МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
26 ноября 2002 г.
N 2510/11869-02-32
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН
С АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИМ ТАЗОМ
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет
информационное письмо "Ведение беременности и родов у женщин с
анатомически узким тазом" для использования в работе.
Информационное письмо предназначено для врачей акушеров -
гинекологов. В письме приведены новые данные по проблеме узкого
таза в современном акушерстве, представлены новые классификации
анатомически и клинически узкого таза, отражены частота узкого
таза, факторы, приводящие к его формированию у современных женщин,
методы диагностики, подходы к выбору способа родоразрешения с
позиций перинатального акушерства.
Минздрав России рекомендует растиражировать данное
информационное письмо в необходимом количестве и направить в
учреждения службы родовспоможения административных территорий.
Приложение: на 12 л. в 1 экз.
Заместитель Министра
О.В.ШАРАПОВА
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации
О.В.ШАРАПОВА
22.11.2002 г.
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН
С АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИМ ТАЗОМ
Информационное письмо подготовлено Научным Центром акушерства,
гинекологии и перинатологии РАМН (директор - академик РАМН,
профессор В.И.Кулаков).
Авторы: заслуженный деятель науки РФ, профессор Е.А.Чернуха
профессор А.И.Волобуев
к.м.н. Т.К.Пучко.
В информационном письме приведены новые данные по проблеме
узкого таза в современном акушерстве. Отражены частота узкого
таза, факторы, приводящие к его формированию у современных женщин,
методы диагностики, подходы к выбору способа родоразрешения с
позиций перинатального акушерства. Представлены новые
классификации анатомически и клинически узкого таза.
Информационное письмо одобрено Ученым Советом НЦ АГиП РАМН
24.09.02 года и рекомендовано для внедрения в практику
здравоохранения.
Предназначено для врачей акушеров - гинекологов.
В течение почти трех столетий разрабатывается учение об узком
тазе. Однако, несмотря на то, что вопрос о роли костного таза в
родах достаточно изучен, проблему узкого таза нельзя считать
полностью решенной. Рациональное ведение родов при узком тазе до
сих пор относится к наиболее трудным разделам практического
акушерства, поскольку узкий таз остается одной из причин родового
травматизма матери и плода, перинатальной смертности и детской
инвалидности.
В настоящее время в связи с изменением социальных условий, в
которых происходит развитие организма девушек, значительным
увеличением психофизических нагрузок и стрессовых ситуаций,
усиленные занятия спортом девочек с раннего возраста, а также
процессами акселерации произошли изменения как в частоте, так и в
структуре анатомически узкого таза. Практически исчезли грубо
деформированные тазы, а также сужения таза III-IV степени. В
основном преобладают так называемые "стертые" формы узкого таза.
Механизм родов при этих формах таза, как правило, не нарушается,
однако в ряде случаев возможны осложнения, приводящие к
травматизму плода. Диагностика таких форм узкого таза возможна
лишь с помощью специальных методов исследования.
До настоящего времени нет общепризнанной классификации узкого
таза, а деление узкого таза на степени сужения по величине
истинной конъюгаты не отвечает потребностям современного
акушерства.
С позиций перинатального акушерства изменились и принципы
родоразрешения женщин с анатомически узким тазом.
Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все
или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на
1,5-2 см и более. Нижней границей нормы считаются следующие
размеры малого таза: прямой размер входа - 110 мм, прямой размер
широкой части - 125 мм, прямой размер выхода - 95 мм, поперечный
размер входа и широкой части - 125 мм, межостный - 105 мм и
битуберозный - 115 мм.
В современных условиях частота анатомически узкого таза у
беременных и рожениц группы "высокого риска" составляет 6,90
+/- 0,12%. В структуре узкого таза преобладают так называемые
"стертые" формы, к которым относятся сужения до 10 мм 1-3 размеров
малого таза в различных сочетаниях. Доля таких форм таза достигает
60%.
Систематизация имеющихся в настоящее время, в том числе и
"стертых", форм малого таза, позволила выделить 4 основные группы
анатомически узких тазов: I - тазы с уменьшением поперечных
размеров (поперечносуженные); II - тазы с уменьшением прямых
размеров (плоские); III - тазы с уменьшением как прямых, так и
поперечных размеров (общесуженные) и IV - прочие (кососмещенные
тазы и др.). Частота каждой из групп соответственно составляет:
61,7%, 19,2%, 18,8% и 0,3%. Целесообразно выделять I-ю (до 10 мм
по любому из размеров) и II-ю степени (более 10 мм по любому из
размеров) сужения таза.
