ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 23 августа 2000 г. N 70
О ПОРЯДКЕ ФИНАНСОВЫХ РАСЧЕТОВ
МЕЖДУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В ОБЪЕМЕ БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ОКАЗАННУЮ
ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ
ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ
На основании Закона Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации", гарантирующего
гражданам Российской Федерации в системе медицинского страхования
право на получение медицинской помощи на всей территории
Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места
жительства, и в соответствии с Постановлением Совета Министров -
Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018
"О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении
изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании
граждан в РСФСР", уставом Федерального фонда обязательного
медицинского страхования, утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 N 857, и
Положением о территориальном фонде обязательного медицинского
страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета
Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1, для
реализации порядка финансовых расчетов между территориальными
фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую
помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского
страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам
Российской Федерации за пределами территории страхования,
приказываю:
1. Утвердить инструкцию "О порядке финансовых расчетов между
территориальными фондами обязательного медицинского страхования за
медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного
медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную
гражданам Российской Федерации за пределами территории
страхования" (приложение).
2. Исполнительным директорам территориальных фондов
обязательного медицинского страхования принять К руководству и
исполнению утвержденную инструкцию и взять под личный контроль
обеспечение взаиморасчетов за медицинскую помощь, оказанную
гражданам Российской Федерации за пределами территории
страхования.
3. Считать утратившими силу Приказы Федерального фонда
обязательного медицинского страхования от 25.04.96 N 36 "О порядке
финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного
медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой
программы обязательного медицинского страхования, оказанную за
пределами территории страхования гражданина Российской Федерации"
и от 13.01.97 N 6 "О внесении изменений в "Инструкцию о порядке
финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного
медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой
программы обязательного медицинского страхования, оказанную за
пределами территории страхования гражданина Российской Федерации".
4. Отделу по взаимодействию с регионами (Вялкова Г.М.)
осуществлять анализ статистической формы N 2-расчеты "Сведения о
финансовых расчетах между территориальными фондами ОМС за
медицинскую помощь, оказанную за пределами территории страхования
гражданина РФ" с целью контроля за проведением межтерриториальных
взаиморасчетов.
5. Контрольно - ревизионному Управлению (Маркова Т.С.) при
осуществлении проверок деятельности территориальных фондов
обязательного медицинского страхования осуществлять контроль за
выполнением требований настоящего Приказа.
6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на
заместителя директора Федерального фонда обязательного
медицинского страхования В.В. Абоймова.
Директор
А.М.ТАРАНОВ
Приложение
к Приказу ФОМС
от 23 августа 2000 г. N 70
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ ФИНАНСОВЫХ РАСЧЕТОВ
МЕЖДУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В ОБЪЕМЕ БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ОКАЗАННУЮ
ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ
ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ
1. Настоящая Инструкция разработана в соответствии с Законом
Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации" и Постановлением Совета Министров -
Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по
выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и
дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в
РСФСР", уставом Федерального фонда обязательного медицинского
страхования, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 29.07.98 N 857, и Положением о территориальном фонде
обязательного медицинского страхования, утвержденным
Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24
февраля 1993 года N 4543-1.
2. Инструкция устанавливает порядок финансовых расчетов между
территориальными фондами обязательного медицинского страхования за
медицинскую помощь, оказанную за пределами территории страхования
гражданина Российской Федерации, в объеме базовой программы
обязательного медицинского страхования граждан Российской
Федерации, утверждаемой постановлением Правительства Российской
Федерации (далее межтерриториальные взаиморасчеты).
Межтерриториальные взаиморасчеты осуществляются также за
медицинскую помощь, оказанную гражданам, постоянно проживающим на
территории Российской Федерации, однако не имеющим гражданства
Российской Федерации, но застрахованным на территории одного из
субъектов Российской Федерации в соответствии со ст. 8 Закона
Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации".
В целях настоящей Инструкции под территорией страхования
понимается территория субъекта Российской Федерации, где
страхователь по обязательному медицинскому страхованию обязан
встать на учет в качестве плательщика в соответствии с
законодательством Российской Федерации.
3. Территориальные фонды обязательного медицинского
страхования, обеспечивая реализацию прав граждан Российской
Федерации на получение медицинской помощи в рамках базовой
программы обязательного медицинского страхования на всей
территории Российской Федерации, в том числе за пределами
постоянного места жительства, выступают в качестве гаранта оплаты
медицинской помощи, оказанной гражданам Российской Федерации вне
территории страхования.
Предоставление плановой медицинской помощи застрахованным
иногородним гражданам осуществляется в соответствии с порядком,
принятым органами управления здравоохранением субъекта Российской
Федерации.
