ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 3 мая 2000 г. N 2154/30-3и
О СОСТОЯНИИ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В 1999 ГОДУ
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
направляет для использования в работе Информационно -
аналитическую справку "О состоянии защиты прав граждан в системе
обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в
1999 году", подготовленную на основе анализа данных статистической
формы ведомственной отчетности N ПГ "Организация защиты прав
граждан в системе обязательного медицинского страхования".
Федеральный фонд ОМС просит, с учетом данных и выводов,
представленных в Информационно - аналитической справке, обратить
внимание на решение вопросов, связанных с причинами обращений
граждан: обеспечение страховыми медицинскими полисами ОМС,
ущемление права граждан на выбор лечебно - профилактического
учреждения в системе ОМС, недостатки в лекарственном обеспечении,
взимание денежных средств за оказанную по обязательному
медицинскому страхованию медицинскую помощь, некачественное
оказание медицинской помощи. Следует активизировать работу по
досудебному урегулированию споров между застрахованным и
медицинским учреждением, в т.ч. с материальным возмещением ущерба,
а также по устранению причин, явившихся основанием для судебного
разбирательства (некачественно предоставленная медицинская помощь,
взимание денежных средств за оказанную по ОМС медицинскую помощь,
недостатки в лекарственном обеспечении). При организации работы по
экспертизе качества медицинской помощи необходимо привлекать для
ее проведения внештатных врачей - экспертов. Использовать
финансовые средства, недоплаченные медицинским учреждениям по
результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико -
экономической экспертизы реестров на устранение причин
некачественного оказания медицинской помощи в соотношениях,
рекомендуемых Федеральным фондом ОМС. Шире практиковать
предъявление регрессных исков о возмещении затрат на медицинскую
помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в результате
противоправных действий юридических и физических лиц.
Одновременно просим обратить внимание, что при составлении
статистической отчетности по форме N ПГ наиболее часто допускаются
неточности при заполнении таблицы 1.1 (в строке 7 указываются
показатели, которые должны быть отнесены к строкам 1 - 6 ) и
таблиц 2.1 и 2.3 (данные строк 1 и 2 графы 3 таблицы 2.1 должны
соответствовать данным граф 3 и 4 строки 1 таблицы 2.3). Кроме
того, в случаях, когда территориальными фондами и страховыми
медицинскими организациями в отчетном периоде не проводилась
работа, предусмотренная соответствующими разделами формы N ПГ, в
таблицах необходимо проставить цифры "0".
Федеральный фонд ОМС просит довести данную Информационно -
аналитическую справку до страховых медицинских организаций и
лечебно - профилактических учреждений, работающих в системе ОМС, и
активизировать работу по организации и защите прав граждан в
системе обязательного медицинского страхования.
Заместитель Директора
В.В.АБОЙМОВ
ИНФОРМАЦИОННО - АНАЛИТИЧЕСКАЯ СПРАВКА
"О СОСТОЯНИИ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В 1999 ГОДУ"
Анализ данных ведомственной статистической отчетности по форме
N ПГ "Организация защиты прав граждан в системе обязательного
медицинского страхования" за 1999 год показал, что в 85 субъектах
Российской Федерации территориальными фондами ОМС и страховыми
медицинскими организациями проводится работа по защите прав,
застрахованных в системе обязательного медицинского страхования. В
Смоленской и Нижегородской областях, Чеченской Республике,
Корякском и Чукотском автономных округах эта работа не
организована.
В 1999 году в территориальные фонды обязательного медицинского
страхования, их филиалы и страховые медицинские организации от
граждан поступило 1203152 обращения, что в 3,6 раза больше, чем в
1998 году (335564 обращения).
Из общего количества поступивших обращений письменных
поступило - 93934 и устных - 1109218. Из числа письменных
обращений в территориальные фонды ОМС поступило 29,1%, в страховые
медицинские организации - 70,9%. Из числа устных обращений 10,7%
поступило в территориальные фонды ОМС и 89,3% в страховые
медицинские организации.
Обоснованными признано 304829 обращений, или 25,3% от всех
обращений, поступивших в территориальные фонды ОМС и страховые
медицинские организации (1998 г. - 55%). Количество обращений,
признанных обоснованными в сравнении с 1998 годом, возросло в 2
раза.
В числе обращений, поступивших от граждан в 1999 году, по
вопросам обеспечения страховыми медицинскими полисами
обязательного медицинского страхования поступило 222706 обращения,
или 18,5% от их общего количества (1998 г. - 19,8%). Обоснованными
признано 139845, или 62,8% от количества обращений по данной
причине (1998 г. - 17,7%).
Заявлений и жалоб на недостатки в лекарственном обеспечении
поступило 83558, или 6,9% (1998 г. - 10,6%). Обоснованными
признано 55179 обращений, или 66,0% (1998 г. - 74,4%).
Из всех обращений по вопросам лекарственного обеспечения,
жалоб и заявлений в связи с недостатками в лекарственном
обеспечении в стационаре поступило 39162, или 3,3%. Обоснованными
признано 32907 обращений, или 84,0%. На недостатки в льготном
лекарственном обеспечении поступило 44396 обращений, или 3,7%.
