МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
17 апреля 1998 г.
N 125
О СТАНДАРТАХ (ПРОТОКОЛАХ) ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
В целях повышения эффективности лечения больных с
заболеваниями органов пищеварения посредством систематизации
современных подходов к тактике ведения больных и унификации
оптимальных режимов лечебно-диагностического процесса
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Ввести в действие с 01.05.98 г. "Стандарты (протоколы)
диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения"
(приложение).
2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов
Российской Федерации, федеральных учреждений здравоохранения
организовать работу подведомственных учреждений в соответствии со
стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с
заболеваниями органов пищеварения.
3. Руководителям территориальных лицензионно-аккредитационных
органов при проведении сертификации и лицензирования медицинской
деятельности руководствоваться стандартами (протоколами)
диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения.
4. Управлению организации медицинской помощи населению (Вялков
А.И.) оказывать методическую помощь органам и учреждениям
здравоохранения по внедрению в их работу стандартов (протоколов)
диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
заместителя Министра Стародубова В.И.
Министр
здравоохранения
Российской Федерации
Т.Б.ДМИТРИЕВА
Приложение
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Минздрава России
от 17.04.98 N 125
СТАНДАРТЫ (ПРОТОКОЛЫ)
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Список сокращений:
АлАТ - аланинаминотрансфераза
АсАТ - аспартатаминотрансфераза
ГГТП - гамма-глутамилтранспептидаза
КТ - компьютерная томография
ПХЭС - постхолецистэктомический синдром
СО - слизистая оболочка
СОЖ - слизистая оболочка желудка
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭХДЗ - этапное хроматическое дуоденальное зондирование
ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатог-
рафия
ЯБ - язвенная болезнь
ЯБЖ - язвенная болезнь желудка
ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
ВВЕДЕНИЕ
В России каждый десятый взрослый житель страдает, по данным
регистрации заболеваемости, тем или иным заболеванием органов
пищеварения. В некоторых регионах она существенно превышает
средние показатели по стране (республики Марий Эл, Удмуртия,
Омская, Томская области, Приморский край и некоторые другие
регионы).
Среди болезней пищевода чаще других диагностируется
рефлюкс-эзофагит.
Судя по частоте диагностирования хронического гастрита в
амбулаторно-поликлинических условиях, очевидно, это заболевание
имеет не менее половины взрослого населения России. Анализ
поступивших в Минздрав отчетов свидетельствует , что по-прежнему
диагноз хронического гастрита не подтверждается результатами
гистологического исследования биопсийного материала и поэтому не
принимается во внимание этиология, эндоскопическая и
гистологическая картина.
Язвенная болезнь, по отчетным данным, является едва ли не
самым распространенным заболеванием среди взрослого населения. На
учете находится около 3 млн. больных, из них каждый 10-й был
прооперирован (в 10% случаев).
Частые осложнения, особенно язвенное кровотечение,
свидетельствует о том, что большинство больных язвенной болезнью
не получают адекватную медикаментозную терапию, являющуюся
единственным методом, обеспечивающим безрецидивное течение
болезни.
Болезни желчного пузыря и желчных протоков чаще всего
ассоциируются с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и теми осложнениями,
которые в связи с этим возникают. Диагностика этих заболеваний
основывается не только на клинике, но и на результатах УЗИ и
эндоскопической холангиографии (ЭРХ). Во многих регионах
функционируют десятки кабинетов УЗИ. Во всех республиканских,
краевых и областных больницах проводятся ЭРХ, наряду с полостными
операциями на желчном пузыре в большинстве многопрофильных больниц
производятся лапароскопические холецистэктомии.
Среди диффузных болезней печени преобладают хронические
вирусные гепатиты и циррозы печени. Количество таких больных также
довольно значительное, но вирусологический диагноз с помощью
серологических исследований подтверждается редко, особенно, если
учесть, что при этом необходимо диагностировать гепатит В, С и Д
по набору соответствующих сывороточных маркеров, определять
биологический цикл вируса и проводить соответствующую адекватную
терапию. В стране имеются квалифицированные кадры инфекционистов и
гастроэнтерологов, которые объединившись смогут решать эту
проблему на международном уровне.
Проанализировать распространенность заболеваний кишечника,
качество их диагностики и лечения по отчетным данным не
представляется возможным. Например, даже не удается выяснить, как
часто среди взрослого населения встречается язвенный колит: так,
при равном количестве взрослого населения в некоторых регионах
было зарегистрировано единичное количество таких больных, а в
других - их количество достигало нескольких тысяч, так как не
унифицированы методы диагностики и лечения этой категории больных.
Предварительный диагноз заболевания обычно основывается на
данных анамнеза и физикального обследования больного, а
окончательный - на результатах лабораторного и инструментального
исследований, объем которых обычно определяется лечащим врачом.
Правильный выбор и проведение их является одной из трудных для
врача задач. В предлагаемых медицинских стандартах авторы
стремились дать ответы на некоторые вопросы, возникающие у врача в
его практической деятельности. Наряду с этим в стандартах
представлены рекомендации по лечению с использованием жизненно
важных лекарственных средств, которые целесообразно применять в
терапии того или иного больного с учетом диагносцированного
заболевания. Обследование и лечение могут проводиться как в
амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных условиях: важно
диагностический и лечебный комплексы использовать в оптимальном
режиме и обеспечить наилучший исход заболевания.
Одним из важнейших направлений в организации реабилитации
больных с патологией пищеварения является создание наиболее
оптимальных режимов диагностики и лечения, которые должны прийти
на смену множеству разработанных в отдельных учреждениях и на
различных территориях стандартов объема и качества обследования и
лечения гастроэнтерологических больных.
Стандарты предназначены для обеспечения современного уровня
диагностики и лечения рассматриваемых заболеваний, они сделают
сопоставимыми результаты ведения больных в разных лечебных
учреждениях страны. Медицинские Стандарты - существенный гарант
необходимости и достаточности объемов медицинской помощи в
условиях финансирования, лимитированного обязательным медицинским
страхованием граждан России.
В Стандартах использована Международная классификация болезней
десятого пересмотра (МКБ-10), которая вводится в нашей стране с
1999 г.
Стандарты обязательны для применения во всех медицинских
учреждениях России. Руководители органов и учреждений
здравоохранения всех ведомств обязаны ознакомить с ними
исполнителей. Незнание медицинских Стандартов не является
оправданием недостаточных лечебных действий или бездействия врача.
Однако, для обеспечения точной диагностики и адекватной
терапии следует провести консилиум специалистов и обосновать
целесообразность использования тех или иных методов диагностики и
лечения для обеспечения лечебно-диагностического процесса на
современном уровне.
Стандарты определяют гарантированный перечень диагностических,
лечебных и профилактических назначений, подлежащих выполнению в
стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях и на дому.
Стандарты вводятся с целью унификации требований
лечебно-диагностической помощи и стандартизации ее объемов, но они
не являются пособиями оказания медицинской помощи при тех или иных
заболеваниях и не заменяют соответствующих руководств.
Медицинские Стандарты включают: наименование заболевания, шифр
по МКБ-10, определение, перечень и кратность диагностических
исследований, лечебные мероприятия, сроки лечения в стационаре и в
амбулаторно-поликлинических условиях и требования к результатам
лечения.
СТАНДАРТЫ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
I. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом Шифр К 21.0
(Рефлюкс-эзофагит)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Рефлюкс-эзофагит - воспалительный процесс в дистальной части
пищевода, вызванный действием на СО органа желудочного сока,
желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при
гастроэзофагальном рефлюксе. В зависимости от выраженности и
распространенности воспаления выделяют пять степеней РЭ, но они
дифференцируются только на основании результатов эндоскопического
исследования.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
- Общий анализ крови (при отклонение от нормы исследование
повторять 1 раз в 10 дней)
Однократно
- Группа крови
- Резус-фактор
- Анализ кала на скрытую кровь
- Общий анализ мочи
- Железо сыворотки крови
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
- Электрокардиография
Двукратно
- Эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения)
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования
проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести
основного заболевания. Консультации специалистов по показаниям.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Рекомендации по изменению стиля жизни:
- спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом
кровати;
- снижение массы тела, если имеется ожирение;
- не лежать после еды в течение 1,5 ч;
- не принимать пищу перед сном;
- ограничить прием жиров;
- прекращение курения;
- избегать тесной одежды, тугих поясов;
- не принимать лекарственных средств, оказывающих
отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего
пищеводного сфинктера (прологнированные нитраты, антагонисты
кальция, теофиллин), повреждающих слизистую оболочку пищевода
(аспирин и другие НПВС) и др.
При гастроэзофагальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы
рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки
эзофагита) на 7-10 дней назначить домперидон (мотилиум и др.
аналоги) или цизаприд (координакс и др. аналоги) по 10 мг 3 раза в
день в сочетании с антацидом (маалокс или аналоги) по 1-й дозе
через 1 час после еды, обычно 3 раза в день и 4-й раз
непосредственно перед сном.
При рефлюкс-эзофагите I и II степени тяжести на 6 нед. внутрь
назначить:
ранитидин (зантак и др. аналоги) 150-300 мг 2 раза в день или
фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид и др. аналоги) - 20-40
мг 2 раза в день, для каждого препарата прием утром и вечером с
обязательным интервалом в 12 часов);
маалокс (ремагель и др. аналоги) - 15 мл через 1 час после еды
и перед сном, т.е. 4 раза в день на период симптомов.
Через 6 нед. лекарственное лечение прекращается, если
наступила ремиссия.
При рефлюкс-эзофагите III и IV степени тяжести назначить:
омепразол (лосек и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день утром и
вечером, с обязательным интервалом в 12 часов в течение 3 недель,
(всего в течение 8 недель);
одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель
и др. аналоги) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 4
нед. и цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4
раза в день за 15 мин до еды в течение 4 нед.