4. Оплата медицинской помощи в пределах базовой программы
обязательного медицинского страхования граждан Российской
Федерации, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами
территории страхования, производится по месту оказания медицинской
помощи территориальным фондом обязательного медицинского
страхования (далее - территориальный фонд-1) по тарифам,
действующим на данной территории на момент оказания медицинской
помощи. Возмещение суммы, оплаченной территориальным фондом-1,
осуществляет территориальный фонд обязательного медицинского
страхования по месту страхования гражданина (далее -
территориальный фонд-2) в соответствии с настоящей Инструкцией.
5. Тарифы на медицинские услуги, по которым осуществляются
межтерриториальные взаиморасчеты, включают затраты,
предусмотренные тарифами на данной территории, по статьям
расходов: оплата труда, начисления на оплату труда, медикаменты и
перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и
обмундирование согласно экономической классификации расходов
бюджетов Российской Федерации.
6. Медицинское учреждение, входящее в систему обязательного
медицинского страхования и оказавшее медицинские услуги
гражданину, застрахованному по обязательному медицинскому
страхованию в другом субъекте Российской Федерации, формирует и
направляет реестр и счет (счета) в соответствии с порядком,
принятым на территории оказания медицинской помощи, в
территориальный фонд-1.
7. Территориальный фонд-1 проверяет предъявленный медицинским
учреждением реестр, счет (счета) и, при отсутствии претензий к
лечебно - профилактическому учреждению, осуществляет оплату
оказанной медицинской помощи.
8. Территориальный фонд-1 предъявляет территориальному фонду-2
к оплате реестр счета по оплате медицинских услуг, сформированный
в соответствии с п. 13 данной инструкции, и счет на общую сумму
оказанных медицинских услуг не позднее следующего календарного
квартала от даты окончания оказания медицинской помощи. С целью
ускорения проведения межтерриториальных взаиморасчетов и
совершенствования обработки реестров счетов необходимо направлять
их с помощью электронной почты, руководствуясь правилами
представления информации на машинном носителе при проведении
межтерриториальных взаиморасчетов (Приложение 2). Оплату счета
производить после получения его на бумажном носителе.
9. Территориальный фонд-2 производит обработку и оплату счета,
предъявленного территориальным фондом-1 (в том числе повторно
полученного), в срок не позднее 30 календарных дней от даты
получения реестра счета и счета на бумажном носителе.
При наличии претензий по отдельным случаям оказания
медицинской помощи территориальный фонд-2 выставляет
мотивированный отказ на бумажном носителе (Приложение 3) и в
электронном виде направляет "Протокол обработки реестра счета"
(Приложение 2) в срок не позднее 30 календарных дней от даты
получения счета на бумажном носителе.
Территориальный фонд-1 дает ответ на мотивированный отказ на
бумажном носителе (Приложение 4) и в электронном виде направляет
исправленную часть (Приложение 2) в срок не позднее 30 календарных
дней с момента получения мотивированного отказа на бумажном
носителе, кроме случаев, требующих проведения экспертизы качества
медицинской помощи.
В случаях, требующих проведения экспертизы качества
медицинской помощи, она должна осуществляться в течение 3 месяцев
с момента получения территориальным фондом-1 мотивированного
отказа.
10. Обоснованными (мотивированными) причинами отсрочки или
отказа в оплате счета по каждому отдельному случаю (пациенту)
являются следующие:
1. Превышение объема предоставленной медицинской помощи
относительно предусмотренного базовой программой обязательного
медицинского страхования граждан Российской Федерации,
утверждаемой постановлением Правительства Российской Федерации.
2. Завышение тарифов на медицинскую помощь, принятых на
территории оказания медицинской помощи иногороднему гражданину.
3. Факты оказания медицинской помощи в медицинском учреждении,
не функционирующем в системе обязательного медицинского
страхования.
4. Случаи оказания медицинской помощи, требующие экспертизы
качества лечения.
5. Заполнение реестра счета с включением недостоверных и
ошибочных данных, делающих невозможной идентификацию
застрахованных.
Иные претензии, относящиеся к качеству заполнения реестров
счетов и счетов, требующие уточнения, и другие вопросы,
относящиеся к компетенции территориального фонда обязательного
медицинского страхования по месту страхования гражданина,
необходимо рассматривать по согласованию между территориальными
фондами ОМС в рабочем порядке.
Отсутствие на территории страхования гражданина выверенной
базы данных застрахованных не может служить причиной отказа в
оплате медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам, так
как обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования
предусматривает страхование всего зарегистрированного населения,
подлежащего обязательному медицинскому страхованию, и является
одной из основных задач территориального фонда обязательного
медицинского страхования.
11. Территориальный фонд-2 после оплаты счета восстанавливает
финансовые средства путем предъявления реестра и счета страховой
медицинской организации (филиалу территориального фонда,
выполняющему функцию страховщика), застраховавшей гражданина, или
другим установленным на территории порядком.
12. Территориальные фонды-1, 2 и страховая медицинская
организация (филиал территориального фонда, выполняющий функции
страховщика) используют свое право осуществления проверки
достоверности тарифов на медицинские услуги, принятых на
территории оказания медицинской помощи, в предъявленных им
реестрах счетов; контроля объемов и качества медицинской помощи и
защиты прав застрахованных.
