" _________________ ____ г. ___________________
подпись
Форма N 22
(формат 105 х 148 (мм))
В отдел ЗАГСа ____________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий
личность _________________________
серия _________ N ________________
выдан ____________________________
"__" _____________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о перемене имени ________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
После перемены имени присвоены:
фамилия _________, собственно имя _____, отчество ________________
Место государственной регистрации ____________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__" ____________ ____ г., а/з
N ______
Документ необходим ___________________________________________
"__" ________________ ____ г. ___________________
подпись
Форма N 23
(формат 105 х 148 (мм))
В отдел ЗАГСа ____________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий
личность _________________________
серия _________ N ________________
выдан ____________________________
"__" _____________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать повторное свидетельство о смерти ________________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата смерти "__" ______________ ____ г.
Место смерти _____________________________________________________
Место государственной регистрации ____________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "__" ____________ ____ г., а/з
N ______
Документ необходим ___________________________________________
"__" _________________ ____ г. ___________________
подпись
Форма N 24
(формат 105 х 148 (мм))
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N _______
В архиве _________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
имеется запись акта о рождении
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N __________ от "__" __________ ____ г.
Дата рождения "__" ____________ ____ г.
Место рождения ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Родители: отец ___________________________________________________
фамилия, имя, отчество
мать ___________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата выдачи "__" _________________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _____________
подпись
Форма N 25
(формат 105 х 148 (мм))
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N _______
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата рождения "__" _______________ ____ г.
Место рождения ___________________________________________________
Сведения о родителях:
мать _____________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится по желанию матери)
отец _____________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Составлена запись акта о рождении N ____ от "__" _____ ____ г.
Место государственной регистрации ________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
Сведения об отце ребенка внесены в запись акта о рождении на
основании заявления матери ребенка.
Дата выдачи "__" _______________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _____________
подпись
Форма N 26
(формат 105 х 148 (мм))
СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N _______
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата рождения "__" ______________ ____ г.
Место рождения ___________________________________________________
Сведения о родителях:
отец _____________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится по желанию отца)
мать _____________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится по желанию матери)
Составлена запись акта о рождении ребенка,
родившегося мертвым / умершего на первой неделе жизни (нужное
подчеркнуть),
N ____ от "__" _________ ____ г.
Место государственной регистрации рождения _______________________
__________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Ребенок умер. Дата смерти "__" ___________________________ ____ г.
заполняется в случае регистрации рождения ребенка,
умершего на первой неделе жизни
Дата выдачи "__" __________________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _____________
подпись
Форма N 27
(формат 105 х 148 (мм))
СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ______
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится, если указана
в записи акта о заключении брака)
и ________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство, национальность (вносится, если указана
в записи акта о заключении брака)
заключили брак, о чем составлена запись акта о заключении брака
N _________ от "__" ____________ ____ г.
Место государственной регистрации ________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу _____________________________________________________________
жене _____________________________________________________________
Дата выдачи "__" __________________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _____________
подпись
Форма N 28
(формат 105 х 148 (мм))
СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ______
В архиве _________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
имеется запись акта о заключении брака
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
и ________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N ___________ от "__" _____________ ____ г.
После заключения брака присвоены фамилии:
мужу _____________________________________________________________
жене _____________________________________________________________
Вышеуказанный брак расторгнут.
Дата выдачи "__" _________________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _____________
подпись
Форма N 29
(формат 105 х 148 (мм))
СПРАВКА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N ______
В архиве _________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
имеется запись акта о расторжении брака
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
и ________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N ___________ от "__" ___________ ____ г.
После расторжения брака присвоена фамилия:
ему / ей _________________________________________________________
Дата выдачи "__" ________________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _____________
подпись
Форма N 30
(формат 105 х 148 (мм))
СПРАВКА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N ______
В архиве _________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
имеется запись акта об усыновлении (удочерении)
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N ___________ от "__" _____________ ____ г.
Усыновители (усыновитель):
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
После усыновления ребенку присвоены:
фамилия __________________________________________________________
имя ______________________________________________________________
отчество _________________________________________________________
Дата рождения "__" ____________ ____ г.
Место рождения ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата выдачи "__" _________________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _____________
подпись
Форма N 31
(формат 105 х 148 (мм))
СПРАВКА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N ______
В архиве _________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
имеется запись акта об установлении отцовства в отношении ребенка
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N ___________ от "__" ______________ ____ г.
Отцом ребенка признан
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия __________________________________________________________
имя ______________________________________________________________
отчество _________________________________________________________
Дата выдачи "__" ________________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _____________
подпись
Форма N 32
(формат 105 х 148 (мм))
СПРАВКА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N __________
В архиве _________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
имеется запись акта о перемене имени
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
N ___________ от "__" ____________ ____ г.
После перемены имени присвоены:
фамилия __________________________________________________________
собственно имя ___________________________________________________
отчество _________________________________________________________
Дата выдачи "__" __________________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _____________
подпись
Форма N 33
(формат 105 х 148 (мм))
СПРАВКА О СМЕРТИ N __________
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
"__" ______________ ____ г.
дата рождения
умер(ла) "__" __________________ ____ г.,
дата смерти
о чем составлена запись акта о смерти N __________ от "__"
___________ ____ г.
Причина смерти ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место смерти _____________________________________________________
Место государственной регистрации ________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
Дата выдачи "__" ___________________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _____________
подпись
Форма N 34
(формат 105 х 148 (мм))
СПРАВКА О СМЕРТИ N __________
В архиве _________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
имеется запись акта о смерти _____________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
N _____ от "__" ___________ ____ г.
Дата смерти "__" _______________ ____ г.
Место смерти _____________________________________________________
Иные сведения <*> ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата выдачи "__" _______________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _____________
подпись
--------------------------------
<*> Справка может дополняться иными сведениями, содержащимися в
записи акта о смерти.
Форма N 35
(формат 105 х 148 (мм))
ИЗВЕЩЕНИЕ
ОБ ОТСУТСТВИИ ЗАПИСИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Запись акта о (об) _______________________________________________
наименование акта гражданского состояния
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
в архиве _________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
отсутствует.
Проверка произведена за временной период с __________ по _________
Архивный фонд сохранен ___________________________________________
степень полноты архивного фонда
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата выдачи "__" ________________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _____________
подпись
Форма N 36
(формат 105 х 148 (мм))
Наименование органа ЗАГСа ______________________________
наименование органа,
N ____ от "__" _________ ____ г. ______________________________
которому адресовано извещение
ИЗВЕЩЕНИЕ
О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
"__" ___________ ____ г.,
дата рождения
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________
__________________________________________________________________
переменил(а) фамилию, собственно имя, отчество (нужное
подчеркнуть) на _________________________________________________,
о чем составлена запись акта о перемене имени
N ________ от "__" _____________ ____ г.
Место государственной регистрации ________________________________
наименование органа ЗАГСа
__________________________________________________________________
М.П.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _____________
подпись
Форма N 37
(формат 105 х 148 (мм))
ИЗВЕЩЕНИЕ
Заявителю ________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
отказано в государственной регистрации / во внесении изменений в
------------------------------------------------------------------
ненужное зачеркнуть
запись акта о (об)
------------------
__________________________________________________________________
наименование акта гражданского состояния
Причина отказа ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование органа ЗАГСа, выдавшего извещение
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата выдачи "__" _______________ ____ г.
М.П.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _____________
подпись
|