Через 8 нед. перейти на однократный прием вечером ранитидина
150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге,
чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15
мл) или 2 таблеток.
При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести - операция.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
При I-II степени тяжести - 8-10 дней, при III-IV степени
тяжести - 2-4 нед.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
В основном лечение проводится в амбулаторно-поликлинических
условиях.
Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни
(полная ремиссия). При частичной ремиссии рекомендуется
проанализировать дисциплинированность пациента и продолжить
лекарственное лечение еще в течение 4 нед. в объеме,
предусмотренном для III-IV степени тяжести рефлюкс-эзофагита, если
при этом исключается сопутствующая отягощающая течение основного
заболевания патология.
Больные с рефлюкс-эзофагитом подлежат диспансерному наблюдению
с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования
при каждом обострении.
II. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка) Шифр К 25
включая пептическую язву пилорического и
других отделов желудка.
2. Язва двенадцатиперстной кишки Шифр К 26
(язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки),
включая пептическую язву всех отделов двенад-
цатиперстной кишки.
3. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву Шифр К 28
анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель
тонкой кишки, соустья с исключением первичной
язвы тонкой кишки.
При обострении ЯБ обычно обнаруживается рецидивирующая язва,
хронический активный гастрит, чаще - активный гастродуоденит,
ассоциированные с пилорическим геликобактериозом.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
- Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование
повторять 1 раз в 10 дней)
Однократно
- Группа крови
- Резус-фактор
- Анализ кала на скрытую кровь
- Общий анализ мочи
- Железо сыворотки крови
- Ретикулоциты
- Сахар крови
- Гистологическое исследование биоптата
- Цитологическое исследование биоптата
- Уреазный тест (CLO-тест и др.)
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
- УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы
Двукратно
- Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточными
цитологическим исследованием
Дополнительные исследования проводятся при подозрении на
злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих
заболеваний.
Консультации специалистов по показаниям
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Рекомендации больному в отношении режима питания и образа
жизни с учетом диагностированного заболевания.
Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных
с Helicobacter pylori (HP)
Обследование и лечение больных ЯБ может проводиться в
амбулаторно-поликлинических условиях.
Цель лечения: эрадикация НР, заживление язв, профилактика
обострений и осложнений ЯБ.
Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации НР
(используется одна из них)
Семидневные схемы:
------------------------------------------------------------------¬
¦ Омепразол (лосек, омез и др. аналоги) ¦
¦ 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 часов, с¦
¦обязательным интервалом в 12 часов) ¦
¦ + ¦
¦ кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день ¦
¦ + ¦
¦ метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в¦
¦конце еды. ¦
L------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------¬
¦ Омепразол (лосек, и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день¦
¦(утром и вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в¦
¦12 часов) ¦
¦ + ¦
¦ амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил и др. аналоги) 1 г 2¦
¦раза в день в конце еды ¦
¦ + ¦
¦ метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в¦
¦конце еды. ¦
L------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------¬
¦ Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в конце¦
¦еды ¦
¦ + ¦
¦ кларитромицин (клацид) 250 мг или тетрациклин 500 мг, или¦
¦амоксициллин 1000 мг 2 раза в день ¦
¦ + ¦
¦ метронидазол (трихопол и др. аналоги) 400-500 мг 2 раза в день¦
¦с едой. ¦
L------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------¬
¦ Омепразол (лосек и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и¦
¦вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов)¦
¦ + ¦
¦ коллоидный субцитрат висмута (вентрисол, де-нол и др. аналоги)¦
¦120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды¦
¦перед сном ¦
¦ + ¦
¦ метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500¦
¦мг 2 раза в день после еды ¦
¦ + ¦
¦ тетрациклин или амоксициллин по 500 мг 4 раза в день после¦
¦еды. ¦
L------------------------------------------------------------------
Частота эрадикации достигает 95%.
Десятидневные схемы:
------------------------------------------------------------------¬
¦ Ранитидин (зантак и др. аналоги) 300 мг 2 раза в день или¦
¦фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) 40 мг 2 раза в день¦
¦утром и вечером (не позже 20 часов) с обязательным интервалом в¦
¦12 часов ¦
¦ + ¦
¦ калиевая соль двузамещенного цитрата висмута<*> 108 мг 5 раз в¦
¦день после еды ¦
¦ + ¦
¦ метронидазол<*> 200 мг 5 раз в день после еды ¦
¦ + ¦
¦ тетрациклина гидрохлорид<*> 250 мг 5 раз в день после еды.1) ¦
L------------------------------------------------------------------
Частота эрадикации достигает 85-90%.
--------------------------------
<*> - Примечание: входят в комбинированный препарат,
зарегистрированный в России под названием "Гастростат".
После окончания комбинированной эрадикационной терапии
продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7
недель при желудочной локализации язв с использованием одного из
следующих препаратов:
ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в 19-20 часов;
фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) - 40 мг в 19-20
часов;
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
(зависит от объема исследований и интенсивности лечения)
При язве желудка и гастроеюнальной язве - 20-30 дней, при язве
двенадцатиперстной кишки - 10 дней. Общий курс лекарственной
терапии в основном должен проводиться в
амбулаторно-поликлинических условиях.
Для профилактики обострений ЯБЖ и особенно ЯБДК, а
следовательно, и их осложнений, рекомендуются два типа терапии:
1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая
терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например,
принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг
фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид).
Показаниями к этому виду терапии являются:
- неэффективность проведенной эрадикационной терапии;
- осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация);
- наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения
нестероидных противовоспалительных препаратов;
- сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;
- больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ,
несмотря на адекватную курсовую терапию.
2. Профилактическая терапия "по требованию",
предусматривающая при появлении симптомов, характерных для
обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов
(ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение
2-3 дней, а затем в половинной - в течение 2 нед.
Если после такой терапии полностью исчезают симптомы
обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не
исчезают или рецидивируют, то необходимо провести
эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования, как это
предусмотрено данными стандартами при обострении.
Показаниями к проведению данной терапии является появление
симптомов ЯБ после успешной эрадикации НР.
Прогрессирующее течение ЯБ с рецидивом язвы в желудке или в
двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью
эрадикационной терапии и, реже - с реинфекцией, т.е. с повторным
инфицированием СО Нр.
Лекарственное лечение гастродуоденальных язв,
неассоциированных с Helicobacter pylori (HP)
(Отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных
биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка)
Цель лечения: купировать симптомы болезни и обеспечить
рубцевание язвы.
Лекарственные комбинации и схемы
(используется одна из них)
Ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в сутки
преимущественно однократно вечером (19-20 часов) и антацидный
препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве
симптоматического средства.
Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) - 40 мг в сутки
преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный
препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве
симптоматического средства.
Сукральфат (вентер, сукрат гель) - 4 г в сутки, чаще 1 г за 30
мин до еды и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед., далее
2 г в сутки в течение 8 нед.
Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве
контролируется эндоскопически через 8 нед., а при дуоденальной
язве - через 4 нед.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни
(полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на НР
(гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4-х
недель после отмены лекарственного лечения, а оптимально - при
рецидиве язвы.
При частичной ремиссии, для которой характерно наличие
незарубцевавшейся язвы, необходимо проанализировать
дисциплинированность больного в отношении режима лечения и
продолжить лекарственную терапию с внесением в нее соответствующих
корректив. Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются
активный гастродуоденит и инфицированность СО Нр, то это означает
отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в лечении,
включая эрадикационную терапию.
Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ, находящиеся под
диспансерным наблюдением с отсутствием полной ремиссии. Если у
диспансерного больного ЯБ в течение 3-х лет нет обострений и он
находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит
снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как
правило, не нуждается.
III. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Хронический гастрит антральный, фундальный Шифр К 29.5
В новейшей Международной классификации гастрит
(гастродуоденит) рассматривается с учетом этиологии,
патогистологических и эндоскопических изменений и тяжести процесса.
Преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с
Нр-инфекцией, а атрофический, как правило, - аутоиммунный, нередко
проявляется В 12 - дифицитной анемией. Выделяются гастриты,
ассоциированные с желчью и лекарствами, гранулематозные,
эозинофильные и другие формы гастритов.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
- Общий анализ крови
- Анализ кала на скрытую кровь
- Гистологическое исследование биоптата
- Цитологическое исследование биоптата
- Два теста на НР
- Общий белок и белковые фракции
- Общий анализ мочи
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
- Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным
цитологическим исследованием
- УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы
Дополнительные исследования и консультации специалистов
проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и
предполагаемых сопутствующих заболеваний.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
При гастритах (и гастродуоденитах), ассоциированных с НР, с
язвеноподобной диспепсией лекарственное лечение включает одну из
следующих эрадикационных схем:
Семидневные схемы:
------------------------------------------------------------------¬
¦ Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день ¦
¦ + ¦
¦ кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин¦
¦500 мг 2 раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день ¦
¦ + ¦
¦ метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день. ¦
L------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------¬
¦ Омепразол (лосек и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день ¦
¦ + ¦
¦ Кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин¦
¦500 мг 2 раза в день, или амоксицилин 1000 мг 2 раза в день ¦
¦ + ¦
¦ метронидазол (трихопол) 500 мг 2 раза в день. ¦
L------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------¬
¦ Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) 20 мг 2 раза в¦
¦день или ранитидин 150 мг 2 раза в день ¦
¦ + ¦
¦ де-нол 240 мг 2 раза в день или вентрисол - 240 мг 2 раза в¦
¦день ¦
¦ + ¦
¦ тетрациклина гидрохлорид 500 мг в таблетках 2 раза в день с¦
¦едой или амоксициклин 1000 мг 2 раза в день ¦
L------------------------------------------------------------------
Десятидневные схемы:
------------------------------------------------------------------¬
¦ Ранитидин (зантак) 150 мг 2 раза в день или фамотидин 20 мг 2¦
¦раза в день, или омепразол 20 мг 2 раза в день ¦
¦ + ¦
¦ калиевая соль двузамещенного цитрата висмута<*> 108 мг в¦
¦таблетках 5 раз в день с едой ¦
¦ + ¦
¦ тетрациклина гидрохлорид<*> 250 мг в таблетках 5 раз в день с¦
¦едой ¦
¦ + ¦
¦ метронидазол<*> 200 мг в таблетках 5 раз в день с едой ¦
L------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> - входят в состав препарата, зарегистрированного в России
под названием ГАСТРОСТАТ.