При проведении экспертизы качества медицинской помощи
оформляется акт экспертной оценки качества медицинской помощи
(Приложение 5). При этом необходимо руководствоваться Приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального
фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 N 363/77
"О совершенствовании контроля качества медицинской помощи
населению Российской Федерации", где перечислены основные причины
назначения вневедомственной медицинской экспертизы.
13. Реестр счета по оплате медицинских услуг (см. Приложение
1) должен содержать:
- Коды территории, выставившей счет, и территории, которой
предъявлен счет, согласно кодам территориальных фондов ОМС
(Приложение 6);
- Дату и номер счета, сформированного в территориальном
фонде-1;
- В алфавитном порядке: фамилию, имя и отчество гражданина
полностью.
При отсутствии отчества по документу, удостоверяющему
личность, - в признаке "Особый случай" заносится код-5.
В случае отсутствия у детей страхового медицинского полиса
обязательного страхования и паспорта после Ф.И.О. ребенка, через
дробь заносится Ф.И.О. одного из родителей или его законных
представителей.
- Пол;
- Дату и номер полиса и (или) паспорта.
В случае отсутствия страхового медицинского полиса
обязательного страхования граждан (действует до 01.07.2001)
необходимо указать:
- номер и серию паспорта, при этом в признаке "Особый случай"
заносится код-1;
- для детей (при отсутствии и паспорта) - паспортные данные
одного из родителей или их законных представителей (при этом в
признаке "Особый случай" заносится код-4);
- для новорожденных - в графу Ф.И.О. заносится Ф.И.О. матери,
далее паспортные данные матери, в признаке "Особый случай"
заносится код-3.
- Наименование страховой медицинской организации (филиала
территориального фонда, выполняющего функции страховщика), через
дробь указывается код ОКПО - данные вносятся после дополнительной
информации Федерального фонда ОМС;
- Дату рождения (число, месяц, год);
- Адрес регистрации гражданина Российской Федерации;
- Дату начала и окончания лечения;
- Код вида медицинской помощи (1 - стационарная; 2 -
амбулаторно - поликлиническая; 3 - дневной стационар; 4 - плановая
стационарная);
- Номер действующей МКБ, через дробь указывается код основного
заболевания;
- Сумму к оплате (в рублях);
- Наименование медицинского учреждения и его местонахождение
(город, населенный пункт), через дробь указывается код ОКПО;
- Признак "Особый случай":
1 - пациент при обращении в ЛПУ предъявил только паспорт;
2 - пациент при обращении в ЛПУ предъявил иной документ,
удостоверяющий личность;
3 - медицинская помощь оказана новорожденному;
4 - при оказании медицинской помощи ребенку был предъявлен
паспорт одного из его родителей или законного представителя;
5 - у пациента по документу, удостоверяющему личность,
отсутствует отчество.
14. Проведение межтерриториальных взаиморасчетов возможно на
основе взаимозачетов в соответствии с действующим
законодательством, с оформлением акта о согласовании проведения
взаимозачета (Приложение 7). На основании акта составляются авизо
(уведомление или извещение о проведенной операции) с отражением
суммы, предъявленной для оплаты за оказанные медицинские услуги, и
суммы, зачтенной в порядке взаимной задолженности.
15. Споры, возникающие между территориальными фондами
обязательного медицинского страхования при осуществлении
межтерриториальных взаиморасчетов, могут разрешаться в порядке,
установленном действующим законодательством.
16. Медицинская помощь, превышающая объемы базовой программы
обязательного медицинского страхования граждан Российской
Федерации, высокотехнологичная и дорогостоящая, по социально
значимым заболеваниям, оказанная станциями (отделениями) скорой
медицинской помощи, финансируемая за счет средств бюджетов всех
уровней, - межтерриториальным взаиморасчетам не подлежит.