Обоснованными признано 22272, или 50,2%.
ОБРАЩЕНИЯ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ФОНДЫ ОМС
И СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ В 1999 ГОДУ
--------------------------T-------T-------T-------T-------T------¬
¦ Причины обращений ¦Кол-во ¦От ¦Из них ¦Обосно-¦От ¦
¦ ¦обраще-¦кол-ва ¦призна-¦ванные ¦общего¦
¦ ¦ний ¦обраще-¦но ¦обраще-¦кол-ва¦
¦ ¦ ¦ний ¦обосно-¦ния ¦обра- ¦
¦ ¦ ¦(%) ¦ванными¦(%) ¦щений ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(%) ¦
+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+
¦поступило обращений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦в т.ч. по причинам: ¦1203152¦ 100 ¦ 304829¦ 100 ¦ 25,3 ¦
+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+
¦обеспечение страховыми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинскими полисами ОМС¦ 222706¦ 18,5 ¦ 139845¦ 45,9 ¦ 11,6 ¦
+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+
¦выбор лечебно - профилак-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦тического учреждения в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦системе ОМС всего, ¦ 73823¦ 6,1 ¦ 69926¦ 22,9 ¦ 5,8 ¦
¦в т.ч. на территориальном¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦уровне ¦ 69713¦ 5,8 ¦ 66664¦ 21,9 ¦ 5,5 ¦
+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+
¦выбор врача ¦ 3397¦ 0,3 ¦ 2287¦ 0,8 ¦ 0,2 ¦
+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+
¦организация работы ЛПУ ¦ 4077¦ 0,3 ¦ 1910¦ 0,6 ¦ 0,2 ¦
+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+
¦санитарно - гигиенич. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦состояние ЛПУ ¦ 455¦ 0,0 ¦ 272¦ 0,1 ¦ 0,0 ¦
+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+
¦этика и деонтология ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинских работников ¦ 1783¦ 0,1 ¦ 1073¦ 0,4 ¦ 0,1 ¦
+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+
¦качество медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦помощи ¦ 9248¦ 0,8 ¦ 5443¦ 1,8 ¦ 0,5 ¦
+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+
¦лекарственное обеспечение¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего, ¦ 83558¦ 6,9 ¦ 55179¦ 18,1 ¦ 4,6 ¦
¦из них в стационаре ¦ 39162¦ 3,2 ¦ 32907¦ 10,8 ¦ 2,7 ¦
¦лиц, имеющих льготы ¦ 44396¦ 3,7 ¦ 22272¦ 7,3 ¦ 1,9 ¦
+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+
¦отказ в оказании медицин-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ской помощи по ОМС всего,¦ 7191¦ 0,6 ¦ 3911¦ 1,3 ¦ 0,3 ¦
¦из них на территории ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦страхования ¦ 3556¦ 0,3 ¦ 2379¦ 0,8 ¦ 0,2 ¦
¦вне территории ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦страхования ¦ 3635¦ 0,3 ¦ 1532¦ 0,5 ¦ 0,1 ¦
+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+
¦взимание денежных средств¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦за медицинскую помощь по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ОМС всего, ¦ 15567¦ 1,3 ¦ 10183¦ 3,3 ¦ 0,8 ¦
¦из них на территории ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦страхования ¦ 12929¦ 1,1 ¦ 8651¦ 2,8 ¦ 0,7 ¦
¦вне территории ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦страхования ¦ 2638¦ 0,2 ¦ 1532¦ 0,5 ¦ 0,1 ¦
+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+
¦взимание денежных средств¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦в ЛПУ, не входящих в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦систему ОМС ¦ 3702¦ 0,3 ¦ 1224¦ 0,4 ¦ 0,1 ¦
+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+
¦консультации ¦ 724949¦ 60,3 ¦ X ¦ X ¦ X ¦
+-------------------------+-------+-------+-------+-------+------+
¦прочие причины ¦ 35558¦ 3,0 ¦ 13576¦ 4,5 ¦ 1,1 ¦
L-------------------------+-------+-------+-------+-------+-------
Заявлений от граждан об ущемлении их права на выбор лечебно -
профилактического учреждения в системе обязательного медицинского
страхования поступило 73823, или 6,1% от всех обращений (1998 г. -
27,9%). Обоснованными признано 69926, или 94,7% (1998 г. - 65,6%).
Обращений об ущемлении права граждан на выбор лечебно -
профилактического учреждения в системе ОМС на территориальном
уровне поступило 69713, или 5,8% от общего количества обращений.
Обоснованными признано 66664, или 95,6%.
Обращений от граждан об ущемлении их права на выбор лечебно -
профилактического учреждения в системе ОМС на федеральном уровне
поступило 4110, или 0,3% от всех обращений. Из них обоснованными
признано 3262, или 79,4%.
Жалоб и заявлений, связанных с взиманием денежных средств за
оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому
страхованию, поступило 15567, или 1,3% от всех обращений (1998 г.