При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной
анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным
уровнем витамина В 12 (меньше 150 нг/л), лекарственное лечение
включает: внутримышечное введение 1 мл 0,1% р-ра оксикобаламина
(1000 мкг) в течение 6 дней, далее - в той же дозе в течение
месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно
(пожизненно) 1 раз в 2 мес.
При всех других формах гастрита (гастродуоденита) проводится
симптоматическое лечение с использованием следующих комбинаций
препаратов.
-----------------------T-----------------------------------------¬
¦ При язвеноподобной ¦Гастроцепин 25-50 мг 2 раза в день ¦
¦ диспепсии ¦+ ¦
¦ ¦маалокс<*> 2 таблетки или 15 мл (пакет) ¦
¦ ¦3 раза в день через 1 час после еды. ¦
+----------------------+-----------------------------------------+
¦ При симптомах ¦Домперидон (мотилиум) или цизаприд ¦
¦ гипомоторной ¦(координакс и др. аналоги) 10 мг 3-4 ¦
¦ дискинезии ¦раза в день перед едой ¦
¦ ¦+ ¦
¦ ¦маалокс<*> 2 таблетки или 15 мл (пакет) ¦
¦ ¦3 раза в день через 1 час после еды. ¦
L----------------------+------------------------------------------
--------------------------------
<*> - Примечание: можно заменить гасталом, ремагелем,
фосфалюгелем, протабом, гелусиллаком и другими антацидами с
аналогичными свойствами.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
- 10 дней, но с учетом этиологии и выраженности
клинико-морфологических проявлений болезни сроки стационарного
лечения могут быть изменены, в основном же лечение должно
проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях с участием
самого больного (рациональный режим образа жизни и питания).
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических
признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная
ремиссия).
Прекращение боли и диспептических расстройств, уменьшение
гистологических признаков активности процесса без эрадикации НР.
Больные активным гастритом (гастродуоденитом), ассоциированным
с НР, и аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению.
IV. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия,
идиопатическая стеаторея, нетропическая спру) Шифр К 90.0
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Целиакия - хроническое прогрессирующее заболевание,
характеризующееся диффузной атрофией СО тонкой кишки, которая
развивается в результате непереносимости белка (глютена)
клейковины злаков. Тяжесть заболевания оценивается в зависимости
от выраженности синдрома мальабсорбции и продолжительности
болезни.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
- Общий анализ крови
- Ретикулоциты
- Сывороточное железо, ферритин
- Общий анализ мочи
- Копрограмма
- Бактериологическое исследование кала
- Гистологическое исследование биоптата
- Сывороточные иммуноглобулины
- Холестерин крови
- Общий белок и белковые фракции
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
- УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы
Двукратно
- Эзофагогастродуоденоскопия и прицельная биопсия СО из
дистального отдела двенадцатиперстной или тощей кишки
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Аглютеновая диета на всю жизнь - полностью исключается ржаной
или пшеничных хлеб, крупяные и кондитерские изделия из муки,
колбасы, сосиски, мясные консервы, майонез, мороженое, вермишель,
макароны, шоколад, пиво и др. продукты, содержащие злаки.
Разрешаются продукты из риса, кукурузы, сои, молоко, яйца, рыба,
картофель, овощи, фрукты, ягоды, орехи. Включение в рацион мяса,
сливочного и растительного масла, маргарина, кофе, какао, чая
зависит от индивидуальной переносимости этих продуктов.
При наличии анемии назначают внутрь сульфат закисного железа
(12-20 мг в сутки) и фолиевую кислоту (5 мг в сутки) и кальция
глюконат - 1,5 г в сутки.
Лечение больных глютеновой энтеропатией с учетом степени
тяжести синдрома нарушенного всасывания включает восстановление
метаболических нарушений.
Лечение при устойчивой ремиссии
- Аглютеновая диета пожизненно
- Раз в квартал - 20-ти дневные курсы поливитаминными
препаратами (ундевит или квадевит, или комплевит и др.)
- По показаниям - полиферментные препараты (креон или
панцитрат и др. аналоги)
Лечение при отсутствии ремиссии
1-2 степени тяжести (диарея с полифекалией, снижение массы
тела, гиповитаминозы, признаки дефицита Са и др.)
- Аглютеновая диета постоянно
- Полноценное энтеральное питание
- Анаболические гормоны (ретаболил и др. аналоги)
- Ферментные препараты (креон, панцитрат и др. аналоги)
- С учетом клинических проявлений гиповитаминозов
парентеральное введение витаминов В 1, В 6, никотиновой кислоты и
др.
- Лечение бактериальной контаминации тонкой кишки и
дисбактериоза толстой кишки антибактериальными (фуразолидон,
интерикс и др.) и бактериальными (бификол и др.) препаратами в
виде последовательных курсов.
3-я степень тяжести, проявляющаяся наряду с классическими
симптомами также и отеками, включает
- Терапию глюкокортикоидами (преднизолон и др.)
- Парентеральное питание
- Коррекцию нарушений белкового, липидного и
водно-электролитного обмена (см. соответствующий раздел)
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
- 21 день (на период интенсивной терапии), а в основном -
больные должны лечиться в амбулаторно-поликлинических условиях.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Конечная цель - полная ремиссия, которая обычно наступает
при адекватном лечении не позже 3-х мес. от начала терапии
- При отсутствии положительного ответа на аглютеновую диету в
первые три месяца необходимо:
- исключить из рациона молочные продукты;
- назначить внутрь на 5 дней метронидазол (трихопол и др.
аналоги) - 1 г/сут;
- Если были исключены все другие причины слабого ответа на
аглютеновую диету, то необходимо дополнительно провести 7-дневный
курс лечения преднизолоном (20 мг в сутки);
Больные подлежат обязательному диспансерному наблюдению с
ежегодным осмотром и обследованием.
V. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Язвенный колит (неспецифический) Шифр К 51
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Язвенный колит (ЯК) - некротизирующее воспаление СО толстой и
прямой кишки, характеризующееся обострениями. Чаще встречается
проктит, нежели тотальный колит, и в зависимости от выраженности и
распространенности неспецифического некротизирующего воспаления
выделяют легкую (в основном, проктит), средней тяжести (в
основном, проктосигмоидит) и тяжелую (в основном - тотальный
колит) формы: возможно острое течение болезни.
Возможны осложнения (профузное кровотечение, перфорация,
токсическая дилатация толстой кишки) и ассоциированные с ним
заболевания (склерозирующий холангит и др.).
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
- Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследования
повторять 1 раз в 10 дней)
Однократно
- Калий, натрий крови; кальций крови
- Группа крови
- Резус-фактор
- Копрограмма; кал на скрытую кровь
- Гистологическое исследование биоптата
- Цитологическое исследование биоптата
- Посев кала на бактериальную флору
- Общий анализ мочи
Двукратно
(в случае наличия патологических изменений при
первом исследовании)
- Холестерин крови
- Общий билирубин и фракции
- Общий белок и фракции
- АсАТ, АлАТ
- ЩФ, ГГТП
- Сывороточное железо
Дополнительные лабораторные исследования
- Коагулограмма
- Гематокритное число
- Ретикулоциты
- Сывороточные иммуноглобулины
- Исследования на ВИЧ
- Кровь на маркеры гепатитов В и С
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
- Ректороманоскопия с биопсией СО прямой кишки
Дополнительные исследования в зависимости от тяжести течения
основной болезни, ее осложнений и сопутствующих заболеваний.
Однократно
- УЗИ брюшной полости и малого таза
- ЭРХПГ
- Рентгенография брюшной полости
Обязательные консультации специалистов: хирурга, гинеколога.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Легкая форма (преимущественно проктит)
1. Преднизолон внутрь 20 мг в сутки в течение месяца, далее
постепенная отмена (по 5 мг в неделю).
2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном
(20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.
3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г, или
месалазин (мезакол, салофальк и др. аналоги) 1 г в сутки длительно
(в течение многих лет).
Среднетяжелая форма (преимущественно проктосигмоидит)
1. Преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца, далее
постепенная отмена (по 10 мг в неделю).
2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном
(20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.
3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г в сутки,
при непереносимости - месалазин (мезакол, салофальк) 1 г в сутки
длительно (в течение многих лет).
Тяжелая форма
1. Гидрокортизон 125 мг внутривенно 4 раза в сутки в течение 5
дней.
2. Гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг ректально
капельно (препарат растворяется в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида)
дважды в сутки в течение 5 дней.
3. Парентеральное питание и другие реанимационные мероприятия
в соответствующем отделении (гемотрансфузии, введение жидкостей,
электролитов и т.д.)
4. Ежегодное проведение комплекса лабораторных исследований,
обзорной рентгенограммы брюшной полости с целью диагностики
осложнений.
5. Спустя 5 дней определяются показания к неотложной операции.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
При легкой форме - 10-15 дней; при форме средней тяжести -
28-30 дней; при тяжелой форме - до 2 мес. и более. В основном же
больные наблюдаются и лечатся в амбулаторно-поликлинических
условиях.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
1. Полная клинико-эндоскопическая ремиссия с нормализацией
гемоглобина, эритроцитов и других лабораторных показателей.
2. Клинико-эндоскопическое улучшение с частичной нормализацией
лабораторных показателей (неполная ремиссия), в связи с этим
необходимо:
а) продолжить прежнюю терапию;
б) дополнить терапию приемом метронидазола (500 мг 2 раза в
день в течение 1 месяца).