Приложение 1
РЕЕСТР
СЧЕТА ОТ ________ N ___ ПО ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ,
ОКАЗАННЫХ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ____________________
(наименование
субъекта РФ)
КОД ТЕРРИТОРИИ ________ ГРАЖДАНАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ НА
ТЕРРИТОРИИ __________________________ КОД ТЕРРИТОРИИ ___
(наименование субъекта РФ)
ЗА ПЕРИОД С __________ ПО _________
----T---------T---T-----T-----T-------T-----T------T------T------T------T-------T---------T------T--------T--------¬
¦ N ¦Ф.И.О. ¦Пол¦N, ¦N, ¦Наиме- ¦Дата ¦Адрес ¦Дата ¦Дата ¦Код ¦N дей- ¦Наимено- ¦Сумма ¦Признак ¦Признак ¦
¦п/п¦Полностью¦ ¦серия¦серия¦нование¦рож- ¦регис-¦начала¦окон- ¦вида ¦ствую- ¦вание ЛПУ¦к оп- ¦вида ин-¦особый ¦
¦ ¦---------¦ ¦поли-¦пас- ¦СМО ¦дения¦трации¦лече- ¦чания ¦меди- ¦щей МКБ¦и его ¦лате ¦формации¦случай ¦
¦ ¦Ф.И.О. ¦ ¦са ¦порта¦(филиа-¦пол- ¦граж- ¦ния ¦лече- ¦цин. ¦-------¦местона- ¦(руб.)¦(0, 1) ¦(1, 2, ¦
¦ ¦одного из¦ ¦ ¦ ¦ла ¦нос- ¦данина¦(об- ¦ния ¦помо- ¦Код ¦хождение ¦ ¦<**> ¦3, 4, ¦
¦ ¦родителей¦ ¦ ¦ ¦ТФОМС) ¦тью ¦РФ ¦след.)¦(об- ¦щи ¦основ- ¦---------¦ ¦ ¦5) <***>¦
¦ ¦ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦след.)¦(1, 2,¦ного ¦Код ОКПО ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦или его ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3, 4) ¦заболе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦законных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<*> ¦вания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦предста- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вителей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+---+-----+-----+-------+-----+------+------+------+------+-------+---------+------+--------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+---+---------+---+-----+-----+-------+-----+------+------+------+------+-------+---------+------+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------+---+-----+-----+-------+-----+------+------+------+------+-------+---------+------+--------+---------
--------------------------------
<*> 1 - стационарная, 2 - амбулаторно - поликлиническая, 3 -
дневной стационар, 4 - плановая стационарная.
<**> 0 - основная часть, 1 - дополнительная часть.
<***> 1 - пациент при обращении в ЛПУ предъявил только
паспорт; 2 - пациент при обращении в ЛПУ предъявил иной документ,
удостоверяющий личность; 3 - медицинская помощь оказана
новорожденному; 4 - при оказании медицинской помощи ребенку был
предъявлен паспорт одного из его родителей или законного
представителя; 5 - у пациента по документу, удостоверяющему
личность, отсутствует отчество.
Исполнительный директор ТФОМС _________ (Ф.И.О.)
(подпись)
Гл. бухгалтер _________ (Ф.И.О.)
(подпись)
Приложение 2
ПРАВИЛА
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ НА МАШИННОМ НОСИТЕЛЕ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТОВ
1. Для предварительного представления информации при
проведении межтерриториальных взаиморасчетов используется файл
"Реестр счета по оплате медицинских услуг" (таблица 1).
Таблица 1: Файл - "Реестр счета по оплате медицинских услуг"
(dbf - формат)
-----T--------T-----T------T-------------------------------------¬
¦ N ¦Имя поля¦ Тип ¦Размер¦ Содержание ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦ 1. ¦N_REG1 ¦Num ¦ 2 ¦Код территории, выставившей счет (см.¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Приложение 6) ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦ 2. ¦NUM_S ¦Char ¦ 5 ¦Номер счета ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦ 3. ¦DATA_S ¦Date ¦ ¦Дата счета ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦ 4. ¦FAM ¦Char ¦ 60 ¦Фамилия пациента ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦ 5. ¦IM ¦Char ¦ 40 ¦Имя пациента ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦ 6. ¦OT ¦Char ¦ 40 ¦Отчество пациента ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦ 7. ¦W ¦Char ¦ 1 ¦Пол пациента ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦ 8. ¦SN_POL ¦Char ¦ 20 ¦Серия и номер полиса ОМС пациента ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦ 9. ¦Q_NAME ¦Char ¦ 50 ¦Наименование страховщика, выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦полис ОМС ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦10. ¦QCOD ¦Char ¦ 8 ¦Код страховщика по классификатору ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОКПО (см. п. 2.6) ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦11. ¦SN_PASP ¦Char ¦ 20 ¦Серия и номер предъявленного паспорта¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(или иного документа, удостоверяющего¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦личность) ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦12. ¦DR ¦Date ¦ ¦Дата рождения пациента ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦13. ¦ADRES ¦Char ¦ 80 ¦Адрес по месту регистрации пациента ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦14. ¦DAT_1 ¦Date ¦ ¦Дата начала лечения пациента ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦15. ¦DAT_2 ¦Date ¦ ¦Дата окончания лечения пациента ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦16. ¦Q_U ¦Num ¦ 1 ¦Вид медицинской помощи (см. п. 2.9) ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦17. ¦MKB ¦Num ¦ 2 ¦N действующей МКБ ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦18. ¦DS ¦Char ¦ 7 ¦Код основного заболевания ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦19. ¦MCOD ¦Char ¦ 8 ¦Код ЛПУ по классификатору ОКПО ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦20. ¦S_ALL ¦Num ¦ 11.2¦Сумма к оплате (руб. / коп.) ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦21. ¦N_PP ¦Num ¦ 5 ¦Порядковый номер в основном счете на ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦бумажном носителе ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦22. ¦I_TYPE ¦Num ¦ 1 ¦Код причины отказа (см. п. 2.12) ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦23. ¦D_TYPE ¦Char ¦ 3 ¦Признак "Особый случай" (см. п. 2.13)¦
L----+--------+-----+------+--------------------------------------
Информация, передаваемая при межтерриториальных
взаиморасчетах, может состоять из основной и исправленной части.