- 4,4%). Обоснованными признано 10183, или 65,4%. Из указанного
количества обращений на взимание денежных средств за оказанную
медицинскую помощь по ОМС на территории страхования поступило
12929. Из них обоснованными признано 8651, или 66,9%. Обращений на
взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь по ОМС
вне территории страхования поступило 2638. Обоснованными признано
1532 обращения, или 58,0%.
Заявлений от граждан в связи с некачественным оказанием
медицинской помощи поступило 9248, или 0,8% от общего количества
обращений (1998 г. - 2,6%). Обоснованными признано 5443 обращения,
или 58,8%.
Жалоб и заявлений в связи с отказом в предоставлении
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
поступило 7191, или 0,6% от всех обращений (1998 г. - 1,5%).
Обоснованными признано 3911 обращений, или 54,4%. Из всех
обращений на отказ в медицинской помощи на отказ в предоставлении
медицинской помощи на территории страхования поступило 3556 жалоб
и заявлений. Из них обоснованными признано 2379 обращений, или
66,9%. На отказ в оказании медицинской помощи по ОМС вне
территории страхования поступило 3635 обращения. Обоснованными
признано 1532 обращения, или 42,1%.
Заявлений на недостатки в организации работы лечебно -
профилактических учреждений поступило 4077, или 0,3% от общего
количества обращений (1998 г. - 0,6%). Обоснованными признано 1910
обращений, или 46,8%.
Жалоб и заявлений в связи с взиманием денежных средств в
лечебно - профилактических учреждениях, не входящих в систему ОМС,
поступило 3702, или 0,3% от всех обращений. Обоснованными признано
1224 обращения, или 33,0%.
Обращений об ущемлении права граждан на выбор врача поступило
3397, или 0,3% (1998 г. - 0,8%). Обоснованными признано 2287
обращений, или 67,3%.
Заявлений о нарушении медицинскими работниками этики и
деонтологии поступило 1783, или 0,1% от общего количества
обращений (1998 г. - 0,5%). Обоснованными признано 1073 обращения,
или 60,1%.
Обращений на неудовлетворительное санитарно - гигиеническое
состояние медицинских учреждений поступило 455, или 0,04% от всех
обращений (1998 г. - 0,1% ). Обоснованными признано 272 обращения,
или 59,7%.
Просьб о выделении средств для оплаты медицинской помощи
поступило 17108, или 1,4% от общего количества обращений (1998 г.
- 4,1%). Обоснованными признано 13541, или 79,2%.
Обращений, отнесенных по причинам к прочим, поступило 35588,
или 3,0% от всех обращений (1998 г. - 27,1%), при этом
обоснованными из них признано 13576 обращений, или 38,1%.
Одновременно за отчетный период территориальными фондами ОМС и
страховыми медицинскими организациями на письменные и устные
обращения граждан по вопросам обязательного медицинского
страхования дано 724949 консультаций, что в структуре обращений
составляет 60,3%.
Из 304829 признанных обоснованными обращений, поступивших в
территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации за
отчетный период, в связи с недостатками в работе органов,
учреждений и организаций субъектов Российской Федерации поступило:
-----------------------------------------------T-----------------¬
¦- по вине лечебно - профилактических ¦ ¦
¦ учреждений ¦- 100999 (33,1%);¦
+----------------------------------------------+-----------------+
¦- по вине органов законодательной и ¦ ¦
¦ исполнительной власти ¦- 29917 (9,8%); ¦
+----------------------------------------------+-----------------+
¦- по вине страховых медицинских организаций ¦- 27635 (9,1%); ¦
+----------------------------------------------+-----------------+
¦- по вине территориальных фондов ОМС ¦- 28100 (9,2%); ¦
+----------------------------------------------+-----------------+
¦- по вине страхователей ¦- 23739 (7,8%); ¦
+----------------------------------------------+-----------------+
¦- по вине других организаций ¦- 94439 (31,0%) ¦
L----------------------------------------------+------------------
Досудебная практика защиты прав граждан
В 1999 году практика досудебной защиты прав граждан
проводилась в 85 субъектах Российской Федерации, против 66
субъектов в 1998 году.
Наиболее активно осуществлялась эта работа в Амурской,
Свердловской, Иркутской, Белгородской, Кемеровской областях,
Республике Татарстан.
Из 304829 признанных обоснованными обращений и разрешенных в
досудебном порядке, удовлетворено 285399, из которых 19517 - с
материальным возмещением. Сумма возмещения ущерба по спорным
случаям, разрешенным в досудебном порядке, составила 14849304
руб., или в среднем 760,8 руб. на один случай (1998 г. - 15404
спорных вопросов, сумма возмещения - 4913751 руб., или 318,9 руб.
на один случай).