Больные подлежат диспансерному наблюдению с обязательным
ежегодным посещением врача и проведением ректороманоскопии с
прицельной биопсией СО прямой кишки с целью уточнения диагноза и
выявления дисплазии. Колонофиброскопия с множественной прицельной
биопсией проводится при тотальном колите, существующем свыше 10
лет. Исследование крови и функциональные пробы печени проводятся
ежегодно.
Медикаментозное лечение амбулаторных больных ЯБ, находящихся в
стадии ремиссии
1) Сульфасалазин 1 г 2 раза в день или месалазин (мезакол,
салофальк и др. аналоги) 0,5 2 раза в день пожизненно.
2) Дополнительное медикаментозное лечение проводится в
зависимости от клинических проявлений и результатов обследования в
процессе диспансерного наблюдения.
IV. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Дивертикулярная болезнь толстой кишки
без прободения и абсцесса Шифр К 57.3
2. Дивертикулярная болезнь толстой и тонкой кишки
без прободения и абсцесса Шифр К 57.5
3. Дивертикулярная болезнь кишечника неуточненной
локализации (Дивертикулярная болезнь кишечника) Шифр К 57.9
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Дивертикулы кишечника - выпячивание стенок кишечника различной
формы и величины. Бывают единичные и множественные (дивертикулез),
истинные, состоящие из слизистой, мышечной и серозной оболочек, и
ложные, проявляющиеся выпячиванием слизистой через дефекты
мышечной оболочки.
В клинике диагностируются дивертикулез и дивертикулит с
симптомными проявлениями.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- С-реактивный белок
- Фибриноген
- Общий белок и фракции
- Копрограмма
- Бактериологическое исследование кала
- Гистологическое исследование биоптата
- Цитологическое исследование биоптата
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
- Ректороманоскопия с прицельной биопсией
- Иригоскопия (с бариевой клизмой)
Дополнительные инструментальные исследования
Однократно
- Колоноскопия с прицельной биопсией
Консультации специалистов обязательные: колопроктолога,
гинеколога, уролога
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Диета с содержанием пищевых волокон.
Симптоматическая лекарственная терапия
При болях - внутрь дебридат 100-200 мг (по 1-2 таблетки) или
метеоспазмил по 1 капсуле 3-4 раза в день.
При склонности к запорам - внутрь лактулозу (сироп "Нормазе" и
др. аналоги) по 30-60 мл в день.
При дивертикулитах без абсцедирования - антибактериальные
средства (тетрациклин, интетрикс, сульгин, септрин, бисептол и
др.), курс лечения не менее 7 дней.
Больные подлежат диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром
врача и плановым обследованием.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Определяется вариантом болезни и в среднем составляет 10-12
дней.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Клинико-лабораторная ремиссия с нормализацией картины крови.
Улучшение клинических проявлений болезни без осложнений
(дивертикулит, абсцедирование, прободение).
VII. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Синдром раздраженного кишечника (СРК) Шифр К 58
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
СРК - расстройства моторной и секреторной функции кишечника,
преимущественно толстой кишки, без структурных изменений органов.
Сюда включаются: СРК с диареей (шифр К 58.0), СРК без диареи (шифр
К 58.9) и СКР с запором (шифр К 59.0).
В эту рубрику включены болезни, обусловленные функциональными
расстройствами кишечника продолжительностью свыше 3 месяцев.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования.
Однократно.
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Общий билирубин крови
- АсАТ, АлАТ
- ЩФ, ГГТП
- Копрограмма
- Кал на дисбактериоз
- Анализ кала на скрытую кровь
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
- Ректороманоскопия
- Иригоскопия
- УЗИ органов брюшной полости и малого таза
- Электрокардиография
- Эзофагогастродуоденоскопия
- Колоноскопия с биопсией
Обязательная консультация колопроктолога. Консультация
специалистов по показаниям: гинеколога, уролога, физиотерапевта,
невропатолога.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Психотерапия и диета с исключением непереносимых продуктов и
напитков.
Лекарственное лечение при избыточном бактериальном росте
(микробная контаминация, дисбактериоз) состоит в назначении трех
5-7 дневных курсов кишечных антисептиков широкого спектра
действия:
интетрикс 2 капсулы 3 раза в день,
фуразолидон 0,1 г 3 раза в день,
нифураксазид (эрсефурил) 0,2 г 3 раза в день (капс., сироп)
сульгин 0,5 г 4 раза в день,
энтерол 1-2 капсулы или пакетик 2 раза в день;
При спастической дискинезии толстой кишки назначаются
препараты со спазмолитическим и анальгетическим эффектом:
метеоспазмил 1 капсула 3 раза в день в течение 2 нед., или
дебридат 100-200 мг 3 раза в день в течение 2 нед., реже - но-шпа
или папаверин 0,04 г, или бускопан 10 мг 3-4 раза в день в течение
2 нед.
При преобладании запора наряду с диетой, содержащей пищевые
волокна и достаточное количество жидкости, дополнительно
назначается слабительное средство:
лактулоза 30-60 мл в сутки или
бисакодил 1-3 драже (0,005-0,015 г) однократно перед сном,
или гутталакс 10-12 капель перед сном, или
калифиг (комбинированный препарат) 1-2 столовые ложки перед
сном, или
кафиол (комбинированный препарат) 1 брикет и др.
При гипомоторной дискинезии оправдана курсовая терапия
цизапридом (координакс и др. синонимы) внутрь 20 мг 2 раза в день
в сочетании с ламинаридом - 4 чайные ложки гранул в сутки.
При диарее назначают цитомукопротектор смекту 1 пакет 3 раза в
день после еды, буферные алюминий содержащие антациды (маалокс,
гастал, протаб и др.) по 1 дозе 3-4 раза в день через 1 ч после
еды и антидиарейные препараты , замедляющие перистальтику кишки, -
лоперамид (имодиум) от 2 мг до 4 мг на прием (16 мг в сутки) до
прекращения поноса.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
- 14-21 день.
Ежегодный диспансерный осмотр и обследование в
амбулаторно-поликлинических условиях.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Купирование болевого и диспептического синдромов, нормализация
стула и лабораторных показателей (ремиссия).
Улучшение самочувствия без существенной положительной динамики
объективных данных (частичная ремиссия).
При отсутствии эффекта лечения продолжить терапию и наблюдение
в амбулаторно-поликлинических условиях.
VIII. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Хронический активный гепатит (люпоидный Шифр К 73.2
гепатит), не классифицированный в других рубриках
2. Хронический вирусный гепатит Шифр В 18
3. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом Шифр В 18.0
(вирусом) или хронический вирусный гепатит В без
дельта-агента (вируса) Шифр В 18.1
4. Хронический вирусный гепатит С Шифр В 18.2
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хронический гепатит (ХГ) - воспалительное заболевание печени
продолжительностью более 6 месяцев.
Болезни, сгруппированные в этом разделе, имеют этиологические,
патогенетические и клинические различия, специфические подходы к
лечению, но все они дифференцируются только в результате
углубленного обследования. Современные классификации исходят
прежде всего из этиологических критериев, они широко используются
во всем мире, в том числе и в России.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
- Холестерин крови
- Амилаза крови
- Группа крови
- Резус-фактор
- Копрограмма
- Анализ кала на скрытую кровь
- Гистологические исследования биоптата
- Цитологические исследования биоптата
- Вирусные маркеры (НВsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита
В, С, А)
Двукратно
- Общий анализ крови
- Ретикулоциты
- Тромбоциты
- Общий белок и белковые фракции
- АсАТ, АлАТ
- ЩФ, ГГТП
- Общий анализ мочи
- Иммуноглобулины крови
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки
Дополнительные исследования проводятся по показаниям в
зависимости от предполагаемого заболевания
- Мочевая кислота
- Медь крови, калий и натрий крови
- Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные
антитела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и
имеется подозрение на аутоиммунный гепатит и первичный билиарный
цирроз печени)
- Ферритин крови
- Церулоплазмин
- Медь мочи (24-часовая экскрекция меди при подозрении на
болезнь Вильсона-Коновалова)
- альфа-Фитопротеин крови (при подозрении на гепатому)
- Парацетамол и другие токсические вещества в крови по
показаниям
- Коагулограмма
- Эзофагогастродуоденоскопия
- Чрезкожная биопсия печени
- ЭРХПГ
- Компьютерная томография
Консультации специалистов по показаниям: окулиста, уролога,
гинеколога, хирурга.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Аутоиммунный гепатит.
1. Преднизолон 30 мг в сутки в течение месяца, далее
ежемесячно суточную дозу уменьшают на 5 мг до уровня
поддерживающей дозы (10 мг в сутки), которая остается на несколько
лет.
2. Азатиоприн - первоначально 50 мг в сутки, поддерживающая
доза (в течение нескольких лет) 25 мг в сутки.
3. Симптоматическое лечение - в основном включает
полиферментные препараты поджелудочной железы - креон или
панцитрат по 1 капсуле перед едой 3 раза в день в течение 2 недель
ежеквартально.
Другие виды терапии назначаются с учетом вариантов течения
болезни.
Хронический вирусный гепатит В (вирус в фазе репликации)
1. альфа-Интерферонотерапия. Оптимальная схема
-альфа-интерферон (интрон-А, веллферон, роферон и др. аналоги)
внутримышечно 5 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 6 мес. или 10
000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 3 мес.
2. Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез
200-300 мл в течение 3 дней, внутрь лактулозу - 30-40 мл в сутки в
течение мес.
Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня
сывороточной ДНК НВV, препарата и многих других факторов. При
отсутствии эффекта после перерыва можно продолжить лечение
альфа-интерфероном в вышеуказанных дозах после предварительного
лечения преднизолоном в течение 4 недель (см. специальную
литературу).