В группу риска по наличию анатомически узкого таза следует
относить беременных с частыми инфекционными заболеваниями и
значительными психофизическими нагрузками в пубертатном возрасте,
нарушениями менструальной и генеративной функции, заболеваниями
костной системы, травмами малого таза. У повторнородящих особое
внимание следует уделять течению и исходу предыдущих родов
(затяжные роды, перинатальные потери доношенных детей вследствие
родовой травмы, нарушения в психомоторном развитии детей в
последующем). При антропометрическом обследовании рост менее 160
см, размер обуви менее 23 (36), длина кисти менее 16 см, I и III
пальцев руки менее 6 см и 8 см соответственно, уменьшение наружных
размеров таза и пояснично - крестцового ромба, данные влагалищного
исследования (размеры диагональной конъюгаты, величина лонного
угла, сближение седалищных остей и т.д.) указывают на высокую
возможность анатомических изменений малого таза. Все они подлежат
госпитализации в акушерский стационар за 1,5-2 недели до родов для
уточнения диагноза и выбора оптимального способа родоразрешения.
Окончательный диагноз анатомически узкого таза ставят на
основании данных рентгенопельвиметрии (предпочтительно цифровой)
или магнитно - резонансной пельвиметрии.
Рентгенопельвиметрию проводили с помощью малодозной цифровой
рентгенографической установки (МЦРУ) сканирующего типа "Сибирь-Н".
Данная установка разработана Институтом ядерной физики имени
Г.И.Будкера Сибирского отделения Академии наук России и
производится ЗАО "Научприбор" (г. Орел).
Установка серийно производится, разрешена к производству и
применению в медицине на территории Российской Федерации, что
подтверждается следующими документами: ТУ 9442-001 03533872-98;
регистрационное удостоверение N 8 97/17-114 от 13.01.98 г.
МЗ России; гигиенический сертификат МЗ России
N 77.ФЦ-13.944.П.00230.Ж.98 от 13.03.98 г.; сертификат
соответствия Госстандарта России N РОСС RU.ИМО.BO6793 от
01.04.99 г.
Съемка производится в двух проекциях: переднезадней и левой
боковой в вертикальном положении пациентки (стоя). Поверхностная
экспозиционная доза облучения для двух рентгенограмм составляет от
52 до 70 мР, при предельно допустимой 1 Р.
Стандартное программное обеспечение МЦРУ "Сибирь" было
дополнено пакетом программ, разработанных в Научном центре
акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и Институте ядерной
физики СО РАН. В данный пакет входит программа расчета
коэффициентов соотношений плоскостей малого таза к площади сечения
сегмента вставления головки плода, использование которых дает
возможность прогнозировать исход родов для плода и новорожденного.
Указанные коэффициенты вычисляются как отношение площадей сечений
соответствующих плоскостей малого таза к площади сечения сегмента
вставления головки плода.
Магнитно - резонансная томография проводилась в лаборатории
МРТ рентгено - радиологического отделения НЦ АГиП РАМН на
томографе Magnetom Harmony с напряженностью поля 1 Тл фирмы Simens
(Германия).
Показаниями для проведения рентгено- или магнитно -
резонансной пельвиметрии являются:
1. Беременные и роженицы группы высокого риска перинатальной
патологии:
а) повторнородящие с осложненным течением и неблагоприятным
исходом предыдущих родов (слабость родовой деятельности,
оперативное родоразрешение через естественные родовые пути,
"трудные" роды, мертворождение, ранняя неонатальная смертность
доношенных детей в результате родовой травмы, нарушение
неврологического статуса у ребенка при последующем наблюдении);
б) с эндокринной патологией (гиперандрогения,
гиперпролактинемия, аденома гипофиза и т.д.);
в) с бесплодием и невынашиванием беременности в анамнезе;
г) с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями.
2. Первородящие 30 лет и старше.