СПОРНЫЕ СЛУЧАИ, РАССМОТРЕННЫЕ В ДОСУДЕБНОМ ПОРЯДКЕ
-------T-------T------T--------T------T--------T------T----------¬
¦ ¦Кол-во ¦ % от ¦Из них ¦ % от ¦Из них с¦ % от ¦ Сумма ¦
¦ ¦случаев¦общего¦удовлет-¦общего¦матери- ¦общего¦возмещения¦
¦ ¦ всего ¦кол-ва¦ворено ¦кол-ва¦альным ¦кол-ва¦ (руб.) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возмеще-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нием ¦ ¦ ¦
+------+-------+------+--------+------+--------+------+----------+
¦ТФ ОМС¦ 82800 ¦ 27,2 ¦ 72873 ¦ 25,5 ¦ 1914 ¦ 9,8 ¦ 1793672 ¦
+------+-------+------+--------+------+--------+------+----------+
¦СМО ¦222029 ¦ 72,8 ¦ 212526 ¦ 74,5 ¦ 17603 ¦ 90,2 ¦ 13055632 ¦
+------+-------+------+--------+------+--------+------+----------+
¦Итого:¦304829 ¦100,0 ¦ 285399 ¦100 ¦ 19517 ¦100 ¦ 14849304 ¦
L------+-------+------+--------+------+--------+------+-----------
Основными причинами обращений граждан, разрешенных в
досудебном порядке, явились нарушения в обеспечении страховыми
медицинскими полисами ОМС, ущемление их права на выбор лечебно -
профилактического учреждения в системе обязательного медицинского
страхования.
Из числа обращений, связанных с материальным возмещением и
разрешенных в досудебном порядке, основными причинами явились
недостатки в лекарственном обеспечении.
Судебная практика защиты прав граждан
В 1999 году в судебном производстве находилось 785 судебных
дел, в т.ч. 227 судебных дел находилось в производстве на начало
отчетного периода и 558 судебных исков, поданных за отчетный
период.
СУДЕБНЫЕ ИСКИ ПОДАНЫ
------------------------T-------------------T--------------------¬
¦ Лица, обратившиеся ¦ 1998 г. ¦ 1999 г. ¦
¦за защитой прав граждан+--------T----------+----------T---------+
¦ ¦ абс. ¦ % ¦ абс. ¦ % ¦
+-----------------------+--------+----------+----------+---------+
¦Пациент ¦ 149 ¦ 43,4 ¦ 577 ¦ 77,7 ¦
+-----------------------+--------+----------+----------+---------+
¦ТФ ОМС ¦ 29 ¦ 8,5 ¦ 67 ¦ 5,1 ¦
+-----------------------+--------+----------+----------+---------+
¦СМО ¦ 163 ¦ 47,5 ¦ 110 ¦ 11,3 ¦
+-----------------------+--------+----------+----------+---------+
¦Страхователь ¦ - ¦ - ¦ 12 ¦ 2,8 ¦
+-----------------------+--------+----------+----------+---------+
¦Другие ¦ 2 ¦ 0,6 ¦ 19 ¦ 3,1 ¦
+-----------------------+--------+----------+----------+---------+
¦Всего ¦ 343 ¦ 100,0 ¦ 785 ¦ 100,0 ¦
L-----------------------+--------+----------+----------+----------
Из 785 находящихся в производстве судебных дел судами
рассмотрено 390, из которых 267, или 68,5% судебных исков,
удовлетворено. Сумма возмещения ущерба по удовлетворенным судебным
искам составила 1714522 руб., или в среднем 6421,4 руб. на один
иск.
СТРУКТУРА УДОВЛЕТВОРЕННЫХ СУДЕБНЫХ ИСКОВ И СУММА
ВОЗМЕЩЕНИЯ
----------------------T---------------------T--------------------¬
¦Лица, обратившиеся за¦Количество удовлетво-¦Сумма возмещения по ¦
¦защитой прав граждан ¦ренных судебных исков¦ удовлетворенным ¦
¦ ¦ ¦ искам (руб.) ¦
+---------------------+---------------------+--------------------+
¦пациент ¦ 199 ¦ 1439483 ¦
+---------------------+---------------------+--------------------+
¦ТФ ОМС ¦ 19 ¦ 52673 ¦
+---------------------+---------------------+--------------------+
¦СМО ¦ 35 ¦ 149189 ¦
+---------------------+---------------------+--------------------+
¦страхователь ¦ 10 ¦ 4450 ¦
+---------------------+---------------------+--------------------+
¦другие ¦ 4 ¦ 68726 ¦
+---------------------+---------------------+--------------------+
¦Всего ¦ 267 ¦ 1714522 ¦
L---------------------+---------------------+---------------------
Основными причинами спорных случаев, рассматриваемых в
судебном порядке, явились жалобы граждан, связанные с
некачественным предоставлением медицинской помощи - 57,3%,
взиманием денежных средств за оказанную медицинскую помощь по
обязательному медицинскому страхованию - 32,1%, недостатками в
лекарственном обеспечении - 6,1%.
Деятельность территориальных фондов ОМС и страховых
медицинских организаций по организации и проведению
экспертизы качества медицинской помощи
Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) проводилась в 86
субъектах Российской Федерации (1998 г. - в 81 субъекте).
В 1999 году работа по проведению экспертизы качества
медицинской помощи начата в Кировской области, Республиках Марий
Эл, Северной Осетии (Алании), Ингушетии, Коми - Пермяцком
автономном округе. Не организована эта работа в Смоленской и
Нижегородской областях, Карачаево - Черкесской и Чеченской
Республиках.
