ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 6 сентября 2000 г. N 73
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
В целях совершенствования организации защиты прав граждан в
системе обязательного медицинского страхования, установленного
законодательством Российской Федерации, приказываю:
1. Утвердить Методические рекомендации "Территориальная система
обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного
медицинского страхования" (Приложение).
2. Исполнительным директорам территориальных фондов
обязательного медицинского страхования:
2.1. Подготовить в соответствии с положениями, изложенными в
утвержденных пунктом 1 настоящего Приказа Методических
рекомендациях, предложения о создании Координационного совета по
обеспечению и защите прав граждан в системе обязательного
медицинского страхования субъекта Российской Федерации и внести их
на рассмотрение органов государственного управления субъекта
Российской Федерации.
2.2. Информацию о ходе исполнения настоящего Приказа и
решениях, принимаемых органами государственного управления
субъекта Российской Федерации по данному вопросу, предоставлять в
Федеральный фонд ОМС одновременно со статистической формой
ведомственной отчетности N ПГ "Организация защиты прав граждан в
системе обязательного медицинского страхования, утвержденной
Приказом ФОМС от 06.05.99 N 42.
3. Управлению организации обязательного медицинского
страхования (Тэгай Н.Д.) обеспечить сбор и обобщение поступающей
информации для доклада руководству Федерального фонда ОМС и
подготовки предложений по оказанию организационно-методической
помощи в данной работе территориальным фондам обязательного
медицинского страхования.
4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на
заместителя директора Абоймова В.В.
Директор
А.М.ТАРАНОВ
Утверждены
Приказом
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
от 6 сентября 2000 г. N 73
ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ СИСТЕМА ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН
В УСЛОВИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Методические рекомендации разработаны Управлением организации
обязательного медицинского страхования Федерального фонда ОМС и
предназначены для использования в практической деятельности
территориальных фондов ОМС.
1. Введение
В настоящих Методических рекомендациях сформулированы
предложения органам законодательной и исполнительной власти
субъектов Российской Федерации по построению на территориальном
уровне системы обеспечения и защиты прав граждан при оказании
медицинской помощи в условиях обязательного медицинского
страхования. Методические рекомендации разработаны на основе
выполненных научно-исследовательских работ и опыта работы
территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
2. Основные дефиниции
Под медицинской помощью следует понимать любое обследование,
лечение и иное действие, имеющее профилактическую,
диагностическую, лечебную или реабилитационную направленность,
выполняемое врачом либо другим медицинским работником.
Медицинская помощь надлежащего качества (качественная
медицинская помощь) - медицинская помощь, оказываемая медицинским
работником, исключающая негативные последствия:
- затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск
прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие
риск возникновения нового патологического процесса;
- приводящие к неоптимальному использованию ресурсов
медицинского учреждения;
- вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия
с медицинским учреждением.
Стандарт медицинской помощи - нормативный документ,
устанавливающий требования к процессу оказания медицинской помощи
при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом
современных представлений о необходимых методах диагностики,
профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной
системы медицинской помощи, обеспечивающий медицинскую помощь
надлежащего качества.
Пациент - лицо, обратившееся в лечебное учреждение любой
организационно-правовой формы и формы собственности, к врачу
частной практики за получением диагностической, лечебной,
профилактической помощи независимо от того, больно оно или
здорово.
Права пациента - специфические права, производные от общих
гражданских, политических, экономических, социальных прав человека
и реализуемые при получении медицинской помощи и связанных с ней
услуг или в связи с любым медицинским воздействием, осуществляемым
в отношении граждан.
Гарантия прав пациента - предусмотренное законом, иным правовым
актом или договором обязательство по выполнению содержащихся в них
норм и положений, обеспечивающих реализацию прав пациента при
предоставлении медицинских и сервисных услуг.
3. Территориальная система обеспечения и защиты прав
граждан в условиях обязательного медицинского страхования
Целью формирования территориальной системы обеспечения и защиты
прав граждан является создание гибкой, последовательной, доступной
для гражданина системы, обеспечивающей защиту его прав в условиях
обязательного медицинского страхования с участием органов
законодательной и исполнительной власти, участников медицинского
страхования, органов государственного надзора, общественных
организаций и объединений.
При этом следует исходить из того, что в соответствии с
действующим законодательством определенная часть органов и
учреждений обязана осуществлять обеспечение и защиту прав граждан
в системе обязательного медицинского страхования, в то время
другая часть должна осуществлять контроль за реализацией этих
прав.
Система обеспечения и защиты прав граждан в условиях
обязательного медицинского страхования, как и любая система,
характеризуется наличием "объекта", "субъектов" и "связей"
(Приложение 1).