3. Подозрение на анатомические изменения таза - сужение
наружных размеров таза, наличие в анамнезе травматических
повреждений, перенесенные рахит и полиомиелит, врожденный вывих
тазобедренных суставов, рост менее 160 см.
4. Подозрение на диспропорцию между тазом матери и головкой
плода: крупный плод, невставление головки плода в начале родов у
первородящих, длительное ее стояние в одной плоскости таза и
высокое расположение во втором периоде родов при хорошей родовой
деятельности, неблагоприятные вставления головки.
5. В послеродовом периоде для прогноза последующих родов:
диагностированный в родах клинически узкий таз, оперативные роды
через естественные родовые пути, затяжной 2-й период, рождение
травмированного ребенка и т.д.
Наиболее неблагоприятными в плане течения родов и их исхода
для матери и плода являются тазы с уменьшением как прямых, так и
поперечных размеров, особенно в полости.
Выбор тактики ведения родов должен осуществляться
дифференцированно с учетом данных анамнеза, формы и степени
сужения таза, размеров и состояния плода, готовности шейки матки к
родам, желания женщины.
Плановое кесарево сечение показано при наличии II степени
сужения таза, а также при сочетании I степени сужения анатомически
узкого таза с отягощенным акушерским анамнезом, возрастом
первородящей старше 30 лет, переношенной беременностью и
отсутствием готовности шейки матки к родам, неправильными
положениями плода (тазовое, поперечное, косое), с рубцом на матке,
крупным плодом, хронической гипоксией плода.
В процессе родов обязательными являются контроль за состоянием
и поведением роженицы, кардиомониторное наблюдение за
сократительной деятельностью матки и сердцебиением плода,
партография, введение спазмолитических и анальгетических
препаратов, профилактика гипоксии плода и кровотечения в III и
раннем послеродовом периоде; как правило - рассечение промежности.
Наиболее частыми осложнениями родов являются: несвоевременное
излитие околоплодных вод (до 44,7%), аномалии родовой деятельности
(до 20,1%), острая гипоксия плода (до 22,5%), клинически узкий таз
(до 11,0%), дистоция плечиков (до 5,3%).
В процессе родов особое внимание уделяется характеру
вставления головки плода с учетом имеющейся формы узкого таза, ее
конфигурации и выраженности родовой опухоли для своевременной
диагностики функциональной неполноценности таза.
В практическом акушерстве целесообразно выделить две степени
клинического несоответствия таза - относительное и абсолютное.
Признаками клинически узкого таза I степени несоответствия
являются: особенности вставления головки плода и механизма родов,
свойственные имеющейся форме сужения таза; хорошая конфигурация
головки; возможны аномалии родовой деятельности. К признакам
клинически узкого таза II степени несоответствия относятся:
особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения
таза, однако часто возникает механизм вставления головки,
несоответствующий данной форме анатомически узкого таза;
выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной
способности головки особенно при переношенной беременности;
беспокойное поведение роженицы; преждевременное появление
непроизвольных неэффективных потуг; симптомы прижатия мочевого
пузыря; отсутствие поступательных движений головки при полном
открытии шейки матки и хорошей родовой деятельности; положительные
симтомы Вастена и / или Цангемейстра; симптомы угрожающего разрыва
матки. В ряде случаев диагностирование функциональной
неполноценности таза возможно при открытии шейки матки 6-7 см. При
появлении 3-4 признаков абсолютного несоответствия (в любых
сочетаниях) показано немедленное родоразрешение путем операции
кесарева сечения в целях уменьшения травматизации плода. Наиболее
часто функциональная неполноценность таза возникает при
общесуженных тазах.
С целью прогнозирования клинически узкого таза целесообразно в
комплексной оценке использовать итоги моделирования родов и
полученные в результате прогностические коэффициенты отношения
плоскостей малого таза и головки плода (K1 - плоскость входа
малого таза, К2 - плоскость широкой части, К3 - плоскость узкой
части, К4 - плоскость выхода). При значениях К1 < 1,48; К2 < 1,58;
К3 < 0,78 и К4 < 0,92 риск осложнений родов резко возрастает. При
диагностировании слабости родовой деятельности следует до
назначения утеротонических средств провести дифференциальную
диагностику с клинически узким тазом.