Хронический вирусный гепатит С
1. Внутримышечно альфа-интерферон (интрон-А, веллферон,
роферон и др. аналоги) по 3 000 000 МЕ 3 раза в неделю на
протяжении 2 мес., далее в зависимости от эффективности терапии:
при нормализации или снижении уровня аминотрансфераз продолжить
введение интерферона в первоначальной или более высокой дозе еще в
течение 6 мес.; при отсутствии положительной динамики введение
альфа-интерферона прекратить.
2. В случаях наличия в сыворотке крови анти-НСV и PHK-HCV, в
возрасте до 50 лет - базисная терапия на 7-10 дней;
внутривенно капельно гемодез 200-300 мл в течение 3 дней,
внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в течение месяца.
Хронический вирусный гепатит дельта (D)
(наличие в сыворотке крови HbsAg b и PHK HDV)
1. Внутримышечно альфа-интерферон (интрон-А, веллферон,
роферон и другие аналоги) по 5 000 000 МЕ 3 раза в неделю, при
отсутствии эффекта доза увеличивается до 10 000 000 МЕ 3 раза в
неделю продолжительностью до 12 мес.
2. Базисная терапия на 7-10 дней: внутривенно капельно гемодез
200-300 мл в течение 3 дней; внутрь лактулозу 30-40 мл в сутки в
течение месяца.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
- от 3-х до 4-х недель. В условиях стационара в основном
проводится первичное обследование и интенсивное лечение, а все
остальные виды терапии и контрольные исследования осуществляются в
амбулаторно-поликлинических условиях.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Обеспечить ремиссию болезни.
Первичная ремиссия - нормализация АсАТ и АлАТ в ходе лечения,
подтвержденная повторными исследованиями с интервалом в 1 месяц.
Стабильная ремиссия - нормальный уровень АсАТ и АлАТ
удерживается в течение 6 месяцев после лечения.
Длительная ремиссия - нормальный уровень АсАТ и АлАТ
удерживается в течение 2 лет после лечения.
Отсутствие ремиссии - случаи, при которых положительная
динамика в отношении АсАТ и АлАТ отсутствует в ходе 3-месячного
лечения.
Рецидив - повторное повышение уровня АсАТ и АлАТ после
наступления ремиссии.
IX. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) Шифр К 91.5
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ПХЭС - условное обозначение различных нарушений,
рецидивирующих болей и диспептических проявлений, возникающих у
больных после холецистэктомии.
Спазм сфинктера Одди, дискинезия внепеченочных желчных
протоков, желудка и двенадцатиперстной кишки, микробная
контаминация, гастродуоденит, длинный пузырный проток после
холецистэктомии могут быть причиной некоторых симптомов, входящих
в ПХЭС, который следует расшифровать по результатам обследования.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- АсАТ, АлАТ
- ЩФ, ГГТП
- Исследование порций А и С дуоденального содержимого, включая
бактериологический
- Копрограмма, кал на дисбактериоз и гельминты
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
- Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки
- ЭРХПГ
- Дуоденальное зондирование с получением порций А и С
- УЗИ органов брюшной полости (комплексное)
- Ректороманоскопия
Консультации специалистов обязательные: хирурга,
колопроктолога.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Диетотерапия дифференцируется в зависимости от сроков
послеоперационного периода, клинических проявлений ПХЭС, массы
тела, литогенности желчи - пожизненно.
Лекарственное лечение
Цисаприд или домперидон 10 мг 3-4 раза в день, или дебридат
100-200 мг 3-4 раза в день в течение 2 нед.
+
Эритромицин 0,25 г 4 раза в день в течение 7 дней.
+
Маалокс или ремагель, или гастерин гель, или фосфалюгель по 15
мл 4 раза в день через 1,5-2 часа после еды в течение 4 нед.
При наличии показаний антибактериальная терапия может быть
продолжена и усилена: возможно применение полиферментных
препаратов (креон, панцитрат, фестал, дигестал и др.).
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
- 10 дней. Больные подлежат диспансеризации в зависимости от
диагностированного заболевания, но не по ПХЭС.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Исчезновение болевого и диспептического синдромов, отсутствие
изменений лабораторных показателей (ремиссия), уменьшение
клинических проявлений болезни, восстановление трудоспособности.
X. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Хронический панкреатит алкогольной этиологии Шифр К 86.0
2. Другие хронические панкреатиты (хронический
панкреатит неуточненной этиологии, инфекционный, Шифр К 86.1
рецидивирующий)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хронический панкреатит (ХП) - прогрессирующее заболевание
поджелудочной железы, характеризующееся появлением во время
обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным
замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием
недостаточности экзо- и эндокринной функции железы.
Хронический панкреатит в клинике подразделяется на
обструктивный, кальцифицирующий, паренхиматозный. В его
патоморфологической основе лежит сочетание деструкции ацинарного
аппарата с прогрессирующим воспалительным процессом, приводящим к
атрофии, фиброзу (циррозу) и нарушениям в протоковой системе
поджелудочной железы, преимущественно за счет развития микро- и
макролитиаза.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Общий билирубин и фракции
- АсАТ, АлАТ
- ЩФ, ГГТП
- Амилаза крови
- Липаза крови
- Копрограмма
- Сахар крови
- Кальций крови
- Общий белок и фракции
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
- Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости
- УЗИ органов брюшной полости (комплексно)
- ЭРХПГ
Двукратно
- УЗИ поджелудочной железы
Дополнительные исследования по показаниям
Двукратно
- Лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы
- КТ поджелудочной железы
- Коагулограмма
- Сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая)
Консультации специалистов обязательные: хирурга, эндокринолога
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Первые три дня при выраженном обострении - голод и по
показаниям парентеральное питание.
При дуоденостазе - непрерывная аспирация кислого желудочного
содержимого с помощью тонкого зонда, в/венно через каждые 8 ч
ранитидин (150 мг) или фамотидин (20 мг);
внутрь - буферные антациды в виде геля (маалокс, ремагель,
фосфалюгель, гастерин-гель) через каждые 2-3 часа; внутривенно
- полиглюкин 400 мл в сутки, гемодез 300 мл в сутки, 10% раствор
альбумина 100 мл в сутки, 5-10% раствор глюкозы 500 мл в сутки.
При некупирующимся болевом синдроме - парентерально 2 мл 50%
р-ра анальгина с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина
или синтетический аналог соматостатина - сандостатин (50-100 мкг 2
раза в день подкожно, или внутривенно капельно лидокаин (в 100 мл
изотонического раствора хлорида натрия 400 мг препарата). После
купирования выраженного болевого синдрома обычно с 4-го дня от
начала лечения:
- дробное питание с ограничением животного жира;
- перед каждым приемом пищи полиферментный препарат креон
(1-2 капсулы) или панцитрат (1-2 капсулы);
- постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и
парентерального введения препаратов, некоторые из них назначаются
внутрь:
ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг 2 раза в день,
домперидон или цизаприд 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды,
или дебридат 100-200 мг 3 раза в день за 15 мин до еды.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
- 28-30 дней (при отсутствии осложнений).
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Возможно наступление полной клинической ремиссии или ремиссии
с дефектом (наличие псевдокист, не полностью устраненной
панкреатической стеатореи с некомпенсированным дуоденостазом).
Больные с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному
наблюдению (повторный осмотр и обследование в
амбулаторно-поликлинических условиях дважды в год).
XI. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Алкогольная жировая дистрофия печени Шифр К 70.0
(жирная печень)
2. Алкогольный гепатит (острый, хронический) Шифр К 70.1
3. Алкогольный фиброз и склероз печени (исход Шифр К 70.2
предшествующих жировой дистрофии и гепатита)
4. Алкогольный цирроз печени Шифр К 70.3
Несмотря на разнообразие диагнозов, все они объединены едиными
этиологическими и патогенетическими связями с алкогольной
интоксикацией. Формирование болезней определяется
продолжительностью анамнеза и токсичностью алкогольного напитка.
По существу, выделено 3 типа алкогольных поражений печени:
а) жировая дистрофия печени;
б) острый и хронический гепатит (жировая дистрофия с некрозами
гепатоцитов и мезенхимальной реакцией;
в) цирроз печени.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Ретикулоциты
- Общий билирубин и фракции
- Холестерин крови
- АсАТ, АлАТ, ГГТП
- Мочевая кислота в крови
- Креатинин
- Сахар крови
- Кальций крови
- Амилаза крови
- Копрограмма
- Группа крови
- Резус-фактор
Обязательные инструментальные исследования
- УЗИ органов брюшной полости (комплексное)
- Эзофагогастродуоденоскопия
Дополнительные исследования
Однократно
- Чрезкожная биопсия печени
- Гистологическое исследование биоптата печени
- Электрокардиография
- Лапароскопия
- Иммуноглобулины крови
- Серологические маркеры вируса гепатита А, В, С, D
Консультации специалистов обязательные: нарколога,
невропатолога, инфекциониста.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
1. Воздержание от приема алкоголя.
2. 10-дневный курс интенсивной терапии:
а) внутривенное введение 300 мл 10% раствора глюкозы с
добавлением в него 10-20 мл эссенциале (1 ампула содержит 1000 мг
эссенциальных фосфалипидов), 4 мл 5% раствора пиридоксина или
пиридоксальфосфата, 5-10 мл хофитола, 4 мл 5% раствора тиамина
(или 100-200 мл кокарбоксилазы), 5 мл 20% раствора пирацетама
(ноотропила). Курс лечения - 5 дней;
б) внутривенно гемодез 200 мл (или гемодез-Н, или
глюконеодез). Три вливания на курс;
в) витамин В 12 (цианокобаламин, оксикобаламин) 1000 мкг
внутримышечно ежедневно в течение 6 дней;
г) креон или панцитрат внутрь (капсулы) или другой
полиферментный препарат с едой;
д) фолиевая кислота 5 мг в сутки и аскорбиновая кислота 500 мг
в сутки внутрь.
2-месячный курс (проводится после окончания курса интенсивной
терапии) включает:
эссенциале (2 капсулы 3 раза в день после еды) или хофитол (1
табл. 3 раза в день)
креон или панцитрат (1 капсула 3 раза в день с едой)
пикамилон (2 таблетки 3 раза в день).