Работу по организации и проведению экспертизы качества
медицинской помощи в территориальных фондах ОМС и страховых
медицинских организациях осуществляет 6297 специалистов (1998 г. -
6829), в т.ч. 1633 штатных, из которых 529 специалистов работают в
территориальных фондах ОМС и 1104 - в страховых медицинских
организациях.
Численность внештатных врачей - экспертов составляет 4664
человека, или 74,1% от общего числа специалистов.
В отчетном году обучение прошли 994 специалиста, или 21,3%, в
т.ч. 448 штатных и 546 внештатных.
В 1999 году в целом по Российской Федерации проведено 3199793
экспертиз качества медицинской помощи, что в 1,1 раза больше, чем
за 1998 год.
СТРУКТУРА ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
---------------------------------------T------------T------------¬
¦ Виды ЭКМП ¦ 1998 г. ¦ 1999 г. ¦
¦ ¦ % ¦ % ¦
+--------------------------------------+------------+------------+
¦Плановые (в т.ч. целевые) ¦ 96,2 ¦ 95,3 ¦
+--------------------------------------+------------+------------+
¦По обращениям застрахованных ¦ 0,6 ¦ 0,6 ¦
+--------------------------------------+------------+------------+
¦Повторные, из них ¦ 3,1 ¦ 4,0 ¦
+--------------------------------------+------------+------------+
¦при несогласии ЛПУ с результатами ЭКМП¦ 0,08 ¦ 1,5 ¦
L--------------------------------------+------------+-------------
В 1999 году в сравнении с 1998 годом несколько уменьшился
удельный вес плановых ЭКМП, в т.ч. целевых, в то же время возрос
удельный вес повторных экспертиз.
Наибольшее количество экспертиз качества медицинской помощи в
расчете на 10000 населения проведено в Республике Дагестан -
1465,0; Амурской области - 1165,6; Республике Хакасия - 972,4;
Камчатской области - 835,6; Таймырском АО - 723,9 (Российская
Федерация - 218,1). При этом в ряде субъектов Российской Федерации
аналогичные показатели остаются низкими: в Пензенской области -
0,6 на 10000 населения, Республике Марий Эл - 0,7, Республике
Северная Осетия (Алания) - 1,2, Приморском крае - 1,4, Кабардино -
Балкарской Республике - 1,9, Ивановской области - 2,1, Ульяновской
области - 2,4, Республике Коми - 2,7, Республике Калмыкия - 3,8.
УЧАСТИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОМС И СМО
В ПРОВЕДЕНИИ ЭКМП
-----T-----------------------------------T-----------T-----------¬
¦ ¦ Проведение ЭКМП ¦ 1998 г., ¦ 1999 г., ¦
¦ ¦ ¦ % ¦ % ¦
+----+-----------------------------------+-----------+-----------+
¦1. ¦Проведение ЭКМП ТФ ОМС ¦ ¦ ¦
¦ ¦всего, в т.ч.: ¦ 24,8 ¦ 17,7 ¦
+----+-----------------------------------+-----------+-----------+
¦1.1.¦штатными специалистами ¦ 70,5 ¦ 70,2 ¦
+----+-----------------------------------+-----------+-----------+
¦1.2.¦внештатными специалистами ¦ 29,5 ¦ 29,8 ¦
+----+-----------------------------------+-----------+-----------+
¦2. ¦Проведение ЭКМП СМО ¦ ¦ ¦
¦ ¦всего, в т.ч.: ¦ 75,2 ¦ 82,3 ¦
+----+-----------------------------------+-----------+-----------+
¦2.1.¦штатными специалистами ¦ 61,0 ¦ 64,4 ¦
+----+-----------------------------------+-----------+-----------+
¦2.2.¦внештатными специалистами ¦ 38,9 ¦ 35,4 ¦
L----+-----------------------------------+-----------+------------
Удельный вес экспертиз качества медицинской помощи,
проведенных страховыми медицинскими организациями, увеличился с
75,2% в 1998 году до 82,3% в 1999 году.
В 8 субъектах Российской Федерации (г. Москве, Новгородской,
Омской, Новосибирской, Читинской, Амурской, Камчатской областях,
Усть - Ордынском АО) экспертизу качества медицинской помощи
проводят только страховые медицинские организации.
В 1999 году в результате проведенных экспертиз качества
медицинской помощи выявлено 1102283 нарушения, или в среднем 3
нарушения на каждые 10 проведенных экспертиз.
СТРУКТУРА ОСНОВНЫХ НАРУШЕНИЙ, ВЫЯВЛЕННЫХ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
-------------------------------------------T----------T----------¬
¦ Основные нарушения ¦ 1998 г., ¦ 1999 г., ¦
¦ ¦ % ¦ % ¦
+------------------------------------------+----------+----------+
¦медицинская помощь ненадлежащего качества ¦ 30,8 ¦ 29,9 ¦
+------------------------------------------+----------+----------+
¦завышение объема медицинской помощи ¦ 28,4 ¦ 35,9 ¦
+------------------------------------------+----------+----------+
¦действия, препятствующие оценке КМП, ¦ ¦ ¦
¦в т.ч. ¦ ¦ ¦
¦Отсутствие мед. документации или нарушения¦ 13,2 ¦ 17,6 ¦
¦ее ведения ¦ ¦ ¦
L------------------------------------------+----------+-----------
В 1999 году территориальными фондами ОМС и страховыми
медицинскими организациями проведено 15622162 медико -
экономических экспертиз законченных случаев (МЭЭ), или 1064,6 на
10000 населения. Из них - 26,4% проведено территориальными фондами
ОМС и 73,6% - страховыми медицинскими организациями.