Во II периоде родов при сужении размеров широкой и узкой части
малого таза следует учитывать возможность более длительного его
течения. Допустимо при относительном несоответствии назначение
утеротонических средств (под тщательным контролем), но при
появлении признаков страдания плода на фоне слабости потуг при
наличии условий показано наложение акушерских щипцов, но не
применение приема Кристеллера.
Предпочтительно, чтобы родовая деятельность у женщин с
анатомически узким тазом начиналась спонтанно. Однако, в ряде
случаев приходится прибегать к родовозбуждению. Родовозбуждение
показано при сужении таза I степени, если произошло
преждевременное излитие околоплодных вод, при тенденции к
перенашиванию. При этом следует учитывать данные анамнеза, возраст
женщины, форму сужения таза, готовность женского организма к
родам, величину и состояние плода и т.д. К неблагоприятным
факторам для прогноза родов относятся высокое расположение
предлежащей части плода при доношенной беременности (при
отсутствии многоводия), "незрелость" шейки матки, хронический
дистресс плода, перенашивание беременности, крупный плод. С целью
родовозбуждения используют комбинированное внутривенное введение
окситоцина с простагландинами в стандартных дозировках.
При анатомически узком тазе возможны затруднения во время
рождения не только головки плода, но и плечевого пояса. Дистоция
плечиков по своему механизму возникновения является формой
клинически узкого таза. Факторами, предрасполагающими к развитию
данного осложнения в родах являются: узкий таз (50,0%), крупный
плод (46,4%), ожирение (40,0%), возраст роженицы старше 30 лет
(38,0%), слабость родовой деятельности (28,6%), дистоция плечиков
в анамнезе (11,9%), эндокринные нарушения (5,0%), наложение
акушерских щипцов и вакуум - экстрактора и др.
При возникновении дистоции плечиков ведение родов во II
периоде осуществляется согласно следующего алгоритма:
1. Роды ведут два врача акушера - гинеколога, владеющие
приемами оказания помощи при дистоции плечиков, анестезиолог и
неонатолог - реаниматолог.
2. Обязательное рассечение промежности под адекватным
обезболиванием (предпочтительно - срединно - латеральная
эпизиотомия).
3. Захват головки плода двумя руками в щечно - височных
областях, осторожное потягивание головки книзу до тех пор пока под
лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней
трети. В это время ассистент осуществляет умеренное давление рукой
над лобком. Затем головка приподнимается кпереди и освобождается
заднее плечико.
4. Максимальное сгибание бедер роженицы в тазобедренных и
коленных суставах и отведение их в сторону живота.
5. Одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит
заднюю ручку плода, затем выводится переднее плечико.
6. Акушер рукой, введенной во влагалище, смещает переднее
плечико в сторону грудки и кзади. Ассистент в это время проводит
умеренное давление на дно матки и в надлобковой области кзади и
латерально в сторону живота матери.
7. Акушер рукой, введенной под заднее плечо плода, поворотом
на 180 град. переводит его в переднее и оно извлекается.
Все ручные манипуляции выполняются последовательно по мере
увеличения сложности исполнения. Вначале применяются менее сложные
и менее травматичные для плода, при их неэффективности - переходят
к более сложным. Ведение родов во II периоде при дистоции плечиков
согласно выше указанного алгоритма позволило избежать
перинатальных потерь и тяжелой родовой травмы новорожденных, в 1,4
раза снизить число рождения детей в состоянии гипоксии и в 1,6
раза уменьшить патологию новорожденных, непосредственно или
косвенно связанную с родовым травматизмом.
В родильном зале обязательно присутствие анестезиолога и
неонатолога, владеющего методами реанимации новорожденных.
В послеродовом периоде проводят профилактику гнойно -
воспалительных заболеваний, следят за инволюцией матки.
В раннем неонатальном периоде дети, родившиеся у матерей с
анатомически узким тазом, требуют тщательного наблюдения и
обследования с обязательной консультацией невропатолога.
Своевременная диагностика, прогнозирование и выбор
рациональной тактики ведения родов у женщин с анатомическими
изменениями малого таза с учетом его формы и размеров позволили
избежать перинатальных потерь, тяжелого травматизма матери и плода
и в 29 раз снизить показатель инвалидизации детей по сравнению с
данными анамнеза у повторнородящих.