На фоне такой терапии проводится симптоматическое лечение, в
том числе по поводу возможных осложнений (портальная гипертензия,
асцит, кровотечение, энцефалопатия и др.).
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Алкогольная дистрофия печени - 5-10 дней.
Алкогольный острый гепатит - 21-28 дней.
Алкогольный хронический гепатит с минимальной активностью -
8-10 дней.
Алкогольный хронический гепатит с выраженной активностью -
21-28 дней.
Алкогольный цирроз печени в зависимости от шкалы тяжести - от
28 до 56 дней.
Все больные независимо от диагноза подлежат диспансерному
наблюдению в амбулаторно-поликлинических условиях.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Обеспечить ремиссию заболевания в условиях воздержания от
приема от алкоголя. Ремиссия включает устранение активности
гепатита с нормализацией лабораторных показателей.
XII. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Желчнокаменная болезнь Шифр К 80.
(Холелитиаз).
2. Камни желчного пузыря с острым холециститом. Шифр К 80.0
3. Камни желчного пузыря без холецистита Шифр К 80.2
(Холецистолитиаз).
4. Камни желчного протока (холедохолитиаз) с
холангитом
(Не первичный склерозирующий) Шифр К 80.3
5. Камни желчного протока с холециститом
(любые варианты)
(Холедохо- и холецистолитиаз). Шифр К 80.4
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Желчнокаменная болезнь - это заболевание гепатобилиарной
системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или)
билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном
пузыре и (или) в желчных протоках. Различают холестериновые и
пигментные камни.
В этом разделе сгруппированы болезни этиологически и
патогенетически связанные с желчнокаменной болезнью и ее
осложнениями, в т.ч. с инфицированием билиарного тракта.
Диагностика и лечение зависят от полноты обследования.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования:
Однократно
- Холестерин крови
- Амилаза крови
- Сахар крови
- Копрограмма
- Группа крови
- Резус-фактор
- Бактериологическое исследование дуоденального содержимого
Двукратно
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Общий билирубин и его фракции
- АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП
- Общий белок и белковые фракции
- С-реактивный белок
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
- Рентгенография брюшной полости
- Рентгеновское исследование грудной клетки
- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и
селезенки
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (по
показаниям)
- Электрокардиография
Дополнительные исследования проводятся в зависимости от
предполагаемого диагноза и осложнений.
Обязательные консультации специалистов: хирурга.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
В зависимости от диагносцируемого заболевания.
Острый калькулезный холецистит.
Варианты антибактериальной терапии (чаще используется один):
Медикаментозное лечение:
1. Ципрофлоксацин (индивидуальный режим), обычно внутрь по 500
мг 2 раза в сутки (в отдельных случаях разовая доза может
составлять 750 мг, а кратность применения - 3-4 раза в сутки).
Продолжительность лечения - от 10 дней до 4-х недель. Таблетки
следует проглатывать целиком, натощак, запивая небольшим
количеством воды. По показаниям терапия может быть начата с
в/венного введения 200 мг 2 раза в сутки (предпочтительнее
капельно).
2. Доксициклин, внутрь или в/венно (капельно) назначают в 1-ый
день лечения 200 мг/ сутки, в последующие дни - по 100-200
мг/сутки в зависимости от тяжести клинического течения
заболевания. Кратность приема (или в/венной инфузии) - 1-2
раза/сутки.
Продолжительность лечения - от 10 дней до 4-х недель.
3. Цефалоспорины, например, Фортум или кефзол, или клафоран
в/м по 2,0 г каждые 12 ч, или по 1,0 г каждые 8 ч.
Курс лечения - в среднем 7 дней.
4. Септрин внутрь по 960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12
часов (или в/венно капельно) из расчета 20 мг/кг триметоприма и
100 мг/кг сульфаметоксазола в сутки, кратность введения - 2 раза,
продолжительность лечения - 2 недели. Раствор для проведения в/в
инфузии следует готовить ex tempore на 5-10 мл (1-2 ампулы)
септрина используется соответственно 125-250 мл растворителя
(5-10% растворы глюкозы или 0,9% раствор натрия хлорида).
Сроки лечения антибактериальными средствами включают и
послеоперационный период.
Выбор антибактериального препарата определяется многими
факторами. Важно не использовать препараты, обладающие
гепатоксическим действием. При гнойном процессе препаратом выбора
является меронем (500 мг в/венно капельно через каждые 8 часов).
Симптоматические средства также как и антибактериальные
средства назначаются в предоперационном периоде для полноценной
подготовки к операции: домперидон (мотилиум) или цизаприд
(координакс) - 10 мг 3-4 раза в день, или дебридат (тримебутин) -
100-200 мг 3-4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капс. 3 раза в
день.
Дозы, схемы и лекарственные средства с симптоматическим
эффектом определяются многими факторами с учетом индивидуального
подхода к их назначению.
При невозможности приема препарата внутрь препарат с
симптоматическим эффектом назначается парентерально. Например,
папаверина гидрохлорид или но-шпу 2 мл 2% раствора в/м 3-4 раза в
сутки. Иногда при выраженном болевом синдроме используют в
инъекциях баралгин (5 мл).
При всех вышеперечисленных заболеваниях имеются показания к
оперативному лечению (холецистэктомия, папиллосфинктеротомия и
др.).
СРОКИ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
В предоперационном периоде - не более 7-ми, в
послеоперационном - не более 10 дней, амбулаторное наблюдение в
течение года.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Обеспечить купирование симптомов болезни в послеоперационном
периоде - устранение нарушений холекинеза и активного воспаления
в билиарном тракте (ремиссия). Отсутствие ремиссии рассматривается
в других рубриках (шифры К 91.5, и 83.4.).
Острый калькулезный холецистит с холедохолитиазом,
обтурационной желтухой и холангитом
Медикаментозное лечение проводится независимо от неотложных
лечебных мероприятий в связи с диагносцируемым холедохолитиазом.
1. Антибактериальные средства
Цефотаксим (клафоран и др.) или цефтазидим (фортум и др.), или
цефоперазон (цефобид и др.), или цефпирамид (тамицин), или
цефтриаксон (цефтриаксон Na и др.) по 1-2 г в/м или в/в 3 раза в
сутки в течение 8-10 дней с переходом на прием внутрь цефуроксима
(зинат и др.) по 250 мг 2 раза в сутки до наступления полной
ремиссии.
2. Дезинтоксикационные средства
Гемодез (в/в капельно по 250-400 мл ежедневно в течение 5
дней), альвезин новый (в/в капельно по 1000-2000 мл ежедневно в
течение 3 дней) и другие мероприятия по показаниям.
СРОКИ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
В предоперационном и послеоперационном периодах в пределах
3-4-х недель, амбулаторное наблюдение при отсутствии осложнений в
течение года.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Обеспечить ремиссию холангита. Отсутствие ремиссии
рассматривается в других рубриках (шифры К 91.5. и 83.4.).
XIII. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Холецистит (без холелитиаза). Шифр K 81.
2. Острый холецистит (эмфизематозный, гангреноз- Шифр К 81.0.
ный, гнойный, абсцесс, эмпиема, гангрена желчного
пузыря).
3. Хронический холецистит. Шифр К 81.1.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Холецистит (Х) - воспалительное заболевание, вызывающее
поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и
моторно- тонические нарушения билиарной системы. Х часто
классифицируется, если это возможно, с учетом этиологии
(инфекция, паразитарные инвазии).
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные показания:
Однократно
- Холестерин крови
- Амилаза крови
- Сахар крови
- Группа крови и Rh-фактор
- Копрограмма
- Бактериологическое, цитологическое и биохимическое
исследование дуоденального содержимого
Двукратно
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Билирубин и его фракции
- АсАТ, АлАТ
- ЩФ, ГГТП
- Общий белок и белковые фракции:
- С-реактивный белок
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы
- Дуоденальное зондирование (ЭХДЗ или другие варианты)
- Эзофагогастродуоденоскопия
- Рентгеновское исследование грудной клетки
Дополнительные исследования
Проводятся в зависимости от предполагаемого диагноза и
осложнений.
Обязательные консультации специалистов: хирурга.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
В зависимости от диагносцируемого заболевания.
Острый бескаменный холецистит и обострение хронического
бактериального холецистита (Шифры К 81.0. и К 81.1.)
Лекарственная терапия
(варианты антибактериального лечения с использованием одного
из них)
1. Ципрофлоксацин внутрь по 500-750 мг 2 раза в день в течение
10 дней.
2. Доксициклин внутрь или в/в капельно. В 1-й день назначают
200 мг/сут, в последующие дни по 100-200 мг в сутки в зависимости
от тяжести заболевания. Продолжительность приема препарата до 2-х
недель.
3. Эритромицин внутрь. Первая доза - 400-600 мг, затем 200-400
мг каждые 6 часов.
Курс лечения в зависимости от тяжести инфекции 7-14 дней.
Препарат принимают за 1 час до еды или через 2-3 часа после еды.
4. Септрин (бактрин, бисептол, сульфатон) по 480-960 мг 2 раза
в сутки с интервалом 12 часов. Курс лечения 10 дней.
5. Цефалоспорины для приема внутрь, например, цефуроксим
аксетил (зиннат) по 250-500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс
лечения 10-14 дней. <*>
--------------------------------
<*> - Примечание: возможна коррекция терапии в зависимости от
клинического эффекта и результатов исследования дуоденального
содержимого.
Симптоматическая лекарственная терапия
(используется по показаниям)
1. Цизаприд (координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 3-4
раза в день или дебридат (тримебутин) 100-200 мг 3-4 раза в день,
или метеоспазмил по 1 капс. 3 раза в день. Продолжительность курса
- не менее 2-х недель.
2. Хофитол по 2-3 табл. 3 раза в день перед едой или аллохол
по 2 табл. 3-4 раза в день после еды или другие препараты,
усиливающие холерез и холекинез. Продолжительность курса не менее
3-4 недель.