Данные по основной и исправленной части информации представляются
в виде отдельных файлов.
Основная часть содержит данные за очередной отчетный период.
Файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг" для основной
части имеет наименование - "R + код территории, выставившей счет +
код территории, которой предъявлен счет + последняя цифра года +
порядковый номер представления основной части в текущем году".
Претензии по отдельным случаям оказания медицинской помощи,
вызвавшие отсрочку или отказ в оплате счета за медицинские услуги,
в электронном виде территориальный фонд 2 направляет
территориальному фонду 1 в форме файла "Протокол обработки реестра
счета" (таблица 2).
Таблица 2: Файл - "Протокол обработки реестра счета"
(dbf - формат)
-----T--------T-----T------T-------------------------------------¬
¦ N ¦Имя поля¦ Тип ¦Размер¦ Содержание ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦ 1. ¦N_REG2 ¦Num ¦ 2 ¦Код территории, выставившей отказ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(см. Приложение 6) ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦ 2. ¦NUM_S ¦Char ¦ 5 ¦Номер счета ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦ 3. ¦DATA_S ¦Date ¦ ¦Дата счета ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦ 4. ¦N_PP ¦Num ¦ 5 ¦Порядковый номер в основном счете на ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦бумажном носителе ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦ 5. ¦FAM ¦Char ¦ 60 ¦Фамилия пациента ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦ 6. ¦IM ¦Char ¦ 40 ¦Имя пациента ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦ 7. ¦OT ¦Char ¦ 40 ¦Отчество пациента ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦ 8. ¦S_ALL ¦Num ¦ 11.2¦Сумма, предъявленная к оплате (руб. /¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦коп.) ¦
+----+--------+-----+------+-------------------------------------+
¦ 9. ¦I_TYPE ¦Num ¦ 1 ¦Код причины отказа (см. п. 10 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Инструкции) ¦
L----+--------+-----+------+--------------------------------------
Файл "Протокол обработки реестра счета" имеет наименование -
"А + код территории, которой предъявлен счет + код территории,
выставившей счет + последняя цифра года + порядковый номер
представления мотивированного отказа в текущем году".
Исправленная часть содержит повторно представляемую информацию
(по структуре таблицы 1) по отдельным случаям оказания медицинской
помощи (возможно, относящимся к основной части различных счетов),
не прошедшим проверку и соответственно не оплаченным ранее
территориальным фондом 2, - после уточнения и исправления данных
основной части.
Файл "Реестр счета по оплате медицинских услуг" для
исправленной части имеет наименование - "D + код территории,
выставившей счет + код территории, которой предъявлен счет +
последняя цифра года + порядковый номер представления исправленной
части в текущем году".
Коды территории в имени файлов и самих файлах реестра счета и
протоколах обработки реестра заполняются на основе кодов
территориальных фондов ОМС, приведенных в Приложении 6.
Обмен файлами между территориальными фондами ОМС
осуществляется по электронной почте или, по взаимной
договоренности, с использованием других средств связи.
Файлы по электронной почте передаются в архивном виде:
- архиватор ARJ;
- имя архива совпадает с именем соответствующего файла;
- расширение архива OMS.
В случае отправления файлов электронной почтой для обеспечения
возможности автоматической разборки писем тема письма должна
совпадать с наименованием архивного файла (обязательно вместе с
расширением).
Примечание. Организационные и технические вопросы обеспечения
безопасности информации, имеющей конфиденциальный характер, при
передаче ее по открытым каналам связи будут внесены в инструкцию в
последующем на основе требований Положения об обеспечении
безопасности информации в информационных системах ОМС.
2. Кодирование информации в файлах осуществляется в
соответствии со следующими требованиями.
Для представления символьных данных должна использоваться
кодовая страница 866.
2.1. Номер и дата счета для исправленной части соответствуют
номеру и дате счета основной части.
2.2. Фамилия, имя, отчество пациента, в том числе детей,
записываются полностью буквами русского алфавита. Двойные фамилии
(имена, отчества) записываются через тире "-" без пропусков или
через один пробел (согласно написанию в предъявленном документе).
Сокращенные имена детей не допускаются. При отсутствии у пациента
отчества поле не заполняется, что подтверждается соответствующим
значением в поле "Особый случай".
В случае отсутствия у детей страхового медицинского полиса
обязательного страхования и паспорта после Ф.И.О. ребенка (поля
FAM, IM, OT), через дробь заносятся Ф.И.О. одного из родителей или
его законных представителей, что подтверждается соответствующим
значением в поле "Особый случай".