Объектом системы является право на медицинскую помощь, которое
представлено объективным и субъективным правом. Объективное право
жителей субъекта Российской Федерации определяет объем бесплатной
для жителя медицинской помощи и представлено в виде
территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Субъективное право определяет объем медицинской помощи конкретному
пациенту и представлено в виде стандарта медицинской помощи или
протокола ведения больного при конкретном заболевании. Таким
образом, субъективное право пациента является частью объективного
права жителя субъекта Российской Федерации.
Субъектами системы обеспечения и защиты прав граждан в условиях
обязательного медицинского страхования в субъекте Российской
Федерации являются следующие органы и представители:
- орган законодательной власти субъектов РФ;
- орган исполнительной власти субъектов РФ;
- страхователи;
- территориальный фонд ОМС;
- страховые медицинские организации и их ассоциации;
- орган управления здравоохранением;
- профессиональные медицинские ассоциации;
- лицензионно-аккредитационная комиссия;
- лечебно-профилактические учреждения;
- прокуратура;
- антимонопольный комитет;
- уполномоченный по правам человека;
- профсоюзные органы;
- общество защиты прав потребителей;
- средства массовой информации;
- граждане;
- третейские суды;
- арбитражные суды;
- суды общей юрисдикции.
Связи образуют взаимоотношения между субъектами системы и
влияние субъектов на объект системы.
Организационные принципы формирования территориальной системы
обеспечения и защиты прав граждан:
- организация координирующего органа - Координационного совета
по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС;
- организация структурных подразделений по защите прав граждан
в территориальном фонде ОМС и страховых медицинских организациях;
- организация третейского суда в системе обязательного
медицинского страхования;
- проведение экономической политики, направленной на увеличение
доходной части бюджета территориального фонда ОМС и рациональное
использование финансовых средств системы;
- проведение мероприятий по стандартизации в здравоохранении и
в системе ОМС;
- создание условий для информационного обеспечения населения о
его правах при предоставлении медицинской помощи (медицинских
услуг);
- проведение контроля качества медицинской помощи с применением
финансовых санкций в соответствии с Положением о контроле качества
медицинской помощи;
- введение в практику работы досудебного и судебного способов
защиты прав граждан и организация деятельности третейского суда;
- подготовка кадров по вопросам обеспечения и защиты прав
граждан в системе обязательного медицинского страхования;
- проведение ежегодного анализа состояния дел по защите прав
граждан по специально разработанной методике, отражающей
деятельность всех участников обеспечения и защиты прав граждан, и
разработка плана мероприятий по устранению причин.
Большое количество субъектов системы, обеспечивающих право и
осуществляющих защиту при его нарушении, определяет необходимость
в координации деятельности этих субъектов.
Отсутствие координации обусловлено прежде всего разными
уровнями подчиненности субъектов, состоящих из органов
федерального, республиканского, областного, муниципального
подчинения, а также общественных организаций.
Координация деятельности возможна путем создания
Координационного совета по обеспечению и защите прав граждан
(далее - Совет), в состав которого должны войти представители всех
субъектов системы (Приложение 2). Предпочтительно поручить
руководство Советом заместителю руководителя органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации, курирующему социальную
сферу.
Совет должен 2 раза в год заслушивать доклад территориального
фонда ОМС о состоянии обеспечения и защиты прав граждан в системе
ОМС, который готовится на основе анализа статистической формы "ПГ"
и других материалов. Советом также вносятся предложения в адрес
руководителей органов и учреждений, ответственных за реализацию
того или иного элемента обеспечения и защиты прав граждан.
Регулярный анализ состояния дел и взаимный контроль за
исполнением возложенных законом обязанностей позволит более
эффективно решать задачи по обеспечению и защите прав граждан в
системе ОМС.
Таким образом, только при совместной работе органов
законодательной и исполнительной власти, органов управления
здравоохранением, органов прокуратуры и юстиции, территориальных
фондов ОМС, страховых медицинских организаций и других
заинтересованных органов возможна полноценная организация защиты
прав граждан при оказании медицинской помощи.