3. Дигестал или фестал, или креон, или панзинорм, или другой
полиферментный препарат, принимаемый в течение 3-х недель перед
едой по 1-2 дозы в течение 2-3 недель.
4. Маалокс или фосфалюгель, или ремагель, или протаб, или
другой антацидный препарат, принимаемый по одной дозе спустя 1,5-2
часа после еды.
СРОКИ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
7-10 дней, амбулаторно - не менее 2-х месяцев.
Больные нуждаются в диспансерном наблюдении.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
Ремиссия заболевания состоит в устранении симптомных
проявлений заболевания с восстановлением функции желчного пузыря и
двенадцатиперстной кишки.
XIV. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Фиброз и цирроз печени Шифр К 74
2. Первичный билиарный цирроз печени Шифр К 74.5.
неуточненный
3. Портальная гипертензия (с осложнениями) Шифр К 76.6.
4. Хроническая печеночная недостаточность Шифр К 72
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Цирроз печени (ЦП) характеризуется нарушением структуры органа
из-за развития фиброза и паренхиматозных узлов.
Цирроз печени чаще является исходом хронического гепатита.
Клиническая классификация учитывает этиологию, а также
выраженность портальной гипертензии и печеночной недостаточности.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
- Калий и натрий крови
- Группа крови
- Резус-фактор
- Сывороточное железо
- Анализ кала на скрытую кровь
- Вирусные маркеры (НВsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита
В, С, D)
Двукратно
- Билирубин общий и прямой
- Холестерин крови
- Мочевина крови
- Общий анализ крови
- Ретикулоциты
- Тромбоциты
- Общий белок и белковые фракции
- АсАТ, АлАТ
- ЩФ, ГГТП
- Общий анализ мочи
- Фибриноген
Обязательные инструментальные исследования
- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки
и сосудов портальной системы
- Эзофагогастродуоденоскопия
Дополнительные исследования (по показаниям)
- Гистологическое исследование биоптата
- Медь крови
- Церулоплазмин
- Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные
антитела (если исследование на вирусные маркеры отрицательные и
имеется подозрение на аутоиммунный и первичный билиарный цирроз)
- альфа--фитопротеин крови (при подозрении на гепатому)
- Парацетамол и другие токсические вещества в крови по
показаниям
- Коагулограмма
- Иммуноглобулины крови
- Биохимическое, бактериологическое и цитологическое
исследование асцитической жидкости
- Чрезкожная или прицельная (лапароскопическая) биопсия печени
- Параабдоминоцентез
Консультации специалистов по показаниям: окулиста, хирурга,
гинеколога, уролога.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Цирроз печени компенсированный
(класс А по Чайлд-Пью - 5-6 баллов: билирубин < 2 мг%,
альбумин > 3,5 г%, протромбиновый индекс 60-80, отсутствуют
печеночная энцефалопатия и асцит)
Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии
Панкреатин (креон, панцитрат, мезим и другие аналоги) 3-4 раза
в день перед едой по одной дозе, курс - 2-3 нед.
Цирроз печени субкомпенсированный
(класс Б по Чайлд-Пью - 7-9 баллов: билирубин 2-3 мг%,
альбумин 2,8 - 3,4 г%, протромбиновый индекс 40-59, печеночная
энцефалопатия I-II ст., асцит небольшой транзиторный).
Диета с ограничением белка (0,5 г/кг м.т.) и поваренной соли
(менее 2,0 г/сут)
Спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно.
Фуросемид 40-80 мг в нед. постоянно и по показаниям.
Лактулоза (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки постоянно и по
показаниям.
Неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс
5 дней каждые 2 месяца.
Цирроз печени декомпенсированный
(класс С по Чайлд-Пью - более 9 баллов: билирубин > 3 мг%,
альбумин 2,7 г% и менее, протромбиновый индекс 39 и менее,
печеночная энцефалопатия III-IV ст., большой торпидный асцит)
Десятидневный курс интенсивной терапии
Терапевтический парацентез с однократным выведением
асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г
альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл
полиглюкина.
Клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды), если
имеются запоры или данные о предшествующем
пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении.
Неомицин сульфат 1,0 г или ампициллин 1,0 г 4 раза в сутки.
Курс 5 дней.
Внутрь или через назо-гастральный зонд лактулозу 60 мл в
сутки. Курс 10 дней.
Внутривенное капельное введение 500-1000 мл в сутки
гепастерила-А. Курс - 5-7 инфузий.
Курс пролонгированной постоянной терапии
Базисная терапия с устранением симптомов диспепсии
(полиферментный препарат перед едой постоянно), спиронолактон
(верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно, фуросемид 40-80 мг в
нед., постоянно внутрь лактулозу (нормазе) 60 мл (в среднем) в
сутки, постоянно неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в
день. Курс 5 дней каждые 2 месяца.
Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства,
предписывается пожизненно, а интенсивная терапия - на период
декомпенсации, и, в связи с осложнениями - симптоматическое
лечение.
Особенности медикаментозного лечения некоторых форм цирроза
печени
Цирроз печени, развившийся в исходе аутоиммунного гепатита
1) Преднизолон 5-10 мг в сутки - постоянная поддерживающая
доза.
2) Азатиоприн 25 мг в сутки при отсутствии противопоказаний -
гранулоцитопении и тромбоцитопении.
Цирроз печени, развившийся и прогрессирующий на фоне
хронического активного вирусного гепатита В или С.
Альфа-интерферон (при репликации вируса и высокой активности
гепатита).
Первичный билиарный цирроз
1) Урсодеоксихоловая кислота 750 мг в день постоянно.
2) Холестирамин 4,0-12,0 г в сутки с учетом выраженности
кожного зуда.
Цирроз печени при гемохроматозе (пигментный цирроз печени)
1) Дефероксамин (десфераль) 500-1000 мг в сутки в/мышечно
наряду с кровопусканиями (500 мл ежедневно до гематокрита менее
0,5 и общей железосвязывающей способности сыворотки крови менее 50
ммоль/л)
2) Инсулин с учетом выраженности сахарного диабета.
Цирроз печени при болезни Вильсона-Коновалова
Пеницилламин (купренил и др. аналоги). Средняя доза 1000 мл в
сутки, постоянный прием (дозу подбирают индивидуально).
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
- до 30 дней.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
1. Обеспечить стабильную компенсацию болезни
2. Предупредить развитие осложнений (кровотечение из верхних
отделов пищеварительного тракта, печеночную энцефалопатию,
перитонит).
XV. Международная классификация болезней (МКБ-10)
1. Синдромы оперированного желудка Шифр К 91.1.
(демпинг и др.), т.е. последствия
желудочной хирургии.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Последствия желудочной хирургии включают функциональные и
структурные нарушения после резекции желудка и различных вариантов
ваготомии и анастомозов, проявляющиеся астено-вегетативным,
диспептическим и нередко болевым синдромами.
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Обязательные лабораторные исследования
Однократно
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Гематокрит
- Ретикулоциты
- Сывороточное железо
- Общий билирубин
- Сахар крови и сахарная кривая
- Общий белок и белковые фракции
- Холестерин, натрий, калий и кальций крови
- Копрограмма
- Диастаза мочи
- ЩФ
- Гистологическое исследование биоптата
- Кал на дисбактериоз
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
- Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
- Ректороманоскопия
- УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы
- Электрокардиография
Обязательные консультации специалистов: хирург, эндокринолог
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
- при демпинг-синдроме - рациональное питание и образ жизни
Комбинации лекарственных средств
1. Дебридат 100-200 мг 3 раза в день или метеоспазмил 1 капс.
3 раза в день, или эглонил (сульпирид) 50 мг 3 раза в день за 30
мин. до еды.
2. Имодиум (лоперамид) по 2-4 мг после диарейного стула, но не
более 12 мг в сутки.
3. Креон или панцитрат, или мезим по одной дозе в начале еды
4-5 раз в день.
4. Маалокс или протаб, или фосфалюгель, или другой антацидный
препарат, или сукральфат (вентер, сукрат гель) по одной дозе за 30
мин. до еды 4 раза в день.
5. Витамины В 1 (1 мл), В 6 (1 мл), никотиновая кислота (2
мл), фолиевая кислота (10 мг), аскорбиновая кислота (500 мг),
оксикобаламин (200 мкг) ежедневно по одной дозе.
По показаниям проводится зондовое энтеральное или
парентеральное питание.
Постоянная поддерживающая терапия в амбулаторных условиях
(предписание для пациента).
1) Диетический режим
2) Полиферментные препараты (креон или панцитрат, или мезим,
или панкреатин)
3) Антацидные средства (маалокс, ремагель и др.) и
цитопротекторы (вентер, сукрат гель).
4) Профилактические поливитаминные курсы.
5) Курсы антибактериальной терапии для деконтаминации тонкой
кишки дважды в год.
СРОКИ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
- 21-28 дней, а амбулаторного - пожизненно.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ
1. Клинико-эндоскопическая и лабораторная ремиссия с
восстановлением до нормы всех параметров.
2. Неполная ремиссия или улучшение, когда симптомы болезни
купируются неполностью.
Это относится к тяжелому демпинг-синдрому, при котором полной
и стойкой ремиссии добиться не удается, даже при проведении
адекватного лечения.
Приложение
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
В таблице приведены нормальные значения широко используемых
лабораторных показателей. Значения даны в единицах, применяемых в
медицинских учреждениях России и во многих странах мира. Отдельные
величины могут варьировать в зависимости от метода определения и
некоторых других факторов. Использовались общепринятые значения.