Обобщение полученных данных позволяет предложить следующий
алгоритм ведения беременных с узким тазом:
АЛГОРИТМ
ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИМ ТАЗОМ
-----------------¬
---------+ Беременные +---------¬
¦ L----------------- ¦
¦ ¦
\/ \/
-------------------------------¬ ---------------------------¬
¦ Анамнез ¦ ¦ Антропометрические ¦
¦Инфекционный индекс ¦ ¦ исследования ¦
¦Возраст наступления менархе ¦ ¦Рост ¦
¦Нарушение менструального цикла¦ ¦Длина стопы и кисти ¦
¦Эндокринная патология ¦ ¦Длина I и III пальцев руки¦
¦Психофизические нагрузки ¦ ¦Наружное тазоизмерение ¦
¦в пубертатном возрасте ¦ ¦Окружность живота ¦
¦Заболевания костной системы ¦ ¦Высота стояния дна матки ¦
¦Травмы таза ¦ ¦Расположение головки плода¦
¦Повторнородящие (течение ¦ L------------T--------------
¦предыдущих родов): ¦ ¦
¦- длительность ¦ ¦
¦- родостимуляция ¦ ¦
¦- оперативные вмешательства ¦ ¦
¦- прием Кристеллера ¦ ¦
¦- исход для матери и плода ¦ ¦
L-------------T----------------- ¦
¦ ¦
\/ \/
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Выделение группы с подозрением на анатомически узкий таз ¦
L------------------------------T----------------------------------
¦
\/
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Рентгенопельвиметрия (после 38 недель) ¦
¦ Магнитно - резонансная томография малого таза ¦
L------------T-------------------------------------T--------------
¦ ¦
\/ \/
--------------------------¬ --------------------------¬
¦ Нормальный таз ¦ ¦ Узкий таз ¦
L-------------------------- ¦ Форма и степень сужения ¦
L-----------T--------------
¦
\/
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Проведение УЗИ, КТГ, общеклинических методов диагностики, ¦
¦ оценка "зрелости" шейки матки ¦
L-------------------------------T---------------------------------
¦
\/
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Прогноз родов ¦
¦ (оценка моделирования и прогностических коэффициентов) ¦
L--------T----------------------------------------------T---------
¦ ¦
\/ \/
--------------------¬ -----------------¬ ------------------¬
¦Роды ¦ ¦Экстренное ¦ ¦Плановое ¦
¦Мониторный контроль¦ ¦кесарево ¦ ¦кесарево ¦
¦(состояние плода, ¦ ¦сечение ¦ ¦сечение ¦
¦сократительная ¦ ¦Клинически узкий¦ ¦II степень ¦
¦деятельность матки)¦ ¦таз II ст. ¦ ¦сужения таза ¦
¦Состояние роженицы,+--->¦ несоответствия +--¬ ¦Редкие формы ¦
¦ее поведение ¦ ¦Аномалии родовой¦ ¦ ¦узкого таза ¦
¦Партография ¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦Крупный плод ¦
¦Введение ¦ ¦Острая гипоксия ¦ ¦ ¦Тазовое ¦
¦спазмолитических ¦ ¦плода ¦ ¦ ¦предлежание плода¦
¦и анальгетических ¦ L----------------- ¦ ¦Хр. гипоксия ¦
¦препаратов ¦ ¦ ¦плода ¦
¦Оценка вставления ¦ -----------------¬ ¦ ¦Переношенная ¦
¦головки ¦ ¦Акушерские ¦ ¦ ¦беремен. ¦
¦Выявление признаков¦ ¦щипцы ¦ ¦ ¦Симфизит ¦
¦клин, узкого таза ¦ ¦Упорная слабость¦ ¦ ¦Отягощ. акуш. ¦
¦Профилактика +--->¦потуг ¦ ¦ ¦анамнез ¦
¦кровотечения ¦ ¦Гипоксия плода ¦ ¦ ¦Рубец на матке ¦
¦Рассечение ¦ ¦во II периоде ¦ ¦ ¦Настойчивое ¦
¦промежности ¦ ¦родов ¦ ¦ ¦желание берем. ¦
L--------T----------- L-------T--------- ¦ L--------T---------
¦ ¦ ¦ ¦
\/ \/ \/ \/
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Новорожденные относятся к группе "высокого риска" ¦
L-----------------------------------------------------------------
|