СТРУКТУРА ОСНОВНЫХ НАРУШЕНИЙ, ВЫЯВЛЕННЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ
МЕДИКО - ЭКОНОМИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗ
---------------------------------------------------------T-------¬
¦Нарушения, выявленные при проведении МЭЭ ¦ % ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦Нарушения порядка оформления реестров ¦ 53,8 ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦Пребывание в стационаре менее 60% установленного срока ¦ 4,0 ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦Пребывание в стационаре более 60% установленного срока ¦ 1,8 ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦Неправильное определение кода МЭС или шифра услуги ¦ 24,0 ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦Включение в реестр услуг, не входящих в территориальную ¦ ¦
¦программу ОМС ¦ 13,1 ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦Включение в реестр услуг, не указанных в сертификате ¦ ¦
¦медицинского учреждения ¦ 2,4 ¦
+--------------------------------------------------------+-------+
¦Оказание медицинских услуг в медицинском учреждении, ¦ ¦
¦не работающем в системе ОМС ¦ 1,2 ¦
L--------------------------------------------------------+--------
В 1999 году по результатам нарушений, выявленных при
проведении экспертизы качества медицинской помощи и медико -
экономических экспертиз путем частичной или полной неоплаты счетов
лечебно - профилактических учреждений, с медицинских учреждений
удержано 576,4 млн. руб., что в 1,3 раза больше, чем в 1998 году.
Доля недоплаченных финансовых средств по результатам ЭКМП
составила 26,0%, по результатам МЭЭ - 74,0%.
В среднем по Российской Федерации в расчете на 10000 населения
по результатам ЭКМП и МЭЭ медицинским учреждениям недоплачено
39284,3 рубля.
Выше среднего по Российской Федерации данный показатель в
Камчатской области - 349488,8 руб., Республике Дагестан - 246468,7
руб., Тюменской области - 238542,7 руб., г. Байконуре - 235235,1
руб., Кабардино - Балкарской Республике - 221632,1 руб., Самарской
области - 185604,4 руб., Корякском АО - 141281,6 руб., Чукотском
АО - 135699,4 руб., Ульяновской области - 128969,5 руб., г. Санкт
- Петербурге - 108390,2 руб. Низкий показатель отмечен в
Ивановской области - 1265,2 руб., Пермской области - 1410,6 руб.,
Челябинской области - 1641,6 руб., Республике Северная Осетия
(Алания)- 670,5 руб.
В Кировской области и Усть - Ордынском АО проведение недоплаты
медицинским учреждениям по результатам экспертизы качества
медицинской помощи и медико - экономических экспертиз начато со 2
полугодия 1999 года.
В 5 субъектах Российской Федерации (Брянской, Тверской,
Пензенской областях, Республике Марий Эл, Таймырском АО)
территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации по
результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико -
экономических экспертиз удержание финансовых средств не
производят.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕДОПЛАЧЕННЫХ СРЕДСТВ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКМП И МЭЭ
---------------------------------T--------T--------T-------------¬
¦ Направления использования ¦1998 г.,¦1999 г.,¦Рекомендовано¦
¦ ¦ % ¦ % ¦ ФОМС (%) ¦
+--------------------------------+--------+--------+-------------+
¦на ликвидацию причин ненадлежа- ¦ 10,3 ¦ 16,1 ¦ 70,0 ¦
¦щего оказания мед. помощи ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+--------+-------------+
¦в резерв оплаты мед. услуг ¦ 85,6 ¦ 80,5 ¦ 10,0 ¦
+--------------------------------+--------+--------+-------------+
¦на ведение дела ¦ 3,3 ¦ 2,9 ¦ 20,0 ¦
+--------------------------------+--------+--------+-------------+
¦на другие цели ¦ 0,8 ¦ 0,5 ¦ ¦
L--------------------------------+--------+--------+--------------
Направления использования финансовых средств обязательного
медицинского страхования, недоплаченных лечебно - профилактическим
учреждениям, по результатам ЭКМП и МЭЭ не соответствует
требованиям Федерального фонда ОМС, предусмотренным в
"Методических рекомендациях по установлению территориальными
фондами ОМС нормативов финансовых резервов и расходов на ведение
дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих
обязательное медицинское страхование", утвержденных Приказом
Федерального фонда ОМС от 17.03.99 N 20.