Считать ошибочными записи файла в следующих случаях:
- имя не заполнено (варианты заполнения "Нет", "Не известно",
"Не идентифицирован" и т.п. равносильны пустому значению поля);
- отчество не заполнено и не подтверждено соответствующим
значением признака "Особый случай"; использован один из вариантов
заполнения: "Нет", "Не известно", "Не идентифицирован", "Без
отчества" и т.п.;
- наличие недопустимых символов (допустимыми считать буквы
русского алфавита и символы: тире "-", дробь "/" и апостроф "'".
2.3. Пол пациента: мужской (м), женский (ж).
2.4. Серия и номер предъявленного паспорта (полиса ОМС) -
заполняются через пробел (в соответствии с записью в предъявленном
документе). При кодировании "римских" цифр необходимо использовать
"верхний" регистр символов латинского алфавита (например, I, VI,
IX).
2.5. Наименование страховщика - списывается из полиса ОМС.
2.6. Код страховщика по классификатору ОКПО - данные вносятся
после дополнительной информации Федерального фонда ОМС.
2.7. Дата рождения: число, месяц, год (полный). При отсутствии
даты (месяца) рождения в предъявленном документе соответствующие
позиции заполняются пробелами.
2.8. Адрес пациента: заполняется по документу, удостоверяющему
место регистрации постоянного проживания. Буквенные литеры
нумерации жилища записываются без пробела, через тире "-" или
дробь "/" (согласно записи в предъявленном документе).
2.9. Даты начала и окончания лечения: число, месяц, год
(полный).
2.10. Вид медицинской помощи:
"1" - стационарная;
"2" - амбулаторно - поликлиническая;
"3" - дневной стационар;
"4" - плановая стационарная.
2.11. Диагноз: при записи диагноза указываются номер
действующей МКБ (поле МКВ) и код основного заболевания пациента
(поле DS).
2.12. Код причины отказа заполняется числами:
- для основной части информации - всегда только "0";
- для исправленной части информации - в соответствии с
причинами, указанными в мотивированном отказе территориального
фонда-2 (Приложение 3):
"1" - превышение объема предоставленной медицинской помощи
относительно предусмотренного базовой программой обязательного
медицинского страхования граждан РФ, утверждаемой постановлением
Правительства Российской Федерации;
"2" - завышение тарифов на медицинскую помощь, принятых на
территории оказания медицинской помощи иногороднему пациенту;
"3" - факты оказания медицинской помощи в медицинском
учреждении, не функционирующем в системе обязательного
медицинского страхования;
"4" - случаи оказания медицинской помощи, требующие экспертизы
качества лечения;
"5" - заполнение реестра с включением недостоверных и
ошибочных данных, делающих невозможной идентификацию
застрахованных.
2.13. Признак "Особый случай" заполняется символами (прижато
влево):
"1" - пациент при обращении в ЛПУ предъявил только паспорт;
"2" - пациент при обращении в ЛПУ предъявил иной документ,
удостоверяющий личность;
"3" - медицинская помощь оказана новорожденному;
"4" - при регистрации оказания медицинской помощи ребенку был
предъявлен паспорт одного из его родителей или законных
представителей;
"5" - у пациента по документу, удостоверяющему личность,
отсутствует отчество.
Если имеет место комбинация вариантов для признака "Особый
случай", то их значения перечисляются по возрастанию, например,
"15".
В иных случаях в это поле ставится пробел.
Приложение 3
"__" ___________ 2000 г. N _______
Исполнительному директору
территориального фонда ОМС
__________________________
(наименование субъекта РФ)
Ф.И.О. ___________________
О мотивированном
отказе
Уважаемый _______________!
Территориальный фонд ОМС _____________________________________
(наименование субъекта РФ) рассмотрел счет от ________ N ___ на
сумму __________ рублей и производит его оплату на сумму _________
рублей.
При этом не оплачиваются следующие позиции данного счета:
1. N _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские
услуги, оказанные гражданину ________ (Ф.И.О.) на сумму ___ рублей
по причине _______________________________________________________
код причины _______ (цифрой).
2. N _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские
услуги, оказанные гражданину _______ (Ф.И.О.) на сумму ____ рублей
по причине _______________________________________________________
код причины ________ (цифрой).
3, 4 и т.д.
Примечание. В данном письме могут быть перечислены причины
мотивированных отказов разных счетов.
Директор Ф.И.О.
Главный бухгалтер Ф.И.О.
М.П.
Исп. Ф.И.О.
телефон
Приложение 4
"__" ___________ 2000 г. N _______
Исполнительному директору
территориального фонда ОМС
__________________________
(наименование субъекта РФ)
Ф.И.О. ___________________
О мотивированном
отказе
Уважаемый _______________!