Приложение 1
ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ СИСТЕМА ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ЗАЩИТЫ
ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОМС
-------------¬ ------------¬ -----------¬
¦ "Субъекты" ¦ ¦ "Объект" ¦ ¦ "Связи" ¦ --¬
L------------- L------------ L----------- ¦Ж¦
¦и¦
------------------¬ --------------¬ ---------¬ ¦т¦
¦Органы обеспече- ¦ ¦Объем и ка- ¦ ¦Тер. ¦ ¦е¦
¦ния и защиты прав¦ ---------------¬ ¦чество меди- +->¦програм-+->¦л¦
¦граждан ¦ ¦ Право на ¦ ->¦цинской помо-¦ ¦ма ОМС ¦ ¦ь¦
¦- орган законода-¦ ¦ медицинскую ¦ ¦ ¦щи одному жи-¦ ¦субъекта¦ ¦ ¦
¦тельной власти ¦ ¦ помощь ¦ ¦ ¦телю субъекта¦ ¦РФ ¦ LT-
¦субъектов РФ ¦ ¦ -------------¦ ¦ L------T------- L----T---- ¦
¦- орган исполни- +->¦ ¦Объективное ¦<- \/ ¦ -+¬
¦тельной власти ¦<¬¦ ¦ право ¦ --------------¬ \/ ¦П¦
¦субъектов РФ ¦ ¦¦ +------------+ ¦ Объем и ¦ ---------¬ ¦а¦
¦- страхователи ¦ ¦¦ ¦Субъективное¦ ¦ качество ¦ ¦Стандарт¦ ¦ц¦
¦- территориальный¦ ¦¦ ¦ право ¦<->¦ медицинской +->¦мед. +->¦и¦
¦фонд ОМС ¦ ¦¦ L------------+ ¦ помощи ¦ ¦помощи ¦ ¦е¦
¦- СМО и их ассо- ¦ ¦L--------------- ¦ конкретному ¦ L--------- ¦н¦
¦циации ¦ ¦ /\/\ /\ ¦ пациенту ¦ ¦т¦
¦- орган управле- ¦ L------¬ ¦ ¦ ¦ L-------------- LT-
¦ния здравоохране-¦ ¦ ¦ ¦ L-----------------------¬ ¦
¦нием ¦ \/¦ L------------¬ ¦ ¦
¦- профессиональ- ¦ --------+-------T------+-------T------+-------¬ ¦
¦ные медицинские ¦ ¦Органы государ-¦Субъекты ¦Субъекты досу-¦ ¦
¦ассоциации ¦ ¦ственного конт-¦общественного ¦дебного и су- ¦ ¦
¦- лечебно-профи- ¦ ¦роля ¦контроля ¦дебного разре-¦ ¦
¦лактические уч- ¦ ¦- прокуратура ¦- профессио- ¦шения споров ¦ ¦
¦реждения ¦ ¦- антимонополь-¦нальные органы¦- субъекты ¦ ¦
¦- ЛАК ¦ ¦ный комитет ¦- общество ¦претензионного¦ ¦
L------------------ ¦- уполномочен- ¦защиты прав ¦разрешения ¦ ¦
/\ ¦ный по правам ¦потребителей ¦споров ¦ ¦
¦ ¦человека ¦- средства ¦- третейские ¦ ¦
¦ -----------------¬ ¦- представитель¦массовой ¦суды ¦ ¦
¦ ¦Координационный ¦ ¦Президента РФ ¦информации ¦- арбитражные ¦ ¦
¦ ¦совет по обеспе-¦ ¦ ¦- граждане ¦суды ¦ ¦
¦ ¦чению и защите ¦ ¦ ¦ ¦- суды общей ¦ ¦
¦ ¦прав граждан ¦ ¦ ¦ ¦юрисдикции ¦ ¦
¦ L----------------- L---------------+--------------+--------------- ¦
¦ /\ /\ /\ ¦
L------------------------------+--------------+--------------+---------
Приложение 2
ПОЛОЖЕНИЕ
О КООРДИНАЦИОННОМ СОВЕТЕ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ И ЗАЩИТЕ ПРАВ
ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1. Общие положения
1.1. Координационный совет по обеспечению и защите прав граждан
в системе обязательного медицинского страхования субъекта
Российской Федерации (далее - Координационный совет) создается в
субъекте Российской Федерации с целью формирования, внедрения в
практику и последующего совершенствования системы обеспечения и
защиты прав граждан, установленных законодательством Российской
Федерации, включая экспертизу качества медицинской помощи в
условиях обязательного медицинского страхования, а также
реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации", "Основ законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан", других
нормативных правовых актов Российской Федерации.
1.2. Координационный совет осуществляет свою деятельность в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации,
указами Президента Российской Федерации, постановлениями и
распоряжениями Правительства Российской Федерации, настоящим
Положением и планом работы, утверждаемым председателем
Координационного совета.
1.3. Координационный совет функционирует в тесном
взаимодействии с созданным при Федеральном фонде ОМС
Межрегиональным координационным советом по организации защиты прав
граждан в системе обязательного медицинского страхования, который
изучает опыт работы субъектов Российской Федерации по обеспечению
и защите прав граждан в системе обязательного медицинского
страхования и разрабатывает методические рекомендации по
совершенствованию данного раздела работы.