В 1999 году в целом по Российской Федерации в структуре
расходов средств, обобщенных после неполной оплаты счетов лечебно
- профилактических учреждений, на ликвидацию причин ненадлежащего
оказания медицинской помощи направлено лишь 16,1%, при
рекомендуемых Федеральным фондом ОМС - 70,0%. В резерв оплаты
медицинских услуг направленно 80,5% от суммы обобщенных средств,
при рекомендуемых ФОМС - 10,0%.
Территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации
в ряде случаев допускают неполное использование финансовых
средств, недоплаченных медицинским учреждениям, по результатам
экспертизы качества медицинской помощи и медико - экономической
экспертизы. Так, если в среднем по Российской Федерации в 1999
году от общей суммы финансовых средств недоплаченных медицинским
учреждениям по результатам ЭКМП и МЭЭ (переходящий остаток +
недоплачено в 1999 году) использовано 91,5% средств, то в
Эвенкийском АО этот показатель составляет лишь 3,5%, в Тюменской
области - 13,6%, Республике Хакасия - 25,9%, Корякском АО - 40,9%,
Чувашской Республике - 44,8%, Камчатской области - 51,8,%, Усть -
Ордынском Бурятском АО - 65,4%, Рязанской - 67,6%, Челябинской -
67,8%, Республике Саха (Якутия) - 69,8%, Республике Северная
Осетия (Алания) - 76,6%, в Республике Бурятия - 79,2%. Только 8
территориальных фондов ОМС (Кемеровский, Иркутский, Воронежский,
Липецкий, Челябинский, Псковский, Рязанский, Республики Татарстан)
используют указанные финансовые средства на обучение врачей -
экспертов.
Возмещение затрат на медицинскую помощь, оказанную
застрахованным, пострадавшим в результате противоправных
действий юридических и физических лиц
Регрессные иски по возмещению затрат на медицинскую помощь,
оказанную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных
действий юридических и физических лиц, применялись в 46 субъектах
Российской Федерации (1998 г. - в 20 субъектах Российской
Федерации).
Территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими
организациями в 1999 году по возмещению затрат предъявлено 2782
регрессных исков. На момент представления отчетной формы сумма
возмещения по предъявленным искам составила 2473493 руб.
Наиболее активно проводится работа по возмещению затрат за
медицинскую помощь, оказанную застрахованным, пострадавшим в
результате противоправных действий юридических и физических лиц в
Амурской, Мурманской, Кемеровской областях, Хабаровском крае,
Республике Татарстан.
ПРИМЕНЕНИЕ РЕГРЕССНЫХ ИСКОВ В 1999 ГОДУ
----T------------------------T-------T---------------------------¬
¦ ¦ Наименование субъекта ¦Кол-во ¦Сумма полученных финансовых¦
¦ ¦ Российской Федерации ¦регрес-¦ средств (руб.) ¦
¦ ¦ ¦сных +-----------T---------------+
¦ ¦ ¦исков ¦ абс. ¦на 10000 насел.¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦1 ¦Хабаровский край ¦ 903 ¦ 1025968,0 ¦ 6687,7 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦2 ¦Мурманская область ¦ 767 ¦ 187800,0 ¦ 1877,6 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦3 ¦Амурская область ¦ 307 ¦ 497473,0 ¦ 4899,7 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦4 ¦Кемеровская область ¦ 143 ¦ 70088,5 ¦ 233,0 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦5 ¦Волгоградская область ¦ 137 ¦ 107222,7 ¦ 397,9 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦6 ¦Республика Татарстан ¦ 93 ¦ 35889,0 ¦ 94,9 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦7 ¦Еврейская авт. область ¦ 63 ¦ 8266,0 ¦ 407,6 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦8 ¦Республика Коми ¦ 51 ¦ 177800,0 ¦ 1547,1 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦9 ¦Белгородская область ¦ 45 ¦ 30041,2 ¦ 201,3 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦10 ¦Чувашская Республика ¦ 40 ¦ 15605,4 ¦ 114,7 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦11 ¦Республика Хакасия ¦ 33 ¦ 37615,0 ¦ 644,9 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦12 ¦Псковская область ¦ 30 ¦ 4149,0 ¦ 51,0 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦13 ¦Самарская область ¦ 22 ¦ 51203,4 ¦ 154,7 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦14 ¦Воронежская область ¦ 20 ¦ 4874,9 ¦ 19,7 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦15 ¦Иркутская область ¦ 12 ¦ 17465,6 ¦ 66,6 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦16 ¦Ставропольский край ¦ 12 ¦ 8858,5 ¦ 32,9 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦17 ¦Республика Алтай ¦ 12 ¦ - ¦ - ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦18 ¦Астраханская область ¦ 11 ¦ 3951,4 ¦ 38,5 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦19 ¦Пензенская область ¦ 9 ¦ 40683,0 ¦ 263,9 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦20 ¦Республика Дагестан ¦ 8 ¦ 4058,0 ¦ 19,1 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦21 ¦Томская область ¦ 7 ¦ 7440,2 ¦ 69,4 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦22 ¦Камчатская область ¦ 6 ¦ 36036,6 ¦ 1001,2 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦23 ¦Республика Саха ¦ 5 ¦ 48648,0 ¦ 492,1 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦24 ¦Республика Адыгея ¦ 4 ¦ 5132,7 ¦ 114,1 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦25 ¦Вологодская область ¦ 4 ¦ 3457,9 ¦ 25,9 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦26 ¦Магаданская область ¦ 3 ¦ 2322,0 ¦ 96,8 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦27 ¦Республика Бурятия ¦ 3 ¦ - ¦ - ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦28 ¦Пермская область ¦ 3 ¦ 898,9 ¦ 3,2 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦29 ¦Ленинградская область ¦ 3 ¦ 3869,6 ¦ 23,0 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦30 ¦Кабард. - Балк. ¦ 3 ¦ 4042,1 ¦ 51,0 ¦