Территориальный фонд ОМС _____________________________________
(наименование субъекта РФ) рассмотрел Ваше письмо от __________
N ___ об отказе в оплате счета (счетов) по межтерриториальным
взаиморасчетам и сообщает следующее.
По счету N _____ от ________:
1. N _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские
услуги, оказанные гражданину _________ (Ф.И.О.) на сумму _____
рублей, код причины отказа ________ (цифрой), пояснения к
изменениям _________________, уточненная сумма, предъявленная к
оплате ______________ рублей.
2. N _____ (порядковый номер в реестре счета) за медицинские
услуги, оказанные гражданину _________ (Ф.И.О.) на сумму _____
рублей, код причины отказа ________ (цифрой), пояснения к
изменениям _________________, уточненная сумма, предъявленная к
оплате ______________ рублей.
3, 4 и т.д.
Примечание. В данном письме могут быть перечислены пояснения к
изменениям по мотивированным отказам разных счетов.
Директор Ф.И.О.
Главный бухгалтер Ф.И.О.
М.П.
Исп. Ф.И.О.
телефон
Приложение 5
АКТ
ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
"__" ________ 2000 г. N ______
I. 1. Ф.И.О. врача - эксперта ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование проверяющей организации)
2. Наименование ЛПУ, его местонахождение, код ОКПО _______________
__________________________________________________________________
3. Включено в территориальную программу ОМС, утвержденную ________
4. Номер, дата счета по оплате медицинских услуг, номер позиции в
реестре счета ____________________________________________________
5. Ф.И.О. больного, дата рождения, адрес регистрации _____________
__________________________________________________________________
6. Номер и серия полиса __________________________________________
7. Номер и серия паспорта ________________________________________
8. Номер истории болезни _________________________________________
9. Клинический диагноз
- основного заболевания _________, код по действующей МКБ ________
- сопутствующего _________________________________________________
- осложнения _____________________________________________________
10. Исход заболевания ____________________________________________
11. Срок лечения с ____________ по _______________________________
12. Стоимость лечения по счету N ___ от _____, предъявленному
территориальному фонду-2 ___
13. Постатейный состав тарифа на мед. услуги, утвержденный на
территории оказания медицинской помощи ___________________________
14. Оказана экстренная, плановая (нужное подчеркнуть) медицинская
помощь. В случае оказания плановой медицинской помощи указать:
кем направлен пациент ____________________________________________
15. Вид оказанной медицинской помощи: стационарная, амбулаторно -
поликлиническая, дневной стационар (нужное подчеркнуть)
16. Ф.И.О. лечащего врача ________________________________________
II. Экспертиза
-----T----------------T-----------------T------------T-----------¬
¦ N ¦Этапы лечебно - ¦Продолжительность¦Затраты ЛПУ ¦ Краткий ¦
¦п/п ¦диагностического¦ лечения ¦ согласно ¦ перечень ¦
¦ ¦ процесса ¦ ¦утвержденным¦недостатков¦
¦ ¦ ¦ ¦ тарифам ¦ ¦
+----+----------------+-----------------+------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+----+----------------+-----------------+------------+-----------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦т.д.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------------+-----------------+------------+------------
III. Заключение эксперта:
Причины проведения экспертизы: ___________________________________
Что выявлено в результате экспертизы: ____________________________
Заключение эксперта: _____________________________________________
__________________________________________________________________
Гл. врач _________ (Ф.И.О.) Эксперт ТФОМС (СМО,
(подпись) филиала ТФОМС) _________ (Ф.И.О.)
(подпись)
Экономист _________ (Ф.И.О.)