1.4. В состав Координационного совета входят представители
субъектов обеспечения и защиты прав граждан в системе ОМС, которые
представлены следующими органами и учреждениями:
- орган законодательной власти субъекта РФ;
- орган исполнительной власти субъекта РФ;
- страхователи;
- территориальный фонд ОМС;
- страховые медицинские организации и их ассоциации;
- орган управления здравоохранением;
- профессиональные медицинские ассоциации;
- лицензионно-аккредитационная комиссия;
- лечебно-профилактические учреждения;
- прокуратура;
- антимонопольный комитет;
- уполномоченный по правам человека;
- профсоюзные органы;
- общества защиты прав потребителей;
- граждане;
- средства массовой информации;
- третейские суды;
- арбитражные суды;
- суды общей юрисдикции.
В необходимых случаях к участию в составе Совета по
согласованию привлекаются представители министерств и ведомств,
медицинской науки, других органов и учреждений.
Персональный состав Координационного совета утверждается
постановлением (распоряжением) главы администрации субъекта
Российской Федерации.
2. Задачи Координационного совета
2.1. Осуществление регулярного контроля за состоянием
обеспечения и защиты прав граждан в системе ОМС в субъекте
Российской Федерации.
2.2. Обеспечение координации деятельности субъектов обеспечения
и защиты прав граждан в системе ОМС.
3. Функции Координационного совета
3.1. Регулярно (2 раза в год) заслушивает информацию
территориального фонда ОМС о состоянии обеспечения и защиты прав
граждан в системе ОМС.
3.2. Проводит на основе представленной информации анализ
деятельности субъектов обеспечения и защиты прав граждан в системе
обязательного медицинского страхования.
3.3. Осуществляет разработку рекомендаций субъектам обеспечения
и защиты прав граждан в системе ОМС по совершенствованию
обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи.
3.4. Утверждает разработанные субъектами обеспечения и защиты
прав граждан в системе ОМС мероприятия по совершенствованию
защитных мероприятий при оказании медицинской помощи.
3.5. Направляет информацию в органы законодательной и
исполнительной власти, другие органы и учреждения и вносит
предложения по совершенствованию обеспечения и защиты прав граждан
при оказании медицинской помощи.
3.6. Осуществляет другие мероприятия по вопросам обеспечения и
защиты прав граждан в системе обязательного медицинского
страхования.
4. Органы управления Координационным советом
4.1. Работой Координационного совета руководит Председатель,
организационное обеспечение его деятельностью осуществляет
территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
4.2. Председатель Координационного совета:
4.2.1. Утверждает план деятельности Координационного совета.
4.2.2. Вносит предложения главе администрации субъекта
Российской Федерации о включении и исключении из состава
Координационного совета его членов, порядке и сроках участия в
деятельности Координационного совета представителей
заинтересованных организаций и учреждений.
4.3. Заместители председателя Координационного совета:
В случае отсутствия председателя заседания Координационного
совета проводит заместитель.
4.4. Секретарь Координационного совета (по должности является
представителем территориального фонда ОМС):
4.4.1. Осуществляет организационно-технические мероприятия по
подготовке и проведению заседаний Координационного совета,
оповещению членов Координационного совета о дате и месте
проведения заседания, обеспечению членов Координационного совета
необходимыми для заседаний документами.
4.4.2. Оформляет протоколы заседаний и решения Координационного
совета.
4.4.3. Обеспечивает контроль за выполнением решений
Координационного совета.
4.4.4. Обеспечивает выполнение регламента работы
Координационного совета.
6. Права и обязанности Координационного совета
6.1. Члены Координационного совета имеют право:
6.1.1. Участвовать в разработке планов работы Координационного
совета.
6.1.2. Высказывать свое мнение по любому из рассматриваемых
Координационным советом вопросов.
6.1.3. Требовать отражения своего особого мнения в протоколах
заседаний Координационного совета.
6.1.4. Вносить предложения о включении в повестку заседаний
Координационного совета отдельных вопросов, касающихся
деятельности по обеспечению и защите прав граждан в системе
обязательного медицинского страхования.
6.1.5. Требовать проверки информации, представляемой в
Координационный совет.
6.1.6. Контролировать от имени Координационного совета
выполнение его решений.
6.2. Члены Координационного совета обязаны:
6.2.1. Участвовать в заседаниях Координационного совета.
Информировать председателя Координационного совета или его
заместителя в случае невозможности прибытия на заседание
Координационного совета.
6.2.2. Принимать активное участие в деятельности
Координационного совета, вносить предложения и высказывать свое
мнение по вопросам, рассматриваемым на заседаниях Координационного
совета.
6.2.3. Выполнять решения Координационного совета, поручения
руководителей Координационного совета в установленные сроки.
|