¦ ¦Республика ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦31 ¦Новгородская область ¦ 2 ¦ 2623,0 ¦ 35,6 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦32 ¦Ямало - Ненецкий АО ¦ 2 ¦ 6568,0 ¦ 131,6 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦33 ¦г. Санкт - Петербург ¦ 2 ¦ 100,0 ¦ 0,2 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦34 ¦Московская область ¦ 2 ¦ - ¦ - ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦35 ¦Республика Мордовия ¦ 2 ¦ - ¦ - ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦36 ¦Курская область ¦ 2 ¦ 5810,7 ¦ 43,7 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦37 ¦Красноярский край ¦ 2 ¦ 435,2 ¦ 1,4 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦38 ¦г. Москва ¦ 1 ¦ 4170,0 ¦ 4,8 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦39 ¦Рязанская область ¦ 1 ¦ 1068,0 ¦ 8,2 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦40 ¦Кировская область ¦ 1 ¦ 4520,0 ¦ 28,2 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦41 ¦Коми - Пермяц. авт. окр.¦ 1 ¦ 2218,6 ¦ 145,3 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦42 ¦Калининградская обл. ¦ 1 ¦ 501,0 ¦ 0 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦43 ¦Удмуртская Республика ¦ 1 ¦ 834,9 ¦ 5,1 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦44 ¦Тюменская область ¦ 1 ¦ 920,0 ¦ 6,7 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦45 ¦Читинская область ¦ 1 ¦ 0 ¦ 0 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦46 ¦Корякский АО ¦ 1 ¦ 2863,0 ¦ 948,0 ¦
+---+------------------------+-------+-----------+---------------+
¦ ¦Итого: ¦ 2782 ¦ 2473493 ¦ 168,5 ¦
L---+------------------------+-------+-----------+----------------
Выводы о состоянии защиты прав граждан
в системе обязательного медицинского страхования
в Российской Федерации в 1999 году
1. Количество жалоб и заявлений, поступивших от граждан в
территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации, в
сравнении с 1998 годом возросло в 3 раза и составило 1203152.
2. Основными причинами обращений граждан явились:
- 18,5% обеспечение страховыми медицинскими полисами ОМС;
- 6,9% недостатки в лекарственном обеспечении;
- 6,1% ущемление права на выбор лечебно - профилактического
учреждения;
- 1,3% взимание денежных средств за оказанную медицинскую
помощь по обязательному медицинскому страхованию.
3. Количество субъектов Российской Федерации, где
территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации
осуществляют досудебную практику защиты прав граждан, возросло до
85 в 1999 г., против 66 - в 1998 году.
4. Сумма материального возмещения по спорным вопросам,
разрешенным в досудебном порядке, возросла в сравнении с 1998
годом в 3 раза и составила в 1999 году 14849304 руб.
5. Количество судебных исков, поданных в целях защиты прав
граждан, в сравнении с 1998 годом возросло в 2,3 раза и составило
785.
8. Количество субъектов Российской Федерации, где
территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации
проводят экспертизу качества медицинской помощи, увеличилось с 81
в 1998 году до 86.
9. ЭКМП в большинстве территорий проводится в основном
штатными врачами - экспертами, что не соответствует Приказу
Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96
N 363/77 и Методическим рекомендациям Федерального фонда ОМС
"Организация вневедомственного контроля качества медицинской
помощи в системе ОМС субъекта Российской Федерации" от 12.05.1999.
10. Удержание финансовых средств по результатам экспертизы
качества медицинской помощи и медико - экономических экспертиз
территориальные фонды ОМС и СМО не производят в 5 субъектах
Российской Федерации.
11. Территориальными фондами ОМС не обеспечивается соблюдение
"Методических рекомендаций по установлению территориальными
фондами ОМС нормативов финансовых резервов и расходов на ведение
дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих ОМС",
утвержденных Приказом ФОМС от 17.03.99 N 20 в части использования
финансовых средств, недоплаченных ЛПУ по результатам ЭКМП.
12. Количество субъектов Российской Федерации, где
территориальные фонды ОМС и СМО предъявляют регрессные иски по
возмещению затрат на медицинскую помощь, оказанную застрахованным,
пострадавшим в результате противоправных действий юридических и
физических лиц, в 1999 году возросло до 46, против 20 - в 1998
году.
13. Сумма возмещения по предъявленным регрессным искам
возросла в сравнении с 1998 г. в 5,9 раза и составила в 1999 году
2473493 руб.
Управление организации ОМС
|