(подпись)
Приложение 6
КОДЫ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОМС
Наименование территориального фонда код
Республика Адыгея (Адыгея) 01
Республика Башкортостан 02
Республика Бурятия 03
Республика Горный Алтай 04
Республика Дагестан 05
Республика Ингушетия 06
Кабардино - Балкарская Республика 07
Республика Калмыкия 08
Карачаево - Черкесская Республика 09
Республика Карелия 10
Республика Коми 11
Республика Марий Эл 12
Мордовская Республика 13
Республика Якутия (Саха) 14
Республика Северная Осетия - Алания 15
Республика Татарстан (Татарстан) 16
Республика Тува 17
Удмуртская Республика 18
Республика Хакасия 19
Чеченская Республика 20
Чувашская Республика 21
Алтайский край 22
Краснодарский край 23
Красноярский край 24
Приморский край 25
Ставропольский край 26
Хабаровский край 27
Амурская область 28
Архангельская область 29
Астраханская область 30
Белгородская область 31
Брянская область 32
Владимирская область 33
Волгоградская область 34
Вологодская область 35
Воронежская область 36
Ивановская область 37
Иркутская область 38
Калининградская область 39
Калужская область 40
Камчатская область 41
Кемеровская область 42
Кировская область 43
Костромская область 44
Курганская область 45
Курская область 46
Ленинградская область 47
Липецкая область 48
Магаданская область 49
Московская область 50
Мурманская область 51
Нижегородская область 52
Новгородская область 53
Новосибирская область 54
Омская область 55
Оренбургская область 56
Орловская область 57
Пензенская область 58
Пермская область 59
Псковская область 60
Ростовская область 61
Рязанская область 62
Самарская область 63
Саратовская область 64
Сахалинская область 65
Свердловская область 66
Смоленская область 67
Тамбовская область 68
Тверская область 69
Томская область 70
Тульская область 71
Тюменская область 72
Ульяновская область 73
Челябинская область 74
Читинская область 75
Ярославская область 76
г. Москва 77
г. Санкт - Петербург 78
Еврейская автономная область 79
Агинский Бурятский автономный округ <*> 80
Коми - Пермяцкий автономный округ 81
Корякский автономный округ 82
Ненецкий автономный округ 83
Таймырский (Долгано - Ненецкий) автономный округ 84
Усть - Ордынский Бурятский автономный округ 85
Ханты - Мансийский автономный округ 86
Чукотский автономный округ 87
Эвенкийский автономный округ 88
Ямало - Ненецкий автономный округ 89
Арзамас-16 (г. Саров) 90
Байконур 91
Резерв 92
Резерв 93
Резерв 94
Резерв 95
Резерв 96
Резерв 97
Резерв 98
Резерв 99
--------------------------------
<*> Агинский Бурятский автономный округ территориально
относится к Читинской области.
Приложение 7
АКТ
О СОГЛАСОВАНИИ ПРОВЕДЕНИЯ ВЗАИМОЗАЧЕТА
ПО ФИНАНСОВЫМ РАСЧЕТАМ МЕЖДУ
территориальным фондом ОМС __________________________
(наименование субъекта РФ)
и территориальным фондом ОМС __________________ за медицинскую
(наименование
субъекта РФ)
помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского
страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам за
пределами территории страхования.
1. На основании Инструкции "О порядке финансовых расчетов
между территориальными фондами обязательного медицинского
страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы
обязательного медицинского страхования граждан Российской
Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами
территории страхования", утвержденной Приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования от 23.08.2000 N 70, стороны
согласовали суммы взаимной задолженности по предъявленным счетам
(Таблица).
----T-----------------------------T---T---------------------------¬
¦ ¦ Территориальный фонд ¦ ¦ Территориальный фонд ¦
¦ ¦ обязательного медицинского ¦ ¦обязательного медицинского ¦
¦ ¦ страхования (А) ¦ ¦ страхования (Б) ¦
¦ ¦ наименование субъекта ¦ ¦ наименование субъекта ¦
¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ Российской Федерации ¦
+---+-------T------T-----T-------T+---+------T------T-----T-------+
¦ N ¦счета, ¦сумма,¦отка-¦сумма, ¦¦ N ¦счета,¦сумма,¦отка-¦сумма, ¦
¦п/п¦полу- ¦предъ-¦зано ¦приня- ¦¦п/п¦полу- ¦предъ-¦зано ¦приня- ¦
¦ ¦ченные ¦явлен-¦в оп-¦тая к ¦¦ ¦ченные¦явлен-¦в оп-¦тая к ¦
¦ ¦ТФОМС ¦ная по¦лате ¦взаимо-¦¦ ¦ТФОМС ¦ная по¦лате ¦взаимо-¦
¦ ¦(А) <*>¦счетам¦сче- ¦расчету¦¦ ¦(Б) ¦счетам¦сче- ¦расчету¦
¦ ¦от ¦в гр. ¦тов ¦с ТФОМС¦¦ ¦от ¦в гр. ¦тов ¦с ТФОМС¦
¦ ¦ТФОМС ¦1 ¦на ¦(Б) ¦¦ ¦ТФОМС ¦5 ¦на ¦(А) ¦
¦ ¦(Б) <*>¦ ¦сумму¦ ¦¦ ¦(А) ¦ ¦сумму¦ ¦
¦ ¦дата, N¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦дата, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦N ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+------+-----+-------++---+------+------+-----+-------+
¦ А ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦¦ Б ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+-------+------+-----+-------++---+------+------+-----+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦итого: ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+------+-----+-------++---+------+------+-----+--------
--------------------------------
<*> ТФОМС А и Б - фонды, участвующие в проведении
взаимозачета.
2. На основании п. 14 вышеназванной Инструкции стороны
договорились: погасить задолженности на сумму _____ руб. ___ коп.
(сумма прописью)
________________ взаимозачетом.
Исполнительный директор Исполнительный директор
ТФОМС _________________ ТФОМС _________________
Ф.И.О. ________________ Ф.И.О. ________________
Подпись: ______________ Подпись: ______________
Главный бухгалтер Главный бухгалтер
Ф.И.О. ________________ Ф.И.О. ________________
Подпись: ______________ Подпись: ______________
М.П. М.П.
|