------------------------------------T------------------T-------------------¬
¦ ¦ Значения ¦ Значения ¦
¦ Показатель ¦ в обычно ¦ в единицах ¦
¦ ¦ используемых ¦ СИ ¦
¦ ¦ единицах ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Альбумин ¦3,6-5 г% ¦36-50 г/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Аммиак плазмы ¦19-43 ммоль/л ¦19-43 ммоль/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Белок общий ¦6,5-8,5 мг% ¦65-68 г/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Билирубин общий ¦0,2-1,3 г% ¦3,4-22,2 ммоль/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Билирубин прямой ¦0-0,02 мг% ¦0-3,4 ммоль/л ¦
¦(конъюгированный) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Витамин В 12 ¦200-800 нг/мл ¦1,48-590 нмоль/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Гаптоглобин ¦44-303 нг% ¦0,44-3,03 г/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Глюкоза плазмы натощак ¦65-110 мг% ¦3,58-6,05 ммоль/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Гликозированный гемоглобин ¦4,4-6,3% ¦0,044-0,063 ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Железо общее ¦50-175 мкг% ¦9,0-31,3 ммоль/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Железосвязывающая способность ¦250-450 мкг% ¦44,8-80,6 ммоль/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Насыщение железом трансферрина ¦20-50% г% ¦0,20-0,5 ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Калий плазмы ¦3,3-4,9 ммоль/л ¦3,3-4,9 ммоль/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Калий общий ¦8,9-10,3 мг% ¦2,23-2,57 ммоль/л ¦
¦ свободный ¦4,6-5,1 мг% ¦1,15-1,267 ммоль/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Креатинин ¦0,5-1,7 мг% ¦44-150 ммоль/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Магний ¦1,3-2,2 мэкв/л ¦0,65-1,1 ммоль/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Медь (общая) ¦70-155 мкг% г% ¦11,0-24,3 мкмоль/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Мочевая кислота ¦3,0-8,0 мг% ¦179-476 мкмоль/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Натрий ¦135-145 ммоль/л г%¦135-145 ммоль/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Триглицериды натощак ¦< 250 мг% ¦< 2,83 ммоль/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Ферритин мужчины ¦36-262 нг/мл ¦81-590 нмоль/л ¦
¦ женщины ¦10-155 нг/мл ¦23-349 нмоль/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Фолиевая кислота в плазме ¦1,7-12,6 нг/мл ¦3,9-28,6 нмоль/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Хлориды ¦97-110 ммоль/л ¦97-110 ммоль/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Холестерин нормальный ¦< 200 мг% ¦< 5,18 ммоль/л ¦
¦ умеренно повышенный ¦200-239 мг% ¦5,18-6,19 ммоль/л ¦
¦ увеличен значительно¦> 240 мг% ¦> 6,22 ммоль/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦ХЛ ПВП ¦27-98 мг% ¦0,70-2,54 моль/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Церулоплазмин ¦21-53 мг% ¦1,3-3,3 ммоль/л ¦
L-----------------------------------+------------------+--------------------
------------------------------------T------------------T-------------------¬
¦ ¦ Значения ¦ Значения ¦
¦ Гормоны сыворотки ¦ в обычно ¦ в единицах ¦
¦ ¦ используемых ¦ СИ ¦
¦ ¦ единицах ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Гастрин натощак ¦0-130 нг/мл ¦0-130 нг/мл ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Инсулин натощак ¦5-25 ммэ/л ¦36-180 нмоль/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Паратиреоидный гормон ¦4-9 мк экв/мл ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Тироксин, общий (Т4) ¦3-12 мкг% ¦39-155 нмоль/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Тироксин, свободный ¦1,0-2,3 нг% ¦13-30 нмоль/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Трийодтиронин (Т3) ¦80-200 нг% ¦1,2-3,1 нмоль/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Тиреотропный гормон ¦0,45-6,2 мкМЭ/мл ¦0,45-6,2 мМЭ/л ¦
L-----------------------------------+------------------+--------------------
------------------------------------T------------------T-------------------¬
¦ ¦ Значения ¦ Значения ¦
¦ Ферменты сыворотки ¦ в обычно ¦ в единицах ¦
¦ ¦ используемых ¦ СИ ¦
¦ ¦ единицах ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Амилаза ¦35-118 мэ/л ¦ 0,58-1,97 мккат/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Аминотрансферазы АлАТ ¦7-53 мэ/л ¦ 0,12-0,88 мккат/л ¦
¦ АсАТ ¦14-47 мэ/л ¦ 0,18-0,78 мккат/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Гамма ГТП мужчины ¦20-76 мэ/л ¦ 0,33-1,27 мккат/л ¦
¦ женщины ¦12-54 мэ/л ¦ 0,2-0,9 мккат/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦КФК мужчины ¦30-220 мэ/л ¦ 0,5-3,67 мккат/л ¦
¦ женщины ¦20-170 мэ/л ¦ 0,33-2,83 мккат/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦ЛДГ ¦90-280 мэ/л ¦ 1,50-4,67 мккат/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Липаза ¦2,3-20 мэ/л ¦ 0,38-33,3 мккат/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Щелочная фосфатаза ¦38-126 мэ/л ¦ 0,63-2,10 мккат/л ¦
L-----------------------------------+------------------+--------------------
------------------------------------T------------------T-------------------¬
¦ ¦ Значения ¦ Значения ¦
¦ Биохимические показатели ¦ в обычно ¦ в единицах ¦
¦ мочи ¦ используемых ¦ СИ ¦
¦ ¦ единицах ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Амилаза ¦0,04-0,30 МЭ/мин ¦0,67-5,00 нкат/мин ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Белок ¦0-150 мг/сут ¦0-1,50 ммоль/сут ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Кальций ¦0-250 мг/сут ¦0-6,25 ммоль/сут ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Креатинин мужчины ¦1,0-2,0 мг/сут ¦8,8-17,7 ммоль/сут ¦
¦ женщины ¦0,6-1,5 мг/сут ¦5,3-19,3 ммоль/сут ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Оксалаты ¦10-40 мг/сут ¦114-145 нмоль/сут ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Порфирины Копропорфирин ¦0-72 мкг/сут ¦0-110 нмоль/сут ¦
¦ Уропорфирин ¦0-27 мг/сут ¦0-32 нмоль/сут ¦
L-----------------------------------+------------------+--------------------
------------------------------------T------------------T-------------------¬
¦ ¦ Значения ¦ Значения ¦
¦ Система свертываемости крови ¦ в обычно ¦ в единицах ¦
¦ ¦ используемых ¦ СИ ¦
¦ ¦ единицах ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Время кровотечения ¦2,5-9,5 мин ¦150-570 с ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Продукты деградации фибрина ¦< 8 мг/мл ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Протромбиновое время ¦11,3-18,5 с ¦11,3-18,5 с ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦Фибриноген ¦150-360 мг% ¦1,5-3,6 г/л ¦
L-----------------------------------+------------------+--------------------
------------------------------------T-------------------T------------------¬
¦ Общий анализ крови ¦ Значения ¦ Значения ¦
¦ ¦ в обычно ¦ в единицах ¦
¦ ¦ используемых ¦ СИ ¦
¦ ¦ единицах ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------------+------------------+
¦Гематокрит мужчины ¦40,7-50,3% ¦0,407-0,503 ¦
¦ женщины ¦36,1-44,3% ¦0,361-0,443 ¦
+-----------------------------------+-------------------+------------------+
¦Гемоглобин мужчины ¦13,8-17,2 г% ¦8,56-10,7 ммоль/л ¦
¦ женщины ¦12,1-15,1 г% ¦7,50-9,36 ммоль/л ¦
+-----------------------------------+-------------------+------------------+
¦Общее число лейкоцитов ¦3,8-9,8 х 10 ¦3,8-9,8 х 10 ¦
¦ ¦(в степени 3) мкл ¦(в степени 9)/л ¦
+-----------------------------------+-------------------+------------------+
¦Лимфоциты ¦1,2-3,3 х 10 ¦1,2-3,3 х 10 ¦
¦ ¦(в степени 3) мкл ¦(в степени 3) л ¦
+-----------------------------------+-------------------+------------------+
¦Моноциты ¦0,2-0,7 х 10 ¦0,2-0,7 х 10 ¦
¦ ¦(в степени 3) мкл ¦(в степени 9) л ¦
+-----------------------------------+-------------------+------------------+
¦Гранулоциты ¦1,8-6,6 х 10 ¦1,-6,6 х 10 ¦
¦ ¦(в степени 3) мкл ¦(в степени 9) л ¦
+-----------------------------------+-------------------+------------------+
¦Ретикулоциты ¦0,5-1,5% ¦0,005-0,015 ¦
+-----------------------------------+-------------------+------------------+
¦СОЭ ¦0-25 мм/ч ¦ ¦
+-----------------------------------+-------------------+------------------+
¦Тромбоциты ¦190-405 х 10 ¦190-405 х 10 ¦
¦ ¦(в степени 3) мкл ¦(в степени 9) л ¦
+-----------------------------------+-------------------+------------------+
¦Эритроциты мужчины ¦4,5-5,7 х 10 ¦4,5-5,7 х 10 ¦
¦ ¦(в степени 6) мкл ¦(в степени 12) л ¦
¦ --------------------+-------------------+------------------+
¦ женщины ¦3,9-5,0 х 10 ¦3,9-5,0 х 10 ¦
¦ ¦(в степени 6) мкл ¦(в степени 12) л ¦
L-----------------------------------+-------------------+-------------------
------------------------------------T------------------T-------------------¬
¦ Иммунологические ¦ Значения ¦ Значения ¦
¦ показатели ¦ в обычно ¦ в единицах ¦
¦ ¦ используемых ¦ СИ ¦
¦ ¦ единицах ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦ YgA ¦91-518 мг% ¦0,91-5,18 г/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦ Y9М ¦61-355 мг% ¦0,61-3,55 г/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦ YgG ¦805-1830 мг% ¦8,05-18,3 г/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦ Комплемент общий ¦118-226 МЭ/мл ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦ С 3 ¦77-156 мг% ¦0,71-15,6 г/л ¦
+-----------------------------------+------------------+-------------------+
¦ С 4 ¦15-39 мг% ¦0,15-0,39 г/л ¦
L-----------------------------------+------------------+--------------------
|
